Vers l`évolution des conditions de la coopération entre
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Vers l`évolution des conditions de la coopération entre
Vers l’évolution des conditions de la coopération entre professionnels de santé ? A propos des expériences engagées en France Yann Bourgueil Colloque IUMSP – 20 mars 2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé - www.irdes.fr Plan Le contexte démographique et l’organisation des professions La démarche d’expérimentations depuis 2003 Premiers résultats et perspectives Skill mix, Task shifting, Coopérations et modèles de régulation professionnels : une approche internationale 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 2 1 – Le contexte démographique et l’organisation des professions L’introduction du numérus clausus pour les médecins en 1979 – Baisse continue jusqu’en 1998 – Augmentation de 3 500 à 7 100 par an de 1998 à 2007 Une baisse certaine de la ressource médicale pour les 10 ans à venir – Réforme des 35 heures, évolution de l’arbitrage travail/loisirs, féminisation de la profession – Baisse inégale selon les spécialités et les régions (liberté d’installation) 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 3 1. Cadrage quantitatif : 30 ans de croissance des effectifs… Mais un ralentissement depuis 1990 : 203 487 médecins inscrits (340/100 000 ha) et 188 382 en activité régulière (317/100 000 ha) La densité médicale à augmenté d’environ 67% en 20 ans Mais des rythmes de croissance par décennie contrastés [80’s (+ 3.2%) vs. 90’s (+ 1.5%)] 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 4 Les effectifs médicaux vont diminuer de 9 % entre 2002 et 2025 (et la densité de 16 %) 210,000 340 330 335 320 190,000 310 180,000 300 170,000 283 290 densité médicale effectifs de médecins 200,000 effectifs 160,000 densités 150,000 280 270 1985 1990 1995 2000 2002 2005 2010 2015 2020 2025 données observées 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé données projetées 5 Un numerus clausus à 8000 limiterait la diminution des effectifs après 2015 effectifs de médecins 210,000 200,000 190,000 180,000 170,000 effectifs nc=7000 160,000 'effectifs (nc=8000)' 150,000 1985 1990 1995 2000 2002 2005 2010 2015 2020 2025 données observées 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé données projetées 6 Une baisse très forte pour l’ophtalmologie, la psychiatrie et l’ORL effectifs spécialité 2025 pédiatrie anesthésie-réanimation spécialités médicales (autres) et gyn. méd. RRF radiologie médecine interne autres spécialités médicales (y c. gyn. méd.) dermatologie vénéréologie rhumatologie pathologie cardiovasculaire Anatomie et cytologie pathologique pneumologie gastro-entérologie hépatologie neurologie endocrinologie et métabolismes total spécialités médicales 16/07/2007 évolution 2025 / 2002 7182 9069 8% -12% 34344 1351 6042 1822 -14% -29% -26% -26% 3200 3131 2105 5319 1549 2602 3476 2007 1740 50595 -25% -22% -20% -10% -5% -2% 5% 16% 25% -11% effectifs spécialité 2025 gynécologie obstétrique spécialités chirurgicales (autres) ophtalmologie ORL Chirurgie* total spécialités chirurgicales 5472 15677 3121 2074 10482 21149 effectifs spécialité 2025 psychiatrie santé publique et médecine du travail biologie médicale autres disciplines (hors médecine générale) Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé évolution 2025 / 2002 2% -18% -43% -31% -2% -14% évolution 2025 / 2002 8816 -36% 5208 3079 -15% -1% 17104 -26% 7 L’organisation juridique des professions Les professions médicales : – Les médecins ; une habilitation générale et monopolistique à intervenir sur les corps d’autrui – Les autres professions médicales : une habilitation spécialisée aux domaines dans lesquels ils peuvent intervenir • Les chirurgiens-dentistes : les soins de la bouche, des dents et des maxilaires • Les sages-femmes : la grossesse, l’accouchement, les soins postnatals de la mère et l’enfant Les professions de la pharmacie : monopole de la préparation et de la délivrance des médicaments et dispositifs médicaux Les auxiliaires médicaux : une habilitation sous contrôle médical 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 8 L’organisation juridique des professions paramédicales Dans le Code de la Santé Publique 11 auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs- kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, diététiciens, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale, audio prothésistes, opticiens-lunetiers 2 domaines spécifiques : techniciens de laboratoire préparateurs en pharmacie, 3 non citées car spécialités : IADE 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé puéricultrices IBODE 9 Les points communs En dérogation à l’exercice illégal de la médecine Sur prescription médicale Trois ans d’études Disciplines médicales et humaines, champ technique Métiers conçus comme de l’assistance médicale Décrites principalement par les actes (décrets d’activité) Régulés par quotas (concours d’admission) – ex quota infirmier de 30 000/an –doublement depuis 1990. 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 10 Les points de distinction Champs d’activités créés par différenciation de la population, de technique ou de partie du corps Référence aux soins ou aux activités : contact ou non avec les personnes soignées Exercices diversifiés selon les lieux et les modes de prise en charge Formation et diplômes délivrés Ministère Santé et/ou Ministère Education Nationale – pas de formation ni équivalence universitaire 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 11 Une démographie des paramédicaux contrastée 16/07/2007 Difficultés dans certaines professions (MER) Départs à la retraite attendus Vieillissement de la population soignante Difficultés régionales de recrutement (IDF) Difficulté dans la répartition Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 12 2- La démarche d’expérimentation depuis 2003 Création de l’observatoire national de la démographie (ONDPS) en 2003. – Rapport 2005 et 2005 – www.sante.gouv.fr/ondps Rapport Président Berland coopération et “transfert de compétences” et expérimentations lancées en 2003 www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland/rapport_complet.pdf Plan démographie médicale janvier 2006 www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/demographie_medicale/som maire.htm 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 13 Faut-il redistribuer les activités ? Rappel des conclusions du rapport Berland (www.sante.gouv.fr) De très rares initiatives françaises au prix, souvent de pratiques non reconnues – Médecine de ville, consultation infirmière spécialisée, consultation diététicienne, dosimétrie, ophtalmologie, SMUR… Vers une nécessaire mise en perspective du transfert de compétences – Deux situations de délégation de compétence • Partenaires paramédicaux « naturels » (MER,Oph) • Définition de nouveaux métiers (patho chroniques, aspect médico-technique) 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 14 Rappel des conclusions du rapport Berland (2) (www.sante.gouv.fr) De grands principes à respecter – La formation • Rattachée aux facultés de médecine • Lien avec le LMD (Licence Master Doctorat) – Dans le cadre d’une collaboration étroite médecin – acteur para-méd – Définition du champ de compétence • Cesser de codifier des actes et plutôt décrire les métiers dans leurs contours – Formation continue de tous – Revalorisation de l’investissement intellectuel au dépend de l’acte médico-technique 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 15 Rappel des conclusions du rapport Berland (3) (www.sante.gouv.fr) Transferts sur acteurs bien identifiés – Imagerie médicale, radiothérapie, ophtalmologie, chirurgie Transferts de compétences sur de nouveaux métiers de soins – Infirmière clinicienne spécialisée et modèle de master (gestion, formation, soins) • Secteurs possibles (soins primaires, néphro,diabéto, cardio, gastro… – Diététiciens de soins, coordonnateurs handicap, psychologues praticiens 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 16 Une phase expérimentale Une liste d ’expérimentations volontaires fixée fin 2003 : 14 Un protocole commun validé par un groupe d ’experts : ANAES, observatoire, ministère,HCSP Un encadrement législatif et réglementaire : LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique - Article 131 et arrêtés d’applications Un accompagnement par un groupe d ’experts : ANAES, observatoire, ministère Une limitation dans le temps…qui se prolonge 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 17 La première étape des travaux Un groupe de suivi (HCSP,ANAES, ONDPS, DHOS) Rédaction des projets, précision des actes dérogatoires, finalisation des protocoles d’évaluation et recherche de financements auprès des ARH ou des FAQSV Arrêté du 13 décembre 2004, JO du 13 janvier 2005 Cinq premières expérimentations : diététiciens en diabétologie, infirmiers en hémodialyse et gastro-entérologie, manipulateurs en dosimétrie, orthoptistes en consultation d ’ophtalmologie Premiers résultats 2006 (Berland Yvon, Bourgueil Yann, « rapport sur cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre profession de santé », ONDPS, juin 2006. http://www.sante.gouv.fr/ondps/) 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 18 La deuxième étape des travaux Prolongation de l’expérimentation 16/07/2007 – Arrêté du 30 mars 2006 modifiant et complétant l’arrêté du 13 décembre 2004 relatif à la coopération entre professionnels de santé • Autorise 10 nouvelles expérimentations (prévues initialement) • Renouvelle, pour 12 mois, 3 expérimentations définies dans l’arrêté de décembre 2004 Mission confiée par le Ministre à la Haute Autorité de Santé – Suivre l’évaluation des expérimentations prévues par l’arrêté du 30 mars 2006 – Rédiger une recommandation sur les conditions des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé : délégation, transfert, création de nouveaux métiers. Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 19 La deuxième étape des travaux Des expérimentation réparties sur le territoire – 12 régions, 6 expérimentations se déroulent sur plusieurs sites Principalement hospitalières – 8 concernent des CHU, CHG, PSPH ou cliniques 5 expérimentations impliquent l’AP-HP, l’AP-HM ou les Hospices Civils de Lyon – Une expérimentation est promue par l’Établissement Français du Sang, établissement public sous tutelle de l’État (3 sites) – Une expérimentation sur 18 cabinets de groupe en médecine générale (Deux-Sèvres) Hétérogènes – Durée de l’expérimentation : entre 6 et 12 mois, des projets de nature différente et des domaines médicaux divers 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 20 La deuxième étape des travaux Des projets de nature différente – Groupe 1 : Les projets centrés sur un acte technique : échographie, échocardiographie, exploration fonctionnelle digestive. Ces projets sont autorisés pour une durée de 6 à 9 mois. – Groupe 2 : Les projets développés en cancérologie et maladies chroniques. La nouvelle organisation porte sur un processus global : l’analyse de l’état de santé du malade, l’identification d’un problème et l’élaboration d’une solution pour le résoudre. Ces projets sont autorisés pour une durée de 9 à 12 mois. – Groupe 3 : Les projets axés sur la prévention et le dépistage • Rôle de l’infirmière de Santé publique en cabinet de médecine de ville : mise en place d’une coopération entre infirmière et médecin généraliste pour élargir les services offerts en médecine de ville (peu dérogatoire). • Rôle de l’infirmière dans l’entretien pré-don 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 21 3 - Premiers résultats et perspectives Le thème délégation/coopération/transfert est mobilisateur Le choix de l’expérimentation dans le cadre législatif protège et…ralentit le processus L’expérimentation est un processus exigeant et coûteux (explicitation, formalisation, évaluation) Production d’expériences « pilotes » Alimenter la concertation avec des éléments de résultats pouvant être discutés 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 22 Premiers résultats et perspectives Des questions méthodologiques en terme d’évaluation – Abandon du modèle de l’ECR ou même du comparatif et orientation vers la faisabilité en visant plusieurs dimensions d’évaluation Le choix de la formalisation initiale sans évaluation externe Des financements limités Moyens plus développés pour la deuxième étape : aide méthodologique, financements, évaluation externe 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 23 Premiers résultats et perspectives Des tâches médicales peuvent être effectuées par des non médecins Lien avec qualité et organisation (EPP et Accréditation) Le transfert : pas si simple De nombreuses pratiques informelles existent Faut-il adapter la réglementation : décrets d’activité insuffisants ? plus de formations Émergence de nouveaux métiers de niveau intermédiaire est un enjeu (entre bac + 3 et bac + 12) Comment articuler pratiques et formations et notamment un niveau master dans les professions paramédicales et construire un niveau licence ? Possibilité de passerelles interprofessionnelles Modification des carrières et des salaires 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 24 Premiers résultats et perspectives Conditions de coopération plus que transfert de compétences Double processus – Évaluation des 10 nouvelles expérimentations – Elaboration d’une recommandation • Groupes d’experts : formation, juridique, économie et organisation • Consultation Pressions fortes du “terrain” 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 25 Les enjeux des nouvelles formes de coopération À l’échelon du système de santé Sécurité identique à coût égal ou moindre Augmentation de l ’accessibilité et de la qualité des prestations Flexibilité des organisations et travail d’équipe Développement de l’attractivité des professions A l’échelon des acteurs Autonomisation des professions et modification de l ’image sociale (reconnaissance économique, universitaire, responsabilité sociale…) 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 26 Skill mix, Task shifting, Coopérations et modèles de régulation professionnels : une approche internationale Le concept de skill mix en débat depuis les années 90 au Royaume Uni (Sibbald, Buchan) Task Shifting comme élément de la “TTR Strategy” de l’OMS (Bluestone) Réseaux et coopération en France 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 27 Models of regulation of the health labour force: two ideal types Dubois et al Eds. Human Resources for Health in Europe, 2006 Self regulation by professionals: eg UK Professionals define good practices, certify training programmes, deliver professional qualifications and control practices of members Bureaucratic state approach: eg France State plays a key role with professionals to define Scope of practice, training programmes and best practices 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 28 Changing models of professional regulation Dubois et al Eds. Human Resources for Health in Europe, 2006 Growth of public accountability – more pluralistic concept of regulation – external agencies (consumer organizations, NGO’s) Macro to micro regulation – performance indicators, targets, business plans, “références médicales” 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 29 Primary care: Towards cooperation between doctors and nurses. Lessons from European and Canadian experience (IRDES, 2006) Objective Describe task shifting and regulatory mechanisms in other countries in order to implement task shifting in France Methods Semi-structured interviews with key stakeholders in UK, Canada, Germany, Netherlands, Italy, Sweden, Finland 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 30 What is a nurse ? In different countries the following vary widely: 16/07/2007 Titles and levels of competencies Roles and tasks Educational level and research opportunities The way scope of practice is defined Existence of independent professional body Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 31 Titles and levels of competencies UK/Ontario: Many titles: practical nurse, registered nurse, district nurse, clinical nurse practitioner etc France: As yet, no advanced nursing roles apart from inhospital “cadres” – nursing supervisors 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 32 Limited roles and tasks of nurses in primary care in France Nurses need a medical order, or a specific protocol to practice an act Unauthorised to prescribe any drugs Usually work alone in private practice Payment by fee for service 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 33 Well-developed, expanding roles and tasks of primary care nurses in UK and Ontario First contact and specific nurse consultation (UK – NHS direct, Walk in centers, Ontario triage) Practice in team with doctors (Ontario, UK) but also in independent practice (remote areas) Paid by salaries Authorization to prescribe 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 34 Nurse prescribing in UK 1994 nurse prescribing pilots 1998 limited formulary district nurses and health visitors as independent prescribers 2001 independent prescribing from extended list including 140 prescription only medicines 2006 extension to any licensed medicine for any medical condition that a nurse prescriber is competent to treat, including some Controlled Drugs 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 35 Dependent/supplementary prescribing Patient Group Directions 2005 Supplementary prescribing in partnership with doctors particularly suitable for patients with chronic disease and enduring conditions Involves implementing an agreed patient specific Clinical Management Plan with the patient’s agreement 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 36 Educational level and research opportunities UK/Ontario: – 3 years university degree to become an RN – Master degree (4 years part time) – PhD (3 years research in nursing) France: – 3 years nursing school diploma to become “Infirmière Diplômée d’Etat” – 18 month specialized diploma for pediatric, anesthetic and operating room nurses, and nursing supervisors – No Master or PhD in nursing sciences (under review) 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 37 The way scope of practice is defined France: – “Code de la santé” (1953) - precise lists of nursing acts • Independent acts: “role propre” • Under medical control (medical auxiliaries) – Outdated; gap between formal and real practice Ontario: – Recent legal reform of regulation of acts and health professions in order to protect patients UK: – No lists of authorized acts – Flexible role boundaries based on individual responsibility and certification 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 38 Controlled acts and regulated professions in Ontario 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 39 Existence of independent professional body UK: Royal college Chief nursing Ontario: Royal college Chief nursing of nursing officer in NHS of nursing officer in NHS France: Creation in 2006 of “Ordre National des Infirmières” not yet implemented 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 40 Enabling factors for cooperation General organization of health care system and primary care settings – – – – Scarcity of health professionals, especially doctors Sufficient funding of primary care (level and mode of payments) Context of practice (teamwork) Increasing demand for ambulatory care (home care) Organization of Health Professions – How health professions are defined in law (more flexible if authorized acts are not listed in law) – Opportunities for higher training and research for health professionals, as for doctors – How different health professions are represented (Self-regulation by professionals is a more flexible model) – Specific representative nursing bodies, ethics code, assessment and certification procedures 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 41 Conclusion: Key components of the regulatory framework to facilitate cooperation Definition in law, assessment and control of healthcare professionals – – – – – Authorisation to practice (certification process, credentialing) Definition of scopes of practice (law, list of acts, precise or general) Interdependency of professions (shared acts, delegation or autonomy) Regulatory body (existence, composition and role) Ethical codes and sanctions Training and education – – – – Recruitment criteria and limitations (quotas, number of places) Length of study and diploma level Place of education and training Definition and control of curriculum Remuneration and working conditions – – Status for practicing and means of remuneration (salary, fee for services, other) Pay scales (salary scales governing public/private/NGO providers, lay/community provider compensation schemes) Authorisation and control of health care organizations 16/07/2007 Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé 42