les traumatismes aigus

Traumatismes sportifs et
ludiques des cartilages de
croissance
Pierre HERLIN
Clinique Anne d’Artois – 62400 Béthune
Clinique de Chirurgie Infantile et Orthopédique
Hôpital Jeanne de Flandre CHU – 59000 Lille
GENERALITES:
→ Squelette en croissance = période à risque
→ Cartilages en croissance = zones fragiles
- Tendons, ligaments très solides, plus rarement
atteints
→ Excès sportifs, surentraînement
→ Problème de diagnostic:
- Positif
- Différentiel
→ Problèmes thérapeutiques:
- Attention à la croissance restante
- Traitement adapté
- Éviter les séquelles
- Prévention
LES PATHOLOGIES
→ Pathologies aiguës:
- Les fractures décollement épiphysaires
- Les arrachements apophysaires
→ Pathologies chroniques (Surmenage sportif):
- Apophysoses – Ostéochondroses
- On excluera : les fractures de fatigue, les tendinites, les
ostéochondrites disséquantes
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
- 15% des fractures de l’enfant
- Garçons > Filles
- Pics de fréquence à la période pubertaire
( Amincissement virole périchondrale)
- Circonstances de survenue:
Traumatisme connu le plus souvent
- Localisation : Epiphyses des os longs :
membre sup +++
membre inf
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Classification de SALTER
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Classification de SALTER
Type I : - Décollement épiphysaire complet et pur
- Déplacement habituellement faible
- Réduction quand nécessaire, facile
- Consolidation rapide (3 / 5 semaines)
- Pronostic bon
- Risque nécrose avasculaire sur les
épiphyses entièrement encroutées de
cartilages ( Col fémoral, Col radial)
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Classification de SALTER
Type II : - Le plus fréquent
- Trait dans le cartilage puis traverse la
métaphyse obliquement
- Surtout enfant de plus de 10 ans
- Réduction et contention habituellement facile
- Consolidation rapide (3 / 5 semaines)
- Théoriquement pas de troubles de
croissance
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Classification de SALTER
Type III : - Rare
- Trait trans épiphysaire puis dans le cartilage
- Détache fragment épiphysaire
- Fréquence tibia sup et inf
- Réduction exacte impérative, chirurgicale si
besoin
- Pronostic généralement bon
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Classification de SALTER
Type IV : - Trait trans épiphysaire puis traverse
l’épaisseur du cartilage de croissance et
se poursuit dans la métaphyse
- Fréquence condyle externe du coude
- Réduction précise impérative sanglante
si nécessaire
Alignement précis cartilage de
croissance
Rétablissement exact de la
surface articulaire
- Si réduction imparfaite: épiphysiodèse
partielle, incongruence articulaire =
séquelles
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Classification de SALTER
Type V : - Écrasement du cartilage de croissance
- Déplacement faible ou nul
- Localisation: tibiotarsienne
- Diagnostic difficile
≠ entorse rare chez l’enfant
Intérêt clichés comparatifs
- Pronostic sévère: grand risque
d’épiphysiodèse
- Traitement : immobilisation sans appui
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Traitement
= Réduction orthopédique :
- Type I et II: Rapidement car de jour en jour, plus difficile et plus
dangereuse.
Qualité de réduction moins exigeante ( remodelage croissance)
- Type III et IV: Qualité de réduction parfaite.
= Réduction sanglante :
- Fréquente dans les types III, constante dans les types IV
- Pas de geste traumatisant pour le cartilage
- Réduction exacte du cartilage de croissance et de la surface
articulaire
- Fixation par broches qu peuvent traverser si nécessaire le
cartilage de croissance en son centre ( pas en périphérie)
- Matériel enlevé au bout de quatre à six semaines
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Traitement
= Séquelles et leur traitement :
- Fréquence ~ 10%
- Importance fonction de la gravité du traumatisme
de l’âge de l’enfant
de la qualité du traitement
- Epiphysiodèse = soudure plus ou moins complète du cartilage de
croissance
→ Entraîne raccourcissement +/- déviation
→ Traitement : allongement homolatéral, épiphysiodèse
contre latérale, ostéotomie correctrice, desépiphysiodèse
- Nécrose aseptique : col fémoral, col radial
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les fractures décollement épiphysaires
Conclusion
= Pathologie fréquente
= Diagnostic le plus souvent facile, mais attention à certaines
formes (Type V)
= Traitement le plus souvent aisé ( cf. critères déjà cités)
= Consolidation toujours obtenue
= Attention au risque de séquelles ( 10%)
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Généralités
= Les muscles s’insèrent sur des noyaux apophysaires secondaires qui se
soudent tardivement
= Age de survenue spécifique pour chaque apophyse :
Entre la date d’apparition du point d’ossification secondaire et sa
date de soudure
= Mécanisme : à la pratique de certains sports, une contraction musculaire
violente, parfois contrariée peut entraîner un arrachement ou une avulsion
de l’apophyse sur laquelle le tendon est inséré
= Localisation : - Bassin / hanches
- Tibia / Genou
- Coude
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Bassin / hanche
Les arrachements apophysaires sont relativement fréquents surtout après
10 ans
Sports concernés : Foot, Rugby
Cause : Non-respect des règles de la pratique sportive : préparation,
dosage, progression.
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Bassin / hanche
-EIAS : Insertion couturier, tenseur du fascia lata
15 / 16 ans – Sprinter
-EIAI : Insertion droit antérieur
12 / 14 ans – Football, patinage course de fond
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Bassin / hanche
-Autres localisations plus rares :
Tubérosité ischiatique ( ischiojambier ), foot, gym, saut, course de haie,
12 / 15 ans.
Petit trochanter (psoas), gym, danse, patinage, saut
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Bassin / hanche
-Autres localisations plus rares :
Grand trochanter (rare)
Crète iliaque (exceptionnel), mouvements brutaux de rotation du tronc
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Bassin / hanche
- Clinique :
- douleur brutale,impotence fonctionnelle immédiate
- à l’examen douleur exquise à la palpation
- testing musculaire:identifie le muscle en cause
- Radio :
- confirme le diagnostic
- donne la conduite thérapeutique
-Traitement :
- gros arrachement = fixation chirurgicale
- petit décollement = décharge par cannes (3 à 6 semaines)
- rééducation après consolidation ou fixation chirurgicale
- arrêt sportif 4 à 6 mois
- problèmes séquelles douloureuses chroniques
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Genou
= Arrachement de la TTA
= Contraction brutale contrariée : « shoot »
dans le vide
= Clinique:
- accident aigu, douleur
brutale, tuméfaction exquisément
douloureuse de la TTA +/ecchymose
- parfois dans un contexte
d’Osgood Schlatter
= Radio:
LES TRAUMATISMES AIGUS
→ Les avulsions apophysaires
Genou
= Traitement:
- Orthopédique : attelle en extension 4 à 6 semaines
- Chirurgicale : fixation par vis ou suture
- Puis kinésithérapie
- Reprise sport après trois mois
- Pas de répercutions sur la croissance
Coude
= Arrachement épitrochlée : lanceur base-ball, épreuves de force (bras de
fer)
= Pronostic généralement bon, guérison habituellement sans séquelles
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Rentrent dans le cadre global des ostéochondrites de croissance avec
- les ostéochondrites épiphysaires
- les ostéochondrites disséquantes
= Touchent les apophyses sites d’implantation des tendons, ligaments
= Atteinte du cartilage de croissance
= Prédominance membres inférieurs
= Tractions répétées
→ micro traumatismes
→ perturbation ossification enchondrale
physiologique
⇒ Calcifications
⇒ Irrégularités
⇒ Fragmentations
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Ne retenir le diagnostic :
- Que chez un sujet en croissance
- Que après avoir éliminé d’autres causes
• Pathologie tumorale
- Douleur genou depuis 2 mois
• Pathologie infectieuse
• Pathologie inflammatoire
- Attention au diagnostic facile de surcharge
sportive ou de douleur de croissance
= Motif fréquent de consultation
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Très grande variété
= Grand nombre de localisations
= Ancienneté de découverte
(Première moitié du XX ème siècle)
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Clinique générale
- Douleur mécanique révélée ou aggravée par les efforts sportifs
- Ne réveille pas la nuit
- Cède au repos
- Le plus souvent au membre inférieur
- La palpation réveille la douleur
= Examens complémentaires:
- Radio indispensable : élimine une autre pathologie
- Toujours corrélation à l’examen clinique: des images typiques
peuvent être totalement asymptomatiques
- Biologie : si on suspecte un syndrome infectieux
- Scintigraphie, Scanner, IRM : Inutile
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Traitement général
- Supprimer la cause : REPOS SPORTIF +++
- Traitement adapté à l’importance des lésions et de la douleur:
• Modification pratique sportive
• Arrêt du sport
• Décharge, semelles orthopédiques
• Immobilisation (attelle, plâtre) si douleurs +++
• Traitement médical :
Anti Inflammatoires
Antalgiques
• Jamais d’infiltration, d’injection de corticoïdes
• Éventuellement électro thérapie, ultra sono thérapie
• Chirurgie rare : complication séquelles
= Reprise progressive des activités sportives
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
Différentes formes
n
e
s
r
a
L
g
n
i
d
Sin
n
o
s
s
n
a
h
o
J
O s go o d
Schlatter
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Genou
Sinding-Larsen
Osgood-Schlatter
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Genou – Maladie d’Osgood Schlatter
- La plus fréquente des ostéochondroses de croissance
- Apophysite tibiale antérieure
- Garçons 10 / 15 ans, surmenage appareil extenseur
- Clinique :
Douleur face antérieure tibia +/- tuméfaction TTA
Unie ou bilatérale ( parfois décalée)
Douleurpalpation TTA, extension contrariée
genou, flexion passive forcée
- Évolution sur un à deux ans, parfois de manière
cyclique
- Radio : toujours comparative, condensation et
fragmentation du noyau, parfois ossification tendineuse.
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
= Genou – Maladie d’Osgood Schlatter
OSTEOCHONDROSES
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Genou – Maladie d’Osgood Schlatter
- Traitement :
Repos sportif ou modification sportive
AI si douleurs importantes
Attelle, plâtre parfois nécessaire pdt 3 semaines
Rééducation : étirement droit antérieur
- Reprise sport à l’arrêt des douleurs ou au plus tard à la soudure
du cartilage
- Risque : arrachement TTA lors d’un saut, d’un shoot
- Séquelles : hypertrophie TTA
- Parfois nécessité chirurgie exérèse calcifications en fin de
croissance
- Prévention : dépistage précoce, limitation surmenage,
étirements
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Genou – Maladie de SINDING –LARSEN
- Ostéochondrose de la pointe de la rotule
- Plus rare, peut-être associée à la maladie d’Osgood Schlatter
- Garçons et filles, 10/14 ans
- Clinique : Douleur pointe de la rotule (saut, course, montée
escalier, position assise)
- Différencier syndrome fémoro-patellaire
- Radio : calcification, fragments osseux, pointe de la rotule
≠ point d’ossification secondaire (rx comparatives)
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
= Genou – Maladie de SINDING –LARSEN
- Risque arrachement pointe de la rotule
- Evolution favorable en 12 / 18 mois
- Traitement :
Idem
repos
puis exercices étirements, renforcement
musculature
Chirurgie idem
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
Köhler
Freiberg
Sever
Renander
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
= Maladie de SEVER
- Apophyse grosse tubérosité du calcaneum (insertion T
d’Achille)
- Garçons > Filles – 8 / 10 ans
- Saut, course à pied, gym, basket, foot
- Tractions répétées sur le système suro-achilléo-plantaire
= Trop de contraintes
- Clinique : talalgies +++ à la marche, à l’effort, uni ou bilat.
→ Marche sur la pointe des pieds
svt pied creux, achille court associés
douleur +++, palpation, pression, grosse tubérosité
calcaneum
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
= Maladie de SEVER
- Radio : difficile à interpreter, noyau
irrégulier condensé, fragmenté
pas toujours parlante
- Diagnostic ≠
synostose astragalo-calcanéenne
- Traitement : Repos, talonette
- Evolution favorable en 6 / 15 mois
- Reprise sport, 2 / 3 mois après guérison clinique
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
= Maladie de KOHLER-MOUCHET
- Ostéochondrose du cartilage du scaphoide
- Garçons 5 / 6 ans, filles 4 / 5 ans, hyperactifs
- Parfois bilatérale
- Clinique : Boiterie, report appui arche externe, point douloureux
en regard, douleur pronation avant pied
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
= Maladie de KOHLER-MOUCHET
- Radio : aplatissement, condensation, noyau scaphoïdien
- Traitement : repos → guérison clinique
- Évolution constamment favorable, guérison totale sans
séquelles
- Évolution radio lente
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
= Maladie de FREIBERG
- Apophysose tête des métatarsiens moyens
- Filles > Garçons, 8 / 16 ans, pied grec (2e méta long), avant
pied rond
- Contexte micro traumatisme : course, danse, sports de combat
- Clinique : métatarsalgies d’effort ou d’appui,
pression localisée → douleur
- Radio cf. diapo suiv.
- Évolution habituellement favorable en 2 à 3 ans
- Séquelle : déformation épiphyse, gêne fonctionnelle chronique
- Parfois, chirurgie nécessaire (Ostéot. Raccourcissement)
- Radio : +/- Typique, irrégularité, condensation, fragmentation,
aplatissement
Printemps 2000 – Automne 2003
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
= Maladie de RENANDER
- Atteinte sésamoïde(s)
- Fille > Garçon – Adolescent
- Sport : Course, vitesse, combat, gymnastique
- Clinique : Douleur esquive de l’appui, démarche en varus
- Radio : Fragmentation, irrégularité, ostéocondensation du
sésamoïde (Parfois bi partite)
- Traitement : semelle à barre rétrocapitale + cuvette sous les
sésamoïdes
- Chirurgie : exceptionnelle, sésamoïdectomie
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
PIED
= Maladie de RENANDER
- Atteinte sésamoïde(s)
- Fille > Garçon – Adolescent
- Sport : Course, vitesse, combat, gymnastique
- Clinique : Douleur esquive de l’appui, démarche en varus
- Radio : Fragmentation, irrégularité, ostéocondensation du
sésamoïde (Parfois bi partite)
- Traitement : semelle à barre rétrocapitale + cuvette sous les
sésamoïdes
- Chirurgie : exceptionnelle, sésamoïdectomie
LES TRAUMATISMES CHRONIQUES
APOPHYSOSES
OSTEOCHONDROSES
AUTRES LOCALISATIONS
= Bassin : Maladie MAC MASTER
- Ostéochondrose de l’ischion
- Douleur fessière en position assise, à la course
- Radio : Aspect moucheté trame osseuse ischion
= Hanche : Epiphysiolyse chronique ???
= Membre supérieur : Maladie de PANNER
- Ostéochondrose condyle externe coude, rare
- Garçon > fille, 6 / 10 ans, tennis, lancer, base ball, gym, lutte
- Clinique : douleur condyle externe, pfs flessum antalgique
- Radio : Image en coquille d’œuf puis fragmentation
- Évolution en 12 / 18 mois, restitution ad integrum
- Traitement : repos sportif, +/- traitement médical
CONCLUSIONS (1/2)
= En dehors des fractures décollement épiphysaires qui doivent être
reconnues et traitées correctement, mais qui, en général ne posent que
peu de problèmes vu le contexte traumatique connu.
= Les douleurs osseuses non traumatiques sont fréquentes chez l’enfant
et l’adolescent sportif, le plus souvent, il s’agit d’apophysoses.
= Mais ATTENTION :
- Pas de diagnostic systématique
- Bien interroger et examiner le patient
- S’assurer de l’absence de lésions graves sousjacentes pour laquelle un retard diagnostic pourrait être
catastrophique
- Radios au moindre doute
CONCLUSIONS (2/2)
= Évolution favorable toujours facilitée par le repos sportif de la zone
pathologique (parfois immobilisation).
= Traitement pas toujours facile à faire respecter :
Contexte compétitions, entraînements, sport scolaire.
= Surentraînement, empirisme, méconnaissance du potentiel du jeune enfant
et de l’adolescent font le lit de ces pathologies.
= PREVENTION :
- Préparation à l’effort physique
- Effort progressivement gradué, adapté à l’âge,
aux susceptibilités individuelles
- Respect du potentiel de l’enfant et de l’adolescent