diabete - Scientific Institute of Public Health

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CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE
EPISERIE N° 19
DIABETE
Etat des connaissances en Belgique
et
apport d'éléments pour l'élaboration d'une politique de santé
Francis Capet - Roseline Debaillie - Jean Tafforeau - Herman Van Oyen
MINISTERE DE LA COMMUNAUTÉ FRANÇAISE DE BELGIQUE
DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ
INSTITUT DE SANTÉ PUBLIQUE
CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE
Diabète
Situation Actuelle et Eléments pour le Développement d’une Politique de Santé
Francis Capet - Roseline Debaillie - Jean Tafforeau - Herman Van Oyen
Dernière mise à jour : 10/11/1999
Revue interne :
Dr. Pascale Jonckheer
Mme Maggy Labeau
Dr. Johan Van der Heyden
Revue par les commanditaires :
Dr. Marijke Fortuin, Communauté Flamande
Dr. Yvo Pirenne, Communauté Française
Revue externe et/ou apports substantiels par:
Prof. Dr. De Hertogh, Association Belge du Diabète
Dr. Frank Nobels, Vlaamse Diabetes Vereniging
Prof Dr. F. Gorus, Registre Belge du Diabète
Dr. Bruno Seys, Institut de Pharmaco-épidémiologie Belge
Nos remerciements au Dr.Christina Vandewalle pour ses conseils et aide en documentation
Contact : [email protected]
ISP / epidémiologie
Rue J. Wytsman, 14 1050 Bruxelles
tel 02 647 57 40
fax 02 642 54 10
D/1999/2505/08
Centre de Recherche Opérationnelle en Santé Publique,
Institut de Santé Publique - Louis Pasteur, Service d'Epidémiologie, EPISERIE N° 19
IPH / epidemiologie / CROSP
diabète
1 / 52
Table des matières
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Résumé
Définitions et symptômes
Critères diagnostiques et définitions opérationnelles
Facteurs de risque
Incidence et prévalence
Mortalité
Considérations économiques
Traitement - Prise en charge des patients
Prévention
Actions entreprises en Belgique
Conclusion pour la Santé Publique, recommandations pour une politique de Prévention
Bibliographie
3
8
12
14
19
29
31
33
37
40
43
49
Tableaux
Tableau 2-1
Symptômes et complications du diabète, texte de consensus
10
Tableau 2-2
Complications du diabète
11
Tableau 3-1
Critères diagnostiques pour le diabète
13
Tableau 4-1
Risque de développer un diabète de type 1 population USA
14
Tableau 4-2
Facteurs de risque pour le diabète de type 2
16
Tableau 4-3
Prévalence (%) de la surcharge pondérale et obésité Belgique, 1997.
17
Tableau 4-4
Proportion (%) de personnes sédentaires, Belgique 1997
17
Tableau 5-1
Incidence de diabète de type 1, arrondissement d'Anvers 1989-1995
19
Tableau 5-2
Prévalence (%) déclarée de diabète, Belgique, 1997
21
Tableau 5-3
Taux d’incidence du diabète de type 1 chez les jeunes de 0 à 14 ans
23
Tableau 5-4
Quelques exemples de prévalence de diabète parmi les plus âgés
25
Tableau 5-5
Prévalence du diabète gestationnel, USA, 1997.
26
Tableau 5-6
Prévalence (%) des complications diabétiques
27
Tableau 5-7
Prévalence (%) de rétinopathie après le diagnostic de diabète de type1
27
Tableau 5-8
Projection du nombre de diabétiques dans le monde, en milliers, OMS
28
Tableau 6-1
Taux de mortalité spécifique par diabète, Belgique, 1987-93
29
Tableau 7-1
Coûts par patient et nombre de patients diabétiques testant leur glycémie
31
Tableau 10-1 Prise en charge du diabète, Belgique (1997)
40
Tableau 11-1 Prévalence (en %) du Syndrome Métabolique 45-64 ans
46
Figures
Figure 5-1
Prévalence (%) du diabète connu Belgique, 1997.
diabète
22
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Diabète : résumé
1. Résumé
Généralités
Le terme diabète sucré décrit une perturbation métabolique caractérisée par une
hyperglycémie. Les complications résultant de l'hyperglycémie chronique sont en grande
partie les mêmes pour chaque type de diabète sucré.
Le diabète de type 1 est caractérisé par la disparition des cellules bêta de Langerhans du
pancréas. Le déficit en insuline rend l'administration de cette dernière souvent
indispensable. Ce type de diabète progresse plus rapidement chez les enfants plus jeunes.
Le diagnostic sera souvent posé en urgence, à l'occasion des symptômes aigus.
Le diabète de type 2 se caractérise dans un premier temps par une résistance des tissus
périphériques à l'insuline, avec hyper-insulinémie compensatoire. Dans une grande partie
des cas l'obésité joue un rôle important dans la genèse du diabète de type 2. Le diagnostic
est parfois posé sur base des symptômes de l'hyperglycémie qui n'apparaissent qu'à partir
de taux de glycémie très élevés, mais ce type de diabète sera le plus souvent détecté par
dépistage sélectif chez des patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Dans les
cas moins favorables, ce seront les complications microvasculaires ou macrovasculaires qui
attireront l'attention en premier lieu.
Il faut distinguer enfin le diabète de grossesse qui implique qu'il n'y a pas de diabète
préexistant et que la glycémie revient à la normale six semaines après l’accouchement.
Ce sont les complications chroniques du diabète qui sont responsables des souffrances et
de la baisse de la qualité de la vie du patient et qui hâtent son décès. Ces complications
sont la conséquence des lésions au niveau des petits vaisseaux (néphropathie, rétinopathie,
neuropathie, pied diabétique) et des grands vaisseaux (maladies cardio-vasculaires,
cérébro-vasculaires et au niveau des membres inférieurs).
Ces lésions vasculaires proviennent de la glycémie trop élevée et d’autres complications
métaboliques que l’on retrouve dans tous les types de diabète sucré.
Facteurs de risque
L'apparition d'un diabète est déterminée par une susceptibilité génétique et par des facteurs
environnementaux. Le processus multifactoriel est loin d'être totalement élucidé.
Le diabète de type 1 est le résultat d’un processus auto-immun chez les individus
génétiquement prédisposés. Cela mène à la destruction des cellules bêta de Langerhans du
pancréas..
Le caractère familial du diabète de type 2 est bien établi ; bien que l'influence génétique soit
plus forte que dans le type 1, on est moins avancé dans l'identification des gènes
responsables. Les facteurs extérieurs sont surtout liés au style de vie : obésité et manque
d'activité physique dont la prévalence est relativement élevée en Belgique.
Les risques découlant d'une glycémie mal contrôlée sont environ les mêmes pour les
différents types de diabète. Certaines complications graves sont plus fréquentes chez les
patients atteints d’un diabète de type 1 parce que la durée de la maladie y est plus longue.
Le diabète lui-même est un facteur de risque primordial pour l’apparition de maladies
vasculaires athérosclérotiques, coronarienne, cérébro-vasculaire et périphérique.
Incidence et prévalence
Le Registre Belge du Diabète (RBD) effectue un enregistrement presque exhaustif de cas
de diabète de type 1, de 0 à 39 ans, à Anvers. Les taux d'incidence oscillent entre 12 pour
100.000 de 0 à 14 ans et 9 pour 100.000 de 15 à 39 ans.
Dans le Luxembourg, 4.1% des personnes se sont avérées diabétiques ; la moitié d'entre
elles l'ignorait, la moitié des diabétiques connus n'étaient pas suffisamment contrôlés.
diabète
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Diabète : résumé
La prévalence estimée par le la vente de médicaments hypoglycémiants était de 1.6% en
1990 et de 2,6% en 1997, soit une augmentation de 59 %. Cette augmentation ne peut pas
être attribuée entièrement au vieillissement de la population, ni même à un meilleur
dépistage. Il est probable que la prévalence réelle dans les différents groupes d'âge
augmente de même que la consommation de médicaments.
L'enquête de santé par interview de 1997 fournit des estimations assez fiables des cas de
diabètes : il y aurait 2,3% de diabétiques connus en Belgique, soit 230.000 patients !
Le réseau des registres européens met en évidence des variations importantes de
l'incidence du diabète de type 1. On relève des taux élevés en Finlande et Sardaigne et des
taux plus bas en Europe de l'Est. Les taux d’incidence du diabète observés actuellement en
Belgique sont dix fois plus élevés qu'au Japon et 4 fois plus bas qu'en Finlande.
Dans un même pays ou une même région, la distribution des nouveaux cas n'est pas
homogène ; elle peut présenter des variations dans le temps et l’espace. Cela renforce
l'hypothèse de facteurs environnementaux déterminant l'apparition d'un diabète de type 1.
On estime qu'il y aurait 14 à 16 millions de diabétiques (type 1+2) aux USA, soit près de 5 %
de la population totale. Pour plus du tiers de ces personnes le diagnostic n'a pas encore été
posé. La prévalence du diabète en Europe est estimée à 4% de la population totale, soit 10
à 20% de la population de 60 ans et plus.
La prévalence des complications du diabète varie en fonction de la durée du diabète et du
niveau de contrôle de la glycémie (objectivable par les taux d'HbA1c). Une meilleure prise
en charge de la maladie permet une diminution sensible de la prévalence de ses
complications.
Au niveau mondial la prévention et la prise en charge du diabète est un des défis majeurs
pour le siècle prochain. Il y a actuellement entre 120 et 140 millions de diabétiques dans le
monde et leur nombre pourrait bien doubler d'ici 2025. L'essentiel de cet accroissement se
produira dans les pays en développement.
En Belgique, il n'est pas encore clair dans quelle mesure l’augmentation du nombre de cas
correspond à une augmentation réelle de la prévalence par âge. Le nombre de personnes
traitées pour le diabète a certainement augmenté ces dix dernières années, et on peut
prévoir que cette tendance ne s'arrêtera pas tout de suite. De plus, comme des campagnes
de dépistage sont en cours, on devrait s'attendre, à prévalence égale, à une augmentation
du nombre de personnes traitées. Maintenant qu'il est clairement établi (UKPDS) que la
prévention des complications est possible par un contrôle strict de la glycémie, la
consommation moyenne de médicaments par patient pourrait augmenter.
Les tendances séculaires en ce qui concerne l'incidence du diabète de type 1 sont difficiles
à interpréter. Toutefois il semble bien que dans certains pays l'incidence du diabète de
type 1 augmente réellement. En Finlande et en Angleterre cette augmentation frappe surtout
le groupe d'âge des 0-4 ans, formes dont la prise en charge présente le plus de difficultés.
Mortalité
Avec 15 décès pour 100.000 par an, le diabète ne figure pas parmi les dix premières causes
de mortalité en Belgique. Aux Pays-Bas le diabète est présent dans plus de 2 % des décès
comme cause associée. Aux USA le diabète était la 7me cause de décès en 1994 même si la
survie des diabétiques y a été améliorée au cours de la période 1980-94. La croissance de
la mortalité par diabète au cours de cette période doit donc être attribuée à une
augmentation de la prévalence du diabète d’une part, mais aussi du pourcentage de cas qui
sont diagnostiqués et à la diminution du nombre de décès pour d'autres causes.
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Diabète : résumé
La baisse de mortalité cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire entamée voici deux décennies
a également bénéficié aux patients diabétiques de type 2, mais dans une moindre mesure
qu'à la population générale. Globalement on estime que pour l'ensemble des diabétiques
l'espérance de vie est réduite de 5 à 10 ans par rapport au reste de la population.
Considérations économiques
Les coûts directs et indirects qu'entraîne le diabète sont énormes pour les patients et pour la
société. En Europe, les coûts actuels de traitement du diabète et de ses complications sont
estimés à 5.8 % du budget total des soins de santé . On ne tient compte ici que des
traitements spécifiques et ces chiffres sont donc très vraisemblablement sous-estimés.
Le traitement intensif préconisé pour prévenir les complications (détection précoce et
maintien optimal de la glycémie) entraînera encore une augmentation des dépenses. Ces
coûts supplémentaires devraient être compensés par les économies attendues dans la prise
en charge des complications.
Malgré l’intervention de la Sécurité Sociale, le diabète peut revenir assez cher au patient luimême. Le ticket modérateur reste dû en effet pour toute une série d’examens, pour les
tigettes et pour les soins paramédicaux. Une nouvelle INAMI de début 1999 prévoit
davantage de moyens pour le suivi de la glycémie et l'éducation des patients, à condition
que ces activités soient menées par un centre agréé. Désormais l'intervention pour le
remboursement du matériel de mesure ne sera plus limitée aux patients de type 1.
Prise en charge
Auparavant, la prise en charge des patients diabétiques visait principalement la prévention
des complications aiguës. Maintenant qu'il est clairement établi par des études
internationales (DCCT et UKDPS) que la prévention des complications chroniques est
possible, un contrôle strict de la glycémie sera l’objectif principal du traitement.
Pour atteindre une réduction significative de l'incidence des complications au niveau de
l'ensemble de la population, il faudra systématiser une approche multidisciplinaire de
dépistage, de prise en charge et de suivi du patient diabétique. Il faudra en outre intervenir,
en concertation avec le patient, sur les autres facteurs de risque de complications (excès
pondéral, hypertension, hyperlipidémie, sédentarité et tabagisme).
Le médecin de première ligne, en collaboration avec une équipe pluridisciplinaire est le plus
indiqué pour la coordination du suivi des patients.. . Les patients mesureront si possible leur
glycémie eux-mêmes. La concentration de l'HbA1c est une bonne estimation de la glycémie
moyenne au cours des trois derniers mois, et donc du contrôle du diabèteUn contrôle strict
de la tension artérielle fait baisser le risque de complications microvasculaires. Toute
hyperlipidémie sera traitée d’abord par une adaptation du style de vie. Il faut prévoir un
appui pour aider certains patients à réaliser les prescriptions de régime, d'activité physique
et d'arrêt du tabagisme.
La grossesse est une contre-indication pour les antidiabétiques oraux. On tentera donc de
contrôler une hyperglycémie éventuelle par un régime et par l'insuline si ce n'est pas
suffisant.
Il n'y a pas à ce jour de traitement qui guérisse le diabète. Des essais de greffe de cellules
bêta purifiées sont en cours, y compris en Belgique, mais cela reste du domaine de la
recherche, de même que les interventions de dépistage génétique et interventions pour
prévenir l'apparition d'un diabète de type1.
diabète
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Diabète : résumé
Prévention
Les facteurs de risque non génétiques pour le diabète de type 2 sont communs avec
d'autres affections : maladies vasculaires et certains cancers. La prévention primaire s'inscrit
donc ici dans le cadre d'une hygiène de vie générale et n'est pas spécifique au diabète.
L'US Preventive Services Task force a estimé en 1997 qu'il n'y a pas suffisamment
d'arguments pour le dépistage systématique du diabète de type 2. Il est vrai qu'à ce moment
il n'était pas encore prouvé qu'un contrôle précoce et sévère de la glycémie pouvait prévenir
efficacement les complications. Il se pourrait que cette nouvelle donnée fasse pencher la
balance en faveur d’un dépistage systématisé. Les avantages d'un tel dépistage sont la
prévention des complications et l'amélioration de la qualité et de la durée de vie des
patients. Les inconvénients classiques sont relativement réduits, mais le dépistage du
diabète ne peut être approché d'une façon verticale comme certains cancers. Une personne
qui présente des facteurs de risque cardio-vasculaire par exemple risque de négliger ceux-ci
si elle a été rassurée par une glycémie normale. Ce danger est bien réel si un dépistage est
organisé en dehors d'une approche intégrée de première ligne.
Pour le "diabète de gestation", la technique de dépistage habituelle consiste à pratiquer à
toutes les femmes enceintes, entre 24 et 28 semaines de grossesse, soit le test de
surcharge glucidique, soit une glycémie à jeun.
La plupart des diabétiques sont suivis par leur généraliste tandis que moins de 35 %
déclarent être suivis conjointement par un spécialiste et un généraliste. Les services de
soins à domicile sont très actifs dans ce domaine.
La déclaration de St Vincent (réunion OMS de 1989) contient des buts concrets à réaliser :
détection, éducation, prise en charge, intégration et réduction des complications. Un groupe
s'est formé en Belgique suite à cela afin d'élaborer le programme national pour le diabète.
Deux organisations représentent les patients diabétiques : "l'Association Belge du Diabète"
(ABD) et la "Vlaamse Diabetes Vereniging" (VDV). Ces deux associations ont mené en 1998
une campagne de promotion du dépistage précoce du diabète chez l'adulte.
La Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) et la Wetenschappelijke Vereniging
van Vlaamse Huisartsen (WVVH) s'efforcent de promouvoir une prise en charge homogène
et scientifiquement fondée des patients diabétiques. L'élaboration de standards de prise en
charge et de suivi est en cours.
Un texte de recommandations pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du
diabète et de ses complications a été rédigé en 1999 par l'Association Belge du Diabète.
La Croix Jaune et Blanche a élaboré pour ses patients un protocole de soins et de suivi
strictement standardisé dont les résultats sont très encourageants.
Un projet d'assurance de qualité des soins de première ligne financé par le Ministère fédéral
de la Santé est également en cours. Le diabète a été choisi parmi les premiers thèmes de
recherche.
Le 14 novembre est la journée mondiale du diabète. C'est l'occasion en Belgique d'une
action de sensibilisation, organisée à l’initiative de l'ABD et du VDV.
Une conférence de consensus sur le diabète et les discriminations sociales a eu lieu le
20 novembre 1998. Elle a donné lieu à l'édition d'une brochure approuvée par le conseil des
ministres en janvier 1999.
Le Registre Belge du Diabète joue un rôle de premier plan au niveau international. Le but
essentiel de ce registre est de comparer les marqueurs biologiques (immunitaires,
génétiques) chez les patients et leurs parents proches, afin de développer un outil de
prédiction à utiliser dans le traitement au stade préclinique.
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Diabète : résumé
Conclusions
Le diabète sucré est un problème grave pour la santé publique d’autant que l’on peut
s'attendre à moyen terme à une augmentation du nombre de cas en Belgique. En effet, pour
le type 2, la prévalence spécifique par âge pourrait augmenter et il est probable en outre que
l'incidence du diabète de type 1 augmente également.
La détection du diabète de type 2 se fera probablement de façon de plus en plus précoce,
aidée en cela par un dépistage plus ou moins systématique de la population. Ceci viendra
gonfler d’autant plus le nombre de cas diagnostiqués et pris en charge (un tiers à près de la
moitié des personnes diabétiques ignorent actuellement leur état).
La bonne pratique médicale préconise actuellement une prise en charge intensive des
patients diabétiques, impliquant un contrôle plus strict de la glycémie. Cela pourrait signifier
une augmentation de la consommation de médicaments et de soins encore plus importante
que celle qui découlera de l'augmentation du nombre de cas.
En matière de prévention, il faut encourager les projets de recherche visant à identifier un
moyen de prévenir par dépistage et traitement précoce l'apparition d'un diabète de type 1
parmi les groupes de personnes génétiquement prédisposées.
La prévention primaire du diabète de type 2 vise à éviter que des éléments du style de vie
(nutrition inadéquate, manque d'exercice) ne permettent à une prédisposition génétique
d'évoluer vers un diabète avéré, et d'aggraver ses complications. Les facteurs de risque de
complication (hypertension, dyslipidémie, obésité, ..) sont également des facteurs de risque
pour les maladies cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires ; l'action préventive requise
dans ce domaine n'est pas donc pas spécifique au diabète. La détection d’un diabète devra
être aussi précoce que possible, mais il n'est pas certain qu'un programme de dépistage en
dehors du cadre d'une prise en charge globale (médecine de première ligne) soit à
conseiller. L'approche préventive ne pourra donc pas être limitée au diabète. Dans
l'élaboration d'une stratégie il faudra en effet tenir compte de l'opportunité de rechercher
activement les autres facteurs de risque : dyslipidémie, obésité, hypertension.
La prévention du tabagisme, facteur de risque important pour les complications
macrovasculaires du diabète, fait partie des objectifs de prévention.
Il faudra tenir compte dans le choix des moyens d'action du fait qu'il existe des différences
socio-économiques dans la quantité et le type de consommation médicale. Cela peut mener
à des différences socio-économiques dans le taux de couverture en dépistage.
La prévention des complications repose essentiellement sur un contrôle optimal de la
glycémie et sur le contrôle des autres facteurs de risque. Il a été démontré qu'un contrôle
optimal de la glycémie diminue l'apparition de complications, et améliore la survie, mais ce
contrôle optimal n’a pu être obtenu à ce jour que dans des conditions quasi expérimentales
et requiert de la part du patient et du médecin un effort particulier. Une approche
multidisciplinaire en équipe coordonnée par le médecin de première ligne permet de mieux
assurer le suivi du patient. L'observance du traitement ne va pas de soi et posera des
problèmes pour certains patients, peut-être à plus haut risque. Des lignes de conduite
claires, basées sur un consensus constituent le premier élément d'un système indispensable
d'assurance de qualité. Il faudra les faire connaître, appliquer et mettre en place un système
permettant l'évaluation de leur application et de leurs effets.
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Diabète : définitions et symptômes
2. Définitions et symptômes
Le terme diabète sucré (diabetes mellitus) décrit une perturbation métabolique caractérisée
par une hyperglycémie chronique, résultant soit d'un manque de sécrétion d’insuline, soit
d’un manque d'action de l'insuline sur les tissus, soit des deux. Bien que chaque type de
diabète sucré ait une pathogenèse différente, les complications résultant de l'hyperglycémie
chronique sont en grande partie les mêmes. Dans ce qui suit, on ne fera donc pas toujours
la séparation entre les différents types de diabète.
Les dénominations relatives au diabète ont changé ; pour éviter la confusion, nous n'avons
gardé que la terminologie la plus récente, en convertissant les termes "NIDDM" et "IDDM"
des publications moins récentes en "type 2" en "type 1".
2.1. Types de diabète
La classification des types de diabète a récemment été changée, ainsi que les critères
diagnostiques. Les classifications antérieures dataient de 1980 et de 1985 : WHO Technical
Report Series 646 et 723 (1).
On distinguait auparavant deux types de diabète en fonction des besoins thérapeutiques :
• insulino-dépendant (IDDM en anglais ou DID en français) ; "diabète juvénile" en est une
appellation plus ancienne
• non insulino-dépendant (NIDDM en anglais ou DNID en français) ; "diabète de maturité"
(ou "maturity onset") en est une appellation plus ancienne
Le terme "diabète primaire" signifie qu'il n'y a pas d'autre maladie associée, tandis que le
terme "diabète secondaire" regroupe tous les diabètes qui sont la conséquence d'une
maladie, d’une intoxication ou d’une médication, ou qui font partie d'un syndrome génétique.
La nouvelle classification est basée sur l'étiologie et la pathogenèse ; elle date de 1997.
Diabète de type 1
Le diabète de type 1 est caractérisé par la disparition plus ou moins rapide des cellules bêta
de Langerhans productrices d'insuline. Le déficit en insuline rend l'administration de cette
dernière souvent indispensable pour la survie du patient, d’où le nom dans la classification
précédente de IDDM (Diabète insulino-dépendant). Dans la plupart des cas (85 -90%) on
retrouve des anticorps contre les cellules bêta : c'est la forme auto-immune.
Les patients diabétiques qui n’ont pas besoin d’administration d’insuline pour leur survie,
mais chez qui on trouve ces anticorps, sont par définition des patients de diabète de type 1.
Auparavant, cette forme (LADA : Latent Autoimmune Diabetes in Adults) était classée parmi
les NIDDM. Avec cette nouvelle classification il faut donc revoir à la hausse la proportion de
type 1 parmi la population des diabétiques (2).
Ce type de diabète progresse plus rapidement chez les enfants plus jeunes, tandis que chez
les enfants plus âgés et les adultes l'installation est progressive et l’évolution vers l’insulinodépendance plus lente. Cette forme de la maladie était appelée diabète juvénile auparavant
alors qu’en fait son incidence annuelle est environ la même dans les groupes d'âge de 0-14
ans et 15-39 ans (3) ; on observe toutefois un pic à la puberté. Il est également question
d'un pic d'incidence vers 60-70 ans (4).
Dans 10-15 % des cas on ne détecte aucun anticorps : c'est la forme dite "idiopathique".
Cette forme est plus fréquente dans les populations africaines et asiatiques.
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Diabète de type 2
Le diabète de type 2 se caractérise dans un premier temps par une résistance des tissus
périphériques à l'insuline, avec hyper-insulinémie compensatoire. L'épreuve d'hyperglycémie
provoquée est anormale (intolérance au glucose). Plus tard, quand les cellules bêta ne
parviennent plus à produire cet excès d'insuline l'hyperglycémie apparaît.
Dans une grande partie des cas l'obésité joue un rôle important dans la genèse du diabète
de type 2 ; il arrive souvent que ce type de diabète fasse partie du « syndrome
métabolique » (cfr. infra).
Syndrome Métabolique, syndrome X ou syndrome de résistance à l'insuline
Le syndrome de résistance à l’insuline est une association des problèmes suivants :
résistance à l'insuline, intolérance au glucose, augmentation du taux de triglycérides VLDL,
baisse du taux de cholestérol HDL et hypertension artérielle. On pense que la résistance à
l'insuline est l'anomalie sous-jacente à l'ensemble. Toutefois, il n'existe pas encore de
consensus international sur la définition exacte de ce syndrome.
Une personne qui présente des éléments de ce syndrome mais est (encore) normoglycémique présente un grand risque de développer un diabète. Chacun des éléments du
syndrome métabolique entraîne une augmentation du risque cardio-vasculaire, mais cet
effet est plus puissant en conjonction avec les autres. Une prise en charge énergique peut
avoir un impact important sur la prévention aussi bien du diabète que des maladies cardiovasculaires chez ces personnes particulièrement à risque (1).
Autres types spécifiques
(comprend la catégorie appelée antérieurement "diabète secondaire")
− Défauts génétiques de la cellule bêta : "Maturity onset diabetes of the young" MODY.
C'est une forme particulière de diabète de type 2 qui commence à un âge relativement
jeune (25 ans) et qui est transmis comme un caractère autosomique dominant. Cette
maladie représente environ 1% des diabétiques de type 2. Dans certaines familles on
est parvenu à identifier le gène responsable. Le régime à lui seul parvient souvent à
contrôler la glycémie (5). Ce diabète est parfois détecté comme un diabète de
grossesse, mais la glycémie (ou la tolérance au glucose) ne se normalise pas après
l’accouchement.
− « Diabète mitochondrial » par mutations ponctuelles dans l’ADN mitochondrial, associé à
de la surdité et parfois d'autres troubles neurologiques. Transmission maternelle
exclusive *.
− Défauts génétiques dans l'action de l'insuline.
− Maladies du pancréas exocrine : pancréatite, carcinome, traumatisme, infection.
− Endocrinopathies qui s'accompagnent d'une hypersécrétion hormonale et/ou inhibition
de l'action ou de la sécrétion d'insuline ex. Maladie de Cushing, acromégalie,
phéochromocytome, glucagonome, hyperthyroïdie, somastatinome, autres (1).
− Médication ou intoxication : la rodenticide et la pentamidine détruisent les cellules bêta ;
d'autres médicaments peuvent diminuer l'action de l'insuline et/ou rendre manifeste un
diabète latent (glucocorticoïdes, acide nicotinique, alpha- et bêta agonistes, thiazides
etc.… ).
− Syndromes génétiques : syndrome de Down, Ataxie de Friedreich, Chorée de
Huntington, Klinefelter, Turner, etc.
*
Prof De Hertogh et Frans Gorus, communication personnelle
diabète
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Diabète de grossesse
Il faut distinguer diabète de grossesse et une grossesse chez une patiente diabétique. Par
définition le terme "diabète de grossesse" implique qu'il n'y a pas de diabète préexistant et
que la glycémie revient à la normale six semaines après l’accouchement. Cette définition
n'exclut pas la possibilité qu'une intolérance au glucose non détectée ait pu exister avant la
grossesse.
2.2. Symptômes
Le diagnostic du diabète de type 1, surtout s'il s'installe brutalement, sera souvent posé en
urgence, à l'occasion des symptômes aigus de polyurie, polydipsie et amaigrissement.
Généralement on trouvera de l’acétone dans les urines, sans acidose. Heureusement le
coma acido-cétosique est plutôt rare comme mode de présentation. S'il se développe plus
lentement, il pourra être détecté par un examen de routine ou sur base de symptômes.
Le diagnostic de diabète de type 2 est parfois posé sur base des symptômes de
l'hyperglycémie qui n'apparaissent qu'à partir de taux de glycémie très élevés. Ce type de
diabète sera le plus souvent détecté avant l'apparition des symptômes par dépistage sélectif
chez des patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Dans les cas moins
favorables, ce seront les complications microvasculaires qui attireront l'attention en premier
lieu. Les complications macrovasculaires devraient également inciter à faire une mesure de
glycémie et éventuellement poser le diagnostic de diabète.
Tableau 2-1
Symptômes et complications du diabète, texte de consensus du VDV (Vlaamse
Diabetes Vereniging).
Soif, polydipsie
Polyurie, nycturie, incontinence
Amaigrissement
Infections urinaires récidivantes
Infections vaginales récidivantes
Balanite récidivante
Douleurs neuropathiques des membres inférieurs
Lésions aux pieds
Diminution de l'acuité visuelle
Affections cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires
2.3. Grossesse et diabète
Avec un bon suivi, les grossesses des mères diabétiques peuvent être menées à terme et
la mortalité maternelle et périnatale n'est pas très différente de la normale (6). Un diabète
préexistant constitue toutefois un facteur de risque pour des complications à
l'accouchement : rupture prématurée des membranes, travail prématuré, accouchement
médicalement induit (7). Le diabète préexistant constitue également un risque important de
malformations congénitales si la grossesse survient dans des conditions de mauvais
équilibre glycémique. La prise en charge d'une grossesse diabétique doit donc se faire dès
avant la conception (8). Ce qui implique que les grossesses doivent être planifiées.
L'apparition d'un diabète de grossesse indique un risque accru d'évoluer vers un diabète
de type 2 ou une résistance à l'insuline (9). Il faut confirmer le diagnostic par une glycémie à
jeun six semaines après l'accouchement.
diabète
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Dans les deux cas, les bébés risquent d'être trop grands et trop lourds pour l'âge
gestationnel. La macrosomie augmente les risques de mortalité périnatale, de morbidité
(hypoglycémie néonatale) et de traumatisme (dislocation de l'épaule, paralysie par
élongation du plexus brachial).
2.4. Complications
Les complications aiguës de l’hyperglycémie ne sont pas les mêmes pour les deux types
de diabète. Chez les patients de type 2, l’acidocétose est plutôt rare, le coma
hyperosmolaire est plus fréquent..
Aux complications aiguës du diabète non (ou mal) traité il faut ajouter les risques de crises
d’hypoglycémie (pouvant mener à un coma) pour les patients traité par insuline, ainsi que
les accidents et effets secondaires suite aux traitements par voie orale
Ce sont les complications chroniques qui sont responsables des souffrances et de la
baisse de la qualité de la vie du patient diabétique et qui entraînent son décès. Ces
complications sont la conséquence des lésions au niveau des petits vaisseaux
(néphropathie, rétinopathie, neuropathie, pied diabétique) et des grands vaisseaux
(maladies cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires, problèmes circulatoires au niveau des
membres inférieurs).
L’ensemble de ces lésions vasculaires est la conséquence de la glycémie trop élevée et
d’un ensemble d’autres complications métaboliques ; dans le cas de type 2, la résistance à
l’insuline joue un rôle important. Ces complications se retrouvent dans tous les types de
diabète sucré.
Tableau 2-2
Complications du diabète
Complications aiguës
Hypoglycémie (suite au traitement)
Hyperglycémie
Acido-cétosique
Coma hyperosmolaire
Acidose lactique
Complications chroniques
Microvasculaires
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
Macrovasculaires
Cardio-vasculaire
Vasculaire périphérique (MI)
diabète
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Diabète: critères diagnostiques et définitions opérationnelles
3. Critères diagnostiques et définitions opérationnelles
3.1. Définitions OMS
Le diabète est repris dans la Classification Internationale des Maladies (ICD 10) sous les
rubriques suivantes (10) :
E10 :
Diabète sucré insulino-dépendant
E11 :
Diabète sucré non insulino-dépendant
E12 :
Diabète sucré de malnutrition
E13 :
Autres diabètes sucrés précisés
E14 :
Diabète sans précision
O24.- :
Diabète sucré au cours de la grossesse, accouchement et puerpéralité
P70.2 :
Diabète sucré néonatal
R73.0 :
Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose
3.2. Critères diagnostiques / épidémiologiques
Les critères diagnostiques ont été adaptés par l'American Diabetes Association (ADA) en
1997. Ils ont été repris par l'OMS en 1998 (1). Les critères employés dans le cadre des
études épidémiologiques et pour la prise en charge d'un patient diabétique ne sont pas
nécessairement les mêmes.
Les critères épidémiologiques sont les suivants :
• pour l'OMS une hyperglycémie à jeun ≥ 140 mg/dl et/ou une épreuve d'hyperglycémie
provoquée avec une glycémie après 2 heures ≥ 200 mg/dl, plus les diabétiques connus
(ancienne définition)
• pour l'ADA, une glycémie à jeun >126 mg/dl, plus les diabétiques connus.
Pourquoi ce changement de critères diagnostiques ?
La valeur limite de 200 mg/dl après épreuve d'hyperglycémie provoquée provient d'études
épidémiologiques qui ont démontré que c'est à partir de ce seuil qu'apparaissent les
complications microvasculaires. Cette limite correspond à celle de 126 mg/dl de glycémie à
jeun, mais cette équivalence n'était pas encore connue avec certitude au moment ou ces
critères OMS furent rédigés. La limite de 126 mg/dl à jeun équivaut à une glycémie après
surcharge, de 200 mg/dl. Ceci permet dansbeaucoup de cas de ne plus réaliser cette
épreuve ; ce test est en effet peu pratique et n'est par conséquent plus employé
systématiquement. En ne mesurant que la glycémie à jeun, on risque cependant de laisser
passer les diabétiques avec une glycémie <126 mg/dl, mais qui auraient plus de 200 mg/dl
à l'épreuve d'hyperglycémie provoquée.
Ces nouveaux critères sont doncencore l’objet de beaucoup de discussions. Ainsi les
groupes « glycémie à jeun anormale » (> 110 et < 126 mg/dl, critères ADA) et « intolérance
relative à la surcharge glucidique » (> 140 et < 200 mg/dl après deux heures, critères OMS)
constituent-ils des populations nettement distinctes * ?
Les critères diagnostiques (ADA) figurent dans le tableau suivant.
*
Dr. Frank Nobels, communication personnelle
diabète
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Diabète: critères diagnostiques et définitions opérationnelles
Tableau 3-1
Critères diagnostiques pour le diabète (ADA, American Diabetes Association,
Clinical Practice Recommendations, 1998, Diabetes Care, Volume 21,
supplément 1).
Normoglycémie
Glycémie plasmatique
†
à jeun < 110mg/dl
Métabolisme glucidique déficient
à jeun > 110 et < 126 mg/dl
= glycémie à jeun anormale
et
deux heures après une
‡
surcharge glucidique
< 140mg/dl
*
Diabète sucré
Glycémie plasmatique à jeun
≥ 126 mg/dl
ou :
Glycémie plasmatique deux heures
près une surcharge glucidique
≥ 200mg/dl
ou
Glycémie plasmatique deux heures après
une surcharge glucidique
> 140 et < 200mg/dl
= "intolérance relative à la surcharge
glucidique"
ou:
symptômes de diabète et glycémie
plasmatique au hasard (à
n'importe quel
moment) ≥ 200 mg/dl
Il faut être conscient du fait que les différents projets de détection de diabète en Belgique
n’emploient pas ces mêmes définitions, et que par ailleurs, la décision de traiter un diabète
ou non relève de la liberté thérapeutique. Il faut donc s‘attendre à un certain flou dans ces
différentes estimations de la prévalence. Dans un bonne partie des enquêtes de
prévalence, on inclut les personnes sous traitement hypoglycémiant, ou même simplement
se déclarant diabétiques.
Les conséquences (au niveau international) des changements récents en ce qui concerne
les critères diagnostiques figurent en annexe I.
*
le diagnostic de diabète doit être confirmé, un autre jour, par une mesure de la glycémie à jeun, épreuve
d'hyperglycémie provoquée, ou une glycémie plasmatique quelconque. On préfère la glycémie à jeun à
cause de sa facilité de mise en œ uvre, la convenance pour les patients et son moindre coût
†
"à jeun" signifie : pas d'ingestion de calories depuis au moins huit heures
‡
Epreuve d'hyperglycémie provoquée : ce test requiert l'ingestion de l'équivalent de 75 g de glucose anhydre
dissous dans de l'eau. La glycémie est mesurée après deux heures.
diabète
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Diabète : facteurs de risque
4. Facteurs de risque
4.1. Inventaire
L'apparition d'un diabète est déterminée par une susceptibilité génétique et par des facteurs
environnementaux. Le mécanisme de développement de la maladie est un processus
multifactoriel qui est loin d'être totalement élucidé.
Diabète de type 1
Le diabète de type 1 est très probablement le résultat d’un processus auto-immun qui se
développe chez les individus génétiquement prédisposés. Ce processus mène à la
destruction des cellules bêta de Langerhans au niveau du pancréas. On trouve l'un ou
l'autre type d'anticorps contre ces cellules bêta chez 90% environ des patients diabétiques
de type 1.
Le fait que 50 à 70% des jumeaux homozygotes de personnes diabétiques ne développent
pas la maladie, plaide pour l’intervention de facteurs environnementaux (11) : virus,
alimentation, toxines (12).
Tableau 4-1
Risque de développer un diabète de type 1 population USA (13,14) in Harrison's
Principles of Internal Medicine*.
% de risque :
0.4%
Risque pour la population
générale
Risque pour un apparenté au 1er
degré d'un patient diabétique :
Parents d'un patient diabétique
3%
Enfants
De père ou mère diabétique
de père diabétique
de mère diabétique
6%
8%
3%
Fratrie :
Jumeau monozygote
Frère ou sœ ur
33%
15% (HLA identique)
5% (HLA haplo-identique)
1% (HLA non identique)
D'autres facteurs de risque peuvent, en surchargeant les cellules bêta, jouer un rôle en
accélérant ou en précipitant un processus auto-immun déjà en cours. Il peut s’agir
d’infections, de baisses de température, d’une croissance rapide et d’autres types de stress
divers.
*
Le risque pour la population générale est estimé à 0.4%, ce texte ne mentionne pas avant quel âge. Pour la
Belgique, le risque de développer un diabète de type 1 avant 40 ans est de 0.4 % (Registre Belge du
Diabète). Ce risque est estimé à 1 % au cours de la vie (prof Gorus, comm. Pers.)
diabète
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Les mères de jeunes enfants diabétiques présentent plus d'anticorps contre le virus
Coxackie B. Les oreillons ont également été évoqués comme cause possible d'un certain
nombre de cas, mais le rôle causal réel du virus des oreillons dans le diabète de type 1 n'est
pas clair. En tout cas, l'éradication dans les pays scandinaves, des oreillons grâce à une
couverture vaccinale élevée n'a pas mené à une baisse de l'incidence de diabète de type 1.
1/5 des nouveau-nés atteints de rubéole congénitale développent un diabète de type 1. Les
virus de l'hépatite, la mononucléose infectieuse, le CMV, le RSV sont autant d'autres agents
infectieux qui ont également été évoqués (14).
Dans une étude anglaise l'éclampsie chez la mère constitue un risque significatif pour
l'enfant de développer un diabète plus tard (15). Une incompatibilité de groupes sanguins
mère - enfant pourrait jouer un rôle dans le mécanisme causal. Dans d'autres études sur de
plus grands effectifs, une croissance intra-utérine rapide, constitue un facteur de risque et un
retard de croissance un facteur de protection.
Une croissance trop rapide pendant la puberté, et même pendant l'enfance vont de pair
avec un risque accru de développer un diabète de type 1. Inversement, une sousalimentation serait protectrice comme on l'a constaté parmi les hommes nés en Allemagne
pendant et juste après la guerre (16).
Enfin, l'exposition à des protéines du lait de vache tôt dans la vie constitue un facteur de
risque, ainsi que le manque d'allaitement maternel. Mais le fait que cette dernière décennie
la très grande majorité des bébés finlandais aient été nourris exclusivement au sein durant
les trois premiers mois de leur existence n'a pas empêché l'augmentation de l'incidence du
diabète dans ce pays (3).
Diabète de type 2
La concordance pour le diabète de type 2 chez les jumeaux monozygotes peut atteindre
80%. En outre, 4/10 de la fratrie et 1/3 de la descendance risquent de développer soit une
intolérance au glucose, soit un diabète déclaré. Le caractère familial de cette affection est
donc bien établi ; bien que l'influence génétique soit plus forte que dans le type 1, on est
moins avancé dans l'identification des gènes responsables.
Les facteurs environnementaux sont surtout liés au style de vie (cfr. Tableau 4-2).
L'hypertension artérielle, même traitée, s'est avérée être un facteur de risque indépendant
pour le développement d'un diabète de type 2, laissant supposer donc que l'hypertension
artérielle et le diabète de type 2 puissent avoir une origine similaire (17,18).
Des études épidémiologiques récentes incriminent l'environnement intra-utérin dans la
pathogénèse du diabète de type 2 et du syndrome de résistance à l'insuline. Ces affections
sont plus fréquentes chez des personnes dont le poids à la naissance était sub-normal,
suite, vraisemblablement à une nutrition insuffisante durant la vie intra-utérine. Certaines
pathologies cardio-vasculaires pourraient avoir la même origine (19,20).
L'obésité abdominale (circonférence >102 cm pour l'homme et >88 cm pour la femme)
constituent un facteur de risque indépendant, même chez des personnes ne présentant pas
de surcharge pondérale globale.
diabète
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Tableau 4-2
−
−
−
−
−
−
−
−
Facteurs de risque pour le diabète de type 2*
Anamnèse familiale (parents ou enfants)
Obésité (≥ 20% de plus que le poids idéal, ou BMI ≥ 27 kg/m²)
Race / ethnie†
Age ≥ 45 ans
Glycémie anormale détectée précédemment, soit à jeun, soit après une épreuve
d'hyperglycémie provoquée
Hypertension (≥ 140/90 mm Hg)
Cholestérolémie : HDL < 35mg/dl et/ou triglycérides ≥ 250mg/dl
Antécédent(s) de diabète de grossesse ou accouchement d’un nouveau-né de 4500 gr
ou plus
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
L’origine du MODY serait surtout génétique. Pour cette forme héréditaire (autosomique
dominant) on a déjà identifié quatre gènes différents.
Comme l'apparition d'un diabète de grossesse annonce dans la moitié des cas le
développement ultérieur d'un diabète de type 2, on peut supposer que les facteurs de risque
sont les mêmes.
D'un point de vue pratique, on peut identifier les facteurs de risque suivants :
• âge avancé
• antécédents d'intolérance au glucose
• accouchement d’un nouveau-né de 4500 gr ou plus
• groupes ethniques
• taux élevés de glycémie, à jeun ou au hasard
• antécédents familiaux de diabète.
4.2.
Prévalence des facteurs de risque
Les facteurs de risque de diabète de type 2 les plus fréquents sont la surcharge pondérale
et le manque d'activité physique. La prévalence de ces deux facteurs en Belgique figure
respectivement au Tableau 4-3 et au Tableau 4-4, par classe d'âge et par sexe.
Différentes bases de données existent en Belgique afin d’estimer la prévalence des facteurs
de risque tels que l’hyperlipidémie, l’hypertension, etc. … . Voir l’inventaire MORBIDAT :
http://www.iph.fgov.be/epidemio/morbidat/index.htm et les résultats de l'enquête de santé
par interview : http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index000.htm
*
Aide à la décision clinique de dépister une hyperglycémie (American Diabetes Association : Clinical Practice
recommendations 1998, Diabetes Care, Volume 21 supplement 1)
†
Valable surtout aux Etats-Unis, ou certains groupes ethniques ont une prévalence de diabète beaucoup plus
élevée. La validité du groupe ethnique comme facteur de risque n'est pas connue pour la Belgique. En ce qui
concerne le type 1, en Belgique l'influence de l'ethnie n'a pas pu être démontrée. (RBD)
diabète
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Tableau 4-3
Prévalence (%) de la surcharge pondérale (BMI 25-29) et obésité (BMI 30+), par âge
et par sexe, Enquête de Santé par Interview, Belgique, 1997.
Hommes
Femmes
Age
BMI 25-29
BMI 30+
BMI 25-29
BMI 30+
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75 +
15+
14.3
32.2
38.0
44.8
49.2
46.6
40.0
37.4
4.0
4.9
12.7
13.8
19.2
18.0
6.4
11.2
11.6
17.3
19.5
28.6
34.2
31.3
35.0
23.5
2.3
5.3
10.1
14.4
18.0
18.0
9.1
10.5
Tableau 4-4
Proportion (%) de personnes déclarant, soit de ne mener que des activités
sédentaires, soit de faire moins d'une fois par semaine un exercice physique amenant
la personne à transpirer, Belgique Enquête de Santé par Interview 1997.
Hommes (N= 3736)
Femmes (N = 4064)
Age
Sédentaires
< 1 fois/semaine
Sédentaires
< 1 fois/semaine
15 – 24
18.1
32.4
25.0
57.5
25 – 34
24.9
50.2
34.9
72.6
35 – 44
26.1
57.1
34.0
75.8
45 – 54
30.0
67.5
35.3
80.8
55 – 64
33.4
65.7
33.0
76.7
65 – 74
42.8
87.0
53.9
96.4
75 +
49.6
93.3
75.8
98.6
On est donc frappé par la prévalence relativement élevée en Belgique de la surcharge
pondérale, de l’obésité et de la sédentarité. La prévalence de facteurs de risque de
diabète au niveau international figure en Annexe II.
4.3. Facteurs de risque de développer des complications
Les risques découlant d'une glycémie mal contrôlée sont environ les mêmes pour les
différents types de diabète. Certaines complications graves sont plus fréquentes chez les
patients atteints d’un diabète de type 1, entre autres parce que la durée de la maladie y est
généralement plus longue. Par exemple, près de 40 % des diabétiques nécessitant une
dialyse sont du type 1 alors que ces derniers ne représentent que 10 % à 20% environ du
total des diabétiques.
diabète
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On peut surveiller le taux d'HbA1c (hémoglobine glycosylée) qui est un indice du contrôle
de la glycémie au cours des trois derniers mois. Un taux élevé est le signe d’un mauvais
contrôle de la glycémie et peut donc constituer un facteur pronostic pour le développement
de complications. Cet effet a été clairement démontré par deux études prospectives
importantes : DCCT (Diabetes Complications Control Trial) pour le diabète de type 1 et
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pour le diabète de type 2.
Le manque de capacité de fournir un exercice physique, mesuré par le rapport
ventilation/perfusion (peak VO2) est lui aussi associé avec une prévalence plus élevée de
l'ensemble des complications microangiopathiques (21).
L'apparition de néphropathies chez les patients de diabète de type 1 pourrait être
déterminée par un risque hérité de développer une hypertension et des maladies cardiovasculaires. On a observé aussi un effet de la croissance intra-utérine (22). L'effet de ces
risques est augmenté par une glycémie mal contrôlée.
Pour les patients de type 2, le contrôle insuffisant de la glycémie et le tabagisme sont deux
facteurs de risque indépendants en ce qui concerne les taux d'albuminurie. L’apparition
d'une micro- ou d’une macro-albuminurie est également associé avec le sexe masculin et la
présence de neuropathie (23). La présence de rétinopathie, la durée du diabète, la pression
artérielle, la valeur moyenne de la glycémie à jeun sont également des facteurs prédictifs
(24).
A HbAc égale, l'hypertension ainsi que l'existence de lésions rénales constituent un risque
indépendant de rétinopathie.
La surdité est plus fréquente chez des diabétiques ; elle est associée à la présence d’une
néphropathie mais n’est pas corrélée avec les taux d'HbA1c (25) (voir aussi « diabète
mitochondrial »).
Le diabète est un facteur de risque puissant pour la maladie vasculaire athérosclérotique,
coronarienne, cérébro-vasculaire et vasculaire périphérique. Un contrôle insuffisant de la
glycémie intervient plus pour les AVC et la maladie vasculaire périphérique que pour la
maladie coronarienne. (26). Les complications cardio-vasculaires et macro-vasculaires en
général, sont la conséquence de la présence du syndrome de résistance à l'insuline
(syndrome métabolique, syndrome X) longtemps avant l'apparition du diabète, ainsi que de
l'ensemble des facteurs de risque vasculaires, dont la dyslipidémie du diabète*.
Parmi les patients de type 2 on a identifié cinq facteurs de risque modifiables pour les
complications cardio-vasculaires (27): taux trop élevés de LDL cholestérol, taux trop bas
de HDL cholestérol, hypertension artérielle, hyperglycémie et consommation de tabac.
L'hypoglycémie (<50 mg/dl) chez des patients traités peut survenir suite à un jeûne ou un
exercice physique intense. Le grand âge est également un facteur de risque, bien que ce ne
soit pas une contre-indication pour instaurer un traitement. Certaines combinaisons de
médicaments ou l'abus d'alcool peuvent également en être la cause (cfr. traitement).
*
Prof De Hertogh, communication personnelle
diabète
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Diabète : incidence et prévalence
5. Incidence et prévalence
5.1. Données en Belgique
Incidence du diabète de type 1
Le Registre Belge du Diabète (RBD) effectue à partir de plusieurs sources un
enregistrement presque exhaustif de cas de diabète de type 1 de 0 à 39 ans dans
l'arrondissement d'Anvers*.
En Belgique, comme dans d'autres pays à incidence moyenne ou élevée, les taux
d'incidence restent assez stables entre 0 et 40 ans (le terme "diabète juvénile" n'est donc
pas approprié). On peut supposer que des nouveaux cas de diabète apparaissent après 40
ans mais ils ne sont pas enregistrés dans le cadre du RBD.
Les caractéristiques des nouveaux cas varient en fonction de l’âge du début de la maladie.
Chez les plus âgés l'installation du diabète est moins rapide et le besoin en insuline est
moins important. Il y a significativement plus de cas masculins parmi les sujets plus âgés
(15-39 ans), comme on a également pu le constater dans les quelques autres registres qui
vont jusqu'à 40 ans.
Tableau 5-1
Incidence de diabète de type 1, arrondissement d'Anvers 1989-1995 (28).
Taux standardisé (pop.
Européenne)
Ratio hommes / femmes
0 - 14 ans
15 - 39 ans
Taux / 100.000/an et IC 95%
Taux / 100.000/an et IC 95%
11.8
0.9
(9.8 - 13.9 )
8.9
( 7.8 - 10.2 )
(NS)
1.7
P <0.01
Prévalence du diabète (type non spécifié)
Dans le cadre du projet MONICA, 1949 personnes âgées entre 35 et 64 ans ont été
interrogées et examinées dans la province du Luxembourg dans les années 1980 (29).
4.1% de ces personnes se sont avérées diabétiques ; la moitié d'entre elles l'ignorait. Cette
proportion ne diffère pas beaucoup de ce qu'on trouve dans la littérature internationale (voir
plus loin). En outre, la mesure de la glycémie à jeun a permis de démontrer que la moitié
des diabétiques connus n'étaient pas suffisamment contrôlés.
*
L'arrondissement d'Anvers a été considéré comme représentatif de la Belgique, après comparaison des
données démographiques, cliniques et biologiques des patients de cet arrondissement, et de ceux du reste du
pays.
diabète
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L'analyse des données de vente de médicaments hypoglycémiants, y compris l'insuline,
couplée aux résultats d'une enquête auprès des clients d'un réseau de pharmaciens-vigies
a fourni au début des années 90 une autre estimation de la prévalence du diabète, connu
et traité par médicaments (30). Une deuxième étude a été réalisée en 1997 avec la même
méthode* (31). Ces études ne disposent pas d'informations sur les caractéristiques des
personnes qui achètent ces médicaments. La prévalence globale est donnée avec une
grande précision, mais il est impossible de calculer des prévalences spécifiques par
groupes d'âge ou par sexe, et donc de standardiser sur l'âge, afin de pouvoir comparer des
périodes différentes.
La prévalence obtenue par cette méthode était de 1.6% (1.5-1.8) en 1990 et de 2,6% (2.4 2.8) en 1997, ce qui représente une augmentation de 59 % en 7 ans. Cette augmentation
ne peut pas être attribuée entièrement au vieillissement d'une population, ni même à un
meilleur dépistage. Il est probable que la prévalence réelle dans les différents groupes
d'âge augmente également. En effet :
• l'incidence du diabète de type 1 et la survie de ces patients augmentent
• la survie de l'ensemble des patients (type 1 et 2) s'améliore (notamment par une baisse
de la mortalité cardio-vasculaire)
• la prévalence des facteurs de risque pour le diabète de type 2 augmente probablement
aussi.
Toutefois, il est possible et même probable que cette augmentation n'est pas attribuable
entièrement à une augmentation réelle de la prévalence (spécifique par tranche d’âge) : la
consommation moyenne de médicaments par patient peut avoir augmenté. Il se peut
également que davantage de patients (asymptomatiques) aient été dépistés. Ces deux
hypothèses sont compatibles avec une détection plus rapide et une prise en charge plus
intensive des diabétiques.
Il est clair que ces chiffres basés sur la vente de médicaments restent une sous-estimation
de la prévalence réelle : d'une part une moitié ou un tiers des diabétiques ne sont pas au
courant de leur situation (et donc non traités) ; d'autre part, environ 10 % des diabétiques
connus ne sont pas traités par médicaments (d'après les données fournies par l'Enquête de
Santé).
L'enquête de Santé par interview menée en 1997 fournit sans doute des estimations
assez fiables en ce qui concerne la prévalence des cas de diabètes connus (Tableau 5-2 et
Figure 5-1). Dans d'autres pays, la correspondance entre les taux estimés par les
déclarations lors d'une enquête et ceux obtenus par une analyse des dossiers médicaux a
été testée : pour le diabète, et d'autres conditions pour lesquelles les critères de diagnostic
sont clairement établis, la correspondance est bonne, même chez des personnes âgées
(32).
*
Seys,B.; Spago,B.; Houben,P.; Vansnick,L. Estimation de la prévalence du diabète traité en Belgique par
l'analyse des données de délivrance de médicaments en 1997, submitted 1998, présenté le 22/04/99 au
Drug Utilization Review Group de la Belgian Society for Pharma-Epidemiology
diabète
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Tableau 5-2
Prévalence (%) déclarée de diabète, Enquête de Santé par Interview, Belgique,
1997.
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75 +
Hommes
0.0
0.3
1.1
1.0
1.8
5.1
8.2
11.8
Femmes
0.0
0.6
0.6
1.2
3.8
7.4
7.4
5.1
Total
2.0
2.5
Ces chiffres recouvrent assez bien ceux de l'analyse des données de vente de
médicaments hypoglycémiants ; il y aurait donc environ 2,3% de diabétiques connus en
Belgique, soit près de 230.000 patients !
On observe une différence statistiquement significative entre les hommes (12%) et les
femmes (5%) de 75 ans et plus. Une telle disproportion demande à être vérifiée car elle ne
se retrouve pas dans d’autres études comme l’enquête européenne DECODE* par
exemple : soit la prévalence (mesurée) y est plus élevée chez les femmes, soit elle ne
diffère pas entre les deux sexes (33). La prévalence déclarée peut amener à une sousestimation importante dans la population âgée (34) : pour environ la moitié des cas, le
diagnostic n'est pas posé, et il se pourrait que cette proportion soit différente pour les
hommes que pour les femmes. Il se pourrait aussi qu'il y ait des différences entre les sexes
dans la décision de traiter, ou dans la perception personnelle qu'on a de cet état morbide.
*
Beverley Balkau communication personnelle
diabète
21 / 52
Figure 5-1
Prévalence (%) du diabète connu, Enquête de Santé par Interview, Belgique, 1997.
16%
14%
12%
10%
%
hommes
8%
femmes
6%
4%
2%
0%
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75 +
âge
Au cours d'une enquête organisée par l'Université de Liège, 8.8% des hommes et 8.9%
des femmes de 45 ans et plus se déclaraient diabétiques (35-37). Ces même taux étaient
respectivement de 5.7% et 8.9% pour l'enquête de santé par interview de 1997.
diabète
22 / 52
5.2. Données internationales
Incidence
Le réseau des registres européens met en évidence des variations importantes de
l'incidence du diabète de type 1. Ces différences ne correspondent pas, comme on l'avait
cru auparavant, à un gradient descendant Nord-Sud. On relève par exemple des taux très
élevés pour la Finlande et la Sardaigne, ainsi que les taux plus bas en Europe de l'Est (38).
Tableau 5-3
Taux d’incidence du diabète de type 1 chez les jeunes de 0 à 14 ans, standardisés
pour l'âge et le sexe, Europe, 1992.
Grèce (Région du Nord)
Roumanie (Région de Bucarest)
Israël (Tout le pays)
Pologne (9 Provinces occidentales )
Pologne (3 villes)
Italie (Région de Lazio )
Slovénie (Tout le pays)
Italie (Région de Lombardie )
Portugal (Partie)
Hongrie (Partie)
Autriche (Tout le pays)
France (Partie)
Grèce (Région d'Athènes )
Belgique (Antwerpen)
Italie (Sicile Orientale)
Espagne (Région de Catalogne)
Pays Bas (Partie)
Luxembourg (Tout le pays)
Royaume Uni (Région d'Oxford )
Royaume Uni (Irlande du Nord)
Norvège (Partie)
Danemark (Partie)
Italie (Sardaigne)
Finlande (Partie)
Taux pour
100.000
4.6
5.1
5.5
5.5
5.8
6.5
6.5
6.8
7.5
7.6
7.7
7.8
9.3
9.8
10.1
10.6
11.0
12.4
16.4
16.6
20.8
21.5
30.2
42.9
diabète
Intervalles de confiance
( 2.6 – 7.5 )
( 3.8 – 6.8 )
( 4.7 – 6.5 )
( 4.8 – 7.1 )
( 4.7 – 6.4 )
( 5.4 – 7.8 )
( 4.9 – 8.4 )
( 5.8 – 7.8 )
( 4.8 – 11 )
( 6.7 – 8.6 )
( 6.7 – 8.8 )
( 6.9 – 8.8 )
( 7.7 – 11.1 )
( 6.7 – 13.9 )
( 7.5 – 13.2 )
( 9.4 – 11.9 )
( 8.4 – 14.3 )
( 7.1 – 20.1 )
( 13.9 – 19.1 )
( 13.9 – 19.7 )
( 17.7 – 24.3 )
( 16.6 – 27.3 )
( 26.4 – 34.4 )
( 36.3 – 50.6 )
23 / 52
Les taux d’incidence du diabète sont fort variables en dehors de l'Europe également. En
Chine par exemple, ils varient d'un facteur 1 à 12 (de 0.13 à 1.61 /100 000) selon les
régions et selon les groupes ethniques (39).
Dans un même pays ou une même région, la distribution des nouveaux cas par unité
géographique n'est pas homogène ; elle peut également présenter des variations
importantes dans le temps (40). De telles variations (clustering in time and space) appuient
fortement l'hypothèse de facteurs environnementaux déterminant l'apparition d'un diabète
de type 1 (41).
Parmi les enfants de moins de 15 ans, l'incidence est quasiment égale pour les garçons et
les filles ; au-delà de cette limite d’âge, l’incidence du diabète semble plus élevée chez les
garçons (42) .
Les taux d’incidence du diabète observés actuellement en Belgique sont dix fois plus
élevés qu'au Japon et 4 fois plus bas qu'en Finlande (43).
Prévalence
On estime qu'il y aurait 14 à 16 millions de diabétiques aux USA, soit près de 5 % de la
population totale. Pour le tiers ou la moitié de ces personnes le diagnostic n'a pas encore
été posé. 5 à 10 % d'entre eux seraient insulino-dépendants. Le diabète est la septième
cause de décès aux USA, sans compter le risque pour des décès par d'autres causes,
comme les maladies cardio-vasculaires ou cérébro-vasculaires (44).
La prévalence du diabète sucré en Europe est estimée à 4% de la population totale (45),
soit 10 à 20% de la population de 60 ans et plus. Il n'y a pas de différences significatives
entre les hommes et les femmes, sauf peut-être chez les personnes de plus de 70 ans pour
lesquelles la prévalence est plus élevée chez les femmes. Il est certain qu'il existe en outre
de grandes variations ethniques et géographiques*.
Le Tableau 5-4 présente, à titre d'illustration, quelques données sur la prévalence du
diabète parmi les personnes âgées. Ces données proviennent d'études différentes qui n'ont
pas toutes employé les mêmes définitions ni les mêmes méthodes de mesure. Nous
renvoyons à l'article original pour les références et méthodes et définitions utilisées (33).
*
Lors de la comparaison de données de prévalence au niveau international, il est important de vérifier les
critères diagnostiques utilisés (voir définitions) ainsi que les groupes d'âge pris en compte. S'il s'agit de la
population totale ou d'un groupe d'âge relativement étendu, il faut se demander si une méthode de
standardisation pour l'âge a été appliquée et laquelle. Le plus souvent les études ne font pas la différence
entre les types de diabète quand il s'agit d'estimer la prévalence dans la population générale ou parmi les
personnes âgées.
diabète
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Tableau 5-4
Quelques exemples de prévalence de diabète parmi les plus âgés, repris de (33).
Pays
Groupe d'âge
Sexe
USA
45-74
Total
Prévalence du diabète,
en % (tous types)
34.0
USA blancs
65-74
65-74
65-74
65-74
M
F
M
F
19.1
17.0
29.4
24.1
Finlande
70-79
70-79
80+
80+
M
F
M
F
35.1
37.3
10.0
56.5
Finlande
85+
Total
17.3
65-94
M
F
45.3
63.6
65+
M
F
15.9
18.8
67
M
11.1
65-69
M
F
M
F
M
F
M
F
6.5
6.4
5.0
5.5
6.2
6.4
3.7
4.9
USA noirs
USA (Indiens Pima)
Finlande
Suède
Italie
70-74
75-79
80+
Finlande
65-69
70-74
75-79
80/84
M
M
M
M
25.5
24.4
43.7
29.9
USA (blancs)
65-69
M
F
M
F
M
F
10.0
8.6
18.2
12.4
19.7
22.6
70-79
80-89
diabète
25 / 52
Le Tableau 5-5 présente à titre d’exemple la prévalence du diabète gestationnel dans une
population multi-ethnique des USA couverte à plus de 94% par le dépistage prénatal (46).
Des différences ethniques sont observées tant au niveau global que dans chaque groupe
d'âge. Il faut noter en outre que la prévalence du diabète gestationnel augmente avec l'âge
de la mère.
Le dépistage du diabète au cours de la grossesse ne s'adresse en général qu'aux femmes
enceintes jugées à risque. Il est relativement rare par conséquent de trouver des données
sur la prévalence du diabète de grossesse dans la population générale en dehors d'études
spécifiques sur le sujet.
Tableau 5-5
Prévalence du diabète gestationnel (N= 28.330), glycémie une heure après une
charge glucidique avec 50 g de glucose, suivant l’appartenance ethnique, Californie,
USA, 1997.
Hispanique
Noir non hispanique
Blanc non hispanique
Autre
3.4%
2.6%
2.5%
5.7%
Total
3.2%
Le nombre de grossesses chez des diabétiques a certainement augmenté au cours de
ces dernières décennies, plus dans certains pays que dans d'autres. Cela est dû, entre
autres, à l’évolution générale en ce qui concerne la survie des diabétiques de type 1 (cfr.
mortalité) et aux possibilités accrues pour une mère diabétique de mener une grossesse
normale à terme (6).
Prévalence des complications (patients de type 1 en Europe)
La prévalence des complications du diabète varie en fonction de la durée du diabète et du
niveau de contrôle de la glycémie (objectivable par les taux d'HbA1c). Une étude portant
sur 3.250 patients de type 1 (47) dans 16 pays européens, a permis d'estimer la
prévalence des complications chez des patients de type 1 âgés de 15 à 60 ans
(diabétiques depuis 14.7 années en moyenne). Le Tableau 5-6 en présente quelques
résultats. La prévalence de la macro-albuminurie augmente jusqu’à 20 années après le
premier diagnostic de diabète, pour se stabiliser ensuite. La progression vers la
néphropathie ne serait pas le sort de tous les diabétiques. Par contre la micro-albuminurie
apparaît assez tôt dans le cours de la maladie : 19 % des patients qui sont diabétiques
depuis 1 à 5 ans excrètent plus de 20 µg d’albumine / minute. La rétinopathie progresse
rapidement entre 5 et 15 ans de maladie. La rétinopathie proliférative est très rare avant 10
ans de maladie.
diabète
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Tableau 5-6
Prévalence (%) des complications diabétiques dans un ensemble de registres
Européens, dont celui de Gent (47).
Moyenne
européenne
Gent
Néphropathie
albuminurie >= 20µg/min
31 ( 29 - 32 )
38 ( 32 - 44 )
Rétinopathie
rétinopathie
46 ( 44 - 48 )
47 ( 37 - 57 )
Complication aiguë du
traitement
plus d'une crise d'hypoglycémie sévère au cours
des 12 derniers mois
32 ( 31 - 34 )
12 ( 6 - 18 )
Complication aiguë
plus d'une admission pour acido-cétose au cours
des 12 derniers mois
8,6 ( 7,6 - 9,6 )
3,3 ( 0,9 - 8,3 )
Neuropathie du système
nerveux autonome
hypotension orthostatique
5,9 ( 5,1 - 6,7 )
12,1 (0,5 - 7,3)
manque d'adaptation du rythme cardiaque à la
station debout
19,3 ( 17,9 - 20,7 )
22,5 ( 21 - 37,6
)
Le Tableau 5-7 montre l'évolution dans le temps de la prévalence au Danemark des
différents types de rétinopathie parmi les patients de type 1, quinze années après le
diagnostic de diabète. Il semble bien qu'une meilleure prise en charge ait permis une
diminution de la prévalence de ces complications.
Tableau 5-7
Prévalence (%) de rétinopathie 15 ans après le diagnostic de diabète de type 1
(écart-type),N= 356, Danemark, 1998 (48).
Année de diagnostic du diabète
Rétinopathie proliférative
Maculopathie
Rétinopathie traitée au laser
1965-69
1970-1974
1975-1979
13% (+/- 3)
11% (+/- 3)
12% (+/- 3)
16% (+/- 3)
12% (+/- 3)
21% (+/- 4)
11% (+/- 3)
5% (+/- 2)
12% (+/- 3)
La néphropathie est plus fréquente dans les populations asiatiques que caucasiennes. Une
étude récente en Corée notait une incidence de 52/1000 personnes par an parmi des
patients de type 2 normo-albuminuriques au départ suivis, pendant 5.5 ans.
Evolution dans le temps
Au niveau mondial la prévention et la prise en charge du diabète est un des défis majeurs
pour le siècle prochain. Il y a actuellement entre 120 et 140 millions de diabétiques dans le
monde et leur nombre pourrait bien doubler d'ici 2025. L'essentiel de cet accroissement se
produira dans les pays en développement.
En 2025, alors que la plupart des diabétiques dans les pays développés seront âgés de 65
ans et plus, c'est dans le groupe d'âge le plus productif, de 45 à 64 ans, qu'ils seront les
plus nombreux dans les pays en développement. Le diabète est déjà, avec l'hypertension,
l'un des premiers problèmes de santé dans certains de ces pays où la fertilité a baissé et
où les maladies infectieuses sont presque sous contrôle (transition épidémiologique).
diabète
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Tableau 5-8
Projection du nombre de diabétiques dans le monde, en milliers, OMS.
Afrique
1995
3 363
2000
3 997
2025
9 783
Amériques
30 711
34 795
63 526
Méditerranée orientale
13 803
16 706
42 857
Europe
33 002
35 469
47 761
Sud-est asiatique
27 642
32 667
79 517
Pacifique Occidental
26 391
30 343
55 911
Monde
135 286
154 392
299 974
Pays "développés"
50 974
54 810
72 248
Pays "en voie de développement"
84 313
99 582
227 725
En Belgique, même s'il n'est pas encore clair dans quelle mesure cette augmentation
correspond à une augmentation réelle de la prévalence standardisée pour l'âge (cfr.
prévalence page 19), le nombre de personnes traitées pour le diabète a certainement
augmenté ces dix dernières années, et on peut prévoir que cette tendance ne s'arrêtera
pas tout de suite. De plus, comme des campagnes de dépistage sont en cours, on devrait
s'attendre, à prévalence égale, à une augmentation du nombre de personnes traitées.
Maintenant qu'il est clairement établi (UKPDS) que la prévention des complications est
possible par un contrôle strict de la glycémie, la consommation moyenne de médicaments
par patient pourrait augmenter. Une augmentation des accidents hypoglycémiques est
donc à prévoir également.
Les tendances séculaires en ce qui concerne l'incidence du diabète de type 1 sont difficiles
à interpréter car dans le passé les registres employaient des définitions opérationnelles
différentes et le niveau d'exhaustivité de l'enregistrement était mal connu. De plus, peu de
registres sont en activité depuis plus de 25 ans. Il n'est pas simple par conséquent de
déterminer dans quelle mesure des augmentations constatées doivent être attribuées à un
meilleur diagnostic et à une notification plus complète (49).
Toutefois il semble bien que, dans certains pays au moins, l'incidence augmente
réellement : plusieurs registres font état d'une augmentation de l'incidence du diabète de
type 1, notamment en Finlande (6), au Japon (50), en Angleterre (51), en France (52) et en
Slovaquie (53). En Finlande et en Angleterre cette augmentation frappe surtout le groupe
d'âge des 0-4 ans, ce qui est inquiétant car ce sont les formes dont la prise en charge
présente le plus de difficultés.
diabète
28 / 52
Diabète : mortalité
6. Mortalité
Belgique
Les statistiques de décès en Belgique sous-estiment de manière systématique l’importance
du diabète comme cause de décès. En effet, les certificats qui ont été utilisés en Belgique
jusqu’à 1997, ne permettent pas d’enregistrer les causes de décès associées. Or le diabète
est un facteur de risque important bien connu pour les décès cardio-vasculaires et cérébrovasculaires, mais aussi pour d'autres problèmes de santé, tel que les fractures de la hanche.
La centralisation du codage des certificats de décès opérée à partir des années 1992-93 en
Belgique, n'a pas semble-t-il engendré de modifications majeures dans le nombre de décès
certifiés et codés avec la mention "diabète sucré" comme cause initiale. Des certificats de
1989 à 1991 ont été recodés par une équipe européenne dans le cadre du projet
EURODIAB. Il s'est avéré que la Belgique se plaçait parmi les meilleurs du groupe : 85 %
étaient rigoureusement exacts à 4 digits, et 98 % étaient exacts à 3 digits*. Il serait utile
malgré tout de procéder à une analyse détaillée pour expliquer la forte augmentation du
nombre de décès liés au diabète observée entre 1992 et 1993 en Région Wallonne. Les
données de 1993 sont probablement plus exactes.
Le diabète ne figure pas dans les dix principales causes de décès en Belgique, sauf pour les
femmes en Région Wallonne où il vient en neuvième position (54).
Le Tableau 6-1 présente les taux de mortalité, standardisés pour l’âge, par sexe et par
région. Sur les sept années prises en considération, il n’y a pas d’évolution notable. Les
différences entre les régions peuvent refléter des différences réelles dans les taux de
prévalence et de survie, mais il faut également tenir compte des différences possibles dans
la proportion de diabétiques diagnostiqués, ainsi que dans les pratiques de certification et de
codage.
Tableau 6-1
Taux de mortalité spécifique (/100 000) par diabète, standardisés pour l’âge, par
région (SPMA), Belgique, 1987-93.
Hommes
Belgique Flandre Bruxelles Wallonie
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
15.4
14.9
14.5
15.5
14.0
13.3
14.8
13.9
13.8
13.1
15.0
13.3
12.0
12.1
17.8
16.1
17.6
16.1
14.0
16.4
14.5
17.4
16.5
16.0
16.2
15.6
14.6
20.2
Femmes
Belgique Flandre Bruxelles Wallonie
22.3
19.9
19.4
17.8
16.2
15.5
17.6
23.9
21.4
18.7
18.1
17.3
15.4
16.3
14.3
11.7
15.1
11.4
11.9
12.0
13.0
23.0
20.7
22.0
19.8
16.1
16.9
21.4
Si tous les décès lié au diabète pouvaient être évités, l'espérance de vie à la naissance
aurait augmenté (en 1993) de 0.11 ans pour les hommes et de 0.20 ans pour les femmes.
Les décès par diabète ont entrainé au cours de la même année la perte de 148 années
potentielles de vie pour 100.000 hommes (entre 1 an à l'âge de l'espérance de vie à la
naissance) ; pour les femmes ce chiffre est de 192 (55).
*
Dr. Y. Pirenne, communication personnelle
diabète
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Diabète : mortalité
Données internationales
Aux Pays-Bas le diabète est présent dans plus de 2 % des décès comme cause associée de
décès (56).
Aux USA le diabète était la 7me cause de décès en 1994 (57). Là aussi, il s'agit d'une sousestimation car seulement 40 % des personnes avec un diabète connu ont le diabète
mentionné sur leur certificat de décès. Environ 44% de tous les décès où le diabète était
mentionné avaient une maladie cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaire comme cause
initiale de décès.
Les taux de mortalité liés au diabète sont légèrement plus élevés aux USA par rapport à ce
que l’on mesure en Belgique. Cela peut-être dû au fait que les populations de référence
utilisées pour le calcul des taux standardisés de mortalité, ne sont pas les mêmes. Cela peut
aussi être lié à une notification plus complète des cas aux USA ; il n'est pas exclu toutefois
que la prévalence et/ou la mortalité du diabète y soit plus élevée.
La survie pour les personnes diabétiques s'est améliorée au cours de la période 1980-94
(57) aux USA. La croissance de la mortalité par diabète (déclaré) qu'on y a constaté au
cours de cette période doit donc être attribuée à une augmentation de la prévalence du
diabète d’une part, mais aussi de la proportion des cas qui est diagnostiquée et à la
diminution du nombre de décès pour d'autres causes spécifiques.
La baisse de mortalité cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire entamée voici deux décennies
a également bénéficié aux patients diabétiques de type 2, mais dans une moindre mesure
qu'à la population générale.
Globalement on estime que l'espérance de vie est réduite de 5 à 10 ans pour l'ensemble des
diabétiques. Les taux de survie après 20 années d'observation* étaient de 94 % pour la
Finlande et Israël et de 86% pour les USA et le Japon (58). Une partie au moins de ces
variations peut être attribuée aux différences entre les systèmes de soins de ces pays.
*
8123 patients de type 1 diagnostiqués de 1965 à 1979 dans quatre pays ont été suivis jusqu’en 1990 : on
remarque d'importantes différences entre ces pays avec des taux standardisés de mortalité variant de
158/100 000 en Israël à 760/100 000 au Japon
diabète
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Diabète : considérations économiques
7. Considérations économiques
Les coûts directs et indirects qu'entraîne le diabète, la prévention et le traitement des
complications sont énormes pour les patients et pour la société. Les patients qui dépendent
d'injections d'insuline pour leur survie, bien qu'ils ne représentent que moins de 0.5% de la
population*, nécessitent un traitement coûteux (l'insuline est chère) et à vie. Les patients de
type 2, quant à eux sont très nombreux.
En Europe, les coûts actuels de traitement du diabète et de ses complications sont estimés
à 5.8 % du budget total des soins de santé (59). On ne tient compte ici que des traitements
spécifiques et ces chiffres sont donc très vraisemblablement sous-estimés. Aux USA on
estime qu'un dollar sur sept du budget de santé est destiné aux soins des patients
diabétiques, directement ou indirectement (60) in (61).
Le traitement intensif préconisé pour prévenir les complications (détection précoce et
maintien optimal de la glycémie et des autres paramètres) entraînera encore une
augmentation des dépenses en médicaments et en personnel médical et paramédical. Ces
coûts supplémentaires d’une prise en charge intensive devraient être largement compensés
par les économies attendues dans la prise en charge des complications.
Depuis 1987 l'INAMI finance l’auto-surveillance à domicile (de la glycémie) pour un groupe
restreint de patients (surtout des patients de type 1), dans le cadre d'une prise en charge par
une équipe multidisciplinaire reconnue (62). Le coût de ce suivi s’élèverait à 24.000 FB, soit
14 % des 172.000 FB d’un suivi classique.
Le coût des complications évitées figure en Tableau 7-1. On peut estimer que le capital
investi dans la prévention des complications du diabète devient rentable après 15 ans.
Tableau 7-1
Coûts par patient et nombre de patients diabétiques testant leur glycémie à domicile
Mutualités Chrétiennes 1995 (62) in (61)
Dialyse
Rétinopathie
proliférative
Amputation
Sans
Complications
FB
1 980 000
257 000
1 440 000
86 000
N
52
238
12
5 312
FB
2 214 000
283 000
1 170 000
181 000
N
129
577
69
5 832
Age
<50
>50
L'analyse coût - efficacité est aussi en faveur d'un maintien strict de la tension artérielle chez
des patients de type 2 hypertendus (63).
Enfin, en cas de diabète de grossesse, un contrôle strict de la glycémie est plus économique
que la prise en charge des complications chez la mère (césarienne) et chez le nouveau-né
(soins intensifs néonatals) (64).
*
ces 0.5% ne comprennent pas tous les patients de type 1 (auto-immun). Certains de ces patients sont peutêtre en évolution vers un besoin en insuline, mais n'y sont pas compris. L'ensemble pourrait dépasser 1%.
(prof; F. Gorus, communication personnelle)
diabète
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Diabète : considérations économiques
Le diabète peut revenir assez cher pour le patient, même assuré ; le ticket modérateur reste
du en effet pour les examens, notamment les examens de dépistage, comme le fond d'oeil.
Actuellement, les avis des diététiciens, l'éducation par des infirmièr(e)s spécialisé(e)s,
certaines activités de soins à domicile et une partie des soins aux pieds ne sont pas
remboursés. C'est donc surtout au niveau des soins paramédicaux que le diabète coute
cher au patient.
En outre, les tigettes nécessaires pour le suivi de la glycémie à domicile ne sont pas encore
remboursées dans tous les cas, et sont assez coûteuses (± 30 FB la tigette, 25 - 27 FB pour
les membres de l'association et dans les points de vente des mutuelles).
Une nouvelle convention avec l'INAMI, entrée en vigueur le 01-03-1999 prévoit davantage
de moyens pour le matériel de mesure et d'injection et l'éducation des patients, à condition
que ces activités soient menées par un centre agréé. Désormais l'intervention pour le
remboursement du matériel de mesure ne sera plus limitée aux patients de type 1. Les
patients traités par une injection d'insuline par jour ne peuvent bénéficier
qu'exceptionnellement (p.ex. une grossesse) de ce soutien financier, qui ne concerne pas
les patients sous traitement oral.
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Diabète : traitement
8. Traitement - Prise en charge des patients
Généralités
Auparavant, la prise en charge des patients diabétiques visait principalement la prévention
des complications aiguës. Maintenant qu'il est clairement établi* que la prévention des
complications chroniques est possible, un contrôle strict de la glycémie sera l’objectif
principal du traitement. Ceci demande une forte motivation de la part du patient ; il ne faut
pas oublier que les risques d'hypoglycémie sont plus élevé dans le cas d’un traitement plus
agressif. Cette nouvelle stratégie est en outre plus coûteuse (65). Pour atteindre une
réduction significative de l'incidence des complications au niveau de l'ensemble de la
population (résultat d'une bonne couverture en soins de qualité), il faudra systématiser une
approche multidisciplinaire de dépistage, de prise en charge et de suivi du patient
diabétique.
L'objectif général de la prise en charge des patients diabétiques sera de veiller à ce que ces
derniers puissent mener une vie aussi longue et d'aussi bonne qualité que les personnes
non atteintes de diabète. Il faut donc prévenir les symptômes, les accidents aigus, les
complications chroniques et diminuer la mortalité. Il faudra aussi œ uvrer de telle sorte que
l'autonomie du patient soit maintenue et que les discriminations sociales soient évitées
(emploi, assurances, permis de conduire).
Le niveau optimal de la glycémie à maintenir sera déterminé en fonction des caractéristiques
du diabète et de l’individu. Il faudra en outre intervenir, en concertation avec le patient, sur
les autres facteurs de risque de complications, à savoir l'excès pondéral, l'hypertension
artérielle, l'hyperlipidémie, le manque d'exercice physique et le tabagisme. Il faudra aussi
surveiller à intervalles réguliers, et au besoin traiter rapidement (pendant que les lésions
sont encore réversibles), l'apparition de complications : rétinopathie, neuropathie, pied
diabétique, néphropathie. L'état vasculaire sera surveillé de près (claudication, ischémie
cardiaque, athérome au niveau de la carotide, … .). Enfin il faudra être attentif à la qualité de
vie en général.
Le médecin de première ligne est le plus indiqué pour la coordination du suivi des patients
surtout s’il est équipé d'un système de rappel automatique (66). Ce travail se fera en
collaboration avec une équipe pluridisciplinaire. Pour le diabète de grossesse également, les
résultats de la prise en charge sont meilleurs si celle-ci bénéficie d'une coordination centrale
(67). Pour les patients traités par l'insuline, et certainement pour les patients de type 1, le
spécialiste et son équipe constitueront l'appui central, en collaboration avec le généraliste.
*
étude DCCT pour le diabète de type 1 et UKPDS pour le diabète de type 2
diabète
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Résumé des approches thérapeutiques
Type 1
Promouvoir la prise en charge par le patient lui–même : éducation
Régime alimentaire : attention particulière à la quantité d'hydrates de carbone pour une
alimentation saine visant à réduire le risque cardio-vasculaire
Exercice physique : prévention cardio-vasculaire
Médication hypoglycémiante : insuline n'est effectuée qu'en combinaison avec une
transplantation rénale chez des patients de type 1 en insuffisance rénale terminale.
Type 2
Détection précoce (cfr. prévention secondaire)
Promouvoir la prise en charge par le patient lui–même : éducation
Régime alimentaire : surtout une perte de poids pour les patients obèses, et alimentation
saine visant à réduire le risque cardio-vasculaire. Une réduction limitée (5 à 10 %) du
poids est déjà suffisante pour obtenir une amélioration significative du contrôle
métabolique, et peut même conduire à une guérison (au moins temporaire) du diabète.
On peut obtenir une normalisation de la glycémie, et diminuer les besoins en médication.
Exercice physique : deux effets : prévention cardio-vasculaire et aide à la perte de poids
Médication hypoglycémiante : antidiabétiques oraux, en commençant par une classe, au
besoin en combinaison. Généralement on commence par les sulfonylurées chez les
patients maigres, et la metformine chez les obèses. L'acarbose est peu utilisée. Si
nécessaire on passera à l'insuline.
Tous diabètes
Correction des facteurs de risque cardio-vasculaires : poids (BMI, circonférence abdominale)
sédentarité, hypertension, hyperlipidémie, tabagisme, prise préventive d'aspirine, …
Détection précoce des marqueurs de complications (fond d'oeil, microalbuminurie, examen
des pieds) et thérapies adéquates (laser, médication antihypertensive, IEC, protection et
soins des pieds)
Prévention secondaire (tertiaire ?) des complications, p. ex. cardio-vasculaires
Contrôle de la glycémie
Deux études prospectives majeures ont établi que l'apparition des complications du diabète
était directement liée au taux de glycémie. La première (DCCT) ne concernait que les
patients de type 1 (68); la deuxième, dont les résultats ont été publiés en septembre 1998,
concerne les patients de type 2 (UKPDS) (69-71). Ces deux études démontrent que les
patients sous traitement intensif* visant un contrôle optimal de la glycémie, développent
moins de complications micro- et macro-vasculaires : neuropathie, rétinopathie, atteinte
rénale (micro-albuminurie), pied diabétique, amputations.
Les patients mesureront si possible leur glycémie eux-mêmes. Les glucomètres ne coûtent
pas très cher (2 – 3.000 FB), mais les tigettes (consommables) ne sont pas remboursées
pour tous les patients.
*
ceci implique, pour les patients de type 1, trois ou quatre injections d'insuline par jour + un schéma
d'adaptation ; pour les patients de type 2, le maintien d'une normoglycémie, par des médications par voie
orale, et si celles-ci s'avèrent insuffisantes, par des injections d'insuline.
diabète
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La concentration de l'HbA1c (Hémoglobine glycosylée : % de molécules d'hémoglobine où
se trouvent attachées des molécules de glucose) est une bonne estimation de la glycémie
moyenne au cours des trois derniers mois, et donc du contrôle du diabète. Le test de
l'hyperglycémie provoquée est un test diagnostique et ne convient pas pour le suivi du
patient. Enfin, la glycosurie n'est pas une bonne mesure car elle n'apparaît qu'à partir de
glycémie dépassant 200 mg/dL et elle donne une indication trop variable de la glycémie ellemême.
Autres méthodes de prévention des complications
Un contrôle strict de la tension artérielle fait baisser le risque de complications
microvasculaires de 37 %. Pour une diminution de 10mm Hg de la TA, on obtient une baisse
de 13 % des complications microvasculaires (63,69,72).
L'hyperlipidémie sera avant tout traitée par une adaptation du style de vie : tabagisme,
alimentation (quantité et qualité) et exercice physique. Un bon contrôle de la glycémie (avec
ou sans médication) contribuera également à la normalisation du taux des lipides dans le
sang. Finalement, on visera à réduire le taux des lipoprotéines athérogènes (VLDL, LDL) si
nécessaire (73).
Il faut prêter une attention particulière aux maladies infectieuses chez les personnes
diabétiques. D'une part, un épisode infectieux (fiévreux) peut dérégler la glycémie, d'autre
part ces personnes ont une défense immunitaire diminuée et sont donc plus sujettes aux
infections ou, en cas d'infection, feront une maladie plus grave.
La vaccination contre la grippe diminue le nombre d'hospitalisations, le nombre d'infections
respiratoires et l'excès de mortalité chez les diabétiques (74). La réponse immunitaire au
vaccin est moindre chez le diabétique (même bien contrôlé), mais la vaccination est malgré
tout recommandée*.
Le vaccin anti-pneumocoque peut être indiqué pour les mêmes raisons, plus
particulièrement pour les patients plus âgés.
La grossesse est une contre-indication pour les antidiabétiques oraux. On tentera donc de
contrôler une hyperglycémie détectée pendant la grossesse par un régime et par l'insuline si
ce n'est pas suffisant. Une étude a démontré récemment (75) que l'exercice physique
pouvait effectivement prévenir le développement d'un diabète de grossesse chez des
femmes obèses.
Une bonne organisation du suivi de la grossesse, impliquant une coordination des
responsabilités mène à de meilleurs résultats (67).
Transplantations de pancréas et de cellules bêta ?
Dans le monde plus de 10.000 transplantations du pancréas ont déjà eu lieu.
L'amélioration de la technique et la mise au point des immunosuppresseurs font que le taux
de survie des greffes dépasse maintenant les 90 % (76). Cette greffe accompagne en
général une greffe de rein chez les patients diabétiques en insuffisance rénale terminale ; il
a été prouvé en effet que la greffe du pancréas augmente le taux de survie de la greffe
rénale chez le même patient.
*
René Snacken, communication personnelle
diabète
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En laboratoire on peut guérir des animaux de leur diabète par une greffe de tissus
produisant de l'insuline. Ces tissus contiennent des cellules β allogènes qui peuvent
survivre sans traitement immunosuppresseur permanent. Jusqu'à maintenant moins de 5 %
des patients ayant reçu une greffe de cellules β (325 depuis 1974) ont pu se passer
d'insuline pendant plus d'un an après l'intervention (77). Les échecs peuvent pour la plupart
être attribués à la pureté insuffisante des cellules transplantées, les interventions utilisant
des cellules purifiées connaissent en effet un meilleur succès (78).
En Belgique des essais cliniques humains de transplantation de cellules β purifiées sont en
cours dans le cadre d'une étude multicentrique internationale (Prof. Pipeleers). Il reste
beaucoup de problèmes à résoudre avant de pouvoir utiliser cette possibilité en pratique
thérapeutique courante : elle reste limitée à un cadre de recherche.
On peut donc dire qu'actuellement il n’y a pas encore de traitement qui puisse guérir le
diabète.
diabète
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Diabète : prévention
9. Prévention
Diabète de type 1
Toute une série de traitements préventifs sont encore à un stade expérimental.
Il n’y a pas ici de prévention primaire qui soit envisageable, si ce n'est une modification des
facteurs environnementaux. En Finlande, pays à très haute incidence, une étude
d'intervention est en cours, où l'on essaie de diminuer l'incidence du diabète de type 1 en
remplaçant les protéines de lait de vache (Åkerblom, H.).
Depuis qu’il existe un espoir de nouvelles approches thérapeutiques qui permettront d'éviter
ou de retarder l'apparition d'un diabète chez des personnes à haut risque ou en phase
préclinique (voir le chapitre traitement), il devient pertinent de développer malgré tout des
stratégies de dépistage (prévention secondaire).
Des études cliniques testent actuellement la possibilité de prévenir ou de retarder
l'apparition d'un diabète de type 1 chez des personnes à très haut risque, détectés en stade
préclinique. En effet, la probabilité de développer un diabète est de 50 % pour des
personnes apparentées au premier degré qui présentent des anticorps dans le sérum.
Aux Etats-Unis, une étude multi-centrique (DPT-1) est en cours sur l'administration
parentérale d'insuline pendant le stade préclinique aux personnes à haut risque, afin de
mettre les cellules β au repos et peut-être de désensibiliser le système immunitaire, tout en
assurant un contrôle métabolique suffisant (60). Chez les personnes à plus bas risque, on
administre de l'insuline par voie orale, dans l'espoir de protéger les cellules bêta par
immunomodulation et de prévenir l'apparition d'un diabète clinique.
Parallèlement, une étude européenne (ENDIT) essaie d'objectiver l'effet de la nicotinamide
(Vit B 3) dans la protection des cellules β contre l'agression immunologique. Les résultats
sont attendus pour 2004 (79).
Est-il indiqué d'identifier les personnes à risque génétique ? La question est à l'étude,
notamment par le Registre Belge du Diabète (RBD), dans le contexte d'un programme de
recherche international. L'enregistrement des patients diabétiques a permis d'identifier, plus
de 4500 personnes apparentées qui sont en observation depuis quatre années, afin
d'identifier une population de personnes à haut risque (= ICA +) (Islet Cell Antibodies) et de
préparer une étude d'intervention au niveau national. Le début de cette intervention est
prévu en 1999-2000*.
Le RBD s'emploie également à déterminer la valeur prédictive des différents marqueurs
(génétiques, immunitaires et hormonaux et leurs combinaisons) dans la population de
diabétiques de type 1 et leurs apparentés du premier degré. Ces derniers constituent en
effet un groupe à plus haut risque. Se limiter à ce groupe ne permettra toutefois de détecter
que 10-15 % des nouveaux cas. Les 85-90 % restants (sporadiques), apparaissent donc
dans la population sans anamnèse familiale de diabète (80).
Le dépistage généralisé d'une population asymptomatique en vue de rechercher des
marqueurs génétiques ou immunologiques en relation avec le diabète type 1 n'est pas
recommandé : les valeurs limites des paramètres biologiques ne sont pas encore
définitivement fixées et il n'y a pas encore non plus de consensus sur l'approche
thérapeutique en cas de test (auto-anticorps) positif. De plus c'est une maladie relativement
rare et un dépistage de la population générale ne pourrait livrer que moins de 0.5 % de vrais
positifs par an (81).
*
prof. Frans Gorus, communication personnelle
diabète
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Prévention tertiaire : limiter les complications tardives, en maintenant la glycémie dans des
valeurs aussi proches que possible de la normale, par régime et insulinothérapie, ou
transplantation de cellules bêta purifiées (voir "prise en charge des patients" p 33. On visera
également, dans les stades précoces, à protéger les cellules bêta restantes, par immunomodulation.
Diabète de type 2
Les facteurs de risque pour le diabète de type 2 sont communs, hormis la prédisposition
génétique, avec d'autres affections fort répandues : maladies cardio-vasculaire et cérébrovasculaire, maladie vasculaire périphérique et certains cancers. La prévention primaire
s'inscrit donc ici dans le cadre d'une hygiène de vie générale et n'est pas spécifique au
diabète.
Prévention secondaire : L'US Preventive Services Task force a estimé en 1997 (44) qu'il n'y
a pas suffisamment d'arguments ni pour, ni contre le dépistage systématique du diabète. Il
est vrai qu'à ce moment il n'était pas encore prouvé qu'un contrôle précoce et sévère de la
glycémie pouvait prévenir efficacement les complications chez les patients de type 2. Il se
pourrait que cette nouvelle donnée fasse pencher la balance en faveur d’un dépistage
systématisé.
Les avantages d'un tel dépistage sont la prévention des complications et l'amélioration de la
qualité et de la durée de vie des patients. Les inconvénients classiques sont le coût du
dépistage lui-même et les problèmes qui découlent de la prise en charge des faux positifs.
Dans le cas présent, ces inconvénients sont relativement réduits : une mesure de glycémie
ne coûte pas cher, il faut procéder à deux mesures successives* et le protocole de
traitement ne commence pas par des médicaments.
D’un point de vue programmatique, le problème du dépistage du diabète ne peut être
approché d'une façon verticale comme celui du cancer du sein ou du col de l'utérus. Une
personne présentant des facteurs de risque et chez qui on n'a pas mis d'hyperglycémie en
évidence ne peut être rassurée pour autant et renvoyée chez elle sans autre forme de prise
en charge. En effet, si cette personne présente des facteurs de risque cardio-vasculaire par
exemple, elle risque de négliger ceux-ci après avoir été rassurée par une glycémie dans les
normes. Ce danger est bien réel si un dépistage est organisé en dehors d'une approche
intégrée de première ligne.
La faible valeur prédictive d'un test de dépistage (glycémie) impose l'utilisation de critères
spécifiques pour la sélection des personnes à dépister. On pourra se baser par exemple sur
les critères suivants : âge de 45 ans ou plus, obésité, histoire familiale, hypertension,
hyperlipémie ou athérosclérose précoce (81).
Dépistage du diabète de grossesse (DG)
Il s'agit ici d'un "diabète de gestation", qui apparaît au cours de la grossesse.
La technique de dépistage habituelle dans ce cas consiste à pratiquer, entre 24 et 28
semaines de grossesse, le test de surcharge glucidique de 50g de glucose et de mesurer
les taux plasmatiques de glucose après une heure. On peut également demander une
glycémie à jeun. Les femmes sont référées pour une épreuve d'hyperglycémie† si ce taux
dépasse 140mg/dL ou si la glycémie à jeun dépasse les 100mg/dL.
Les arguments pour un dépistage généralisé chez les femmes enceintes sont les suivants :
*
un glucomètre (au cabinet de consultation) suffit pour le dépistage mais le diagnostic doit être confirmé par
deux mesures successives. La glycémie à jeun effectuée dans un laboratoire constitue la référence.
†
75 gr de glucose et contrôle de la glycémie toutes les ½ heures pendant deux heures
diabète
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• surveillance des complications éventuelles qui peuvent survenir en cours de grossesse
et/ou pendant l'accouchement (hypertension, éclampsie, infections urinaires, dystocie et
traumatismes de la naissance)
• détection précoce des facteurs de risque de diabète de type 2 : 50 à 60 % des femmes
qui ont fait un diabète gestationnel vont développer un diabète plus tard dans leur
vie(82). Ceci permet de prévenir ou retarder l'apparition d’un diabète mais n’a bien sûr
d’intérêt que dans la mesure où les personnes à risque parviennent effectivement à
réduire leur risque par une modification soutenue du style de vie : régime alimentaire,
exercices physiques, etc...
Le dépistage systématique du diabète de grossesse auprès des femmes enceintes à la 2426me semaine est recommandé par l'American Diabetes Association. D'autres groupes
d'experts ne sont toutefois pas de cet avis ; l'US Preventive Services Task Force (44) trouve
notamment qu'il n'y a pas assez d'arguments en faveur d’un tel dépistage généralisé.
Le groupe de travail Belge créé à la suite de la déclaration de Saint Vincent (cfr p 40) et de
la conférence de Budapest, recommande ce dépistage pour toutes les femmes enceintes.
Ce test sera pratiqué à la 24me semaine, ou plus tôt chez des femmes à haut risque. Le
diagnostic doit être confirmé ensuite par une courbe d'hyperglycémie (OGTT) (82).
Si le dépistage de l'ensemble des femmes enceintes est donc loin de faire l'unanimité, il est
certain que la recherche de facteurs de risque suivie, s'il y a lieu, d'une épreuve
d'hyperglycémie provoquée portera ses fruits.
diabète
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Diabète : actions entreprises en Belgique
10.
Prise en charge des patients
Généralement on admet que le traitement et le suivi de la plupart des diabétiques traités à
l'insuline (certainement les diabétiques de type 1) relève de l'expertise conjointe d'une
équipe spécialisée (interniste diabétologue, infirmie(è)r(e), diéticien(ne)). La prise en charge
des diabétiques traités par régime ou agent hypoglycémiants oraux relève plutôt de la
médecine générale (on ne fera appel dans ce cas à un spécialiste qu’en présence de
complications*).
Au Tableau 10-1 figure les résultats de l’enquête de santé réalisée en 1997 en Belgique, au
sujet du type de personnel médical qui assure le suivi du patient diabétique (d'après les
déclarations des patients eux-mêmes). La plupart des diabétiques (tous types) sont suivis
par leur généraliste tandis que moins de 35 % déclarent être suivis par un spécialiste et un
généraliste.
Tableau 10-1
Prise en charge du diabète, Enquête de Santé par Interview, Belgique (1997).
% des patients suivi par :
Au moins un généraliste
Au moins un spécialiste
Généraliste et spécialiste
% des patients qui prennent des
médicaments :
Hommes
(N = 142)
86.3
55.9
33.2
Femmes
(N = 153)
84.1
63.0
36.3
92.0
89.8
Les services de soins à domicile sont très actifs dans ce domaine : les patients diabétiques
(N=13.000) qui reçoivent soit une injection d'insuline, soit un autre soin par une infirmière de
la Croix Jaune et Blanche constituent 10 à 14 % des patients de cette organisation†.
Actions de santé publique
La déclaration de St Vincent (83) est une déclaration d'intention, formulée en 1989 lors d'une
réunion organisée par l'OMS (Région Europe) et l'IDF (International Diabetes Federation) en
Italie‡. Cette déclaration ne contient pas uniquement des considérations générales, mais
aussi des buts concrets à réaliser par les pays et organisations signataires. Ces buts
concernent les points suivants :
• détection précoce
• optimisation de l'éducation des travailleurs de la santé
• prise en charge spécifique des enfants diabétiques
• meilleure intégration des diabétiques dans la société
• réduction des complications comme la cécité, l'insuffisance rénale et les amputations du
pied diabétique.
*
Dr. Frank Nobels, communication personnelle
†
Roseline Debailly, communication personnelle
‡
à Saint Vincent dans la région du val d'Aoste
diabète
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En 1992, eut lieu la conférence de Budapest à laquelle prirent part les officiers de liaison
(OMS) des pays concernés, l’IDF et l'OMS (EURO). Elle aboutit à la création de "Diabetes
Task Force" pour initier un programme et proposer des recommandations.
A la suite de cette conférence, un groupe s'est formé en Belgique, comprenant les
principaux acteurs de santé, afin d'élaborer le programme national pour le diabète. Fin 1994,
16 groupes de travail ont discuté des différents aspects de la prise en charge du diabète et
rédigé des rapports : (82) notamment.
Deux organisations représentent les patients diabétiques : "l'Association Belge du Diabète"
(ABD) et la "Vlaamse Diabetes Vereniging" (VDV). Ces deux associations ont mené en 1998
une campagne de promotion du dépistage précoce du diabète chez l'adulte (type 2
généralement) par des dépliants et des affiches chez les généralistes et dans les pharmacie.
Les revues publiées par ces associations (ABD et Diabetes Info) y ont largement fait écho.
La Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) et la Wetenschappelijke Vereniging
van Vlaamse Huisartsen (WVVH) s'efforcent de promouvoir une prise en charge homogène
et scientifiquement fondée (evidence based) des patients diabétiques. L'élaboration de
standards de prise en charge et de suivi est en cours. Fin 1997, le VDV a distribué le texte
de consensus (VDV - WVVH - VHI*) à 6000 généralistes et 2000 spécialistes flamands.
Un texte de recommandations pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du
diabète et de ses complications a été rédigé en 1999 par l'Association Belge du Diabète ; ce
document a été distribué à tous les généralistes et spécialistes de Wallonie et de Bruxelles.
En Flandre, des modules de formation spécifiques sont disponibles pour améliorer
l'expertise en matière de soins pour les diabétiques (45). Ces formations s’adressent aux
généralistes et aux infirmières.
Les organisations ABD et VDV organisent annuellement des cours de formation spécialisée
en éducation des diabétiques à l'intention des infirmièr(e)s et diéticien(ne)s.
La Croix Jaune et Blanche (la plus grande des organisations de soins à domicile) a élaboré
pour ses patients un protocole de soins et de suivi strictement standardisé. Les résultats de
l'étude de recherche-action étaient très encourageants : le taux moyen de HbA1c a diminué
de 4.2 déviations standard (DS)† à 2.4 DS dans le groupe traité suivant le protocole, tandis
qu'il n'a quasiment pas changé (de 4.0 DS à 3.8 DS) dans le groupe témoin. Ce protocole
est d'application maintenant dans l'ensemble du pays (84).
Outre ces activités on peut mentionner un projet d'assurance de qualité des soins de
première ligne financé par le Ministère fédéral de la Santé‡. Le diabète a été choisi parmi les
premiers thèmes de recherche. A partir de 2000 le réseau belge de médecins vigie §
participera à un programme européen (EU), coordonné par NIVEL, qui mesureral la
prévalence et l'incidence du diabète de type 2 en pratique de médecine générale.
Le 14 novembre est la journée mondiale du diabète. C'est l'occasion en Belgique d'une
action de sensibilisation, organisée sur l’initiative de l'ABD et du VDV.
Une conférence de consensus sur le diabète et les discriminations sociales a eu lieu le 20
novembre 1998. Elle a donné lieu à l'édition d'une brochure approuvée par le conseil des
ministres en janvier 1999.
*
VHI : Vlaams Huisartsen Instituut
†
ces valeurs sont notées en déviations standard et non en % parce que les différents laboratoires emploient
des valeurs de référence différentes
‡
Johan Van der Heyden, Institut Scientifique de la Santé Publique – Louis Pasteur
§
Viviane van Casrteren, Institut Scientifique de la Santé Publique – Louis Pasteur
diabète
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D'autres projets, avec la collaboration de médecins généralistes et de diabétologues, sont
en cours pour optimaliser le diagnostic précoce et la prise en charge de patients de type 2. Il
s’agit notamment du projet D.R.E.A.M. - Diabetes Reinforcement of Adequate Management
(85).
Le "Programme National de Détection du Diabète" est une étude démarrée en 1994 auprès
de la clientèle de 1600 généralistes*.
Une autre étude visant à estimer les coûts pour les patients diabétiques est en cours auprès
d'un millier de généralistes (CODE).
Le Registre Belge du Diabète (qui bénéficie d'un soutien financier de la Communauté
Flamande et Française) joue un rôle de premier plan au niveau international, entre autres
parce qu'il est un des seuls registres européens qui inclut les nouveaux patients jusqu'à 39
ans. Le but est de comparer les marqueurs biologiques (immunitaires, génétiques) chez les
patients et leurs parents proches, afin de développer un outil de prédiction à utiliser dans le
traitement au stade préclinique. Ces informations doivent également permettre d'affiner les
moyens diagnostiques. En effet la distinction entre type 1 et type 2 n'est pas toujours facile
chez les patients adultes.
Une extension de ce projet est en cours depuis 1996 : ce programme (avec le soutien
financier de FWO-Levenslijn) consiste à augmenter jusqu'à 10.000 le nombre
d'enregistrements de parents de premier degré de diabétiques et de les suivre pendant 10
ans et à préparer des recherches-actions de prévention secondaire (43,86).
*
Nationaal diabetes detectie programma : resultaten Servier Benelux n.v. Internationalelaan 57 1070 Brussel
diabète
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Diabète : conclusion pour la santé publique
11.
Conclusion pour la Santé Publique et recommandations en
matière de politique de Prévention
Le diabète sucré est un problème grave pour la santé publique : sa prévalence peut être
estimée actuellement à 4% de la population totale (soit près de 400.000 cas en Belgique) et
à 10 - 20 % chez les personnes âgées.
On peut s'attendre à moyen terme à une augmentation du nombre de cas de diabète en
Belgique à cause du vieillissement de la population. Il est probable que le nombre de cas à
prévoir dans les prochaines décennies sera plus élevé que prévu par simple projection
démographique. En effet, pour le type 2, la prévalence spécifique par âge pourrait
augmenter et il est probable en outre que l'incidence du diabète de type 1 augmente
également.
La détection du diabète de type 2 se fera de façon de plus en plus précoce, aidée en cela
par un dépistage systématique au niveau de la population. Ceci viendra gonfler d’autant plus
le nombre de cas diagnostiqués et pris en charge (un tiers à près de la moitié des personnes
diabétiques ignorent actuellement leur état).
La bonne pratique médicale préconise actuellement une prise en charge intensive des
patients diabétiques, impliquant un contrôle plus strict de la glycémie. Cela pourrait signifier
une augmentation de la consommation de médicaments et de soins encore plus importante
que celle qui découlera de l'augmentation du nombre de cas. Il faut également prévoir une
augmentation probable du nombre d'accidents hypoglycémiques. La faisabilité des objectifs
de contrôle strict de la glycémie dans la population belge n'est pas établie.
En matière de prévention, il faut encourager les projets de recherche visant à identifier un
moyen de prévenir par dépistage et traitement précoce l'apparition d'un diabète de type 1
parmi les groupes de personnes génétiquement prédisposées. Même si cette action
préventive (encore hypothétique) ne pourra prévenir au mieux que 10-15 % des nouveaux
cas de diabète de type 1, les bénéfices obtenus en évitant un traitement à vie de ces
patients potentiels sont très importants.
La stratégie proposée par le RBD est la suivante :
• tester l'efficacité de l'intervention chez les parents proches ICA – positifs (10 – 15 % des
cas)
• s'il y a lieu, dépister sur base génétique des sujets à haut risque dans la population
générale ( ± 10 % de la population, mais produisant 50 % des cas), et surveiller
l'apparition d'anticorps dans ce groupe afin d'appliquer les mesures préventives à ces
personnes.
• Mesurer l’impact de ces mesures sur l'incidence.
La prévention primaire du diabète de type 2 vise à éviter que des éléments du style de vie
(nutrition inadéquate, manque d'exercice) ne permettent à une prédisposition génétique
d'évoluer vers un diabète avéré, et d'aggraver ses complications. Les facteurs de risque de
complication (hypertension, dyslipidémie, obésité, ..) sont également des facteurs de risque
pour les maladies cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires ; l'action préventive requise
dans ce domaine n'est pas donc pas spécifique au diabète.
La détection d’un diabète devra être aussi précoce que possible, mais il n'est pas certain
qu'un programme de dépistage en dehors du cadre d'une prise en charge globale (médecine
de première ligne) soit à conseiller. En effet, comme pour d'autres approches purement
verticales, le danger est réel que des personnes à haut risque de maladies cardiovasculaires se trouvent rassurées par une glycémie dans les limites de la normale et ne
prennent pas les mesures nécessaires si d’autres facteurs de risque (cardio-vasculaire, par
exemple) ne sont pas détectés. L'approche préventive ne pourra donc pas être limitée au
diabète. Dans l'élaboration d'une stratégie il faudra en effet tenir compte de l'opportunité de
rechercher activement les autres facteurs de risque : dyslipidémie, obésité, hypertension.
diabète
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Diabète : conclusion pour la santé publique
La prévention du tabagisme, facteur de risque important pour les complications
macrovasculaires du diabète, fait partie des objectifs de prévention. Le rendement à plus
long terme de l’éducation à la santé sera plus important dans ce domaine si celle-ci
commence très jeune.
Si on décide en faveur d'une couverture maximale de détection, il faudra tenir compte dans
le choix des moyens d'action du fait qu'il existe très probablement des différences socioéconomiques dans la quantité et le type de consommation médicale. Cela peut mener à des
différences socio-économiques dans le taux de couverture en dépistage si l'initiative pour
l'examen est laissée aux individus et si la diffusion des messages reste confinée dans un
contexte médical (salles d'attente, pharmacies).
La prévention des complications repose essentiellement sur un contrôle optimal de la
glycémie et sur le contrôle des autres facteurs de risque. Il a été démontré qu'un contrôle
optimal de la glycémie diminue l'apparition de complications, et améliore la survie, mais ce
contrôle optimal n’a pu être obtenu à ce jour que dans des conditions quasi expérimentales
et requiert de la part du patient et du médecin un effort particulier. Une approche
multidisciplinaire en équipe coordonnée par le médecin de première ligne permet de mieux
assurer le suivi du patient. L'observance du traitement ne va pas de soi et posera des
problèmes pour certains patients, peut-être à plus haut risque.
Le bénéfice visé par un dépistage plus précoce ne sera atteint que si on obtient une
couverture maximale en soins de qualité parmi les personnes détectées. Il n'est pas clair
dans quelle mesure la compliance au traitement pourra être atteinte en Belgique pour un
maximum de patients, ni quels sont les meilleurs moyens d'y parvenir.
Des lignes de conduite claires, basées sur un consensus constituent le premier élément d'un
système indispensable d'assurance de qualité. Il faudra les faire connaître, appliquer et
mettre en place un système permettant l'évaluation de leur application et de leurs effets.
diabète
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Diabète : annexes
ANNEXE I : Conséquences des changements récents en ce qui concerne les critères
diagnostiques
Le test de la glycémie à jeun est moins coûteux et plus facile à réaliser que l'épreuve
d'hyperglycémie provoquée. Afin de préserver la sensibilité du test, il fallait descendre
toutefois les normes de glycémie à jeun de 140 mg/dL à 126 mg/dL comme critère de
dépistage. Le test diagnostique employant ces nouvelles définitions perd un peu de sa
valeur prédictive positive, mais ceci est compensé par un gain de sensibilité et un
changement mineur en spécificité (87).
Tout le monde n'est pas de cet avis : dans une nouvelle analyse des données
épidémiologiques européennes, 28% seulement des diabétiques nouvellement détectés
(positif, soit pour le critère OMS 1979, soit pour le critère ADA 1997 adopté par l’OMS en
1988) étaient positifs pour les deux critères. Cette discordance (kappa = 0.27) diminue avec
l'âge et le Body Mass Index (ou Indice de Quetelet) du patient (59).
Du point de vue épidémiologique, pour autant qu'on ne considère que les données groupées
au niveau européen, les taux de prévalence recalculés ne diffèrent pas beaucoup (59) : la
prévalence augmente de 0.5%. Si par contre on considère les résultats par centre
participant, il apparaît que la prévalence varie de + 13 % à - 4%, en fonction de la méthode
utilisée.
Du point de vue du patient individuel par contre, avec le changement de critères
diagnostiques, le statut (diabétique ou non) d'un bon nombre de patients peut changer. Il ne
s'agit pas de cas marginaux : ainsi, parmi ceux dont la glycémie à jeun dépasse les
126 mg/dl mais reste en dessous de 200mg/dl 2h après l'ingestion de 75 g de glucose, la
valeur médiane de cette glycémie après épreuve est de 144 mg/dl, loin donc de la limite de
200 mg/dl. Parmi les diabétiques non détectés précédemment d'un BMI de moins de 25,
14 % seulement étaient positifs pour les deux critères à la fois.
Il faut noter toutefois que les critères pour la définition opérationnelle en épidémiologie ne
correspondent pas tout à fait aux critères diagnostiques : le diagnostic, et donc la décision
de traiter, repose sur au moins deux mesures, alors que cette étude n'a pu disposer en
général que de mesures uniques. Il y a très peu d'études épidémiologiques avec deux
mesures de la glycémie - malheureusement, et on sait bien que la glycémie est très
variable*.
L'utilité du dépistage réside dans la prévention des complications. Il n'est pas encore certain
que toutes les personnes au-dessus de ces nouvelles limites courent effectivement le risque
de développer ces complications. La sensibilité et la spécificité de ces valeurs pour la
prévision du risque de développer des complications n'est pas encore connue.
*
Beverley Balkau, Knut Borch-Johnsen, communication personnelle
diabète
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Diabète : annexes
ANNEXE II : Prévalence de facteurs de risque de diabète, variations internationales
La prévalence de facteurs de risque tels que l'obésité (centrale), la dyslipidémie,
l'hypertension varie entre les différents pays. Ces variations peuvent en partie expliquer les
différences dans la prévalence du diabète (type 2).
On trouvera ci-dessous une comparaison entre la France et les USA. La dyslipidémie est
plus fréquente en Amérique, ainsi que l'obésité avec un le BMI moyen supérieur de 5% et un
rapport moyen taille/hanches supérieur de 10%. Par contre, l'hypertension est plus
fréquente en France.
Tableau 11-1
Prévalence (en %) du Syndrome Métabolique 45-64 ans (88).
Hommes
DESIR
(France)
Diabète
Hypertension
Dyslipidémie
Femmes
DESIR
(France)
2
35
11
ARIC
(USA)
6
28
36
1
27
7
ARIC
(USA)
5
26
29
59
35
6
47
37
15
69
27
4
55
32
13
Nombre d'anomalies
Zéro
Une
Deux ou plus
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Diabète : annexes
Annexe III : Adresses
L'Association Belge du Diabète (A.B.D.) édite un périodique et offre toutes sortes de
services aux patients, distribution de matériel à prix réduit, dépliants d'information,
permanence téléphonique. Elle organise aussi des camps pour des enfants diabétiques.
Place Homère Goossens, 1
1180 BRUXELLES
tel : 02 374 31 95
fax : 02 374 81 74, website : http//www.diabete-abd.be, e-mail : [email protected]
Président : Dr J. C. Daubresse
De Vlaamse Diabetes Vereniging V.D.V. est une fédération de 25 organisation locales qui
offre une aide quotidienne et un soutien pour les diabétiques (prêt de matériel à prix réduit).
Cette association publie un journal et organise différentes activités éducatives.
Vlaamse Diabetes Vereniging
Ottergemsesteenweg 456,
9000 GENT
tel 09 220 05 20
fax 09 221 00 82
e-mail : [email protected]
website : http//www.diabetes-vdv.be
Diabetes info lijn : gratis 0800 - 96 333
Président : Prof. Dr. Chantal Mathieu OLV Ziekenhuis Aalst
Belgisch Diabetes Register / Registre Belge du Diabète
Laarbeeklaan 101
1090 Brussel3
tel 02/ 477 45 46
fax 02/ 477 45 63
e-mail [email protected]
Personnes de contact : Dr. I. Weets, Dr. K. Decochez
Adresses sites Internet en Belgique
Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG)
http://www.ssmg.be
Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse
Huisartsen (WVVH)
http://www.wvvh.be
MORBIDAT
http://www.iph.fgov.be/epidemio/morbid
at/FR/MbFramFR.htm
Belgisch Diabetes Register / Registre Belge du
Diabète
[email protected]
Institut Pharmacoépidémiologique Belge
[email protected]
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Diabète : annexes
Adresses sites Internet au niveau international
Clinical guidelines
http://itsa.ucsf.edu/-petsam
OMS en français - diabète
http://www.who.int/inf-fs/fr
CDC's Division of Diabetes Translation, National
Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion
http://www.cdc.gov/nccdphp/ddt/tcoyd.htm
CDC's National Center for Chronic Disease Prevention http://www.cdc.gov/diabetes
and Health Promotion, Division of Diabetes Translation
CDC's National Center for Health Statistics --
http://www.cdc.gov/nchswww/nchshome.htm
- Department of Veterans Affairs - Health Resources
and Services Administration --
http://www.va.gov/health/diabetes
National Diabetes Information Clearinghouse, National
http://www.niddk.nih.gov
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases of the National Institutes of Health -http://www.omhrc.gov
American Association of Diabetes Educators -http://diabetes.org
American Diabetes Association -http://www.jdfcure.com
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