Perçage - Profession Santé

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Volume 59 – n° 1
février – mars 2012
Perçage
Soins à domicile et
gestion des complications
Sepsie et
choc septique
Intoxication
chez l’enfant
Êtes-vous accro
aux applis ?
www.professionsante.ca
PP 40070230 1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7
Éditorial
Négociation
Éditrice Groupe Santé
Caroline Bélisle, 514 843-2569
[email protected]
Directeur des rédactions, Groupe Santé
Rick Campbell, 416 764-3891
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Directrice de la rédaction
Caroline Baril, 514 843-2573
[email protected]
Rédactrice en chef
Hélène-M. Blanchette, B. Pharm.
Rédacteur en chef adjoint
Jean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.
Adjointe à la directrice de la rédaction
Mélanie Alain
Direction artistique
Dino Peressini
Graphiste
Jocelyne Demers
Comité de rédaction
Avez-vous entendu parler de...
Isabelle Giroux, B. Pharm., M. Sc.
Caroline Sirois, B. Pharm., M. Sc., Ph. D.
À vos soins
Sonia Lacasse, B. Pharm.
Sophie Grondin, B. Pharm., M. Sc.
À votre service sans ordonnance
Nancy Desmarais, B. Pharm.
Julie Martineau, B. Pharm.
De la mère au nourrisson
Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc.
D’une page à l’autre
Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
Inforoute
Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
Les Pages bleues
Odette Grégoire, B. Pharm., M. Sc., M.A.P.
Pharmacovigilance
Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.
Place aux questions
Noura A. Shahid, B. Pharm.
Santé publique
Marie-Jahelle Desjardins, B. Pharm.
Membre honoraire
Georges Roy, M. Pharm.
Publicité
Directrices de comptes, Montréal
Josée Plante 514 843-2953
Pauline Shanks 514 843-2558
Directrices/Directeurs de comptes Toronto
Teresa Tsuji 416 764-3905
Norman Cook 416 764-3918
Sara Mills 416 764-4150
Stephen Kranabetter 416 764-3822
Carrières et professions, Montréal
Nancy Dumont 514 843-2132
Gestionnaire des projets spéciaux
Chantal Benhamron 514 843-2570
Coordonnatrice de la production
Maria Tomasino 514 843-2147
Je déteste parler d’argent et, pire, négocier pour
en avoir. J’ai deux cartes de crédit, une marge,
une hypothèque, des REER. J’ai eu des actions
de Nortel dans mon portefeuille comme tout le
monde. J’aime (un peu trop) dépenser pour des
vêtements à chaque saison et je me laisserais
bien tenter par une nouvelle télévision HD
(50 pouces, chéri, minimum !). Mais surtout, je
n’ai aucun talent pour la négociation. Je ne sais
jamais quoi demander comme augmentation
de salaire, ni comme avantages sociaux. Je
gagne quand même trois fois ce que je recevais
comme jeune pharmacienne, ce qui me stupéfie chaque fois que j’y repense. Je suis toujours
heureuse de ce que j’ai. Voilà, je vous l’ai dit,
zéro en négo.
Je n’envie donc pas ceux qui doivent réfléchir
et planifier ce que pourrait être la rémunération
des pharmaciens dans les prochaines années.
Ce n’est sûrement pas plaisant de parler finance
au ministère de la Santé ces temps-ci. C’est clair
qu’il n’y aura pas plus d’argent dans le système
pour nous, la capacité de payer des Québécois
étant étirée au maximum. Alors, j’imagine
(j’espère) qu’on se creuse les méninges dans les
comités pour être plus inventif. Qui doit payer ?
Le patient ? L’État ? Les deux ? Que fait-on avec
les patients assurés avec des assurances privées
pour leurs médicaments ? Pour une raison que
j’ignore, les tiers payeurs s’obstinent à ne pas
voir le pharmacien comme un partenaire essentiel dans la santé de leurs clients. La dernière
entente ne stipule-t-elle pas que les opinions
pharmaceutiques, les refus, la pharmacothérapie initiale et l’opinion pour inobservance sont
inclus dans les honoraires « usuels et coutumiers » qu’ils nous consentent ? C’est désolant
et inadmissible.
Peut-être est-ce le moment idéal pour essayer
d’arrêter de penser en silo. Si les nouveaux actes
font en sorte que, dans une certaine mesure, les
patients (assurés par la RAMQ ou au privé) ne
vont pas encombrer les salles d’urgence et les
cliniques sans rendez-vous, il serait peut-être
logique de débloquer un genre de petit budget
pour nos interventions et d’aller le chercher
dans le silo d’à côté ? Et dissocier aussi enfin,
dans certaines situations, le service pharmaceutique de la vente du médicament ? C’est
quand même psychédélique, notre affaire. Nos
universités forment des Pharm. D. destinés à
intervenir auprès des patients, notre Ordre discute avec le Collège des médecins pour planifier de nouveaux actes afin de mieux servir la
population québécoise, mais notre rémunération va continuer à s’articuler seulement sur un
nombre de prescriptions ? Il y a une limite à
penser que le volume va compenser. C’est vrai,
ce n’est pas simple. Il faut lutter contre notre
petit côté judéo-chrétien missionnaire qui se
révolte parfois contre l’idée de monnayer nos
services. Nos actes ont une valeur professionnelle et, oui, monétaire. Mais je me connais, je
ne pourrai pas refuser la possibilité de soulager
un patient souffrant d’une infection urinaire
ou d’un problème récurrent d’allergie parce
que je ne serai pas payée. Vous voyez, c’est pour
cela que je suis nulle en négociation.
Nous sommes en train de repenser notre profession. Non, plutôt de la définir, de la mettre
enfin en mots. Parce que, pour avoir la reconnaissance de ce qu’on fait, il faut savoir nommer
ce que l’on fait. Et pour négocier, il faut savoir
convaincre. Et je pense que pour convaincre, il
faut être convaincu. Convaincu des opportunités qui s’offrent à nous pour pleinement prendre
notre place en première ligne. Il faut savoir
expliquer ce momentum avec passion et enthousiasme pour que des personnes qui n’ont peutêtre jamais eu à parler à un pharmacien aient
soudainement follement l’envie d’en rencontrer
un ! Quant à nous, au quotidien, il faut apprendre à noter, noter, noter. Il faut développer des
outils, de préférence informatisés, afin de documenter et, pourquoi pas, nous permettre de facturer éventuellement de façon adéquate, avec
rigueur et rapidité.
La population vieillit et elle vieillit plus longtemps. Les traitements se complexifient. Depuis
30 ans, notre profession n’a pas seulement évolué, elle s’est littéralement transformée d’une
façon fulgurante, plus sans doute que toutes les
autres professions de la santé. On peut imaginer
qu’un médecin, à peu de choses près, fait un examen physique de la même manière que dans les
années 1970. Mais nous, nous sommes passés
de la concoction de crèmes et de sirops maison
à la création, puis à l’informatisation des dossiers patients. De l’absence d’identification du
nom du médicament ou de son indication au
suivi de la thérapie enchâssée dans notre loi.
Vous ne pouvez pas dire qu’on s’est traîné les
pieds. Mais depuis 30 ans, notre mode de rémunération, lui, stagne. Il faudra bien finir par
trouver autre chose que des honoraires glorifiant le volume d’ordonnances faites durant une
année. En êtes-vous assez convaincu ? ■
février – mars 2012 vol. 59 n° 1 Québec Pharmacie
3
Sommaire
Volume 59 – n° 1 – février-mars 2012
Vous trouverez les questions de formation continue
à la fin de chacun des articles.
Les Éditions Rogers Media
Kenneth Whyte, Président
Patrick Renard, Vice-président, Finances
Janet Smith, Éditrice exécutive, Groupe Santé
Sandra Parente, Directrice générale de Rogers Connecte,
titres d’affaires et professionnels
3
Éditorial
Négociation
7
Place aux questions
11
WEB
David Carmichael, Directeur général des activités en ligne
Tricia Benn, Directrice principale, Études de marché
Rogers connecte
Pour nous joindre :
Reflux gastro-œsophagien :
le lansoprazole en pédiatrie
Québec Pharmacie, 1200 avenue McGill College,
bureau 800, Montréal (Québec) H3B 4G7.
Téléphone : 514 845-5141, Télécopieur : 514 843-2184,
Courriel : [email protected] ou
Abonnement ou changement d’adresse
Pour les pharmaciens
Ordre des pharmaciens du Québec
par courriel : [email protected]
par télécopieur : 514 284-3420
par téléphone : 514 284-9588
Pour les non-pharmaciens
1200, McGill College, bureau 800
Montréal (Québec) H3B 4G7
Perçage : soins à domicile
et gestion des complications
Francine Beauchamp, coordonnatrice de la diffusion
Tél. : 514 843-2594 • Téléc. : 514 843-2180
[email protected]
Tarifs : Canada : 76 $ par année, 113 $ pour 2 ans,
8 $ l’exemplaire. Tarif de groupe/vrac : 61 $
(min. 6 exemplaires). États-Unis et international
(abonnement individuel seul.) : 110 $ par année.
Taxes en vigueur non comprises.
Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec,
Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0826-9874.
Toutes les annonces de produits pharmaceutiques
sur ordonnance ont été approuvées par le Conseil consultatif
de publicité pharmaceutique.
Envoi de poste – publications, convention nº 40070230.
Québec Pharmacie est imprimé par
Imprimeries Transcontinental et est publié
8 fois l’an par Rogers Media.
Vous pouvez consulter notre politique environnementale à :
www.leseditionsrogers.ca/about_rogers/environmental.htm
17
Les Pages bleues
Sepsie et choc septique
26
Pharmacovigilance
33
Inforoute
Êtes-vous accro aux applis ?
52
Santé publique
Migraine, thrombose et contraceptifs oraux
Intoxications involontaires chez l’enfant
SUPPLÉMENT
43
Supplément
Cessation tabagique
CESSATION
TABAGIQUE
Pharmacothérapie
et le rôle du pharmacien ?
PAGE
Dommages pulmonaires
et cardiaques associés
au tabagisme
PAGE
44
49
5
place aux questions
Reflux gastro-œsophagien
Comment administrer le lansoprazole
en pédiatrie ?
Le lansoprazole (PrevacidMD) est un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), H+, K+-ATPase, utilisé pour traiter les problèmes d’hyperacidité
gastrique et de reflux. Aucune formulation liquide commerciale de lansoprazole n’est disponible sur le marché canadien et la sensibilité des
IPP au pH acide de l’estomac rend difficile la conception d’une préparation magistrale. Cet article permettra de guider le pharmacien lors de
l’administration du lansoprazole en pédiatrie, selon les données actuelles.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est très
fréquent en pédiatrie, particulièrement chez
les nourrissons1,2. Cinquante à soixante pour
cent des patients de moins de six mois ont
des symptômes au moins une fois par jour,
comparativement à moins de 5 % chez les 1 à
2 ans1,2,3.
En général, le RGO est considéré physiologiquement comme normal chez le nourrisson.
On rassurera les parents à ce sujet. On peut
soulager le RGO par différentes mesures non
pharmacologiques, telles que fractionner et
épaissir les boires, changer de position lors des
boires ou surélever la tête de lit1,2,4. Ce reflux
peut cependant se détériorer et entraîner plusieurs complications, dont une perte de poids,
de l’anémie ferriprive, des symptômes de
détresse respiratoire et une œsophagite1,2,3. Le
RGO devient alors pathologique et le traitement s’oriente vers un antagoniste des récepteurs H2 de l’histamine (p. ex., ranitidine), un
IPP et/ou un prokinétique (p. ex., dompéridone), selon la gravité des symptômes1,2,3.
Une revue systématique de la littérature
scientifique a démontré que les IPP devraient
être utilisés pour traiter un RGO diagnostiqué
modéré à sévère et une œsophagite érosive et
non érosive, et qu’on ne devrait pas y recourir
uniquement pour soulager les signes et symptômes de RGO1,2,4. Le lansoprazole est l’IPP le
plus largement utilisé en pédiatrie. Il est disponible sous forme de gélules et de comprimés
sécables orodispersibles FastabMD à action
retardée (15 et 30 mg). Cette formulation a
l’avantage de contenir des microgranules enté-
riques plus petits que ceux des autres formulations d’IPP disponibles. Ils se dispersent facilement en milieu aqueux. Sa biodisponibilité et
son effet antisécrétoire sont supérieurs au
début de l’administration et peu d’interactions
majeures ont été observées5,6. Le lansoprazole
est habituellement prescrit à raison de 1 à
2 mg/kg/jour PO, divisés en une à deux doses
(dose maximale : 60 mg/jour)2,3,5. Des études
pharmacocinétiques ont démontré que l’administration BID en pédiatrie avait un certain
bénéfice5. Selon la monographie, les doses de
FasTabMD 15 mg peuvent être fractionnées en
quart ou en demi. Le comprimé peut aussi être
pris en entier. Il est alors dissous dans la bouche de l’enfant, qui ne doit jamais croquer les
granules. Si l’enfant est trop jeune pour ce type
d’administration, la fraction de comprimé
peut être déposée dans une seringue pour
administration orale, puis diluée dans de l’eau
à même la seringue (voir tableau I). Pour assurer une administration adéquate, les microgranules doivent rester intacts et la seringue
doit être rincée afin de déloger et d’administrer
les microgranules collés aux parois 6. Cette
méthode n’est pas contre-indiquée chez les
bébés allaités, car ces volumes sont faibles,
mais l’eau stérile est alors proposée. Les capsules de 15 et 30 mg peuvent être ouvertes et
mélangées à un peu de jus de fruit ou de nourriture molle et acide (p. ex., yogourt, compote
de pomme). Il faut toutefois s’assurer que l’enfant ne croque pas les granules, mais cette
façon de faire est moins précise quant à la dose
administrée6.
Texte rédigé par Ariane Blanc, B. Pharm., M.Sc.,
et Alexandre Melkoumov, B. Pharm.
et étudiant à la maîtrise en sciences
pharmaceutiques à l’Université de Montréal.
Texte original soumis le 20 octobre 2011.
Texte final soumis le 8 novembre 2011.
Révisé par : Noura A. Shahid, B. Pharm.,
et Geneviève Duperron, B. Pharm.
Remerciements à : Jean-Marc Forest, B. Pharm.,
M.Sc., pharmacien au CHU Sainte-Justine,
Patrice Hildgen, Ph. D., D.E.A., professeur titulaire,
et Grégoire Leclair, B. Pharm., Ph. D.,
professeur adjoint à l’Université de Montréal.
Tableau I
Dilutions du Prevacid FasTabMD
Dose Fraction de (mg)
comprimé FasTabMD
3,75 ¼
7,5 ½
15 1
30 1
Dosage de Dilution comprimé FasTabMD
(mL eau)
(mg)
15 2
15 2
15 4
30 10 Rinçage
seringue
(mL eau)
1à2
1à2
2
5
7
place aux questions
les IPP devraient être utilisés pour traiter un RGO diagnostiqué modéré à sévère
et une œsophagite érosive et non érosive. On ne devrait pas y recourir
uniquement pour soulager les signes et symptômes de RGO 1,2,4.
Avant l’arrivée des comprimés de lansoprazole FasTabMD, une préparation magistrale à
base de bicarbonate de sodium, ayant une
stabilité de 90 jours, était utilisée pour mettre
en solution les granules entériques des capsules de lansoprazole3. L’ajout de bicarbonate
détruit l’enrobage entérique des granules de
lansoprazole et libère ce dernier en solution.
Sachant que le lansoprazole est très sensible à
l’acide (temps de demi-vie de 4,6 minutes à un
pH de 2), le volume de bicarbonate doit être
suffisant pour neutraliser l’acidité gastrique
générée par le patient7. Cependant, ce volume
est insuffisant pour neutraliser l’acide gastrique produit par certains enfants atteints
d’œsophagite et le surplus d’acide inactiverait
le lansoprazole8.
Quelques études ont examiné l’efficacité de la
formulation de bicarbonate. Sharma et ses collaborateurs ont évalué cette dernière chez
12 volontaires sains adultes9. Ils ont démontré
qu’après la première administration, la formulation de bicarbonate avait une biodisponibilité de 67,5 %, comparativement aux capsules
intactes. Une étude clinique a comparé la formulation de bicarbonate aux capsules dans la
réduction de l’acide gastrique après 24 heures10. La biodisponibilité de la formulation de
bicarbonate était inférieure (AUC 81,9 %,
n = 36)10. De plus, cette baisse de la biodisponibilité a été observée, bien que les sujets aient
subi un jeûne prolongé et non représentatif des
conditions cliniques réelles (12 h avant et 5 h
après la prise de l’IPP).
La formulation de bicarbonate semble fonctionner adéquatement chez les sujets sains à
jeun, mais une réduction de la biodisponibilité
est remarquée. Notons que les sécrétions gastriques d’un patient atteint de RGO sont supérieures à celles de volontaires sains8. Une nouvelle formulation de lansoprazole liquide
propose de préserver les propriétés entériques11. Cette formulation est composée d’un
comprimé de Prevacid FasTabMD broyé délicatement au mortier, sans briser les granules, et
de 10 mL d’OrablendMD 11. L’OrablendMD est un
agent de suspension légèrement acide (pH 4,0),
équivalent au mélange 50:50 OraplusMD et
OrasweetMD, qui n’entraîne pas la dissolution
de l’enrobage entérique des microgranules.
Une étude a comparé le profil de dissolution de
la formulation OrablendMD à celui du bicarbonate, selon le protocole de la pharmacopée
américaine (USP)12. En effet, chaque formulation devait résister à un milieu acide (500 mL
d’acide chlorhydrique 0,1N) puis, subséquem-
ment, libérer le lansoprazole dans un milieu
tamponné (pH 6,8). Seulement 2,7 % de ce dernier produit a été retrouvé dans la formulation
de bicarbonate, tandis que 99,4 % a été extrait
de la formulation d’Orablend MD 11. De plus,
cette dernière peut être administrée par des
tubes nasogastriques de 6, 8 et 10 French11.
Malheureusement, la formulation d’Orablend MD présente une stabilité de seulement
trois jours au réfrigérateur11.
Conclusion
Le reflux gastro-œsophagien est un problème
fréquent en pédiatrie, particulièrement chez
les nourrissons, où il est souvent considéré
comme physiologique. Un IPP est couramment prescrit chez les patients qui ont reçu un
diagnostic de RGO pathologique modéré à
sévère ou atteints d’œsophagite. Cependant, il
n’existe actuellement aucune formulation
liquide d’IPP qui soit biodisponible et stable
suffisamment longtemps pour être utilisée en
pédiatrie et la préparation magistrale d’IPP
dans la solution de bicarbonate ne devrait plus
être utilisée. Selon nous, le lansoprazole, avec
ses capsules et sa formulation FasTabMD, est la
solution la mieux adaptée en pédiatrie pour
facilement administrer un IPP. ■
Références
1. Vandenplas Y, Rudolp C, DiLorenzo C, et coll. North American Society for Pediatric
Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). European Society for
Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines joint recommendations of the NASPGHAN
and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49 (4): 498-547.
2. Tighe MP, Afzal NA, Bevan A, Beattie M. Current pharmacological management of
gastro-esophageal reflux in children. Pediatr Drugs. 2009; 11 (3): 185-202.
3. Wagner I, Laverdière I. Le reflux gastro-œsophagien chez l’enfant. Québec
Pharmacie. 2007; 54(12) : 19-26.
4. VanderPol RJ, Smits MJ, VanWijk MP, et coll. Efficacy of proton-pump inhibitors in
children with gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Pediatrics.
2011:127 (5): 925-35.
5. Litalien C, Théorêt Y, Faure C. Pharmacokinetics of proton pump inhibitor in children. Clin Pharmacokinet. 2005; 44 (5): 441-66.
6. Laboratoires Abbott, Limitée. Monographie PrevacidMD. Révision 2010 : 1-124.
7. Kristl A, Vrecer F. Preformulation Investigation of the Novel Proton Pump Inhibitor
Lansoprazole. Drug Dev Ind Pharm. 2000; 26:781-3.
8. Kalach N, Badran AM, Jaffray P, et coll. Correlation between gastric acid secretion and
severity of acid reflux in children. The Turkish Journal of Pediatrics. 2003; 45: 6-10.
9. Sharma VK, Peyton B, Spears T, et coll. Oral pharmacokinetics of omeprazole and
lansoprazole after single and repeated doses as intact capsules or as suspensions
in sodium bicarbonate. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14:887-92.
10.Doan TT, Wang Q, Griffin JS, et coll. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of lansoprazole oral capsules and suspension in healthy subjects. Am J
Health-Syst Pharm. 2001; 58: 1512-9.
11.Melkoumov A, Soukrati A, Elkin I, Forest JM, Hildgen P, Leclair G. Pharmaceutical
characteristics of extemporaneous delayed-released liquid formulation of lansoprazole. Am J Health-Syst Pharm. 2011; 68: 2069-74.
12.Lansoprazole delayed-release capsules monograph. Dans : The United States
Pharmacopeia, 33rd rev., et The national formulary, 28th ed., MD : United States
Pharmacopeial Convention. 2010.
8
Québec Pharmacie vol. 59 n° 1 février – mars 2012
Question de formation continue
1) Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?
A. Un IPP tel que le lansoprazole doit être rapidement
instauré pour traiter le reflux gastro-œsophagien en
pédiatrie.
B.Les mesures non pharmacologiques sont peu efficaces
pour traiter le reflux gastro-œsophagien chez l’enfant.
C.La préparation magistrale d’IPP dans le bicarbonate
est la meilleure méthode d’administration en pédiatrie,
car elle a démontré une biodisponibilité et une
stabilité fiables.
D.La dose de comprimé de lansoprazole FasTabMD peut être
réduite à certaines conditions.
Répondez maintenant en ligne. Voir page 78. 
Soins à apporter à un perçage
Il est fréquent en pharmacie de faire face à des problèmes liés à des perçages, que ce soit pour une infection, de la douleur ou
des conseils sur le nettoyage. Parfois, il peut être compliqué de satisfaire cette clientèle, car chaque perceur a sa recette et sa manière
de procéder. En effet, certains recommandent d’écraser des comprimés d’AdvilMD, d’en faire une pâte et de l’appliquer localement !
D’autres diront qu’il suffit de mettre du sel sur la plaie. Les clients nous demandent s’ils doivent mettre du PolysporinMD en onguent
ou non. Voici donc quelques renseignements pour bien conseiller ces patients sur les perçages de façon générale, sur les soins
à domicile et sur la gestion des complications en pharmacie.
Qu’est-ce qu’un perçage ?
Le perçage est défini comme l’introduction
d’un objet ornemental, tel qu’un bijou, dans des
ouvertures pratiquées dans certaines parties du
corps, comme le sourcil, le cartilage de l’oreille,
la lèvre, le nez, etc.1,2 Le perçage des oreilles a
longtemps été le seul à être pratiqué dans les
sociétés occidentales3. Pourtant, dans d’autres
cultures, les perçages sur le corps sont monnaie
courante depuis plusieurs décennies. Dans certains cas, ils représentent un rite de passage, un
état matrimonial ou encore un certain statut
social 2,3. Chaque perçage a son histoire et
chaque culture, sa tradition. Les centurions
romains, par exemple, avaient, dit-on, le sein
percé pour retenir leur cape et signifier leur
loyauté envers leur empereur. Les Mayas, quant
à eux, auraient eu la langue percée pour des raisons de spiritualité et les pharaons auraient
organisé des cérémonies durant lesquelles ils
exécutaient des perçages de nombril3.
Types de perçage
et temps de guérison
Étant donné que chaque perçage est différent, le
temps de guérison varie selon le site. Les perçages au niveau des oreilles et de la langue sont les
plus rapides à guérir, soit en trois à six semaines3. Au niveau du sourcil ou des parties génitales, le temps de guérison varie entre six et huit
semaines. Ce temps est encore plus variable pour
le sein3. Ici, le temps de convalescence dépend surtout du type de vêtement porté. Il peut varier entre
huit et 16 semaines. Le nombril est le perçage
nécessitant la plus longue convalescence. La guérison peut prendre jusqu’à neuf mois3. Afin
d’améliorer la cicatrisation et de prévenir les complications, il est conseillé de ne pas porter de vêtements trop ajustés pour ce qui est des perçages sur
le corps (sein, nombril, parties génitales). Les vêtements serrés auraient tendance à freiner la guérison3. Il est également déconseillé de bouger le
bijou avant que la cicatrisation ne soit complète.
Étant donné que le perçage guérit de l’extérieur
vers l’intérieur, son aspect extérieur n’indique pas
nécessairement que la cicatrisation est complète.
Conseils avant le perçage
L’association des perceurs professionnels (APP),
basée en Californie, est une organisation internationale à but non lucratif. Sa mission est de transwww.professionsante.ca
mettre de l’information relative à l’hygiène et à la
sécurité des perçages pour les perceurs, les professionnels de la santé, les législateurs et le public. Ce
site Internet est une bonne source d’information
à conseiller au patient qui cherche de l’information sur les perçages. Il donne des conseils avisés
sur la préparation, le perçage lui-même et les soins
à domicile4. Le client désireux de se faire faire un
perçage par l’un de ses membres peut retrouver
ces informations sur le site Web de l’APP.
Malheureusement, peu de cliniques en sont
membres ici, au Québec. Par contre, les gens
peuvent se fier à certains critères pour choisir
leur perceur. Tout d’abord, le studio doit être
divisé en cinq zones distinctes : l’espace de vente,
la zone d’attente, les cabines de perçage, les toilettes, ainsi qu’une zone de stérilisation à part5.
Le studio doit également avoir un permis d’activité. Enfin, le personnel devrait utiliser des instruments stérilisés à l’autoclave ou jetables5. Il
faut cependant indiquer au patient que les
conseils contenus dans ce site sont issus d’expériences personnelles de perceurs, et non d’études cliniques. La plupart des studios exigent que
le client soit sobre, qu’il ait mangé au cours des
quatre heures précédentes, qu’il porte des vêtements propres, spécialement si le perçage doit se
faire sur les parties génitales, qu’il évite l’usage
d’aspirine ou autres anticoagulants et qu’il soit
globalement en bonne santé5.
Texte rédigé par Julie Richer, étudiante en
pharmacie (4e année), et François P. Turgeon,
B. Pharm., M.Sc., Pharmacie François P. Turgeon.
Texte final remis le 10 décembre 2011.
Révision : Nancy Desmarais, B. Pharm., et Julie
Martineau, B. Pharm.
Tableau I
Nettoyage des perçages selon le site7,8
Perçage corporelSe laver les mains
Humecter ou tremper la région percée dans de l’eau saline
pendant 5 à 10 minutes, une ou plusieurs fois par jour
Rincer abondamment à l’eau pour enlever les débris
organiques
Sous la douche deux fois par jour maximum, frotter
l’ouverture du perçage et le bijou avec une goutte de
savon antibactérien. Laisser agir 30 secondes, puis irriguer
Perçage dans la bouche (langue)Se gargariser la bouche avec de l’eau saline ou un bain
de bouche antiseptique sans alcool pendant 30 secondes,
quatre fois par jour (après les repas et au coucher)
11
Tableau II
Complications des perçages9
ComplicationSymptômes
Traitement
Infection légère
Œdème légerAppliquer des gazes stériles imbibées d’eau saline isotonique
Écoulement léger
plusieurs fois par jour
Rougeur autour de la plaieAppliquer des compresses chaudes pour drainer
Pas de symptômes systémiquesMupirocine (Bactroban) en crème deux fois par jour
Dermatite de contactRougeur et démangeaisonÉliminer la cause : nettoyer ou remplacer le bijou par un métal chirurgical,
plus étendue de l’or en 14 carats ou un objet en plastique
Épaississement de la peau, Diphenhydramine 25 mg à 50 mg toutes les 4 à 6 heures au besoin
agrandissement du trou
autour du bijou
Aux parents désireux de faire percer les oreilles
à leur enfant, on peut toujours suggérer l’emploi
d’une crème anesthésique comme l’Emla pour
désensibiliser la région à percer. Le perçage des
oreilles et certains perçages au niveau du pénis
sont les seuls pour lesquels on recommande
généralement l’utilisation d’un anesthésique
topique. Ces produits ne sont généralement pas
utiles pour les autres types de perçage3. On peut
simplement appliquer une quantité de crème
sur le lobe de l’oreille avec un petit pansement
occlusif et faire le perçage dans les 30 à 60 minutes qui suivent. Le perçage des oreilles est généralement réalisé avec un poinçon perforant
l’oreille directement avec la boucle d’oreille. Par
contre, il a récemment été démontré que l’utilisation de cet outil favoriserait la transmission
des virus de l’hépatite, car ce poinçon ne se nettoie pas facilement et est rarement stérilisé3.
Aucune étude n’a toutefois évalué le risque réel
de transmission avec ce type d’outil. On peut
comparer les poinçons aux autopiqueurs des
patients diabétiques, puisque le fonctionnement
de l’appareil est très similaire. Dans le cas des
autopiqueurs, leur utilisation a démontré un
risque de transmission de l’hépatite B pour plusieurs patients3.
Conseils après perçage
Une fois le perçage terminé, il faut conseiller au
patient de se laver fréquemment les mains et de ne
pas toucher au perçage sans avoir procédé à cette
mesure d’hygiène au préalable. Pour le nettoyage,
l’APP suggère d’humecter le perçage d’une solution saline (solution saline en ampoule stérile sans
additif ou mélange de sel marin non iodé à raison
de ⅛ à 1∕4 de cuillère à thé de sel dans 20 mL d’eau
distillée). Le patient peut aussi utiliser de la gaze
stérile, imbibée de ce liquide. Puis, il faut bien rincer la région afin d’éliminer les débris organiques.
On peut ensuite utiliser un savon, de préférence
liquide, antimicrobien et germicide (p. ex., gluconate de chlorhexidine 4 % ou DexedinMD) au
maximum deux fois par jour6. En fait, n’importe
quel savon antibactérien pourrait être utilisé, tel
12
que le CetaphilMD ou le Spectro JelMD 7, de préférence sous la douche. Il suffit de faire mousser le
savon de la grosseur d’un pois sur l’ouverture du
perçage et sur le bijou. On peut laisser agir pendant un maximum de 30 secondes. Rincer adéquatement pour ne pas laisser de résidu de savon,
qui pourrait irriter la peau entourant le bijou.
Sécher avec un papier à usage unique ou une gaze
stérile. Il vaut mieux ne pas utiliser de serviette en
tissu, car elle pourrait contenir des germes7. Pour
ce qui est des perçages à la langue, le meilleur
choix est d’opter pour un bain de bouche antibactérien sans alcool (Steri/solMD). On peut aussi suggérer de rincer la bouche avec la même solution
saline que celle recommandée pour le corps8.
Répéter le nettoyage pendant 30 secondes quatre
fois par jour, après les repas et au coucher. Pour les
perçages sur la lèvre ou la joue, les mêmes recommandations que pour les autres perçages s’appliquent8. Un résumé du nettoyage des perçages
selon le site est présenté au tableau I.
Dans les jours qui suivent, il est normal de voir
un peu de sang, une tuméfaction, un hématome
ou une sensibilité au toucher7. Pendant la cicatrisation, il est possible de voir une certaine rougeur, du prurit et une sécrétion de liquide blanc
ou jaunâtre, formant une petite croûte autour
du bijou7. Il ne faut pas oublier que le fait d’être
globalement en bonne santé, de bien manger et
de bien dormir facilite la cicatrisation. Une alimentation équilibrée peut aussi accélérer la guérison. Certains perceurs suggèrent au patient un
complexe de vitamine C ou de zinc pour compléter l’alimentation et améliorer la cicatrisation5. Il n’existe toutefois pas de preuves solides
de l’impact de cette mesure. De plus, il est
important de dormir dans des draps et des vêtements propres, et de les laver régulièrement afin
d’éviter la contamination croisée7. Il est préférable d’opter pour les douches plutôt que pour le
bain, car si la baignoire est mal nettoyée, il risque d’y avoir des bactéries stagnantes pouvant
entrer en contact avec la plaie. Il est aussi suggéré
de ne pas appliquer d’alcool ou de peroxyde
d’hydrogène sur les perçages7. Ils pourraient
irriter davantage et nuire à la guérison. Les
pommades antibiotiques sont aussi à éviter, car
elles peuvent retenir les germes et la poussière à
l’intérieur du perçage, et empêcher l’oxygène
d’atteindre la plaie5. Il faut aussi éviter les crèmes
parfumées et autres produits cosmétiques dans
les régions aux abords du perçage. Dans le cas
où le patient se plaindrait de friction ou de frottement des vêtements sur le bijou, ou s’il fallait
couvrir le perçage (p. ex., à la piscine), les pansements de style Tegaderm ou Opsite seraient une
très bonne option3.
Types de complications
les plus fréquentes
Les complications les plus fréquentes sont les saignements, les traumas et les infections bactériennes1. De même que le temps de guérison, le taux
de complications varie selon le site du perçage, le
matériel utilisé par le perceur, son expérience,
l’hygiène et les soins à domicile effectués après le
perçage1. Les sites les plus vulnérables selon l’ensemble des consultations médicales seraient le
nombril (40 %), l’oreille (35 %), le nez (12 %), la
langue, le menton, le sourcil et les parties génitales (8 %) et, enfin, le sein (5 %)1. Les symptômes les
plus souvent rapportés sont la rougeur, l’enflure,
la chaleur, la douleur et les écoulements purulents1. Les agents les plus souvent en cause d’infection sont Staphylococcus aureus, Streptococcus
du groupe A et Pseudomonas spp1,3. Les risques
sont nettement plus élevés si le patient n’a pas nettoyé correctement son perçage ou l’a touché à
répétition, sans se laver les mains3. Dans certains
cas, lorsque l’infection est trop importante, le
retrait du bijou peut être nécessaire afin de permettre à la plaie de guérir3. Choisir consciencieusement son perceur est très important, puisqu’il y
a également risque de transmission virale, dont
transmission de l’hépatite B et C avec une aiguille
ou du matériel souillé1,3. Par conséquent, mieux
vaut choisir un endroit propre où les instruments
sont bien stérilisés. Il est aussi préférable d’avoir
reçu son vaccin contre l’hépatite B avant de penser à un perçage. S’ajoutent les cas de lèpre, de
Soins à apporter à un perçage
Le perçage est une pratique qui est là pour rester. Le nombre de consultations
en pharmacie ne fera donc qu’augmenter dans les années à venir.
tuberculose et de tétanos rapportés dans la littérature médicale1. Il est important de prévenir les
patients que, si le perçage est génital, le risque de
transmission du VIH lors de relations sexuelles
non protégées augmente1. D’autres types de complications sont rapportés, tels que les dermatites
de contact si le bijou est en métal3. Les métaux
recommandés pour éviter les infections et les
dermatites sont le métal chirurgical, l’or en
14 carats, le niobium et le titanium2,6. N’oublions
pas que les bijoux en métal doivent absolument
être retirés avant une résonance magnétique1.
Quelques complications souvent
rencontrées en pharmacie
Dans la plupart des cas, les problèmes peuvent
être gérés sans que le bijou soit retiré. Si le patient
tient à son perçage, il ne faut pas l’enlever, car la
plaie peut se refermer très vite et la réinsertion
du bijou peut s’avérer impossible9.
Dans le cas où il y aurait infection légère, le bijou
peut servir à drainer cette dernière. Son retrait
pourrait résulter en la formation d’un abcès. On
peut suggérer au patient d’humecter le perçage
dans une eau salée isotonique, avec ou sans compresses chaudes, ce qui facilitera le drainage de la
plaie9. On peut aussi lui suggérer l’application de
mupirocine en crème, cette dernière permettant
une meilleure oxygénation de la plaie et rendant
le nettoyage plus facile qu’avec un onguent9.
Dans le cas où le patient aurait une dermatite
de contact, celle-ci se présenterait davantage
comme une rougeur et une démangeaison, sur
une surface plus étendue. L’ouverture du perçage peut s’agrandir et devenir plus large que le
bijou. La dermatite de contact peut être causée
par le bijou lui-même ou par le produit nettoyant. Il est important d’éliminer tout d’abord
la cause de la dermatite en remplaçant le bijou
par un autre en titane ou en plastique ou en
changeant de produit nettoyant9. On peut aussi
suggérer l’emploi d’un antihistaminique oral,
comme la diphenhydramine, au besoin9.
Dans le cas où le corps rejetterait le bijou, il est
conseillé de retirer ce dernier si la peau entre
l’entrée et la sortie du bijou devient progressivement plus fine, soit de moins de 6,5 mm9. Le
tableau II présente les symptômes et les traitements suggérés de certaines complications en
matière de perçage.
n
5.APP. Bien choisir son perceur. [En ligne, fichier pdf.
Page consultée le 18 octobre 2011.] www.safepier
cing.org/wp-content/uploads/APP_Picking_Fr_
Web.pdf
6. APP. Résolution de problèmes : pour vous et votre pro
fessionnel de santé. [En ligne, fichier pdf. Page consultée le 18 octobre 2011.] www.safepiercing.org/
wp-content/uploads/2010/07/APP_Troubleshoo
ting_Fr_Web.pdf
7. Ferguson H. Body piercing. BMJ 1999; 319:18-25.
8.APP. Suggested Aftercare guidelines for body piercings. [En ligne, fichier pdf. Page consultée le 18
octobre 2011.] www.safepiercing.org/wp-content/
uploads/APP_Aftercare_2010_Web.pdf
9.APP. Les soins spécifiques aux piercings oraux. [En
ligne, fichier pdf. Page consultée le 18 octobre 2011.]
www.safepiercing.org/wp-content/uploads/2010/
07/APP_Oral_Fr_Web.pdf
Le patient a des symptômes évoluant
depuis plus d’une semaine.
n Les symptômes sont accompagnés de
fièvre, de frissons, de nausées, de vomissements, de vertiges ou d’étourdissements.
n Des cas d’arthrite septique, de glomérulonéphrite et d’endocardite ont également été
rapportés. Il ne faut donc pas prendre les
perçages à la légère2.
Conclusion
Le perçage est une pratique qui est là pour rester. Le nombre de consultations en pharmacie
ne fera donc qu’augmenter dans les années à
venir. Alors, il vaut mieux conseiller adéquatement les patients et les renseigner sur les risques et les complications. Il nous appartient
d’éduquer ces derniers sur les bonnes méthodes d’hygiène et de prévention des infections3.
Notre rôle consiste également à veiller à leur
triage en ambulatoire et à adresser les cas proIl faut adresser le patient à un médecin dans les blématiques au médecin. La plupart des cas de
complications peuvent être gérés sans consulcas suivants9 :
n La rougeur ou l’œdème est très important,
tation médicale, d’où l’importance du rôle du
surtout si de la douleur est présente.
pharmacien. Il faut donc toujours garder en
n Il y a écoulement d’une grande quantité de
tête les besoins de nos patients, ainsi que leurs
sécrétions épaisses, vertes, jaunes ou grises volontés. En effet, le perçage étant considéré
et malodorantes.
comme de l’art corporel, il offre à ses adeptes
n Le patient est sous corticothérapie ou
une façon de s’exprimer et de s’affirmer. ■
souffre d’une maladie chronique.
Références
1. Stirn A. Body piercing: Medical consequences and psychological motivations. The Lancet 2003; 361: 1205-13.
2.Armstrong M, Hewitt W, Greif J. Tattooing and Body
Piercing. Clin Nurs Res. 1999; 8;4: 368-85.
3. Tweeten S, Rickman L. Infectious complications of
body piercing. Clin. Inf. dis 1998; 26: 735-40.
4. Association of Professional piercers [En ligne. Page
citée le 18 octobre 2011.] www.safepiercing.org/fr/
home/what-is-the-app/
Questions de formation continue
2) Lequel de ces sites de perçage prend
généralement le plus de temps à guérir ?
A. Nombril
B. Langue
C. Sourcil
D. Sein
E. Organes génitaux
3) Quel produit serait le plus approprié
pour nettoyer un site récemment percé ?
A. Alcool isopropylique 70 %
B. Peroxyde d’hydrogène
C. Onguent de bacitracine
D. Savon antibactérien
E. Il serait préférable de ne pas le nettoyer
Répondez maintenant en ligne.Voir page 78. 
13
LES pages bleues
Malgré l’avancement de la recherche et l’augmentation des antibiotiques d’année en année, la science n’a pas suffisamment évolué pour
trouver la solution miracle au traitement du choc septique. Aux États-Unis, 500 000 personnes se présentent à l’urgence chaque année
pour sepsie grave ou choc septique. Néanmoins, 30 % à 60 % des patients hospitalisés dans ces deux cas décèdent lors d’un épisode
de ce genre1-3. Le défi que cette maladie représente est loin de décourager les chercheurs qui se penchent sur le sujet avec enthousiasme.
En 2004, le premier guide de pratique de grande envergure pour le traitement de la sepsie a vu le jour dans le document Surviving Sepsis
Campaign. Cette publication a fait l’objet d’une révision en 2008. Le présent article a pour but de définir un peu mieux la pathologie
de la sepsie et du choc septique, en plus d’offrir un survol des thérapies mises en place dans de telles situations.
Septicémie, sepsie grave, choc
septique... y a-t-il une différence ?
Schottmueller fut le premier à définir la septicémie en 1914 comme un état où un pathogène
envahit la circulation sanguine à partir d’une
porte d’entrée, révélant ainsi les signes de la
maladie. Depuis lors, le terme « septicémie » a
relativement disparu au profit du mot « sepsie ».
Il est à noter qu’un peu moins de la moitié des
patients en sepsie ont effectivement une bactérie
dans le sang. Ils développent donc ce syndrome
inflammatoire sans que l’on soit capable d’isoler
une bactérie comme agent causal. Il est aussi
possible d’avoir une bactérie dans le sang (bactériémie) sans montrer les signes et les symptômes de la sepsie4. Dans toute cette terminologie,
comment s’y retrouver ?
Ces dernières années, les différents stades de
l’état septique ont fait l’objet d’une réorganisation de la classification. La sepsie se définit
maintenant comme la manifestation systémique d’une infection dont les principaux symptômes sont présentés dans le tableau I2,4. Les
différentes étapes menant au choc septique sont
présentées à la figure 15,6.
En premier lieu, il y a bactériémie. Les bactéries qui envahissent le sang peuvent y pénétrer
par la peau, dans le cas d’une blessure par exemple. Une hémoculture peut parfois détecter les
bactéries dans le sang. Le plus souvent, elles
proviennent d’une infection située dans un
autre organe, comme les poumons ou les reins.
Parfois, on ne peut pas déterminer le site primaire de l’infection. La première étape du choc
septique consiste donc en un pathogène – bactérie, virus, voire mycose – atteignant la circulation sanguine et dont les effets sur le système
immunitaire entraînent une réaction multisystémique7. Certains marqueurs comme la protéine C réactive (CRP), la procalcitonine et les
cytokines IL-6 et IL-8 aident à poser un diagnostic de sepsie. Bien que non spécifiques à la
sepsie, ces marqueurs contribuent à apprécier
l’intensité de l’état inflammatoire du patient.
Le test de CRP a le désavantage d’être très peu
spécifique au choc septique et, bien que peu
coûteux, d’être plutôt lent avant d’atteindre un
sommet. De plus, il ne corrèle pas bien avec la
gravité de l’infection. La CRP est donc peu
utile. Quant à la procalcitonine, il s’agit d’un
peptide précurseur de la calcitonine dont la
demi-vie est assez longue. Bien qu’elle puisse
être élevée dans un état inflammatoire non
infectieux, une valeur très élevée (au-dessus de
2 ng/ml) est spécifique à une sepsie grave. Ce
marqueur est utile pour différencier la sepsie
d’origine infectieuse de celle dont l’origine est
non infectieuse. Les cytokines Il-6 et IL-8 sont
plus utiles en néonatologie et chez les patients
neutropéniques pour distinguer les sepsies
d’origine infectieuse dans les phases précoces,
mais elles sont rarement utilisées en pratique8.
Enfin, une sepsie peut évoluer en sepsie
grave, c’est-à-dire une sepsie en présence d’une
hypoperfusion ou d’une dysfonction d’organes. Éventuellement, si la situation se dégrade,
elle peut aboutir au choc septique. Ultimement, le choc se produit lorsque les mécanismes compensatoires du corps pour réagir à la
sepsie ne sont plus suffisants. La distinction
entre le choc septique et une sepsie grave est,
dans le cas du choc, la présence d’une sepsie
Texte rédigé par : Sophie Prophète, B. Pharm.,
M.Sc., pharmacienne clinicienne associée
à l’Université de Montréal, Soins intensifs
et clinique d’insuffisance cardiaque
de l’Hôpital Charles-Lemoyne.
Texte original soumis le 15 novembre 2011.
Texte final remis le 9 janvier 2012.
Révision : Jean-Philippe Côté, B. Pharm., M.Sc.,
BCPS, Centre hospitalier universitaire de Québec,
CHUL, et Odette Grégoire, pharmacienne, M.Sc.,
M.A.P., Pharmacie Christian Ouellet
et CSSS-Québec-Nord.
Figure 1
Continuum du choc septique5,6
Bactériémie
Présence de bactéries dans le sang

Sepsie
Manifestation systémique d’une infection
Syndrome de réponse inflammatoire
systémique (SRIS)
Réponse inflammatoire en l’absence
d’infection identifiable

Sepsie grave
Sepsie accompagnée d’un dysfonctionnement
d’organes ou d’hypoperfusion
(origine infectieuse)

Choc septique
L’hypotension qui résulte d’une sepsie grave
est réfractaire à la réplétion volémique et
nécessite l’utilisation de vasopresseurs
17
LES pages bleues
Tableau I 2,4,9,11
Symptômes associés au SRIS
■Température supérieure à 38 °C ou inférieure à 36 °C
■Tachycardie : fréquence cardiaque supérieure à 90 battements par minute
■Tachypnée : rythme respiratoire supérieur à 20 respirations par minute ou pression artérielle
en dioxyde de carbone (PaCo2) inférieure à 32 mmHg
■Augmentation des globules blancs : globules blancs supérieurs à 12 000/μL
ou inférieurs à 4000/μL
■ Dysfonction d’organes
Symptômes associés à une sepsie sévère donc accompagnés
du dysfonctionnement d’un ou de plusieurs organes
Signes d’hypoperfusion associés à une sepsie sévère :
■Tension artérielle systolique ≤ 90 mmHg
■Chute de la tension artérielle systolique habituelle supérieure à 40 mmHg
■Lactatémie
■Oligurie
■Changement de l’état mental
■ Hypoxémie
■Thrombocytopénie
■ Hyperbilirubinémie
Tableau II
Pathogènes à l’origine des chocs septiques6
Gram positif
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniæ
Staphylococci coagulas-negative
Enterococcus spp
Streptococcus pyogenes
Gram négatif
Escherichia coli
Pseudomonas æruginosa
Plus rarement :
Klebsiella spp
Serratia spp
Enterobacter spp
Fongi
Candida albicans
Candida glabrata
Candida parapsilosis
C. tropicalis
C krusei
Il existe quatre types de choc circulatoire : le
qui ne s’améliore pas après une réplétion volémique adéquate et nécessite conséquemment choc distributif, le choc hypovolémique, le choc
cardiogénique et le choc obstructif. Le choc sepl’utilisation de vasopresseurs9.
tique fait partie de la sous-catégorie des chocs
Le choc
distributifs. Dans ce type de choc, les patients
Avant de s’intéresser au choc septique, il est n’ont généralement pas de diminution du débit
nécessaire de rappeler ce qu’est un choc. Il s’agit cardiaque initial. L’hypotension est plutôt caud’une réaction multisystémique accompagnée sée par une diminution de la résistance vascud’une hypoperfusion des organes10. Une hypo- laire ou par une augmentation de la capacité
tension est généralement présente et grave. On veineuse engendrée par les médiateurs inflamdit alors qu’un patient est hémodynamique- matoires. Initialement, les extrémités du patient
ment instable, ce qui peut être la conséquence de sont généralement chaudes et les capillaires
deux phénomènes : soit une diminution du s’ouvrent, entraînant une réduction du volume
débit cardiaque, soit une diminution de la résis- intravasculaire4.
tance vasculaire. Le débit cardiaque dépend de
la précharge (pouvant elle-même dépendre de Épidémiologie
l’état volémique du patient), de la postcharge Certains facteurs prédisposent au choc septi(résistance qui s’oppose à l’éjection du sang par que, entre autres l’âge et le sexe11. Un choc septile cœur) et de la contractilité du muscle cardiaque peut survenir à tout âge; cependant, les donque. Ainsi, les organes sont moins bien perfusés nées épidémiologiques soutiennent que le risque
et souffrent d’un manque d’oxygène. L’hypoxie est plus élevé chez les personnes très jeunes
des organes peut se manifester par une augmen- (moins de 10 ans) ou plus âgées (plus de 70 ans).
tation de l’acide lactique dans le sang, découlant La population masculine semble plus affectée,
avec 52 % à 66 % des cas de choc septique. La difdu métabolisme anaérobie10.
18
férence entre les sexes pourrait être causée par la
prévalence plus élevée de comorbidités susceptibles d’augmenter le risque de choc septique
chez les hommes 4. En effet, la présence de
comorbidités comme le diabète, l’insuffisance
rénale, l’alcoolisme, la cirrhose du foie, le cancer
ou l’immunosuppression augmente aussi le risque de faire un choc septique12.
Étiologie
Les bactéries Gram positif, dans une proportion de 40 %, et Gram négatif, dans une proportion de 30 %, comptent pour environ 70 %
des sepsies pour lesquelles on a pu obtenir des
hémocultures positives. Les 30 % résiduels sont
constitués d’une flore polymicrobienne ou de
mycoses. Les bactéries les plus souvent impliquées dans le choc septique sont répertoriées
au tableau II 9. Même si les bactéries Gram
négatif sont moins souvent isolées dans le sang,
il n’en demeure pas moins qu’elles sont les plus
souvent associées au choc septique. Le taux de
mortalité est aussi plus élevé pour les sepsies
secondaires à une bactérie Gram négatif. Les
pathogènes causant des sepsies exploitent
généralement des déficiences de l’organisme et
les bactéries Gram négatif et déjouent plus
facilement les mécanismes de défense du corps
humain. Cela dit, l’un des facteurs de gravité
les plus importants semble être l’importance
de la maladie sous-jacente. Par ailleurs, bien
que moins fréquentes, les sepsies d’origine fongique sont en expansion. Le site initial des
infections menant à la sepsie est le plus souvent
celui des infections du système respiratoire.
Elles sont suivies des infections du tractus urinaire et des infections abdominales puis, plus
rarement, des infections des tissus mous et du
système reproducteur4,13.
On peut regrouper les bactéries selon le
site initial d’infection, tel que présenté au
tableau III, afin de mieux cibler l’antibiothérapie empirique à déployer lorsque ces sites
d’infection primaire sont soupçonnés4,14.
Physiopathologie
On peut se demander comment une infection
qui envahit le corps humain peut évoluer vers
un syndrome tel que la sepsie. Quel est le chemin physiopathologique qui mène au choc
septique ?
Lorsqu’un pathogène envahit la circulation
sanguine, la réaction immunitaire qui s’ensuit
produit une cascade inflammatoire créant des
dommages aux tissus et organes. Cette réaction
complexe qui témoigne du déséquilibre entre le
dommage initial et la réponse de l’hôte est à
l’origine des signes et symptômes de la sepsie. La
physiopathologie diffère légèrement selon le site
d’infection et le type de pathogène impliqué.
Les bactéries disposent de plusieurs stratagèmes dont le résultat est de berner l’organisme
hôte. Elles peuvent par exemple sécréter des
adhésines leur permettant d’adhérer aux fibres
de collagène de la surface cellulaire. Elles peuvent aussi sécréter des ligands imitant les protéines humaines et leur permettant de se lier à certains récepteurs afin d’envahir les cellules de
l’organisme hôte.
Après cette adhésion à la surface épithéliale
des cellules, le corps humain tente évidemment de se défendre. Il sécrète des enzymes,
telles que des lysozymes, et forme une barrière
de mucus sur l’épithélium pour mettre un
terme à l’invasion.
Lorsque les bactéries ont atteint un certain
quorum, elles communiquent entre elles par
des signaux chimiques autoinducteurs afin
d’exprimer des gènes dits « de virulence »,
modulant la propagation de l’infection15.
Les bactéries Gram positif dégagent des toxines formées de peptidoglycanes. Ces constituants tapissent la surface cellulaire et représentent 40 % de la masse totale des cellules de ces
bactéries. Ces exotoxines soutenues à l’extérieur
des cellules vont tenter de se lier au récepteur
CD14 situé sur les macrophages.
Les bactéries Gram négatif sont les seules à
avoir dans leur membrane externe des lipopolysaccharides libérant des endotoxines lorsque
la bactérie est détruite par le système immunitaire. Les endotoxines sont généralement
relâchées au moment de la lyse cellulaire.
Lorsqu’une bactérie est détruite par le système
immunitaire, l’endotoxine est responsable de la
cascade inflammatoire subséquente. C’est la
partie nommée « lipid A » de l’endotoxine qui
déclenche la majeure partie de la cascade inflammatoire, principalement en activant les macrophages. Les endotoxines forment un complexe
avec une protéine endogène, et ce complexe se
lie au récepteur CD14 situé à la surface du
macrophage13,15.
Comment la réaction inflammatoire
se déroule-t-elle par la suite ?
L’interaction entre les endotoxines et les
macrophages active la libération de cytokines
pro et anti-inflammatoires. Les principaux
marqueurs proinflammatoires relâchés sont :
le tumor necrosis factor-α (TNF-α), l’interleukine-1 (IL-1) et l’interleukine-6 (IL-6). Le
TNF-α en est le médiateur principal. En effet,
plus ses niveaux sont élevés, plus la sepsie est
grave. Ce marqueur est très élevé durant les
premières heures de sepsie. Il contribue également à la libération de thromboxanes A2 et de
prostaglandines qui, à leur tour, augmentent
les dommages à l’endothélium cellulaire. L’interleukine-1 et plus fortement l’interleukine-6
sont aussi des marqueurs prédicteurs de sepsie.
Dans le cas de l’IL-6, ses niveaux sanguins
persistent plus longtemps dans le sang que le
TNF-α13,15. Ces marqueurs sont peu utilisés en
Tableau III
Bactéries les plus souvent impliquées dans le choc septique selon
le site d’infection primaire4
Infection du tractus respiratoire Infection du tractus urinaire
Infection du tissu mou
Infection du tractus gastro-intestinal
Infection du système reproducteur
Cathéter veineux central
Streptococcus pneumoniæ
Klebsiella pneumoniæ
Escherichia coli
Legionella spp
Hæmophilius spp
Escherichia coli
Proteus spp
Klebsiella spp
Pseudomonas spp
Enterobacter
Serratia
Streptocoque
Clostridium
Bacilles Gram négatif anaérobes
Escherichia coli
Streptococcus fæcalis
Bacteroides fragilis
Acinetobacter spp
Pseudomonas spp
Enterobacter spp
Salmonella spp
Neisseria gonorrhea
Bactérie Gram négatif
Streptocoque
Anaérobes
Bacille Gram négatif aérobe
clinique, mais peuvent être mesurés dans les
études faites sur la sepsie afin d’établir l’intensité de la réaction inflammatoire.
Le système immunitaire ne fait pas que subir
les dommages des médiateurs proinflammatoires. Il se défend aussi de cette activation en libérant des médiateurs anti-inf lammatoires
comme l’antagoniste du récepteur de l’interleukine-1 (IL-1RA), de l’interleukine-4 (IL-4), de
même que de l’interleukine-10 (IL-10). Ces
médiateurs inhibent la production des cytokines proinflammatoires et diminuent la fabrication des cellules inflammatoires13.
Lorsque les cellules endothéliales sont affectées
par les différentes cytokines, les granulocytes
passent à l’intérieur des tissus, causant des dommages tissulaires et, ultimement, un dysfonctionnement de l’organe affecté. Les artérioles qui
normalement assurent la circulation sanguine
dans cet organe répondent moins bien aux
signaux leur indiquant de se contracter ou de se
dilater. Les capillaires sont donc moins bien perfusés et les vénules subissent l’assaut des neutrophiles et des protéines qui s’y infiltrent. L’activation du complément entraîne invariablement
une augmentation de la perméabilité des capillaires, créant un troisième espace interstitiel13.
Une sepsie grave peut alors se compliquer d’un
choc septique. En effet, les dommages aux cellules endothéliales provoquent l’accumulation de
fluides extracellulaires et la formation d’un troisième espace. Ce phénomène est en grande partie responsable de l’instabilité hémodynamique
qui s’ensuit. Par ailleurs, une libération de bradykinine et de sérotonine contribue aussi à cette
hypotension sévère13.
Il est à noter que le processus inflammatoire
active également le système de la coagulation.
Les molécules proinflammatoires sont également procoagulantes. En revanche, les molécules fibrinolytiques tendent à diminuer l’inflammation. Entre autres, la protéine C activée est
une substance endogène ayant une bonne activité fibrinolytique, qui est diminuée chez les
patients atteints de sepsie4,13.
Les conséquences ultimes de cette réaction
inflammatoire incluent la coagulation intra
vasculaire disséminée, le syndrome de détresse
respiratoire sévère, de même que l’insuffisance
de multiples organes.
19
LES pages bleues
La population masculine semble plus affectée. La différence entre les sexes
pourrait être causée par la prévalence plus élevée de comorbidités susceptibles
d’augmenter le risque de choc septique chez les hommes.
Prise en charge de la sepsie
des organes. Ceci peut justifier une réplétion ou des cristalloïdes quand il est question de
volémique plus importante et l’ajout d’un vaso- survie17.
Les cristalloïdes sont des solutés constitués
presseur pour le maintien de la perfusion des
uniquement d’eau et d’électrolytes18, comme le
organes6.
lactate ringer, le NaCl 0,9 % et ses multiples
Traitement
variantes. Habituellement, pendant les 24 preRéanimation liquidienne
mières heures d’un choc septique, un patient
« Early goal-directed therapy » :
La première étape dans le cas d’un choc septi- peut nécessiter de 6 à 10 L de cristalloïdes
Prise en charge rapide et efficace16
que consiste à entreprendre une réanimation administrés sous forme de bolus, puis en perUn des objectifs de la Surviving Sepsis Cam- liquidienne. En effet, la réaction inflamma- fusion continue19. Ces solutions se répartissent
paign était d’améliorer l’adhésion aux princi toire qu’entraîne la sepsie modifie la perméabi- préférablement dans le compartiment extrapes de prise en charge rapide et efficace. Les six lité vasculaire et provoque une fuite de liquide cellulaire. Environ 25 % du volume infusé reste
premières heures de sepsie sont cruciales6. On vers les espaces extravasculaires, d’où le besoin dans l’espace vasculaire et sert à augmenter la
recommande une administration précoce de réplétion liquidienne afin de maintenir la précharge13. Les cristalloïdes ont l’avantage de
d’antibiotique afin de contrôler les sites poten- perfusion tissulaire. Environ 50 % des patients minimiser le risque de réactions anaphylactoïtiels d’infections. D’ailleurs, parmi les objectifs se présentant à l’urgence dans un état de sepsie des et coûtent ainsi moins cher que les colloïhémodynamiques visés, on met l’importance grave auront une amélioration de leur état des. Par contre, ils diminuent l’effet oncotique
sur une réanimation liquidienne rapide et hémodynamique uniquement en employant par rapport aux colloïdes et peuvent conséagressive. Le respect des paramètres de la prise des fluides. L’objectif de la ressuscitation liqui- quemment prédisposer à l’œdème pulmonaire
en charge rapide et efficace dans un contexte dienne est de maximiser le débit cardiaque en et périphérique. Par ailleurs, dans les études
où la réanimation liquidienne est faite à l’inté- augmentant la précharge. Il est important de qui comparent ces deux classes, on a pu constarieur des six premières heures de l’arrivée à maintenir les paramètres de la prise en charge ter une tendance vers une diminution de la
l’urgence améliore la survie des patients rapide et efficace dans les valeurs présentées au mortalité chez les patients réanimés avec des
atteints d’un choc septique et diminue la mor- tableau IV permettent de surveiller l’efficacité cristalloïdes, bien que cette différence soit non
statistiquement significative20.
talité à 28 jours. Les objectifs à atteindre lors du traitement16.
8,17
On peut aussi administrer des colloïdes
d’une sepsie sont présentés au tableau IV .
On surveille également les lactates du patient, Colloïdes ou cristalloïdes ?
naturels, comme l’albumine 5 %, ou synthétiindice de l’état métabolique des cellules. Un Pour combler la perte liquidienne résultant ques comme le Pentastarch dont la composiniveau sérique élevé de lactates implique un du troisième espace, la réanimation par admi- tion moléculaire entraîne une expansion volémétabolisme anaérobie accru et témoigne de la nistration de fluide peut se faire avec des flui- mique supérieure au volume perfusé. Les
souffrance cellulaire. Ceci peut justifier une des dits « colloïdes » et d’autres nommés patients pourraient recevoir jusqu’à 4 L de
réplétion volémique plus importante, l’ajout de « cristalloïdes ». On n’a toujours pas établi s’il colloïdes dans les premières 24 heures sous
vasopresseur pour le maintien de la perfusion était préférable d’administrer des colloïdes forme de bolus, quoiqu’en pratique, on dépasse
rarement 2 L. Il est à noter que bien que les
colloïdes et cristalloïdes n’aient pas démontré
Tableau IV
une supériorité de l’un par rapport à l’autre,
Objectifs du traitement du choc septique dans une optique de
certaines études ont permis de noter une aug « Early-Goal Directed therapy »8,17
mentation du risque d’insuffisance rénale
aiguë avec l’hydroxyethyl starch, dérivé de
Obtenir une pression veineuse centrale (PVC) de 8 à 12 mmHg
l’amidon de composition synthétique utilisé
Il est à noter que chez les patients ventilés mécaniquement ou chez ceux dont la compliance
pour le remplacement de volume17. L’albumine
pulmonaire est diminuée (élasticité des poumons), une PVC de 12 à 15 mmHg serait acceptable.
est une protéine plasmatique naturelle dont
l’administration améliore la restauration du
Obtenir une saturation d’oxygène au niveau veineux central (ScvO2) égale ou
volume intravasculaire13. Les colloïdes pro supérieure à 70 % ou une saturation veineuse mixte (SvO2) égale ou supérieure à 65 %
duisent moins d’œdème périphérique que les
Avoir une tension artérielle moyenne égale ou supérieure à 65 mmHg.
cristalloïdes, et sans causer d’impact clinique
La tension artérielle moyenne (TAM) est calculée ainsi :
significatif. Les colloïdes requièrent donc
TAM = (tension artérielle systolique + [2 × tension artérielle diastolique])3
moins de volume et peuvent permettre une
réanimation liquidienne plus rapide. Ils amé Obtenir un débit urinaire d’au moins 0,5 ml/kg/heure
liorent aussi le transport de l’oxygène et la
contractilité cardiaque20.
Tout comme pour un infarctus ou un accident
vasculaire cérébral, on estime que la vitesse à
laquelle une thérapie appropriée est entreprise
est importante pour influer sur le pronostic du
choc septique.
20
Les conséquences ultimes de la réaction inflammatoire liée à une infection
incluent la coagulation intravasculaire disséminée, le syndrome de détresse
respiratoire sévère, de même que l’insuffisance de multiples organes.
L’étude SAFE, qui comparait l’utilisation d’albumine 4 % avec une solution de NaCl 0,9 %, n’a
trouvé aucune différence pour le taux de mortalité à 28 jours chez les patients en soins critiques21. Même si les cristalloïdes impliquent l’administration de deux à quatre fois plus de
volume que les colloïdes, ils sont généralement
recommandés pour la ressuscitation liquidienne en raison de leur faible coût. Habituellement, les patients recevront plusieurs bolus de
500 à 1000 mL de lactate ringer ou NaCl 0,9 %
pour maintenir la perfusion des organes cibles
ou atteindre une pression veineuse centrale
(PVC) satisfaisante (tableau IV). Une perfusion continue de cristalloïdes est aussi généralement installée.
Lorsque la réanimation liquidienne n’est pas
suffisante pour obtenir une tension artérielle
moyenne (TAM) supérieure à 65 mmHg ainsi
qu’une perfusion des organes adéquate, le
patient n’est plus en sepsie grave, mais bien en
choc septique; il est alors nécessaire d’introduire des vasopresseurs4,13.
Vasopresseurs
L’utilisation de vasopresseurs devrait être prise
en considération lorsque la TAM est inférieure
à 65 mmHg, malgré une réanimation liquidienne adéquate. L’objectif est de maintenir la
perfusion des organes. En effet, en deçà d’une
certaine pression, les barorécepteurs des vaisseaux sanguins se dérèglent, l’autorégulation ne
se fait plus, de sorte que les organes deviennent
dépendants de la tension artérielle pour leur
perfusion17. Même si l’état hémodynamique
s’améliore généralement après l’administration
de vasopresseurs, ces derniers peuvent induire
des effets délétères chez les patients, comme la
tachycardie, l’arythmie, l’ischémie myocardique, l’infarctus et l’ischémie mésentérique. On
titre les perfusions de catécholamines assez
rapidement pour atteindre la TAM visée7.
Parmi les vasopresseurs et les inotropes les
plus utilisés dans le choc septique, on retrouve
la norépinéphrine, la phényléphrine, l’épinéphrine, la dopamine et la dobutamine.
Le premier choix est souvent la norépinéphrine, bien que la dopamine puisse aussi
être utilisée. L’action alpha-adrénergique de la
norépinéphrine augmente la résistance vasculaire par son effet vasoconstricteur. L’augmenwww.professionsante.ca
tation de la pression ralentit le cœur par effet
réflexe, limitant ainsi l’effet de stimulation
bêta-1 sur la fréquence cardiaque. Elle affecte
peu l’inotropie24. Habituellement, des doses de
l’ordre de 0,01-3,3 mcg/kg/min permettent
d’atteindre les objectifs en matière de tension
artérielle25.
La dopamine est un précurseur naturel de la
norépinéphrine et de l’épinéphrine dont l’efficacité est dose-dépendante. L’activité est alpha
et bêta-adrénergique. Des doses supérieures à
5 à10 mcg/kg/min augmentent la TAM et le
débit cardiaque principalement, étant donné
l’augmentation du rythme cardiaque et de la
contractilité du cœur via la stimulation des
récepteurs bêta25. Elle est généralement préférée
chez les patients chez qui un effet inotrope est
recherché. Par ailleurs, elle est plus arythmogénique que la norépinéphrine et devrait être utilisée avec prudence chez les patients souffrants
d’une maladie cardiaque sous-jacente13,26.
La phényléphine est un alpha-agoniste sélectif. Son début d’action est rapide, elle a une
courte durée d’action et peut être utile lorsque la
tachycardie limite l’usage des autres vasopresseurs26. Les doses habituellement utilisées sont
de 0,2-2,5 mcg/kg/min. Son principal avantage
est de diminuer le risque de tachycardie. On dispose de données limitées pour son utilisation en
choc septique13,26.
L’épinéphrine est un agoniste non spécifique
alpha et bêta-adrénergique de deuxième intention chez les non-répondants à la norépiné
phrine19. L’augmentation du débit cardiaque se
produit à des doses basses (0,06-0,20 mcg/kg/
min), alors que la vasoconstriction s’ajoute à
l’effet lorsqu’on utilise des doses plus élevées
(0,21-0,42 mcg/kg/min)26. Cette molécule est
réservée aux patients qui n’ont pas répondu aux
vasoconstricteurs traditionnels. L’épinéphrine
réduit la circulation sanguine au système splanchnique et augmente le métabolisme anaérobie,
causant des arythmies, plus souvent que d’autres
agents13. Elle est également associée à un risque
d’acidose lactique25.
Les patients en choc septique ont souvent une
déficience relative en vasopressine endogène.
Cette déficience est causée par un manque dans
sa production. Son rôle est normalement d’augmenter et de maintenir la tension artérielle, agissant comme un vasoconstricteur sans effet ino-
trope ou chronotrope. Il a été démontré que de
faibles doses de vasopressine exogène (0,01 à 0,04
U/min) produisent une augmentation significative de la TAM chez les patients en choc septique
et peuvent être bénéfiques chez les patients
atteints d’une sepsie grave, réfractaire aux vasopresseurs. L’effet de la vasopressine n’est pas
altéré par le pH, contrairement aux autres vasopresseurs. Elle peut donc maintenir son activité
même lorsque le patient est en acidose importante. La vasopressine ne devrait pas être utilisée
seule dans les cas d’hypotension réfractaire. Elle
peut d’ailleurs aider à réduire les besoins en
norépinéphrine, mais son utilisation ne diminue pas les taux de mortalité13,26. Il faut surveiller
les signes d’ischémie intestinale et myocardique
avec la vasopressine. Elle est contre-indiquée en
présence de syndrome coronarien aigu.
La dopamine est un précurseur naturel de la
norépinéphrine et de l’épinéphrine dont l’efficacité est dose-dépendante. Son activité est
alpha et bêta-adrénergique. Des doses supérieures à 5 à 10 mcg/kg/min augmentent la
TAM et le débit cardiaque principalement,
compte tenu de l’augmentation du rythme cardiaque et de la contractilité du cœur par la stimulation des récepteurs bêta25. Elle est généralement préférée chez les patients pour lesquels
un effet inotrope est recherché. Par ailleurs, elle
est plus arrythmogénique que la norépinéphrine et devrait être utilisée avec prudence
chez les patients souffrant d’une maladie cardiaque sous-jacente13,26.
Enfin, la dobutamine est un agent bêta-adrénergique inotrope que plusieurs cliniciens
considèrent comme le meilleur choix pour améliorer le débit cardiaque et la livraison d’oxygène, particulièrement en début de sepsie, avant
que la vasodilatation périphérique ne se produise. Des doses de 2 à 28 mcg/kg/min augmentent l’index cardiaque de l’ordre de 20 % à 61 %25.
Le rythme cardiaque augmente souvent significativement. Si les pressions de remplissage du
ventricule sont adéquates, il est approprié de
l’utiliser chez les patients en choc septique avec
faible index cardiaque dont les signes d’hypoperfusion des organes persistent malgré une
réplétion liquidienne adéquate et l’utilisation de
vasopresseurs. Un vasopresseur comme la norépinéphrine peut être utilisé en concomitance
pour maintenir et la TAM et le débit cardiaque13.
21
LES pages bleues
Le délai d’administration de l’antibiothérapie adéquate est associé à une
augmentation de la mortalité de 8 % par heure de retard.
Antibiothérapie
En concomitance avec la réanimation liquidienne, on procède aussi à différents bilans
pour déterminer le pathogène responsable. On
recommande de faire au moins deux hémocultures avant l’instauration des antibiotiques.
Idéalement, il est important de faire une
culture d’urine et de recueillir des sécrétions
trachéales ou de plaies, avant l’instauration de
l’antibiotique, lorsque cela semble approprié et
selon les symptômes. Malgré ces recommandations visant à déterminer le pathogène causal, l’intervention la plus significative dans la
prise en charge d’un choc septique est la rapidité avec laquelle un patient pourra obtenir
l’antibiotique approprié13.
Dans l’étude de Kumar, le risque de décès lié à
une sepsie augmentait avec le délai quant à l’instauration d’une thérapie antibiotique adéquate.
Dès la deuxième heure après le début de l’hypotension, on peut noter une augmentation de la
mortalité si on n’a toujours pas administré l’antibiotique. En fait, le délai pour l’administration
de l’antibiothérapie adéquate est associé à une
augmentation de la mortalité de 8 % par heure
de retard22. On recommande que l’administration d’un antibiotique par voie intraveineuse ait
lieu le plus tôt possible au cours de la première
heure suivant le diagnostic du choc septique.
Le choix de l’antibiothérapie empirique approprié devra être fait en fonction de plusieurs facteurs : les allergies et les intolérances du patient,
ses comorbidités, l’aspect clinique, la sensibilité
aux antibiotiques des pathogènes dans la communauté ou dans l’hôpital, et la colonisation
antérieure du patient à des pathogènes résistants comme Staphyloccus aureus résistant à la
méthicilline (SARM). Étant donné le risque de
résistance, un antibiotique ayant été utilisé par
le patient au cours des trois derniers mois ne
devrait pas faire partie de l’antibiothérapie initiale, du moins en monothérapie13. Comme ces
données changent selon l’établissement de
santé, il est hasardeux d’établir des recommandations de molécules et de dosage.
Lorsque le pathogène impliqué dans la cause
du choc septique a été déterminé, il devient
pertinent de réduire le spectre de la couverture
antibiotique pour offrir une thérapie plus
ciblée. Par ailleurs, certaines associations d’antibiotiques peuvent persister pour toute la
durée du traitement, par exemple dans le cas
de Pseudomonas identifié ou chez les patients
neutropéniques6.
22
Certains patients, comme les patients neutropéniques, peuvent être à risque d’avoir une
infection fongique et la couverture de ce type
de pathogènes doit être faite lorsque jugé
approprié, aussi selon la symptomatologie. La
couverture antibiotique doit être orientée selon
les sites potentiels initiaux de l’infection et
offrir une couverture suffisamment large. La
stratégie de réduire les antibiotiques pour
réduire le coût ou le développement de la résistance n’est pas bonne dans le cas de la prise en
charge du choc septique23.
Élimination et répartition des antibiotiques
lors d’un choc septique
Comme les endotoxines et exotoxines ont fait des
dommages menant à un transfert des fluides dans
l’espace interstitiel – on voit apparaître un troisième espace dans lequel les antibiotiques hydrophiles pourront se répandre –, le choc augmente
conséquemment le volume de distribution des
antibiotiques hydrophiles, tels que les bêta-lactames, les carbapénèmes, les aminoglycosides, les
glycopeptides et le linézolide. Ce phénomène
réduit la concentration totale de ces antibiotiques
dans le compartiment sanguin. Les antibiotiques
lipophiles, tels que les fluoroquinolones, les
macrolides, la tigécycline et les lincosamides, sont
répartis plus au niveau intracellulaire ou dans le
tissu adipeux. Ils sont par conséquent moins
influencés par les changements volémiques impliqués dans un choc septique23.
Tous les patients devraient recevoir une première dose complète de chaque antimicrobien
prescrit. Le rein est un organe comme les autres
qui, souvent, souffre d’hypoperfusion secondaire au choc septique. Son dysfonctionnement
altère aussi l’élimination. Même si les patients
ont souvent des fonctions rénales et hépatiques
anormales et, conséquemment des clairances
diminuées, il semble nécessaire de lutter contre
cette tendance à ajuster d’emblée la médication.
C’est donc selon l’évaluation de l’état volémique
et la phase du choc où se situe le patient qu’un
clinicien pourra ensuite diminuer la dose en
l’ajustant selon la clairance à la créatinine. Il est
à noter que les recommandations d’ajustement
dans la littérature médicale sont souvent faites
dans un contexte d’insuffisance rénale chronique plutôt que d’insuffisance rénale aiguë. Le
dommage secondaire à une hypoperfusion que
subit le rein dans un contexte de choc septique
peut être récupéré lorsque le choc est rapidement contrôlé23. Il ne faut pas oublier que les
patients ainsi traités ont reçu plusieurs litres de
colloïdes, cristalloïdes ou produits sanguins.
Dans ce contexte, il est moins risqué de donner
une pleine dose d’antibiotique pour maximiser
l’efficacité puisque l’ajustement pourra se faire
subséquemment si la fonction rénale reste perturbée après cette phase aiguë.
Dans un autre ordre d’idées, lorsque la fonction rénale est diminuée dans un choc septique
et que ce problème se prolonge, il devient difficile de traiter l’hyperkaliémie ou l’hyperuricémie par hémodialyse conventionnelle. C’est
une des indications de la thérapie d’épuration
extrarénale continue, permettant d’offrir une
filtration en continu sans effet délétère sur l’hémodynamie du patient. Il est à noter que cette
technologie comporte des filtres assez puissants dont l’effet est majeur sur l’élimination
des antibiotiques. Ceux-ci doivent donc être
ajustés en conséquence23.
La durée recommandée du traitement antibiotique pour un choc septique ou une sepsie
est de 7 à 10 jours lorsqu’aucun pathogène n’est
identifié. Lorsque la source de l’infection ou le
pathogène en cause est connu, on ajuste la
durée de traitement en conséquence. Ainsi, une
ostéite ou une endocardite causant un choc
septique nécessiteront une antibiothérapie prolongée pour éliminer les pathogènes au site primaire d’infection.
Corticostéroïdes
Le cortisol endogène est une hormone de stress
qui agit normalement pour maintenir un tonus
vasculaire lors d’un état de choc. Quelques données probantes suggèrent que l’administration
d’hydrocortisone exogène peut augmenter la
TAM et améliorer la survie des patients en choc
septique, ayant une hypotension persistante malgré une réplétion volémique adéquate et l’utilisation de vasopresseurs. L’étude la plus récente indique toutefois une plus grande rapidité dans la
résolution du choc sans que cela ne se traduise par
une diminution de la mortalité19.
Depuis plus de 50 ans, plusieurs études comparent les effets des corticostéroïdes sur le pronostic
du choc septique. Malgré tout, le débat continue
d’attirer l’attention. Un bref parcours des études
sur le sujet laisse entrevoir l’ampleur du défi que
soulève cette hypothèse de traitement.
En 1970, une étude publiée par Schumer
démontra une diminution significative des
décès chez les patients septiques traités par des
corticostéroïdes. Après cette étude, il fut géné-
ralement entendu de donner une petite dose de
corticostéroïdes dans le cadre du traitement du
choc septique27. La première partie comprenait
172 patients, le devis était en double aveugle et
prospectif. Une seconde partie incluait ces
patients en plus d’autres patients intégrés rétrospectivement. Le taux de mortalité des patients
sans stéroïdes fut de 42,5 %, alors que celui des
patients sous stéroïdes fut de 14 %. Les cliniciens
se mirent donc à prescrire de petites doses de
corticostéroïdes dans cette population.
En 1980, une étude de Sprung publiée dans
le New England Journal of Medicine eut des
résultats contradictoires. Dans cette étude
prospective menée chez 59 patients, les auteurs
ne purent démontrer une amélioration de la
survie. Cependant, on observa une amélioration dans la réversibilité du choc septique.
L’hypothèse était que l’administration de corticostéroïdes devait augmenter la suppression
des médiateurs inflammatoires produits en
trop grande quantité28. On utilisait alors 30
mg/kg de méthylprednisolone précocement
pendant le choc. Ces doses élevées avaient
pour effet de supprimer la réaction inflammatoire en cours29.
À la fin des années 1980, plusieurs métaanalyses démontrèrent que le sort des patients
n’était pas amélioré par cette pratique. Au
contraire, il se détériorait. Cela mena à une
diminution de l’utilisation des corticostéroïdes
dans le choc septique30.
Au cours des années 1990, Annane étudia la
possibilité d’une insuffisance surrénalienne
relative chez les patients en choc septique ayant
un prompt besoin de cortisol. Le meilleur pronostic d’un patient ayant une réponse au test à la
corticotrophine lors d’un choc septique fut mis
en relief 31. Une étude clinique randomisée
(ECR) multicentrique, en double aveugle, menée
auprès de 300 patients avec de petites doses de
corticostéroïdes confirma cette hypothèse avec
d’excellents résultats quant à leur survie. En
donnant aux patients 50 mg d’hydrocortisone
intraveineux toutes les six heures et une
dose orale de 50 μg de fludrocortisone chaque
jour, pendant sept jours, on remarqua une
diminution de la mortalité en comparaison
avec le placebo chez les patients dont le test
démontrait une insuffisance surrénalienne
relative (p = 0,02)32.
Par la suite, l’étude CORTICUS, une étude
contrôlée, randomisée, de grande envergure,
menée avec 400 patients dans chaque groupe,
ne démontra aucun bénéfice quant à la survie
de ceux qui recevaient 11 jours d’hydrocortisone IV à doses décroissantes. Ce fut même le
cas chez les patients ayant une insuffisance surrénalienne relative 33. L’étude incluait par
ailleurs plus de patients dont la gravité du choc
était moindre.
Après plus de 40 ans, il n’y a toujours pas de
consensus sur l’utilisation des corticostéroïdes,
les méta-analyses, revues de littérature médicale
et autres petites études ayant donné des résultats
contradictoires, notamment à cause de l’hétérogénéité des études comparées.
Cela dit, le guide de pratique actuel de la
Surviving Sepsis Campaign recommande de
n’utiliser les corticostéroïdes qu’en cas de choc
septique grave ne répondant pas aux fluides
intraveineux ni aux vasopresseurs. Selon la
documentation, on estime qu’une dose d’hydrocortisone inférieure à 300 mg par jour serait
suffisante et qu’il n’est pas nécessaire d’ajouter
de la fluodrocortisone comme minéralocorticoïde17. Habituellement, la supplémentation
sera prescrite ainsi : hydrocortisone 50 mg
toutes les six heures. Étant donné que l’étude
CORTICUS n’a trouvé aucune différence entre
les patients en insuffisance surrénalienne
modérée, on ne recommande pas le test à la
corticotrophine d’emblée. La durée du traitement par hydrocortisone devrait être de sept
jours ou moins et les corticostéroïdes devraient
être cessés dès que les vasopresseurs ne sont
plus nécessaires19.
exogène de cette protéine chez des patients en
choc septique a fait l’objet d’études dont
PROWESS et ADRESS, mais son efficacité et
son innocuité faisaient encore débat tout récemment. La protéine C activée a été associée à des
risques plus élevés de saignements majeurs.
Tout récemment, ce produit a été retiré du marché mondial35. C’est donc plutôt abruptement
que le débat fut clos en octobre 2011.
Drotrecogin alpha (protéine C activée)
En état de choc, les niveaux de protéine C activée sont bas. Selon certaines hypothèses, cela
exacerberait la réponse proinflammatoire et la
formation de microthrombus menant à un dysfonctionnement des organes34. L’administration
Plusieurs autres controverses animent le débat
autour du choc septique et nous n’avons pu ici
qu’effleurer le sujet. Une bonne compréhension de la pathologie est essentielle pour le
pharmacien qui traite les ordonnances pour
cette clientèle. ■
6. Larkin J, Holubar M. Severe Sepsis and Septic Shock.
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Contrôle glycémique
Lors d’une sepsie, on note une activation de la
production de médiateurs proinflammatoires,
ce qui peut entraîner une hyperglycémie. La
maîtrise de la glycémie lors d’une sepsie est
donc privilégiée19. Cependant, des études
récentes, dont celle de NICE SUGAR, ont
démontré qu’un contrôle trop sévère de la glycémie avec l’insulinothérapie intensive n’améliorait pas l’issue clinique. Chez les patients
dont le contrôle glycémique était intensif (glycémie visée de 4,5 à 6 mmol/L), on a observé
une augmentation de 2,6 % de la mortalité
absolue. Les bénéfices potentiels du contrôle
intensif de la glycémie seraient possiblement
annulés lors d’hypoglycémies, plus fréquentes
dans le groupe de traitement intensif. Il s’agissait toutefois d’une population de soins intensifs qui n’était pas nécessairement en choc septique. Cela dit, les guides de pratique actuels
recommandent l’utilisation d’insuline IV pour
la maîtrise de l’hyperglycémie chez les patients
en sepsie grave, après la stabilisation de leur état
aux soins intensifs.
La cible glycémique favorisant les bénéfices
cliniques et évitant les risques et conséquences
d’hypoglycémies reste à déterminer, mais il est
jugé sécuritaire de viser des glycémies légèrement inférieures à 10 mmol/L36.
Conclusion
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Cas clinique
M. Simon se présente à la pharmacie. Il y a environ deux jours, il était venu vous remettre une ordonnance d’Avelox pour 10 jours en raison d’une
pneumonie. Il dit ne pas se sentir bien du tout. Il a pris sa température : 39,5 °C. Vous prenez sa tension artérielle : 75/45. Il ne tient pas à retourner à l’hôpital, ne voulant pas attendre. Il aimerait que vous lui donniez un produit en vente libre pour faire diminuer sa fièvre. Que faites-vous ?
Constatant que sa situation ne s’améliore pas, vous dirigez M. Simon vers l’urgence et demandez à ce qu’il ne conduise pas sa voiture, par prudence. Aussitôt arrivé à l’hôpital, la situation se détériore. Il a une SvcO2 de 60 %. L’équipe de l’urgence au choc décide de l’intuber. Il est donc
admis aux soins intensifs. Le pharmacien préposé aux soins s’empresse d’obtenir le profil médicamenteux du patient, puis on lui demande quelle
devrait être la couverture empirique du traitement compte tenu des antibiotiques pris auparavant par le patient.
4) Quelles caractéristiques ne devraient pas influer
sur son choix ?
A.Le tabagisme de M. Simon
B.Le fait qu’il a reçu de l’Avelox
C. Une récente hospitalisation
D.Le taux de résistance à la pénicilline dans son milieu
5) Quelle information ne faut-il surtout pas oublier d’inclure
dans cette demande de profil médicamenteux ?
1.Les antibiotiques reçus durant les trois derniers mois
2.Le fait que M. Simon faisait 39,5º C de température
à la pharmacie
3.La valeur de sa tension artérielle à la pharmacie
4. Ses allergies médicamenteuses
A.Toutes ces réponses
B. 2 et 3
C. 1
D. 1 et 4
6)
A.
B.
C.
D.
24
Lequel des énoncés suivants est vrai ?
Le choc septique est un sous-type du choc :
cardiogénique
obstructif
distributif
hypovolémique
7) Lequel des énoncés suivants est vrai ?
A.L’épinéphrine est le premier choix en tant que vasopresseur
dans un choc septique.
B.On utilise la dobutamine lorsque l’index cardiaque
est augmenté.
C.La vasopressine peut être utilisée seule dans
le choc septique.
D.La dopamine est un précurseur de la norépinéphrine
et de l’épinéphrine.
8)M. Simon pèse 88 kg. Il fait maintenant 65/38
de pression. Quel énoncé suivant est faux ?
A.On visera un débit urinaire minimal de 44 ml/h.
B.Sa tension artérielle moyenne est de 47.
C.Il sera nécessaire d’obtenir des glycémies inférieures
à 10 mmol/L.
D.Il pourra recevoir la protéine C activée.
Pharmacovigilance
Migraine, thrombose
et contraceptifs oraux
Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont des stéroïdes synthétiques dérivés des hormones féminines naturelles, soit les œstrogènes et
la progestérone1. Sur le marché canadien, le seul composé œstrogénique disponible est l’éthinylœstradiol, tandis que le progestatif peut
varier selon le COC1. De nos jours, les COC sont utilisés principalement dans le but d’empêcher une grossesse, mais ils peuvent parfois être
utilisés pour certains avantages non contraceptifs, tels que la diminution des symptômes prémenstruels, la réduction des saignements
dysfonctionnels, etc.1 Le premier contraceptif oral, l’EnovidMD, apparu sur le marché au début des années 1960, contenait 150 µg de
mestranol et 9,85 mg de noréthynodrel2. À la suite de sa mise en marché, les premiers rapports de cas d’événements thrombotiques sont
rapidement apparus3. À cette époque, l’effet prothrombotique avait été associé à la composante œstrogénique, entraînant une diminution
progressive des doses d’œstrogènes3. Parallèlement à ce changement, une évolution des progestatifs avait aussi été observée, consistant
plutôt en un changement dans leur composition chimique3.
Texte rédigé par Marie-Élaine Métras,
candidate au Pharm. D., 4e année,
Ema Ferreira, B. Pharm., M.Sc., F.C.S.H.P.,
pharmacienne, département de pharmacie
CHU Sainte-Justine, professeure agrégée
de clinique, Faculté de pharmacie,
Université de Montréal,
Aurélie Closon, B. Pharm., assistante
de recherche, CHU Sainte-Justine,
Danielle Taddeo, MD, pédiatre, département
de pédiatrie, CHU Sainte-Justine,
et Jean-François Bussières, B. Pharm., M.Sc.,
M.B.A., F.C.S.H.P., chef du département
de pharmacie et de l’unité de recherche en
pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine.
Texte original soumis le 26 mai 2011.
Révision : Christine Hamel, B. Pharm.,
M.Sc., pharmacienne.
Avec ces changements apportés dans les
années 1990, l’attention quant au risque de
thromboembolie veineuse (TEV) s’est plutôt
tournée vers les progestatifs3. Aujourd’hui, le
risque de TEV est un effet secondaire rare des
COC, mais bien réel3. Des études épidémiologiques ont démontré que l’utilisation de COC
chez les femmes préménopausées augmente le
risque absolu de thrombose veineuse de 0,8 à
3,0 par 10 000 femmes par année3. On définit
la TEV comme la formation d’un caillot sanguin dans une veine, les cas de TEV les plus
fréquents étant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP)4.
Pour ce qui est du risque d’accident vasculaire
cérébral (AVC) ischémique, il serait aussi augmenté, le risque relatif étant très variable selon
les études, par contre, et semblant davantage
lié à la dose d’œstrogènes qu’au type de progestatif5. Parmi les autres effets secondaires
associés à l’utilisation des COC, notons l’apparition de nouvelles migraines ou encore
l’aggravation de migraines déjà existantes1. La
migraine elle-même est associée à un risque
majoré d’AVC ischémique6. Nous présentons
le cas d’une patiente ayant subi une augmentation de ses épisodes de céphalées, accompagnées de symptômes d’engourdissement des
mains associés à l’utilisation d’un COC.
Tableau I
Résultats des tests effectués durant l’hospitalisation de la patiente
Test
Résultats
Temps de thrombine
14,5 secondes
Taux de fibrinogène
4,91 g/L
Test de résistance à la protéine C activée
0,76
Protéine C
1,41 U/mL
Test de dépistage des anticorps antiphospholipidesNégatif
Facteur IIAbsent
Facteur V LeidenAbsent
Homocystéine
2,77 µmol/L
26
Québec Pharmacie vol. 59 n° 1 février - mars 2012
Valeurs normales
15,0-20,0 secondes
2,00-4,00 g/L
> 0,80
0,70-1,30 U/mL
5,70-10,20 µmol/L
Présentation du cas
A.B., une jeune fille de 12 ans (environ 70 kg,
1,72 m), se présente à l’hôpital au jour 0 pour
une céphalée frontale bilatérale importante.
Une paresthésie complète de la main droite
ainsi qu’une sensation de picotements douloureux et de la difficulté à écrire accompagnent la
céphalée. Lors de cet épisode, elle ne présente
pas d’aura ni de photophobie ou sonophobie,
mais elle est nauséeuse à son arrivée à l’hôpital.
Une dose de métoclopramide administrée à
l’admission permet de diminuer ses nausées.
Comme autre problème de santé, elle se plaint
de douleurs pelviennes depuis environ un an,
qu’elle décrit comme des douleurs suspubiennes toujours présentes, qui augmentent de
façon importante en période menstruelle. Une
tomodensitométrie abdominale est effectuée
au J-10 mois et s’avère normale. Afin de soulager ses douleurs, le naproxène sodique
(Anaprox MD) est tenté sans succès, puis cessé.
Au J-4 mois, de la drospirénone 0,3 mg avec de
l’éthinylestradiol 0,020 mg (YazMD), à raison
d’un comprimé par jour par voie orale (de
manière cyclique, soit 21 jours sur 28), est
administrée. La patiente note une amélioration de ses douleurs pelviennes.
En ce qui concerne les antécédents familiaux, ses
parents rapportent la présence de thrombophlébites multiples au niveau des membres inférieurs
chez la grand-mère maternelle avec identification
d’une mutation prothrombotique de nature
inconnue. Un bilan thrombotique n’est pas effectué chez la mère de la patiente, mais elle n’a aucun
antécédent de TEV. Aucun antécédent de TEV
n’est rapporté non plus du côté paternel. La jeune
patiente présente un historique de céphalées environ une fois par mois, avec présence occasionnelle
d’aura et d’épisodes de photophobie et de sonophobie. L’histoire reconstituée auprès d’elle révèle
une augmentation du nombre d’épisodes depuis
le début de l’utilisation du Yaz, mais le nombre précis d’épisodes ainsi que le moment du cycle menstruel où ils sont apparus ces quatre derniers mois
sont indéterminés.
Compte tenu de la prise d’un COC et des
symptômes présentés par la patiente, un accident vasculaire cérébral (AVC) thrombotique
(J0) est suspecté. L’acide acétylsalicylique 80 mg
par jour est débuté par voie orale à titre prophylactique au J+1 et le Yaz est cessé. Une tomodensitométrie cérébrale avec et sans contraste est
réalisée. L’examen sans contraste ne révèle
aucun signe d’hémorragie intracrânienne ou
effet de masse. L’examen s’avère donc dans les
limites de la normale, éliminant la possibilité
d’une tumeur cérébrale. Une imagerie par résonance magnétique cérébrale ne révèle aucun
signe d’AVC ni de lésions parenchymateuses.
Quant aux autres valeurs de laboratoire, la formule sanguine complète est normale, à l’exception d’une valeur absolue des neutrophiles légèrement élevée à 7,8 x 109/L (N = 1,8-7,0 x 109/L).
Cette valeur peut s’expliquer par une infection
des voies respiratoires supérieures documentée
durant la semaine précédente. Le test pour
détecter la mutation C677T de la 5-10-méthyltétrahydrofolate réductase (MTHFR) révèle une
mutation hétérozygote de cette enzyme. Habituellement, une seule mutation de la MTHFR
n’entraîne aucune augmentation des niveaux
d’homocystéine et le risque de TEV reste équivalent à celui de la population générale. Les
résultats des autres tests effectués durant l’hospitalisation sont présentés au tableau I.
Discussion
Effets des COC sur l’hémostase
Les effets des COC sur l’hémostase surviennent
à plusieurs niveaux3. On observe une augmentation de l’effet procoagulant par augmentation
des niveaux de prothrombine, de facteur VII, de
facteur VIII, de facteur X, de fibrinogène et de
prothrombine, ainsi qu’une diminution modérée des taux de facteur V3. Une diminution de
l’effet anticoagulant est également décrite
comme le développement d’une résistance
acquise à la protéine C activée et une diminution des taux plasmatiques de protéine S3. On
observe ensuite une activité antifibrinolytique
par augmentation des taux d’inhibiteur de la
fibrinolyse activable par la thrombine (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor, ou TAFI)3,7.
Ces effets sont attribués à la composante œstrogénique. Toutefois, le rôle du progestatif contenu
dans les COC n’est pas encore bien établi 3.
Cependant, il a été démontré que l’augmentation de la prothrombine et du facteur VII, la
diminution du facteur V et l’augmentation des
taux de TAFI seraient plus importantes avec les
COC contenant du désogestrel qu’avec ceux
contenant du lévonorgestrel8.
Facteurs de risque de thrombose veineuse
La présence de certains facteurs peut augmenter
le risque de développer une TEV, soit une histoire antérieure de TEV, l’âge, l’obésité, le tabawww.professionsante.ca
gisme, la grossesse, une chirurgie récente, un
voyage aérien de longue durée, une immobilisation prolongée, un trauma, une infection, un
trouble de la coagulation, ainsi que certaines
maladies chroniques, telles que l’insuffisance
cardiaque et le cancer4.
Type de progestatif et augmentation
du risque de TEV
Il existe de nombreuses publications relatives à
l’augmentation du risque de TEV chez les utilisateurs de COC 9. Quelques études ont été
publiées dans les années 1990 afin d’évaluer la
présence d’une augmentation du risque de TEV
avec les progestatifs de troisième génération,
comparativement à ceux de deuxième génération10. Dernièrement, la littérature médicale a
soulevé une controverse en ce qui concerne les
COC contenant la nouvelle génération de progestatifs, soit la drospirénone et l’acétate de
cyprotérone. Le tableau I présente les résultats
des principales études évaluant le risque de TEV
lié à la drospirénone.
Tel que présenté dans le tableau II en ce qui
concerne le risque de TEV associé à l’utilisation
de progestatifs, les deux études parues en 2007
n’ont pas démontré de différence quant au risque de TEV entre les différents progestatifs étudiés11,12. L’étude de Van Hycklama et coll. ne
pouvait, quant à elle, que conclure que les COC,
en général, augmentent le risque de TEV en raison de sa méthodologie13. Toutefois, trois études
plus récentes ont mis en évidence un risque
accru de TEV statistiquement significatif de 1,6
à 3 fois lors de l’utilisation de drospirénone,
comparativement au lévonorgestrel14,15,16. En se
basant uniquement sur les cas de TEV idiopathiques, les études de Jick et coll. et de Parkin et
coll. semblent avoir tenu compte de certains facteurs de risque, non inclus dans les études précédentes15,16. En fin de compte, toutes ces études
semblent démontrer que le risque de TEV est
plus important lors de la première année d’utilisation des COC et qu’il tend à diminuer par la
suite11-16.
La Société des obstétriciens et gynécologues
du Canada (SOGC) s’est prononcée sur cette
controverse en décembre 20109. Elle considère
que la drospirénone est une méthode contraceptive efficace9. Compte tenu de sa structure
chimique similaire à celle de la spironolactone,
elle possède aussi des propriétés non contraceptives dont il faut tenir compte lors de sa
prescription (p. ex., ses propriétés antiminéralocorticoïdes peuvent augmenter le risque
d’hyperkaliémie)9. Par ailleurs, il ne semble
pas y avoir de données convaincantes démontrant une supériorité de la drospirénone par
rapport au lévonorgestrel quant à son effet
favorable sur le traitement de l’acné ou sur la
prise de poids17,18. Les données publiées suggèrent qu’il y a supériorité de la drospirénone en
ce qui concerne le syndrome prémenstruel
dysphorique, mais l’étude effectuée comparait
la drospirénone au placebo et non à d’autres
COC19. Aussi, la SOGC rappelle que le risque
de TEV s’accroît également en présence d’une
grossesse ou en période de post-partum. Un
arrêt brusque et non planifié des COC peut
entraîner une grossesse susceptible d’augmenter ce risque de TEV9.
Dans le cas de notre patiente, ses antécédents
de migraines ainsi que les symptômes présentés ont contribué à la suspicion d’un AVC
thrombotique. En effet, la présence de migraines est un facteur de risque indépendant qui
doublerait le risque d’AVC ischémique5. De
plus, ce risque serait plus important pour les
migraines avec aura 5. Il faut préciser que les
AVC sont généralement causés par une thrombose artérielle et que les études présentées précédemment ont évalué uniquement le risque
de TVP et d’embolie pulmonaire. D’autres études se sont cependant penchées sur ce sujet
précis. La méta-analyse publiée par Etminan et
coll. a démontré un risque relatif d’AVC ischémique de 8,72 (5,05-15,05) chez les femmes
ayant des antécédents de migraines et utilisant
des COC20. À la suite de ces données, l’OMS a
révisé ses recommandations en 2004 et émis
une contre-indication de niveau 4 quant à l’utilisation de COC chez des patientes de tout âge
présentant des migraines avec aura, indiquant
que cette méthode ne devrait pas être utilisée,
car elle présente un risque inacceptable pour la
santé21.
En outre, la FDA aux États-Unis a publié un
avis de mise en garde relatif à la drospirénone
en mai 201122. L’avis précise un risque accru de
TEV en présence de drospirénone22. Compte
tenu de données conflictuelles publiées jusqu’à
présent en ce qui concerne le risque de TEV
avec cette molécule, la FDA indique qu’elle procède actuellement à l’analyse des données d’une
étude sous sa gouverne incluant plus de
800 000 femmes22. La publication de ces résultats risque d’orienter davantage les cliniciens
sur la place à donner à la drospirénone en clinique22. De plus, Santé Canada a publié une mise
en garde en décembre 2011 à la suite de son examen quant à l’innocuité des COC contenant de
la drospirénone. Selon cette mise en garde, le
risque de formation de caillots sanguins est de
1,5 à 3 fois plus élevé pour les COC contenant
de la drospirénone que pour ceux contenant du
lévonorgestrel. Elle précise toutefois que le risque de base reste malgré tout très faible chez les
femmes utilisant les COC. Santé Canada
conclut donc, à la lumière des résultats présentés, que pour les patientes qui seraient plus vulnérables à la formation de caillots sanguins, il y
aurait lieu de se demander si la prescription
d’un COC autre que celui contenant de la drospirénone serait plus adéquate23.
février - mars 2012 vol. 59 n° 1 Québec Pharmacie
27
Pharmacovigilance
Imputabilité
En utilisant l’échelle de Naranjo pour évaluer le
degré d’imputabilité, on obtient un score de
quatre, soit une association possible entre les
symptômes présentés par la patiente et l’utilisation du Yaz24. Cependant, les examens effectués
infirment l’hypothèse d’AVC et suggèrent plutôt
la présence d’épisodes de migraines avec aura.
En effet, la présence de céphalées ou de migrai-
nes est un effet indésirable reconnu des COC et
il est donc possible que l’utilisation de drospirénone ait pu aggraver les migraines que la patiente
présentait par le passé. En pharmacovigilance,
le pharmacien ou le professionnel de la santé
n’est pas toujours confronté à des événements
indésirables pour lesquels la relation causale
peut être établie. Ce cas illustre une situation clinique où la collaboration médecin-pharmacien
s’impose pour orienter adéquatement la patiente
vers un choix thérapeutique plus approprié.
Retour sur le cas
Compte tenu du diagnostic de migraine accompagnée de symptômes neurologiques, la jeune
patiente présente une contre-indication à l’utilisation d’un COC et une ordonnance pour une
méthode contraceptive à base de progestatif
Tableau II
Résumé des principales études
Étude
Type et durée de l’étude
Population
Résultats pour TEV
DrospirénoneL
Étude EURASÉtude de cohorte prospective
n 58 674 femmes, âge inconnu
nIncidence = 9,1 pour
Dinger et coll.11
2000-2005 (142 475 femmes-année) 10 000 femmes-année
Europe (2007)
n 118 cas de TEV (5,9-13,3)
Étude IngenixÉtude de cohorte prospective
n 67 287 femmes de 10-59 ans
nIncidence = 13 pour 10 000 femmes-année
Seeger et coll.12
Juin 2001 - juin 2004
n 57 cas de TEV, 37 TVP, 17 EP, 3 TVP + EP (0,8-2,0)
États-Unis (2007)
nRR = 0,9
(0,5-1,6) en comparaison avec les autres contraceptifs
Étude MEGA Étude cas-témoins
n 3284 femmes de 18-70 ans
nRC = 6,3
Van Hylckama Vlieg Mars 1999 - sept. 2004
n 1524 cas (2,9-13,7)
et coll.13 (859 TVP jambe; 495 EP; 111 TVP jambe
Pays-Bas (2009) + EP; 59 TVP bras)R
n 1760 témoins
R
Lidegaard et coll.14Étude de cohorte prospective
n 3,3 millions de femmes de 15-49 ans
nIncidence = 7,83 pour 10 000 femmes-année
Danemark (2009)
Jan. 1995 - déc. 2005 (3 253 131 femmes-année) (inconnu)
n 2045 cas nRR = 1,64
61,8 % TVP jambe (1,27-2,10) en comparaison
26,2 % EP avec lévonorgestrelRR
4,7 % thromboses veine fémorale 1,2 % thromboses portalesRR
0,8 % thromboses rénales ou veine cave
5,4 % TVP origine non spécifiéeRR
RR
Jick et coll.15Étude cas-témoins dans cohorte
États-Unis (2011)
Jan. 2002 - déc. 2008
n 186 cas de TEV idiopathiques (2,56-3,68)
n 681 témoins
nRC = 2,3 (1,6-3,2) en comparaison
avec lévonorgestrel
Parkin et coll.16Étude cas-témoins dans cohorte
Royaume-Uni (2011)Mai 2002 - sept. 2009
n 61 cas (1,34-3,69)
n 27 TVP et 34 EP
nRC = 3,2
n 215 témoins (1,5-7,0) en comparaison avec lévonorgestrel
nRC ajusté selon IMC = 3,3 (1,4-7,6)
Abréviations : COC : contraceptifs oraux combinés, EP : embolie pulmonaire, IMC : indice de masse corporelle, N/A : non applicable, NSS : non statistiquement significatif, RC : rapport de côte, RR : risque relatif, SS : statistiquement significatif,
28
uniquement lui a été remise18. Au départ, ses
antécédents familiaux n’étaient pas une contreindication absolue en soi, puisqu’il s’agissait
d’antécédents de second degré, à savoir par sa
grand-mère maternelle.
récentes suggèrent un risque accru de TEV chez
les utilisatrices de COC contenant de la drospirénone plutôt que du lévonorgestrel. Cependant,
une revue systématique des études publiées à ce
sujet serait un apport important à la littérature
médicale présentement disponible. Si la pruConclusion
dence est de mise concernant les nouvelles généL’utilisation de COC augmente le risque de rations de progestatifs, il incombe de rappeler
thrombose veineuse et artérielle, et des données que le risque de TEV est plus important durant
la première année d’utilisation des COC et que le
risque absolu de TEV reste faible malgré une
augmentation statistiquement significative.
Toutefois, pour les femmes qui prennent un
COC depuis plus d’un an et qui le tolèrent bien,
il n’est pas justifié de modifier le contraceptif
pour le moment. ■
(intervalle de confiance à 95%)Commentaires
LévonorgestrelAutres contraceptifs
nRésultats NSS
10 000 femmes-année 10 000 femmes-année
nFinancée par Schering
(5,2-11,7) (7,4-13,0)
n Chaque cas déclaré de TEV validé par un investigateur par
nRR = 1,0 nRR = 0,8 des mesures diagnostiques (p. ex., test D-dimère, phlébographie)
(0,6-1,8) en comparaison (0,5-1,3) en comparaison
nFacteurs de risque considérés : âge, IMC, durée d’utilisation,
avec dropirénone avec drospirénone histoire antérieure de TV
nFaible taux de pertes au suivi (2,4 %)
n/a
nIncidence = 14 pour
nRésultats NSS
10 000 femmes-année
nFinancée par Bayer
(1,0-1,9)
n Cas provenant d’une base de données et diagnostics de TV pas validés
nFacteurs de risque non considérés : présence de cancer et plus de 30 %
des données sont manquantes concernant l’IMC et le statut tabagique
nÉtude de validation pour ajuster les résultats selon le statut tabagique
nRC = 3,6
n Gestodène :
nFinancée par la Netherlands Heart Foundation, la Dutch Cancer
(2,9-4,6)RC = 5,6 (3,7-8,4)Foundation et la Netherlands Organisation for Scientific Research
n Désogestrel : n Cas provenant d’une base de données; diagnostics de TV n’ont pas été validés
RC = 7,3 (5,3-10,0)
nFacteurs de risque considérés : âge et durée d’utilisation, tabagisme,
nAcétate de cyprotérone : IMC, histoire familiale de thrombose
RC = 6,8 (4,7-10.0)
n Comparateur : population n’utilisant pas de contraceptif oral
n Permet uniquement de conclure que les COC augmentent le risque de TV
nIncidence = 5,47 pourEn comparaison avec lévonorgestrel : nRésultat SS pour la comparaison drospirénone vs lévonorgestrel;
10 000 femmes-année
nNoréthistérone : risque de TV 1,6 fois plus élevé avec drospirénone
(inconnu)RR = 0,98 (0,71-1,37)
nRésultats SS pour désogestrel, gestodène et acétate de cyprotérone
nNorgestimate : comparés à ceux pour le lévonorgestrel
RR = 1,19 (0,96-1,47)
nFinancée par la Gynaecological Clinic, Rigshospitalet
n Désogestrel :
nFacteurs de risques considérés : âge, présence de cancer ou de maladies
RR = 1,82 (1,49-2,22) cardiovasculaires, grossesse, prise de certains médicaments
n Gestodène : n Durée d’utilisation aussi évaluée; l’étude conclut que le risque
RR = 1,86 (1,59-2,18) de TV est plus élevé durant la première année d’utilisation (RR = 4,17)
nAcétate de cyptrotérone : comparativement à entre 1 et 4 ans (RR = 2,98) ou après plus de 4 ans
RR = 1,88 (1,47-2,42) (RR = 2,76)
n/a
nRésultats SS; risque de TEV deux fois plus élevé avec drospirénone
10 000 femmes-année comparativement au lévonorgestrel
(0,96-1,59)
nAucune source de financement
n Cas provenant d’une base de données; diagnostics de TEV pas validés
n Cas de TEV idiopathiques uniquement dans le but d’éliminer les facteurs de risque
nFacteurs de risques pas considérés : statut tabagique, IMC, début d’utilisation et
prédispositions familiales
n/a
nRésultats SS; risque de TEV trois fois plus élevé avec drospirénone
10 000 femmes-année comparativement au lévonorgestrel
(0,66-1,22)
nAucune source de financement
n Cas provenant d’une base de données; diagnostics de TEV pas validés
nFacteurs de risque considérés : chirurgie, blessure, immobilité, statut tabagique, IMC
TEV : thromboembolie veineuse, TVP : thrombose veineuse profonde, TV: thrombose veineuse.
février - mars 2012 vol. 59 n° 1 Québec Pharmacie
29
Pharmacovigilance
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consultée le 6 juin 2011.] www.accessdata.fda.
gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction
=Search.DrugDetails.
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Clin Chest Med. 2003; 24(1):1-12.
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thrombosis. N Engl J Med. 2001; 344(20): 1527-35.
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desogestrel-containing low dose oral contraceptives: A cross-over study. Thromb Haemost. 2000;
84(1): 4-8.
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December 2010. Oral contraceptives and the risk of
venous thromboembolism: An update. J Obstet
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safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: Final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on
142,475 women-years of observation. Contraception. 2007; 75(5): 344-54.
12.Seeger JD, Loughlin J, Eng PM, et coll. Risk of
thromboembolism in women taking ethinylestradiol/drospirenone and other oral contraceptives.
Obstet Gynecol. 2007; 110(3): 587-93.
13.Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, et coll. The venous thrombotic risk of
oral contraceptives, effects of oestrogen dose and
progestogen type: Results of the MEGA case-control
study. BMJ. 2009; 339: b2921.
14.Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen AL, et coll.
Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: National follow-up study. BMJ. 2009;
339: b2890.
15.Jick SS, Hernandez RK. Risk of non-fatal venous
thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with
women using oral contraceptives containing levonorgestrel: Case-control study using United States
claims data. BMJ. 2011; 342: d2151.
16.Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, et coll. Risk
of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel:
Nested case-control study based on UK General
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20.Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, et coll. Risk
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ligne, page consultée le 6 juin 2011.] http://
whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241
563888_eng.pdf
22.Food and Drug Administration. FDA Drug Safety
Communication: Safety Review of possible
increased risk of blood clots with birth control pills
containing drospirenone. [En ligne, page consultée
le 6 juin 2011.] www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
ucm257164.htm
23.Santé Canada. Mise à jour sur le risque accru de
formation de caillots sanguins associé aux contraceptifs oraux Yasmin et Yaz (drospirénone). [En
ligne, page consultée le 12 décembre 2011.] www.
hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisoriesavis/_2011/
2011_164-fra.php
24. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et coll. A method
for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30(2): 239-45.
9) Parmi les énoncés suivants sur l’utilisation de contraceptifs
oraux combinés, lequel est faux ?
A. On a démontré que l’augmentation de la prothrombine et du
facteur VII, la diminution du facteur V et l’augmentation du
niveau de TAFI seraient plus importantes avec les contraceptifs
oraux combinés (COC) contenant du lévonorgestrel qu’avec
ceux contenant du désogestrel.
B. La présence de certains facteurs peut augmenter le risque de
développer une thrombose veineuse (TV) : une histoire
antérieure de thrombose veineuse, l’âge, l’obésité, le
tabagisme, la grossesse, une chirurgie récente, un voyage
aérien, une immobilisation prolongée, un trauma, une
infection, un trouble de la coagulation ainsi que certaines
maladies chroniques, telles que l’insuffisance cardiaque
et les cancers.
C. Les COC sont des stéroïdes synthétiques dérivés des hormones
féminines naturelles, soit les œstrogènes et la progestérone.
D. Des études épidémiologiques ont démontré que l’utilisation de
COC chez les femmes préménopausées augmente le risque
absolu de thrombose veineuse de 0,8 à 3,0 par 10 000 femmes, par année.
E. Le risque d’AVC ischémique serait augmenté avec l’utilisation
de COC, le risque relatif étant très variable selon les études, par
contre, et semblant davantage lié à la dose d’œstrogènes qu’au
type de progestatif.
10) Laquelle de ces recommandations ou précautions concernant l’utilisation des COC n’est pas exacte ?
A. L’utilisation de COC chez des patientes de tout âge présentant
des migraines avec aura est contre-indiquée.
B. Chez les patientes atteintes de migraines accompagnées de
symptômes neurologiques, une contraception à base de COC
est recommandée.
C. Un arrêt brusque et non planifié de COC peut entraîner une
grossesse susceptible d’augmenter le risque de TV.
D. Lors de la prescription de COC à base de drospirénone, il faut
tenir compte des propriétés non contraceptives de la drospirénone dont la structure chimique est similaire à celle de la
spironolactone.
E. Pour les femmes qui prennent un contraceptif depuis plus d’un
an et le tolèrent bien, il n’est pas justifié de le modifier au
regard des résultats publiés par les récentes études sur le
risque de TV avec utilisation de COC à base de drospirénone.
30
InfoROUTE
Une « appli » (en anglais App, ou application software) est la contraction des termes « application mobile » utilisés pour décrire des logiciels
capables de fonctionner sur Internet, un ordinateur, un téléphone ou tout autre équipement, afin d’accomplir une tâche donnée. L’abréviation
« App » peut être précédée de l’environnement ou de l’équipement pour lequel elle a été mise au point (p. ex., Google Apps, iPhone Apps,
Blackberry Apps). Comme tout autre logiciel, une appli comporte généralement un numéro de version, une date de lancement, un nom de
fabricant, un lieu de vente et un prix. L’objectif de cet article est de présenter un éventail d’applications utiles à la pratique pharmaceutique.
Un peu d’histoire
Bien que des applications mobiles aient été
mises au point au cours des années 2000, le
App Store de Apple (www.apple.com/ca/fr/
mac/app-store/) a été le premier à ouvrir ses
portes en ligne le 10 juillet 2008, avec plus de
500 applications disponibles. Dans l’univers
Apple, le site 148Apps.biz (http://148apps.biz/
app-store-metrics/) recensait en décembre
2011 plus de 510 000 applis actives de l’univers
Apple , c omp a r at i vement à plu s de
141 000 applis inactives sur le marché, grâce à
la contribution d’au moins 118 000 développeurs. On y précise que le prix moyen de ces
applis est de 2,20 $ US. Les principales catégories d’applis disponibles sont en ordre décroissant : jeux (plus de 85700), livres (plus de
58 900), loisirs et divertissements (plus de
53 000), éducation et formation (plus de
48 250) et style de vie (plus de 40 000). En complément au iPhone, l’iPad a été lancé en avril
2010, pouvant compter sur plus de 3000 applis.
Une recherche avec les termes « santé » et
« healthc are » génère une suggestion d’au
moins 450 et 500 applications pour l’iPhone et
de 150 à 200 applications pour l’iPad.
Dans l’univers Android (https://market.android.
com/apps), le site Androlib (www.androlib.com/
appstats.aspx) recensait en décembre 2011 plus de
363 000 applis téléchargées plus de 6,8 milliards
de fois. Plus des deux tiers des applis Android
sont réputées gratuites. Rappelons qu’Android
est un système d’exploitation de type « code
source libre » fondé sur un noyau Linux. Une
recherche avec les termes « santé » et « healthcare »
génère une suggestion de 250 applications par
recherche respective. Toutefois, il existe davantage d’applications disponibles.
Dans l’univers Blackberry (http://ca.blackberry.com/apps-software/), le site ne précise pas
le nombre d’applis ou de téléchargements. Une
recherche avec les termes « santé » et « healthcare » génère une suggestion d’une à 73 applications. Les nouveaux appareils Windows Phone
bénéficient d’une collection grandissante d’applis. Il est probable que les principales applications soient disponibles sur cette plateforme
d’ici quelques mois.
Bien qu’il n’y ait pas encore de termes de vocabulaire contrôlé, les termes « mobile Apps »,
« iPhone », « iPad » et « Android », par exemple,
pointent vers des publications dans PubMed1-3.
Profil des applications mobiles
Le tableau I ( page 34) présente une sélection de
15 applications mobiles en santé. Pour chacune
d’entre elles, nous précisons son nom, le nom du
fabricant, la date de la dernière mise à jour, le
coût, le type de contenu, des commentaires et
les disponibilités avec les plateformes Apple,
Android et Blackberry. Une seule des 15 applications est disponible chez Blackberry, contre 8
chez Android et 12 chez Apple. Certaines applications parmi les plus utiles existaient déjà à
l’époque des Palm et des Pocket PC. Par exemple, il est possible de transférer une licence payée
pour l’usage de la série Lexi-Comp d’un appareil mobile à un autre en envoyant un courriel au
service à la clientèle.
Conclusion
La mise au point de logiciels pour appareils
mobiles est incontournable dans le domaine
de la santé. Les pharmaciens doivent s’intéresser à leur élaboration, tant pour leur pratique
que pour leur clientèle. Il existe une foule
d’autres applications mobiles utiles. Nous y
reviendrons dans une chronique ultérieure. Et
si l’application dont vous avez besoin n’existe
pas encore, pourquoi ne pas être le premier à la
programmer (www.appinventorbeta.com/
about/) ? ■
Texte rédigé par Marie-Élaine Métras,
Pharm. D., candidate au M.Sc. et résidente en
pharmacie au CHU Sainte-Justine, Denis Lebel,
B. Pharm., M.Sc., FCSHP, adjoint aux soins
pharmaceutiques, à l’enseignement et à la
recherche au département de pharmacie
du CHU Sainte-Justine et à l’unité de recherche en
pratique pharmaceutique,
et Jean-François Bussières, B. Pharm., M.Sc.,
MBA, FCSHP, chef du département de pharmacie et
de l’unité de recherche en pratique pharmaceutique au CHU Sainte-Justine, et professeur titulaire
de clinique à la Faculté de pharmacie de
l’Université de Montréal.
Texte original soumis le 1er décembre 2011.
Révision : Jean-François Bussières.
Références
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Mobile health apps streamline workflows. Med Econ
2011; 88(17): S7-8, S10-1.
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resources for the iPhone. Clin Infect Dis 2010; 50(9):
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share their favorite uses and apps. Minn Med 2011;
94(4): 22-9.
Questions de formation continue 
en page 36
33
InfoROUTE
Tableau 1
Applications mobiles en santé
Nom de l’application
Nom du fabricant
Dernière mise à jour
Coût
Rx VigilanceTactio Software International Inc. 14 novembre 2011
199,99 $S
Inclut mises à jour mensuelles durant un anM
A
Canadian Pharmacist’s Therapeutic Research
17 août 2010Application gratuiteS
LetterNécessite un abonnement à la revue pour avoir accès R
au contenu en totalité
Sans abonnement, certains articles du numéro courant sont disponibles
The Sanford Guide Antimicrobial Therapy Inc.
26 octobre 2011
29,99 $S
to Antimicrobial A
Therapy 2011O
T
Lexi-CompLexi-Comp Inc.
16 février 2011
30 jours d’essai gratuit
Par la suite, nécessite un abonnement annuelL
L
L
Micromedex Drug Thomson Reuters
26 octobre 2011Application gratuiteM
Information
(Healthcare) Inc.Nécessite un abonnement à Micromedex
A
Micromedex Drug Thomson Reuters
15 novembre 2011Application gratuite
Interactions
(Healthcare) Inc.L’accès au logiciel est gratuit si abonnement à MicromedexE
Sinon 9,99 $ par anM
UpToDate
UpToDate Inc.
2 septembre 2011Application gratuiteM
Nécessite un abonnement à UpToDate
CPS essentials by PDA Verticals Corporation
31 août 2011Essai gratuit de 30 jours
Canadian Pharmacist’s Par la suite, nécessite un abonnement annuelA
Association
31,99 $ pour les membres de l’APhC M
et 39,99 $ pour les non-membres
R
iPHARMACIST Handheld PDA Verticals Corporation
22 juillet 2011Version gratuite inclut l’accès à différents calculateurs ainsi qu’àL
Software
des nouvelles de l’industrie pharmaceutique (iNews et Calc+)
385 $ pour un abonnement annuelL
CDC Vaccine ScheduleAustin Physician Productivity, LCC 6 août 2011
Gratuit pour la vaccination adulteC
6,99 $ pour la version à jour du calendrier de vaccination 0-18 ansC
I
HIV iChart
eMedFusion
4 novembre 2010
GratuitL
A
iCockcroftAdrien Gabriel
6 juillet 2010
0,99 $C
C
Antibiotic kinetics liteRxKinetics
18 novembre 2010
GratuitP
Medicalc (Medical calculator)CityJams
15 décembre 2010
1 $T
IV Drips
Jonsap
19 octobre 2011
2 $C
L
34
Type de contenu
Commentaires
Disponibilités
Sections :En français ou en anglais
iPhone, iPod Touch, iPad; nécessite iOS 3.1.2
Monographie, Voyage, Produits naturels,Ne nécessite pas de connexion Internet
ou une version ultérieure
Analyse de profil, Bulletins, Annuaires téléphoniquesPeut être utilisée sur un seul appareil
Sections :Ne nécessite pas de connexion Internet iPhone, iPod Touch, iPad; nécessite iOS 3.1.2
Recommandations, Numéro courant et accès à tous pour consulter l’édition du mois, mais une ou une version ultérieure
les numéros précédents, Outil de recherche
connexion Internet peut être nécessaire Android 1.5 et plus
pour avoir accès à du contenu archivé
Sections :En anglais
iPhone, iPod Touch, iPad ; nécessite iOS 4.0
Affections, Informations sur les médicaments,Ne nécessite pas de connexion Internet
Organisme bactérien, Adjuvants thérapeutiques,Contenu plus détaillé que la version papierAndroid 1.6 et plus
Tables de comparaison
Différents forfaits :En anglais
Lexi-Complete : 285 $Peut être utilisée sur un seul appareil
Lexi-Pediatric : 175 $Android 1.6 et plus
Lexi-Drugs et Lexi-Interact : 11 $ à 5 $
Blackberry 5.0 et plus
etc.
Même contenu que celui figurant En anglais
iPhone, iPod Touch, iPad; nécessite iOS 3.0
sur sa page InternetNe nécessite pas de connexion Internet
Android 2.2 ou plus
Détail de l’interactionEn anglais
Effets de l’interactionNe nécessite pas de connexion Internet
Monitorage et suivi
Même contenu que celui figurantEn anglais
sur sa page InternetNécessite une connexion Internet
(version sans connexion Internet
présentement en cours d’élaboration)
Différents calculateurs (IMC, ClCr, poids idéal)En anglais
Avertissements de Santé Canada
Médicaments et affections, contient de l’information
sur plus de 2200 médicaments (doses, effets
indésirables, etc.)
Recherche de maladies contenues dans
le Therapeutics Choice
L’abonnement inclut : Lexi-Drugs, Lexi-Interact,En anglais
Drug ID, 5MCC, Merck Manual, Patient Education,Peut être utilisée sur un seul appareil
Lab+ Diagnosis
Doit être commandée auprès
d’un représentant d’Apotex
Calendrier de vaccination divisé en catégories d’âgeEn anglais
Calendrier de rattrapage de la vaccination
Indication de la vaccination chez certaines populations
à risque
Liste des antirétroviraux avec classe de médicamentsEn anglais
Analyse des interactions
Détails des interactions avec niveau de données probantesAndroid 1.6 et plus
Calcule la clairance à la créatinine selon les formules Les unités de créatinine peuvent être
Cockcrolf –Gault et MDRD
exprimées en µmol/L, mg/dL ou mg/L
Le poids peut être exprimé en livres ou en kilos
Pharmacocinétique d’antibiotiques avec graphiquesEn anglaisAndroid 1.5 et plus
Toutes les équations et les scores les plus fréquentsEn anglaisAndroid 1.5 et plus
Calcul de perfusions continues en débit et en débit-doseEn anglaisAndroid 1.5 et plus
Les concentrations de médicaments peuvent
être adaptées à celles offertes dans le milieu
35
InfoROUTE
11) Parmi les énoncés suivants entourant l’utilisation
d’applications mobiles, lequel est faux ?
A. Une appli (App, en anglais) est une contraction des termes
« application mobile » utilisés pour décrire des logiciels
capables de fonctionner sur Internet, un ordinateur, un
téléphone ou tout autre équipement, afin d’accomplir une
tâche donnée.
B. L’abréviation « App » peut être précédée de l’environnement
ou de l’équipement pour lequel elle a été mise au point
(p.ex., Google Apps, iPhone Apps, Blackberry Apps).
C. Bien que des applications mobiles aient été mises au point
au cours des années 2000, le App Store de Apple a été le
premier à ouvrir ses portes en ligne le 10 juillet 2008.
D. À partir des statistiques disponibles sur les applis Android, on
note que le coût moyen par application est d’environ 22 $.
E. Dans l’univers Android, on recensait, en décembre 2011, plus
de 363 000 applis téléchargées plus de 6,8 milliards de fois.
12) Parmi les énoncés suivants entourant l’utilisation
d’applications mobiles en santé, lequel est vrai ?
A. Notre revue documentaire a permis de recenser les
applications suivantes : IVDrips, iCockcroft, Pharmacotherapy Dipiro, CPS essentials, Canadian Pharmacists’ Letter.
B. L’application Antibiotic Kinetic lite est payante.
C. L’application CPS essentials fonctionne autant sur iPhone
que sur Android.
D. La plus récente mise à jour de l’application UpToDate date
de janvier 2011.
E. L’application Rx Vigilance est un produit québécois permettant de soutenir les pharmaciens dans leur pratique.
ce numéro de
Gratuit! Dans
Québec Pharmacie
Répondez en ligne à www.Professionsante.ca
L E Ç O N
Approuvé pour
D E
En exclusivité sur votre portail
1,5
Formation continue UFC
Février 2012
No de dossier CCEPP : 1065-2011-347-I-P • Valide jusqu’au 8 novembre 2014.
Maximiser les avantages du traitement
de l’hypertension : accent sur le
traitement d’association
Blogues
Dre Marlene F. Shehata, R. Ph., B. Sc. Pharm,
M. Sc. Med, PC, Ph. D.
Après avoir réussi cette leçon, le pharmacien
sera en mesure de :
1. Parler de la prévalence de l’hypertension au Canada.
2. Réfléchir aux lignes directrices de 2011 du PECH pour
la prévention et la prise en charge de l’hypertension.
3. Comprendre les avantages d’un traitement d’association
dans la prise en charge de l’hypertension.
4. Discuter des options de médicaments d’association à doses
fixes dans le traitement de l’hypertension.
5. Utiliser des stratégies pour maximiser l’adhésion à un
traitement antihypertenseur.
Leçon offerte grâce à une subvention à visée éducative
de Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée
36
Hélène Blanchette
Marc Parent
Georges-Étienne Gagnon
Lisez les blogues
de vos collègues pharmaciens
qui n’hésitent pas à prendre
position sur des sujets
qui vous tiennent à cœur.
Nicolas Dugré
Christian Leduc
Supplément
cessation tabagique
Quel est le rôle du
pharmacien ? Dommages
pulmonaires et
cardiaques
17 %
des Canadiens âgés de 15 ans et plus
sont des fumeurs actifs
(environ 4,7 millions de fumeurs).
57 %
des Canadiens âgés de 15 ans et plus
n’ont jamais touché à la cigarette.
Supplément cessation tabagique
Pharmacothérapie de la cessation tabagique
Quel est le rôle
du pharmacien ?
Par Lara Kassem, étudiante de 4e année
du Pharm.D., Université de Montréal,
et Simon Lessard, B.Pharm., MBA,
Clinicien associé, Université de Montréal
Membre expert, RQAM/ Comité aviseur,
Association Pulmonaire
Perçu comme une mauvaise habitude de vie
et portant un stimate social sévère, le tabagisme est en réalité une dépendance physique et psychologique à la nicotine et doit
être traité comme une maladie addictive.
Malgré les nombreux traitements pharmacologiques disponibles et leur efficacité clinique démontrée, moins de 10 % des patients
désireux de cesser leur consommation de
tabac réussiront1. Le pharmacien, par de simples interventions et grâce à sa disponibilité
et à sa formation, est un acteur important
pouvant grandement contribuer au succès
d’une tentative de cessation tabagique2.
44
Épidémiologie
D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS),
le tabagisme tue près de six millions de personnes
annuellement et représente la principale cause de
décès évitables dans le monde3. De même, l’OMS
rapporte qu’un fumeur sur deux meurt de sa
consommation de tabac3. Au Canada, en 2010, on
comptait 17 % de la population fumeuse, soit plus
de 4 millions d’habitants4. Bien que le nombre de
fumeurs adultes ait considérablement diminué,
passant de 35 % en 1985 à 17 % en 2010, la prévalence a atteint un plateau et stagne depuis aux
alentours de 17-18 %4,5. Au Québec, c’est 18,3 %
de la population qui fume actuellement et, chez
cette population, le nombre moyen de cigarettes
consommées est de plus de 17 par jour4,6,7. Fort
heureusement, 75 % des personnes fumeuses se
disent intéressées à un traitement de cessation ta-
bagique. Toutefois, moins de 10 % réussiront leur
tentative d’arrêt tabagique1. Un fumeur doit faire
entre cinq et sept tentatives en moyenne avant
de renoncer définitivement au tabac8. Pourtant, il
existe une panoplie de ressources pouvant aider le
patient dans sa démarche et augmenter ses chances de succès dès le premier essai. Le pharmacien,
grâce à sa disponibilité et à sa formation, peut
grandement contribuer dans la pharmacothérapie d’un patient désireux de cesser sa consommation de tabac. D’ailleurs, plusieurs études cliniques
ont confirmé l’importance des interventions du
pharmacien dans ce contexte1.
Physiopathologie de la dépendance
à la nicotine
Avant d’expliquer les différents traitements de
la cessation tabagique, il faut bien comprendre
le mécanisme par lequel le tabac induit une dépendance physique et psychologique chez les
fumeurs.
D’une part, le tabac contient de la nicotine, la
composante principale responsable de la dépendance au tabagisme. Celle-ci traverse la barrière
hémato-encéphalique et se lie aux récepteurs
acétycholiniques. En réponse à cette liaison, la dopamine est libérée dans le noyau accumbens et
une sensation gratifiante et de bien-être s’ensuit9.
Outre la dopamine, la nicotine influence la fonction de plusieurs autres neurotransmetteurs du
système nerveux central9; ces divers mécanismes
ne seront pas détaillés dans l’article présent.
D’autre part, à l’instar de plusieurs agonistes qui
subissent une régulation à la baisse suivant une
exposition chronique, l’administration de nicotine
provoque une désensibilisation des récepteurs et
leur inactivation ainsi qu’une régulation à la hausse des sites des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine nAChRs. Suivant l’abstinence nocturne,
on croit que ces récepteurs se désensibilisent et
répondent complètement à la nicotine, la reconnaissant comme un agoniste exogène lors d’une
réadministration9.
Enfin, le tabac contient plus de 2500 produits
chimiques dont certains ont des effets pharmacologiques contribuant à l’induction de la dépendance chez les humains9.
Interventions du pharmacien
Lorsque le patient manifeste le désir de cesser de
fumer, le pharmacien se doit d’être disponible.
L’intervention de ce dernier est primordiale et
doit absolument inclure un suivi adéquat et périodique afin de soutenir le patient dans son changement de comportement.
Ainsi, avant d’intervenir auprès d’un patient
fumeur, le pharmacien doit se rappeler de ses
nombreux outils de communication et mettre en
œuvre ses capacités d’écoute active. L’entrevue
motivationnelle est d’ailleurs un outil d’envergure
dans le succès de la cessation tabagique16. Dans
ce contexte, trois étapes sont indispensables, soit
l’évaluation, l’action et le suivi8. Ces étapes s’inspirent fortement des lignes directrices américaines
sur la cessation tabagique qui préconisent l’usage
des « 5 A » : Ask about tobacco use, Advise to quit,
Assess willingness to make a quit attempt, Assist
in quit attempt, et Arrange for follow-up17.
L’évaluation consiste à interroger le patient sur
sa consommation actuelle de tabac. Cette étape
peut être entreprise à plusieurs moments;, lors de
l’ouverture de dossier, lors de la remise d’un nouveau médicament dans le cadre de conseils non
pharmacologiques, lors de la complétion d’une
histoire pharmaceutique, par exemple. L’évaluation permet au pharmacien de connaître les habitudes du patient et d’en apprendre davantage sur
son intérêt à arrêter de fumer.
L’action est une étape critique qui vise à adapter
les soins pharmaceutiques aux stades de changements. D’ailleurs, la reconnaissance de ceux-ci
est essentielle afin d’assurer l’harmonie des interventions du pharmacien. Ainsi, lorsque le patient
est en phase de pré-contemplation, il nie avoir un
problème. À ce point, les actions du pharmacien
doivent viser à discuter, tout en faisant preuve
d’empathie, sur les raisons qui retiennent le patient à arrêter de fumer. De même, le pharmacien
doit l’amener à réfléchir sur les possibilités d’une
tentative d’arrêt tabagique. L’intervenant doit mettre le patient à l’aise et l’aviser de sa disponibilité.
Lors de la pré- contemplation, la persuasion, l’argumentation et la confrontation sont à proscrire.
Lorsque le patient reconnaît avoir un problème et
qu’il est prêt à le résoudre dans les six prochains
mois, il se retrouve au stade de contemplation8. À
ce moment, une discussion sur les bienfaits et les
inconvénients d’une cessation tabagique doit être
envisagée. Le pharmacien doit détecter les éléments qui empêchent le patient d’abandonner le
tabagisme et aborder les inconvénients soulevés.
La remise d’une brochure et d’information sur les
différentes ressources disponibles sont des alternatives intéressantes.
Lorsque le fumeur est prêt et planifie les étapes de son changement de comportement, il se
retrouve en phase de préparation18. Le renforcement positif est un outil de communication efficace à ce stade. C’est également lors de la préparation que le pharmacien doit discuter avec le
patient afin de choisir une thérapie appropriée
et adaptée à sa condition. À cet égard, l’échelle
de Fragerström permet d’évaluer objectivement
le niveau de dépendance du patient et guidera
le pharmacien dans le choix de la thérapie19. Par
ailleurs, lors de cette phase, le pharmacien et le
patient doivent convenir ensemble d’une date
d’abandon tabagique. Pour y arriver, le patient
gagne d’abord à identifier, à l’aide d’un journal de
bord, par exemple, les facteurs déclencheurs de
l’envie de fumer. Avec l’aide de son pharmacien, il
peut ensuite établir une liste d’actions permettant
de les contrer. Lorsque le patient agit et effectue
son changement de comportement, il rentre dans
la phase d’action, et c’est lors de cette étape que
le pharmacien doit planifier et assurer un suivi
périodique. Un suivi à toutes les deux à quatre
semaines est approprié, en particulier lors des
premiers mois qui constituent une période critique. Le renforcement positif, les conseils pharmacothérapeutiques appropriés et la discussion avec
le patient sont des éléments importants lors de ce
stade. Enfin, le maintien est une étape importante
pendant laquelle le pharmacien doit valider périodiquement l’amélioration de la qualité de vie du
patient ainsi que sa motivation à demeurer abstinent. Il doit également le sensibiliser au risque
de rechute.
Finalement, le suivi est la dernière étape dans les
interventions du pharmacien. Cette intervention
est particulièrement importante et aide au main-
20 %
des hommes de 15 ans et plus
fument (au Canada).
22 %
des 20 à 24 ans où l’on retrouve
le plus de fumeurs.
11 %
des personnes âgées de 55 ans
et plus où l’on a retrouvé le moins
de fumeurs en 2010
15,1
Le nombre moyen de cigarettes
fumées dans une journée par
les Canadiens de 15 ans et plus.
56 %
des Canadiens âgés de 15 ans
et plus qui fument quotidiennement s’allume une cigarette
dans les 30 premières minutes
suivant leur réveil.
Tableau 1 : Symptômes de sevrage à la nicotine22
Symptômes physiologiques
Symptômes psychologiques
Constipation
Agressivité, anxiété
Étourdissements, maux de tête
Confusion, difficulté de concentration
SueursImpatience
Irritabilité
45
Nicoderm®), et la TRN à courte durée d’action,
soit les gommes, les pastilles (Nicorette®, Thrive®)
ainsi que l’inhalateur de nicotine. Le mécanisme
d’action général de ces produits est le même. La
nicotine est libérée du produit et remplace celle
que le fumeur aurait obtenue grâce à la consommation de tabac diminuant ainsi son envie de fumer. Toutefois, ces produits ne contiennent pas les
substances cancérigènes ou toxiques présentes
dans la fumée de tabac. La nicotine se lie ensuite
aux récepteurs de l’acétylcholine et procure le
Alternatives pharmacologiques
Parmi les alternatives pharmacologiques disponi- sentiment gratifiant généralement recherché. Ce
bles et efficaces, on retrouve la thérapie de rem- mécanisme d’action confirme que la TRN n’emplacement de la nicotine (TRN)21, la varénicline pêche pas le fumeur de s’adonner au tabagisme;
ainsi que le bupropion. Pour tous ces produits, les elle l’aide plutôt à diminuer les symptômes de seposologies, durées de traitement, effets indésira- vrage, ces derniers étant résumés dans le tableau
bles et contre-indications sont détaillés dans le 1, alors que celui-ci s’habitue à l’abstinence22.
tableau 2.
Il est bien important pour le lecteur de comprendre que la TRN doit être individualisée pour
chaque patient. Elle se base sur le profil tabagique
Thérapie de remplacement
du patient. Comme principe général, il convient
Objectifs du traitement
de la nicotine (TRN)
de la cessation tabagique
La thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) de se rappeler que chaque cigarette fumée lors
Lorsque la tentative de cessation tabagique est existe sous deux formes : la TRN à libération pro- d’une journée doit être remplacée par un mg de
entamée, les objectifs de celle-ci, de même que longée, soit les timbres de nicotine (Habitrol®, nicotine, le but étant de réduire graduellement
tien de l’abstinence du patient. Ainsi, lors du suivi,
le pharmacien doit insister sur les effets positifs de
l’arrêt tabagique. De même, il doit discuter avec
le patient de changements qui doivent souvent
accompagner la cessation tabagique. Par exemple, le patient gagne à couper sa consommation
de caféine en deux. En effet, comme le tabac induit le CYP450 1A2 qui métabolise la caféine20, un
arrêt tabagique provoque une augmentation des
concentrations plasmatiques de celle-ci et peut
causer de l’insomnie chez certains patients ; cette
dernière étant souvent associée à des symptômes
de sevrage. De même, comme le tabagisme accélère le métabolisme d’environ 200 calories par
jour, la majorité des patients ayant arrêté de fumer
vont gagner du poids. En moyenne, une prise de
cinq à sept kilogrammes est constatée chez les fumeurs. Toutefois, la plupart des fumeurs perdent
ce poids un an suivant l’abandon tabagique8.
les effets bénéfiques qui y sont associés, devraient
être mentionnés au patient afin que celui-ci
prenne en charge son problème de santé. À cet
égard, il convient de se souvenir que l’arrêt tabagique vise, entre autres, une réduction du risque
de maladie cardiovasculaire, une amélioration de
la qualité de vie, une réduction de la mortalité globale ainsi qu’une diminution des conséquences
pulmonaires néfastes.
Tableau 2 : Résumé des caractéristiques des divers agents disponibles pour la cessation tabagique22, 24, 26, 27
Ingrédient
actif
Produit PosologieDurée deEffets indésirablesContre-indications
commercialtraitement
Nicotine (TRN)Nicoderm®,
Exemple pour une consommation 12 semainesÉtourdissements
Aucune
Habitrol®
> 20 cigarettes par jour :Irritation cutanée
Précautions :
Étape 1 : 21 mg q24h x 4-6 semainesInsomnieInfarctus du myocarde
Étape 2 : 14 mg q24h x 4-6 semaines
Maux de tête
Arythmies
Étape 3 : 7 mg x 2-4 semaines
Rares :
Maladie coronnarienne
Hypertension artérielle
Tachyarythmies
Nicorette®
Gommes :
Thrive®
Mastiquer une gomme PRN q2-4h
Maximum de 20 par jour
Pastilles :
Étape 1 : 1 pastille q1-2h x 6 semaines
Étape 2 : 1 pastille q2-4h de la 7e à la 9e semaine
Étape 3 : 1 pastille q 4-8h de la 10e à la 12e semaine
Nicorette inhalateurInhalation d’une cartouche sur 20 minutes
Maximum de 16 par jour
Varénicline
Champix®
0.5 mg die x 3 jours, puis 0.5 mg bid
12 semaines
Effets GI : Aucune
x 4 jours, puis 1 mg bid x 11 semaines (possibilité de constipation, nausées,
24 semaines
vomissements
selon certains Effets sur le SNC :
critères)
troubles du sommeil,
rêves anormaux
Buproprion
Wellbutrin SR® 150 mg bid
7-12 semaines Effets GI :
Anorexie
et génériques
Possibilité de titrer la dose : Constipation
150 mg die x 3 jours, Antécédents de convulsions
puis 150 mg bid ad durée totale Nausées
Boulémie
Effets sur le SNC :
Usage concomitants
Agressivité, agitation
d’IMAO ou usage d’IMAO
Étourdissements
dans les 14 derniers jours
Perturbations psychiatriques Usage concomitant
Troubles du sommeil
de bupropion
Autres : Précautions :
Palpitations
Dépression
Désordre bipolaire
Idées suicidaires
Psychoses
46
Colombie-Britan.
La province canadienne où
l’on compte le moins de fumeurs
quotidiens de 15 ans et plus en 2010,
soit 14 %. C’est 4 % de moins
qu’au Québec.
Nouvelle-ÉcosseManitoba
Saskatchewan
Les provinces canadiennes qui
affichent le plus haut pourcentage
de tabagisme au quotidien chez
les 15 ans et plus, soit 21 %
pour chacune d’entre elles.


Québec

Où l’on retrouve le plus important
pourcentage d’exposition des
enfants à la fumée secondaire
à la maison, soit 9 % . La moyenne
canadienne est de 4 %.
la quantité de nicotine administrée jusqu’à abstinence complète22. Par ailleurs, la thérapie optimale consiste en une administration quotidienne de
nicotine à libération prolongée, soit l’application
d’un timbre par jour, à laquelle s’ajoute la prise au
besoin de nicotine à courte durée d’action afin de
soulager les envies ponctuelles de fumer. Enfin,
chez la patiente enceinte ou allaitante, bien que la
nicotine puisse avoir des effets néfastes sur le fœtus14 ou l’enfant allaité, la TRN est à privilégier chez
la patiente fumeuse puisque les produits administrés ne renferment pas les agents toxiques retrouvés dans la fumée de tabac. Ainsi, les bénéfices
associés à l’utilisation de la TRN sont supérieurs
aux risques associés au tabagisme15.
Varénicline
La varénicline (Champix®), quant à elle, est une
molécule possédant un mécanisme d’action bien
différent de la TRN. En effet, la varénicline est un
agoniste sélectif partiel des récepteurs nicotiniques alpha-4-ß223. Elle se lie de manière sélective
et avec haute affinité à ces récepteurs au niveau
neuronal produisant ainsi une activité agoniste
semblable à celle de la nicotine, mais à un niveau
beaucoup moins élevé. Par son mécanisme d’action, la varénicline empêche de manière compétitive la liaison de la nicotine aux récepteurs
nicotiniques, ce qui prévient la stimulation du
système mésolimbique dopaminergique, responsable du sentiment de récompense associé au tabagisme24. Dans ce contexte, on comprend que le
fumeur, lorsqu’il est sous traitement avec ce médicament, verra généralement sa consommation de
cigarettes diminuer en raison de l’absence de la
sensation agréable provoquée par le tabac. La varénicline est généralement administrée au patient
suivant un schéma posologique de titration afin
de minimiser, voire prévenir les effets indésirables.
En ce qui à trait aux effets indésirables mentionnés
dans le tableau 2, les effets indésirables gastrointestinaux sont les plus importants et peuvent
être gérés par une prise du médicament avec la
nourriture et une plus grande consommation de
liquide. De plus, bien qu’aucune contre-indication
absolue, outre l’allergie au produit, n’a été émise
pour la varénicline, des précautions sont nécessaires chez les patients prenant des antipsychotiques
ou des antidépresseurs ainsi que chez les patients
connus pour leurs antécédents d’idées suicidaires
ou de comportements anormaux en raison des
rapports de cas faisant état des effets indésirables
psychiatriques. Les risques et bénéfices doivent
être évalués chez ces patients avant le début d’un
traitement avec la varénicline si aucune autre alternative n’est disponible25. Enfin, aucune donnée
humaine n’est disponible quant à l’utilisation de
ce médicament chez la femme enceinte ou allaitante. L’usage de ce médicament est donc non
recommandé chez ces deux populations26.
Bupropion
Le bupropion est le seul antidépresseur approuvé
pour le traitement de la cessation tabagique. Toutefois, son mécanisme d’action dans ce contexte
n’est pas tout à fait élucidé27. Des hypothèses suggèrent que le bupropion augmente les concen-
48
trations extracellulaires de dopamine et inhibe,
de façon non compétitive, les récepteurs nicotiniques alpha-3-ß2 et alpha-4-ß2. Malgré son efficacité clinique démontrée, de nombreuses études
confirment la supériorité de la TRN21 dans le traitement de la cessation tabagique. D’ailleurs, pour
le patient chez qui aucun progrès n’a été constaté
au bout de la septième semaine de traitement, les
chances de succès à la douzième semaine sont
réduites. Parmi les effets indésirables rencontrés
avec ce médicament, on retrouve les effets gastro-intestinaux ainsi que plusieurs effets sur le système nerveux central (SNC). Contrairement aux
traitements décrits précédemment, le bupropion
comporte de nombreuses contre-indications lesquelles sont détaillées dans le tableau 2.
Conclusion
En somme, le pharmacien est un intervenant de
première ligne ayant les aptitudes et les connaissances nécessaires pour accompagner le patient
dans sa tentative de cessation tabagique. Les interventions de ce dernier améliorent les chances
de succès d’une tentative d’arrêt tabagique et
permettent une meilleure prise en charge de ce
problème de santé2.
En raison des conséquences néfastes du tabagisme sur la santé de l’individu ainsi que sur celle
de son entourage et puisque le tabagisme a de
lourdes répercussions sociales et économiques,
certains chercheurs se sont attardés sur l’idée d’un
vaccin pour prévenir la consommation de tabac. À
cet effet, trois vaccins anti-nicotine sont en cours
d’évaluation clinique et les résultats positifs laissent présager une apparition sur le marché d’ici
quelques années9.
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Disponible sur Micromedex. 27. Micromedex. Bupropion. [Cité le
22 janvier 2012]. Disponible sur Micromedex.
Dommages
pulmonaires
et cardiaques
Entrevue avec un pionnier
de la lutte contre le tabagisme :
le Dr Marcel Boulanger
Par Georges Costan, Ph. D.
Quels sont les dommages pulmonaires et cardiovasculaires associés au tabagisme et quels
bénéfices entraîne la cessation de celui-ci au fil
du temps ? Les dommages sont-ils complètement ou partiellement réversibles ? Nous allons
répondre à ces questions en compagnie du Dr
Marcel Boulanger, un pionnier de la lutte contre
le tabagisme au Québec. Anesthésiologiste et
directeur des services professionnels à l’Institut
de cardiologie de Montréal (ICM) durant plus de
trois décennies, le Dr Boulanger a été l’un des
premiers de la profession médicale à s’engager
dans la lutte contre le tabac et à convaincre les
gouvernements et les médias de la nécessité de
combattre ce fléau. De 1997 à 2010, le Dr Boulanger a été président du Conseil québécois sur
le tabac et la santé.
Les méfaits du tabagisme...
« Les études et les statistiques sur le problème
du tabagisme depuis plusieurs années nous enseignent que le tabac a un rôle à jouer dans 30 %
de tous les cancers ; pas nécessairement comme
cause immédiate, mais certainement comme
facteur de contribution au développement du
cancer. Si l’on considère spécifiquement le cancer du poumon, le tabagisme devient alors la
cause directe de 85 à 90 % des cancers du poumon et nous savons aujourd’hui que la fumée
environnementale, ou secondaire, peut aussi
être responsable de cancers. Ces mêmes chiffres
s’appliquent à d’autres maladies pulmonaires,
comme l’emphysème ou la bronchite chronique, autrement dit les maladies pulmonaires
obstructives chroniques (MPOC) », souligne le Dr
Boulanger.
Rappelons que les personnes qui souffrent de
MPOC toussent souvent et présentent des symptômes de dyspnée à l’activité physique. L’essoufflement s’installe progressivement au cours des
années et finit par limiter les activités au travail
et à la maison. Chez ces patients, la fonction
pulmonaire décroit rapidement. Bien que cette
décroissance soit très variable, selon les données
de vastes études observationnelles (voir aussi
Burney P. New Engl. J. Med. 2011 ; 365 : 1246-47),
la poursuite du tabagisme est associée à une
perte de fonction plus rapide (Vestbo J. et coll.
49
Nous savons
aujourd’hui que
la fumée environnementale, ou
secondaire, peut
aussi être responsable de cancers.
– Le Dr Marcel Boulanger
46 %
des Canadiens âgés de 15 ans et
plus qui fument quotidiennement
ont tenté de cesser de fumer au
cours des 12 derniers mois.
9%
des fumeuses canadiennes âgées
de 15 ans et plus admettent avoir
fumé régulièrement durant leur
plus récente grossesse.
50
New Engl. J. Med. 2011 ; 365 : 1184-92).
« Pour les maladies cardiovasculaires, comme le
développement d’athéromatose coronaire, l’American College of Cardiology affirme que le tabagisme est aussi important en tant qu’agent causal
de ces maladies que l’hypertension, le diabète et
l’hypercholestérolémie (voir aussi Glantz S.A. et
Parmley W.W. Circulation 1991; 83(1): 1-12). « On
voit donc que c’est un facteur majeur, dit le Dr
Bélanger. Or, ajoute-t-il, pendant longtemps, on a
considéré du point de vue social que le choix de
fumer était en fait un style de vie et que la médecine n’avait rien à faire là-dedans. On se réfère ici
aux années 1950, 1960 et 1970 principalement. »
Les études menées tant chez les animaux que
chez les humains indiquent que l’exposition à la
fumée du tabac, incluant la fumée secondaire,
augmente l’agrégation des plaquettes sanguines;
une étape importante dans la genèse de l’athérosclérose. De plus, cette agrégation plaquettaire
contribue au risque de thrombose coronarienne,
une cause de l’infarctus du myocarde. Enfin, les
agents carcinogènes présents dans la fumée
secondaire, incluant les benzo(a)pyrènes, provoquent des dommages aux cellules endothéliales
qui tapissent l’intérieur des artères. Tous les composés présents dans la fumée de cigarette impliqués dans les dommages au système cardiovasculaire des fumeurs actifs ont aussi été identifiés
dans la fumée secondaire (composée principalement de goudron, de nicotine et d’oxyde de
carbone, la fumée secondaire contient quelque
4000 produits chimiques, dont plus de 50 sont
carcinogènes). L’exposition à la fumée secondaire
du tabac contribue donc aux dommages à court
et à long terme de la circulation coronarienne et
du cœur (Glantz S.A. et Parmley W.W. Circulation
1991 ; 83(1) : 1-12).
Aux États-Unis, dès le début des années 1980,
on attribuait déjà au tabagisme 30 % de tous les
décès liés à la maladie coronarienne. On estimait
aussi en moyenne que pour chaque cigarette fumée, la personne perdait cinq minutes et demie
d’espérance de vie. Depuis 1930, la différence
dans l’espérance de vie entre homme et femmes
serait attribuable principalement au tabagisme
(Fielding JE. New Engl. J. Med. 1985 ; 313(8) : 49198 ; voir aussi Fielding JE. New Engl. J. Med. 1985 ;
313(9): 555-61).
Selon Santé Canada, « plus de 37 000 Canadiens
par année meurent en raison du tabagisme. Cela
représente plus de cinq fois le total des décès associés aux accidents de la route, à l'abus d'alcool,
aux meurtres et aux suicides au Canada, et ce,
malgré le fait que le tabagisme est la principale
cause évitable de décès prématuré et de maladie
au Canada ». À travers le monde, le tabagisme
contribue au décès prématuré de quelque 5
millions de personnes. En raison du caractère de
haute dépendance du tabac, 95 % de toutes les
tentatives pour arrêter de fumer sans assistance
échouent dans les premiers six mois (West R. et
coll. New Engl. J. Med. 2011 ; 365 : 1193-1200).
Aujourd’hui, alors que le tabagisme lourd, sur
une base journalière, est en déclin, le tabagisme
léger et intermittent est lui en croissance. C’est là
un véritable défi pour les professionnels de la san-
té car ce type de fumeur ne se considère pas vraiment comme « fumeur » et il est par conséquent
sous-identifié (Schane RE, Ling P.M. et Glantz S.A.
Circulation 2010 ; 121 : 1518-22). Comme le soulignent les auteurs dans leur étude revue sur les
effets du tabagisme léger et intermittent sur la
santé, cette propension à ne pas s’étiqueter comme fumeur renforce la croyance que ce type de
tabagisme n’entraîne pas de risques significatifs
pour la santé. Or, bien que la littérature sur le sujet
ne soit pas encore très vaste, elle indique néanmoins que le tabagisme léger et intermittent pose
des risques substantiels pour la santé et particulièrement pour la santé cardiovasculaire.
…et les bénéfices d’arrêter de fumer
Au moment de sa retraite, le Dr Boulanger mettait
sur pied une clinique du traitement du tabagisme
à l’ICM et au Centre Epic lui permettant de consacrer son temps à quelque 1200 patients. « On peut
observer des effets immédiats de la cessation du
tabagisme, ainsi que des effets à moyen et à long
terme. L’élimination du monoxyde de carbone (CO)
est le premier effet qui se manifeste. La consommation de tabac entraîne vers les poumons
différents produits et substances dont le CO qui
occupe la place de l’oxygène sur l’hémoglobine,
transporteur de l’oxygène de l’air que l’on absorbe
et qui se dirige vers les alvéoles des poumons. Or,
l’affinité du CO pour l’hémoglobine est beaucoup
plus élevée que celle de l’oxygène. Le CO va donc
se fixer en premier sur l’hémoglobine. »
« Pour un fumeur moyen, c’est entre 7 à 8 %,
parfois jusqu’à 15 %, des globules en circulation
qui sont chargés de CO au lieu d’oxygène. On perd
donc cette fraction en pourcentage de la capacité d’oxygénation. Un patient qui arrête de fumer
pendant 24 à 36 heures, ne présentera plus de CO
dans son air expiré. Les globules rouges marqués
par le CO seront éliminés dans les trois à six semaines, soit leur durée de vie normale, et remplacés
par des nouveaux globules. On peut donc considérer en gros que l’on récupère cette fraction perdue de la capacité d’oxygénation en dedans d’un
mois ou deux ».
« Pour les effets à plus long terme, le rôle du
tabagisme sur le plan cardiovasculaire cesse dans
les dix-huit mois. Les bénéfices sont donc assez
rapides; on ne parle pas de cinq ans, mais bien
d’un an et demi tout au plus. Quant à la question
concernant la susceptibilité au développement
d’un cancer du poumon, le temps joue en faveur
du patient qui a cessé de fumer. On peut dire dans
l’ensemble que c’est sur une période de sept à
dix ans que le risque de développer un cancer du
poumon va retomber à peu près au niveau de celui observé dans la population de non fumeurs. Il
reste cependant 15 à 20 % de risque supplémentaire par rapport au non fumeur que l’on ne peut
éliminer complètement ».
Agir contre le tabagisme
La lutte contre le tabagisme s’est développée
lorsqu’on a commencé à ouvrir les yeux des gens,
et des médecins en particulier, pour montrer que
le tabagisme n’est pas seulement qu’un choix
de style de vie mais aussi un facteur de salubrité
personnelle et que les médecins devaient s’en
occuper, raconte le Dr Bélanger. « Personnellement, en tant que directeur médical du service
professionnel à l’ICM, j’ai mené en 1985 un sondage auprès de 500 patients qui fréquentaient
la clinique externe pour analyser les rencontres
entre cardiologues et patients fumeurs. J’ai pu
ainsi déterminer que dans 40 % des cas, le conseil
d’arrêter de fumer n’était même pas donné. J’étais
déjà préoccupé par cette question du tabagisme,
mais là je me suis réellement réveillé : il fallait faire
faire quelque chose ! »
Anesthésiologiste de formation, les chirurgies
pulmonaires à l’Hôpital Notre-Dame avaient fortement impressionné le Dr Boulanger au début
de sa carrière. « Malgré une littérature probante
sur les méfaits du tabagisme depuis les années
1950, la médecine était peu engagée car le complexe industriel du tabac était très influent, explique le Dr Boulanger. Il en découle que l’on peut
considérer aujourd’hui la légalité de l’industrie du
tabac comme la conséquence d’une ignorance
au départ – on pensait que le tabac n’était pas
plus nocif que n’importe quoi d’autre – entretenue ensuite longtemps par cette même industrie
en semant le doute et le scepticisme. Elle continue aujourd’hui à tuer ses clients sous couvert de
légalité; laquelle n’est en réalité qu’une imposture
et même si les gens pensent que le problème du
tabagisme est réglé, on va continuer à avoir des
problèmes tant et aussi longtemps qu’il y aura
une industrie de la cigarette », conclut le Dr Boulanger.
Soutien psychologique
En fréquentant un CAT, le fumeur met toutes les
chances de son côté
Les centres d’abandon du tabagisme (CAT) offrent
du soutien aux personnes qui désirent cesser de
fumer et aux ex-fumeurs qui veulent se tenir loin
de la rechute. Ces ressources du réseau québécois
de la santé et des services sociaux sont situées
dans les centres de santé et de services sociaux
(CSSS), un peu partout au Québec. Des conseillers
en abandon du tabagisme offrent gratuitement
des services d’aide individuelle ou en groupe.
Par Éric Whittom, B. Pharm.
La région de Montréal, pour sa part, compte 12
CAT répartis dans chacun des CSSS et un treizième
au Centre hospitalier de l’Université de Montréal
(pavillons Hôtel-Dieu et Hôpital Notre-Dame).
« Il existe aussi un CAT mobile où les intervenants se déplacent pour rencontrer leurs patients
à différents endroits, par exemple dans les centres
communautaires, les cégeps ou les universités »,
indique Caroline Cejka, répondante pour la région
de Montréal du Plan québécois d’abandon du tabagisme et responsable des CAT de cette région à
la Direction de santé publique (DSP) de Montréal.
La majorité des conseillers en abandon du tabagisme sont des infirmières. Des kinésiologues et
des nutritionnistes travaillent aussi dans les CAT.
Minimum de trois rencontres individuelles
Un minimum de trois rencontres individuelles est
suggéré aux fumeurs. « Les intervenants utilisent
l’entretien motivationnel comme approche de
changement de comportements », précise Caroline Cejka.
« Au cours de la première rencontre, d’une
durée d’une heure, on regarde notamment où
en est rendu le patient dans son désir de cesser de fumer, explique Céline Bastien, infirmière
clinicienne et conseillère en abandon du tabagisme au CAT du CSSS de L’Ouest-de-l’Île. Nous
évaluons aussi les quatre axes de la dépendance
d’un fumeur : physique, psychologique, sociale et
médicamenteuse. Nous essayons de trouver avec
lui des outils pour qu’il soit capable de passer à
l’action. »
« L’ordonnance collective avec les pharmaciens
facilite l’accès rapide à une thérapie de remplacement à la nicotine, ajoute Céline Bastien. Nous
la recommandons au patient, parce qu’elle augmente ses chances de succès et elle l’aide à gérer
ses envies de fumer. »
« Il y aussi des questions sur le plan médical, dit
Caroline Cejka. Est-ce que la personne prend des
médicaments ? Faut-il réajuster une médication ?
L’intervenant en discute avec le médecin traitant
de la personne et son pharmacien. » Une trousse
de départ est remise au patient. Elle comprend
notamment un journal du fumeur où le patient
inscrit les cigarettes fumées et dans quelles circonstances.
Les rencontres suivantes durent 30 minutes,
sur place au CLSC ou au téléphone. « Nous révisons avec le patient s’il a éprouvé des difficultés
et des envies fortes de fumer, même avec l’aide
pharmacologique, explique Céline Bastien. Nous
revoyons aussi avec lui les stratégies pour passer
à l’action. Il y a beaucoup de soutien et d’écoute
active avec notre patient. »
Lors d’une forte envie de fumer, un patient peut
communiquer avec son conseiller en abandon
du tabagisme, demander de l’aide auprès d’un
intervenant de la ligne j’Arrête ou consulter son
pharmacien.
Céline Bastien souligne aussi qu’après les rencontres de suivi, des contacts téléphoniques ont
lieu après trois mois, six mois et même un an.
« Nous voulons savoir où est rendu la personne.
S’il n’a pas recommencé à fumer, nous le félicitons pour son beau succès. S’il y a eu une rechute,
nous dédramatisons la situation et nous l’incitons
à reprendre ses démarches pour repasser à l’action. »
Huit rencontres de groupe
En ce qui a trait aux rencontres de groupe qui
ont lieu également dans les CLSC, la Direction
de santé publique de Montréal a confié leur animation à une entreprise du nom de Centre Vivre
Mieux Sans Fumer, en collaboration avec les CAT.
Une douzaine de fumeurs sont conviés à huit rencontres d’une heure pendant lesquelles différents
thèmes sont abordés, par exemple la gestion des
symptômes de sevrage, les aides pharmacologiques pour la cessation tabagique et la gestion du
stress.
Plus de chance de réussir en fréquentant un CAT
Selon Caroline Cejka, un patient qui obtient des
services conseils sur la cessation du tabagisme,
auprès d’un CAT augmente ses chances de réussir à cesser de fumer. « Seulement 5 % à 7 % des
fumeurs qui arrêtent de fumer seuls, sans aide,
y parviennent. S’ils obtiennent une intervention
brève par un professionnel de la santé et une référence à un centre d’aide, leur chance augmente
à environ 10 à 12 %. Si on ajoute une intervention intensive personnalisée comme les CAT, le
pourcentage de réussite augmente autour de 20
à 25 %. Finalement, si on ajoute un aide pharmacologique, on atteint les 30 %. Donc, plus il y a
une prise en charge du patient, par exemple à
gérer son sevrage, plus il augmente ses chances
de succès. »
Encadré
Comment s’inscrire?
Les fumeurs qui souhaitent obtenir du soutien
individuel ou en groupe peuvent communiquer
avec le CAT situé le plus près de leur domicile
(liste des CAT sur www.jarrete.qc.ca). Les professionnels de la santé peuvent aussi envoyer un formulaire de référence à un CAT selon la préférence
du patient. « À Montréal, les pharmaciens ont accès à une ordonnance collective pour la thérapie
de remplacement de la nicotine qui comprend
le formulaire de référence (www.oc-mtl.ca)»,
indique Caroline Cejka. Sur les quelque 400 000
fumeurs de la région de Montréal, environ 2000
fréquentent annuellement les CAT.
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-30-
Santé PUBLIQUE
Intoxications involontaires
chez l’enfant : mise à jour 2012
Les intoxications involontaires chez l’enfant sont encore fréquentes malgré les campagnes d’information, les mesures préventives, le contrôle de
la distribution de nombreux produits et l’utilisation d’emballages sécuritaires. Heureusement, ces événements restent souvent bénins, mais de
rares cas de décès sont encore décrits1. Cet article présente une mise à jour de la problématique des intoxications involontaires aiguës chez les
jeunes enfants d’âge préscolaire et rappelle le rôle que peut jouer le pharmacien dans la prévention et la prise en charge de ces incidents.
Texte rédigé par Delphine Merger,
candidate au D. Pharm., assistante de recherche
à l’unité de recherche en pratique
pharmaceutique du CHU Sainte-Justine,
Benoit Bailey, MD, M.Sc., FRCPC, pédiatre et
toxicologue, chef du service de l’urgence
du CHU Sainte-Justine, consultant médical,
Centre antipoison du Québec,
Pierre-André Dubé, B. Pharm., M.Sc.,
pharmacien et responsable scientifique
en toxicologie clinique au Centre de
toxicologie du Québec, INSPQ,
et Jean-François Bussières, B. Pharm.,
M.Sc., MBA, FCSHP, chef du département
de pharmacie et de l’unité de recherche
en pratique pharmaceutique du CHU Sainte-Justine
et professeur titulaire de clinique à la Faculté
de pharmacie de l’Université de Montréal.
Révision : Jean-François Bussières.
Le Grand dictionnaire terminologique définit
l’intoxication comme « l’ensemble des accidents
provoqués par des substances toxiques, provenant de l’extérieur (intoxication exogène) ou de
l’intérieur de l’organisme (intoxication endogène) ». Dans les intoxications exogènes, il faut
différencier l’intoxication volontaire de l’intoxication involontaire. On parle d’intoxication
involontaire lorsque le sujet est intoxiqué par
des substances sans le vouloir ou par accident,
donc à son insu. On parle d’intoxication volontaire lorsque le sujet a intentionnellement ou
volontairement ingéré des substances dans le
but de s’intoxiquer. La pénétration des substances toxiques dans l’organisme peut se faire par
différentes voies, notamment digestive, topique
et pulmonaire. Dans les intoxications exogènes,
on peut également parler d’intoxication aiguë et
chronique. Les intoxications aiguës surviennent après l’absorption d’une substance toxique
en un court laps de temps, par exemple par
monoxyde de carbone ou après la prise d’une
quantité importante de médicaments. On parle
d’intoxication chronique lorsque les sujets sont
exposés sur une longue période, de manière
insidieuse. Les conséquences des intoxications
peuvent être plus ou moins graves. Elles peuvent
être inexistantes dans certains cas et mortelles
dans d’autres.
L’intoxication involontaire est l’une des principales causes d’hospitalisation par traumatisme chez les enfants de moins de cinq ans. Ces
intoxications sont dues, dans la majorité des cas,
à l’ingestion de substances diverses se retrouvant à la maison, telles que les médicaments, les
produits cosmétiques, les produits domestiques,
les plantes, les corps étrangers, etc.2 Dans le rapport annuel de l’American Association of Poison Control Centers (AAPCC), publié en 2009,
les voies d’exposition rapportées étaient par
ordre décroissant : digestive (84 %), cutanée
(7 %), pulmonaire (5 %) et oculaire (4 %)3.
Cadre réglementaire
Plusieurs lois canadiennes et québécoises favorisent une utilisation sécuritaire des médicaments4. Au niveau fédéral, la Loi sur les aliments
et drogues et sa réglementation ainsi que la Loi
réglementant certaines drogues et autres sub
stances et sa réglementation balisent la commer-
52
cialisation (incluant l’étiquetage et le conditionnement), la distribution des médicaments (avec
ou sans ordonnance) et la pharmacovigilance.
Ainsi, le Règlement sur les aliments et drogues5
définit l’emballage protège-enfants. Il est intéressant de souligner que les exigences réglementaires pour la validation de ces emballages
sont probablement méconnues de plusieurs
pharmaciens. L’emballage protège-enfants proposé par un fabricant doit être soumis à un
essai selon une méthode acceptable. Dans le cas
d’un groupe d’essai constitué d’enfants, l’emballage ne peut être ouvert, d’une part, par au
moins 85 % d’entre eux sans démonstration
préalable de la méthode d’ouverture et, d’autre
part, par au moins 80 % d’entre eux, après
démonstration de la méthode d’ouverture.
Dans le cas d’un groupe d’essai const itué
d’adultes, l’emballage peut être ouvert par au
moins 90 % d’entre eux. S’il s’agit d’un emballage conçu pour être refermé, au moins 90 %
peuvent le faire eux-mêmes. Enfin, l’emballage
doit être conforme à l’une des normes suivantes : CAN/CSA-Z76.1-M90, de l’Association
canadienne de normalisation, intitulée
« Emballages de sécurité réutilisables pour
enfants »; norme européenne EN 28317:1992,
intitulée « Emballages à l’épreuve des enfants –
Exigences et méthodes d’essai pour emballages
refermables », adoptée par le Comité européen
de normalisation (1992) ; ou norme internationale ISO 8317:1989. Le groupe d’essai doit être
constitué d’au moins 200 enfants en bonne
santé et ne souffrant d’aucun handicap physique ou mental apparent, âgés de 42 à 51 mois et
représentant dans une égale proportion, avec
une marge de plus ou moins 10 %, les divers
âges, exprimés en mois, soit de 42 à 51 mois,
calculés au mois près. Dans le cas des adultes, il
en faut au moins 100 en bonne santé et ne souffrant d’aucun handicap physique ou mental
apparent, âgés de 18 à 45 ans. Les groupes doivent être d’égale proportion.
Outre l’emballage, Santé Canada surveille
l’étiquetage des médicaments. L’organisme a
mené en 2010 une consultation sur une nouvelle ligne directrice relative à l’étiquetage des
médicaments à usage humain6. L’étiquetage
doit indiquer clairement si le produit peut être
utilisé par les enfants ainsi que les mises en
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Intoxications involontaires chez l’enfant : mise à jour 2012
Un pharmacien qui constate, parmi sa clientèle,
des achats à risque de médicaments contenus dans l’annexe III devrait
les rapprocher de son comptoir ou décider de les entreposer comme
des médicaments de l’annexe II.
garde applicables. La version finale n’est toutefois pas encore publiée. Santé Canada a aussi
publié en 2009 une « Norme d’étiquetage pour
l’acétaminophène »7. Le fabricant doit notamment indiquer la mention « La quantité de médicament contenue dans cet emballage est suffisante pour causer des torts sérieux à un enfant »
si l’emballage contient plus de 3,2 g d’acétaminophène. On précise aussi « qu’au moins l’une
des tailles d’emballage mises en marché doit être
fournie dans un emballage à l’épreuve des
enfants et l’étiquette extérieure de tous les contenants qui ne sont pas à l’épreuve des enfants doit
comporter un énoncé stipulant que le médicament est aussi offert dans un emballage à
l’épreuve des enfants. Pour les produits réservés
aux enfants, le format de l’emballage doit être
d’au plus 1,92 g dans les unités posologiques de
80 mg, et de 3,2 g dans les unités posologiques
de 160 mg. » Enfin, le terme « enfants » ou
« bébés » ou « nourrissons » doit apparaître en
caractères gras sur le devant de l’étiquette, afin
de prévenir les erreurs de dosage. Santé Canada
a aussi publié une mise à jour de sa norme relative à l’étiquetage des médicaments en vente
libre et des médicaments pédiatriques en vente
libre contre la toux et le rhume administrés par
voie orale8,9.
Au niveau québécois, la Loi sur la pharmacie, le
Règlement sur la tenue de pharmacie, le Règlement
sur les conditions et modalités de vente des médica
ments et le Règlement sur l’étiquetage des médica
ments et des poisons traitent notamment de l’approvisionnement, de la conservation, de l’accès,
du conditionnement et de l’étiquetage des médicaments selon l’annexe à laquelle ils sont rattachés10. Tandis que les médicaments de l’annexe I
et II sont entreposés derrière le comptoir du pharmacien et qu’ils bénéficient d’un contrôle pharmaceutique lors de la remise et du conseil, les
médicaments de l’annexe III et les médicaments
hors annexes peuvent être vendus sans qu’il soit
nécessaire de parler à un pharmacien. Un pharmacien qui constate, parmi sa clientèle, des achats
à risque de médicaments contenus dans l’annexe
III devrait les rapprocher de son comptoir ou
décider de les entreposer comme des médicaments de l’annexe II.
Dans un bulletin de l’Ordre des pharmaciens
du Québec publié en 200111, l’Ordre précise les
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modalités de contrôle et de surveillance de vente
de médicaments de l’annexe III, « qui ne constituent pas des biens de consommation comme
les autres ». L’Ordre rappelle l’article 10 du Règle
ment sur les conditions et modalités de vente des
médicaments qui stipule que « le pharmacien
qui vend un médicament inscrit à l’annexe III
doit prendre les mesures nécessaires afin que
l’information concernant les précautions et les
contre-indications relatives à l’usage de ce médicament soit fournie au client¢». L’Ordre réfère à
deux rapports de coroners (A-136349 et
A-139111) faisant état du décès de patients à la
suite de l’ingestion de quantités très élevées de
diphenhydramine. Les coroners recommandent notamment que l’Ordre insiste auprès de
ses membres afin qu’ils mettent en place des
procédures de contrôle précises lors de l’achat de
quantités de médicaments potentiellement dangereuses ou mortelles, de sorte que le pharmacien en soit immédiatement averti et puisse
intervenir. Ils recommandent aussi que l’Ordre,
par son service d’inspection professionnelle,
surveille la mise en place de ces procédures.
Bien que l’article 4.01.01 u, relatif à l’obligation
de vendre un médicament dans un contenant à
fermoir de sécurité, ait été retiré du Code de
déontologie des pharmaciens lors de la refonte de
celui-ci en 2008, l’obligation de recourir à ce
type de contenant demeure inscrite dans l’article 2.02 du Règlement sur la tenue des dossiers,
livres et registres par un pharmacien dans l’exer
cice de sa profession12. Ainsi, le pharmacien doit
justifier au dossier toute dispensation de médicament sans fermoir de sécurité. Enfin, notons
que l’article 17 du Règlement sur la tenue de
pharmacie stipule que le « pharmacien propriétaire d’une pharmacie où des médicaments sont
conservés et offerts dans une section de la pharmacie qui est accessible doit conserver tout
médicament hors de la portée des enfants ».
Quoi de neuf dans la littérature ?
Un tour d’horizon des données publiées dans
PubMed au cours de la dernière décennie met en
évidence les éléments suivants :
n Les appels effectués auprès des centres antipoison concernent le plus souvent les enfants
en bas âge.
n La proportion d’intoxications involontaires
est plus élevée chez les enfants en bas âge,
alors qu’à l’adolescence la proportion d’intoxications volontaires augmente.
n Il existe de nombreux facteurs de risque d’intoxication : l’âge (curiosité de l’enfant en bas
âge), l’entreposage inapproprié, le reconditionnement d’un produit hors de son contenant
sécuritaire, l’hyperactivité de l’enfant, un plus
faible niveau de scolarisation des parents, la
présence d’un milieu socio-économique défavorisé, la saison, etc.13,14,15,16,17
n Une variété de produits non médicamenteux
(p. ex., produits domestiques, pesticides,
objets, aimants) est ingérée lors d’une intoxication18,19,20.
n L’acétaminophène est un médicament très
souvent en cause (alors que la dose toxique est
de plus de 150 mg/kg chez l’enfant de moins
de six ans, de plus de 200 mg/kg chez l’enfant
de six ans et plus, on retrouve sur le marché
Tableau I
Profil des produits les plus souvent ingérés lors des intoxications
aux États-Unis, en 2009
Ensemble de la population
Enfants de moins de 6 ans
Analgésiques (12 %)Produits cosmétiques (13 %)
Produits cosmétiques (8 %)Analgésiques (10 %)
Produits ménagers (7 %)Produits ménagers (9 %)
Sédatifs, hypnotiques, antipsychotiques (6 %)Corps étrangers (7 %)
Corps étrangers (4 %)Préparations topiques (6 %)
Autres substances (34 %)Autres médicaments (29 %)
Autres médicaments (29 %)Autres substances (26 %)
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Santé PUBLIQUE
des flacons de 100 comprimés ou davantage
qui donnent accès à 50 g ou plus d’acétaminophène – il est à noter que le seuil toxique
peut différer selon les pays ou les auteurs). On
retrouve aussi les psychotropes, les antidépresseurs, etc.21,22,23,24
n En ce qui concerne les États-Unis, le National Poison Data System (NDPS), anciennement connu sous le nom de « Toxic Exposure Surveillance System » (TESS), est une
base de données qui regroupe tous les appels
de tous les centres antipoison qui font partie
de l’AAPCC. En 2009, d’après le rapport
annuel de cette dernière, le NDPS a reçu
deux millions et demi d’appels pour intoxication. Parmi ces appels, 65 % concernaient des
enfants, dont 80 % avaient moins de six ans.
Pour 11 % de ces appels, une prise en charge
médicale a été nécessaire25.
Le tableau I présente les produits les plus souvent retrouvés dans les intoxications. En plus de
ces produits, on retrouve des substances diverses (alcool, carburant, pesticides, plantes, morsures, piqûres) et des médicaments (topiques,
vitamines, antihistaminiques, cardiovasculaires, médicaments contre le rhume et la toux).
En 2011, Bond et coll. ont revu les données
recueillies par l’AAPCC de 2001 à 200826. Ont été
inclus tous les appels concernant les enfants qui
avaient subi une intoxication involontaire de
médicaments en vente libre et sur ordonnance.
Cette étude montre que 453 000 enfants de moins
de six ans ont ingéré de façon involontaire un
médicament qui a nécessité une prise en charge
dans un département d’urgence de 2001 à 2008,
aux États-Unis. Parmi ces cas, 430 000 étaient
dus à une ingestion par l’enfant lui-même et 23
000, à une erreur d’administration par un tiers.
Dans les ingestions involontaires imputables aux
enfants, 248 000 provenaient de médicaments
obtenus grâce à une ordonnance et 182 000, de
médicaments en vente libre. L’étude indique que
le nombre d’enfants se présentant aux urgences
après une exposition médicamenteuse est en
hausse (10 145 en 2001 contre 14 091 en 2008).
Cette hausse n’est pas étrangère à l’augmentation
de la consommation de médicaments. L’utilisation accrue de certains médicaments comporte
davantage de risques en cas d’ingestion involontaire (p. ex., utilisation accrue d’opioïdes, tels que
le fentanyl, l’oxycodone et l’hydrocodone, plutôt
que de la codéine; utilisation accrue de bêta-bloquants et d’inhibiteurs du canal calcique plutôt
que des diurétiques)27. De 2001 à 2008, 66 décès
provoqués par ingestion involontaire de médicaments ont été répertoriés, dont 19 (29 %) par des
médicaments en vente libre et 47 (71 %) par des
médicaments d’ordonnance.
La situation au Québec28
Au Québec, les statistiques en matière d’intoxications proviennent principalement des rapports annuels du Centre antipoison du Québec
(CAPQ). Ceux-ci sont produits à partir des
appels du public et des professionnels de la santé.
Ces statistiques ne sont donc pas absolues
puisqu’elles ne considèrent que les appels reçus
et sous-estiment généralement le nombre réel
d’intoxications non déclarées au CAPQ par les
établissements de santé. En revanche, elles peuvent nous donner une bonne idée de l’importance d’une problématique de santé publique à
l’échelle provinciale29.
De 1989 à 2010, 1 028 075 appels pour intoxication ont été recensés par le CAPQ au Québec. La répartition des appels selon la catégo
rie de produits est la suivante : produits
domestiques, 47 % (n = 482 322), médicaments,
43 % (n = 444 205), pesticides, 5 % (n = 47 443) et
produits industriels et autres, 5 % (n = 38 670).
La répartition selon le groupe d’âge révèle que
les enfants de 4 ans et moins constituent 40 %
(n = 409 984) des appels pour intoxication,
soit le plus grand nombred’appels, contre
20 % (n = 208 528) pour les 18 à 44 ans et 11 %
(n = 110 916) pour les 5 à 17 ans. Le tableau II
présente les autres proportions. Les jeunes de
17 ans et moins représentent 57 % du total des
appels pour les pesticides, 54 % pour les produits domestiques, 53 % pour les médicaments,
22 % pour les produits industriels et 10 % pour le
monoxyde de carbone. Pour le groupe d’âge 0
à 4 ans, la répartition des appels selon la caté
gorie de produits est la suivante : pesticides,
46 % (n = 21 639), produits domestiques, 42 %
(n = 204 094), médicaments, 40 % (n = 178 442),
produits industriels, 14 % (n = 5263).
Que peut-on faire30 ?
Le pharmacien communautaire est un professionnel de la santé de première ligne qui peut
sans aucun doute contribuer à la prévention et
à la prise en charge des intoxications. En ce qui
concerne la prévention, il peut notamment :
n conseiller sa clientèle sur l’entreposage
sécuritaire des médicaments à la maison (par
exemple, conserver les contenants originaux
ou les contenants avec fermoir de sécurité,
tout en préservant un étiquetage complet et
lisible, privilégier un emplacement que les
enfants ne peuvent atteindre) et encourager
une vérification périodique de ces stocks par
le patient ou lors de visites à domicile. Un rappel systématique à ce propos auprès de
parents de jeunes enfants devrait être envisagé lors de la vente de médicaments et de
produits, quelle que soit l’annexe. Cette précaution s’applique aussi aux grands-parents
qui utilisent des piluliers;
n contribuer à la diffusion de campagnes de
prévention (p. ex., « Soyez en sécurité » de
Santé Canada qui propose « des activités
amusantes et interactives pour apprendre
aux enfants à reconnaître les symboles de
danger sur les produits chimiques ménagers31 », dépliants du Centre antipoison du
Québec (csssvc.qc.ca/ser vices/capq_
Depliants.php) ou Semaine nationale de prévention des empoisonnements, en mars de
chaque année). Notons également que Santé
Canada publie de nombreux articles au sujet
des intoxications involontaires;
n réévaluer périodiquement la gamme des produits pharmaceutiques et domestiques tenus
en pharmacie, en tenant compte du risque lié
au produit et à la quantité vendue par format;
il paraît raisonnable de contrôler adéquate-
Tableau II
Répartition des appels pour intoxication au CAPQ selon la catégorie de produits et le groupe d’âge, 1989-2010
Catégorie de produits
0 à 4 ans
5 à 17 ans
Enfant*
18 à 44 ans 45 ans et +
Adulte*
Âge inconnu
Total
N %N %N %N %N %N %N %N
Monoxyde de carbone
546 4
968 6
42 0
7797 51
3145 20
2581 17
356 2
15 435
Produits industriels
5263 14
2669 7
246 1
11 988 31
4534 12
12 664 33
1306 3
38 670
Pesticides
21 639 46
4067 9
723 2
6540 14
3953 8
8112 17
2409 5
47 443
Médicaments
178 442 40
53 422 12
2804 1
101 883 23
54 682 12
45 299 10
7673 2
444 205
Produits domestiques
204 094 42
49 790 10
7955 2
80 320 17
38 100 8
88 284 18
13 779 3
482 322
Total
409 984 40 110 916 11 11 770 1 208 528 20 104 414 10 156 940 15 25 523 2 1 028 075
%
100
100
100
100
100
100
* Catégorie d’âge connue, mais âge réel inconnu
54
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Intoxications involontaires chez l’enfant : mise à jour 2012
ment la vente libre de certains médicaments En ce qui concerne la prise en charge, le phardisponibles en grand format (p. ex., conte- macien peut notamment :
nants d’acétaminophène de 500 comprimés) n téléphoner, lorsqu’il suspecte un cas d’intoxication, au Centre antipoison du Québec pour
et de plusieurs médicaments à risque (p. ex.,
consultation d’un spécialiste en information
diphenhydramine);
n conseiller adéquatement la clientèle lors de
toxicologique et, si nécessaire, adresser le
la vente de médicaments, quelle que soit
patient au service d’urgence le plus proche;
n connaître les recommandations de l’A APCC
l’annexe;
n s’impliquer dans les garderies et les écoles
sur la prise en charge des cas d’intoxication
lors d’activités de prévention. En vertu du
en milieu ambulatoire (aapcc.org/dnn/
Règlement sur les garderies, le titulaire d’un
PatientManagement.aspx);
permis doit veiller à conserver les médica- n mettre à jour régulièrement sa documentation relative aux intoxications, notamment
ments sous clé, à afficher près du téléphone
les hyperliens clés, tels que le portail sur la
le numéro du centre antipoison et à constisécurité des produits de consommation de
tuer une trousse de premiers soins. Le pharSanté Canada (hc-sc.gc.ca/cps-spc/_indust/
macien est un intervenant privilégié pour
index-fra.php) et le Centre antipoison du
soutenir ces obligations et participer à la
Québec (www.csssvc.qc.ca/services/capq.
prévention en milieu scolaire;
n informer son ordre professionnel des situaphp - 1-800-463-5060);
tions préoccupantes relatives à la disponibi- n détenir la plus récente édition du Guide des
antidotes en toxicologie d’urgence (3e édition)
lité des produits, à leur étiquetage et aux for(www.csssvc.qc.ca/telechargement.php?
mats. La vente hors annexe de certaines
id =716);
vitamines (p. ex., gouttes concentrées de vitamine D) contribue au risque et ne profite n s’abonner au portail de toxicologie clinique
de l’Institut national de santé publique du
d’aucun encadrement pharmaceutique.
Québec (portails.inspq.qc.ca/toxicologie
clinique/abonnement.aspx). Comprend
la publication du Bulletin d’information
toxicologique et des Communiqués de toxi
covigilance;
n soumettre la publication d’un cas d’intérêt
au Bulletin d’information toxicologique pour
participer à la formation de ses collègues;
n partager avec ses collègues les cas d’ingestion involontaire, la revue du mécanisme
de référence utilisé pour prendre en charge
le cas et le suivi, le cas échéant. La relative
rareté de ces cas profite d’un échange entre
pharmaciens et médecins pour optimiser
les actions à prendre en cas d’urgence.
Conclusion
Le pharmacien est responsable de surveiller la
thérapie médicamenteuse. Une partie de cette
surveillance repose sur la prévention et la prise
en charge des intoxications. ■
Références
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label_guide-fra.php
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pour l’acétaminophène. [En ligne. Site consulté le
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dpharma/applic-demande/guide-ld/label_stand_
guide_ld-fra.php#a6
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d’étiquetage – produits pharmaceutiques. [En ligne.
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dhp-mps/prodpharma/ applic-demande/guide-ld/
label-etiquet-pharm/index-fra.php
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le rhume administrés par voie orale. [En ligne. Site
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dhp-mps/prodpharma/applic-demande/guide-ld/
label-etiquet-pharm/pedlscc_pednecr-fra.php
Suite des références à la page 72 
13) Lequel des énoncés suivants sur les intoxications involontaires chez l’enfant et la mise à jour proposée est vrai ?
A. Les appels effectués auprès des centres antipoison
concernent le plus souvent les adolescents.
B. La proportion d’intoxications involontaires est plus élevée
chez les enfants de 11 à 17 ans.
C.Il existe de nombreux facteurs de risque d’intoxication,
notamment l’âge, l’entreposage inapproprié et le reconditionnement d’un produit hors de son contenant sécuritaire.
D.Il existe une variété de produits non médicamenteux
(p. ex., acétaminophène, antidépresseurs) ingérés
lors d’une intoxication.
E.L’acétaminophène est un médicament rarement impliqué
dans les intoxications volontaires.
14) Parmi les énoncés suivants sur les intoxications involontaires chez l’enfant, la mise à jour proposée et les
mesures de prévention pharmaceutique, lequel est faux ?
A.Conseiller sa clientèle sur l’entreposage sécuritaire
des médicaments à la maison.
B.Contribuer à la diffusion de campagnes de prévention.
C.Réévaluer périodiquement la gamme des produits pharmaceutiques et domestiques tenus en pharmacie, en tenant
compte du risque lié au produit et à la quantité vendue
par format.
D.Conseiller adéquatement la clientèle lors de la vente
de médicaments, quelle que soit l’annexe.
E. Dénoncer dans les médias les situations préoccupantes
relatives à l’étiquetage et aux formats.
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55
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oxydation pour produire la noroxymorphone, qui est active au
niveau des récepteurs opiacés. Bien que la noroxymorphone
soit un métabolite actif et soit présente dans la circulation à des
concentrations relativement élevées, elle ne semble pas traverser
la barrière hémato-encéphalique dans une large mesure. On
a établi que l’oxymorphone est active et possède une activité
analgésique, mais sa contribution à l’analgésie à la suite de
l’administration d’oxycodone est jugée insignifiante sur le plan
clinique. D’autres métabolites (α- et β-oxycodol, noroxycodol et
oxymorphol) peuvent être présents à de très faibles concentrations
et démontrer une pénétration limitée dans le cerveau par rapport à
l’oxycodone. Les enzymes responsables de la céto-réduction et de
la glycuroconjugaison dans les voies métaboliques de l’oxycodone
n’ont pas été établies.
Élimination : L’oxycodone et ses métabolites sont principalement
éliminés par les reins. On a mesuré les quantités suivantes dans
l’urine : 8,9 % d’oxycodone libre et conjuguée, 23 % de noroxycodone
libre, moins de 1 % d’oxymorphone libre, 10 % d’oxymorphone
conjuguée, 14 % de noroxymorphone libre etconjuguée, jusqu’à
18 % de métabolites réduits libres et conjugués. La clairance
plasmatique totale était d’environ 1,4 L/min chez les adultes.
teneur sont les suivants :
10 mg: hydroxypropylcellulose
15 mg: oxyde de fer rouge, jaune et noir
20 mg: polysorbate 80 et oxyde de fer rouge
30 mg: polysorbate 80, oxyde de fer rouge, jaune et noir
60 mg: polysorbate 80, oxyde de fer rouge et noir
80 mg: hydroxypropylcellulose, oxyde de fer jaune et AS&C bleu
n° 2 / laque d’aluminium carmin d’indigo
Conditionnement : Toutes les teneurs sont conditionnées dans
des flacons en plastique opaque de 60 comprimés.
La monographie complète du produit est disponible sur
demande.
Purdue Pharma Canada, 575 Granite Court, Pickering, Ontario,
L1W 3W8, 1-800-387-4501, http://www.purdue.ca
Gériatrie : Les concentrations plasmatiques d’oxycodone
augmentent d’environ 15 % chez les personnes âgées recevant
OxyNEOMD.
Race : Aucune donnée disponible.
Insuffisance hépatique : Les concentrations plasmatiques
d’oxycodone doublent environ chez les patients atteints d’une
cirrhose du foie.
Insuffisance rénale : Les concentrations plasmatiques
d’oxycodone augmentent de 50 % à 60 % chez les patients
atteints d’insuffisance rénale modérée.
Polymorphisme génétique : Aucune donnée disponible.
Études sur l’abus de médicament : Une série d’études cliniques
conçues pour étudier l’abus et l’utilisation abusive potentiels
d’OxyNEOMD a été réalisée chez des utilisateurs non dépendants
d’opiacés à des fins récréatives ou chez des volontaires en bonne
santé. Les études comprenaient des mesures subjectives, comme
une ÉVA du goût pour la drogue, et des mesures objectives,
comme la pupillométrie. Dans l’ensemble, pour ces études, les
résultats subjectifs obtenus étaient appuyés par des résultats
similaires au niveau des mesures objectives. Ces études ont
démontré i) une réduction du goût pour la drogue pour OxyNEOMD
par rapport à une autre préparation à libération contrôlée à
base d’oxycodone et ii) une tolérabilité réduite d’OxyNEOMD liée
à une congestion nasale accrue et aux résidus dans la cavité
intranasale avec la préparation OxyNEOMD lorsque les fragments
de comprimés étaient administrés par voie intranasale.
La signification clinique de ces résultats n’a pas encore été établie.
Il n’existe aucune preuve qu’OxyNEOMD présente un risque de
dépendance réduit par rapport à d’autres préparations à libération
contrôlée à base d’oxycodone.
ENTREPOSAGE ET STABILITÉ
Conserver à température ambiante (15 ° - 30 °C). Conserver dans
un endroit sec.
FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET
CONDITIONNEMENT
Formes posologiques : Les comprimés OxyNEOMD consistent
en une matrice aux propriétés hydrogélifiantes (c’est-à-dire
que les particules ou les comprimés entiers deviennent très
visqueux (semblables au gel) dans l’eau). Les comprimés ont été
durcis grâce à la TECHNOLOGIE DE RECRISTALLISATION PAR
TRAITEMENT THERMIQUE (RTT)MC et sont conçus pour résister
à l’écrasement. Des essais sur différentes tailles de fragments de
comprimés OxyNEOMD ont montré que certaines des propriétés de
libération contrôlée étaient conservées.
Les comprimés OxyNEOMD de 10 mg sont ronds, non sécables,
blancs, biconvexes, portant l’impression « ON » d’un côté et le
nombre 10 de l’autre. Les comprimés OxyNEOMD de 15 mg sont
ronds, non sécables, gris, biconvexes, portant l’impression
« ON » d’un côté et le nombre 15 de l’autre. Les comprimés
OxyNEOMD de 20 mg sont ronds, non sécables, roses, biconvexes,
portant l’impression « ON » d’un côté et le nombre 20 de l’autre.
Les comprimés OxyNEOMD de 30 mg sont ronds, non sécables,
bruns, biconvexes, portant l’impression « ON » d’un côté et le
nombre 30 de l’autre. Les comprimés OxyNEOMD de 40 mg sont
ronds, non sécables, jaunes, biconvexes, portant l’impression
« ON » d’un côté et le nombre 40 de l’autre. Les comprimés
OxyNEOMD de 60 mg sont ronds, non sécables, rouges,
biconvexes, portant l’impression « ON » d’un côté et le nombre
60 de l’autre. Les comprimés OxyNEOMD de 80 mg sont ronds, non
sécables, verts, biconvexes, portant l’impression « ON » d’un côté
et le nombre 80 de l’autre.
Noyau : butylhydroxytoluène, polyoxyde d’éthylène et stéarate de
magnésium
Intoxications involontaires
chez l’enfant : mise à jour 2012
40 mg: polysorbate 80 et oxyde de fer jaune
Populations et pathologies particulières : Pédiatrie : OxyNEOMD
n’a pas été étudié chez les enfants; son administration n’est pas
indiquée chez les patients de moins de 18 ans.
Composition : Les comprimés OxyNEOMD de 10 mg, 15 mg,
20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg et 80 mg contiennent les
ingrédients suivants :
Santé PUBLIQUE
Pour contacter Purdue Pharma, veuillez appeler le 1 800 387-4501.
www.OxyNEO.ca
OxyNEOMD est une marque déposée de Purdue Pharma.
© 2012 Purdue Pharma. Tous droits réservés.
 Suite des références de la page 55
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chem-chim/hazard-danger-fra.php
Pelliculage : hypromellose, polyéthylèneglycol 400, oxyde de
titane. Les autres ingrédients du pelliculage propres à chaque
72
37291
PUOXX0025_OxyNEO_PI_1F_F3.indd
7
QP02_052-072.indd
72
12-02-08
PM
27/02/12 5:48
13:49:02
Répondez en ligne sur
Questions de Formation continue
4 UFC de l’OPQ
Répondre aux 12 questions de ce numéro
Date limite : le 4 mars 2013
Veuillez noter que les unités de formation continue sont dorénavant valides pendant un an après leur publication ou mise en ligne.
Adieu télécopieur !
Maintenant, c’est en ligne !
x
Veuillez noter qu’il n’est désormais plus possible de nous faire parvenir vos formulaires de formation continue par télécopieur.
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Vous devez d’abord le faire en vous rendant au www.professionsante.ca
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Francine Beauchamp, coordonnatrice de formation continue,
par téléphone : 514 843-2595,
ou par courriel : [email protected]
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