Désir d`enfant et âge - Centre FIV de la polyclinique Jean Villar

DÉSI R D’ENFANT
ET ÂGE
Institut Serono pour la Fertilité et la Reproduction
4
Introduction
5
Quel est l’âge idéal pour avoir un
enfant ?
Dans ma famille, les femmes ont
des enfants jusqu'à 45 ans
6
Pourquoi est-il plus difficile pour
une femme d’avoir des enfants
tardivement ?
Jusqu'à quel âge l’homme peut-il avoir
des enfants ?
7
Après 40 ans, je sais qu’il est plus
difficile d’être enceinte, mais avec la
fécondation in vitro, plus de problème
Comment savoir quelles sont
mes chances de grossesse ?
9
A quoi servent tous ces examens ?
10
En dernier recours, comment obtenir
une grossesse si l’âge et la fonction
ovarienne ne permettent plus d’espérer
raisonnablement une grossesse ?
11
Conclusion
SOMMAIRE
8
INTRODUCTION
UN ENFANT QUAND JE VEUX
Dans nos sociétés modernes, tout est devenu programmé, contrôlé. Grâce aux
progrès de la contraception, il est ainsi possible d’éviter une grossesse non désirée
de façon pratiquement certaine.
Dans ce contexte occidental, beaucoup de couples ont
actuellement tendance à retarder leur projet parental :
• la réussite d’une carrière professionnelle à l’égal de celle
des hommes constitue pour la femme un objectif valorisant
mais très absorbant pendant de nombreuses années.
• du fait de l’allongement de l’espérance de vie,
le nombre de couples qui se séparent et
forment une deuxième (voire troisième)
union augmente.
Toutes ces raisons poussent davantage de couples
à désirer leur premier enfant plus tardivement.
4
Quel est l’âge idéal pour avoir
un enfant ?
Dans un couple ayant des rapports sexuels non protégés
de façon “régulière” :
r la propor tion de femmes qui deviennent enceintes après un cycle est en moyenne
d’environ 20 à 25%.
r environ 85% des femmes sont enceintes au cours de la première année.
r après deux ans sans grossesse, le couple est considéré comme infertile : il est justifié de
consulter et de faire des examens pour décider si nécessaire d’un éventuel traitement.
Toutefois, si la femme est âgée de plus de 35 ans, il peut être nécessaire de consulter après
un an sans grossesse.
La fertilité féminine diminue de façon lente de 20 à 35 ans,
puis rapide de 35 à 45 ans.
■ Elle devient très faible après 45 ans.
r La probabilité à chaque cycle d’obtenir une grossesse est d’environ 30% entre 27 et 29 ans,
et seulement de 15% entre 35 et 39 ans.
■ Dans les populations n’utilisant pas de contraception, la proportion de
femmes infertiles passe :
r de 3,5% chez les femmes de 25 ans,
r à 33% à 40 ans,
r et à 87% à 45 ans.
Dans ces populations, l’âge maternel lors de la naissance du dernier enfant est de 42 à 43 ans.
Dans ma famille, les femmes ont des
enfants jusqu'à 45 ans
Il est vrai que la possibilité d’avoir des enfants tardivement
présente un certain caractère familial.
En fait, plus de 80% des femmes qui conçoivent aussi tardivement ont déjà eu plusieurs
enfants à un âge plus jeune. Il s’agit du dernier enfant d’une famille nombreuse, chez des femmes
exceptionnellement fertiles.
Il est beaucoup plus rare et difficile d’obtenir un premier enfant à un âge aussi avancé.
5
Pourquoi est-il plus difficile pour une
femme d’avoir des enfants tardivement ?
Plusieurs facteurs interviennent conjointement chez la femme :
■ Le stock des ovules contenus dans les ovaires ne fait que diminuer spontanément au cours de la vie génitale de la femme. Il est d’environ :
r 7 millions pendant la vie fœtale,
r 1,5 millions à la naissance,
r 400.000 à la puberté.
Son épuisement conduit à la ménopause, en moyenne vers 50 à 52 ans.
■ Les ovules sont moins nombreux mais également de moins bonne qualité.
On observe en particulier avec l’élévation de l’âge :
r moins de grossesses débutées,
r moins de grossesses multiples,
r plus de fausses-couches,
r plus d’anomalies chromosomiques chez les enfants : le risque de trisomie 21 (mongolisme) augmente progressivement, faisant proposer un dépistage par amniocentèse à partir de 38 ans.
■ L’utérus vieillit aussi, mais sans doute de façon plus lente que les ovaires,
puisque certaines femmes âgées sont parvenues à être enceintes à la suite d’un don d’ovules.
■ Avec le temps, certaines maladies ont pu survenir comme des salpingites
(inflammation aiguë ou chronique d’une des trompes utérines)
entraînant une obturation des trompes. D’autres maladies gynécologiques (fibromes de
l’utérus, kystes ovariens) ou générales (hypertension, diabète) augmentent avec l’âge et
diminuent les chances de grossesse.
Jusqu'à quel âge l’homme peut-il
avoir des enfants ?
L'âge du partenaire masculin est généralement très lié à celui de sa femme. Mais il existe des
exceptions : tout le monde a en mémoire des exemples d’hommes, célèbres ou non, devenus
pères au-delà de 70 ans.
■ Avec l’élévation de l’âge :
r la fertilité masculine s’altère également, bien que de façon plus tardive et moins marquée
que celle de la femme,
r la fréquence des rapports sexuels tend à diminuer, ce qui réduit directement les chances
qu’un rapport ait lieu au cours de la période fertile de la femme.
6
Après 40 ans, je sais qu’il est plus
difficile d’être enceinte, mais avec la
fécondation in vitro, plus de problème
Faux, archi-faux
Les résultats de toutes les méthodes d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) sont
également très dépendants de l’âge de la femme.
■
r
r
r
Ces méthodes regroupent :
les inséminations artificielles avec sperme de conjoint (IAC) ou avec sperme de donneur (IAD),
les fécondations in vitro classiques (FIV),
les fécondations in vitro avec micro-injection de spermatozoïdes (ICSI).
■ Chez les femmes “âgées”, c’est-à-dire au-delà de 38 et surtout de 40 ans,
on observe en fécondation in vitro :
r une réponse ovarienne plus faible au traitement de stimulation administré : plus de
cycles annulés avant la ponction, moins de follicules à l’échographie, moins d'ovules et
d'embryons obtenus,
r un taux d’implantation des embryons replacés dans l’utérus plus faible, lié à une moins
bonne qualité des ovules, des embryons et de la muqueuse de l’utérus (endomètre),
r plus de fausses couches en début de grossesse,
r et moins d’embryons congelés pouvant donner des chances supplémentaires de grossesse.
■ L’ensemble fait que le taux moyen d’enfant obtenu par tentative
chute fortement avec l’âge :
r de 20% avant 40 ans,
r à 10-11% à 40 ans,
r 5% à 42 ans,
r pour devenir nul à 45 ans.
7
Comment savoir quelles sont mes
chances de grossesse ?
L’âge de la femme constitue le facteur pronostique essentiel
et le vieillissement des ovaires la cause principale de la
baisse de la fertilité du couple.
Cependant, toutes les femmes de 40 ans n’ont pas les mêmes ovaires. Avant de tenter d’obtenir
une grossesse de façon naturelle ou avec l’aide d’un traitement, plusieurs types d’informations
permettent d’évaluer la “réser ve ovarienne”, c’est-à-dire le nombre d’ovules encore
présents dans les ovaires : l’existence ou non de cas de ménopause précoce dans la famille,
en particulier chez la mère, constitue un facteur de risque.
■ Les cycles menstruels sont normalement réguliers de 28 à 30 jours :
r la réduction de la durée du cycle (25 voire 21 jours) traduit en général un début d’insuffisance ovarienne (ou “préménopause” qui peut survenir de nombreuses années avant la
ménopause),
r la disparition des règles, accompagnée ou non de bouffées de chaleur, est un signe de
ménopause précoce ou non, en fonction de l’âge.
La courbe de température montre normalement un décalage au-dessus de 37°C vers le
12ème à 14ème jour du cycle, suivi d'un plateau d'environ 10 jours. Elle sert à vérifier a posteriori
l’existence et la date de l’ovulation.
■ L’étude des ovaires par échographie voie vaginale le 3ème jour des règles
permet de mesurer :
r le volume ovarien global des deux ovaires,
r et le nombre total de petits follicules de 2 à 5 mm visibles sur les deux ovaires.
La diminution de chacun de ces paramètres constitue également un signe d’altération de
la réserve ovarienne.
■ Une prise de sang faite également le 3ème jour des règles permet de doser
plusieurs hormones dont les valeurs normales dépendent de la méthode
de mesure de chaque laboratoire.
Schématiquement, en cas d’insuffisance ovarienne débutante :
r l’estradiol, la FSH et la LH augmentent,
r l’inhibine B et l’AMH diminuent.
8
A quoi servent tous
ces examens ?
■ Ils permettent aux femmes d’être informées sur leurs chances de
grossesses, plus ou moins conservées à un âge donné.
■ Ils aident votre médecin à choisir la stratégie la plus appropriée, essai de
grossesse spontanée ou avec un traitement d’AMP :
r lorsqu’il existe une chance, il est important de ne pas perdre un temps précieux parce
que limité,
r à l’inverse si les chances de succès sont infimes, il est préférable d’éviter de s’engager inutilement dans des traitements contraignants, coûteux et décevants.
■ Ils permettent à votre médecin d’adapter ses conseils et ses méthodes
de traitement, notamment par le choix :
r d’une méthode thérapeutique préférentielle,
r d’un schéma de protocole pour la stimulation des ovaires,
r des doses initiales utilisées pour cette stimulation,
r d’une légère augmentation du nombre d'embryons transférés destinée à compenser
partiellement la chute du taux de grossesse, sans majorer le risque de grossesse multiple.
9
En dernier recours, comment
obtenir une grossesse si l’âge et la
fonction ovarienne ne permettent
plus d’espérer raisonnablement une
grossesse ?
■ Trois principales approches peuvent encore être envisagées :
r le don d'ovocytes, consistant à remplacer les ovules absents ou de mauvaise qualité par
ceux d’une autres femme fertile plus jeune (la donneuse), à les féconder avec les spermatozoïdes du conjoint et à les replacer dans l’utérus : il doit respecter les conditions légales
en vigueur (cf. article L 1244-7 du Code de la Santé Publique suite à la loi relative à
la Bioéthique du 6 août 2004) et l'absence de contre-indication générale liée à l’âge,
en particulier cardio-vasculaire,
r le don d’embryons congelés, ne faisant plus l’objet d’un projet parental d’un autre couple
et qui accepte de les donner de manière anonyme et bénévole après avoir donné son
consentement par écrit (cf. article L 2141-4 Code de la Santé Publique suite à la loi
relative à la Bioéthique du 6 août 2004),
r l’adoption, qui suppose l’obtention d’un agrément auprès des services sociaux du département, puis la recherche d’un enfant à adopter.
10
CONCLUSION
AVOIR DES ENFANTS A UN ÂGE JEUNE
La fertilité baisse de façon rapide chez la femme après 35 ans
par des mécanismes multiples :
• altération du nombre et de la qualité des ovules
(et des spermatozoïdes du conjoint),
• altération de l'endomètre,
• diminution de la fréquence des rapports.
Les méthodes de mise en réserve d’embryons, d’ovocytes ou d’ovaires pour plus
tard ne sont proposées pour l’instant que dans des conditions très particulières,
comme la nécessité d’un traitement anti-cancéreux urgent et potentiellement
stérilisant. Elles ont une efficacité encore limitée et n’ont pas à ce jour d’indication
de convenance visant uniquement à prévenir les effets de l’âge.
La recommandation essentielle qui doit être faite à tous les couples jeunes est
donc de tenir compte dans leur projet de vie de ces réalités physiologiques et de
ne pas hésiter à s’entourer si nécessaire des conseils d’un spécialiste de la fertilité.
11
MEMBRES DU COMITÉ
SCIENTIFIQUE DE L’ ISFR
Pr. Jean-Marie Antoine
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Service de Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Tenon – Paris
Dr. Catherine Nathan
Gynécologue-Obstétricien – Paris
Dr. Catherine Avril
Médecin de la Reproduction
Clinique Saint-Antoine – Bois-Guillaume
Dr. Michelle Plachot
Chargée de recherche – INSERM
CHI Jean-Rostand – Sèvres
Dr. Jean-Marie Barbeault
Gynécologue-Obstétricien
Responsable clinique du centre d’AMP
de la clinique Saint-George – Nice
Pr. Jacqueline Selva
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Laboratoire de Biologie de la Reproduction
Centre hospitalier Intercommunal
de Poissy – Saint-Germain-en-Laye
Dr. Bruno Camier
Gynécologue-Obstétricien
Clinique Sainte-Thérèse – Amiens
Dr. Isabelle Cédrin-Durnerin
Endocrinologue, Médecin de la Reproduction
Hôpital Jean-Verdier – Bondy
Dr. Dominique Cornet
Gynécologue-Obstétricien
Attaché à la maternité
de l’Hôpital Tenon – Paris
Dr.Véronique Isnard
Centre médical à la procréation
Hôpital de l’Archet II – Nice
Dr. Isabelle Parneix
Médecin de la reproduction – Bordeaux
Dr. Robert Wainer
Praticien hospitalier
Service de Gynécologie-Obstétrique
Centre hospitalier Intercommunal
de Poissy – Saint-Germain-en-Laye
Pr. Jean-Philippe Wolf
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Laboratoire de Biologie de la Reproduction
Hôpital Jean-Verdier – Bondy
LEXIQUE
:
Echographie :
Technique diagnostique utilisant des ondes
ultra-sons, plutôt que des rayons X, pour
visualiser les structures internes du corps.
Ponction :
Aspiration des follicules par voie endovaginale,
puis transfert ensuite au laboratoire pour la
fécondation in vitro.
Embryons / Embryons congelés :
Stade fœtal initial de la croissance.
Réserve ovarienne :
Nombre d’ovules encore présents
dans les ovaires.
Endomètre :
Muqueuse se développant dans l’utérus et se
transformant au cours de chaque cycle pour
éventuellement accueillir un embryon.
L’endomètre est éliminé au cours des règles.
Fertilité :
Capacité de concevoir, c’est-à-dire de mener
une grossesse.
Follicule :
Structure à l’intérieur de l’ovaire qui nourrit
l’ovocyte en voie de développement et
à partir de laquelle ce dernier est libéré.
Hypofertile :
Diminution de la fertilité.
Implantation :
Fixation de l’ovocyte fécondé dans l’endomètre
(paroi interne de l’utérus).
Insuffisance ovarienne :
“Préménopause” qui peut survenir de
nombreuses années avant la ménopause.
Ovaires :
Glandes sexuelles féminines qui produisent les
hormones estrogène et progestérone, et à
partir desquelles les ovocytes sont libérés. Il y
a deux ovaires, un de chaque côté du bassin.
Ovule (ou ovocyte) :
Cellule reproductrice féminine produit
par l’ovaire.
Ovulation :
Libération d’un ovule ayant atteint la maturité
qui se produit vers le milieu du cycle menstruel.
Salpingite :
Inflammation aiguë ou chronique
des trompes.
Spermatozoïde :
Cellule reproductrice mâle ayant
atteint sa maturité.
Utérus :
Organe pelvien en forme de poire qui abrite
et nourrit le fœtus jusqu’à la naissance.
Information médicale
et service clients :
Site internet : www.serono.fr
FF049914 octobre 2004
Serono France S.A.
738, rue Yves Kermen
92658 Boulogne Cedex
Tél. : 01.47.61.13.13
Fax : 01.47.61.00.01