TeleCARE Manitoba - Misericordia Health Centre

TeleCARE Manitoba
Working Together to Manage Diabetes
health-care provider fact sheet
The TeleCARE Manitoba program is an expansion of the successful comprehensive self-management program for heart failure.
Utilizing evidence-based protocols for the management of diabetes customized for Manitoba in collaboration with a clinical team
of diabetes experts, the teletriage team will assess, monitor and teach self-management to Manitobans with Type 2 diabetes.
By telephone or MBTelehealth’s videoconferencing services, a program nurse will conduct a comprehensive assessment with each
participant. During this assessment program nurses:
w Collect and document all pertinent medical history, medications, past procedures, and clinical risk factors
w Determine the level of support required based on the patient’s health status
w Provide health education on self-management of diabetes as well as contributing co-morbid conditions, as appropriate
w Establish a personalized call-monitoring schedule
w Undertake goal setting and management with the patient
Health education files, literature and brochures are system generated and sent to the patient based on the initial assessment
and stratification level, and as required, throughout their program participation.
Based on the nurse’s clinical assessment at each patient interaction, appropriate actions are taken (informed by the clinical
data, protocols, standing medical orders, and/or in consultation with the primary health-care provider).
Patients are re-evaluated and re-stratified every six months using the assessment process. Based on their re-stratification,
the patient’s monitoring program is adjusted. Patients are also invited to call the program nurses at any time should problems
arise between regularly-scheduled calls.
Eligibility criteria:
w Adults, 18 years of age or older, who reside in the province of Manitoba
w Diagnosed with Type 2 diabetes with an A1C of < 9% and taking two or fewer oral agents (not on insulin) OR
w Identified as having pre-diabetes OR one or more of the following risk factors: strong family history of diabetes,
history of gestational diabetes or diabetes in pregnancy
w Not currently pregnant at the time of enrollment
w Not currently accessing other diabetes resources
w Ongoing diabetes care is provided by a health-care provider who is willing to collaborate in shared-care management
w Functionally able to participate in telephone or videoconferencing-based (via MBTelehealth) health-care delivery
w No significant visual, cognitive or physical impairment without a supportive family member who is actively involved
in the provision of care
health-care provider benefits
patient benefits
w The program team will assist you in dealing with the
increasing burden of chronic disease and associated
co-morbid conditions
w Increased knowledge of diabetes, blood glucose monitoring
and symptom awareness allows for more timely intervention
and may decrease the need for hospital admission or ER visits
w Nurse-managed interventions when symptoms appear
may lead to fewer hospital admissions, ER visits and
development of diabetes-related complications
w Coaching and guidance on nutrition, exercise, blood glucose
monitoring and co-morbid conditions
w Nurse-managed care for stable patients living with
diabetes allows more optimal utilization of specialist
appointments, decreasing wait times for those who
need care the most
w Patient education on medication, nutrition, exercise and
symptom management increases patient self-management
and improves health status making office visits more focused
To contact the program team, or to make a referral to this
program, please call 788-8688 or toll free at 1-866-204-3737,
or fax a referral to (204) 779-5645.
www.gov.mb.ca/health/phc/telecare
Funding for this program expansion is provided by Canada Health Infoway
and the Manitoba Government.
w Increased access to medical care and communication
with health-care professionals available 24/7 throughout
participation in the program
w Assistance with access and referral to other health-care
professionals and diabetes resources as the need arises
w Health care provided in the comfort of patient’s own home
via telephone, or at a local MBTelehealth site through
videoconferencing services, with the inclusion of other family
members as requested by the patient
TéléSOINS Manitoba
Travaillons ensemble pour gérer le diabète
fiche d’information du fournisseur de soins de santé
Le programme TéléSOINS Manitoba est une expansion du Programme pour personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, un programme
d’autogestion couronné de succès.
En se fondant sur des protocoles factuels pour la gestion du diabète et personnalisés par Santé Manitoba en collaboration avec une équipe clinique
d’experts spécialisés en diabète, l’équipe responsable du télétriage évalue, suit et enseigne l’autogestion aux patients ayant un diabète de type 2.
Dans le cadre de ce programme, une infirmière communique avec le client, par téléphone ou via les services de vidéoconférence offerts par
Télésanté, et effectue une évaluation détaillée. Cette évaluation :
w documente toute l’information pertinente sur les antécédents médicaux, les médicaments, les procédures médicales antérieures et les facteurs
de risque cliniques;
w détermine le niveau de soutien requis en fonction de l’état de santé du patient;
w permet d’appuyer l’éducation à la santé en ce qui concerne l’autogestion du diabète et les facteurs de comorbidité, le cas échéant;
w permet de préparer un calendrier personnalisé d’appels;
w sert à établir avec les patients les objectifs et les activités de gestion.
On envoie aux patients des fiches, des documents et des dépliants d’éducation à la santé en fonction de l’évaluation initiale et du niveau
de stratification ainsi qu’en fonction des besoins tout au long de leur participation au programme.
À partir de son évaluation clinique de chaque interaction, l’infirmière prend les mesures appropriées (en se fondant sur les données cliniques,
les protocoles, les ordonnances médicales permanentes et/ou en consultation avec le médecin de famille).
Les patients sont réévalués et restratifiés tous les six mois dans le cadre du processus d’évaluation et leurs programmes de suivi sont modifiés
en conséquence. Les patients sont aussi invités à appeler les infirmières du programme en tout temps lorsque des problèmes surviennent entre
les appels réguliers prévus.
Les patients doivent répondre aux critères d’admissibilité suivants :
w être un adulte âgé de 18 ans ou plus résidant au Manitoba;
w avoir reçu un diagnostic de diabète de type 2 avec une hémoglobine glyquée (A1c) de moins de 9 % et prendre deux antidiabétiques oraux
ou moins (ne doit pas prendre d’insuline); OU
w avoir reçu un diagnostic de prédiabète OU présenter un des facteurs de risque suivants : de forts antécédents familiaux de diabète,
des antécédents de diabète gestationnel ou un diabète induit par la grossesse;
w ne pas être enceinte au moment de l’inscription;
w ne pas avoir accès actuellement à d’autres ressources sur le diabète;
w recevoir des soins de diabète continus d’un fournisseur de soins de santé qui est disposé à collaborer dans la gestion partagée des soins;
w être capable fonctionnellement de participer à un programme de prestation de soins de santé au téléphone ou via les services de
vidéoconférence offerts par Télésanté;
w ne pas avoir une déficience visuelle, cognitive ou physique importante sans le soutien d’un membre de la famille qui participe activement
à la prestation des soins.
avantages pour le fournisseur de soins
avantages pour le patient
w L’équipe du Programme vous aidera à alléger le fardeau
croissant des maladies chroniques et des états pathologiques
comorbides connexes.
w Meilleure connaissance du diabète, des symptômes qui y sont
reliés et de la surveillance de la glycémie afin de permettre une
intervention plus rapide et une diminution des hospitalisations
ou des visites à l’urgence.
w Les interventions gérées par le personnel infirmier dès
l’apparition des symptômes peuvent réduire les admissions
dans les hôpitaux, les visites dans les salles d’urgence et les
complications liées au diabète.
w Les soins gérés par le personnel infirmier pour les patients
atteints du diabète dont la condition est stable permettent
une utilisation optimale des consultations avec les spécialistes
et une réduction du temps d’attente pour ceux qui ont le plus
besoin de soins.
w L’éducation du patient sur les médicaments, la nutrition,
l’exercice et la gestion des symptômes améliore sa capacité
d’autogestion et son état de santé, rendant ainsi les
consultations au cabinet plus spécifiques.
w Formation et orientation sur l’amaigrissement, la désaccoutumance
du tabac et les facteurs de comorbidité..
w Meilleur accès aux soins médicaux et communication avec des
professionnels de la santé disponibles jour et nuit tout au long
de la maladie.
w Aide pour ce qui est de l’accès et de l’acheminement à d’autres
professionnels de la santé au besoin.
w Soins de santé fournis dans le confort du domicile au téléphone ou
via les services de vidéoconférence offerts par Télésanté dans votre
communauté avec la collaboration d’autres membres de la famille
à la demande du patient.
Pour communiquer avec l’équipe du programme ou pour orienter
des patients vers ce programme, veuillez composer le 768-8688 ou
le numéro sans frais 1-866-204-3737, ou télécopier les détails de la
recommandation au 204-779-5645.
www.gov.mb.ca/health/phc/telecare.fr
L’expansion du programme est appuyé financièrement par Inforoute Santé du
Canada et le gouvernment du Manitoba.