Information de la compagnie / Company Information Nom / Name

Information de la compagnie / Company Information
Nom / Name:
Adresse / Address:
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Information pour comptes payables / Accounts Payable Information
Tel.:
Fax:
Courriel / Email:
Information du propriétaire / Owner’s Information
Nom / Name:
Tel.:
Adresse / Address:
Ville / City:
Cell:
Prov.:
Code Postal / Postal Code:
Courriel / Email:
Références / References
Banque / Bank:
Adresse / Address:
Fournisseur #1 / Supplier #1:
Adresse / Address:
Ville / City:
Fournisseur #2 / Supplier #2:
Adresse / Address:
Ville / City:
Contact:
Code Postal / Postal Code:
Tel.:
Contact:
Code Postal / Postal Code:
Numéro de la carte / Card number :
Date d’expiration / Expiration Date:
Tel.:
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Code Postal / Postal Code:
Vous pouvez utiliser cette carte de crédit pour mes achats.
Please use the above Credit Card for all my purchases.
Oui / Yes
Non / No
Je déclare que je suis propriétaie et/ou officier du commerce mentionné ci-haut et que toutes les informations ci-dessus sont véridiques et
consens à être, solidairement responsable des dettes encourues. / I declare that the above information is correct and agree to be jointly and
severally responsible for all debts incurred by the above-mentionned business.
Date:
Signature:
Nom du représentant / Rep. Name:
1001 rue Lenoir #A317B, Montreal, Qc, H4C 2Z6
Tel: 438-380-9100 / 1-844-380-9100 - Fax: 438-384-9100 / 1-844-384-9100
www.decodpprestige.com - [email protected]