Maladie de crohn chez l`enfant et l`adolescent

Prise en charge chirurgicale de
la maladie de crohn chez
l’enfant et l’adolescent
Sid idris N, Hail K, Chenibet A, Ouaret DJ, Boukrouh K, Baazizi BN, Tertag A,
L.Khelifi L. Guettouche L., Chaou K . Clinique Chirurgicale B
Gamar L, Boucekkine , Berkane . Clinique de gastro entérologie
T, Belbouab A . Pédiatrie
CHU Mustapha Alger
Introduction
• Adulte jeune
• Enfant et adolescent  10 %*
• Rarement avant 10 ans
• Tableau clinque  tableau d’appendicite aigue
• Diarrhée plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (91 % versus
65 %)***
• Retard de croissance  signe révélateur++++
• Localisation fréquente iléo colique
• LAP (25 -30%) (premiére année de vie ) superposable chez
l’enfant et chez l’adulte **
•
gravité ++++ (CRHON COLIQUE)
*cizard JP. Gastrornterologie Pdiatrique, 2eme édition. Paris: flammarion Medecine Science, 2000;p 354-78;
**Pigneur B, et al. Natural history of Crohn’s Inflamm Bowel Dis 2010 ; 16 : 953-61.
*** Griffiths AM. Specificities of inflammatory bowel disease in childhood.Bailleres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 ; 18 : 509-23.
Retentissement sur la croissance staturo – pondérale et le
développement pubertaire
Sévérité de la maladie (1)  malnutrition
Diminution des apports
Malabsorption intestinale
Perte intestinale
Corticothérapie
prolongée / forte dose
Interaction médicamenteuse
Meilleur élément de surveillance
Anomalie de la vélocité de croissance
Vitesse de croissance staturale
Activité de la maladie
Efficacité du traitement
(2)
Objectifs
ressortir les particularités de la maladie de crohn
chez l’enfant et l’adolescent
Place de la chirurgie dans le traitement de la
maladie de crohn chez l’enfant et l’adolescent
Matériels et Méthodes
Étude rétrospective observationnelle
5 années  2011 – 2016
25 patients pris en charge au niveau de la clinique chirurgicale B
du CHU Mustapha pour une maladie de crohn compliquée
15 femme ; 10 homme
Age moyen = 17 ans (12 – 20ans)
Résultats
Le retentissement pondéral
de la maladie de crohn
amaigraissement
non amaigraisement
36%
64%
Résultats
Motif de prise en charge chirurgical
40%
32%
16%
20%
8%
12%
8%
0%
50% -> sténose
12%
+fistule
8%
+ abcés + fistule
12%
4%
8%
Résultats
Délai entre diagnostique et prise en charge chirurgicale
Inferieur
à 6mois
6mois à
1 an
5
1
1 à 2 ans 2 à 3 ans 3 à 4 ans 4 à 5 ans Supérieur
à 5 ans
4
2
0
3
6 patients  opérés dans la même
année ( 5 avant le 6éme mois )
2
Non
précis
8
Résultats
Examens complémentaires
Entéroscopie Echographie
Coloscopie
Scanner
Faite
18
14
16
18
Confirme le
diagnostique
16
13
14
18
6 patients (25%)  échographie /scanner /association
Abcès ++++
18 Patients  trepied
Scanner + échographie +colonoscopie
Échographie +Scanner +enteroscopie
1 patient
Entéro IRM
Résultats
Siege des lésions
Iléon
Colon
76%
32%
Iléon
Colon droit
8%
4%
Sigmoïde
Iléo coecale
68%
12%
Pancolite
( 2 LAP)
16%
Résultats
Taux d’albumine
100%
84%
80%
Moins de 10% avait un taux
inferieur à 30 g/l
60%
40%
20%
0%
4%
8%
8%
1 seul patient
20 -25 g/l
Coléctomie sub totale +double
stomie
Résultats
Patient sous corticothérapie
sous corticoide
sans corticoide
8%
92%
Résultats
Geste éffectués
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
17
Voie d-abord  laparotomie ( 2/3 Sous
ombilicale)
Résection iléo caecale  68%
Colectomie sub totale  2 colite aigue grave
Colo proctéctomie  2 LAP destructive
2
1
2
2
1
résultats
Rétablissement de continuité  21 patients
(84%)
Iléo colique droit  80% ( 76 % T/L)
Iléo iléal  1
Iléo rectale  1
Iléo transverse  1
Colo colique  1
4 stomies
16%
LAP
Stomie définitive
16%
2 (8%)
Colite aigue grave
Stomie transitoire
2 (8%)
84%
oui
Non
résultats
Suite opératoires
1 fistule entéro cutanée
Débit inf à 100 cc/j
Simples
Compliquées
Décès
96%
4%
0%
Pas de critères
de YAMAMOTO
Tarie au 10éme jour post op
•Taux d’albumine Supérieur à 30
•Pas de prise de corticoïde
•Absence d’ abcès
•Amaigrissement
résultats
Confirmation diagnostic  88%
Diagnostic redressé  12%
Anatomopathologie
1 patient  tuberculose
2 Patient  RCUH
Séjour post opératoire
Durée
Inf à 7jrs
7 à 15jrs
15 à 21jrs
Sup à 21jrs
nombre
15
6
3
1
4 patient (16%)
séjour sup à 15 js
2
colectomie sub totale
2
AAP
Stomies
+++++
résultats
Folow up
3 mois
6 mois
1 an
Douleur
absente
absente
absente
Malaise digestif
absent
absent
Absent 96%
Présent  4%
Reprise pondérale
+
++
+++ (2 - 6 kg)
Reprise sociale
bonne
bonne
bonne
Schéma corporel
satisfait
satisfait
Satisfait ( 2 LAP)
Réhospitalisation
pas
pas
pas
Satisfaction quasi-totale
à 1 an
Discussion
Retard de croissance ++++ (signe révélateur )
La prévalence du retard de croissance au moment du diagnostic (23 et 36%).
difficile à apprécier raison de critères mal définis. (1)
Sipponen T (2010)
étude chez 50 enfants et
adolescents (2)
ralentissement de la VCS chez 46% des
sujets avant l'apparition des symptômes
chez 88% au moment du diagnostic
La surveillance de la VCS est essentielle au cours de l'évolution d'une MICI traitée.
(1)Vernier-Massouille G,et al . Gastroenterology. 2008;135:1106-13
(2) Sipponen T, et al . Scand J Gastroenterol. 2010;45:325-31
Discussion
Entéro IRM
++++ ( 1 patient  notre série)
 Apprécie l’étendue de la maladie surtout au niveau du grêle ( évaluation
endoscopique classique difficile )
Apprecie l’atteinte de la paroi digestive (épaississement pariétal).
Recherche une hypervascularisation du mésentère  inflammation
(lipomatose mésentérique) . (1)
Suspicion de maladie de crohn chez l’enfant  une intradermo-réaction à la
tuberculine et tout autre test diagnostique à la recherche d’une tuberculose
++++ (pays endémique)
Notre série : 1 patient
(1)Carvalho R, Hyams JS. Semin Pediatr Surg. 2007;16:164-71
Discussion
Les lésions ano-périnéales ++++  impact le plus négatif sur la qualité de vie.
 L’ iléostomie pour contrôler des MC ano-périnéales réfractaires améliore la
qualité de vie (1)
 Facteurs de mauvais pronostic (2) 
jeune âge
lésions ano-périnéales
l’utilisation des corticoïdes ++++
(1)Kasparek MS,. Et al
Dis Colon Rectum. 2007; 50: 2067-74.
(2)Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn's disease. Gastroenterology. 2006;130:650-6.
Discussion
Le traitement
TRT de l’adulte
son état nutritionnel
de la localisation de la maladie de son extension
 de son évolution
aspect nutritionnel
++++++++
acquisition de la puberté et la croissance,
de maintenir la rémission,
 d’assurer une qualité de vie satisfaisante
 une scolarité ++++
Discussion
La nutrition entérale +++  traitement de premier choix
pour une poussée (1)
Le traitement
médical
+++++
corticothérapie comme traitement d’attaque est évitée
(ralentissement de la croissance)
Les anti-TNF retardent mais n’évitent pas une intervention
de résection (2) ***
L’étude EPIMAD (404 enfants, âgés de 0 à 17 ans ) suivis
pendant 52 à 124 mois (médiane 84 mois), a montré que 20
et 34% des patients avaient une intervention chirurgicale à
3 et 5 ans d’évolution
(1)Hartman C, et al, Isr Med Assoc J. 2008;10:503-7.
(2) Leonor R,et al Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 1037-41
Discussion
Une indication chirurgicale bien posée de résection
intestinale économe
la moitié des enfants ou adolescents auront une intervention chirurgicale (1).
une rémission durable
 (2) Un rattrapage postopératoire de la vitesse de croissance est possible si la
chirurgie intervient à un stade pubertaire précoce (2)
Mortalité nulle
Morbidité faible
améliore la qualité de vie (3)
(1)Langholz E,et al . Scand J Gastroenterology 1997; 32: 139-47.
(2)Singh Ranger G et al,. Pediatr Surg Int. 2006;22:347-52
(3)Kasparek MS,. Et al Dis Colon Rectum. 2007; 50: 2067-74.
Conclusion
La prise en charge thérapeutique des enfants/adolescents atteints de
maladie de Crohn diffère clairement de celle des patients adultes.
 centres pédiatriques spécialisés ayant une large expérience de cette maladie
 RCP +++
La prise en compte des problèmes nutritionnel ++++++
la restauration d'un état nutritionnel le plus « normal » possible
une croissance staturo pondérale et pubertaire optimale
maladie aussi stabilisée que possible et le minimum de résections
intestinales.
Conclusion
Traitement médical
++++++++
mais
Retardé
Traitement chirurgical
de maintenir une croissance satisfaisante
le contrôle de la maladie
la vie quotidienne beaucoup plus supportable
hospitalisations plus rares
Les lésions ano-périnéales  iléostomie améliore la qualité de vie
enfants sont moins stressés  moins le
risque de rechute