test de paternité / test de liens de parenté - bj

PRIÈRE DE NOTER LE CODE REFERENCE CLIENT ICI:
Les formulaires de consentement sans code ne pourront être affectés !!
Formulaire de consentement à un examen de filiation DNA:
test de paternité / test de liens de parenté
Monsieur Dr. rer. nat. Michael Jung, expert en certificat de filiation, et/ou mon médecin traitant, nom:
___________________________ m'ont informé personnellement et amplement du but, de la forme, de
l'étendue et de l'importance d'un examen DNA et j'affirme ne pas avoir de questions supplémentaires
pour le moment.
Un examen chez les enfants mineurs est uniquement possible avec l'accord écrit de tous les tuteurs légales
et que lorsque cet accord écrit a été soumis au médecin ou respectivement au laboratoire effectuant les tests.
Si un enfant mineur refuse de se soumettre à un test de constatation de filiation, ce dernier ne pourra être
réalisé. Si la mère ou le père ne donne pas leur accord pour un test de paternité, veuillez noter la raison cidessous (par ex. mère ou père décédé ou n'est pas le tuteur légal):
………………………………………………………………………………………………………………………………
Les renseignements ainsi que les résultats de l'examen sont soumis à la confidentialité et ne les enverra à
aucun tiers ni organisme non autorisé. Seul le mandataire de l'examen sera informé des résultats. Une autre
partie (par ex. mère, D.A.S.S.) pourra recevoir une copie des résultats, si le mandataire a explicitement notifié
ceci dans la case réservée à cet effet, dans le contrat pour un test de paternité, passé entre lui et bj-diagnostik
GmbH.
Les échantillons données sont utilisées exclusivement dans les limites du contrat, à l'exclusion de toute autre
fin, et doivent être transmises à un laboratoire sous-traité selon les exigences d‘examen. Après communication
du résultat du test de paternité, les prélèvements remis ainsi que les DNA en étant extraits seront détruits. J'ai
été également informé sur mon « Droit de ne pas Savoir », ainsi que sur le Droit de ne pas prendre
connaissance du résultat de l'examen ou d'une partie de celui-ci, ce droit autorisant également sa destruction.
Je donne mon accord que les données à caractère personnel soient collectées et traitées à des fins spécifiques
et légitimes dans les limites du contrat et qu’ils doivent être transmises à un laboratoire sous-traité selon les
exigences d’examen. Conformément à la section 17 (5) de la loi allemande réglementant la diagnostique
génétique les résultats de l’examen et les données à caractère personnel correspondantes sont sauvegardées
pendant 30 ans. Je peux à tous moments demander des renseignements sur l'analyse DNA, sur le
consentement ou sur de la protection des données ou des explications en m'adressant à Dr. rer. nat. Michael
Jung (0049 551 500 72 999).
Pour le moment, je n'ai plus de questions et je donne mon accord pour l'exécution des examens ainsi que pour
la conservation du matériel de recherche afin de réaliser, le cas échéant, une vérification des résultats ou des
examens supplémentaires. J'atteste par la présente que l'/les enfant/s mineur/s n'a/ont pas refusé l'examen.
J’atteste qu’il n’y a pas des autres personnes ou des tuteurs légaux qui doivent donner leur consentement pour
l’exécution des examens. J’atteste que les données à caractère personnel provenant d’un document d'identité
officiel et valable (par ex. carte d'identité, passeport, certificat de naissance). Après mûre réflexion, je/nous
donn/e/ons également mon/notre accord pour l'exécution d'une recherche de filiation DNA.
Je me réserve le droit de rétracter par écrit, à tout moment, ce consentement à un examen de filiation (Adresse:
bj-diagnostik GmbH, Hannah-Vogt-Str. 1, 37085 Göttingen). Les prélèvements seront détruits immédiatement.
Nom (lisible) et signature des personnes testées ou des tuteurs légaux de/s l'/enfant/s mineur/s:
Désignation:
Nom:
Date:
Signature:
Père présumé
Mère
Tuteur ou autre
_____________________
l’enfant 1:
l’enfant 2:
(le cas échéant)
(le cas échéant)
bj-diagnostik GmbH, Hannah-Vogt-Str. 1, 37085 Göttingen, 0049 551 500 72 999, Page 1 de 4
KD-113.1.2-4.4-Einwilligung_Vaterschaftstest_FR-20130501
Mère et père peuvent déposer séparément des formulaires signés.
Pour l’utilisation administrative ou juridique du test de paternité, il est indispensable de soumettre conjointement à ce
formulaire de consentement, une mise par écrit relative aux prélèvements par le formulaire «Procès-verbal de
prélèvement et de justificatifs d’identité».
Vous trouverez ce formulaire à télécharger ainsi que d'autres, par ex. pour une pièce d'identité pour une utilisation
administrative ou juridique, en suivant le lien suivant: www.bj-diagnostik.de/formulaire
Adresses et coordonnées (données obligatoires) :
Père présumé: nom
Rue
Père présumé
Code postal, ville, pays
Svp m’envoyez un résultat additionnel à mon adresse. (merci de cocher la case ci-contre).
Le coût de chaque résultat est 20,00 € (Veuillez consulter le contrat/liste de prix).
né(e) le
espèce de preuve d’identité (carte d’identité, passeport):
preuve d’identité:
délivrée par:
valable jusqu’au:
numéro:
N° de téléphone:
e-mail (donnée volontaire):
Mère: nom
Rue
Code postal, ville, pays
Svp m’envoyez un résultat additionnel à mon adresse. (merci de cocher la case ci-contre).
Mère
Le coût de chaque résultat est 20,00 € (Veuillez consulter le contrat/liste de prix).
né(e) le
espèce de preuve d’identité (carte d’identité, passeport):
preuve d’identité:
délivrée par:
valable jusqu’au:
numéro:
N° de téléphone:
e-mail (donnée volontaire):
bj-diagnostik GmbH, Hannah-Vogt-Str. 1, 37085 Göttingen, 0049 551 500 72 999, Page 2 de 4
KD-113.1.2-4.4-Einwilligung_Vaterschaftstest_FR-20130501
Tuteur ou autre:__________
nom
Rue
Tuteur ou autre:
Code postal, ville, pays
Svp m’envoyez un résultat additionnel à mon adresse. (merci de cocher la case ci-contre).
Le coût de chaque résultat est 20,00 € (Veuillez consulter le contrat/liste de prix).
né(e) le
espèce de preuve d’identité (carte d’identité, passeport):
preuve d’identité:
délivrée par:
valable jusqu’au:
numéro:
N° de téléphone:
e-mail (donnée volontaire):
Enfant 1: nom
Adresse
comme la mère
comme le père
autre:
Code postal, ville, pays
Enfant 1
Svp m’envoyez un résultat additionnel à mon adresse. (merci de cocher la case ci-contre).
Le coût de chaque résultat est 20,00 € (Veuillez consulter le contrat/liste de prix).
né(e) le
espèce de preuve d’identité (carte d’identité, passeport):
preuve d’identité:
délivrée par:
valable jusqu’au:
numéro:
N° de téléphone:
e-mail (donnée volontaire):
Enfant 2: nom
Adresse
comme la mère
comme le père
autre:
Code postal, ville, pays
Enfant 2
Svp m’envoyez un résultat additionnel à mon adresse. (merci de cocher la case ci-contre).
Le coût de chaque résultat est 20,00 € (Veuillez consulter le contrat/liste de prix).
né(e) le
espèce de preuve d’identité (carte d’identité, passeport):
preuve d’identité:
délivrée par:
valable jusqu’au:
numéro:
N° de téléphone:
e-mail (donnée volontaire):
bj-diagnostik GmbH, Hannah-Vogt-Str. 1, 37085 Göttingen, 0049 551 500 72 999, Page 3 de 4
KD-113.1.2-4.4-Einwilligung_Vaterschaftstest_FR-20130501
En cas de consultation d’un médecin, cachet et signature :
Consultation: Test de paternité ADN ou test de parenté ADN
1) Test de paternité: Un profil ADN est établi pour chaque donneur, on utilise en général 16 loci STR qui
comportent des éléments de séquence courts et répétitifs (des unités ADN répétitives.) Éléments qui peuvent
être amplifiés en utilisant la réaction en chaîne par polymérase (PCR). Les allèles sont différenciés par le
nombre de copies de la séquence répétée dans la partie amplifiée. Une parenté biologique est établie ou
exclue lorsque les profils ADN des donneurs sont confrontés: la moitié de l’ADN d’un parent biologique doit
correspondre à l’ADN de l’enfant pour chaque loci.
2) Le test ADN de filiation est utilisé pour déterminer si deux ou plusieurs personnes ont un lien biologique entre
eux. Dans les cas où les supposés parents ne sont pas disponibles pour faire le test de paternité, le test
ADN de lien de parenté est le substitut. Test qui permet de déterminer par comparaison directe de leurs
ADN, le rapport existant entre par exemple des frères et sœurs ayant supposément les mêmes parents
biologiques.
3) Les examens à exécuter se limitent à la détermination du profil DNA de la personne testée. Outre son sexe,
ces examens ne permettent en aucun cas une déclaration sur les propriétés génétiques du sujet (par ex.
maladie). La probabilité de filiation (de paternité) est déterminée grâce une comparaison mathématique des
profils DNA. Pour la recherche de filiation, nous partons du principe que les liens de parenté évoqués soient
corrects.
4) En environ un de 100 familles un marqueur génétique moléculaire ne donne pas d'allèles communs. Si une
mutation est remarquée dans les gènes partagés par le père allégué et l’enfant, des tests supplémentaires de
la mère peuvent être exigés. La paternité seulement peut être exclue si minimum quatre marqueurs
génétiques moléculaires ne sont pas partagés par le père présumé et l’enfant.
5) Si les parents sont des voisins ou si un apparenté du père présumé peut être le père d’enfant (par exemple,
le frère du père présumé), le client doit communiquer ce fait au laboratoire. En ce cas, on doit réaliser un test
ADN de lien de parenté et un échantillon d’apparenté du père doit être incluse. Il en va de même en ce qui
concerne le test ADN de maternité. Dans le cas des jumeaux monozygotes comme pères présumés, le test
ADN ne peut pas différencier l’un de l’autre comme père biologique d’un enfant.
6) Si des jumeaux monozygotes sont en cause d’être les pères présumés, le test de paternité / parenté ne sera
pas capable de produire un résultat comme un test ADN ne peut pas différencier des jumeaux monozygotes.
7) Si deux ou trois marqueurs génétiques moléculaires ne sont pas partagés par le père présumé et l’enfant, la
paternité ne peut pas être exclue. Dans les rares cas, le test ADN ne pourrait pas déterminer la paternité.
8) Un test de paternité peut être fait avec uniquement l'échantillon de l’enfant et du père présumé, cependant bjdiagnostik recommande d'apporter l'échantillon de la mère si possible, afin d'obtenir des résultats encore plus
précis. Le test de paternité avec la mère est 100 à 1000 fois plus précis.
9) Si une personne, qui participe à l’examen, a reçu un don de moelle osseuse, ce fait doit être communiqué au
laboratoire par écrit. En ce cas, le profil ADN peut être un mélange du profile ADN du donneur et la personne,
qui participe à l’examen.
10) Si une personne, qui participe à l’examen, a reçu d'une transplantation d'organes pendent 8 semaines avant
participer à l’examen, ce fait doit être communiqué au laboratoire par écrit, car une interaction des profiles
ADN ne peut pas être exclue.
11) Le prélèvement d’échantillons buccaux ADN avec les écouvillons fournis par bj-diagnostik selon les
instructions sur la procédure de prélèvement d’échantillons buccaux ADN des risques de santé n’avez pas
documentés et on y n’attend pas. En cas des échantillons de sang ou outre type, consultez votre médecin
sur le consentement et les risques.
12) Le consentement exprès et écrit des personnes se soumettant au test est exigé avant tout prélèvement. Si
les personnes examinées sont mineures, souffrent de troubles mentaux et/ou si elles ne sont pas en état de
donner leur propre consentement, le responsable direct, parent ou tuteur légal doit donner son
consentement. Si les personnes examinées sont mineures tous leurs tuteurs légaux doivent donner leur
consentement, normalement le père et la mère.
13) Les personnes qui participent à un test ADN sont priées de réfléchir à toutes les conséquences avant de
passer la commande. Un test ADN ne donne pas toujours le résultat souhaité.
Si vous avez d’autres questions par rapport aux tests de paternité/parenté, n’hésitez pas à nous contacter:
Dr. rer. nat. Michael Jung (+49 (0) 551 / 500 72 999)
bj-diagnostik GmbH, Hannah-Vogt-Str. 1, 37085 Göttingen, 0049 551 500 72 999, Page 4 de 4
KD-113.1.2-4.4-Einwilligung_Vaterschaftstest_FR-20130501