Lire l`article complet

Cas clinique
Oculoplastie
Incision de la valve de Hasner
et intubation du canal lacrymonasal
chez l’adulte
Surgery of the Hasner’s valve and nasolacrimal duct
stenting among adults
7BMWFEF)BTOFSt$IJSVSHJF
OBTBMFTPVTFOEPTDPQJF
)BTOFST WBMWF t /BTBM FOEP
TDPQJDTVSHFSZ
J.M. Piaton
(Service du Pr J.A. Sahel, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris)
Légendes
U
OMBSNPJFNFOUEßËMBWBMWFEF)BTOFSFTUJEFOUJmBCMFQBSMFOEPTDPQJF
OBTBMFFUMFEBDSZPTDBOOFS4POUSBJUFNFOUDPOTJTUFFOMJODJTJPOEFMBWBMWF
TPVTFOEPTDPQJFCJFONPJOTBHSFTTJGRVVOFEBDSZPDZTUPSIJOPTUPNJF%$3
Examen et évolution
Une femme, âgée de 42 ans, consulte pour un larmoiement unilatéral droit apparu
plusieurs années auparavant : intermittent avec des phases d’accalmie au début, il
est devenu permanent depuis 1 an.
Il n’y a aucun antécédent particulier, hormis des rhinites et des sinusites à répétition.
Le temps de disparition de la fluorescéine est largement augmenté à droite, normal
à gauche.
L’inspection et l’examen biomicroscopique sont normaux. Le lavage des voies
lacrymales (VL) montre un reflux par le point opposé, témoin d’une sténose en aval du
canal d’union. L’endoscopie nasale est normale.
Un dacryoscanner est demandé. La patiente est revue avec le résultat. Celui-ci montre
une sténose au niveau de la valve de Hasner avec une dilatation de la VL d’amont
(figure 1).
On propose alors à la patiente une incision de la valve de Hasner avec pose d’une
intubation bicanaliculonasale (IBCN) en lui expliquant que l’intervention est moins
agressive qu’une DCR mais que les chances de succès sont moindres : de l’ordre de
70 %. La patiente choisit cette intervention, qui est réalisée sous anesthésie générale
en ambulatoire. La patiente est revue 1 mois après : elle ne pleure plus ; le temps
de disparition de la fluorescéine s’est normalisé ; les VL sont perméables au lavage.
L’IBCN est retirée par voie haute.
Discussion
Le siège le plus fréquent de l’obstruction de la VL verticale se situe classiquement
sous le sac lacrymal, à la jonction du sac et du canal lacrymonasal (CLN).
Cependant, la pratique quasi systématique du dacryoscanner en cas de larmoiement
clair, lorsque les examens sont en faveur d’un obstacle partiel ou total, sur le CLN,
montre que l’obstacle peut être aussi un rétrécissement localisé ou généralisé du
CLN intra-osseux ou un obstacle complet ou partiel au niveau de la valve de Hasner
(figures 2). Un rétrécissement localisé du CLN intra-osseux peut être traité avec plus
ou moins de succès par la pose d’une IBCN ; il est plus difficilement compréhensible qu’un rétrécissement généralisé puisse être traité de la même façon, bien que
certains succès aient été constatés.
134
Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011
Figure 1. Dacryoscanner montrant un arrêt
au niveau de la valve de Hasner à droite avec
une dilatation d’amont.
Figure 2. Dacryoscanner et IRM.
a. Dacryoscanner : obstruction au niveau
de la valve de Hasner. À gauche, le produit
de contraste s’accumule dans la valve de
Hasner, qui est dilatée. Du côté droit, l’arrêt
siège sous le sac lacrymal.
b. IRM chez un adulte souffrant d’un larmoiement congénital par imperforation de la
valve de Hasner. Gigantesque dilatation de
toute la voie lacrymale.
Figure 3. Valves de Hasner normales et
pathologiques.
Normales :
a et b. Valve de Hasner normale avec un
clapet muqueux assurant l’antireflux.
c. Valve de Hasner très largement ouverte,
entourée d’un bourrelet muqueux
d. Valve de Hasner très largement ouverte,
sans repli muqueux, teintée de fard, chez une
patiente utilisant du khôl.
Pathologiques :
e. Valve de Hasner minuscule : ponctiforme.
f. Chez ce patient dont la tête du cornet
inférieur a été réséquée, on distingue bien
la valve de Hasner très petite et très basse
(hauteur > 10 mm) [flèche blanche] augmentant la résistance à l’écoulement des larmes.
g. L’émission du liquide de lavage s’effectue
en jet chez ce patient dont la valve de Hasner
est ponctiforme.
Figure 4. Incision de la valve de Hasner.
a. Sonde dans la valve de Hasner.
b. Incision du repli muqueux sur la sonde.
c. Aspect postopératoire, IBCN en place.
Figure 5. Stase chronique dans une valve de
Hasner dilatée qui est remplie de sécrétions
faisant suspecter une lithiase.
Cas clinique
Oculoplastie
1
2a
2b
3a
3b
3c
3d
3e
3f
3g
4a
4b
4c
5
Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011
135
Cas clinique
Oculoplastie
La valve de Hasner est souvent la cause du larmoiement : d’abord parce qu’il existe
un grand nombre d’anomalies constitutionnelles à type de longueur anormalement
élevée et de diamètre anormalement faible (figures 3) ; ensuite parce que sa situation
dans les fosses nasales, cheminant dans la muqueuse nasale, l’expose aux inflammations ORL. La particularité thérapeutique est que la valve de Hasner est accessible
chirugicalement car elle est située sous le CLN intra-osseux, dans le méat inférieur,
entre la paroi latérale du nez et le cornet inférieur. Cet espace est abordable chirurgicalement par endoscopie nasale après avoir écarté le cornet inférieur de la paroi
latérale (1, 2). Le CLN et la valve de Hasner sont intubés par voie haute par une sonde
de Bowmann et la valve est incisée sur la sonde (figures 4). La valve peut être occluse,
anormalement longue ou petite, et être dilatée par la stase chronique (figure 5) [3].
La pose d’une IBCN n’est pas nécessaire. Notre expérience nous a prouvé que cette
technique n’était pas indiquée en cas de mucocèle : les VL peuvent être reperméabilisées, mais la mucocèle persiste.
II
Références bibliographiques
1. Sasaki T, Nagata Y, Sugiyama K. Nasolacrimal
duct obstruction classified by dacryoendoscopy
and treated with inferior meatal dacryorhinotomy: Part II. Inferior meatal dacryorhinotomy.
Am J Ophtalmol 2005;140(6):1070-4.
2. Rogers GA, Murchison AP, Wojno TH,
DelGaudio JM. Inferior meatus endoscopy and
directed treatment for epiphora: early experience with a novel approach. Otolaryngol Head
Neck Surg 2009; 140(4):579-84.
3. DelGaudio JM, Wojno T. Nasolacrimal duct
orifice cysts in adults: a previously unrecognized, easily treatable cause of epiphora.
Laryngoscope 2007;117(10):1830-3.
Nouvelles de l’industrie pharmaceutique
Communiqués publicitaires des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
Visiotact Pharma annonce
le lancement de RDRETINAL®,
un complément alimentaire
permettant de lutter contre
les effets de l’hyperglycémie
chronique sur la vision
Paris, le 7 novembre 2011 - Visiotact
Pharma, laboratoire ophtalmologique
français spécialisé dans le développement et la commercialisation de produits
ophtalmiques, annonce le lancement de
RDRETINAL®, un complément alimentaire
permettant de lutter contre les effets de
l’hyperglycémie chronique sur la vision.
L’hyperglycémie chronique entraîne une
atteinte des capillaires rétiniens à l’origine
de phénomènes ischémiques et œdémateux avec constatation au fond d’œil de la
présence de :
ämicroanévrismes et microhémorragies à
un stade débutant ;
ähémorragies en taches, anomalies microvasculaires intrarétiniennes et modifications
veineuses à un stade plus avancé ;
änéovaisseaux à un stade sévère.
Ces signes pouvent cohabiter avec des
manifestations d’œdème maculaire (épaississement rétinien avec présence fréquente
d’exsudats).
Les principaux signes d’appels de la rétinopathie diabétique sont une baisse de l’acuité
visuelle, des troubles de l’accommodation,
des troubles de la vision des couleurs et de
la sensibilité aux contrastes.
Les principes actifs contenus dans
RDRETINAL® permettent de lutter contre les
facteurs de l’inflammation, responsables du
136
développement de pathologies microvasculaires. Ce complément alimentaire participe
à la régulation du métabolisme glucidique
et protège les vaisseaux pouvant être lésés
par une glycémie élevée. Il contribue à minimiser les complications dues à une hyperglycémie chronique.
“RDRETINAL® est le sixième produit de la
gamme OTC que nous commercialisons ;
son lancement vient renforcer notre gamme
de compléments alimentaires et conforte
la position de Visiotact Pharma en tant
qu’acteur majeur développant des produits
dédiés aux pathologies oculaires. Les OTC
constituent une part importante de notre
activité, et c’est grâce à leur développement
que nous entendons asseoir la notoriété et
la crédibilité de Visiotact Pharma auprès des
professionnels de la santé et notamment les
pharmaciens”, déclare R. Hadj-Slimane,
président et fondateur de Visiotact Pharma.
On compte près de 3 millions de diabétiques
en France.
Trente à 40 % des diabétiques vont développer une rétinopathie diabétique entre 5
à 10 ans après le diagnostic du diabète.
Images en Ophtalmologie U Vol. V U no 4 U octobre-novembre-décembre 2011
La rétinopathie diabétique, conséquence
d’une hyperglycémie chronique, est la
première cause de cécité avant 65 ans.
En France, environ 1 000 personnes
deviennent malvoyantes chaque année du
fait d’une rétinopathie diabétique.
Deux tiers des cas de cécité pourraient
être évités si la rétinopathie était dépistée
et traitée à temps.
À propos de Visiotact Pharma
Créé en 2007, Visiotact Pharma est un laboratoire ophtalmologique français spécialisé
dans le développement et la commercialisation de produits ophtalmiques autour de
3 axes : OTC, médicaments génériques et
génériques innovants. Implanté à l’institut
de la Vision, premier centre européen de
recherche dédié aux pathologies ophtalmiques, le laboratoire a pour ambition de
devenir un acteur majeur sur le marché
européen.
En 2009, Visiotact Pharma lance son
premier produit, DualRETINAL® (prévention du vieillissement maculaire, quatrième
produit du marché en 2011), suivi fin 2010 de
la gamme VisioEXPERTISE® (protection et
confort oculaire) et en 2011 du RDRETINAL®
(traitement préventif des effets de l’hyperglycémie chronique sur la vision). En 2011,
le laboratoire obtient les premières autorisations de mise sur le marché (AMM) de
ses médicaments génériques et notamment
l’AMM du latanoprost (antiglaucomateux),
ce qui le propulse dans le cercle très fermé
des laboratoires pouvant exploiter cette
molécule.
C.P.