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APLV EN PÉRIODE NÉONATALE
QUELLE CLINIQUE ?
QUE FAIRE ?
D DE BOISSIEU
De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014
DÉFINITIONS
• Allergie aux protéines du lait de vache =
• Réaction immunologique vis à vis d’une ou plusieurs
protéines du lait de vache
(caseines, b-lactoglobuline, a-lactalbumine….)
• Intolérance au lactose : déficit total ou partiel en
lactase = maldigestion du lactose
(l’allergie au lactose n’existe pas)
De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014
CLASSIFICATION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES
SELON LES MÉCANISMES IMMUNOLOGIQUES
(SAMPSON, JACI 2005;115:139-41)
• IgE médiées = manifestations immédiates
• Non IgE médiées = à médiation cellulaire
• Entérocolite allergique, entéropathie, rectocolite
• Manifestations chroniques (++ digestives)
• Mixte : IgE médiées et à médiation cellulaire
• Pathologies à éosinophiles, dermatite atopique
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MOYENS DIAGNOSTICS
• Tests cutanés :
• Prick tests :
• Lecture « immédiate » : 10-15minutes
• Étudient ++ réactions IgE médiées
• Patch tests
• Aliment sur la peau 48h -> lecture : 72h
• Etudient ++ réactions à médiation cellulaire
• Dosage des IgE spécifiques
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UTILISATION DES TESTS SELON LE
MÉCANISME IMMUNOLOGIQUE
IgE dépendant
Non IgE
(Manifestation immédiate)
(manifestations dig chroniques)
prick test
IgE spécifiques +
patch test
IgE spécifiques–
Mixte
(eczéma, manifestations dig chroniques)
Biopsies (éosinophiles)
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IGE MÉDIÉES
• Réaction: immédiate (< 2h après ingestion)
• Sévérité variable
• Symptômes diversement associés:
•
•
•
•
Digestif : Syndrome oral, Anaphylaxie digestive
Cutané : Urticaire, Œdème, Rash morbilliforme, flush
Respiratoire : Rhinoconjonctivite aiguë , Bronchospasme
Choc anaphylactique
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MIXTE : IGE ET NON IGE
• Digestif :
• Pathologies à éosinophiles :
• Oesophagite, Gastrite, Entérite, Colite à éosinophiles
• Cutané :
• Dermatite atopique
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PATHOLOGIES À ÉOSINOPHILES
(MIXTE)
• Diagnostic :
• biopsies digestives : éosinophiles
• Atteinte : œsophage -> rectum
• Symptômes :
• Digestifs, non spécifiques
• Variables en fonction du niveau de l’atteinte du TD
Rothenberg , JACI 2004
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NON IGE MÉDIÉES
• Digestif : 3 tableaux individualisés :
• Entéropathie
• Entérocolite allergique
• Rectocolite allergique
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PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES
• Entéropathie
• Classique : diarrhée chronique, ballonnement, douleurs
abdominales,
-> Malabsorption et cassure de la courbe de poids ,
atrophie villositaire partielle
• ++ Nourrisson, 1ere année de la vie
• Guérison avec le régime d’exclusion
• Récidive en 1-3 jours lors de la réintroduction
• Guérison en 2 à 3 ans
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PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES
• Entérocolite allergique (Sicherer, JACI 2005)
• Début précoce après l’introduction du lait
• 1eres semaines de vie si non allaité
• Au sevrage si allaité
• Forme typique :
• Rejets, vomissements chroniques,
• Diarrhée glaireuse,+/- sang,
• Mauvaise prise de poids
-> Signes digestifs haut et bas + mauvais état général
-> Régime d’exclusion = disparition des symptômes, IgE
négatives
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PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES
• Entérocolite allergique (suite)
• Réintroduction du lait :
• apparition 2 à 4h après le biberon vomissements profus avec
hypotonie, pâleur, léthargie
• Puis diarrhée sanglante 5-8h plus tard
• déshydratation et choc hypovolémique dans 20% des cas
• Thrombocytose, élévation PNN
-> Tableau de choc infectieux
• Tableau trompeur, doit être reconnu et évoqué
• Guérison à 2 ans : 60% des cas
De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014
De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014
PATHOLOGIE NON IGE MÉDIÉE
(SUITE)
• Entérocolite allergique: Physiopathologie :
• Non IgE médiée
• Médiation cellulaire, production de TNFa en présence de
l’allergène
• Biopsie digestive : infiltration lymphocytaire + éosinophiles +
plasmocytes, colite hémorragique, abcès des cryptes,
parfois atrophie villositaire
• -> prick test négatif, IgE spécifiques négatifs
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PATHOLOGIES NON IGE MÉDIÉES
• Rectocolite allergique
• Symptômes:
• Rectorragies ++ (J1-3 mois)
• Diarrhée: rare
• Douleur à la défécation : 25% cas
• BEG, pas de vomissements # entérocolite
• 60% cas: nouveau-nés allaités
• Rectoscopie : ulcérations
• Guérison : 9 mois - 2 ans
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• Classification selon les mécanismes
immunologiques :
• Compréhension des mécanismes
• Aide au choix et interprétation des examens
complémentaires
• Limites de la classification
• Ne décrit pas tous les tableaux cliniques observés
• APLV non IgE médiée : nombreuses manifestations
digestives chroniques, non spécifiques (douleurs
abdominales, diarrhée / constipation, refluxvomissements....) diversement associés entre eux ->
nombreux tableaux cliniques
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APLV NON IGE MÉDIÉE (SUITE)
• Diagnostic
• Patch test positif
• Régime d’exclusion: 1 mois -> disparition des spt
• Réintroduction -> réapparition des spt (parfois après 2-5
jours)
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JPGN 2010;50:463-4
•
•
•
•
•
14 préma, 31 + 2SA
Spt digestifs , age J 42 + 18
Régime épreuve avec FAA efficace chez 10
Prick tests et IgE spéc négatifs chez tous
APT positif chez 7/10 améliorés par FAA
• Conclusion : APT, non invasif, pourrait être un outil
pour décider d’un régime d’épreuve
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• But : étudier APLV chez préma/terme, spt, age
apparition, IgE ou non IgE
• 608 enfants suivis dès la naissance
• 193 préma
• 416 enfants à terme
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• Diagnostic :
1. Histoire clinique + Skin prick test positif et IgE spéc élevé
Ou
2. Spt suspects -> régime exclusion
• Hydrolysat 14 jours
• Ou régime sans PLV chez mère si allaité
• -> disparition spt
• -> challenge -> réapparition spt
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• 555 enfants suivis -> 1 an
• suspecte APLV chez 87
• Diagnostic APLV chez 27 enfants (4,9%)
• 9 préma /166 (5,4%)
• 18 enfants à terme/389 (4,6%)
• -> pas différence
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PRÉMA AVEC APLV
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De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014
SYMPTÔMES PRINCIPAUX
• Douleur, n = 12
+ vomissements n=7, constipation n=1, dermatite atopique
n=1, toux et wheezing n=1
• Pb respiratoires n =6
•
•
•
•
Wheezing et toux chez 4
Apnées chez 2
Tous avaient spt associés : vomissements n=6, colique
n=2, eczéma n=1
Vomissements n=2
•
Associé à diarrhée n=2 , toux et wheezing n=1
De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014
SYMPTÔMES PRINCIPAUX
• Constipation n=2
• Associé à coliques et vomissements n=2, apnée n=1
•
Rectorragie n=2
•
•
Avec diarrhée n=1
Dermatite atopique n=1
-> Tableaux très variés
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• 16 exclusivement allaité au début des spt
• 1 seul enfant avait prick test et IgE positif (dermatite
atopique)
•
Durant 1ere année de vie :
•
•
•
7 développeront une dermatite atopique (après diag
APLV)
2 une allergie à œuf IgE médiée
À 1 an : TPO négatif chez 14/27 , TPO positif chez 13 (dont
6 préma)
• Préma :
• symptômes identiques /enfants à terme
• Début avant 3 mois chez tous
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• Conclusion
•
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•
•
•
APLV débute tôt dans la vie
Spt ++ digestifs, douleurs, respiratoires
Non IgE médiée le plus fréquent
Pas différence entre préma et NNé à terme
50% tolèrent le lait à 1 an
De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014
JACI 2007; 117:1203-9
• Cohorte de 13980 enfants nés en 1995
• 592 (4,23%) développent une allergie
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APLV EN PÉRIODE NÉONATALE
•
•
•
•
•
Symptomatologie digestive prédominante
Rarement IgE médiée
Examens : prick – IgE, ou patch
Diagnostic : Régime d’épreuve FAA
Relation entérocolite –APLV ?
De BOISSIEU D, GENIF GUIGOZ 2014