Fiche dossier inscriptions 2016-17 CSME TT v220716

CSME EAUBONNE – TENNIS DE TABLE
www.csmeaubonne-tennisdetable.fr
BULLETIN D’INSCRIPTION POUR LA SAISON 2016 / 2017 / v220716
Aucune licence ne sera délivrée si le certificat médical n’est pas remis
Joueur adhérent ( Renouvellement 
ou Nouvelle inscription  ) Sexe : F  - M 
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Tel (Port., Dom. ou Bur.) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail indispensable car diffusion des licences par mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Ecrire très lisiblement)
Remise dossier d’inscription complet [en tout état de cause AVANT le 10 septembre 2016 si compétitions]
 présent bulletin dûment rempli
 règlement par chèque(s) pour la saison à l'ordre du CSME TENNIS DE TABLE (possibilité de faire 4
chèques jusqu’à fin décembre au plus tard ou espèces ou chèques Vacances* et Coupons Sport – Pour les
dons, chèque obligatoirement séparé) (*e-chèques-vacances exclus)
 certificat médical « apte à la pratique du tennis de table en compétition » mention obligatoire pour les
adhérents évoluant en championnat.
Montant total:
€
Montant
A déposer le
Attestation de paiement 
Don pour le Club

Montant
€

chèque

chèque vacances

coupons sport

espèces
(Chèque séparé de l’inscription)
Date et signature du joueur ou du représentant légal si mineur, lu et approuvé le :
1.
Cotisation + licence :
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2.
3.
4.
Baby Ping (4 à 7 ans)
135 €
Jeunes hors élite / séances encadrées et libres / compétitions
230 €
Elite (Nat/rég/espoirs listés) / séances encadrées et libres / compétitions
250 €
Adultes / séances encadrées et libres / compétitions
215 €
Adultes ou Jeunes LOISIR sans séance encadrée, sans compétition
135 €
Championnat individuel (critérium) pour jeunes
31 €
Championnat individuel (critérium) pour séniors et vétérans
40 €
Critérium spécifique pour les vétérans
Championnat vétérans (le mercredi soir, par équipe de 3)
Coupe du Val d'Oise (en semaine, par équipe de 2)
Maillot préciser la taille : .......... ans
XXS XS S
M
L
11 €
11 € / pers.
11 € / pers.
25 €
TOTAL
XL XXL
Le coût de l’inscription est composé des tarifs annuels suivants :
1.
cotisation au club : accès au gymnase, entrainement libre ou dirigé par groupe et selon horaires,
+ licence (assurance + selon choix du tarif, compétitions par équipes de la FFTT)
2.
3.
4.
championnat individuel, selon les catégories d’âge
championnat vétérans ou coupe du Val d’Oise
(optionnel)
(optionnel)
maillot du club (disposer d’un maillot est obligatoire pour participer aux compétitions)
*Une majoration de 20 € à ajouter à ce tarif, si le paiement est effectué en retard, après le 01/11/2016.
*Communication des joueuses et joueurs groupe élite en début de saison.
*Une réduction de 30 € est applicable sur le montant de la cotisation pour toutes les personnes d’une même famille, à partir
de le 3ème.
Pour aider le club, vous avez la possibilité de faire un don déductible des impôts :
Les dons en faveur des associations d’intérêt général (dont la nôtre) ouvrent droit à réduction fiscale, à hauteur de 66% des
sommes versées dans la limite de 20% du revenu imposable.
Exemples :
Montant du don :
100€ =Réduction 66€ - 200€ =Réduction 132€
-
250€ =Réduction 165€
Si vous nous faites un don, un « reçu au titre des dons à certains organismes d’intérêt général » vous sera alors
automatiquement adressé début 2017, pour votre prochaine déclaration d’impôts.
En tant que licencié FFTT, vous bénéficiez en cas d’accident corporel, d’une garantie de base limitée que vous pouvez améliorer par des
garanties complémentaires (voir contrat assurance et modalités affichées à la salle).
Je soussigné(e),
Atteste avoir fourni, pour moi-même* ou mon enfant mineur*, un certificat médical de non contre-indication à la pratique du tennis de table
en compétition, couvrant la saison 2016/2017. J'ai bien noté que la non possession de ce certificat médical interdit l'accès à la salle
d'entraînement et ne permet pas d'obtenir une licence.
Autorise les dirigeants de la section à prendre toutes les mesures utiles en cas d’accident, pour moi-même* ou mon enfant mineur*, y
compris le transfert au centre hospitalier par les pompiers et autorise les médecins à prendre toutes les mesures nécessaires. Si vous ne le
souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre 
Autorise le CSM Eaubonne tennis de table, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2016/2017, l'image de
la ou des personnes inscrites au club et cela sur tout type de support (notamment le site internet du club). Si vous ne le souhaitez pas,
veuillez cocher la case ci-contre 
Autorise la communication des noms, adresses et adresses mail lors des démarches de sponsoring. En aucun cas le numéro de
téléphone ne sera indiqué. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre 
M'engage* ou engage mon enfant mineur* à avoir une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel au sein du club. Tout
membre se faisant remarquer par une mauvaise conduite ou des propos incorrects, lors des entraînements ou des déplacements, pourra
être exclu temporairement ou définitivement de la section.
Reconnais que l'adhésion au CSM Eaubonne implique l’approbation des statuts du club et de son règlement intérieur affiché.
M’engage à m’assurer qu’un responsable de la section est présent pour accueillir mon enfant mineur avant de le déposer à un
entraînement ou pour une compétition.
Prends connaissance que l’absence d’un moniteur entraînant l’annulation des cours, sera annoncée par voie d’affichage ou par mail, sauf
cas de force majeure.
Autorise mon enfant mineur à quitter seul(e) le lieu d’entraînement ou de compétition sous ma propre responsabilité. Si vous ne le
souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre 
Autorise mon enfant à participer aux compétitions, animations ou stages organisés par le CSM Eaubonne tennis de table pendant la
saison 2016/2017 et donne mon accord pour le moyen de transport retenu lors des déplacements (voiture particulière, taxi, minibus, ou
train). Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre 
Pour les jeunes évoluant en compétition au niveau national, les frais de transport et d’hébergement seront à la charge des parents.
(*Rayer la mention inutile)
v220716 NP-DQ