Diagnostic Update

Janvier 10
Diagnostic
Update
Votre cas clinique
Un cas de leptospirose canine
Dr vét. Jacques Féat
Dr vét. Fani Hovhannessian
Praticien,
83110 Sanary sur Mer
Conseil médical / Aide au diagnostic
Laboratoire IDEXX Alfort
Paramètres
GR
Valeurs
Valeurs usuelles
5.25x10 /L
5.50-8.50
12
HCT
34.2%
37.0- 55.0
Signalement et motif de consultation
HGB
12.5 g/dL
12.0 – 18.0
« Démon », un Yorkshire mâle âgé de 1 an est présenté à la consultation pour un abattement important survenu en 48h. Il présente
des difficultés à se lever et refuse de s’alimenter.
VGM
65.2 fL
60.0 – 77.0
TCMH
23.88 pg
18.50 – 30. 00
CCMH
36.6 g/dL
30.0 – 37.5
15.2 %
14.7 – 17.9
IDR
%RETIC
RETIC
GB
Démon
Anamnèse et Commémoratifs
Démon est à jour de son calendrier vaccinal, il a reçu ses primoinjections vaccinales 10 mois auparavant. Il ne présente aucun antécédent médical.
Il vit avec un autre chien qui n’est, quant à lui, pas vacciné. Tous
deux ont accès à un petit jardin.
Examen clinique
Démon est présenté en décubitus latéral. Ses muqueuses sont
pâles et il est déshydraté à 5%.
Sa température rectale ainsi que sa fréquence cardiaque sont
dans les valeurs usuelles.
La palpation abdominale est souple, une petite vessie est mise en
évidence.
Un 1er bilan sanguin est réalisé en urgence à la clinique. Il révèle
une forte augmentation des paramètres rénaux associé à une numération et formule sanguines peu modifiées.
Paramètres
Valeurs
Valeurs usuelles
Urée
1. 967g/L
0.147 - 0.567
Créatinine
29.8 mg/L
5.0 – 18.0
Protéines totales
64 g/L
52 - 82
Albumine
30 g/L
23 - 40
Globulines
35 g/L
25 – 45
ALT
23 U/L
10 – 100
ALKP
101 U/L
23 - 212
Glycémie
1.06 g/L
0.74 – 1.43
Tableau 1 : Biochimie sanguine (IDEXX VetTest ).
®
0.3%
13.9 K/µL
11.87x109/L
%NEU
85.0%
%LYM
7.6%
%MONO
5.7%
%EOS
1.0%
%BASO
0.6%
5.50 – 16.90
NEU
10.09x109/L
2.00 – 12.00
LYM
0.91x10 /L
0.50 – 4.90
MONO
0.68x10 /L
0.30 – 2.00
EOS
0.12x109/L
0.10 – 1.49
BASO
0.07x10 /L
0.00-0.10
PLT
181K/µL
175-500
VPM
8.51 fL
IDP
17.9%
PCT
0.2 %
9
9
9
Tableau 2 : Numération et formule sanguines
(LaserCyte® d’IDEXX).
Hypothèses diagnostiques
Le diagnostic différentiel d’atteinte rénale aigue chez un jeune
chien comprend les causes d’origine pré-rénale, parenchymateuse et post-rénale.
Examens complémentaires
Une radiographie abdominale est réalisée afin d’explorer les causes d’origine post-rénale. L’examen ne révèle ni calcul, ni épanchement abdominal. Une recherche de leptospirose par PCR dans
les urines est alors demandée. Le résultat s’avère être positif.
Diagnostic
Le résultat positif du test PCR réalisé sur les urines permet d’établir
le diagnostic de leptospirose.
Après réflexion, les propriétaires identifient un tas de bois dans le
jardin régulièrement visité par des rongeurs et dans lequel Démon
aimait jouer. La source de contamination est ainsi potentiellement
identifiée.
néanmoins, étant donné le taux important de chiens exposés, la
leptospirose doit être considérée pour tout chien présentant des
affections rénales aiguës en rapport avec l’anamnèse, l’environnement et la géographie.
Traitement et suivi
Transmission
Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë est instauré avec la
mise sous perfusion de Démon. L’infection est stoppée grâce à
l’administration de doxycycline pendant 3 semaines.
Après 1 semaine d’hospitalisation, les paramètres rénaux reviennent dans les valeurs usuelles et l’état général de Démon s’est
nettement amélioré.
Un test PCR est réalisé dans les urines après la fin du traitement.
Il se révèle négatif. Ce résultat confirme l’arrêt de l’excrétion urinaire des leptospires et par voie de conséquence la disparition du
risque de zoonose pour son entourage.
Les animaux infectés éliminent des spirochètes dans leurs urines,
qui contaminent ensuite l’environnement. Les personnes et les
animaux sensibles sont le plus souvent infectés après un contact
avec de l’eau contaminée. Les bactéries pénètrent à travers des
lésions cutanées ou les muqueuses.
Ce qu’il faut retenir de ce cas.
• Toujours penser à la leptospirose lors d’insuffisance
rénale aigüe.
•Le test PCR est l’examen de choix pour le diagnostic
précoce d’une leptospirose.
•Un traitement antibiotique précoce de trois semaines
permet d’éliminer définitivement l’infection et d’améliorer
considérablement le pronostic.
•Réaliser un test PCR de contrôle afin de s’assurer de
l’arrêt de l’excrétion urinaire des leptospires.
Diagnostic et traitement de la
leptospirose canine
Intérêt du test diagnostique IDEXX RealPCR™
La leptospirose est une zoonose rencontrée dans le monde entier. Elle est causée par des spirochètes du genre Leptospira. Il est
communément admis que la leptospirose affecte généralement
les jeunes adultes, de grande race, vivant surtout à la campagne ; néanmoins, les petites races vivant en ville peuvent également
contracter la maladie. Les sérovars pathogènes susceptibles
d’infecter les chiens sont icterohaemorrhagiae, canicola, pomona,
bratislava, grippotyphosa et autumnalis. Bien que l’identification
du sérovar présente un intérêt d’un point de vue épidémiologique, l’expression clinique est similaire pour tous les sérovars et
le traitement est le même. Ainsi, déterminer si un chien a une
leptospirose est bien plus important que l’identification du type
de sérovar impliqué.
Prévalence
La prévalence de la leptospirose canine a augmenté ces dernières années.
Les résultats d’une étude au Michigan ont indiqué que plus de
20% des chiens sains avaient été exposés à des leptospires de
différents sérovars [1]. Dans une autre étude, 8.2 % des chiens
excrétaient des leptospires pathogènes indépendamment de
leur état de santé [2]. Nous ne savons pas quelle proportion de
chiens avec une maladie rénale aiguë présente une leptospirose,
Signes cliniques
La forme rénale aiguë est la maladie la plus fréquemment rencontrée chez les chiens, avec plus de 90% des cas reportés de leptospirose. Les formes hépatiques sont rencontrées conjointement
avec les formes rénales aiguës chez 10-20% des chiens, mais
peuvent également être rencontrées indépendamment.
Les signes habituels sont l’anorexie, la léthargie, les vomissements, la polyurie et la polydipsie. D’autres signes tels que l’ictère, la fièvre, la douleur abdominale, la douleur et la raideur musculaires, l’uvéite, la dyspnée et les coagulopathies peuvent être
observés mais avec une fréquence moindre [3].
Examens de routine
Les résultats hématologiques généralement observés après la
réalisation d’une numération et formule sanguines (NFS) sont
une anémie, une leucocytose caractérisée par une neutrophilie et
une thrombopénie. Les résultats biochimiques les plus fréquents
montrent une urémie, une augmentation de l’activité des enzymes
hépatiques, une hyperbilirubinémie et des désordres électrolytiques. Il n’est pas rare d’observer également des troubles de la
coagulation avec une augmentation du temps de Quick ou de
Céphaline. L’analyse urinaire révèle souvent une diminution de la
densité et la présence de marqueurs de lésions tubulaires, dont la
glycosurie, la présence de cylindres granuleux et une protéinurie
faible [4].
Sérologie
La détection des anticorps avec le test de micro-agglutination
microscopique (MAT) a été la méthode diagnostique la plus fréquemment utilisée pour le diagnostic de la leptospirose canine
[5]. L’interprétation des titres MAT rencontre plusieurs difficultés.
De nombreux chiens avec une leptospirose présentent des signes
cliniques avant l’apparition des anticorps mesurables par MAT.
D’autre part un nombre important d’infections subcliniques sont
accompagnées par une persistance des anticorps. Enfin, la vaccination des chiens avec des vaccins commerciaux produisent
des titres MAT détectables.
Avec un chien suspect de leptospirose, un titre MAT unique de
1/800 ou plus a toujours été considéré comme confirmant le diagnostic. Dans une étude récente toutefois, la sensibilité d’un titre initial de 1/800 (indépendamment du sérovar) s’étalait entre
22%-67% et la spécificité déterminée avec le même titre se situait
entre 69%-100% chez tous les chiens malades sans leptospirose
[6]. Une autre étude a révélé que la sérologie était un faible indicateur de l’excrétion urinaire [2]. Toutefois, une augmentation du
titre MAT d’un facteur 4 ou plus entre deux sérums (phase aiguë
et convalescence) peut confirmer le diagnostic de leptospirose.
Dans la plupart des cas une décision thérapeutique est nécessaire
avant d’avoir le deuxième sérum.
PCR
La PCR en temps réel est considérée comme aussi sensible et
spécifique que la mise en culture, mais significativement plus rapide (heures) et plus fiable [7]. L’avantage diagnostique de la
PCR par rapport à la sérologie se trouve essentiellement durant
les premiers stades de l’infection, avant le développement des anticorps chez la plupart des chiens et pour la détection de l’excrétion urinaire chez les animaux sains et malades. Les tests PCR
sont positifs dans le sang très tôt lors de l’infection, généralement
avant la séroconversion. Le test PCR est positif dans l’urine 7 à 14
jours après l’infection, à une période où les leptospires peuvent
être détectés ou pas dans le sang.
Selon R.E Goldstein, DVM, DACVIM, DECVIM (communication
orale, Juin 2009), une étude récente réalisée à la faculté de médecine vétérinaire de l’université Cornell en collaboration avec les
laboratoires de référence IDEXX, dans laquelle ont été utilisés les
vaccins leptospirose à base de bactérines, a montré que les chiens
restaient négatifs en PCR lorsqu’ils étaient testés à 3 et 7 jours et
toutes les semaines pendant 8 semaines après la vaccination.
Test IDEXX RealPCR™ Leptospira spp.
Matériel nécessaire
Afin d’augmenter la valeur diagnostique du test IDEXX Leptospira spp. RealPCR™ chez des chiens cliniquement malades, il est
recommandé d’utiliser du sang total (dans un tube EDTA) et de
l’urine collectés avant l’administration d’antibiotiques. Les résultats
ne sont pas spécifiques d’un sérovar type, mais un résultat rapide
et fiable PCR leptospirose, positif ou négatif, permet un diagnostic
précoce et précis, ainsi qu’un suivi approprié des chiens malades.
Quand demander le test IDEXX RealPCR™
Leptospira spp. ?
1. Chez tous les chiens avec une maladie rénale aiguë, à moins
qu’une exposition à une toxine connue ou une pyélonéphrite
aient été diagnostiquées de manière certaine.
2.Chez les chiens en phase aiguë pour lesquels le test MAT a été
réalisé avec des résultats négatifs ou équivoques, alors que la
leptospirose est encore suspectée.
3. Pour identifier les chiens excréteurs de leptospires dans l’urine.
Cela équivaut à tester :
•les chiens après traitement, préalablement testés positifs par
un test RealPCR ou un MAT.
•les chiens vivant dans le même élevage ou environnement
qu’un chien diagnostiqué leptospirose.
•Les chiens à haut risque, par exemple les chiens de chasse ou
en contact avec des eaux stagnantes.
Traitement
Pour les chiens atteints d’une maladie rénale aiguë, il est préconisé d’instaurer une fluidothérapie avec des solutés intraveineux.
Le chien doit être réhydraté et les solutés doivent compenser la
diurèse et compenser les pertes. Les désordres électrolytiques et
acido-basiques doivent être corrigés. La plupart des chiens avec
une leptospirose sont polyuriques ; toutefois, l’excrétion urinaire
doit être évaluée de près. Dans les cas sévères, en particulier en
présence d’oligurie ou d’anurie, le recours à l’hémodialyse doit
être considéré si elle est disponible.
Le traitement antibiotique est la clef du traitement spécifique de la
leptospirose. Les antibiotiques doivent être administrés dès que la
leptospirose est suspectée, après avoir effectué les prélèvements,
donc avant même la confirmation du diagnostic.
La doxycycline (en voie orale) ou la pénicilline et ses dérivés (ampicilline [voie IV] ou amoxicilline [voie orale]) sont les antibiotiques
de choix pour le traitement initial. Ces médicaments stoppent la
leptospirémie en 24 heures, ce qui empêche à tour de rôle l’ex-
Interprétation des résultats IDEXX RealPCR™
Test PCR sang
Test PCR urine
Interprétation
positif
négatif
Le chien est infecté. Un résultat PCR positif sur le sang total avec un résultat PCR urine négatif peut
apparaitre durant les 7-14 jours d’infection. La leptospirémie est détectable les premiers jours après
l’infection. Les résultats urinaires négatifs peuvent être expliqués par un spécimen qui précède la
leptospirurie ou une excrétion intermittente. Un traitement est recommandé. Un suivi PCR est recommandé dans 2 semaines.
positif
positif
Le chien est infecté. Des résultats PCR positifs dans le sang total et l’urine pour Leptospira sont rares,
mais peuvent être observés les premières semaines d’infection lors du chevauchent des phases
d’infection sanguine et urinaire. Les urines positives sont considérées comme une source d’infection
pour les autres animaux ainsi que pour les personnes. Un traitement est recommandé. Un suivi PCR
est conseillé dans 2 semaines.
négatif
positif
Le chien est infecté. Un résultat PCR négatif sur sang total avec un résultat PCR positif dans l’urine
pour Leptospira chez un chien avec des signes cliniques d’infection suggère que le chien était
probablement infecté au moins 2 semaines avant le prélèvement. Des porteurs chroniques asymptomatiques peuvent également excréter des leptospires dans l’urine de manière intermittente pendant
des semaines, voire des mois. Les urines positives sont considérées comme une source d’infection
pour les autres animaux ainsi que pour les personnes. Un traitement est recommandé. Un suivi PCR
est conseillé dans 2 semaines.
négatif
négatif
Le chien n’est probablement pas infecté. Un chien avec des résultats PCR négatifs dans le sang et
l’urine pour Leptospira n’est probablement pas infecté si les prélèvements ont été réalisés avant le
traitement antibiotique. Toutefois, les résultats PCR dans le sang total ne sont positifs qu’au début de
l’infection et l’excrétion urinaire peut être intermittente ; ainsi, si la leptospirose est malgré tout fortement suspectée il est conseillé de réaliser un test MAT.
Diagnostic
Update
crétion urinaire et la transmission du microorganisme, et diminue
significativement le risque de transfert zoonotique. Afin d’éliminer
les infections rénales, ainsi que le portage et l’excrétion chronique,
la doxycycline doit être administrée pendant 3 semaines une fois
que l’administration orale est possible, ou si la doxycycline n’est
pas tolérée, une fluoroquinolone peut être administrée en conjonction avec un dérivé de la pénicilline.
Pronostic
Il est primordial d’établir un diagnostic définitif de leptospirose. En
l’absence de traitement spécifique, un dommage rénal permanent
est plus fréquent et la maladie a plus de chances d’être fatale.
Avec un diagnostic précoce et un traitement adapté les taux de
survie des chiens avec une maladie rénale aiguë sont d’environ
80% [4, 8].
L’identification des chiens excrétant des leptospires permet aux
vétérinaires, au personnel et aux propriétaires de prendre les précautions appropriées (gants en latex, masque, lunettes) lors de la
manipulation de l’urine du chien et près des endroits souillés par
l’urine.
En bref
Matériel nécessaire : 2 mL de sang EDTA ou 2 mL d’urine dans
un tube stérile ; conserver au frais.
Délai : 2 à 4 jours.
Limites du test : un résultat négatif en PCR peut être causé par
un nombre de microorganismes inférieur à la limite de détection
du test, à une diminution des microorganismes après le traitement,
à un état de portage chronique ou à l’apparition de nouvelles variations de souches.
Considérations de santé publique
L’excrétion urinaire des leptospires pose un problème de risque
de zoonose pour les propriétaires de chiens. L’urine provenant
de chiens infectés peut contaminer les personnes si elle entre en
contact avec les muqueuses ou une effraction de la barrière épidermique. Une étude réalisée sur 500 chiens a évalué l’excrétion
urinaire de leptospires en utilisant une méthode de détection par
PCR. Les résultats ont montré qu’indépendamment de la santé
des chiens testés, 8.2 % des chiens excrètent des leptospires
pathogènes [2].
Références
1. Stokes JE, Kaneene JB, Schall WD, et al. Prevalence of serum antibodies against six Leptospira serovars in healthy dogs. JAVMA. 2007;230(11):1657–1664.
2. H
arkin KR, Roshto YM, Sullivan JT, Purvis TJ, Chengappa MM. Comparison of polymerase chain reaction assay, bacteriologic culture, and serologic testing in
assessment of prevalence of urinary shedding of leptospires in dogs. JAVMA. 2003;222(9):1230–1233.
3. Harkin KR. Leptospirosis. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Current Veterinary Therapy XIV. St Louis, Mo: Saunders-Elsevier; 2009:1237–1240.
4. Goldstein RE, Lin RC, Langston CE, et al. Influence of infecting serogroup on clinical features of leptospirosis in dogs. J Vet Intern Med. 2006; 20(3):489–494.
5. Greene EC, Sykes JE, Brown CA, et al. Leptospirosis. In: Greene CD. Infectious Diseases of the Dog and the Cat. 3rd ed. St Louis, Mo: Saunders-Elsevier;
2006;401–417.
6. M
iller MD, Annis KM, Lappin MR, Gill M, Lunn KF. Sensitivity and specificity of the microscopic agglutination test for the diagnosis of leptospirosis in dogs
[abstract 287]. J Vet Intern Med. 2008; 22:787–788.
7. S
lack A, Symonds M, Dohnt M, Harris C, Brookes D, Smythe L. Evaluation of a modified TaqMan assay detecting pathogenic Leptospira spp. against culture
and Leptospira-specific IgM enzyme-linked immunosorbent assay in a clinical environment. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;57(4):361–366.
8. Adkin CA, Cowgill LD. Treatment and outcome of dogs with leptospirosis: 36 cases (1990–1998). JAVMA. 2000;216(3):371–375.
Franck Guetta, DVM
Reference Laboratory Medical Associate
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