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Au Président du Fonds Social de Solidarité
De la Police Federale
Avenue de la Couronne, 145A
1050 IXELLES
02/642.60.90
Monsieur le Président,
Je soussigné(e) (1) : …………………………………………………………………….
Demeurant à (2) :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Veuf – veuve (3) de : …………………………………………………………………….
Matricule : …………………….Grade : ………………Unité : …………………………
ai l’honneur de vous prier de me faire parvenir le secours prévu par les dispositions qui
régissent le Fonds Social de Solidarité.
En annexe :
un extrait d’acte de décès de mon conjoint
un certificat de vie me concernant
le(s) certificat(s) de vie de mon (mes) enfants

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Le secours peut être versé sur mon compte N° BE…-…….-…….-…….
Veuillez agréer, Monsieur le Président, mes sincères salutations.
(signature)
(1) NOM et Prénoms (NOM de jeune fille)
(2) Adresse complète
(3) NOM, Prénom, numéro de matricule (pensionné) gradé et unité du conjoint