conseil régional de - Ordre des experts comptables de Bretagne

ORDRE DES EXPERTS-COMPTABLES – Conseil Régional de Bretagne
DEMANDE D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE
QUESTIONNAIRE PERSONNE PHYSIQUE
I/ LISTE DES PIECES A RETOURNER PREALABLEMENT A VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION
L’enquête de moralité obligatoire est diligentée à chaque demande d’inscription. Afin de ne pas retarder cette
formalité, qui peut être longue, nous vous demandons de nous faire parvenir:
1.
Questionnaire obligatoire pour l’enquête de moralité dûment rempli (Page 2)
2.
Deux photocopies recto/verso de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de
validité,
3.
Copie du diplôme d’expertise comptable ou autorisation d’inscription au Tableau de l’Ordre
(article 7 bis, articles 26 ou 27…).
II/
LISTE DES PIECES A RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE DUMENT COMPLETE
4.
Une photo d’identité de format standard à coller sur le formulaire,
5.
Autorisation d’usage d’un précédent nom marital (pour les femmes mariées souhaitant faire
usage de ce précédent nom marital comme nom usuel),
6.
Copie du bail des locaux dans lesquels vous vous proposez d’exercer votre profession ou
justificatif de la propriété des locaux et de la possibilité d’y exercer la profession (uniquement
pour les experts- comptables indépendants exerçant à titre libéral),
7.
Copie du certificat de travail délivré par votre ancien employeur (si votre situation a changé il
y a moins d’un an),
8.
Justificatif de la situation professionnelle à la date de la demande : Attestation d’emploi,
certificat Pôle Emploi, certificat INSEE Répertoire National des Entreprises et de Leurs
Etablissements,
9.
Tableau des droits sociaux, responsabilités ou activités diverses (Annexe n°1)
10. Attestation de votre employeur membre de l’Ordre, précisant que vous serez salarié(e) de son
cabinet en qualité d’expert-comptable (Annexe n° 2)
ou
Attestation du représentant légal de
la société en cas d’exercice en qualité d’associé (Annexe n° 3)
de votre employeur s’il n’est pas membre de l’ordre.
ou
certificat de fin de contrat
11. Délégation de signature de la société pour une éventuelle inscription dans la section
« indépendant » si statut d’associé salarié (normalement inscrit dans la catégorie
« salarié »)(Annexe n°4),
12. Curriculum vitæ,
13. Justificatif notes obtenues au D.E.C.,
14. Le cas échéant, projet d’acte d’acquisition de clientèle avec sa liste totalisée (noms des clients,
montants annuels H.T. pris en compte pour le calcul de l’indemnité de présentation, etc). A
défaut, préciser votre projet dans une lettre d’accompagnement.
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QUESTIONNAIRE OBLIGATOIRE EN VUE D’ENQUETE DE MORALITE
INSCRIPTION DEMANDEE EN QUALITE DE
Expert comptable indépendant

Expert comptable salarié

NOM : .................................................................................................................................
PRENOMS : ..........................................................................................................................
NOM de jeune fille : ..............................................................................................................
Date de naissance :..........................................…. Nationalité : ..............................................
Lieu et département de naissance : ........................................................................................
Nom et prénoms du père : ....................................................................................................
Nom de jeune fille et prénoms de la mère : ..............................................................................
Adresse au 1er janvier en cours :
….......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Adresse actuelle (si déménagement intervenu après le 1er janvier de l'année en cours) :
…........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Adresse professionnelle actuelle :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Numéro de téléphone nous permettant de vous joindre impérativement ……………….........................
Adresse des services fiscaux auxquels a été adressée la dernière déclaration de revenus :
..........................................................................................................................................
..…......................................................................................................................................
Adresse des services fiscaux auxquels ont été adressées les déclarations fiscales de l’année
précédente (si différente de la précédente) :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Fait le ...........................................................
à ...............................................................
 Je certifie sincères et véritables les informations contenues dans le présent questionnaire
Signature
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p2
Réservé au Conseil régional
Code du dossier : |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|
Questionnaire de Moralité /
Commissaire du Gouvernement
Envoi le |__|__| |__|__| |__|__|
Date de la demande : |__|__| |__|__| |__|__|
Retour le
|__|__| |__|__| |__|__|
Inscription : session du
|__|__| |__|__| |__|__|
DEMANDE D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE
QUESTIONNAIRE PERSONNE PHYSIQUE
A retourner à votre Conseil :
"Atalis 2" – 3 E rue de Paris – CS 41701 - 35517 CESSON-SEVIGNE CEDEX (Tél. 02.99.83.37.37)

Motif d’inscription 1 :
θ
θ
Première inscription 2
Réinscription après θ
θ
θ
omission provisoire
radiation suite à votre demande
radiation d’office (art. 125 D. 30/03/2012)
Inscription demandée en qualité θ
θ
d’expert-comptable indépendant
d’expert-comptable salarié
Visa fiscal :
Demande d’habilitation θ
Non
Oui
θ
photo
I - ETAT CIVIL
TITRE :
θ
Monsieur
θ
Madame
NOM PATRONYMIQUE :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NOM MARITAL (pour les femmes mariées) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NOM USUEL 3 :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PRENOMS :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NAISSANCE :
DATE :
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
VILLE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DEPARTEMENT :
|__|__|
PAYS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
1
2
3
Cochez la case correspondante
Si vous êtes déjà inscrit(e) dans une autre région, demandez le formulaire spécial « inscription secondaire »
Le nom usuel est celui sous lequel vous souhaitez figurer au Tableau de l’Ordre ; il peut s’agir soit du nom patronymique, soit du nom
marital, soit des deux accolés, soit d’un précédent nom marital ; dans ce dernier cas, joindre un justificatif.
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NATIONALITE :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Si vous avez acquis la nationalité française, nationalité d’origine :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Vous avez acquis la nationalité française :
•
par naturalisation
θ
Non
θ
Oui : date du décret |__|__| |__|__| |__|__|
•
Pour une autre cause ?
θ
Non
θ
Oui
Si oui, laquelle |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| à quelle date ? |__|__| |__|__| |__|__|
Etes-vous inscrit(e) sur une liste des Commissaires aux comptes ?
θ
Oui
θ
Si oui, près de quelle(s) Cour(s) d’appel ?
Depuis quelle date ?
.....................................................................
|__|__| |__|__| |__|__|
.....................................................................
|__|__| |__|__| |__|__|
Etes-vous inscrit(e) comme expert judiciaire ?
θ
Si oui, près de quelle(s) juridiction(s) ?
Oui
θ
Non
Non
Depuis quelle date ?
. .................................................................
|__|__| |__|__| |__|__|
..................................................................
|__|__| |__|__| |__|__|
DERNIER DOMICILE FISCAL :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CODE POSTAL :
|__|__|__|__|__|
VILLE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PAYS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DOMICILE :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CODE POSTAL :
|__|__|__|__|__|
VILLE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PAYS : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
TÉL. : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
FAX : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
PORTABLE : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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II - ADRESSE PROFESSIONNELLE
1.
θ
Allez-vous exercer la profession d’expert-comptable à titre indépendant (BNC) :
Oui
en E.I.R.L. *
θ
θ
Non
* ultérieurement seront à fournir une copie de la déclaration d’affectation et sa preuve de dépôt.
Si oui, adresse professionnelle :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CODE POSTAL :
|__|__|__|__|__|
VILLE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
TÉL. : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
FAX : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
ADRESSE ELECTRONIQUE (E-MAIL) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
SIREN/SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2.
|__|__|__|__|__|
Allez-vous exercer la profession d’expert-comptable en qualité de :
θ
salarié(e)
θ
d’associé
d’un autre membre de l’Ordre, personne physique ou morale :
θ
θ
Oui
Non
Si oui, nom ou dénomination sociale de ce membre de l’Ordre :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sigle de la société 4 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse du bureau où vous allez exercer :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CODE POSTAL : |__|__|__|__|__|
VILLE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
TÉL. : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
FAX : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
ADRESSE ELECTRONIQUE DIRECTE (E-MAIL) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
SIREN/ SIRET du membre de l’Ordre : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4
|__|__|__|__|__|
Sigle mentionné dans les statuts de la société uniquement
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p5
NOM DU RESPONSABLE ORDINAL DE CE BUREAU :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
En cas d’activité dans des lieux multiples en Bretagne (par exemple BNC + en société + en bureau
secondaire), indiquez vos autres adresses professionnelles (la première sera celle qui figurera dans
l’annuaire de l’Ordre et à laquelle le Conseil régional vous adressera ses courriers) :
♦
Adresse professionnelle à retenir ......................................................................................
.....................................................................................................................................
(précisez, en pourcentage, le temps d’activité professionnelle consacré au site)
♦
Autre adresse professionnelle ............................................................................................
.....................................................................................................................................
(même précision)
♦
Autre adresse professionnelle ............................................................................................
.....................................................................................................................................
(même précision)
III - RENSEIGNEMENTS DIVERS
1. DIPLOMES OU TITRE JUSTIFIANT L’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE
θ
Diplôme d’expertise comptable
θ
Attestation d’admission à l’épreuve d’aptitude prévue par l’article 26 de l’ordonnance du 19
septembre 1945
θ
Autorisation d’inscription dans le cadre de la procédure prévue par l’article 27 de l’ordonnance
du 19 septembre 1945
θ
Autorisation d’inscription dans le cadre de la procédure prévue par l’article 7 bis de
l’ordonnance du 19 septembre 1945
θ
Autre 5 ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE 6
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. NOM / PRENOM / ADRESSE DU DERNIER MAITRE DE STAGE
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. AUTRES
Etes-vous déjà inscrit(e) auprès d’un Ordre professionnel étranger ?
θ
Oui
θ
Non
Si oui, lequel .......................................................................................................................
Pays : .................................................................................................................................
5
6
Ancien expert-comptable stagiaire autorisé ou comptable agréé ayant bénéficié d’une mise en congé provisoire
Si vous êtes salarié, précisez l’emploi occupé ainsi que les nom et adresse de votre employeur
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IV – DEMANDE D’AUTORISATION AU TITRE DE L’ARTICLE 158 – 7 – 1° du CGI
 Vous confirmez demander à être habilité à exercer le visa fiscal dans les conditions prévues par
l’article 158-7-1 7° et 1649 quater L 8 du code général des impôts.
NB : Si vous décidez ensuite d’exercer le visa fiscal, il vous faudra conclure à tout moment une convention avec
l'administration fiscale portant sur une période de trois ans. Seule cette convention permet de viser les
déclarations fiscales dans les conditions fixées par le code général des impôts.
Le Conseil de Bretagne a décidé d’appliquer une cotisation complémentaire de 1 500 € l’année du contrôle
V – DECLARATION A LA CNIL
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription à l’Ordre. Elles font l’objet d’un
traitement informatique et sont destinées au Conseil régional et au Conseil supérieur de l’Ordre des
experts comptables.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent dont vous
pouvez connaitre les modalités et que vous pouvez exercer en vous adressant à :
Conseil régional de l’Ordre des experts-comptables de <_______________________>
<Coordonnées>
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées pour d’autres usages que ceux de l’Ordre et
ses organismes satellites (CAVEC, ISFEC, syndicats professionnels, Evènement d’experts, Clubs…),
veuillez cocher la case ci-contre : 
7 Le montant des revenus et charges énumérés ci-après, retenu pour le calcul de l'impôt selon les modalités prévues à l'article
197, est multiplié par 1, 25. Ces dispositions s'appliquent :
1° Aux titulaires de revenus passibles de l'impôt sur le revenu, dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux ou
des bénéfices non commerciaux ou des bénéfices agricoles, réalisés par des contribuables soumis à un régime réel d'imposition
:
[…]
b) Ou qui ne font pas appel aux services d'un expert-comptable, d'une société membre de l'ordre ou d'une association de
gestion et de comptabilité, autorisé à ce titre par l'administration fiscale et ayant conclu avec cette dernière une convention en
application des articles 1649 quater L et 1649 quater M ;
8 L’article 1649 quater L du code général des impôts dispose que les experts-comptables doivent obtenir une autorisation
délivrée par le commissaire du Gouvernement auprès du conseil régional de l'ordre des experts-comptables dans le ressort
duquel ils sont inscrits, après avis du conseil régional.
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VI. DECLARATION D'INDÉPENDANCE PROFESSIONNELLE
Je soussigné(e) :
NOM : .................................................................................................................................
PRENOMS : ..........................................................................................................................
DOMICILE : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
PROFESSION ACTUELLE : ......................................................................................................
sollicitant mon inscription au Tableau de l'Ordre de la région de BRETAGNE en qualité d'expertcomptable,
déclare



16
:
n'avoir, dès maintenant, aucune attache salariée avec employeur autre qu'un membre de
l'Ordre des Experts-Comptables
avoir pris toute disposition pour réaliser mon indépendance professionnelle à compter du :
..............................................................................17
que j'exercerai la profession comme salarié(e) 18
-de Mme / M. ............................................................................, expert-comptable,
-de la société
....................................................................................................................................
Inscrit(e) au Tableau de l’Ordre de la Région de .................................................................

que j'exercerai la profession en qualité de dirigeant de la société :
…………………………………….....................................................................................................
en cours de création


que j'exercerai la profession à titre indépendant
m'engager à n'accepter dans l'avenir aucune fonction, aucun emploi et à n'exercer aucune
activité incompatible avec les prescriptions, reproduites au verso, de l'article 22 de
l'ordonnance n° 45-2138 du 19 septembre 1945 ci-dessous, et à faire respecter par mon
conjoint et mes employés, les dispositions qui leur sont applicables.
A...........................................................
Le ..........................................................
 Je certifie sincères et véritables les informations contenues dans le présent questionnaire
 J’ai bien pris connaissance de l’article 22 de l’ordonnance du 19.09.1945
(Faire précéder la signature de la mention manuscrite "lu et approuvé")
16
17
18
Rayer les mentions inutiles
Joindre une attestation du dernier employeur confirmant cette date
Joindre une attestation de l'employeur
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p8
ARTICLE 22 DE L'ORDONNANCE N° 45-2138 DU 19 SEPTEMBRE 1945
L’activité d’expertise-comptable est incompatible avec toute occupation ou tout acte de nature à
porter atteinte à l’indépendance de la personne qui l’exerce en particulier :
Avec tout emploi salarié, sauf chez un autre membre de l’ordre, chez un membre de la compagnie
nationale des commissaires aux comptes ou dans une association de gestion et de comptabilité ;
Avec toute activité commerciale ou acte d’intermédiaire autre que ceux que comporte l’exercice de
la profession, sauf s’il est réalisé à titre accessoire et n’est pas de nature à mettre en péril
l’exercice de la profession ou l’indépendance des associés experts-comptables ainsi que le respect
par ces derniers des règles inhérentes à leur statut et à leur déontologie. Les conditions et limites à
l’exercice de ces activités et à la réalisation de ces actes sont fixées par les normes
professionnelles élaborées par le conseil supérieur de l’ordre et agréées par arrêté du ministre
chargé de l’économie ;
Avec tout mandat de recevoir, conserver ou délivrer des fonds ou valeurs ou de donner quittance,
sauf si l’opération s’effectue à titre accessoire et par les comptes ouverts dans les livres d’un fonds
de règlement créé à cet effet, dans des conditions fixées par décret. Le décret définit les modalités
de fonctionnement et de contrôle de ce fonds. Toutefois, si la délivrance de fonds correspond au
paiement de dettes fiscales ou sociales pour lequel un mandat a été confié au professionnel, elle
peut être effectuée directement sans transiter par le fonds précité.
Il est en outre interdit aux membres de l’ordre et aux associations de gestion et de comptabilité,
ainsi qu’à leurs salariés mentionnés à l’article 83 ter et à l’article 83 quater d’agir en tant qu’agent
d’affaires, d’assumer une mission de représentation devant les tribunaux de l’ordre judiciaire ou
administratif, d’effectuer des travaux d’expertise comptable, de révision comptable ou de
comptabilité pour les entreprises dans lesquelles ils possèdent directement ou indirectement des
intérêts substantiels.
Ils peuvent toutefois accepter, sous le contrôle du conseil régional dont ils relèvent et dans les
conditions fixées par le règlement intérieur de l’ordre des experts-comptables, tout mandat social
dans toute société, groupement ou association, dès lors que ce mandat n’est pas de nature à
porter atteinte à leur indépendance, ainsi que les missions d’expert qui leur sont confiées, les
fonctions d’arbitre et celles de commissaire aux comptes dans les conditions prévues au livre VIII
du code de commerce.
Ils peuvent également donner des consultations, effectuer toutes études et tous travaux d’ordre
statistique, économique, administratif, juridique, social ou fiscal et apporter leur avis devant toute
autorité ou organisme public ou privé qui les y autorise mais sans pouvoir en faire l’objet principal
de leur activité et seulement s’il s’agit d’entreprises dans lesquelles ils assurent des missions
d’ordre comptable de caractère permanent ou habituel ou dans la mesure où lesdites consultations,
études, travaux ou avis sont directement liés aux travaux comptables dont ils sont chargés.
Les interdictions ou restrictions édictées par les trois alinéas précédents s’étendent aux employés
salariés des membres de l’ordre et des associations de gestion et de comptabilité, et à toute
personne agissant pour leur compte ou ayant avec eux des liens ou intérêts communs.
Les membres de l’ordre et les dirigeants, administrateurs et salariés des associations de gestion et
de comptabilité peuvent participer à l’enseignement professionnel : toutefois, sauf pour les
professeurs de l’enseignement public, les missions définies à l’article 2 ci-dessus doivent demeurer
l’objet principal de leur activité. Ils peuvent procéder à des travaux et études de statistiques et de
documentation économique pour le compte des entreprises privées et des organismes
professionnels.
version 4.2014
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VII. ATTESTATION PROVISOIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
PERSONNE PHYSIQUE
FORME D'EXERCICE : Cocher la case qui vous concerne.
 Vous allez exercer votre activité en qualité de salarié d'un autre membre de l'Ordre (personne
physique ou société)
• Veuillez préciser le nom et l'adresse de ce membre de l'Ordre :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• et le nom de la Compagnie d'Assurances
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
 Vous allez exercer, à titre personnel, veuillez faire remplir l’attestation ci-dessous (même si par
ailleurs vous exercerez votre activité en qualité de salarié).
VEUILLEZ FAIRE REMPLIR L’ATTESTATION CI-DESSOUS PAR VOTRE ASSUREUR.
Je soussigné
1:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Qualité : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Atteste au nom de la Compagnie2
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
que M.3 …………………………………………………………………………………………………...
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Qui demande son inscription à l'Ordre des Experts-Comptables de la région ……………..………..
a souscrit un contrat d’assurance n°……………………… par lequel il/elle bénéficiera des garanties
conformes aux dispositions du décret n°2012-432 du 30 mars 2012, pris en application de
l'article 17 de l'ordonnance n° 45-2138 du 19 septembre 1945.
La prise d’effet de ce contrat sera la date de l’inscription à l’Ordre de la Région…………………………………
- j'atteste que la société …………………………………et MM5………………………………………………inscrit (s) à l'Ordre
des Experts-Comptables de la région ……………………………sont également couverts par ce contrat.
- si le contrat mentionné ci-dessus venait à être résilié pour quelque raison que ce soit ou si la liste
des Membres de l'Ordre couverts par ledit contrat était modifiée, le Soussigné s'engage à en avertir
le Conseil Régional de l’Ordre.
LA PRESENTE ATTESTATION A ETE DELIVREE POUR ETRE REMISE AU CONSEIL REGIONAL DE
L'ORDRE ET POUR VALOIR CE QUE DE DROIT.
Cachet professionnel de l'Assureur
Fait à
Le
1 Nom du Courtier
2 Identité de la Compagnie
3 Nom du membre de l'Ordre
4 Pour une meilleure gestion, il est important que l’assureur précise la date du début du contrat.
5 Préciser OBLIGATOIREMENT LE NOM DES MEMBRES DE L'ORDRE ET DES BUREAUX SECONDAIRES inscrits dans le ressort de
notre Conseil Régional et COUVERTS PAR LE CONTRAT.
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p10
VIII. LISTE DES DIPLOMES
Code
Diplôme
012
(merci d’indiquer l’année d’obtention de vos diplômes)
Libellé
Libellé
court
Année
d'obtention
Code
Diplôme
DESCF14
DCG
398
DCG
DIPLOME UNION
EUROPEENNE
DIPL.HORS UNION
EUROP.(PAYS T)
ENSAE
399
DGC INTEC
DGC INTEC
IEP
400
POLYTECHNIQUE
POLYTEC
IEP
410
MINES PARIS
MINES-P
IEP
411
MINES-SAINT-ETIENNE
M.-ST-E
IEP
412
MINES-NANCY
M.-NANC
INSEAD
420
PONTS ET CHAUSSEES
P.&CHAU
MBA
430
CEN.PAR
DIP.ETR
440
ESC CAEN
450
ESCP CAM
460
ESCP EAP
CONTRÔLE
470
ESCEP EAP
EC
480
204
DIPLOME ETRANGER
ECOLE SUPERIEURE DE
COMMERCE
ESCP EAP COMPTABILITE
AUDIT ET MANAGEMENT
ESCP EAP PLANIFICATION
PREVIONS ET CONTRÔLE DE
GESTION
ESCP EAP EXPERTISE
COMPTABLE
ESCP EUROPE EXPERTISE
COMPTABLE
CENTRALE-PARIS
ECO.NAT.SUP.AERON.&E
SPACE
INSTITUT NATIONAL
AGRONOMIQUE
ECO.NAT.SUP.TELECOMM
UNICATIONS
ESCP
EUROPE EC
490
205
ESC CAEN
ESC CAEN
500
206
ESCEM Tours Poitiers
ESG Paris Audit et expertise
comptable
CESEM Centre d'études sup
européennes de management
ECOLE EUROPEENNE DES
AFFAIRES
ECO.DU HAUT ENS.COMMER.LILLE ou NICE
ESCEM
510
ESG
520
CESEM
EAP
530
EDHEC
550
EDHEC NICE
INSTITUT SUPERIEUR DE
GESTION
INSTITUT COMMERCIAL DE
NANCY
ECO.SUP.LIB.DES
SCI.COMPT.APPL
INSTITUT SUPERIEUR DE
COMMERCE
EDHEC
560
ISG
570
ICN
580
ESLSCA
590
ISC
600
EBS
610
ESSCA
620
IECS-FC
630
IECS-AO
640
310
EUROPEAN BUSINESS SCHOOL
ECO.SUP.DES
SCI.COM.D'ANGERS
INS.EUR.ETU.COM.SUP.STRAS.F&C
INS.EUR.ETU.COM.SUP.STRAS.A.O
ECOLE SUPERIEURE DE
GESTION
ESG
650
311
DSCG complet
DSCG
660
101
110
111
121
130
140
141
142
143
150
160
170
200
201
202
203
207
208
210
220
221
230
250
260
270
280
290
300
301
BAC
387
HEC-F&C
391
HEC-A.O
392
ESSEC-F
396
ESSEC-A
397
ESCP-AO
Libellé
court
DESCF SAUF EPREUVE 13
D. D'APTITUDE FONCT.
NOTAIRE
D. D'INST. REG.
ADMINISTRATION
100
BAC
HAUTES ETU.COM.OPT.FIN.&COMPT
HAUTES ETU.COM.-AUTRES
OPTIONS
ECO.SUP.SCI.ECO.&COM.FIN.&COM
ECO.SUP.SCI.ECO.&COM.AUT.OPTI
ECO.SUP.COM.PARISAUT.OPTIONS
ECO.NAT.STAT.&ADMNIS.ECON
OMIQU
INS.ET.POL.PARISSEC.ECO&FINAN
INS.ET.POL.PARISAUT.SECTIONS
INS.ET.POL.PROVINCEECO.&FINAN
INS.ET.POL.PROVINCEAUT.SECT.
INS.EUR.D'ADM.AFFAIRESFONTAIN
MASTER OF BUSINESS AND
ADMINIS
Libellé
540
ECO.NAT.SUP.TECH.
AVANCEES
ECOLE SUPERIEURE
D'ELECTRICITE
Année
d'obtention
D.A.NOT
I.R.ADM
D.U.E.
DHUE
SUP AER
INA
TELECOM
ENSTA
SUPELEC
DIPLOME ETRANGER
ECO.SUP.PHYSIQUECHIMIE(PARIS)
ECO.NAT.SUP.ARTS ET
METIERS
DIP.ETR
LYON
INS.NAT.POLYTECHNIQU
E GRENOBLE
INSTITUT INDUSTRIEL
DU NORD
INS.SUP.ELECTRONIQUE
PARIS
INS.NAT.SCIENCES
APPLIQUEES
INS.SUP.ELECTRONIQUE
NORD
CENT.ETU.SUP.TECHN.IN
DUSTRIELL
ECO.SUP.ING.ELEC.&ELE
CTR.PARIS
HAUTES ETUDES
INDUSTR.-LILLE
ECO.SPEC.MECAN.&ELEC
TRICITE
ECO.SPEC.TRAVAUX
PUBLICS
ECO.NAT.SUP.ARTS&IND.
STRASBOUR
ECO.SUP.CHIMIE
ORGAN.& MINERALE
ECO.NOR.SUP.ENSEIGN.T
ECHNIQUE
ECO.SUP.FILATURE DE
MULHOUSE
CENTRAL
ESPCI
ENSAM
INPG
IDN
ISEP
INSA
ISEN
CESTI
ESIEE
HEI
ESME SU
ESTP
ENSAIS
ESCOM
ENSET
ESFM
version 4.2014
p11
Code
Diplôme
Libelle
Libelle
court
Année
d'obtention
Code
Diplôm
e
312
DSCG sauf UE 1
DSCG-1
670
313
DSCG sauf UE 2
DSCG-2
700
314
DSCG sauf UE 3
DSCG-3
710
315
DSCG sauf UE 4
DSCG-4
720
316
DSCG sauf UE 5
DSCG-5
730
317
DSCG sauf UE 6
DSCG-6
740
318
DSCG sauf UE 7
DSCG-7
750
319
DSGC INTEC
INSTITUT SUPERIEUR DES
AFFAIRE
CENTRE DE PERFEC. DES
AFFAIRES
CERTIFICAT 1ER CYCLEINTEC
DIP.ETU.COMPT.SUP.-ETAT
63
DSGC IN
760
ISA
800
CPA
810
C.INTEC
820
DECS 63
830
DEFC-IN
83B
DES-INT
840
DEC 73
350
DIP.D'ET.FIN.&COMPT.-INTEC
DIP.ETUDES SUPERIEURESINTEC
DIPL. EXPERTISE COMPTABLE
73
DIPL. EXPERTISE COMPTABLE
81
AUTRES DIPLOMES
ENSEIGNEMENT COMPTABLE
SUPERIEUR
354
355
Libelle
AUTRES DIPLOMES
ECOLES D INGENIEUR
Libelle
court
AUT ING
DOCTORAT D'ETAT
DOCTORAT DU 3EME
CYCLE
DOC.ETA
DOCTORAT D'INGENIEUR
DIPLOMES D'ETUDES
APPROFONDIES
MASTER COMPTABILITE
CONTROLE AUDIT
DIPL.ETU.SUP.SPECIALIS
EES
AUTRES MASTERS
UNIVERSITAIRES
MAIT.SCI.TECHN.COMPT.
&FINANCIE
MAITR.DES SCIENCES DE
GESTION
MAIT.MET.INF.APPL.GEST
.ENTREPR
DOC.ING
MAIT.DR
850
MAITRISE EN DROIT
ARTICLE 83BIS EXPERT-COMPTABLE
SALARIE
MAITRISE EN SCIENCES
ECONOMIQU
MAIT.INFORM.&COMMUN.
-CELSA
DEC 81
860
AUTRES MAITRISES
A MAITR
AUT ECS
870
LIC.DRO
AGREGATION
AGREGAT
880
LICENCE EN DROIT
LICENCE EN SCIENCES
ECONOMIQUE
DIP.ETR
890
DECS 81
DEC2010
/2012
900
380
DESCF COMPLET-ETAT
DESCF-E
930
AUTRES LICENCES
DIPL.ETU.UNIVERS.GENE
RALES
DIPL.ETU.UNIV.SCIENT.&
TECHNIQU
DIPL.UNIVER.DE
TECHNOLOGIE
A LICEN
357
DIPLOME ETRANGER
DIP.ETU.COMPT.SUP.-ETAT
81
DIPL. EXPERTISE COMPTABLE
- REFORME 2010/2012
382
D.E.C.F. - ETAT
DECF-ET
940
DIP.ETR
384
DPECF - ETAT
DPECF-E
950
386
DESCF SAUF EPREUVE 14
DESCF13
970
DIPLOME ETRANGER
BREVETS DE TECHNICIEN
SUPERIEU
AUTRES DIPLOMES
UNIVERSITAIRES
320
330
340
341
342
343
348
349
356
920
Année
d'obtention
DOC-3EC
DEA
MAS CCA
DESS
MAS UNI
MSTCF
MSG
MIAGE
83BIS
MAI.S.E
M.IN&CO
LIC.S.E
DEUG
DEUST
DUT
BTS
AUT UNI
Fait le :
Signature
(précédée de la mention manuscrite "certifié exact")
version 4.2014
p12
IX. ORGANISATION DE LA CEREMONIE DE PRESTATION DE SERMENT
TITRE DU MEMOIRE
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
DATE DE SESSION
.............................................
NOTES
ou
NOTES
- Soutenance ..........................
- Soutenance …………………………… ...............
- Oral .....................................
- Déontologie .........................................
- Ecrit ....................................
- Révision .............................................
version 4.2014
p13
Je soussigné(e),
Nom, Prénom
Adresse
 Je certifie sincères et véritables les informations contenues dans le présent questionnaire.
Je m'engage à faire connaître au Conseil régional de l'Ordre, dans un délai maximum d'un mois,
tout changement intervenu dans mon adresse ou ma situation professionnelle, et à joindre les
justificatifs correspondants.
 J’atteste sur l’honneur,
N’avoir subi aucune condamnation :
-
ni à une peine criminelle et infamante qui s’accompagne de la dégradation civique
-
ni à la dégradation civique prononcée comme peine principale,
-
ni à certaines peines correctionnelles susceptibles d’entraîner la privation de certains droits
civils,
-
ni criminelle ou correctionnelle de nature à entacher l’honorabilité,
et être à jour de toutes mes obligations fiscales.
Fait à ..........................................................................
Le ..............................................................................
Signature
(Faire précéder la signature de la mention manuscrite " certifié exact")
version 4.2014
p14
Annexe n° 1
DROITS SOCIAUX DÉTENUS A CE JOUR DANS UNE SOCIÉTÉ MEMBRE DE L’ORDRE
Région ordinale
du siège social
Raison sociale
Droits sociaux
détenus
Nb
Date de début de
détention des
droits
Fonctions au
sein de la
société
Exercice effectif dans cette
société ?
%
RESPONSABILITÉS OU ACTIVITÉS DIVERSES
Préciser ici les responsabilités diverses ou fonctions ainsi que les organismes concernés (exemple :
fonctions électives nationales ou territoriales, centre de gestion, association agréée de professions
libérales, enseignements universitaires, etc…)
NOM DE L’ORGANISME
Date :
FONCTION
DATE DE PRISE
DE FONCTIONS
COMMENTAIRES
Signature :
version 4.2014
p15
Annexe n° 2
Modèle n° 1 – Attestation de l’employeur expert-comptable
Exercice en qualité de salarié d’un cabinet ou d’une société d’expertise
comptable
A ETABLIR SUR PAPIER A EN-TETE
ATTESTATION
Je soussigné(e) (nom, prénom)...............................................................................................
Agissant en qualité de (fonction) .............................................................................................
de la société /du cabinet d’expertise comptable.........................................................................
inscrit(e) au Tableau de l’Ordre de ..........................................................................................
atteste que
Mme / M. (nom et prénom du candidat) ...................................................................................
...........................................................................................................................................
demeurant à (adresse domicile) ..............................................................................................
...........................................................................................................................................
embauché(e) le .....................................................................................................................
qui demande son inscription au Tableau de l’Ordre des Experts-Comptables de ............................
..............................................................................
exercera la profession d’expert-comptable en qualité de salarié(e) de ladite société / dudit cabinet.
Fait à .....................................................................
Le .........................................................................
Signature
version 4.2014
p16
Annexe n° 3
Modèle n° 2 – Attestation du représentant légal de la société
Exercice en qualité d’associé d’une société d’expertise comptable
A ETABLIR SUR PAPIER A EN-TETE
ATTESTATION
Je soussigné(e) (nom, prénom)...............................................................................................
Agissant en qualité de (fonction) .............................................................................................
de la société d’expertise comptable .........................................................................................
inscrite au Tableau de l’Ordre de ............................................................................................
atteste que
Mme / M. (nom et prénom du candidat) ...................................................................................
...........................................................................................................................................
demeurant à (adresse domicile) ..............................................................................................
...........................................................................................................................................
qui demande son inscription au Tableau de l’Ordre des Experts-Comptables de Bretagne exercera la
profession d’expert-comptable en qualité d’associé de ladite société.
Fait à .....................................................................
Le .........................................................................
Signature
version 4.2014
p17
Annexe n° 4
Modèle n°3
- Attestation de délégation de signature
(pour expert-comptable associé salarié sans mandat particulier mais souhaitant figurer en première section du
Tableau de l’Ordre)
A ETABLIR SUR PAPIER A EN-TETE
ATTESTATION
Je soussigné(e) (nom, prénom)...............................................................................................
Agissant en qualité de (fonction) .............................................................................................
de la société /du cabinet d’expertise comptable.........................................................................
Siège ...................................................................................................................................
inscrit(e) au Tableau de l’Ordre de ..........................................................................................
atteste que :
Mme / M. (nom et prénom du candidat) ...................................................................................
...........................................................................................................................................
demeurant à (adresse domicile) ..............................................................................................
...........................................................................................................................................
a reçu une délégation de la société lui permettant d’engager celle-ci en apposant sa signature sur
une opinion qu’il a formulée ou sur un compte-rendu de mission.
Fait à .....................................................................
Le .........................................................................
Signature
version 4.2014
p18