Fiche inscription pour le concours IDE

FICHE D'INSCRIPTION - EPREUVES DE SELECTION - FORMATION INFIRMIERE 2015
IFSI – CENTRE HOSPITALIER DE VILLENEUVE SUR LOT- Pôle de Santé du Villeneuvois - CS 50319 - 47305 Villeneuve sur Lot Cedex
Tél. : 05.53.40.53.05 - [email protected]
Cadre réservé à l'Institut
NOM* : ………………………………………………..
Prénoms :……………………………………….
(*de Jeune Fille pour les femmes mariées)
N° de DOSSIER : ……………………..
NOM d'EPOUSE……………………………………………………………
Date de Naissance : …………………..…. Lieu : ……………………
Département (
)
Copies :
 Copie carte d'identité
Nationalité : ………………………….…….
 Baccalauréat
 Equivalence
ADRESSE
 Titre ou Diplôme homologué niveau IV
bâtiment-escalier :………………………………………………………………………………………………
 Attestation Validation Acquis
numéro – rue : ………………………………………………………………………………………………
 D.A.E.U.
Code Postal : ………………………… Ville : …………………………………………………………..
 Classe de Terminale
 DEAS – DEAP
 DEAMP
N° Téléphone : ……..……..……..……..…….. - N° Portable : ……...……..……..……..……..
 Diplôme d’Infirmier Etranger
 Validation Moyenne à 10 PACES 2014
Mail : ……………………………………… J’accepte de figurer sur les listes internet : OUI  NON 
 Inscription PACES 2014/2015
 JAPD pour les moins de 25 ans
Niveau d’études atteint :………………………………………………………………………………………
Candidat ayant suivi une (des) préparation(s) aux concours d’entrée en IFSI :
oui 
 non 
 Année(s)………………..
TITRE D'INSCRIPTION (Entourer le numéro correspondant)
1 - Baccalauréat Série ...................  Année obtention …………
2 - Equivalence
 Année obtention ………………
3 - Titre ou Diplôme homologué niveau IV  Année obtention ………………
4 - Attestation Délivrée par le Jury Régional de Préselection  Année obtention ………………
5 - Candidat inscrit en classe de Terminale Série ............
6 - Candidat Titulaire du DAEU  Année obtention ………………
7 - Candidat titulaire du DEAS, DEAP ayant 3 ans d'exercice professionnel à temps plein
 Année obtention ……
8 – Candidat titulaire du DEAMP ayant 3 ans d'exercice professionnel à temps plein
 Année obtention ……
8 - Candidats titulaire du Diplôme d’Infirmier étranger  Année obtention ………….
9 – Candidat ayant obtenu la moyenne générale de 10/20 aux unités d’enseignement de PACES (Juillet 2014)
10 – Candidat justifiant d’une inscription en PACES pour l’Année Scolaire 2014/2015
Je soussigné(e) atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document.
Fait à :
Le :
Signature :
 Frais d' inscription
 2 enveloppes à fenêtre + 2 timbres
 1 enveloppe timbrée à l’adresse du
candidat
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Admissibilité :
* Culture générale
/20
* Tests D’Aptitudes
/20
Total
/40
Admission :
* Entretien
Total
/60
/20
Classement LP : …… / ……….
LC : …… / ………
Liste 1 
Liste 3 
Liste 2

Liste PACES 