FICHE D`INSCRIPTION Stages linguistiques pour étudiants français

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FICHE D`INSCRIPTION Stages linguistiques pour étudiants français
FICHE D’INSCRIPTION
Stages linguistiques pour étudiants français apprenant le russe.
Année 2011-2012
□M
□ Mme
Nom _____________________________ Prénom _______________________
Date de naissance ________________ Lieu de naissance_________________
Passeport № _____________ , délivré ____________, expirant____________
Adresse domicile_________________________________________________
Ville______________________________Code postal ____________________
Téléphone_______________________________________________________
Portable________________________________________________________
E-mail__________________________________________________________
Etablissement de stage en Russie (merci de cocher une seule case) :
□ Université pédagogique d’Etat A. Hertzen à Saint-Pétersbourg
□ Institut d’Etat de langue russe A. S. Pouchkine à Moscou
Etablissement d’études en France :
Adresse et téléphone de l’établissement_______________________________
_______________________________________________________________
Année d’études___________________________________________________
Niveau de connaissance du russe (merci de cocher une seule case) :
□ faux-débutant □ moyen □ supérieur
Avez-vous déjà bénéficié de ce programme en 2009-2011 ?
□ oui □ non
Fait à ___________ le_________________Signature

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