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APLV EN PÉRIODE NÉONATALE QUELLE CLINIQUE ? QUE FAIRE ? D DE BOISSIEU De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 DÉFINITIONS • Allergie aux protéines du lait de vache = • Réaction immunologique vis à vis d’une ou plusieurs protéines du lait de vache (caseines, b-lactoglobuline, a-lactalbumine….) • Intolérance au lactose : déficit total ou partiel en lactase = maldigestion du lactose (l’allergie au lactose n’existe pas) De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 CLASSIFICATION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES SELON LES MÉCANISMES IMMUNOLOGIQUES (SAMPSON, JACI 2005;115:139-41) • IgE médiées = manifestations immédiates • Non IgE médiées = à médiation cellulaire • Entérocolite allergique, entéropathie, rectocolite • Manifestations chroniques (++ digestives) • Mixte : IgE médiées et à médiation cellulaire • Pathologies à éosinophiles, dermatite atopique De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 MOYENS DIAGNOSTICS • Tests cutanés : • Prick tests : • Lecture « immédiate » : 10-15minutes • Étudient ++ réactions IgE médiées • Patch tests • Aliment sur la peau 48h -> lecture : 72h • Etudient ++ réactions à médiation cellulaire • Dosage des IgE spécifiques De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 UTILISATION DES TESTS SELON LE MÉCANISME IMMUNOLOGIQUE IgE dépendant Non IgE (Manifestation immédiate) (manifestations dig chroniques) prick test IgE spécifiques + patch test IgE spécifiques– Mixte (eczéma, manifestations dig chroniques) Biopsies (éosinophiles) De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 IGE MÉDIÉES • Réaction: immédiate (< 2h après ingestion) • Sévérité variable • Symptômes diversement associés: • • • • Digestif : Syndrome oral, Anaphylaxie digestive Cutané : Urticaire, Œdème, Rash morbilliforme, flush Respiratoire : Rhinoconjonctivite aiguë , Bronchospasme Choc anaphylactique De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 MIXTE : IGE ET NON IGE • Digestif : • Pathologies à éosinophiles : • Oesophagite, Gastrite, Entérite, Colite à éosinophiles • Cutané : • Dermatite atopique De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 PATHOLOGIES À ÉOSINOPHILES (MIXTE) • Diagnostic : • biopsies digestives : éosinophiles • Atteinte : œsophage -> rectum • Symptômes : • Digestifs, non spécifiques • Variables en fonction du niveau de l’atteinte du TD Rothenberg , JACI 2004 De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 NON IGE MÉDIÉES • Digestif : 3 tableaux individualisés : • Entéropathie • Entérocolite allergique • Rectocolite allergique De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES • Entéropathie • Classique : diarrhée chronique, ballonnement, douleurs abdominales, -> Malabsorption et cassure de la courbe de poids , atrophie villositaire partielle • ++ Nourrisson, 1ere année de la vie • Guérison avec le régime d’exclusion • Récidive en 1-3 jours lors de la réintroduction • Guérison en 2 à 3 ans De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES • Entérocolite allergique (Sicherer, JACI 2005) • Début précoce après l’introduction du lait • 1eres semaines de vie si non allaité • Au sevrage si allaité • Forme typique : • Rejets, vomissements chroniques, • Diarrhée glaireuse,+/- sang, • Mauvaise prise de poids -> Signes digestifs haut et bas + mauvais état général -> Régime d’exclusion = disparition des symptômes, IgE négatives De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES • Entérocolite allergique (suite) • Réintroduction du lait : • apparition 2 à 4h après le biberon vomissements profus avec hypotonie, pâleur, léthargie • Puis diarrhée sanglante 5-8h plus tard • déshydratation et choc hypovolémique dans 20% des cas • Thrombocytose, élévation PNN -> Tableau de choc infectieux • Tableau trompeur, doit être reconnu et évoqué • Guérison à 2 ans : 60% des cas De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 PATHOLOGIE NON IGE MÉDIÉE (SUITE) • Entérocolite allergique: Physiopathologie : • Non IgE médiée • Médiation cellulaire, production de TNFa en présence de l’allergène • Biopsie digestive : infiltration lymphocytaire + éosinophiles + plasmocytes, colite hémorragique, abcès des cryptes, parfois atrophie villositaire • -> prick test négatif, IgE spécifiques négatifs De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES • Rectocolite allergique • Symptômes: • Rectorragies ++ (J1-3 mois) • Diarrhée: rare • Douleur à la défécation : 25% cas • BEG, pas de vomissements # entérocolite • 60% cas: nouveau-nés allaités • Rectoscopie : ulcérations • Guérison : 9 mois - 2 ans De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 • Classification selon les mécanismes immunologiques : • Compréhension des mécanismes • Aide au choix et interprétation des examens complémentaires • Limites de la classification • Ne décrit pas tous les tableaux cliniques observés • APLV non IgE médiée : nombreuses manifestations digestives chroniques, non spécifiques (douleurs abdominales, diarrhée / constipation, refluxvomissements....) diversement associés entre eux -> nombreux tableaux cliniques De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 APLV NON IGE MÉDIÉE (SUITE) • Diagnostic • Patch test positif • Régime d’exclusion: 1 mois -> disparition des spt • Réintroduction -> réapparition des spt (parfois après 2-5 jours) De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 JPGN 2010;50:463-4 • • • • • 14 préma, 31 + 2SA Spt digestifs , age J 42 + 18 Régime épreuve avec FAA efficace chez 10 Prick tests et IgE spéc négatifs chez tous APT positif chez 7/10 améliorés par FAA • Conclusion : APT, non invasif, pourrait être un outil pour décider d’un régime d’épreuve De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 • But : étudier APLV chez préma/terme, spt, age apparition, IgE ou non IgE • 608 enfants suivis dès la naissance • 193 préma • 416 enfants à terme De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 • Diagnostic : 1. Histoire clinique + Skin prick test positif et IgE spéc élevé Ou 2. Spt suspects -> régime exclusion • Hydrolysat 14 jours • Ou régime sans PLV chez mère si allaité • -> disparition spt • -> challenge -> réapparition spt De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 • 555 enfants suivis -> 1 an • suspecte APLV chez 87 • Diagnostic APLV chez 27 enfants (4,9%) • 9 préma /166 (5,4%) • 18 enfants à terme/389 (4,6%) • -> pas différence De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 PRÉMA AVEC APLV De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 SYMPTÔMES PRINCIPAUX • Douleur, n = 12 + vomissements n=7, constipation n=1, dermatite atopique n=1, toux et wheezing n=1 • Pb respiratoires n =6 • • • • Wheezing et toux chez 4 Apnées chez 2 Tous avaient spt associés : vomissements n=6, colique n=2, eczéma n=1 Vomissements n=2 • Associé à diarrhée n=2 , toux et wheezing n=1 De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 SYMPTÔMES PRINCIPAUX • Constipation n=2 • Associé à coliques et vomissements n=2, apnée n=1 • Rectorragie n=2 • • Avec diarrhée n=1 Dermatite atopique n=1 -> Tableaux très variés De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 • 16 exclusivement allaité au début des spt • 1 seul enfant avait prick test et IgE positif (dermatite atopique) • Durant 1ere année de vie : • • • 7 développeront une dermatite atopique (après diag APLV) 2 une allergie à œuf IgE médiée À 1 an : TPO négatif chez 14/27 , TPO positif chez 13 (dont 6 préma) • Préma : • symptômes identiques /enfants à terme • Début avant 3 mois chez tous De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 • Conclusion • • • • • APLV débute tôt dans la vie Spt ++ digestifs, douleurs, respiratoires Non IgE médiée le plus fréquent Pas différence entre préma et NNé à terme 50% tolèrent le lait à 1 an De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 JACI 2007; 117:1203-9 • Cohorte de 13980 enfants nés en 1995 • 592 (4,23%) développent une allergie De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014 APLV EN PÉRIODE NÉONATALE • • • • • Symptomatologie digestive prédominante Rarement IgE médiée Examens : prick – IgE, ou patch Diagnostic : Régime d’épreuve FAA Relation entérocolite –APLV ? De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014