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BULLETIN D'ADHÉSION aux ComitésJeanne Document à retourner, accompagné de votre chèque libellé à l’ordre de JEANNE AU SECOURS ! à l’adresse suivante : 8 Parc de Montretout - 92210 SAINT-CLOUD Vous pouvez également adhérer par carte bancaire sur notre site www.jeanneausecours.fr Mes COORDONNÉES CIVILITÉ : □ MONSIEUR □ MADAME NOM : ...................................................................................... PRÉNOM : ................................................................................ DATE DE NAISSANCE : ADRESSE : ................../................../.................. Profession: ................................................................................. CODE POSTAL : □□□□□ ADRESSE COMPL. :........................................................................ VILLE : : Tél Fixe : .................................................................................... Portable : Courriel : ................................................................................ ................................................................................... .................................................................................. .................................................................................. Mon ADHÉSION Je souhaite adhérer aux Comités Jeanne □ □ □ ADHÉSION Jeune ADHÉSION Classique ADHÉSION Bienfaiteur 20 €□ 40 € 100 € et plus□ Mon DON Je souhaite soutenir les Comités Jeanne et Jean-Marie Le Pen par un don Montant : ................................... € RÈGLEMENT PAR : □ Chèque à l’ordre de JEANNE AU SECOURS ! □ Mandat DATE : ............../............../.............. SIGNATURE : JEANNE AU SECOURS ! - 8 Parc de Montretout - 92210 SAINT-CLOUD