éditorial - Société Française de Radiologie

Quotidien
JFR 8
Le
éditorial
des Journées Françaises de Radiologie
LA POSSIBILITE D’UN POLE…
Les hopitaux en quelques années ont dû s’adapter à de
profondes réformes touchant simultanément leur organisation interne et leur mode de financement, réformes
qui sont des applications du plan MATTEI 2002.
Chaque établissement public de santé (EPS) devait se
structurer en pôles au plus tard le 1er janvier 2007. Qu’en
est-il aujourd’hui après plus de 18 mois de fonctionnement ? Quelle logique a prévalu pour la constitution
des pôles d’imagerie : logique clinique ? logique plateau
médico-technique ? La formalisation de contrats d’activité avec les pôles cliniques qui constitue l’axe principal
de la reconnaissance de notre activité, ont-ils été rédigés
et signés avec les pôles partenaires ?
Parallèlement à cette échéance, le financement par la
T2A (tarification à l’activité) des EPS est passé à 100 %.
Dès 2004, le SRH s’est inquiété des conséquences de l’absence de tarification et donc de la valorisation de notre
activité pour les patients hospitalisés ; nos recettes étant
incluses à l’intérieur des GHM (Groupe Homogène de
Maladie) au même titre que l’hébergement. Inquiets de
cette situation, nous avions rencontré à la DHOS, Mme
Martine Aoustin, responsable de la T2A pour l’alerter,
lui faire prendre conscience des effets délétères de cette
comptabilité sur les recettes de nos pôles et lui proposer
des solutions. En vain, le problème reste entier en 2008.
Comment les responsables de nos pôles valorisent-ils
l’activité intra-hospitalière chronophage et coûteuse
pour nos structures : application d’une CCAM virtuelle ?,
contrat négocié individuellement avec chaque pôle clinique ?
La nouvelle gouvernance, l’instauration de pôles dans
nos établissements et la refonte de leurs financements
présentent peu d’intérêt si une authentique délégation
de gestion n’est pas effective. Cette délégation de gestion
ne doit pas se résumer en terme de ressources humaines
au « planning des soignants et plan de formation du
pôle » ou en ce qui concerne les achats à ceux des « fournitures, petit matériel, bureautique » seuls périmètres
délégués jusqu’à présent (enquête DHOS et ARH Rhône).
Les acteurs médicaux tiennent à s’approprier les outils
d’une gestion efficace.
Les différentes versions de la loi HPST (loi Bachelot) confirment l’organisation en pôle ce qui est plutôt positif, mais
ne peuvent nous rassurer en renforçant l’idée d’un directeur « patron unique » avec tous les risques qui peuvent
en découler si la délégation de gestion n’est pas mise en
œuvre. Les radiologues sont bien conscients de la nécessité de l’efficience, ce qui passe par le développement de
l’imagerie de coupes et de l’imagerie interventionnelle.
Dans un pôle d’imagerie, l’organisation, la décision de
renouvellement de matériel, le choix des appareillages,
les investissements nouveaux, ainsi que les besoins en ressources humaines paramédicales et en radiologues répondent à des logiques médicales afin d’améliorer la qualité
du service rendu et la prise en charge des patients qui nous
sont confiés. Comment améliorer l’efficience si ce n’est…
en redonnant une place réelle aux choix médicaux.
Daniel Bersani
Président du Syndicat des Radiologues Hospitaliers
Lancement d’une nouvelle revue
Mardi 28 octobre
Ischémie mésentérique :
éléments sémiologiques radiologiques
L
P Otal
L’ischémie mésentérique est une
pathologie fréquente, aux étiologies
variées et dont les conséquences
peuvent aller de la simple altération
transitoire de l’activité intestinale
à la nécrose transmurale. Du fait de
l’augmentation de la longévité, les
personnes âgées sont particulièrement exposées à cette menace vitale.
Un diagnostic précoce est crucial en
raison de l’évolution rapide vers l’infarcissement. Malgré les avancées
médicales diagnostiques et thérapeutiques, la morbidité et la mortalité
restent élevées. En effet, les aspects
cliniques et radiologiques sont peu
spécifiques et présentent de nombreuses similitudes avec d’autres
pathologies digestives. Alors que
l’angiographie a fait longtemps partie
de l’algorithme diagnostique d’une
ischémie mésentérique, les avancées
les plus récentes de la tomodensitométrie (TDM) en ont fait désormais
la modalité d’exploration de choix.
La majorité des ischémies mésentériques sont de nature occlusive, avec
une prédominance de l’étiologie artérielle sur la veineuse. Les causes artérielles sont dominées par les embolies
(environ 50 % des cas), d’origine cardiaque pour la plupart, les embols se
bloquant généralement sur des branches de division moyennes ou distales
de l’artère mésentérique supérieure.
Les thromboses artérielles (25 % des
cas) concernent généralement l’origine des artères mésentériques, dans
un contexte d’athérosclérose. Outre
l’oblitération de la lumière artérielle,
la pression sanguine artérielle et le
développement préalable d’une éventuelle circulation collatérale conditionnent la sévérité des lésions digestives, au point que l’occlusion d’une
des artères mésentériques peut ne pas
entraîner d’infarcissement si la collatéralié est suffisamment développée.
Fig 1
Fig. 1 : Ischémie mésentérique massive par embol mésentérique supérieur d’origine cardiaque : interruption brutale de l’opacification de l’artère mésentérique supérieure, seule la paroi de la première anse
jéjunale est rehaussée.
Fig. 2 : Ischémie mésentérique segmentaire par thrombose veineuse. Patient porteur d’un déficit en protéine S, antécédent ancien de thrombose proximale de la veine mésentérique supérieure qui n’apparaît
pas reperméabilisée. Episode aigu de douleurs abdominales en rapport avec une thrombose veineuse
distale, responsable d’un épaississement pariétal et d’une infiltration de la graisse mésentérique.
L’ischémie mésentérique non
occlusive (environ 20 % des cas) est
la traduction d’une vasoconstriction
splanchnique, plus souvent secondaire à un bas débit (incompétence
cardiaque, état de choc, septicémie,
déshydratation, hypotension, chirurgie abdominale ou cardiaque) qu’à
un médicament (digoxine, cathécholamine, vasopressine...) ou une drogue (cocaïne) vasoconstrictrice.
Les thromboses veineuses sont plus
rares (5 % des cas d’ischémie mésentérique), elles sont parfois peu symptomatiques mais peuvent également
être létales, elles sont favorisées par
l’hypertension portale, les foyers
inflammatoires abdomino-pelviens,
la chirurgie abdominale, les traumatismes, les pathologies cardiaques ou
rénales, la contraception orale, les
états d’hypercoagulabilité. La veine
mésentérique supérieure est concernée dans la majorité des cas.
Des causes beaucoup plus rares
méritent d’être connues : occlusion
Manipulateurs :
prêts pour le parcours de formation ?
Nathalie Siauve
édition française
2 numéros par an
adressés gratuitement
aux membres de la SFR.
Fig 2
Une nouveauté cette année, un parcours de formation pour les
manipulateurs est proposé par le comité scientifique de JFR tout
au long de la semaine. En plus des séances dédiées manipulateurs,
ont été ciblés par journée un certain nombre de cours, de séances
thématiques, de séances scientifiques. Pour cela, les horaires des
séances manipulateurs ont été modifiés : 10h30 - 12h le matin et
14h – 16h30 l’après midi. Les thèmes retenus sont variés : digestif, interventionnel, os, sein, neuroradiologie... Ce parcours inclut
aussi un certain nombre de posters. Le dernier parcours a lieu
aujourd’hui, avec au programme une séance de cours sur l’appareil
urinaire post-opératoire, une séance thématique sur la radiologie
interventionnelle. Les golfeurs tout niveau ne manqueront pas
d’apprécier ces parcours !
intestinale, dissections, néoplasies,
traumatismes, radiothérapie. Les
vascularites ont pour particularité
de concerner des sujets relativement
jeunes et de pouvoir toucher des segments digestifs épargnés par les formes habituelles d’ischémie du fait de
la richesse de la collatéralité : estomac, dudodénum, rectum.
Les symptômes cliniques sont aspécifiques, participant au retard diagnostique. La discordance entre l’importance des douleurs et la pauvreté
de l’examen clinique est classique.
Les informations biologiques (gazométrie, leucocytes) sont peu contributives.
Les performances de l’abdomen sans
préparation souffrent d’une sensibilité et d’une spécificité médiocres,
la séméiologie se limitant généralement à un iléus, les classiques images en empreinte de pouce et l’écartement des anses par épaississement
pariétal étant rarement visualisées,
a fortiori la pneumatose pariétale et
Sommaire
Ischémie mésentérique :
éléments sémiologiques radiologiques
P. 1
Plateformes d’imagerie du petit animal :
une opportunité pour les radiologues
P. 2
Apport du scanner multi-détecteur dans la prise en
charge des hémorragies digestives basses aiguës
P. 3
La communication avec le patient
en imagerie cancérologique
P. 4
Bilan d’extension ganglionnaire dans le cancer
du col de l’utérus : Comparaison TEP-Scan et IRM
de diffusion. Etude Préliminaire
P. 6
Reportages
P. 7, 8
Cardiovasculaire
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 16h00 - Salle 24
l’aéroportie. Même en cas d’occlusion vasculaire proximale (qui
n’est pas la plus fréquente), l’apport de l’échographie reste limité
par la distension aérique digestive. Quant à l’angiographie, du
fait des progrès considérables de
l’angioscanner, ses indications se
limitent, à l’heure actuelle, aux cas
où la suspicion d’ischémie mésentérique non occlusive est très forte,
dans la perceptive d’un traitement
vasodilatateur in situ, sous réserve
de l’absence de signe de gravité,
notamment péritonéal.
Recherche
La TDM a l’avantage d’apporter des éléments sémiologiques
concernant d’une part les vaisseaux, d’autre part les structures
digestives. La difficulté majeure
réside dans l’absence de spécificité de la plupart des signes, le
diagnostic reposant alors sur une
combinaison d’éléments. La complexité de l’analyse sémiologique
impose un protocole d’acquisition
rigoureux : un passage SPC permet de rechercher du sang frais
dans les vaisseaux et dans la paroi
du tube digestif, les paramètres
d’acquisition de la phase artérielle
Fig 3
Fig 4
Fig. 3 : Ischémie mésentérique diffuse non obstructive en rapport avec un choc septique : épaississement pariétal global, grêlique et colique, d’aspect hyperémié.
Fig. 4 : Aéromésentérie et aéroportie dans un contexte d’ischémie mésentérique (reconstruction
minIP).
chercheront à optimiser la qualité
des reconstructions angiographiques, le temps veineux est essentiel car il apporte la plupart des
éléments concernant la paroi du
tube digestif.
tiques, spléniques ou rénaux sera
utile pour redresser le diagnostic.
Lorsqu’elles sont abondantes,
les calcifications athéromateuses proximales peuvent gêner la
détection d’un thrombus.
Les anomalies vasculaires (Fig. 1
et 2) sont d’autant plus faciles à
mettre en évidence qu’elles sont
plus proximales, les embols distaux peuvent être manqués, malgré l’amélioration de la résolution
spatiale des scanners récents, et
la constatation d’infarctus hépa-
Parmi les anomalies pariétales, le
signe le plus fréquemment noté est
l’épaississement, résultant d’une
infiltration oedémateuse, hémorragique et/ou inflammatoire. Il
est habituel dans les atteintes
coliques (où peut intervenir également une surinfection) et les
formes veineuses d’atteinte grêlique (Fig. 2), plus rare, voire inhabituel, dans les atteintes grêliques
d’origine artérielle. Il est plus fréquent dans les formes réversibles
que dans les nécroses transmurales. Le rehaussement pariétal est variable : majoré dans les
thromboses veineuses, les formes
non occlusives (Fig. 3) ou après
revascularisation, son absence est
plus spécifique mais peu fréquemment visible. Même la pneumatose pariétale et ses corollaires,
l’aéromésentérie et l’aéroportie
(Fig. 4), ne sont pas totalement
spécifiques La distension des
anses n’est pas simplement liée
à l’ileus, y participent également
les lésions ischémiques musculaires et nerveuses, elle peut
conduire à la méconnaissance
d’un épaississement pariétal.
L’infiltration du mésentère et
l’épanchement liquidien intrapéritonéal sont des constatations
fréquentes, notamment dans les
thromboses veineuses (Fig 2),
mais non spécifiques puisque rencontrées également dans des processus inflammatoires, infectieux
ou néoplasiques.
Le diagnostic d’ischémie non
occlusive est parfois difficile en
imagerie du fait de l’absence
de signe spécifique. L’intestin
de choc doit être distingué de
l’œdème diffus de la paroi de l’intestin grêle accompagnant une
hypertension centrale par réanimation agressive dans un contexte
traumatique. Lorsque la suspicion
clinique d’ischémie non occlusive est très forte, certains auteurs
recommandent l’angiographie en
première intention, car elle seule
peut mettre en évidence de façon
fiable l’absence d’obstruction vasculaire, les sténoses diffuses et le
moindre rehaussement de la paroi
du tube digestif.
L’atteinte colique a quelques
particularités : rarement de nature
occlusive, le plus souvent réversible, elle est segmentaire, avec
deux sites préférentiels, l’angle
gauche et le sigmoïde, et peut évoluer sur le mode sténosant. ■
Radiologie
Hôpital de Rangueil, Toulouse
Plateformes d’imagerie du petit animal :
une opportunité pour les radiologues
L
O Clément
Le terme imagerie est devenue un
mot clé dans les différents domaines de recherche : que l’on s’intéresse à la génétique, à la protéomique, à la cellule, ou à l’organe
entier, l’imagerie joue désormais
un rôle prépondérant comme outil
d’acquisition des données.
Fig 2
Fig. 1 : Doppler puissance du cordon ombilical d’un fetus de souris (G Renault, Plateforme
Imagerie Paris Descartes).
Fig 1
Fig. 2 : Nouveau MicroCT CT 120 de GE.
En imagerie in vivo, toutes les
techniques d’imagerie médicale sont utilisées chez l’animal. Comme la souris est devenue l’animal de référence pour
développer des modèles pathologiques, il est naturel que les
industriels aient développé des
outils d’imagerie adaptés à cette
physiologie particulière (poids 30
grammes, battements cardiaques
300-500 / minutes).
L’échographie est très intéressante, car avec de hautes fréquences d’acquisition (55 Mhz) elle
autorise une haute résolution anatomique et l’imagerie cardiaque
en temps réel. Ses applications
sont multiples en recherche cardiovasculaire, en surveillance du
développement embryonnaire de
la souris, pour la détection d’anomalies morphologiques, pour
l’étude de la microcirculaion
tumorale avec microbulles, ou
encore pour la recherche en ostéo
articulaire.
La tomodensitométrie à rayons X
a une bonne résolution spatiale,
mais une résolution en contraste
spontanément faible en dehors
de l’imagerie de l’os et du parenchyme pulmonaire. Pour l’imagerie dynamique, l’utilisation de
produits de contraste à rémanence
vasculaire, ou des machines à
temps d’acquisition rapide sont
nécessaires. On approche alors le
prix des machines cliniques.
car elle conjugue des avantages
bien connus par les radiologues :
résolution en contraste, sensibilité, multiples paramètres fonctionnels. En général, le champ
magnétique utilisé est supérieur
à ceux utilisés en clinique : 2,3
– 4,7 – 7 – 9,4 Tesla. Le champ
le plus élevé n’est pas synonyme
de meilleure qualité d’image.
Comme toujours en IRM, il y a
un compromis à trouver entre la
résolution recherchée, le type
d’organe examiné, et les crédits
disponibles, car bien sûr le prix
augmente avec le champ. L’apparition d’antennes refroidies à haut
rendement (« ryoprobe ») permet
d’augmenter le rapport signal sur
bruit à champ constant.
Les techniques de médecine
nucléaire, microPET, microSPECT,
et ces même modalités couplées au
CT permettent d’aborder l’image-
rie moléculaire avec une sensibilité
excellente en association au repérage anatomique du CT.
L’imagerie optique (utilisant la
gamme des photons visibles) est
utilisée en microscopie depuis
des décennies. En imagerie in
vivo du petit animal, deux approches complémentaires sont possibles : l’imagerie macroscopique
où la souris est visualée « corps
entier » et l’imagerie par microscopie intra vitale, permettant une
analyse du réseau capillaire ou la
visualisation de cellules fluorescentes.
La complémentarité des différentes méthodes d’imagerie fait que
l’organisation en plateforme multimodale est idéale pour pouvoir
proposer au chercheur, en fonction
de la question posée, la meilleure
modalité pour son étude.
Le prix de ces divers appareils
est variable de 100 milliers à
plusieurs millions d’euros. Il est
donc bien évident que tous les
centres de recherche ne peuvent
pas s’offrir une plateforme complète, et que l’équipement doit
être coordonné.
Le radiologue, de part sa formation, peut accompagner ces projets d’équipements et s’impliquer
dans des travaux de recherche
passionnants à l’interface de la
biologie, de l’instrumentation, du
traitement d’image, bref de participer à l’aventure de l’imagerie
moléculaire. ■
Hôpital Européen Georges Pompidou et
Plateforme d’imagerie de Paris Descartes
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 16h00 - Salle 27
Le microCT est aussi utilisé en
imagerie hybride, conjointement
avec un SPECT ou un PET.
Fig 3
L’Imagerie
par
Résonance
Magnétique est la méthode privilégiée en imagerie du petit animal
Fig 4
Fig 5
Fig. 3 : MicroCT thoracique de souris avec gating prospectif cardiaque et gating respiratoire (Images Dr Picot, GE Healthcare)
Fig. 4 : NanoSPECT-CT (Congrès d’Imagerie moléculaire, Nice 08)
Fig. 5 : MicroSPECT-CT de poumons de souris après injection de macroaggrégats d’albumine marquée. (http://www.spect-ct.com)
2
Mardi 28 octobre
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 10h30 - Salle 31
L
F Pilleul
La prise en charge diagnostique des hémorragies digestives basses aiguës ne fait en
aucun cas consensus et la littérature propose diverses conceptions. Les hémorragies
digestives basses aiguës ou rectorragies sont
relativement fréquentes, avec une incidence
de 20-30 cas pour 100 000 habitants (Ghosh
S, 2002). Bien que la grande majorité des
rectorragies proviennent du colon et du rectum, 10 à 25 % d’entre elles proviennent de
l’intestin grêle ou en amont de l’angle de
Treitz (Wagner HE, 1992). Le taux de mortalité pour les patients présentant un saignement aigu varie entre 5 et 14 % selon les
séries (Sanders DS, 2004), pouvant atteindre 40 % en cas de saignements massifs
associés à une instabilité hémodynamique
ou nécessitant des transfusions de plus de
4 unités de globules rouges par 24 heures.
Si l’endoscopie est la modalité diagnostique
de choix chez les patients présentant une
hématémèse aiguë, le choix de la modalité
pour le diagnostic et la prise en charge initial des rectorragies aiguës n’est pas établi.
En effet, la clef de la prise en charge des rectorragies aiguës est la détermination du site
hémorragique. L’apport de la coloscopie est
limité en cas de saignement massif, et ne
Fig 1
Fig. 1 : Aspect d’extravasa d’origine diverticulaire colique
gauche (flèche). L’intervention chirurgicale a prouvé l’origine diverticulaire de la rectorragie.
Fig 2
Fig. 2 : Aspect d’extravasa secondaire à un ulcère rectal.
peut être réalisée que lorsque le saignement
est stoppé et la préparation intestinale faite
(Al Qahtani AR, 2002). La scintigraphie aux
globules rouges marqués est peu utilisée en
France, du fait de sa faible disponibilité et
de son caractère peu spécifique pour topographier le site hémorragique. Kuhle et de
Sheiman (Kuhle WG, 2003) ont démontré
que le scanner multi détecteur était théoriquement capable de détecter une hémorragie
d’origine colique dont le débit serait de l’ordre de 0,3 mL/min, alors que l’angiographie
mésentérique requiert un débit de l’ordre de
0,5 mL/min (Thorne DA, 1987). Ernst et al.
(Ernst O, 2003) ont rapporté que le scanner
hélicoïdal avec injection intraveineuse de
produit de contraste permettait de localiser
un site hémorragique chez 79 % des patients
présentant une rectorragie. Récemment,
Tew et al. (Tew K, 2004) ont proposé une
étude rétrospective comprenant 13 patients
avec rectorragies explorées avec un scanner
multi détecteurs avant une angiographie et
n’ont obtenu aucun faux positif ou négatif. Les résultats de l’étude prospective de
Woong et al. (Woong Y, 2006) ont indiqué
que le scanner multi détecteur est d’une
grande précision pour la détection et la localisation du saignement en cas d’hémorragie
digestive massive aigue. Dans cette étude,
un extravasa de produit de contraste a été
retrouvé chez 81 % des patients. Ainsi, le
scanner multi détecteur a une sensibilité de
90,9 % et une spécificité de 99 % comparé
à l’artériographie. Par ailleurs, le scanner
multi détecteur présentait une exactitude de
100 % pour la localisation du site hémorragique comparé à artériographie. L’étude
rétrospective de Milot et al (Milot L, 2007)
incluant 34 patients a démontré que la présence d’un extravasa était le seul élément
fiable pour déterminer le site hémorragique.
Statistiquement, il est noté que la détection
d’un extravasa au scanner est très sensi-
Fig 3
Fig. 3 : Aspect d’extravasa d’origine diverticulaire sigmoïdien (Flèche).
ble pour la détection d’un site hémorragique comparé aux résultats des études de
référence, avec une sensibilité à 93 %. Par
ailleurs, il est démontré qu’en cas d’extravasa, le site hémorragique retenu au scanner
concordait dans 100 % des cas avec le site
hémorragique retenu par les explorations de
référence. L’analyse des données clinicobiologiques des patients qui présentaient
un scanner avec extravasa a fait ressortir
un lien fort entre la présence de l’extravasa
et le caractère actif des rectorragies. Cette
constatation implique que la valeur du scanner est d’autant plus importante que celui-ci
est réalisé au cours de la période hémorragique. Un des intérêts de cette étude a été les
caractéristiques de la population, avec 13 cas
(38 %) de diverticules hémorragiques. Ainsi
cette étude a montré la grande performance
du scanner pour détecter les diverticules
hémorragiques avec 100 % des cas si l’hémorragie est active et 92 % de tous les cas
comparés aux examens de références. Sur
le plan technique, un protocole adapté est
souhaitable, avec une spire artérielle et portale (Woong Y, 2006). La réalisation d’une
spire sans injection renforce la confiance
du lecteur dans le diagnostic d’extravasa.
Ceci est particulièrement intéressant en cas
d’antécédent de chirurgie colique, puisque
le matériel chirurgical peut apparaître spontanément hyperdense, avec un risque de
mauvaise interprétation. Il semble inutile
de proposer un scanner lors d’un premier
épisode de rectorragie, puisqu’il y a résolution spontanée dans environ 85 % des cas.
En revanche, en cas de récidive hémorragique, le risque d’une nouvelle récidive étant
alors très important avec la nécessité d’une
prise en charge thérapeutique agressive
voire d’une sanction chirurgicale. Le scanner semble donc trouver sa place lors d’un
deuxième épisode hémorragique, surtout si
celui-ci est sévère et récidivant. ■
Imagerie Digestive et Urgences Radiologiques
Hôpital Edouard Herriot, CHU Lyon
Prix SFR de la meilleure
communication manipulateurs
Prix SFR : 150 € en bon pour livres.
EOS : un nouveau système d’étude statique rachidienne corps-entier
L Castaings, D Durantau
Bordeaux - France
Réponses et gagnants des Cas du Jour
Prix Louis Delherm
Récompense les gagnants des cas de la
semaine.
400 € offert par la FNMR
•
Julien Cazejust, Paris
Cas n°1 : Bonne réponse D
Neurofibromatose de type 1
Les gagnants sont : ABD-ALI Kamal, ALLANI Haithem,
BENDELLA Fawz-Eddine, BOUGUELAA Rabah,
DEJARDIN Henri, DIB Esma, GENIN Gilles, GLORIA
Annabelle, GUILLEUX Marie-Hélène, HENROTEAUX
Denis, JRAD Zouhaier, KOUDJOWA Atta, LANDAIS
Jean-Luc, LOUATI Hela, MASSON Bruno, MEROLA
Stefanella, MOHANNA Assaad, MOUTOUNET Laurence, PANUEL Michel, PICAUD Georges, RABI Hassan, ROSIER Hubert, SCHUPAK Michel, TAFAT Kafiya,
TAIFOUR Laila, TAOUSSI Omar, TARDIEU Maxime,
TOIA Damien, TOUIMER Amar, TOUIMI BENJELLOUN Ghita, TOUTOUNJI Joseph, TURKI Hassen.
Cas n°2 : Bonne réponse C
Chondrosarcome
Les gagnants sont : ANDRÉ-BARRAL Françoise, BACQUEY Frédéric, BENDELLA Fawz-Eddine, BOUGUELAA Rabah, BOUZGARROU Mounir, BRETON
Guillaume, CARAMELLA Caroline, CAZEJUST Julien,
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat, DAMAREY Benjamin, DAMAREY Benjamin, DELIN Cyrille, DINKEL
Julien, EL RAI Salah, FOURATI-KOUBAA Souad,
KORAL Estelle, MEKUKO SOKENG Magloire, MONDOT Lydiane, TOIA Damien, TOMAN Jaroslava, VARGAS GOMEZ Maria Isabel.
Cas n°3 : Bonne réponse D
Dropped stone syndrome
Les gagnants sont : ADIL Abderrahim, AZOULAY
Robin, BATCH Toufik, BENDELLA Fawz-Eddine,
BORU Blandine, BOYER Corinne, CARAMELLA Caroline, CAZEJUST Julien, CHASSANG Madleen, CHE-
RIF IDRISSI EL GANOUNI Najat, CHOMEL Sébastien,
COUDERT Pierre, DAMAREY Benjamin, DEJARDIN
Henri, D’HERDE Bart, DINKEL Julien, FAIRISE Aurélia, FOURATI-KOUBAA Souad, GENIN Gilles, GILLOT
Philippe, GLORIA Annabelle, HABER Saranda,
HADDAR Sondes, JOURDAIN Claire, KLEIN François, KOUDJOWA Atta, LANDAIS Jean-Luc, LARBI
Ahmed, LEMIRE Francis, LEMNIEI KHOULI Amina,
MARCHAND Bruno, MAZOUZI Djelloul, OUAMER
Fatma, OUSEHAL Ahmed, REDON Hervé, SPINELLI
Gérard, TOIA Damien, ZIMMERMANN Andreas.
Cas n°4 : Bonne réponse C
Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
Les gagnants sont : ASSEFSAF-BACHIR Amyna, AUDOUY
Bernard, AUGUSTINUS Johan, BACQUEY Frédéric,
BEN LAKHDAR Zeineb, BENDELLA Fawz-Eddine,
BORU Blandine, BOUKADOUM Nassim, BOURAHLI HIOUL Monia, CALVET Philippe, CARAMELLA
Caroline, CASTAING Pierre, CAZEJUST Julien,
COUDERT Pierre, DAMAREY Benjamin, DINKEL
Julien, ESSODEGUI Fatiha, GENIN Gilles, GLORIA
Annabelle, GRIVAUD MARTIN Sophie, JOURDAIN
Claire, KHAYAT Raphaël, LANDAIS Jean-Luc, LEMNIEI KHOULI Amina, MARCHAND Bruno, MEKUKO
SOKENG Magloire, MEROLA Stefanella, MOUTOUNET Laurence, OUSEHAL Ahmed, SAKSOUK Ali,
SBIHI Leila, STERN-VEYRIN William, TAIFOUR Laila,
TAOUSSI Omar, THEVENIN Fabrice, TOUIMER Amar,
TOUIMI BENJELLOUN Ghita, TURKI Hassen.
Cas n°5 : Bonne réponse A
Dysplasie fibreuse polyostotique
Les gagnants sont : ABDALLAH Kais, ABDELOUAFI
Abdellah, ADIL Abderrahim, AIMARD Pierre, ALVAREZ Cécile, ANDRÉ-BARRAL Françoise, AUDOUY
Bernard, AZOULAY Robin, BAREA Didier, BARRAL
Fabrice-Guy, BELKADI Mohammed, BLACHERE
Hervé, BOUHDARY Laila, BOUZGARROU Mounir,
BRISA-FERRANDIZ Maria, BRY Julien, CAZEJUST
Julien, CHASSANG Madleen, CHOMEL Sébastien,
COLIGNON Nikias, COUDERT Pierre, CROCCEL Olivier, D’AGOSTIN Marcel, DEJARDIN Henri, D’HERDE
Bart, DUVAL Antoine, EL RAI Salah, GENIN Gilles,
GERMANO Ana Sofia, GUILLEUX Marie-Hélène,
HANNEQUIN Jérôme, HUYNH-CHARLIER Isabelle,
IRAQI Naoufel, JOUFFRET-LESEIGNEUR Carine,
JOURDAIN Claire, JRAD Zouhaier, KELLER Alain
Denis, KHEDHER Fayçal, KLEIN François, KORAL
Estelle, LACOUT Alexis, LEFEBVRE Valentin, LEMNIEI
KHOULI Amina, MALBECQ Stéphane, MARCHAND
Bruno, MEROLA Stefanella, METAIS Jean-Philippe,
MEYER Xavier, MIQUEL Anne, NAEPELS-GUEURY
Corine, NEKKA Ibtissam - Ashwak, PICAUD Georges,
PICOT François, RAMET Gérard, RANCHOUP Yves,
ROUX Anne, ROY Eric, SCHUPAK Michel, TATARI Isabelle, THEVENIN Fabrice, TOMAN Jaroslava, TOUIMI
BENJELLOUN Ghita, TOUTOUNJI Joseph, VAN HERZELE Dirk, WILLEMS Xavier.
Cas n°6 : Bonne réponse D
Cavernome et anomalie veineuse de
développement
Les gagnants sont : ADIL Abderrahim, AIMARD Pierre,
ANDRÉ-BARRAL Françoise, AUDOUY Bernard,
BACQUEY Frédéric, BELKADI Mohammed, BOHY
Pascale, BONCOEUR-MARTEL Marie-Paule, BOUGUELAA Rabah, BOUHDARY Laila, BOURGEATCHEVALLIER Françoise, CALVET Philippe, CAZEJUST
Julien, CHAMI Myriam, CHAOUCH Chakib, CHASSANG Madleen, CHAWI Imad, CHOMEL Sébastien, COLIGNON Nikias, DAWAMENEH M. Yasser,
DEJARDIN Henri, DUVAL Antoine, FISCH-PONSOT
Christiane, FOURATI-KOUBAA Souad, GERMANO
Ana Sofia, GIROUL Frédéric, HANE Babacar, HANNEQUIN Jérôme, HUYNH-CHARLIER Isabelle, IRAQI
Naoufel, ISNARD Julien, JOUFFRET-LESEIGNEUR
Carine, JRAD Zouhaier, KLEIN François, LACOUT
Alexis, MAMA Nadia, MARIOTTE Benoît, MESTRE
Jean-Claude, MIQUEL Anne, OUSEHAL Ahmed,
Mardi 28 octobre
3
RAVEAU Vincent, REGUIEG Abdelkrim, ROY Eric,
SCHUPAK Michel, STERN-VEYRIN William, TAIFOUR
Tarik, TAOUSSI Omar, TOUIMER Amar, TOUIMI
BENJELLOUN Ghita, TOUKKO Mohammad Nader,
VACHER Henri-Antoine, VARGAS GOMEZ Maria
Isabel.
Cas n°7 : Bonne réponse D
Fibrose médiastinale
Les gagnants sont : ABDELLATIF Dinia, ABDELOUAFI
Abdellah, ADIL Abderrahim, AIMARD Pierre,
ANDRÉ-BARRAL Françoise, AUDOUY Bernard,
AZOULAY Robin, BACQUEY Frédéric, BARRAL
Fabrice-Guy, BENDJELLOUL M’Hammed, BLANCHER-COURET Agnès, BOUGUELAA Rabah, BOURAHLI HIOUL Monia, BOURGEAT-CHEVALLIER Françoise, BRISA-FERRANDIZ Maria, BRY Julien, CALVET
Philippe, CAMPAGNA Raphaël, CAZEJUST Julien,
CHAOUCH Chakib, CHAWI Imad, COLIGNON
Nikias, CUILLERET PERCHE Violaine, D’AGOSTIN
Marcel, DAWAMENEH M. Yasser, DEJARDIN Henri,
D’HERDE Bart, DUVAL Antoine, EL RAI Salah, FAIRISE
Aurélia, FISCH-PONSOT Christiane, GENIN Gilles,
GERMANO Ana Sofia, GIROUL Frédéric, GUILLEUX
Marie-Hélène, GUYENNON Aurélie, HANE Babacar,
HANNEQUIN Jérôme, HUMBERT Béatrice, HUYNHCHARLIER Isabelle, ISNARD Julien, JOUFFRET-LESEIGNEUR Carine, JOURDAIN Claire, KHALAF Nadjed,
LACOUT Alexis, LANDAIS Jean-Luc, LE DREFF Pol,
MAGNY Eric, MAMA Nadia, MARCHAND Bruno,
MEROLA Stefanella, MESTRE Jean-Claude, MEYER
Xavier, MIQUEL Anne, MONDOT Lydiane, OUALI
Saad, OUAMER Fatma, OUAMER Kahina, OUSEHAL
Ahmed, PICAUD Georges, PREVOST Régis, RANCHOUP Yves, RAVEAU Vincent, REGUIEG Abdelkrim, RIVOIRE Jean-Michel, ROEDLICH Marie-Noëlle,
ROUX Anne, ROY Eric, RUBINI Alexandra, SCHUPAK
Michel, STERN-VEYRIN William, TAIFOUR Tarik,
TAOUSSI Omar, TATARI Isabelle, THEVENIN Fabrice,
TOIA Damien, TOMAN Jaroslava, TOUIMI BENJELLOUN Ghita, TOUKKO Mohammad Nader, TOUTOUNJI Joseph, VACHER Henri-Antoine, VARGAS
GOMEZ Maria Isabel.
Cas n°8 : Bonne réponse B
Angiomyolipomes rénal et hépatique
Les gagnants sont : NABDALLAH Kais, ABDELLATIF
Dinia, ABDELOUAFI Abdellah, ADIL Abderrahim,
AIMARD Pierre, AKAYI Matthieu Daté, ALVAREZ
Cécile, ANDRÉ-BARRAL Françoise, AUDOUY Bernard, AZOULAY Robin, BARRAL Fabrice-Guy,
BELKADI Mohammed, BENDELLA Fawz-Eddine,
BENDJELLOUL M’Hammed, BOUGUELAA Rabah,
BOURGEAT-CHEVALLIER Françoise, BOUZGARROU
Mounir, BRY Julien, CALVET Philippe, CAMPAGNA Raphaël, CASTAING Pierre, CAZEJUST Julien,
CHAOUCH Chakib, CHAWI Imad, CHERIF IDRISSI EL
GANOUNI Najat, CHOMEL Sébastien, CROCCEL Olivier, CUILLERET PERCHE Violaine, DAWAMENEH M.
Yasser, D’HERDE Bart, DUVAL Antoine, EL RAI Salah,
FAIRISE Aurélia, FISCH-PONSOT Christiane, GENIN
Gilles, GERMANO Ana Sofia, GIROUL Frédéric,
GODEFROY Antoine, GRANIER Bettina, GUILLEUX
Marie-Hélène, HANNEQUIN Jérôme, HUYNHCHARLIER Isabelle, JOUFFRET-LESEIGNEUR Carine,
KHALAF Nadjed, KLEIN François, KORAL Estelle,
LACOUT Alexis, LANDAIS Jean-Luc, LE DREFF Pol,
LEFEBVRE Valentin, MALBECQ Stéphane, MAMA
Nadia, MARCHAND Bruno, METAIS Jean-Philippe,
MIQUEL Anne, MONDOT Lydiane, NEKKA Ibtissam - Ashwak, OUAMER Fatma, OUAMER Kahina,
OUSEHAL Ahmed, PICAUD Georges, PRIVAT Christian, RANCHOUP Yves, RIVOIRE Jean-Michel, RUBINI
Alexandra, SCHUPAK Michel, SUAU Aurélien, THEVENIN Fabrice, TOIA Damien, TOUTOUNJI Joseph,
VAN HERZELE Dirk
Pour plus de détails sur
les réponses, consultez les
commentaires à l’espace cas
cliniques / jeux concours,
Niveau 3
Digestif
Apport du scanner multi-détecteur dans la prise en charge
des hémorragies digestives basses aiguës
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 16h00 - Salle 31
Oncologie
La communication avec le patient
en imagerie cancérologique
L Ollivier, J Leclère, S Neuenschwander
A
Au cours de l’évolution de la maladie, un
patient atteint de cancer doit subir de nombreux examens complémentaires notamment d’imagerie. Tous ces examens sont
source de stress, soit à cause de l’acte luimême soit surtout par peur du résultat, verdict immédiat dont dépend la suite du traitement et parfois même la vie du malade.
De nombreux patients nous font part de
l’épreuve que représentent pour eux les
bilans de contrôle ; les manifestations de
leur soulagement en fin d’examen, quand
ils apprennent que tout est normal, en disent
long sur l’angoisse qu’ils ont subie.
Bien souvent, c’est le radiologue qui découvre des anomalies et doit trouver les premiers mots. La tâche est d’autant plus difficile qu’il n’a reçu, le plus souvent, aucune
formation spécifique pour la gestion des
situations difficiles telles que l’annonce de
mauvaises nouvelles. Dans des situations
très anxiogènes, comme la découverte fortuite de métastases, l’émotionnel peut l’emporter et, dans ces circonstances, le risque
est grand de maladresses, d’attitudes inadaptées et de phrases malheureuses qui resteront gravées dans la mémoire des malades.
Même si nous avons le désir et la sensation
de « bien faire » dans notre pratique quotidienne, l’évolution de nos comportements
professionnels est une nécessité devant les
changements de la relation entre malades
et médecins avec l’évolution de la société.
Plus souvent aujourd’hui, le patient, mieux
informé et plus exigeant, veut comprendre
et accéder à une relation plus équilibrée
avec le corps médical.
L’amélioration de nos compétences communicationnelles commence par une réflexion
sur nos pratiques pour les mettre en cause et
par l’apprentissage d’un certain nombre de
bases de la relation médecin-malade et de
l’annonce d’une mauvaise nouvelle, problématique qui fait l’objet d’une importante littérature. D’une façon générale, l’attitude vis
à vis du malade doit être celle d’une écoute
empathique, d’ouverture relationnelle
contrôlant l’expression de nos sentiments
personnels de sympathie ou au contraire
d’antipathie parfois générés spontanément
dès les premières minutes de la rencontre.
Cette attitude n’est pas improvisée, elle doit
être volontaire, systématique et professionnelle. On rencontre des patients chaleureux,
courageux, souvent surinvestis par l’ensemble du personnel. A l’inverse, les patients
vindicatifs sont vécus comme désagréables
et parfois rejetés, tandis qu’on a tendance
à moins s’occuper des patients silencieux,
en retrait, dont l’apparente passivité révèle
souvent une forte anxiété. Mais comme dit
Michel Moriceau : « Le malade n’est ni
capricieux, ni tyrannique, il est angoissé ».
Pour le médecin, il est essentiel d’essayer
de percevoir l’état émotionnel dans lequel
se trouve le patient et aussi la famille, pour
éviter la « contamination » qui consisterait
par exemple à se montrer désagréable avec
une personne vindicative, ou déstabilisé par
une personne très anxieuse.
Après un examen d’imagerie, beaucoup
de patients ne demandent rien alors que
d’autres exigent de voir le médecin et sont
prêts à attendre que l’examen soit interprété. L’étude de Schreiber et al a montré
que 92 % des patients souhaitaient que le
radiologue leur communiquent les résultats
si l’examen était normal et 87 % si l’examen
était anormal (cancer) et seulement s’ils
le demandaient (7 %). Les pourcentages
étaient identiques dans l’étude de Levin et
al concernant les femmes passant une mammographie.
l’existence de possibles contradictions
entre les discours des différents médecins,
ou, plus simplement, utilisent ces mots
pour faire connaître leur souffrance. S’ils
sentent que le médecin est disponible et à
l’écoute, ils profitent de cette occasion pour
parler, poser des questions qu’ils n’ont
jamais posées, parfois s’épancher. C’est
souvent à ce moment là qu’ils évoquent
le traumatisme qu’ils ont pu subir à cause
d’une remise d’information un peu brutale
lors d’un examen précédent.
Le rapport entre le médecin radiologue et
le patient en fin d’examen est un moment
parfois difficile, mais qui offre au malade
un espace de parole dont il est souvent luimême surpris. Pour certains malades, l’attitude d’écoute du radiologue, la possibilité
d’un dialogue a un effet paradoxalement
angoissant. Ils ont tout à coup peur de trop
en entendre et refuse qu’un médecin « tiers »
s’immisce dans leur maladie et franchisse
les fragiles défenses qu’ils tentent de mettre en place. Ces patients ne posent aucune
question, soit qu’ils ne souhaitent pas savoir
soit qu’ils ne veuillent dialoguer qu’avec
leur médecin traitant. Il importe de respecter
cette volonté et de ne pas apporter de réponses à des questions non formulées.
La situation relationnelle la plus difficile survient lors de la mise en évidence de lésions
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4
Les radiologues sont, eux aussi, confrontés
à ces problèmes d’annonce et de dialogue
avec les malades atteints de cancer. Ils doivent s’impliquer mais, comme les autres, ils
manquent de temps, de moyens et de formation. Dans un service ou un cabinet d’imagerie, pour de multiples raisons, le risque
d’agression psychologique est important,
mais c’est aussi un espace de parole différent des consultations. Le malade rencontre
un autre médecin, avec lequel il est souvent
seul, ce qui lui donne une occasion de parler
de lui, de ses souffrances ou de tout autre
chose. ■
Imagerie médicale
Institut Curie, Paris
?!LARA3OLUTIONSANNONCEPRESSE?QUOTIDIEN*&2CORRIG£PDF
Quelles que soient les conditions, les
patients doivent être reçus dans un cadre
adéquat, au mieux une salle dédiée. L’attitude du praticien consiste en une acceptation
du dialogue laissant le libre choix au patient
de s’exprimer et de poser des questions, en
le regardant franchement et en l’écoutant
sans jamais trop en dire, sans aller au-delà
de sa demande. Certains patients, malgré
des traitements signifiants connaissent mal
leur maladie ou ne veulent pas la connaître,
ils lancent parfois des mots comme « cancer », « métastases », cherchant à vérifier
Nouveauté 2008
qu’aucun signe ne laissait encore prévoir, au
cours d’un bilan systématique. S’il n’est pas
possible de dire que l’examen est normal, il
est difficile d’asséner une réalité trop brutale que le patient ne veut ou ne peut pas
entendre. On peut mentionner un doute et la
nécessité de préciser ce doute par d’autres
examens, mais quoi qu’on fasse ou dise,
on fera naître une terrible inquiétude chez
le malade. Il s’avère, dans ces cas, utile de
téléphoner au médecin consultant pour l’informer, avant sa propre consultation, que de
nouvelles lésions ont été découvertes et de
ce qui a été dit au patient.
Mardi 28 octobre
Une séance est organisée sur ce thème
Aujourd’hui - 10h30 - Salle 30
A
PY Roudaut, M Pouquet, G Dubos, J Monteil, Y Aubard, A Maubon
L’imagerie de diffusion, longtemps réservée
à l’exploration de la pathologie intra crânienne, trouve depuis peu un essor de ses
applications en pathologie extra crânienne.
Dans quelle mesure l’IRM de diffusion, dans
son aspect qualitatif (excluant la mesure du
coefficient apparent de diffusion) peut elle
être informative dans le bilan d’extension
ganglionnaire du cancer du col de l’utérus
comparativement à la TEP ?
Une étude rétrospective portant sur 20
patientes atteintes d’un cancer du col de
l’utérus (confirmation histologique préalable) a été menée dans le service de radiologie du CHU de Limoges entre septembre
2006 et septembre 2007. Les données de la
TEP et de l’IRM avec séquence diffusion
ont été comparées afin d’étudier l’extension
ganglionnaire de la maladie. Les patientes
ont bénéficié des deux examens préalablement à tout traitement, puis étaient classées
en fonction du stade FIGO-IRM. En fonction du stade, elles bénéficiaient notamment,
dans le cadre du protocole d’étude, d’un
curage pelvien et/ou lombo aortique. Une
nouvelle évaluation par TEP et IRM était
réalisée 4 à 6 semaines après traitement.
Le bilan d’imagerie en IRM comporte des
séquences classiques pondérées T1 et T2
dans les 3 plans, une séquence après injection
de gadolinium, et une séquence diffusion en
EPI. L’imagerie de diffusion est visualisée en
échelle de gris inversée. On appelle hypersignal une structure apparaissant en hyposignal
en mode inverse vidéo sur la séquence diffusion. Les images IRM sont fusionnées avec
celles de la scintigraphie au 18 FDG grâce
au logiciel Syngo 3D-Fusion, VE31E, (Siemens, Germany). L’analyse des ganglions est
faite en deux temps, hypersignal diffusion
sans et avec critère de taille (8 mm de petit
axe). Seul l’aspect qualitatif de l’imagerie de
diffusion est abordé dans cette étude.
Dans le bilan initial de la maladie, avant
traitement, on obtient :
Fig 1a
Fig 1b
Le coefficient de concordance inter-imageries est excellent (kappa = 0,808511).
Fig. 1 a - c : Cancer du col stade IV avec ganglions rétropéritonéaux, métastatiques en histologie se traduisant par une
hyperfixation en TEP-TDM, et un hypersignal en séquence
diffusion, en coupe coronale (images a et b, flèche). Les adénomégalies étaient également visibles sur la séquence IRM
pondérée T2 en coupe coronale (image c, flèche)
Fig. 2a, b : Patiente stade IIB initial présentant après traitement un ganglion nécrotique (b flèche) en hypersignal
diffusion (a). Pas de traduction en scintigraphie au 18FDG.
L’analyse histo-pathologique confirme la présence d’un reliquat tumoral au sein de ce ganglion partiellement nécrotique.
Fig 1c
Notre exploration par IRM de diffusion du
pelvis présente néanmoins un défaut, celui
du champ d’exploration. Elle a notamment
méconnu un ganglion sus claviculaire,
atteinte ganglionnaire présente dans 3 à
10 % des patientes atteintes d’un cancer du
col de l’utérus (Grigsby 2001, Rose 1999).
On comprend l’intérêt de l’exploration corps
entier par imagerie de diffusion, avec mise
en place de séquence de type DWIBBS.
La séquence de diffusion, dans son aspect
qualitatif, apparaît comme une séquence
adaptée à l’exploration de l’atteinte ganglionnaire dans le bilan des cancers du col.
Non invasive, non irradiante, elle demande
d’être interprétée en conjonction avec les
séquences morphologiques classiques. Elle
présente un excellent coefficient de concordance avec l’imagerie scintigraphique au
18-FDG. Des études prospectives restent
à mener afin de confirmer son apport, et
notamment celui de la mesure du coefficient
de diffusion dans la caractérisation de l’atteinte ganglionnaire. ■
Fig 2a
Fig 2b
• une concordance entre examens de 65 %
(11/17), en l’absence de critère de taille
• une concordance inter-imagerie de 100 %
(17/17) si on applique le critère de taille
• une concordance anatomo-radiologique
de 92 % (12/13), avec une sensibilité de
100 % (1/1) et une spécificité de 92 %
(11/12).
• la TEP présente dans l’évaluation ganglionnaire pré-thérapeutique une sensibilité de 100 % (1/1) et une spécificité de
92 % (11/12).
séquence diffusion, concernant l’atteinte
ganglionnaire (avant et après traitement)
coefficient kappa = 0,808511.
• une sensibilité de 100 % (2/2) et une
spécificité de 86 % (12/14) concernant
la détection par séquence diffusion de
ganglion tumoral (en tenant compte du
critère de taille)
• une sensibilité de 50 % (1/2) et une spécificité de 93 % (13/14) concernant la
détection par TEP au 18-FDG de ganglion tumoral
Dans l’évaluation en imagerie après traitement de la maladie,
• en l’absence de critère de taille, il existe
une concordance inter imagerie de 60 %
(6/10).
• Après application du critère de taille,
concordance entre imagerie magnétique
et scintigraphique de 80 % (8/10).
Les résultats préliminaires de cette étude
permettent de souligner plusieurs points.
On note tout d’abord que la totalité des
ganglions détectés apparaissent en « hypersignal » en imagerie de diffusion, quel que
soit leur statut histologique (sain/pathologique). L’imagerie de diffusion présente
une excellente sensibilité de 100 % dans
la détection des ganglions, en accord avec
la littérature (Liu 2006, Takahara 2004, La
Folie 2007). Cette séquence permettrait
ainsi d’améliorer la sensibilité des séquences morphologiques de l’IRM classique
(38 à 89 % selon les études), aux dépens
d’une VPP plus faible.
Au total, on observe, tous stades confondus, sur des patientes atteintes d’un cancer
du col utérin, indépendamment traitées ou
non :
• un coefficient de concordance de 93 %
(25/27) entre imageries TEP et IRM avec
des ganglions est un sujet souvent débattu.
Les critères RECIST retiennent une taille de
10 mm dans le plus grand axe du ganglion
considéré. Morisawa (2006) a montré que
le seuil pouvait être retenu à 8 mm dans le
plus petit axe dans le pelvis. Ce critère de
taille a permis de reclasser 8 des 20 patientes de l’étude qui présentaient un ganglion
en hypersignal, mais inférieur à 8 mm de
petit axe. Quatre patientes ont pu bénéficier
d’une chirurgie en accord avec l’imagerie
corrigée. La spécificité de l’imagerie de
diffusion couplée au critère de taille (petit
axe supérieur à 8 mm) n’est pas différente
de celle de la TEP au 18-FDG. La TEP a
méconnu un ganglion envahi partiellement
nécrotique en hypersignal diffusion.
Mardi 28 octobre
Par ailleurs, l’étude permet de mettre en
avant l’importance du critère de taille des
ganglions dans la distinction entre ganglions
sains et envahis en imagerie de diffusion.
Le seuil à appliquer dans la caractérisation
5
Imagerie médicale,
Hôpital Dupuytren, CHU Limoges
Appareil génital féminim
Bilan d’extension ganglionnaire dans le cancer du col de l’utérus :
Comparaison TEP-Scan et IRM de diffusion. étude Préliminaire
Reportages
Nouveautés et bonnes pratiques
en imagerie pédiatrique et anténatale
Céline Rozel
L
a séance de radiopédiatrie, organi- tance d’une étude électromyographique
sée par la SFIPP, a (re)démontré l’im- première puis d’une étude IRM bilatérale et
portance de l’apport diagnostique globale du trajet du nerf afin de rechercher
des différentes techniques d’imagerie à trois signes majeurs que sont l’hypertrotravers la présentation et la description de phie nerveuse, l’hyper signal T2 du nerf et
plusieurs pathologies.
la persistance de son caractère folliculaire.
Concernant la pathologie neurologique, S Dechoux a attiré notre attention sur la
V Lacroix-Boudhrioua s’est penchée sur les fréquence des trajets carotidiens aberrants,
kystes épiphysaires. Ces lésions bénignes notamment para-médian et rétropharyngé,
sont fréquentes et souvent découvertes dans la micro délétion 22q11 et le risque
fortuitement. L’augmentation du nombre chirurgical qui en découle. L’IRM apparait
d’examens d’IRM cérébrale
très performante dans la
est probablement responsadétection de ces anomalies
ble de l’augmentation de la
au contraire de l’endoscopie.
prévalence apparente de ces
M Cassart a ensuite fait la
kystes et l’amélioration des
revue de 27 cas de tumeurs
séquences (3DT2 en coupes
cérébrales fœtales, très rares
fines) a modifié les caractériset le plus souvent de mautiques sémiologiques de ces
vais pronostic. Les tumeurs
lésions, avec description posgerminales et gliales sont les
sible d’aspects multi-loculés
plus fréquentes. Le diagnospour des kystes simples. Les
tic est fait par l’échographie
critères de bénignité IRM de Figure 1 : IRM anténatale d’un tératome et il apparait que l’utilisation
ces lésions sont importants cérébral (Cliché Dr Molho)
du doppler systématique est
à connaitre (stabilité de leur
indispensable ainsi que la réaaspect et de leur taille) afin de ne pas les lisation d’une IRM fœtale, plus performante
confondre avec de véritables lésions tumo- que l’échographie dans la caractérisation, le
rales ou de les incriminer à tort comme une bilan d’extension et le diagnostic différenpathologie responsable. A Roux a rapporté tiel de ces lésions.
l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic des
neuropathies hypertrophiques localisées En pathologie musculo-squelettique,
du nerf sciatique, atteinte rare et difficile C Baunin a présenté l’intérêt de l’IRM de
à diagnostiquer. Il a mis en avant l’impor- diffusion dans la prise en charge des ostéo-
sarcomes chez l’enfant. L’utilisation de cette l’expérience du CHU Kremlin-Bicêtre dans
technique, notamment grâce aux gradients les hémangiomes infantiles hépatiques.
de diffusion élevés, permet de contrôler la Cette lésion, de présentation et de pronostic très variables, est la
réponse de la tumeur à la
tumeur la plus fréquente
chimiothérapie préopéradans la première année
toire et pourrait permettre
de vie. L’absence de
d’établir un pronostic préconsensus existant sur
opératoire précoce. Un
la prise en charge de ces
rappel bien utile sur l’hamartome fibreux a ensuite
lésions, T Kreindel après
été fait par V Paoli. Cette
une description détaillée
tumeur bénigne des parde l’hémangiome infanties molles est rare et ne Figure 2 : Angioscanner d’un hémangiome
tile hépatique, a proposé
doit pas être confondue infantile hépatique (Cliché Dr Kreindel)
une conduite à tenir
avec des lésions plus fréselon la présentation
quentes comme les hémangiomes. L’écho- clinique, allant de la simple surveillance à
graphie, la radiographie standard et l’IRM l’embolisation voire la transplantation en
sont capables de faire le diagnostic avant le cas d’échec de cette dernière.
traitement qui dans tous les cas sera chirurgical.
C Baud a clôturé la séance par la présentation commentée de dix posters de radiopéDeux présentations de pathologies diges- diatrie sélectionnés, dont trois sur l’approtives ont suivi. La première concernait che des malformations cardiaques.
l’infarctus omental pour lequel D Noviello
nous a rappelé que celui-ci peut mimer Cette séance confirme qu’au sein d’une
une appendicite aiguë. L’échographie, en variété importante de pathologies pédiaévoquant le diagnostic (appendice nor- triques et anténatales, l’imagerie occupe
mal, masse ovoïde douloureuse accolée une place privilégiée à tous les stades de la
à la paroi abdominale…) assure une prise maladie. ■
en charge adaptée en différant, modifiant
voire évitant la chirurgie. La seconde présentation, qui fait l’objet d’un beau poster
(RP-WS-9 : à voir absolument !), rapportait CHU Lille
Vertiges
Nathalie Holl
C
ette séance thématique du lundi
matin organisée par la SFNR et la CIREOL avait pour thème l’exploration
des vertiges. Les vertiges sont un symptôme fréquent à l’origine de 300 000 à 500
000 consultations par an, aux étiologies
multiples.
M Williams, en détaillant la clinique, a
insisté sur les signes permettant de distinguer une cause périphérique d’une cause
centrale. L’interrogatoire est la clef du diagnostic. Il faut d’abord éliminer les faux
vertiges : lipothymie, malaise vagal, hypotension orthostatique. Les antécédents du
patient, le mode d’installation (brutal ou
progressif ) et la présence ou non de signes
associés doivent être recherchés.
tique bénin (VPPB), la maladie de Ménière
et la neuronite vestibulaire. Le VPPB est du
à la mobilisation d’otolithes dans le canal
semicirculaire postérieur. Il n’y a pas de
signe auditif associé. La maladie de Ménière
ou hydrops labyrinthique a pour origine
des troubles de l’homéostasie du liquide
endolymphathique. La triade grand vertige rotatoire, accouphènes, hypoacousie
est caractéristique. La neuronite vestibulaire est une atteinte vestibulaire unilatérale brutale isolée. Elle est d’origine virale
probable (réactivation du virus HSV1 dans
le ganglion vestibulaire). L’installation est
rapide associée à des signes neurovégétatifs. Il n’y a pas de signes auditifs associés.
La règle des trois permet de distinguer ces
trois étiologies : un VPPB dure en moyenne
moins de 3 minutes, une crise de maladie
de Ménière moins de 3 heures, une neuronite vestibulaire moins de 3 jours. Dans ces
étiologies, l’imagerie n’est pas indiquée en
première intention.
Devant une suspicion de vertige d’origine
centrale, l’imagerie est par contre une
urgence (F Bonneville). L’AVC cérébelleux
est le diagnostic principal. L’examen de
choix sera l’IRM. On s’aidera de séquences de diffusion et éventuellement de
spectroscopie et de perfusion. On retrouvera sur l’IRM des signes classiques d’AVC
ischémique de la fosse postérieure. L’origine embolique étant fréquente, l’exploration porte bien sûr sur l’ensemble du
crâne. Une atteinte associée des nerfs crâniens doit faire rechercher un syndrome
de Wallenberg, donc une thrombose ou
une dissection dans le territoire vertébro-basilaire. Un vertige accompagné
d’un déficit moteur et de troubles de la
conscience doit faire suspecter une occluDans un vertige périphérique, le syndrome
sion du tronc basilaire. La deuxième cause
vestibulaire est complet, harmonieux et
principale est la tumeur. Le schwannome
évolue par crise. Il peut s’y associer des
vestibulaire est de très loin la tumeur la
signes auditifs à type d’acouphènes ou
plus fréquente de l’angle ponto-céréd’hypoacousie. Il n’y a pas de signes neubelleux. Il faut avoir à l’esprit l’image de
rologiques. Les vertiges
la boule dans le cornet de
centraux ont eux une
glace. La boule est constiévolution permanente
tuée de la partie cisternale
non paroxystique. Le
de la tumeur, elle est censyndrome vestibulaire
trée sur le conduit auditif
est incomplet. Il ne s’y
interne (CAI), présente un
associe pas de signes
fort rehaussement après
auditifs mais des signes
injection et souvent une
neurologiques.
nécrose centrale à partir
d’une taille de 20 à 25 mm.
La grande majorité des
Le cornet de glace constivertiges ont une origine
tue l’extension dans le CAI.
périphérique, avec 3 étioUne prise de contraste sur
logies principales : le verle trajet du nerf facial doit
du rocher : comblement du récessus de la fenêtre ronde (flèche) en rapport avec une fistule (Cliché
tige positionnel paroxys- Scanner
faire suspecter plutôt un
F Veillon).
6
Mardi 28 octobre
schwannome du nerf facial. Le méningiome qui réprésente 10 % des tumeurs
de l’angle ponto cérébelleux aura une
localisation indifférente par rapport au
conduit auditif interne. Attention toute
masse de l’angle ponto cérébelleux n’est
pas une tumeur. Des séquences vasculaires permettront d’éliminer un anévrysme
géant thrombosé.
L’imagerie peut être utile dans l’exploration des vertiges d’origine périphérique
en dehors des trois étiologies sus citées
(F Veillon). Les causes sont multiples. On
citera :
1. les fistules de fenêtre avec ou sans
fracture du rocher associées en cas de
traumatisme, à rechercher en scanner.
Des fistules sans fracture peuvent se
voir en cas de barotraumatisme (accident de plongée, mouchage violent,
gifle). Le signe est un comblement
liquidien du recessus de fenêtre.
2. les processus agressifs de l’oreille
moyenne (cholestéatome, histiocytose X) à l’origine de fistules des
canaux semi circulaires, du vestibule
ou de la cochlée.
3. l’otospongiose et ses complications
post opératoires… ■
CHU Strasbourg
Imagerie thoracique
L
a séance de lundi matin traitait des vaisseaux en
logiciel 3D avec quantification de la surface interne
Cependant 20 % des examens étaient ininterprétamoins importante. Les MAV segmentaires et les MAV
scanner et en IRM.
et de la surface de paroi. Plus l’asthme est sévère
bles : dilution et cinétique cardiaque sont très diffémixtes ont au contraire un meilleur pronostic après
L’angio-TDM classique peut être remplacé par un
plus la surface interne diminue et
rentes chez ces patientes.
traitement.
examen plus global pour l’exploration des douleurs
plus la surface de paroi augmente
Deux présentations portent sur la valeur de l’IRM dans
thoraciques atypiques. Une acquisition après injection
(S Reich). Ce pourrait être un éléla suspicion d’embolie pulmonaire. Trois séquences
La séance de lundi après-midi
et synchronisation cardiaque rétrospective permet
ment du suivi de ces patients sous
sont réalisées : sans injection avec gating cardiaque
regroupait des interventions de
dans 66 % des cas de détermitraitement.
puis perfusion après demi-dose de
thèmes variés.
ner l’origine de la douleur : synLa réduction de dose dans le suivi
Gadolinium et enfin angio-MR après
Sur l’imagerie des cancers bronchodrome coronarien, dissection
de maladies chroniques et notamdemi-dose de Gadolinium. 30 % des
pulmonaires, un logiciel permet
pulmonaire, embolie pulmoment de la mucoviscidose est
examens sont ininterprétables : artéune quantification volumique
naire ou cause parenchymatrès importante. Une acquisition
facts, temps d’injection inadéquat,
automatique et donne une mesure
teuse. L’interprétation nécessite
séquentielle peut être proposée
repliement, discordances entre les
RECIST rapide. Sa reproductibilité
15 minutes. La DLP est d’envisans perte de la qualité diagnostiséquences. La sensibilité atteint
est bien meilleure que les mesures
Fig. 3 : Hyperperfusion dans les zones de
ron 500 mGy.cm (G Bierry).
que des images (S Bendaoud). L’ir85 % et la spécificité 95 % jusqu’en
manuelles (J Dinkel).
verre dépoli vasculaire (Cliché F Pontana)
Trois interventions proposent
radiation baisserait de 80 % !
segmentaire (S Couchon). La perfuLes contre-indications actuelles
des protocoles moins irradiants
Chez des patients en réanimation
sion peut aider dans la détection,
aux traitements antiangiogéniques
ou avec moins de produit de
pour SDRA le scanner peut orienter la thérapeutique
sa valeur prédictive négative est de
en raison du risque d’hémorragie sévère que sont
contraste. Une série compare Fig. 1 : Thrombus de l’AP droite en IRM sans
(B Gallix). Dans les formes lobaires isolées, la PEEP et
85 % (C Lefort). La technique est
les tumeurs proches des hiles, les épidermoïdes, les
l’acquisition des 2 tubes d’un injection (Cliché S Couchon)
les manœuvres de recrutement alvéolaire sont peu
encore en développement mais
lésions cavitaires sont probablement trop restrictives.
scanner double énergie, 140 et
efficaces et provoquent une surdistension délétère
peut offrir une alternative intéresCependant le diagnostic en imagerie des lésions à ris80 kV (A Gorgos). A 80 kV, malgré un bruit objectif supédes zones saines à l’inverse des formes diffuses ou
sante dans la grossesse, l’insuffisance rénale.
que hémorragique n’est pas consensuel (JY Gaubert)
rieur, le rapport signal sur bruit, le rapport contraste
mixtes.
L’indication de choix de l’IRM des vaisseaux pulmosauf pour l’envahissement médiastinal direct hors adésur bruit et la visualisation des artères pulmonaires
La maladie d’Erdheim-Chester est une granulomatose
naires semble être actuellement le suivi des MAV
nopathies, l’engaînement des grosses bronches ou de
sont meilleurs. L’équipe de N Tacelli propose une hélice
non langheransienne rare provoquant toujours une
notamment après traitement par vaso-occlusion par
la trachée, le contact de plus de 180° avec l’artère puld’angio-TDM avec un pitch de 3, donc une ultra haute
ostéosclérose osseuse pathognomonique de la malacoils. L’économie d’irradiation est particulièrement
monaire qui doivent rester des contre-indications.
résolution temporelle. La qualité d’interprétation est
die et des atteintes extra-osseuses de sévérité variable.
importante chez ces patients suivis
Le scanner double énergie perpréservée avec moins d’artéfacts respiratoires et une
La série reprise par AL Brun montre une atteinte fréde manière chronique. La sensibimet l’obtention de la perfusion
irradiation globale inférieure. Enfin une série utilise
quente du parenchyme pulmonaire à type de pneulité de détection des MAV est supépulmonaire en plus des ima40 ml de produit de contraste à 400 mg I/ml poussés
mopathie interstitielle fibrosante à rechercher systérieure à l’angiographie et compages diagnostiques. Ceci peut
par 40 ml de sérum physiologique (S Lenel). Les denmatiquement chez ces patients. Les lignes septales
rable au scanner. Après traitement
être utile pour différencier un
sités obtenues dans l’artère pulmonaire et la visualisaantérieures sont le signe majeur. Il existe souvent un
endovasculaire, seule l’IRM permet
verre dépoli vasculaire où la
tion de ses branches sont supérieures à l’injection clasépaississement pleural paravertébral. Les kystes sont
la visualisation directe d’une reperperfusion est majorée, du verre
sique avec la possibilité de réinjecter en cas d’échec.
fréquents, témoignant peut-être d’une histiocytose
méabilisation à travers le coil, à la
dépoli alvéolaire où elle est
Le phlébo-TDM dans les suspicions d’embolie pulmolangheransienne associée.
différence du scanner gêné par l’arau contraire diminuée (F Ponnaire n’est pas recommandé car trop irradiant. CepenMF Carette a clos la séance par le commentaire de
téfact métallique.
tana). Chez des sujets sains non
dant les patientes en post-partum ont une prévalence
3 posters électroniques sur les cancers broncho-pulP Lacombe propose une nouvelle
fumeurs, il existe un gradient de
élevée de thromboses ilio-pelviennes qui justifierait
monaires : la nouvelle classification TNM, une série
classification de ces MAV pulmo- Fig. 2 : Plages de verre dépoli avec vaisseaux
perfusion des apex aux bases.
la pratique systématique de l’hélice abdomino-pelreprenant les rapports étroits entre UIP et cancer, la
naires diffuses dans la maladie de dilatés (Cliché F Pontana)
Chez les fumeurs BPCO porteurs
vienne à 3 minutes. Dans une série de 33 patientes
gestion des incidentalomes surrénaliens. ■
rendu-Osler en 3 groupes. Les MAV
d’un emphysème prédominant
(S Dechoux), le phlébo-TDM a eu un impact thérasous-segmentaires ont une hypoxémie initiale plus
aux apex, la perfusion est altérée (V Pansini).
peutique dans 18 % des cas (4 phlébites sans EP et
profonde, des complications tardives après embolisaLes patients asthmatiques ont un remodelage bronHôpital Saint Louis, Paris
deux hématomes contre-indiquant l’anticoagulation).
tion plus nombreuses et une amélioration de la PaO2
chique important qui peut être étudié à l’aide d’un
Mardi 28 octobre
7
Reportages
Cécile Farges
Imagerie urinaire
Reportages
Marc André
L
a séance scientifique du lundi matin
organisée par la SIGU présentait
essentiellement des
communications sur le sujet
« brûlant » actuel : la prostate ainsi que 2 communications sur la caractérisation
des masses tissulaires et 2
communications pratiques
sur l’uro-TDM et l’évolution
du volume rénal chez les
patients présentant une
polykystose rénale dominante (PKD).
l’on possède de marqueur réel de l’agressivité du cancer de la prostate.
tion des zones de rehaussement étaient
proposées par JL Sauvain grâce à l’utilisation d’un logiciel d’aide au diagnostic
(CAD : Computerized Aided Diagnosis) qui
permettait de réaliser une analyse quantitative du rehaussement (Kep). En prenant
un volume arbitraire de 50 voxels (0,5 cm3)
il nous a montré que la probabilité d’un
envahissement extra prostatique augmentait avec le Kep qui identifierait ainsi les
foyers les plus agressifs. Dans le cadre des
suivis des Cap après traitement par HIFU
(ultrasons focalisés à haute intensité) O
Rouvière confirmait l’intérêt de l’IRM dynamique pour détecter et cibler les zones de
récidives après HIFU qui se situaient dans
1 cas sur 2 au niveau de l’apex, cependant
il était difficile de différencier dans 7 % des
cas une zone non traitée d’une récidive.
L’acquisition
dynamique
après injection de Gadolinium restait l’élément clef
de la détection du Cap
d’après l’étude remarquable de P Puech qui utilisait
une antenne de surface.
Avec une série de 93 prostatectomies avec corrélation
anatomo-pathologique il a
montré la fiabilité de cette
méthode avec un taux de
En France, avec 40 000 noudétection pour les lésions >
veaux cas et 10 000 décès par
0.5 cm3 de l’ordre de 84 % et
an, le cancer de la prostate Campagne de sensibilisation sur le
une valeur prédictive négacancer prostatique (www.afu.org)
(Cap) représente le premier
tive de 93 %, la performance
cancer de l’homme après 50
de détection pour les lésions
ans, avec une discordance entre sa préva- en zone périphérique restant, bien sûr, Deux communications présentaient une
lence (80% des hommes de 70 ans), son meilleure que celles situées en zone tran- nouvelle approche concernant la caracincidence (9%) et sa létalité (3%). Le PSA sitionnelle. De ce fait, les
térisation des masses
est utilisé depuis 20 ans pour participer au conclusions de la prérénales. L’utilisation de
faisceau de diagnostic dans le cadre de la sentation de AL Bocher
produit de contraste
détection des carcinomes prostatiques et étaient très attendues
en échographie avait à
depuis peu l’IRM apporte sa contribution, puisque dans une étude
priori peu de place face
par ses capacités de caractérisation tissu- portant sur 23 patients,
à l’examen tomodensitométrique ou à l’IRM.
laire grâce à l’amélioration des séquences elle montrait l’intérêt
La communication de
T2 dynamiques et de diffusion, qui inter- des séquences de diffuA Duval remettait en
vient au moment où le débat fait rage sion qui différenciaient
cause l’aspect des adéentre les partisans d’une extension du les lésions suspectes
nomes
oncocytaires
dépistage et des associations de médecins significatives (>50 %)
généralistes et de patients dénonçant le dans 87,5 % des cas. Des Manifeste touche pas à ma prostate Dr D Dupagne qui en échographie de
contraste apparaissent
caractère invasif du traitement sans que tentatives d’automatisa- (www.atoute.org)
hypovasculaires par rapport aux carcinomes rénaux. Cet aspect très surprenant
par rapport aux données TDM mérite à
elle seule des études plus approfondies en
raison de cette caractéristique étonnante
: appréciation meilleure de la microvascularisation en doppler de contraste ? C
Coudivat (Paris) redéfinissait les critères
d’imagerie des carcinomes tubulo-papillaires du rein (TTP) montrant dans 82 %
des cas l’aspect le plus souvent hypodense
en TDM aux différents temps de perfusion.
Par contre, contrairement aux données de
la littérature et sur une série de 82 TTP elle
signalait des calcifications uniquement
dans 7 % des cas et une forme très atypique curieusement infiltrante.
C Roy montrait l’évolution naturelle de
l’uro-TDM sensibilisée par furosémide supplantant définitivement par ses qualités
de reconstruction l’UIV alors que JM Correas montrait chiffres à l’appui la fiabilité
de l’examen TDM versus IRM pour apprécier le volume rénal dans le cadre des PKD
avec, pour les patients atteints de cette
maladie, une augmentation volumétrique
inexorable allant de pair avec la dégradation de la fonction rénale. ■
APHM Marseille
Foie et Pancréas :
des nouvelles du front de recherche
Gaspard d’Assignies
à
travers 7 communications, la séance
scientifique consacrée à l’imagerie
hépatique diffuse et l’imagerie du
pancréas fait le point sur 3 sujets d’actualité : la stéatose, la fibrose
hépatique et les tumeurs
endocrines du pancréas.
in/out phase classique, in/out phase avec
deux angles de bascule et in/out phase
multi-echo. Une discrète supériorité semble
aller aux séquences spin echo et multi echo.
Cette présentation est
l’occasion d’aborder le
problème de la référence histologique. En
La séance s’ouvre sur
effet la classification en
trois présentations traianatomopathologie est
tant de la quantification
semi-quantitative (3 ou 4
de la stéatose hépatique.
grades selon les équipes)
Les orateurs rappellent
et correspond au pourl’augmentation dramaticentage d’hépatocytes
que dans la population Fig. 1 : Quantification de stéatose par Dixon 3
contenant des vacuoles
points, image paramétrique (Cliché B Guiu).
du taux d’obésité et de
lipidiques. Les méthodes
syndrome
métabolid’imagerie, elles, nous
que conduisant à la stéato-hépatite puis donnent la fraction de graisse (en tant
à la fibrose. La quantification fiable et non qu’élément chimique, les protons ayant
traumatique de taux de graisse intra hépa- une fréquence de précession particulière)
tique est donc un enjeu de santé publique. par rapport à l’ensemble du tissu hépatique
O Ernst nous expose la méthode de calcul ce qui n’est pas superposable. La notion d’
de cette stéatose sur les séquences in/out «air de stéatose » obtenue par segmentaphase en écho de gradient. Deux facteurs tion des vacuoles sur les lames d’histologie,
correctifs sont nécessaires : le calcul de la plus proche de l’imagerie, commence à
décroissance du signal en T2* qui se fait s’imposer dans les études récentes.
sur une simple séquence double écho in
phase/in phase ; et la prise en compte de Pour clore le sujet, B Guiu rapporte chez
l’effet T1, minimisé grâce à l’utilisation de 78 patients stéatosiques une excellente
faibles angles de bascule en écho de gra- corrélation (r = 0.988) entre la quantifidient (10°). C. Aubé nous montre le résultat cation par spectroscopie et par écho de
d’une étude comparant le gold standard gradient triple écho (in/out/in phase). Un
histologique à 4 méthodes IRM de quanti- débat complexe s’engage sur le caractère
fication chez 21 patients : T2 fat spin echo, non logarithmique de la décroissance du
8
signal en T2* due à l’existence non pas
d’une, mais de plusieurs fréquences de précession graisseuse. Passons…
apparent de diffusion : le mouvement de
l’eau libre et la micro perfusion intra-voxel
du flux capillaire. Ce serait cette dernière
composante qui serait abaissée dans les
foies de cirrhose.
Qu’en est-il de la fibrose hépatique ?
L Huwart nous parle de la très prometteuse
élastographie par résonance magnétique Enfin, la dernière partie de la séance consadans son exploration. Deux paramètres crée aux tumeurs endocrines du pancréas
sont nécessaires pour faire de l’élastoRM, est abordée à travers deux études. La preun transducteur qui envoie une onde de mière porte sur le scanner de perfusion.
Une étude de corrélacisaillement dans le sujet
tion radio pathologique
et une séquence IRM senchez 28 patients (G d’Assible au mouvement pour
signies) montre que les
enregistrer cette onde.
paramètres de perfusion
L’objet de la présentation
sont un reflet de l’angioest de comparer deux
génèse tumorale et sont
séquences, l’echo planar,
donc des marqueurs
rapide, et le spin echo,
pronostiques in vivo proplus lent. Les deux semmetteurs. C Caramella
blent avoir la même prénous montre chez 55
cision diagnostique. Pour
patients que l’IRM est un
D Olivié, le coefficient de
très bon outil de dépisdiffusion apparent et la Fig. 2 : Tumeur endocrine de la tête du pancréas
(flêche), image paramétrique de flux sanguin.
tage avec une sensibilité
perfusion hépatique par (Cliché V Vilgrain)
de détection de 95 %.
IRM dynamique sont des
Les meilleures séquenméthodes
également
pleines de promesses pour quantifier la ces sont celles en pondération T2 et T1 à la
phase artérielle. Le coefficient de diffusion
fibrose.
des ces tumeurs est différent de celui du
Enfin, M Cavet nous présente une passion- pancréas sain et pourrait être un outil inténante étude sur la composante microper- ressant en caractérisation tumorale. ■
fusive de la diffusion dans la cirrhose. Pour
des faibles valeurs de B0, on peut séparer
deux composantes dans le coefficient Hôpital Beaujon, Clichy
Mardi 28 octobre