les tests rapides d`orientation diagnostique

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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1
FACULTE DE PHARMACIE
INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES
2013
THESE n° 115
THESE
pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
présentée et soutenue publiquement le 16 septembre 2013
par
Mme RANNOU Emilie
Née le 07 avril 1987
A CHAUMONT (52)
*****
LES TESTS RAPIDES D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
A LA PHARMACIE D’OFFICINE :
ETUDE PROSPECTIVE
*****
JURY
M. FRENEY Jean, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
M. CATALA Olivier, Professeur des Universités
M. MOREAU Raphaël, Docteur en Pharmacie
M. LEPORTIER Marc, Docteur en Pharmacie
Mme ROUX Eliane, Docteur en Médecine
Mme SIMONIN Marie-Anne, Docteur en Pharmacie UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 •
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Président de l’Université Vice-‐Président du Conseil d’Administration Vice-‐Président du Conseil Scientifique Vice-‐Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. François-‐Noël GILLY M. Hamda BEN HADID M. Germain GILLET M. Philippe LALLE Composantes de l’Université Claude Bernard Lyon 1 SANTE • UFR de Médecine Lyon Est • UFR de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux Directeur : M. Jérôme ETIENNE Directeur : Mme Carole BURILLON • Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur : Mme Christine VINCIGUERRA • UFR d'Odontologie Directeur : M. Denis BOURGEOIS • Institut des Techniques de Réadaptation Directeur : M. Yves MATILLON • Département de formation et centre de recherche en Biologie Humaine Directeur : M. Pierre FARGE SCIENCES ET TECHNOLOGIES • Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. Fabien DE MARCHI • UFR de Sciences et Techniques des Directeur : M. Claude COLLIGNON Activités Physiques et Sportives (STAPS) • Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon Directeur : M. Pascal FOURNIER (ex ISTIL) • I.U.T. LYON 1 Directeur : M. Christophe VITON Directeur : Mme Véronique MAUME-‐DESCHAMPS Directeur : M. Alain MOUGNIOTTE • Institut des Sciences Financières et d'Assurance (ISFA) • I.U.F.M. 2
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 ISPB -‐ Faculté de Pharmacie Lyon Directrice : Madame la Professeure Christine VINCIGUERRA Directeurs Adjoints : Madame S. BRIANCON, Monsieur P. LAWTON, Monsieur P. NEBOIS, Madame S. SENTIS, Monsieur M. TOD Directrice Administrative : Madame P. SILVEIRA LISTE DES DEPARTEMENTS PEDAGOGIQUES DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE SCIENCES PHYSICO-‐CHIMIQUE ET PHARMACIE GALENIQUE •
CHIMIE ANALYTIQUE, GENERALE, PHYSIQUE ET MINERALE Monsieur Jean-‐François SABOT (Pr) Monsieur Alain BANNIER (MCU) Monsieur Philippe BERNARD (MCU) Madame Julie-‐Anne CHEMELLE (MCU) Monsieur Raphaël TERREUX (MCU – HDR) Monsieur Pierre TOULHOAT (Pr -‐ PAST) PHARMACIE GALENIQUE -‐ COSMETOLOGIE Madame Stéphanie BRIANCON (Pr) Madame Françoise FALSON (Pr) Monsieur Hatem FESSI (Pr) Madame Joëlle BARDON (MCU -‐ HDR) Madame Marie-‐Alexandrine BOLZINGER (MCU -‐ HDR) Madame Sandrine BOURGEOIS (MCU) Madame Ghania HAMDI-‐DEGOBERT (MCU) Monsieur Plawen KIRILOV (MCU) Monsieur Fabrice PIROT (MCU -‐ PH -‐ HDR) Monsieur Patrice SEBERT (MCU -‐ HDR) •
BIOPHYSIQUE Monsieur Richard COHEN (PU – PH) Madame Laurence HEINRICH (MCU) Monsieur David KRYZA (MCU -‐ PH) Madame Sophie LANCELOT (MCU – PH) Monsieur Cyril PAILLER-‐MATTEI (MCU) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE PHARMACEUTIQUE DE SANTE PUBLIQUE •
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DROIT DE LA SANTE Monsieur François LOCHER (PU – PH) Mademoiselle Valérie SIRANYAN (MCU -‐ HDR) ECONOMIE DE LA SANTE Madame Nora FERDJAOUI MOUMJID (MCU -‐ HDR) Monsieur Hans-‐Martin SPÄTH (MCU) Madame Carole SIANI (MCU – HDR) 3
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INFORMATION ET DOCUMENTATION Monsieur Pascal BADOR (MCU -‐ HDR) HYGIENE, NUTRITION, HYDROLOGIE ET ENVIRONNEMENT Madame Joëlle GOUDABLE (PU – PH) DISPOSITIFS MEDICAUX Monsieur Gilles AULAGNER (PU – PH) Monsieur Daniel HARTMANN (Pr) •
QUALITOLOGIE – MANAGEMENT DE LA QUALITE Madame Alexandra CLAYER-‐MONTEMBAULT (MCU) Monsieur François COMET (MCU) Monsieur Vincent GROS (MCU PAST) Madame Pascale PREYNAT (MCU PAST) •
MATHEMATIQUES – STATISTIQUES Madame Claire BARDEL-‐DANJEAN (MCU) Madame Marie-‐Aimée DRONNE (MCU) Madame Marie-‐Paule PAULTRE (MCU -‐ HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE SCIENCES DU MEDICAMENT •
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TOXICOLOGIE Monsieur Jérôme GUITTON (PU – PH) Monsieur Bruno FOUILLET (MCU) Madame Léa PAYEN (MCU -‐ HDR) Monsieur Sylvain GOUTELLE (AHU) 4
PHYSIOLOGIE Monsieur Christian BARRES (Pr) Monsieur Daniel BENZONI (Pr) Madame Kiao Ling LIU (MCU) Monsieur Ming LO (MCU -‐ HDR) •
PHARMACOLOGIE Monsieur Bernard RENAUD (Pr) Monsieur Michel TOD (PU -‐ PH) Monsieur Luc ZIMMER (PU – PH) Madame Bernadette ASTIER (MCU -‐ HDR) Monsieur Roger BESANCON (MCU) Madame Evelyne CHANUT (MCU) Madame Dominique MARCEL-‐CHATELAIN (MCU -‐ HDR) Monsieur Olivier CATALA (Pr PAST) Monsieur Pascal THOLLOT (MCU PAST) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES •
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IMMUNOLOGIE Monsieur Jacques BIENVENU (PU – PH) Madame Cécile BALTER-‐VEYSSEYRE (MCU -‐ HDR) HEMATOLOGIE ET CYTOLOGIE Madame Christine TROUILLOT-‐VINCIGUERRA (PU -‐ PH) Madame Brigitte DURAND (MCU -‐ PH) Monsieur Olivier ROUALDES (AHU) MICROBIOLOGIE et MYCOLOGIE FONDAMENTALE ET APPLIQUEE AUX BIOTECHNOLOGIES INDUSTRIELLES Monsieur Patrick BOIRON (Pr) Madame Ghislaine DESCOURS (AHU) Monsieur Jean FRENEY (PU – PH) Madame Florence MORFIN (PU – PH) Monsieur Didier BLAHA (MCU) Madame Anne DOLEANS JORDHEIM (MCU) Madame Emilie FROBERT (MCU – PH) Mme Véronica RODRIGUEZ-‐NAVA (MCU) •
PARASITOLOGIE, MYCOLOGIE MEDICALE ET ORGANISATION ANIMALE Madame Anne-‐Françoise PETAVY (Pr) Madame Nathalie ALLIOLI (MCU) Monsieur Philippe LAWTON (MCU -‐ HDR) Madame Samira AZZOUZ-‐MAACHE (MCU -‐ HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES B •
•
BIOCHIMIE – BIOLOGIE MOLECULAIRE – BIOTECHNOLOGIE Madame Pascale COHEN (Pr) Monsieur Alain PUISIEUX (PU -‐ PH) Monsieur Karim CHIKH (MCU -‐ PH) Madame Carole FERRARO-‐PEYRET (MCU -‐ PH) Madame Caroline MOYRET-‐LALLE (MCU – HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Madame Stéphanie SENTIS (MCU) Monsieur Olivier MEURETTE (MCU) Monsieur Benoit DUMONT (AHU) 5
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BIOLOGIE CELLULAIRE Monsieur Michel PELANDAKIS (MCU) INSTITUT DE PHARMACIE INDUSTRIELLE DE LYON Monsieur Philippe LAWTON (MCU -‐ HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Monsieur Patrice SEBERT (MCU – HDR) Madame Valérie VOIRON (PAST) •
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Assistants hospitalo-‐universitaires sur plusieurs départements pédagogiques Madame Emilie BLOND Madame Christelle MOUCHOUX Madame Florence RANCHON Attachés Temporaires d’Enseignement et de Recherche (ATER) Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85ème section Monsieur Boyan GRIGOROV 87ème section Madame Faiza LAREDJ 85ème section Monsieur Waël ZEINYEH 86ème section Pr : Professeur PU-‐PH : Professeur Universitaire, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences Universitaire MCU-‐PH : Maître de Conférence Universitaire, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches AHU : Assistant Hospitalier Universitaire PAST : Personnel Associé Temps Partiel ATER : Attaché Temporaire d’Enseignement et de Recherche 6
REMERCIEMENTS
Au président du jury
A Monsieur le Professeur Jean Freney,
Qui me fait l’honneur de présider cette thèse.
Pour l’intérêt que vous avez porté à mon travail.
Pour votre disponibilité, vos conseils et votre soutien.
Ce fut un véritable honneur et plaisir de partager cette thèse avec vous.
Aux autres membres du jury
A Monsieur le Docteur Raphaël Moreau,
Pour vos précieuses idées et l’analyse fine que vous avez porté à cette thèse.
Pour vos conseils dans son élaboration.
A Monsieur Marc Leportier
Pour vos conseils avisés.
Pour avoir partagé votre expérience personnelle et vos compétences dans le domaine des tests
rapides.
A Monsieur le Professeur Olivier Catala,
Pour avoir accepté de faire partie de mon jury.
A Madame le Docteur Eliane Roux
Pour votre soutien et vos conseils lors de mon stage dans les laboratoires Servier.
Pour m’avoir fait rencontrer autant de personnes impliquées dans ce domaine.
Pour m’avoir fait découvrir le monde de la R&D.
Pour m’avoir accompagnée dans ce travail.
A Madame le Docteur Marie-Anne Simonin
Pour m’avoir formée au domaine de l’officine, pour le soutien humain que vous m’avez
apporté et pour m’avoir accompagnée dans ce travail.
7
A ce jury de thèse
Pour l’honneur que vous me faites de siéger dans ce jury. Veuillez recevoir l’expression de
ma plus sincère gratitude pour votre intérêt, votre soutien et vos conseils.
8
A ma famille
A Maman
Pour m’avoir soutenue depuis ma plus tendre enfance. Merci d’avoir toujours su me guider
dans la bonne direction. Merci de m’avoir inculqué ces valeurs d’intégrité et d’opiniâtreté.
Vois en cette thèse ma plus grande reconnaissance. Je te dédis ce travail.
A Papa
Pour m’avoir soutenue tout au long de ces etudes. Merci d’avoir cru en moi.
Pour ces longues discussions où tu me montrais ta fierté. Vois en ce travail ma plus grande
gratitude.
A Grégory
Pour avoir été mon mentor. Tu n’imagines pas combien je t’admire. J’espère que ce travail
sera à la hauteur de tes espérances.
A ma marraine
Pour ton soutien pendant toutes mes études, notamment lors de mes retours de stages à
l’étranger. Pour nos grandes discussions existentielles. Vois en ce travail ma plus grande
gratitude.
9
A mes proches
A Charlotte,
Pour m’avoir supportée pendant toutes nos études. Je ne dirai pas que c’était un honneur
d’avoir été ton binôme avec toutes ces réactions chimiques ratées, mais ce fut un bonheur ! Tu
as cette place privilégiée dans ma vie. Et si je devais raconter tous nos souvenirs, je devrai
réécrire une nouvelle thèse ! Je te remercie d’avoir été là pour moi.
A Matthieu et à Angéline,
Pour votre bonne humeur, votre humour, vos calembours constants.
Pour votre soutien dans les moments difficiles.
A Thibaut,
Pour m’avoir poussée à venir suivre les cours avec lui, parce que « pharma, c’est fait pour
toi ». Merci d’avoir été là dans ces grands instants de vie.
A Olivier,
Pour m’avoir soutenue dans tous les moments difficiles et m’avoir fait toutes ces surprises qui
m’ont donné du baume au cœur.
A Rémi,
Pour avoir partagé tous ces cours et ces tranches de rigolade.
Pour avoir été là à chaque instant de vie.
10
A mes amis
A Johanna, Lucie, Clémence, Marion, Akiko, Sophie, Isabelle, Pierre, Annabelle, Stéphanie,
Dimitri, Caroline, Thomas, Elisabeth, Sabrina, Laetitia, Nathan, Sarah, Gaëlle, Maxime,
Frédéric, Christophe, Manu, Julie et tous les autres ... Pour avoir posé une petite pierre à cet
édifice !
A tous mes amis du lycée français de Vienne.
A toute l’équipe de la pharmacie Augagneur.
A toute l’équipe de la pharmacie Voltaire.
A toute l’équipe de l’hôpital du Vinatier et de Fourvière.
A toute l’équipe de l’hôpital de Ouagadougou.
A toute l’équipe de l’hôpital de Thakehk et à Madame le Docteur Chomarat.
A tous, merci.
11
« Le serpent qui ne peut changer de peau, meurt. Il en va de même des esprits que l'on
empêche de changer d'opinion : ils cessent d'être esprit. »
Friedrich Nietzsche, Aurore.
12
LISTE DES PRINCIPALES ABREVIATIONS
EN ETP DREES FDA GBEA HAD HAS HPST IGAS INR IMC INSEE ISO J.O. MAD NF NHS OMS OTC PFTH PLS SEL SMR SROS TFR TROD TROT TVA UNCAM VPN VPP Norme Européenne Education Thérapeutique du Patient Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques Federal Drug Administration Guide de Bonne Exécution des Analyses de Biologie médicale Hospitalisation A Domicile Haute Autorité de Santé Hôpital, Patient, Santé et Territoire Inspection Générale des Affaires Sociales International Normalized Ratio Indice de Masse Coporelle Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques Organisation Internationale de la Standardisation Journal Officiel Maintien A Domicile Norme Française National Health Service Organisation Mondiale de la Santé Over The Counter Prix Fabricant Hors Taxe Position Latérale de Sécurité Société d'Exercice Libéral Service Médical Rendu Système Régional d'Organisation des Soins Tarif Forfaitaire de Responsabilité Test Rapide d'Orientation Diagnostique Test Rapide d’Orientation Théranostique Taxe sur la Valeur Ajoutée Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie Valeur Prédictive Négative Valeur Prédictive Positive 13
LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX
Figures
Figure 1 : Démographie officinale depuis 1991 [9]. ................................................................ 32 Figure 2 : Nombre d'habitants par pharmacie d'officine en France en 2013 [9]. ..................... 34 Figure 3 : Remaniement de l'effectif des officines depuis les années 2000 [12]. .................... 35 Figure 4 : Répartition des tranches d'effectif de salariés en 2012 ............................................ 35 Figure 5 : Pyramide d’âge des titulaires en 2000 et 2010 [9]. ................................................. 36 Figure 6 : Evolution du chiffre d’affaire des officines de 2005 à 2011 [12]............................ 38 Figure 7 : Décomposition du chiffre d’affaires d’une officine en 2011 [14]. .......................... 39 Figure 8 : Augmentation du prix public des médicaments remboursés [15]. .......................... 40 Figure 9 : Indice des prix bruts des médicaments princeps...................................................... 41 Figure 10 : Décomposition du prix public d'un médicament et application du TFR [16]........ 42 Figure 11 : Evolution des marges officinales sur les médicaments remboursés [12]. ............. 43 Figure 12 : Diminution du taux de croissance annuel moyen des remboursements des
médicaments du régime général [14]. .............................................................................. 44 Figure 13 : Répartition territoriale des médecins généralistes [23]. ........................................ 48 Figure 14 : Répartition territoriale des laboratoires de biologie médicale [9]. ........................ 49 Figure 15 : Typologie de répartition territoriale des officines. ................................................ 50 Figure 16 : Temps d’accès moyen à une pharmacie (à gauche)............................................... 51 Figure 17 : Comparaison de la répartition de la santé en France en 2006 [9]. ......................... 52 Figure 18 : Nombre de médecins par officine en avril 2011 [9]. ............................................. 53 Figure 19 : Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient ................... 57 Figure 20 : Loi HPST : les différents niveaux de prévention à l’officine (d’après [1]). .......... 61 Figure 21 : Répartition de la consommation de la santé en France [36]. ................................. 62 Figure 22 : Les nouvelles missions du pharmacien d’officine dans le système de soins
(d’après [1]). ..................................................................................................................... 66 Figure 23 : Comparaison des étapes du diagnostic lors d’une démarche classique (à gauche) et
dans le cadre des tests rapides (à droite) [68]................................................................... 81 Figure 24 : Répartition du chiffre d’affaires mondial du DIV [24]. ........................................ 83 Figure 25 : Marché mondial des différents tests rapides [74]. ................................................. 83 14
Figure 26 : Répartition par domaine du DMDIV en France [24]............................................. 85 Figure 27 : Classification des DMDIV [78]. ............................................................................ 87 Figure 28 : Décomposition d'un test immunochromatographique latéral [84]......................... 92 Figure 29 : Décomposition de la positivité de tests immunochromatographiques direct (1) et
indirect (2) [84]. ............................................................................................................... 93 Figure 30 : Décomposition de la positivité (1) et de la négativité (2) d'un test
immunochromatographique indirect utilisant la méthode de compétition [84]. .............. 94 Figure 31 : Répartition des populations dans le cadre des tests quantitatifs [85]. ................... 97 Figure 32 : Principe de l'agglutination passive [68]. ................................................................ 99 Figure 33 : Interprétation des résultats d'une agglutination. .................................................. 100 Figure 34: Principe de la technique ELISA sur membrane de nitrocellulose [68]. ............... 100 Figure 35 : Principe de la méthode d'immunoessai optique [68]. .......................................... 101 Figure 36 : Mesure du glucose par le système hexokinase par colorimétrie [89]. ................. 102 Figure 37 : Mesure du glucose par le système glucose oxydase en électrochimie [89]. ........ 103 Figure 39 : Electrocardiogramme sur smartphone [102]. ...................................................... 109 Figure 40 : Loi HPST et degrés de prévention à la pharmacie d'officine d’après [1]. ........... 115 Figure 41 : Place des TROD dans la prévention à la pharmacie d’officine d’après [1]......... 116 Figure 42 : Prévention pluridisciplinaire et TROD à la pharmacie d'officine d’après l’IGAS
[1]. .................................................................................................................................. 119 Figure 44 : Exemple de proposition d'une fiche de coopération entre le médecin et le
pharmacien dan cadre des TROD des angines d’après [113, 114]................................. 125 Figure 45 : Procédure de détection du SGA par immunochromatographie. Exemple du test
BioNexia® [124]. ........................................................................................................... 134 Figure 46 : Algorithme de prise en charge du tétanos [140]. ................................................. 146 Figure 47 : Procédures des TROD dans le cadre du tétanos [144]. ....................................... 147 Figure 48 : Procédure d’extraction et de détection de Chlamydia trachomatis à partir de
prélèvements génitaux [162]. ......................................................................................... 160 Figure 49 : Dépôt de la solution urinaire sur la cassette Ultimed® [163].............................. 161 Figure 50 : Sérologies VIH confirmées positives entre 2003 et 2011 [170]. ......................... 163 Figure 51 : Cinétique des marqueurs viraux du VIH [174].................................................... 165 15
Figure 52 : Algorithme d’utilisation des TROD pour le VIH (adultes et enfants de plus de 18
mois) [174]. .................................................................................................................... 170 Figure 53 : Protocole d’utilisation de Oraquick® [191] ........................................................ 176 Figure 54 : Lecture d’une glycémie par un lecteur Freestyle® [203]. ................................... 180 Figure 55 : Répartition mondiale du paludisme [226]. .......................................................... 187 Figure 56 : Répartition mondiale de la dengue en 2010 (d’après l'OMS).............................. 197 Figure 57 : Cycle du virus de la dengue chez l'homme et chez le moustique [243]. ............. 199 Figure 58 : Cinétique du virus et des anticorps de type IgM et IgG au cours d'une primoinfection (A) et d'une infection secondaire (B, sérotype hétérologue) par le virus de la
dengue [243]. .................................................................................................................. 200 16
Tableaux
Table I : Marges et rémunérations actuelles de la dispensation en 2011 [1]. .......................... 39 Table II : Bilan de la situation économique des pharmacies en France. .................................. 47 Table III : Décomposition de la marge économique liée au prix en 2010 en Belgique [51]. .. 70 Table IV : Rémunération des actes pharmaceutiques en Suisse [52]. ...................................... 71 Table V : Tableau de contingence d'un test diagnostique [85]. ............................................... 95 Table VI: Interprétation de tests immunochromatographiques [86]. ....................................... 98 Table VII : Score de Mac-Isaac [118]. ................................................................................... 132 Table VIII : Exemple de tests existants sur le marché français [122]. ................................... 133 Table IX : Caractéristiques des TROD de la grippe [134]. .................................................... 140 Table X : Exemple de TROD du tétanos et leurs caractéristiques [139, 140, 145]. .............. 148 Table XI : Caractéristiques des TROD de Chlamydia trachomatis [165]. ............................ 161 Table XII : Cinétique des marqueurs précoces de l’infection par le VIH [174]. ................... 165 Table XIII : Stratégies de diagnostic lors d’une exposition de moins de trois mois [175]. ... 167 Table XIV : Principaux TROD marqués CE commercialisés en France [174]. .................... 169 Table XV : Sensibilité des tests rapides VIH en fontion de la matrice utilisée [179, 180, 181,
182]................................................................................................................................. 171 Table XVI : Comparaison avantages et des inconvénients des TROD avec les tests ELISA
[174]. .............................................................................................................................. 173 Table XVII : Caractéristiques de TROD des hyperlipidémies [217]. .................................... 184 Table XVIII : Chimioprophylaxie en fonction de la chloroquinorésistance [223.] ............... 189 Table XIX : Résultats d'une méta-analyse sur la sensibilité et la spécificité des TROD du
paludisme [233]. ............................................................................................................. 194 Table XX : Principaux effets indésirables rapportés par les antipaludiques [236]. ............... 195 Table XXI : Sensibilité et spécificité de la détection de l’antigène NS1 des TROD dans le
cadre de la dengue [244]. ............................................................................................... 202 Table XXII : Caractéristiques des TROT de l’INR [260]. ..................................................... 210 17
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................. 7 LISTE DES PRINCIPALES ABREVIATIONS .............................................................................. 13 LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX ................................................................................. 14 TABLE DES MATIERES ................................................................................................................. 18 INTRODUCTION ............................................................................................................................. 26 PARTIE I SITUATION DE L’OFFICINE EN FRANCE .............................................................. 29 1. Etat des lieux .................................................................................................................................... 31 1.1. Chiffres généraux ...................................................................................................................................... 31 1.2. Evolution depuis ces dix dernières années ................................................................................... 31 1.2.1. Démographie des pharmacies d’officines ................................................................................................ 31 1.2.1.1. Nombre de pharmacies d’officine ...................................................................................................... 31 1.2.1.2. Conditions réglementaires d’installation ....................................................................................... 32 1.2.1.3. Aménagement du réseau pharmaceutique et regroupement officinal .............................. 33 1.2.1.4. Restructuration de l’effectif des pharmacies d’officine ............................................................ 34 1.2.1.5. Pyramide des âges des titulaires ........................................................................................................ 36 1.2.1.6. Bilan démographique .............................................................................................................................. 36 1.2.2. Situation économique des pharmacies d’officine ................................................................................. 37 1.2.2.1. Evaluation du revenu moyen du titulaire ....................................................................................... 37 1.2.2.2. Evaluation du chiffre d’affaires ........................................................................................................... 37 1.2.2.2.1. Décomposition du chiffre d’affaires ........................................................................................ 38 1.2.2.2.2. Evaluation de la vente de médicaments remboursés. ..................................................... 40 1.2.2.2.3. Evaluation de la vente des produits non remboursés ..................................................... 44 1.2.2.3. Bilan ................................................................................................................................................................ 47 1.2.3. Répartition territoriale de la santé et accès aux soins ....................................................................... 47 1.2.3.1. Répartition géographique ..................................................................................................................... 48 1.2.3.1.1. Répartition des médecins généralistes .................................................................................. 48 1.2.3.1.2. Répartition des laboratoires de biologie médicale ........................................................... 49 1.2.3.1.3. Répartition des pharmacies d’officine ................................................................................... 50 1.2.3.2. Accès aux soins .......................................................................................................................................... 51 1.2.3.3. Bilan de la répartition de la santé en France ................................................................................ 51 2. Volonté de changement depuis la loi HPST ............................................................................ 54 2.1. Loi HPST: les nouvelles missions du pharmacien d’officine .................................................. 55 2.1.1. Soins de premier et second recours ........................................................................................................... 56 2.1.2. Education thérapeutique et entretien d’accompagnement ............................................................. 56 18
2.1.3. Pharmacien correspondant ............................................................................................................................ 59 2.1.4. Le bilan de médication ..................................................................................................................................... 60 2.1.5. Bilan ......................................................................................................................................................................... 61 2.2. Réforme de la biologie médicale ........................................................................................................ 62 2.2.1. Situation de la biologie médicale ................................................................................................................. 62 2.2.2. Réforme de la biologie médicale de 2010 ................................................................................................ 63 2.2.2.1. Accréditation qualité ............................................................................................................................... 63 2.2.2.2. Unicité réglementaire ............................................................................................................................. 63 2.2.2.3. Médicalisation ............................................................................................................................................ 63 2.2.2.4. Regroupement de laboratoires ........................................................................................................... 64 2.2.3. Arrêté du 11 juin 2013 ..................................................................................................................................... 64 2.3. Rapport de l’IGAS de juin 2011 ........................................................................................................... 65 2.3.1. Nouvelles missions recommandées par le rapport ............................................................................. 65 2.3.1.1. Le suivi vaccinal et la vaccination à l’officine ............................................................................... 67 2.3.1.2. Les soins de premier secours .............................................................................................................. 68 2.3.1.3. Les actions de dépistage ........................................................................................................................ 68 2.3.1.4. Les tests rapides d’orientation diagnostique ................................................................................ 69 2.3.2. Evolution de la rémunération officinale ................................................................................................... 69 2.3.2.1. Mode de rémunération actuel ............................................................................................................. 70 2.3.2.1.1. En Europe ........................................................................................................................................... 70 2.3.2.1.2. En Amérique du nord .................................................................................................................... 73 2.3.2.2. Nouvelles modalités de rémunération envisagées en France ............................................... 74 2.3.2.2.1. Honoraire de dispensation et d’acte pharmaceutique .................................................... 74 2.3.2.2.2. Rémunération des nouvelles missions .................................................................................. 75 3. Conclusion ......................................................................................................................................... 76 PARTIE II SITUATION ACTUELLE DES TESTS RAPIDES D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE .............................................................................................................................. 77 1. Présentation générale des TROD ............................................................................................... 79 1.1. Définition ...................................................................................................................................................... 79 1.1.1. Historique .............................................................................................................................................................. 79 1.1.2. Définition par les autorités compétentes ................................................................................................. 79 1.1.2.1. Dispositifs médicaux de diagnostic in vitro .................................................................................... 79 1.1.2.2. Tests de diagnostic rapide .................................................................................................................... 80 1.1.2.3. Caractéristiques générales des tests de diagnostic rapide ..................................................... 80 1.1.2.3.1. Rapidité ................................................................................................................................................ 80 1.1.2.3.2. Simplicité ............................................................................................................................................ 81 1.1.2.3.3. Délocalisation des tests ................................................................................................................ 81 1.1.2.3.4. Limites des tests rapides .............................................................................................................. 82 19
1.1.3. Marché des DMDIV ............................................................................................................................................ 82 1.1.3.1. Marché mondial des DMDIV ................................................................................................................. 82 1.1.3.2. Marché français du DMDIV ................................................................................................................... 84 1.1.3.3. Facteurs de cette croissance fulgurante ......................................................................................... 85 1.2. Aspects réglementaires .......................................................................................................................... 86 1.2.1. Réglementation de DMDIV : vers une uniformisation européenne .............................................. 86 1.2.1.1. Marquage CE ............................................................................................................................................... 88 1.2.1.2. Surveillance du marché .......................................................................................................................... 88 1.2.1.3. Remboursement du DMDIV par la CNAMTS ................................................................................. 88 1.2.2. Réglementation des tests rapides aux Etats-‐Unis ................................................................................ 89 1.2.2.1. Agrément de la FDA ................................................................................................................................. 89 1.2.2.2. Clinical Laboratory Improvement Amendment .............................................................................. 90 1.2.2.3. Profiency testing ......................................................................................................................................... 90 1.3. Caractéristiques techniques ................................................................................................................. 91 1.3.1. Techniques immunologiques ........................................................................................................................ 91 1.3.1.1. Méthodes immunochromatographiques ........................................................................................ 91 1.3.1.1.1. Principe de fonctionnement ....................................................................................................... 91 1.3.1.1.2. Caractéristiques internes ............................................................................................................. 94 1.3.1.1.3. Limites de tests immunochromatographiques .................................................................. 97 1.3.1.1.4. Interprétation ................................................................................................................................... 97 1.3.1.2. Méthodes d’agglutination ...................................................................................................................... 98 1.3.1.2.1. Principe de l’agglutination .......................................................................................................... 98 1.3.1.2.2. Caractéristiques internes ............................................................................................................. 99 1.3.1.2.3. Interprétation ................................................................................................................................... 99 1.3.1.3. Méthodes immuno-‐enzymatiques .................................................................................................. 100 1.3.1.4. Méthode d’immunoessai optique .................................................................................................... 101 1.3.1.5. Méthodes biochimiques et chimiques .......................................................................................... 101 1.3.1.5.1. Mesure de la glycémie ................................................................................................................ 102 1.3.1.5.2. Principe des bandelettes urinaires ....................................................................................... 103 1.3.1.5.3. Principe des éthylotests ............................................................................................................ 103 1.4. Bilan .............................................................................................................................................................. 104 2. Domaines d’application des TROD ......................................................................................... 105 2.1. TROD disponibles en France .............................................................................................................. 105 2.1.1. TROD autorisés en France ........................................................................................................................... 105 2.1.2. TROD disponibles en officine ..................................................................................................................... 105 2.1.2.1. Autosurveillance glycémique ............................................................................................................ 106 2.1.2.1.1. Marché de l’autosurveillance glycémique ......................................................................... 106 2.1.2.1.2. Principe des lecteurs glycémiques ........................................................................................ 106 2.1.2.2. Tests de grossesse ................................................................................................................................. 106 20
2.1.2.2.1. Marché des tests de grossesse ................................................................................................ 106 2.1.2.2.2. Principe des tests de grossesse .............................................................................................. 106 2.1.2.3. Tests d’ovulation .................................................................................................................................... 107 2.1.2.3.1. Marché des tests d’ovulation ................................................................................................... 107 2.1.2.3.2. Principe des tests d’ovulation ................................................................................................. 107 2.1.2.4. Lecteur d’INR ........................................................................................................................................... 107 2.1.2.5. Ethylotests ................................................................................................................................................ 107 2.1.2.6. Bandelettes urinaires ........................................................................................................................... 108 2.2. TROD disponibles dans les pays industrialisés (hors France) ............................................ 108 2.3. Avenir des DMDIV : les smartphones ? ........................................................................................... 108 2.3.1. ECG sans fil ......................................................................................................................................................... 108 2.3.2. Check up par smartphone ............................................................................................................................. 109 3. Conlusion ........................................................................................................................................ 111 PARTIE III TESTS RAPIDES D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A L’OFFICINE : ETUDE PROSPECTIVE. ............................................................................................................... 112 1. Place des TROD dans le parcours des soins ........................................................................ 114 1.1. Place des TROD dans la prévention à la pharmacie d’officine ............................................ 114 1.1.1. Place des TROD dans la prévention primaire ..................................................................................... 116 1.1.2. Place des TROD dans la prévention secondaire ................................................................................. 116 1.1.3. Place des TROD dans la prévention tertiaire ....................................................................................... 117 1.1.4. Place des TROD dans la prévention quaternaire ............................................................................... 117 1.2. Place des TROD officinaux dans le parcours de soins ............................................................. 118 1.2.1. TROD à l’officine : entrée dans le parcours de soins ........................................................................ 118 1.2.2. Coopération interdisciplinaire autour du TROD ............................................................................... 119 1.2.2.1. Enjeux ......................................................................................................................................................... 120 1.2.2.2. Cadre réglementaire ............................................................................................................................. 120 1.2.2.3. Protocoles pluridisciplinaires de soins de premier recours ............................................... 121 1.2.2.3.1. Caractéristiques ............................................................................................................................ 121 1.2.2.3.2. Etapes d’élaboration d’un protocole pluridisciplinaire ............................................... 121 1.2.2.3.3. Critères de choix d’un thème d’un PPSPR .......................................................................... 123 1.2.2.3.4. Objectifs du PPSPR ....................................................................................................................... 123 1.2.2.3.5. Qualité de l’élaboration du protocole .................................................................................. 123 1.2.2.4. PPSPR dans le cadre des TROD à l’officine ................................................................................. 123 2. Les domaines d’application des tests rapides à l’officine .............................................. 126 2.1. Discussion autour des domaines applicables aux TROD à l’officine ................................. 126 2.1.1. Critères de choix des domaines d’application des TROD ............................................................... 126 2.1.1.1. Caractéristiques des TROD utilisés ................................................................................................ 126 2.1.1.2. Matrice des TROD .................................................................................................................................. 126 21
2.1.1.2.1. Matrice directe ............................................................................................................................... 126 2.1.1.2.2. Matrice indirecte .......................................................................................................................... 127 2.1.1.3. Intérêt du test officinal en santé publique .................................................................................. 127 2.1.1.3.1. Intérêt de santé pour la collectivité ...................................................................................... 127 2.1.1.3.2. Intérêt économique pour la collectivité ............................................................................. 128 2.1.1.4. Domaines d’application ....................................................................................................................... 128 2.2. Utilisation de TROD dans le cadre des préventions primaire et secondaire ................ 129 2.2.1. En infectiologie ................................................................................................................................................. 129 2.2.1.1. Orientation diagnostique d’une angine ........................................................................................ 129 2.2.1.1.1. Epidémiologie ................................................................................................................................ 130 2.2.1.1.2. Pathologie et étiologie ................................................................................................................ 130 2.2.1.1.3. TROD dans le cadre des angines ............................................................................................ 131 2.2.1.1.4. TROD de l’angine à l’officine .................................................................................................... 134 2.2.1.2. Orientation diagnostique de la grippe .......................................................................................... 136 2.2.1.2.1. Epidémiologie de la grippe ....................................................................................................... 136 2.2.1.2.2. Pathologie et traitements ......................................................................................................... 137 2.2.1.2.3. TROD à l’officine ........................................................................................................................... 139 2.2.1.3. Orientation diagnostique du tétanos ............................................................................................. 143 2.2.1.3.1. Epidémiologie ................................................................................................................................ 144 2.2.1.3.2. Physiopathologie et traitement .............................................................................................. 144 2.2.1.3.3. TROD du tétanos ........................................................................................................................... 146 2.2.1.3.4. TROD dans le cadre du tétanos à l’officine ........................................................................ 148 2.2.1.4. Orientation diagnostique des infections urinaires .................................................................. 150 2.2.1.4.1. Epidémiologie ................................................................................................................................ 150 2.2.1.4.2. Etiologies et pathologie ............................................................................................................. 150 2.2.1.4.3. TROD et diagnostic de l’infection urinaire ........................................................................ 151 2.2.1.4.4. TROD de l’infection urinaire à l’officine ............................................................................. 154 2.2.1.5. Orientation diagnostique de Chlamydia trachomatis ............................................................. 155 2.2.1.5.1. Epidémiologie ................................................................................................................................ 155 2.2.1.5.2. Pathologie ........................................................................................................................................ 156 2.2.1.5.3. TROD de Chlamydia trachomatis .......................................................................................... 159 2.2.1.5.4. TROD à l’officine ........................................................................................................................... 162 2.2.1.6. Orientation diagnostique du VIH .................................................................................................... 163 2.2.1.6.1. Epidemiologie ................................................................................................................................ 163 2.2.1.6.2. Diagnostic biologique du VIH .................................................................................................. 164 2.2.1.6.3. TRODs dans le cadre du VIH .................................................................................................... 168 2.2.1.6.4. Autotests du VIH ........................................................................................................................... 174 2.2.1.6.5. TROD à l’officine ........................................................................................................................... 175 22
Par ailleurs et pour clore, les TROD des hépatites B sont en cours de réflexion et de fabrication, cette pathologie étant également transmissible par voie sexuelle. Des tests combinés VIH/hépatite B sont en étude [193]. ...................................................................... 176 2.2.2. Campagnes de dépistage des facteurs de risque cardiovasculaires et du diabète .............. 177 2.2.2.1. Campagne de dépistage du diabète à l’officine ......................................................................... 177 2.2.2.1.1. Epidémiologie ................................................................................................................................ 177 2.2.2.1.2. Pathologie ........................................................................................................................................ 178 2.2.2.1.3. Diagnostic du diabète ................................................................................................................. 179 2.2.2.1.4. TROD du diabète à l’officine .................................................................................................... 179 2.2.2.1.5. Dépistage du diabète à l’officine ............................................................................................ 181 2.2.2.2. Campagne de dépistage des hypercholestérolémies à l’officine ....................................... 181 2.2.2.2.1. Epidémiologie ................................................................................................................................ 182 2.2.2.2.2. Diagnostic de l’hypercholestérolémie ................................................................................. 183 2.2.2.2.3. TROD des hyperlipidémies à l’officine ................................................................................ 183 2.2.2.2.4. Dépistage des hyperlipidémies par des TROD à l’officine .......................................... 184 2.2.3. Médecine du voyage ....................................................................................................................................... 186 2.2.3.1. Orientation diagnostique du paludisme ...................................................................................... 187 2.2.3.1.1. Epidémiologie du paludisme d’importation ..................................................................... 187 2.2.3.1.2. Physiopathologie, prophylaxie et traitement ................................................................... 188 2.2.3.1.3. Diagnostic ........................................................................................................................................ 191 2.2.3.1.4. TROD dans le cadre du paludisme ........................................................................................ 192 2.2.3.2. Orientation diagnostique de la dengue ........................................................................................ 197 2.2.3.2.1. Epidémiologie de la dengue d’importation ....................................................................... 198 2.2.3.2.2. TROD dans le cadre de la dengue .......................................................................................... 201 2.3. Utilisation des tests rapides dans le cadre de la prévention tertiaire ............................. 204 2.3.1. Théranostic et terminologie ....................................................................................................................... 204 2.3.2. Intérêt des TROT à l’officine ....................................................................................................................... 204 2.3.3. Suivi des AVK à l’officine .............................................................................................................................. 207 2.3.3.1. Epidémiologie de l’iatrogénèse imputée aux AVK ................................................................... 207 2.3.3.2. Traitements par AVK ............................................................................................................................ 207 2.3.3.3. Contexte juridique ................................................................................................................................. 208 2.3.3.4. Théranostic des AVK à l’officine à l’aide d’un TROT ............................................................... 209 2.3.3.4.1. Contexte juridique ....................................................................................................................... 209 2.3.3.4.2. TROT : principe et caractéristiques ...................................................................................... 209 2.3.3.4.3. Limites ............................................................................................................................................... 210 2.3.4. Suivi du diabète ................................................................................................................................................ 211 2.3.4.1. Iatrogénèse des antidiabétiques ..................................................................................................... 211 2.3.4.2. Suivi et éducation thérapeutique d’un diabétique de type 2 .............................................. 212 2.3.4.2.1. Stratégie thérapeutique de contrôle de la glycémie ...................................................... 212 23
2.3.4.2.2. Prise en charge hygiéno-‐diététique ...................................................................................... 212 2.3.4.2.3. Thérapeutique antidiabétique ................................................................................................ 212 2.3.4.2.4. Objectif glycémique de la thérapeutique antidiabétique ............................................ 212 2.3.4.3. Autosurveillance de la glycémie ...................................................................................................... 213 2.3.4.4. Suivi du diabétique de type 2 à l’officine ..................................................................................... 213 DISCUSSION ................................................................................................................................... 215 1. Aspects juridiques de l’utilisation des TROD ..................................................................... 215 1.1. Monopole du diagnostic et des examens biologiques ............................................................. 215 1.2. Responsabilité du pharmacien d’officine ..................................................................................... 216 1.2.1. Responsabilité civile du pharmacien d’officine .................................................................................. 216 1.2.2. Responsabilité pénale du pharmacien d’officine ............................................................................... 217 1.2.3. Responsabilité ordinale du pharmacien d’officine ........................................................................... 217 2. Rémunération et remboursement ......................................................................................... 217 2.1. Analyse pharmacoéconomique ......................................................................................................... 217 2.2. Rémunération des pharmaciens ...................................................................................................... 217 2.3. Prise en charge de l’acte pharmaceutique et des TROD ......................................................... 218 3. Gestion technique des TROD .................................................................................................... 218 3.1. Espace de confidentialité ..................................................................................................................... 218 3.2. Gestion des déchets d’activité de soins à risques ..................................................................... 219 4. Protocole de coopération interdisciplinaire ...................................................................... 219 4.1. Outil de coopération .............................................................................................................................. 219 4.2. Système de management de la qualité .......................................................................................... 220 5. Formation du pharmacien et du personnel ........................................................................ 220 5.1. Formation technique aux TROD et à son environnement ..................................................... 220 5.2. Formation à la prise en charge du patient ................................................................................... 221 5.2.1. Ethique et déontologie .................................................................................................................................. 221 5.2.2. Psychologie et communication .................................................................................................................. 222 5.3. Formation à la coopération interdisciplinaire ........................................................................... 222 C O N C L U S I O N S ..................................................................................................................... 224 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 226 A N N E X E S .................................................................................................................................. 243 Serment des Apothicaires ....................................................................................................... 244 Annexe 1 Brochure ANSM. Vous et votre traitement anticoagulant par AVK ............... 245 Annexe 2 Arrêté du 24 juin 2013. Supports d’accompagnement. ...................................... 248 24
Annexe 3 Arrêté du 11 juin 2013. Autorisation d’utilisation de TROD par corps de métier. ...................................................................................................................................................... 251 Annexe 4 Arrêté du 11 juin 2013. Protocole d’assurance qualité ...................................... 253 Annexe 5 Résultats de l’évaluation par les ARS des missions réalisées par les pharmaciens d’officine. Rapport IGAS 2011. ............................................................................. 254 Annexe 6 Exigences essentielles de la Directive 98/79/CE. ................................................. 260 Annexe 7 Exigences applicables aux autodiagnostics. Directive 98/79/CE. .................... 261 Annexe 8 PPSPR dans le cadre du DNID ....................................................................................... 262 Annexe 9 PPSPR dans le cadre des AVK ....................................................................................... 268 Annexe 10 Algorithme de traitement du diabète. ..................................................................... 273 25
INTRODUCTION
26
La France est confrontée à une envolée de ses dépenses de santé depuis ces dernières
années. Cet accroissement de la consommation médicale est expliqué par différents facteurs
démographiques mais également par une médecine plus onéreuse, par une augmentation de
l’incidence des pathologies chroniques et infectieuses ainsi que par de nouveaux besoins des
patients. Les pouvoirs publics tentent de réagir en instaurant de nouvelles réformes du
système de santé et de soins intéressant notamment le pharmacien d’officine [1].
Inquiet face à cette conjoncture économique, voyant son chiffre d’affaires
distinctement diminuer, les motifs d’interrogation et d’inquiétude des professionnels de santé
et notamment du pharmacien d’officine sont plus que présents dans ce climat précaire. Ainsi,
pour pallier cette situation, l’ambiguïté du pharmacien entre professionnel de santé et
professionnel commerçant n’a jamais été autant ressentie. Afin de redresser cette tension
économique ceux-ci tendent effectivement à se créer de nouvelles missions, le plus
fréquemment d’ordre commerciales puisque plus attractives. Toutefois, après trois années
denses en réformes pharmaceutiques, commençant par l’application de la loi Hôpital-PatientsSanté-Territoire du 21 juillet 2009 [2].
Le pharmacien d’officine voit ses compétences et ses rôles de santé s’élargir. «Je suis
convaincu que l’officine doit se recentrer progressivement sur son cœur de métier, la santé»,
tels sont les propos portés par Xavier Bertrand, ministre du Travail, de l’Emploi et de la
Santé, dans les Actualités Pharmaceutiques en février 2012 [3]. Ces nouvelles missions visent
à revaloriser le rôle et l’impact de la pharmacie d’officine en France en termes de santé
publique. Le pharmacien redevient un professionnel de santé de proximité ayant le droit au
bilan de médication, aux actions de dépistage, au suivi vaccinal et à l’éducation thérapeutique.
D’autre part, la déontologie médicale impose aux professionnels de santé notamment
aux pharmaciens et aux pouvoirs publics d’instaurer des actions de prévention qui s’avèrent
être un marché de la santé séduisant puisqu’elles touchent l’ensemble de la population. Ainsi,
le rôle du pharmacien d’officine tend à s’élargir dans ce domaine avec la vaccination et les
tests rapides d’orientation diagnostique. Remis le 29 juin 2011, le rapport de l’inspection
Générale Des Affaires Sociales propose ces nouvelles visions de la pharmacie d’officine.
Celui-ci recommande la mise en place de tests rapides d’orientation diagnostique dans le
cadre des angines streptococciques à l’officine [1]. Paru au Journal Officiel du 15 juin 2013,
l’arrêté du 11 juin 2013 accorde de nouvelles prérogatives dans ce secteur aux pharmaciens
d’officine. Il autorise en effet la réalisation de trois tests biologiques dans un espace de
27
confidentialité : le test d’évaluation de la glycémie, d’orientation diagnostic oro-pharyngé des
angines bactériennes et naso-pharyngé dans le cadre de la grippe [4].
Ce secteur du diagnostic in vitro est particulièrement innovant et se mobilise
désormais dans le développement pratique de la prévention. Ainsi, de grands progrès ont été
réalisés dans l’aide au diagnostic rapide et le traitement de l’information ce qui pourrait à
terme modifier l’évaluation et l’organisation du conseil pharmaceutique et des soins de
premier recours nécessitant une forte coopération du binôme médecin/pharmacien.
S’appuyant sur la diffusion des tests rapides d’orientation diagnostique dans l’angine, la
grippe et le diabète, l’hypothèse d’extrapolation à d’autres domaines est évidemment
envisageable [5].
Dans cette perspective, nous pouvons nous poser un certain nombre de question quant
au rôle du pharmacien dans cette nouvelle ère : dans quelle situation se trouve-t-il
aujourd’hui ? Quelles sont concrètement ses nouvelles missions ? Quelle est la place des tests
rapides aujourd’hui et demain dans le conseil pharmaceutique ? Dans quelles mesures ces
tests pourraient avoir des conséquences bénéfiques sur l’économie de santé, sur la qualité de
prise en charge, de suivi du patient ? Qu’en est-il de la coopération médecin/pharmacien ?
Quelles en seront leurs conditions d’utilisation et leur rémunération ? Quelles sont les
caractéristiques de ces tests ? Quels domaines sont applicables à l’officine ?
Dans cette thèse, nous présenterons la situation de l’officine à l’heure actuelle en
France avec ses problèmes et ses prochains changements fondamentaux. Nous expliciterons
ensuite la place des TROD : nous les définirons, verrons leur place aujourd’hui à l’officine en
France et dans les pays industrialisés. Enfin, nous extrapolerons en discutant des nouveaux
domaines applicables à l’officine et présenterons leurs intérêts et leurs avantages.
28
PARTIE I
SITUATION DE L’OFFICINE EN FRANCE
29
Deux réformes majeures ont bouleversé le système de santé français depuis ces dix dernières
années. La première, dite réforme constitutive à la loi du 4 mars 2002, a introduit dans le CSP,
des dispositions sur le droit des malades et des usagers du système de santé, renforçant les
rapports entre les professionnels de santé [6].
La seconde, la loi HPST du 21 juillet 2009 a profondément modifié le système de santé.
Celle-ci vise à moderniser les établissements de santé, à modifier leur statut et leur
gouvernance, à favoriser l’accès de tous à des soins de qualité, à organiser le territoire du
système de santé et à définir de nouvelles missions tout en renforçant les liens entre les
professionnels de santé [7]. Le statut du pharmacien d’officine a ainsi fondamentalement
évolué : « entre l’image ancienne et obsolète du notable distant de ses malades et celle qui
agit comme repoussoir : « l’épicier » surtout soucieux de la bonne marche commerciale de
son officine, il y a le pharmacien conseil, professionnel de santé et de proximité, à l’écoute
des malades, capables de rendre des services adaptés et personnalisés et d’orienter vers
d’autres professionnels de santé » [8].
Après tous ces changements, quelle est la situation de l’officine et du pharmacien,
aujourd’hui, en France ?
30
1. Etat des lieux
La crise économique que subissent la branche officinale et la chaire de santé en général met
en avant de nombreuses causes qui sont pour la plupart structurelles et conjoncturelles. Dans
cette partie, la tendance depuis ces dix dernières années en termes économique et
démographique sera présentée.
1.1. Chiffres généraux
D’après le portrait statistique de la branche officinale d’avril 2012, la France compterait
21 600 officines qui emploieraient 120 000 salariés dont 73 727 pharmaciens recensés par
l’Ordre national des pharmaciens. Par ailleurs, on compte aujourd’hui une pharmacie pour
2 900 habitants. En totalisant titulaires et adjoints, on dénombre un pharmacien pour environ
1200 habitants [9].
1.2. Evolution depuis ces dix dernières années
Ces dernières années ont été fortes en nouvelles réformes de santé. Afin d’établir une étude
prospective tendant à montrer l’éventualité de changements profonds, il est essentiel de
visualiser la tendance de ces dix dernières années et l’impact à court terme de l’application
des ces nouvelles réformes. Nous nous pencherons sur la démographie officinale, c’est-à-dire
le nombre d’officines en France, la restructuration des effectifs, la pyramide des âges des
titutalaires, mais également le situation économique des officines et ses causes.
1.2.1. Démographie des pharmacies d’officines
Cette partie a pour but de montrer l’évolution de la structure et de la structuration de l’officine
en France, depuis ces dix dernières années.
1.2.1.1.
Nombre de pharmacies d’officine
« L’inquiétude plane sur la santé économique des pharmacies françaises » des Actualités
Pharmaceutiques Françaises annonçait le dépôt de bilan de 225 officines entre 2009 et 2010,
soit une diminution de 1 % sur le chiffre global [9]. L’évolution de la démographie des
officines est observée figure 1.
31
Figure 1 : Démographie officinale depuis 1991 [9].
De 2001 à 2012, il constaté que le nombre d’officines passe de 22 727 à 21 600 soit une
diminution d’environ 5 % sur dix ans. En outre, le nombre d’officine a fortement baissé ces
dix dernières années et les causes de cette diminution sont multiples et complexes [9].
1.2.1.2.
Conditions réglementaires d’installation
L’Agence Régionale de Santé (ARS) délivre une licence dont l’octroi conditionne toute
ouverture d’officine par création, transfert ou regroupement. Celle-ci fixe l’emplacement
d’exploitation de l’officine. Enfin, la cessation définitive d’activité de l’officine entraîne la
caducité de sa licence. Les critères d’octroi de licence reposent sur la population communale
recensée [1]. En effet, l'ouverture d'une officine dans une commune qui en est dépourvue peut
être autorisée lorsque le nombre d'habitants recensés dans la commune est au moins égal à 2
500. L'ouverture d'une nouvelle officine dans une commune de plus de 2 500 habitants où au
moins une licence a déjà été accordée peut être autorisée par voie de transfert à raison d'une
autorisation par tranche entière supplémentaire de 4 500 habitants recensés dans la commune.
Lorsque la dernière officine présente dans une commune de moins de 2 500 habitants a cessé
définitivement son activité et qu'elle desservait jusqu'alors une population au moins égale à 2
500 habitants, une nouvelle licence peut être délivrée pour l'installation d'une officine par voie
de transfert dans cette commune [10].
En 2011, le nombre de primo inscrits en section A a légèrement augmenté (62 primo inscrits
contre 52 en 2010) mais demeure logiquement à un niveau faible. Par ailleurs, 83 % des
32
nouveaux accédants à la propriété des officines ont moins de 36 ans [79]. D’autre part,
l’immense majorité des 292 transferts d’officine s’est effectuée à l’intérieur de la commune
d’implantation (seulement 2 transferts intercommunaux). Parmi les communes concernées
dominent largement les communes rurales (moins de 5000 habitants) dans les régions de la
façade Ouest et du Nord-Est Parallèlement, l’amorce d’une recomposition de la desserte dans
les zones urbaines d’Ile de France qui a connu le plus grand nombre de transferts (32
transferts), du Sud Est et de l’axe rhodanien observée en 2009 et en 2010 se confirme. Par
contraste, il y a peu de mouvements dans le centre de la France [9].
1.2.1.3.
Aménagement du réseau pharmaceutique et regroupement officinal
La France se caractérise par un réseau d’officines important mais surtout plus dense que les
principaux pays européens comparables. Au 1er janvier 2011, la France compte 22 186
officines en métropole, propriété de 27 853 pharmaciens titulaires. L’ouverture d’une officine
reposant sur des critères géodémographiques objectifs à titre principal, le réseau devrait être
réparti sur le territoire de manière plus harmonieuse. Mais cet ordonnancement a été contrarié
par la possibilité offerte longtemps par la loi de créer une officine de manière dérogatoire.
Cette disposition a été largement utilisée et a permis à de nombreuses communes d’obtenir
des autorités sanitaires l’ouverture de « leur » pharmacie. Le réseau se caractérise aujourd’hui
non seulement par son développement excessif, mais aussi par sa concentration dans les zones
densément peuplées (Figure 2) [9].
33
Figure 2 : Nombre d'habitants par pharmacie d'officine en France en 2013 [9].
Les regroupements et les transferts d’officines bénéficient d’un droit de priorité sur les
créations, à condition qu’ils ne compromettent pas l’approvisionnement en médicaments de la
population dans la zone d’origine. Ces derniers sont possibles entre plusieurs officines, dans
la commune de l’une d’entre elles [1]. Ainsi, confrontés à une guerre des prix et à la
concurrence, les grossistes ont créé des groupements de pharmacies. Ainsi, Alliance
Healthcare, leader européen de la distribution de produits et de services de santé, a lancé
Alphega Pharmacie, qui compte plus de 3 100 adhérents dans six pays. OCP, de son côté, a
créé Pharmactiv, qui réunit 800 pharmaciens [11].
1.2.1.4.
Restructuration de l’effectif des pharmacies d’officine
Cette diminution s’accompagne également d’un changement de la structure des officines
visible dans la figure 3.
34
Nombre de pharmacies d'officine 14000 12000 10000 1-‐4 salariés 8000 5-‐9 salariés 6000 10-‐19 salariés 4000 2000 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Années Figure 3 : Remaniement de l'effectif des officines depuis les années 2000 [12].
Il est constaté une baisse du nombre des plus petites officines (inférieures à 3 salariés) de
- 20 % entre 1999 et 2009, une légère augmentation d’officines moyennes (5 à 10 salariés)
accompagnée par une augmentation de leur taille moyenne avec 6,4 salariés par officine en
2010. Enfin, une augmentation d’un facteur 2,5 sur cette même période de l’effectif des
officines de plus de 10 salariés est observée [12].
Ainsi, la diminution du chiffre global des officines a engendré leur restructuration.
Néanmoins, celle-ci ne traduit pas une forte concentration territoriale, mais plutôt une
croissance de la taille des officines moyennes : le nombre de salariés est plus élevé dans les
pharmacies depuis les années charnières 2000-2002. On se retrouve aujourd’hui dans une
position présentée par la figure 4.
3% 23% 32% < 3 salariés 3 à 5 salariés 6 à 10 salariés > 10 salariés 42% Figure 4 : Répartition des tranches d'effectif de salariés en 2012
en pharmacie d'officine [12].
35
1.2.1.5.
Pyramide des âges des titulaires
L’autre facteur qui va jouer sur l’avenir de la démographie des officines est le mouvement de
départ en retraite des titulaires qui devrait s’accélérer, compte-tenu de l’âge moyen, 49.1 ans,
en 2012 [9]. La pyramide des âges est présentée en figure 5.
7000 6410 6000 6050 5591 5802 5442 5000 4122 4000 2717 3000 2000 1000 0 3597 3373 3212 2000 2010 2579 1605 1378 1027 977 628 <33 ans 33-‐37 ans 38-‐43 ans 43-‐47 ans 48-‐52 ans 53-‐57 ans 58-‐62 ans 63-‐67 ans Figure 5 : Pyramide d’âge des titulaires en 2000 et 2010 [9].
Depuis dix années, la tendance montre une franche augmentation de la tranche des titulaires
âgés de plus de 48 ans. La tranche des 58-62 ans, quant à elle, passe de 1 605 titulaires à
3597, soit une augmentation d’un facteur 2,2 depuis 2000 : cette population a donc doublé, se
rapprochant de l’âge de départ à la retraite [12]. Il serait ainsi intéressant de se pencher sur
l’évolution de la cession officinale tant en termes de chiffres qu’en termes économiques.
Même si les mouvements de cession ont été très ralentis ces dernières années, leur nombre
devrait mécaniquement augmenter dans les prochaines années. Cette tendance est déjà
amorcée depuis 2010 et confirmée en 2011. Nous observerons probablement des cessations
d’activité, puisque certaines officines ne trouveront pas toutes des repreneurs, avec une offre
de fond qui dépassera la demande et des mouvements de regroupement [12].
1.2.1.6.
Bilan démographique
On peut ainsi clore à la diminution globale du nombre d’officines avec une restructuration
valorisant le développement des officines de tailles moyenne et élevée. Enfin, le départ des
titulaires va encore modifier cette restructuration avec une tendance à la fermeture des petites
officines et à l’accroissement du nombre de grandes officines.
36
1.2.2. Situation économique des pharmacies d’officine
Le rapport « Pharmacie d’officine : rémunération, missions, réseau » de l’IGAS de Juin 2011
recommande de retenir le revenu moyen des titulaires comme indicateur de la situation
économique des officines. Néanmoins, des problèmes d’interprétation de cet indicateur sont
constatés. Celui-ci ne fournit pas une appréciation des ressources disponibles, du niveau de
vie du titulaire qui doit assurer la charge du remboursement des emprunts contractés pour
acquérir son officine, par exemple. Par ailleurs, les données sont difficilement collectées [1].
Ainsi, les données du CA, du volume de vente et de la marge sur le médicament, restent des
indicateurs pertinents que nous utiliserons dans cette partie, afin d’établir la situation
économique des officines.
1.2.2.1.
Evaluation du revenu moyen du titulaire
L’étude DREES-INSEE est la seule à nous évaluer ces revenus moyens sur la période 2001 à
2006. Cette étude fait apparaître une baisse des revenus réels bruts des titulaires en termes
réels de 2,8 % sur cette période. Cette évolution globalement négative est principalement due
à une baisse sensible au cours de l’année 2006, et notamment à la diminution du chiffre
d’affaires sur cette période. Ne possédant aucune autre donnée pour les six années suivantes,
nous pouvons simplement estimer que cet indicateur a poursuivi une baisse réelle
parallèlement à la nette diminution du chiffre d’affaires [13].
1.2.2.2.
Evaluation du chiffre d’affaires
L’allure générale montre que le chiffre d’affaires du secteur officinal s’est, en quelque sorte,
gelé autour des 21 milliards d’euros depuis la quatrième année consécutive [12]. Après
plusieurs années de forte croissance, celle-ci s’est ralentie à partir de 2006 comme nous
pouvons l’observer dans la figure 6.
37
Chiffre d'affaires 4,5% 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Années Figure 6 : Evolution du chiffre d’affaire des officines de 2005 à 2011 [12].
De 2004 à 2011, il est remarqué une diminution brutale d’environ 3% du chiffre d’affaires.
Afin d’en comprendre les multiples causes, il faut analyser la décomposition du chiffre
d’affaires d’une officine en 2011.
1.2.2.2.1.
Décomposition du chiffre d’affaires
La marge proportionnelle du prix du médicament représente historiquement la rémunération
du pharmacien avec une marge de 53,7 % avant 1987, et de 43,46 % à partir d’août 1987. A
partir de 1990, la marge progressive est mise en place: ce taux de marge décroît pour les six
tranches de prix du médicament: de 90 % pour la tranche de 0 à 5 francs, et de 10 % pour la
tranche supérieure à 70 francs [1]. En 1999, la réforme du système de santé a introduit un
forfait de 3,5 francs par boîte de médicament avec un supplément de 2 francs pour certaines
spécialités exigeant une attention particulière. Néanmoins, la marge reste dégressive, mais
cette fois en deux tranches : de 26,1 % pour la tranche de 0 à 150 francs, et de 10 % pour la
tranche supérieure à 150 francs. Par ailleurs, la marge des génériques est alignée sur celle du
princeps afin de favoriser la substitution. Enfin, dès 2004, on observe la suppression du forfait
majoré pour certains médicaments particuliers. Actuellement, nous sommes dans le dispositif
présenté dans le tableau I [1].
38
Table I : Marges et rémunérations actuelles de la dispensation en 2011 [1].
Tranches de prix en euros
Taux de limite
(PFHT)
de marge brute
0 – 22,90
26,1%
22,90 - 150
10%
> 150
6%
Forfait par boîte
0,53 centimes d’euros
Par conséquent, le système de rémunération de la dispensation est construit autour d’une
marge commerciale. Concrètement, ces marges représentent, aujourd’hui, environ 75% et le
forfait par boîte, 25%, des ressources de l’officine pour la dispensation des médicaments
remboursables. Ces modalités de rémunération officinale engendre néanmoins des inégalités
entre les officines [1].
D’autre part, il existe différentes typologies de produits en vente à l’officine. La figure 7 nous
permet de les apprécier et de remarquer l’importance de certains produits.
76,2%
Médicaments remboursables prescrits
Autres
12.4%
6,8%
Autres produits prescrits (non AMM)
4,6%
Médicaments non remboursables non prescrits
Figure 7 : Décomposition du chiffre d’affaires d’une officine en 2011 [14].
39
On remarque que les trois-quarts des médicaments délivrés en officine sont des médicaments
remboursables prescrits par un médecin. Il est donc pertinent d’en évaluer leur évolution afin
de déterminer quelles sont les causes de la forte diminution du chiffre d’affaires officinal.
1.2.2.2.2.
Evaluation de la vente de médicaments remboursés.
Afin de comprendre le marché du médicament remboursé, il faut en comprendre la
décomposition de son prix, son taux de remboursement et évidemment son volume de vente.
1.2.2.2.2.1. Décomposition du prix du médicament remboursé
Le prix public du médicament est décomposé comme suit : le prix du fabricant hors taxes, la
marge grossiste, la marge pharmacien, et la TVA de 2,1 % [15].
Entre 2000 et 2010, les prix bruts, c’est-à-dire les prix de marché avant le remboursement de
la sécurité sociale, des médicaments ont diminué en moyenne de 1,8 % par an. Dans le même
temps, les prix à la consommation dans leur ensemble ont progressé à un rythme annuel de
1,7 % [15]. Cette hausse est soulignée par l’instauration d’une franchise médicale de 0,50 €
par boîte de médicament remboursable achetée (figure 8) [15].
Figure 8 : Augmentation du prix public des médicaments remboursés [15].
Les prix des médicaments remboursables sont réglementés : ils sont fixés dans le cadre de
conventions conclues entre le comité économique des produits de santé et les entreprises
pharmaceutiques. La baisse des prix bruts observée pour les princeps remboursables est donc
largement due aux politiques mises en œuvre par les pouvoirs publics et, en particulier, à la
promotion des génériques depuis une dizaine d’année (figure 9) [14].
40
Figure 9 : Indice des prix bruts des médicaments princeps
dont le générique a été créé en juin 2008 [14].
1.2.2.2.2.2. Volume de vente des médicaments remboursés
En 1999, le droit de substitution est accordé aux pharmaciens et s’accompagne d’incitations
financières depuis le décret 99-486 du 11 juin 1999 relatif aux spécialités génériques et au
droit de substitution du pharmacien (J.O. du 12 juin 1999). Mais, c’est surtout après juillet
2002 que le marché des génériques prend son essor du fait de l’engagement des médecins à
rédiger des ordonnances comportant au moins 25 % de lignes prescrites en dénomination
commune internationale. En 2003, parmi les médicaments remboursables, les quantités de
princeps vendues baissent de 18 % alors que les quantités de génériques augmentent de 17 %
[14].
1.2.2.2.2.3. Marge sur les médicaments remboursés
La substitution d’un princeps par son générique a une incidence sur l’économie de l’officine
et de la Sécurité Sociale. En effet, il faut savoir que la marge du générique est calculée sur le
prix fabricant hors taxes. Malgré la diminution du PFHT de 17 % du générique par rapport au
PFHT de 2,5 % du princeps, la marge du pharmacien sur le générique est la même que celle
du princeps. Néanmoins, lorsque les taux de substitution ne sont pas atteints, cet avantage
économique disparaît. Effectivement, le tarif forfaitaire de responsabilité a été mis en place en
2003 et pénalités financières ont été instaurées dès octobre 2011 sous certaines conditions. En
effet, si les taux de substitution de ne sont pas atteints dans certains délais, le TFR s’applique.
Ce TFR est finalement une sanction économique qui pénalise le pharmacien ayant un taux de
substitution insuffisant [1]. La figure 10 nous présente ces différentes possibilités.
41
Prix en euros 30 TVA Marge officine Princeps Marge grossiste PFHT 25 20 5,75 1,34 Générique Générique + TFR 15 5,75 10 2,62 0,53 0,53 5 0 Figure 10 : Décomposition du prix public d'un médicament et application du TFR [16].
Nous pouvons donner l’exemple du Plavix®. A l’heure actuelle, la marge du pharmacien sur
ce princeps et sur son générique est de 7,45 €. Si son taux de substitution est insuffisant, le
risque de passage au TFR est possible. Ainsi, la marge pourrait passer à 5,29 € soit une perte
de 29 % équivalent à 1 200 € de perte de marge moyenne par pharmacie sur l’année. Et ceci
est un exemple pour un seul médicament [16].
Sachant que les 200 premiers médicaments réalisent 42,0 % du CA en ville, la tendance est
ainsi à la diminution nette du volume de vente, ce qui forcément tend à la diminution des
marges officinales globales observée figure 11 [16].
42
29,5% 29,0% 29,3% 28,8% 28,7% 28,5% 28,5% 28,0% 28,0% 27,6% 27,5% 27,5% 27,6% 27,6% 27,7% 27,8% 27,0% 26,5% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figure 11 : Evolution des marges officinales sur les médicaments remboursés [12].
1.2.2.2.2.4. Remboursement des médicaments
Le taux de remboursement dépend du service médical rendu (SMR) évalué par la commission
de la transparence de la HAS. Dans le régime général de la Sécurité Sociale, il existe quatre
taux. Le premier est à 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et
particulièrement onéreux, le second à 65 % pour les autres médicaments, le troisième à 30 %
pour les médicaments destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel
de gravité et enfin, le dernier, est à 15 % pour les médicaments dont le SMR est faible voire
insuffisant. Diverses réformes cherchent à baisser ces taux de remboursement, depuis
plusieurs années figure 12 [14].
43
Taux de croissance annuel moyen des remboursements 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 1995-‐1998 1999-‐2002 2003-‐2006 2007-‐2010 Années Figure 12 : Diminution du taux de croissance annuel moyen des remboursements des
médicaments du régime général [14].
Dès 2002, une réforme de déremboursement a été instaurée engendrant une nette diminution
du remboursement. Ainsi, les quantités vendues de ces médicaments en question ont diminué
des deux tiers dans l’année qui ont suivi. Nous rappelons que la majorité du chiffre d’affaires
officinal est dû à la délivrance de ces médicaments remboursés [15].
1.2.2.2.2.5. Bilan
Avec ces politiques de déremboursement des médicaments et l’application du TFR, on note
une large tendance à la baisse des marges officinales. De plus, une diminution du volume de
vente des médicaments est observée. Les médicaments remboursés représentant 76,2 % du
CA d’une officine, ces changements expliqueraient donc en partie la nette diminution du CA
global officinal.
1.2.2.2.3.
Evaluation de la vente des produits non remboursés
Les médicaments non remboursables ont des prix librement fixés par les entreprises
pharmaceutiques. Cette différence institutionnelle entraîne une divergence d’évolution entre
le prix des médicaments remboursables et ceux qui ne le sont pas. Entre 2000 et 2010, le taux
de croissance annuel moyen du prix des médicaments non remboursables est de +3,2 %. Par
ailleurs, le déremboursement total d’un médicament entraîne une hausse mécanique du taux
44
de TVA passant de 2,1 % à 5,5 %. De surcroît, son déremboursement est généralement suivi
d’une baisse de sa consommation et d’une hausse concomitante de son prix de vente [14].
1.2.2.2.3.1. Vente des médicaments en libre service
Par ailleurs, à compter de juillet 2008, environ 200 médicaments d’automédication ont été mis
en libre accès dans les pharmacies. L’indice des prix des dix médicaments d’automédication
les plus vendus s’en est ressenti : il a baissé de 2 % entre janvier et décembre 2008 [17].
L’OTC ne décolle pas. Fin 2010, 69 % des officinaux considèrent en effet que le libre accès
n’a pas eu d’impact sur leurs ventes. Le marché de l’OTC aura reculé en 2010 pour la
première fois depuis trois ans - 1,1 % en volume et - 0,7 % en valeur. Sa contribution à
l’augmentation du CA officinal sera restée nulle voire négative [17, 18].
1.2.2.2.3.2. Concurrence
L’article L.4211-1 dispose du monopole du pharmacien d’officine :
« Sont réservées aux pharmaciens, sauf les dérogations prévues aux articles du présent code:
1° La préparation des médicaments destinés à l'usage de la médecine humaine ;
2° La préparation des objets de pansements et de tous articles présentés comme conformes à
la pharmacopée, la préparation des produits destinés à l'entretien ou l'application des
lentilles oculaires de contact ;
3° La préparation des générateurs, trousses ou précurseurs mentionnés à l'article L. 5121-1 ;
4° La vente en gros, la vente au détail, y compris par internet, et toute dispensation au public
des médicaments, produits et objets mentionnés aux 1°, 2° et 3° ;
5° La vente des plantes médicinales inscrites à la pharmacopée sous réserve des dérogations
établies par décret ;
6° La vente au détail et toute dispensation au public des huiles essentielles dont la liste est
fixée par décret ainsi que de leurs dilutions et préparations ne constituant ni des produits
cosmétiques, ni des produits à usage ménager, ni des denrées ou boissons alimentaires ;
7° La vente au détail et toute dispensation au public des aliments lactés diététiques pour
nourrissons et des aliments de régime destinés aux enfants du premier âge, c'est-à-dire de
moins de quatre mois, dont les caractéristiques sont fixées par arrêté des ministres chargés
de la consommation et de la santé ;
8° La vente au détail et toute dispensation de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
destinés à être utilisés par le public » [19].
45
1.2.2.2.3.3. Marché des produits de parapharmacie
Ce monopole officinal a été levé en 1987 en ce qui concerne la parapharmacie. A la demande
du conseil national de la consommation, la Direction Générale de la Concurrence, de la
Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF) a mené une enquête en 2005 qui a
montré que les principaux produits de parapharmacie, vendus dans les trois types de circuits
de distribution (grande et moyenne surface, parapharmacie, officine) le sont à des prix
inférieurs en grande surface d’au moins 20 % à 30 % par rapport à ceux pratiqués par les
officines, ce qui offre une diminution du volume de vente de parapharmacie en officine [18].
1.2.2.2.3.4. Libéralisation du capital officinal
Par ailleurs, la loi Murcef de 2001 a profondément modifié les règles de détention du capital
social des sociétés d’exercice libéral. En effet, l’article 32 de cette loi a inséré un article 5-1
aux termes duquel « par dérogation au premier alinéa de l’article 5, plus de la moitié du
capital social de ces sociétés peut aussi être détenue par des personnes physiques ou morales
exerçant la profession constituant l’objet social ou par des sociétés de participations
financières de professions libérales ». Pour résumer, seul un pharmacien titulaire ou non
exploitant aujourd’hui peut posséder la majorité des titres d’une SEL officinale [20, 21].
L’impatience de la libéralisation du capital pharmaceutique est palpable au sein de la grande
distribution. Chaperonnée par Edouard Leclerc, et après la levée du monopole de la
parapharmacie, les grandes surfaces revendiquent le droit de vente des médicaments over the
counter.
Ces dernières évolutions légales ne font qu’augmenter la concurrence, et ont signé l’arrêt de
mort de petites officines. Le débat de la libéralisation du capital est en cours et aurait de
graves conséquences sur le marché de ces produits pour l’officine.
1.2.2.2.3.5. Naissance des cyberpharmacies
L’article 3 du décret n°2012-1562 du 31 décembre 2012 précise les conditions d’ouverture et
la typologie des médicaments pouvant être vendus sur internet, en l’occurrence des
médicaments dits libre service et ce, par des pharmaciens d’officine [22].
On peut évidemment craindre à l’avenir, au-delà de tous les risques pour le patient, une
véritable mise en concurrence et, une nouvelle fois, la baisse du chiffre d’affaires de ce
secteur pour les pharmacies d’officine et notamment les petites officines.
46
1.2.2.3.
Bilan
Souvent décrite par « crise officinale », le bilan économique, présenté dans le tableau II, nous
montre une diminution globale du chiffre d’affaires qui est, comme il a été remarqué
précédemment, multicausale.
Démographie
officinale
Vente de
médicaments
remboursés
Marge
officinale
réglementée
Chiffre
d’affaires
hors taxes
Officines
Evolution
Millions
de boîtes
Evolution
Evolution
Evolution
2004
22 658
0.13%
NC
NC
28.5%
5.7%
2007
22 514
-0.21%
2539
27.5%
1.4%
2008
22 590
0.34%
2448
-3.6%
27.6%
2.5%
2009
22 511
-0.35%
491
+1.7%
27.6%
1%
2010
22 186
-1.44%
2478
-0.5%
27.7%
1.4%
2011
21 965
-1,00%
2461
-0.7%
27.8%
0.8%
- 0.7%
- 4.9%
Taux de
croissance
moyen annuel
2004-2011
- 3.06%
- 0.8 %
Table II : Bilan de la situation économique des pharmacies en France.
Cette situation économique explique donc la diminution du nombre d’officines avec une
restructuration valorisant le développement des officines moyenne ou grande. La masse
salariale tend donc à augmenter laissant un personnel peut-être plus disponible pour de
nouvelles missions. Par ailleurs, le ralentissement des ventes de médicaments remboursés doit
théoriquement se matérialiser par des ordonnances plus légères ce qui, théoriquement,
dégagerait un gain relatif supplémentaire de temps à cette masse salariale augmentée.
1.2.3. Répartition territoriale de la santé et accès aux soins
Bien que le nombre de professionnels de santé n’ait jamais été aussi élevé, on peut observer
depuis quelques années la formation de zones sous-médicalisées. Dans ces « déserts
médicaux », les patients éprouvent des difficultés à accéder aux soins dans des conditions de
proximité et de délais satisfaisants.
47
1.2.3.1.
Répartition géographique
Selon le rapport du Sénat « Présence médicale sur l’ensemble du territoire » de février 2013,
la démographie des professionnels de santé est estimée globalement suffisante. Néanmoins,
leur répartition est disparate et problématique [23].
1.2.3.1.1.
Répartition des médecins généralistes
Même si elle tend à se réduire, la disparité de la répartition géographique des médecins entre
régions est importante. La densité départementale, présentée figure 13, pour les médecins
généralistes, était de 138,9 pour 100 000 habitants en 2011, variant de 101,2 médecins
généralistes pour 100 000 habitants dans l’Eure à 226,9 à Paris. Enfin, presqu’un département
sur deux présente une densité inférieure à la moyenne [23].
Figure 13 : Répartition territoriale des médecins généralistes [23].
48
1.2.3.1.2.
Répartition des laboratoires de biologie médicale
On compte aujourd’hui, en France, environ 4000 laboratoires privés d’analyses de biologie
médicale, qui emploient quelques 11 000 biologistes [9]. Une prédominance des effectifs du
secteur privé est observée dans la répartition métropolitaine. La biologie pourrait contribuer à
l’élaboration de 60 % des diagnostiques, selon le ministère du Travail, de l’Emploi et de la
Santé. De plus, 80 % de ceux-ci reposeraient sur des diagnostiques in vitro. Son rôle est donc
déterminant dans le secteur de la santé publique [24].
La loi HPST et la réforme de la biologie médicale de 2010 visent, entre autre, à modifier la
répartion territoriale des laboratoires privés (figure 14).
Figure 14 : Répartition territoriale des laboratoires de biologie médicale [9].
Sous l’effet de ces réformes, qui ont stimulé le processus de concentration des laboratoires, on
note l’amplification des disparités de la répartition territoriale. En effet, la diminution du
nombre de structures dans certains départements se traduit aussi par une baisse du nombre de
site centralisé. Il existe ainsi deux facettes françaises quant à l’accès aux examens de biologie
49
médicale: une zone de forte présence est distinguée dans les grandes agglomérations et une
zone diagonale nord-est/sud-ouest de la Champagne Ardenne aux Pyrénées, qui compte très
peu de laboratoires [9].
1.2.3.1.3.
Répartition des pharmacies d’officine
On compte aujourd’hui une pharmacie pour 2 900 habitants [9]. La figure 15 nous montre la
typologie de répartition des officines en France.
4500 4062 3845 4000 3510 3500 3000 2574 2500 2026 2000 1484 1500 1259 1000 644 500 0 Centre ville métropoles Centre ville Quartiers actif périphériques Rurbain Bourg Rural actif Rural Rural agricole industriel Figure 15 : Typologie de répartition territoriale des officines.
(hors zones sensibles et touristiques) [9]
Il est à noter que les petites officines rurales représentent sur cette figure 15 la moitié des
officines de centre ville de métropoles. Proportionnellement au nombre d’habitants, on peut
supposer une répartition harmonieuse en France, et donc l’absence de véritables « déserts
officinaux ». Ainsi, en totalisant titulaires et adjoints, on dénombre un pharmacien pour
environ 1200 habitants [9]. Par conséquent, l’abondante et l’harmonieuse présence du
pharmacien d’officine lui accorde le titre d’acteur de proximité qui pourrait, à terme, lui offrir
de nouvelles missions.
50
1.2.3.2.
Accès aux soins
Une étude concernant les distances et les temps d’accès aux soins en France métropolitaine a
été effectuée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du
ministère des affaires sociales et de la santé. Celle-ci fait apparaître que 95 % de la population
a accès en moins de quinze minutes à des soins de proximité fournis par les médecins
généralistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes libéraux
[25].
Par ailleurs, 84 % de la population dispose d’au moins un médecin généraliste dans sa
commune de résidence. Ainsi, moins de 1 % de la population, vivant dans 4 % des communes
françaises, se trouve à plus de quinze minutes de trajet d’un médecin généraliste en 2007
(figure 16). A contrario, les pharmacies offrent un accès plus facile à des conseils de premier
recours [23].
Figure 16 : Temps d’accès moyen à une pharmacie (à gauche)
et à un médecin généraliste (à droite) en 2013 [23].
.
1.2.3.3.
Bilan de la répartition de la santé en France
La figure 17 nous permet d’appréhender ce qui est nommé actuellement « désert médical »
alors que la répartition harmonieuse des officines est toujours une réalité sur l’ensemble du
territoire, les zones rurales ne sont effectivement pas désertées. La régulation territoriale
officinale remplit ses objectifs et permet de résister aux phénomènes observés dans les autres
professions de santé.
51
Figure 17 : Comparaison de la répartition de la santé en France en 2006 [9].
On observe donc véritablement une carence de la présence médicale qui pose un problème
d’inégalité d’accès aux soins. Ces « déserts médicaux » apparaissent contraires au principe de
protection de la santé qui est garanti à tous par le préambule de la Constitution de 1946 [26].
Un remaniement de cet accès a été révélé par la loi HPST dans un volet « territoire de santé »
[6]. Par ailleurs, comme on a pu le conclure précédemment, les pharmaciens restent
dépendants à 80 % de leur chiffre d’affaires, des prescriptions médicales. Ainsi, la raréfaction
des médecins dans certaines zones est susceptible d’engendrer un délitement du réseau des
pharmacies. Ceci est une cause de la tendance à la fermeture d’officines, dont la densité est
trop importante dans certaines zones. Mais, cette abondance est à la fois un atout : le
pharmacien reste un acteur de proximité (figure 18).
52
Figure 18 : Nombre de médecins par officine en avril 2011 [9].
53
2. Volonté de changement depuis la loi HPST
La mission originelle du pharmacien d’officine est d’être un dispensateur de produits et de
conseils de santé. L’article L.4211-1 dispose d’ailleurs de son monopole :
« Sont réservées aux pharmaciens, sauf les dérogations prévues aux articles du présent code:
1° La préparation des médicaments destinés à l'usage de la médecine humaine ;
2° La préparation des objets de pansements et de tous articles présentés comme conformes à
la pharmacopée, la préparation des produits destinés à l'entretien ou l'application des
lentilles oculaires de contact ;
3° La préparation des générateurs, trousses ou précurseurs mentionnés à l'article L. 5121-1 ;
4° La vente en gros, la vente au détail, y compris par internet, et toute dispensation au public
des médicaments, produits et objets mentionnés aux 1°, 2° et 3° ;
5° La vente des plantes médicinales inscrites à la pharmacopée sous réserve des dérogations
établies par décret ;
6° La vente au détail et toute dispensation au public des huiles essentielles dont la liste est
fixée par décret ainsi que de leurs dilutions et préparations ne constituant ni des produits
cosmétiques, ni des produits à usage ménager, ni des denrées ou boissons alimentaires ;
7° La vente au détail et toute dispensation au public des aliments lactés diététiques pour
nourrissons et des aliments de régime destinés aux enfants du premier âge, c'est-à-dire de
moins de quatre mois, dont les caractéristiques sont fixées par arrêté des ministres chargés
de la consommation et de la santé ;
8° La vente au détail et toute dispensation de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
destinés à être utilisés par le public » [19].
Néanmoins, dans ce contexte d’inégalités territoriales, d’un manque de cohérence du système
de soins, d’une crise de la chaire de santé, d’une augmentation des dépenses de santé due aux
polymédications, aux polypathologies et au vieillissement de la population, la loi portant
réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires a été publiée au
Journal Officiel du 22 juillet 2009. Si la réforme de l’hôpital en est la pierre angulaire, le
projet de loi contient aussi un volet portant sur l’accès aux soins de ville et sur les actions de
santé publique des pharmaciens [7]. L’exercice pharmaceutique s’éloigne ainsi de son objectif
initial de dispensation de médicaments pour s’orienter vers une approche plus globale centrée
sur les soins aux patients. Le pharmacien effectue désormais des soins pharmaceutiques où il
devient prestataire de services, de conseils et d’informations en plus de fournir des produits
54
thérapeutiques. Ces nouvelles missions s’inscrivent effectivement dans une évolution du
système de soins aspirant à l’interdisciplinarité.
Quels sont les changements envisagés par cette loi, pour l’officine, et quelles sont les
nouvelles missions offertes aux pharmaciens ?
2.1. Loi HPST: les nouvelles missions du pharmacien d’officine
La loi affiche l’ambition de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système de santé. Elle
comprend quatre titres consacrés respectivement à la modernisation des établissements de
santé (articles 1 à 35, partie I), à l’amélioration de l’accès à des soins de qualité (articles 36 à
80, partie II), à la prévention et la santé publique (articles 81 à 115, partie III), et à
l’organisation territoriale du système de santé (article 116 à 135, partie IV) [7].
Dans cette partie, nous nous concentrerons sur la définition du rôle des pharmacies cité dans
les parties II et III de l’article L5125-1-1 A du CSP et dans les articles 36 et 38 de la loi
HPST. Jusque-là consacrées à la dispensation au détail des médicaments et des produits, et à
l’exécution de préparations magistrales et officinales, ces nouvelles missions sont intégrées
dans l’offre de soins globale : les pharmacies d’officine sont maintenant placées dans le
système de santé tout entier. Effectivement, le CSP stipule désormais que les pharmaciens
d’officine :
•
contribuent aux soins de premier et second recours;
•
participent à la coopération entre professionnels de santé ;
•
participent à la mission de service public de la permanence des soins ;
•
concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les autorités
de santé ;
•
peuvent participer à l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement de
patients ;
•
peuvent assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement de santé
mentionné dans l’article L.312-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles ;
•
peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l’article L.4011-1 du CSP être
désignées comme correspondant au sein d’une équipe de soins par le patient ;
•
peuvent proposer des conseils ou des prestations destinés à favoriser l’amélioration ou
le maintien de l’état de santé des personnes [27].
55
Ces perspectives semblent riches en opportunités et laissent présager une volonté de
changement du visage de la fonction officinale.
2.1.1. Soins de premier et second recours
La loi HPST définit le label « soins de premier recours »
et estime que la profession
officinale devrait y avoir un rôle. Selon la terminologie anglo-saxonne, on peut y entrevoir
une image de gate-keeper, c’est-à-dire un régulateur de l’accès vers les autres professionnels
de santé et de managed care, c’est-à-dire de coordonnateur des soins. Plus largement,
les soins de premier recours recouvrent la prévention, le dépistage, la prise en charge de
symptômes courant, le suivi et la prise en charge des pathologies chroniques avec un recours à
l’éducation thérapeutique, la continuité et la permanence des soins. A partir de ceux-ci, les
patients sont orientés vers le système de soins plus spécialisés appelés soins de second recours
[7].
2.1.2. Education thérapeutique et entretien d’accompagnement
L’éducation thérapeutique est également inscrite dans la continuité du parcours de soin, et est
décrite dans les articles 84 et 38 de la loi HPST [7]. Elle répond à une demande de prévention
tertiaire et nécessite une coopération entre tous les professionnels de santé. La définition
retenue de l’ETP est celle du rapport de l’OMS-Europe, publiée en 1996, Therapeutic Patient
Education, continuing Education Programmes for Health Care Providers in the field of
Chronic Disease. L’ETP est décrite comme suit: « elle vise à aider les patients à acquérir ou
maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie
chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.
Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour
rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des
procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour
but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement,
collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans
le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie ». Spécialiste du médicament,
le rôle dans l’ETP du pharmacien devient une évidence au cours du temps [28].
Aujourd’hui établie et instituée, l’ETP fait l’objet de recommandations rapportant des
protocoles d’entretien avec des arbres décisionnels (figure 19).
56
Figure 19 : Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies chroniques [29].
La loi HPST officialise des fonctions pharmaceutiques dans lesquelles l’ETP a une place
prépondérante: le pharmacien correspondant, le pharmacien référent d’un Établissement
57
d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et l’activité de conseil pour
exemple. Mais, ce rôle d’éducateur, soignant, preneur de décision, life-long learner et
manager soulève de nouvelles contraintes. L’équipe officinale devra se plier à des formations
obligatoires et continues, à une reconfiguration de la zone « conseil » visant à gagner en
confidentialité, à accorder un temps nécessaire au conseil. De plus, les autres professionnels
de santé se soulèvent, revendiquant également ce rôle. Il est donc essentiel que le pharmacien
s’affirme dans cette mission, en tant qu’acteur de proximité et coordonateur de soins [30].
L’arrêté du 24 juin 2013, publié au Journal Officiel le 27 juin 2013, approuve l’avenant à la
convention du 4 avril 2012 entre l’UNCAM et les syndicats de pharmaciens d’officine. Celuici explicite l’accompagnement des patients sous anticoagulants oraux par les pharmaciens
d’officine. Il existe trois types de ces médicaments commercialisés en France :
l’acénocoumarol (Sintrom®, 4 mg ; Minisintrom®, 1 mg), la fluindione (Previscan®, 20 mg)
et la warfarine (Coumadine®, 2mg et 5mg) [31].
L’intérêt de suvi des patients sous anticoagulants oraux fait suite à deux études de 2007 non
publiées. L’étude Effets indésirables des Médicaments : Incidence et Risque (EMIR) des
Centres régionaux de PharmacoVigilance portant sur les effets indésirables des médicaments
leur incidence et leur risque sur les hospitalisations en est la première [32]. La seconde est
l’étude « COMPARE » relative à la comparaison des résultats cliniques obtenus chez des
patients traités par AVK en fonction du mode de surveillance [33]. Ces études rapportent que
ces traitements ont un des plus forts taux d’incidence des hospitalisations iatrogènes: 0,45 %
en 2007, ce qui représente 12,3 % des hospitalisations imputables aux effets indésirables des
AVK [32]. D’après les bases de données de consommation des médicaments disponibles, il
est observé que le nombre de boîtes et de doses administrées a doublé entre 1996 et 2007. On
peut alors estimer à environ 900 000 le nombre de patients sous AVK, soit environ 1 % de la
population [33]. Le suivi de ces patients est généralement exercé par le médecin généraliste.
Depuis 2008, l’ANSM relance une campagne d’information sur le bon usage de ces
traitements en ayant une approche pluridisciplinaire et en y impliquant tous les professionnels
de santé. Un carnet patient « Vous et votre traitement anticoagulant par AVK » (annexe 1) a
été élaboré. Dans celui-ci, le patient note régulièrement son INR, sa posologie, les différents
symptômes de surdosage, les conduites à tenir en cas de mauvaise observance et peut
représenter un carnet de suivi également pour l’éducation thérapeutique du patient.
58
L’arrêté du 24 juin 2013 fait suite à cette volonté de renforcement du suivi des AVK. Depuis
la loi HPST, celui-ci est la première mission concrète d’accompagnement concédée au
pharmacien officinal avec une réelle rémunération de ce dispositif à l’officine, dont le
montant est fixé à 40 euros par patient accompagné, à raison de deux entretiens
pharmaceutiques dans une période d’un an. Lors de ces deux entretiens, l’avenant de la
convention précise les modalités de mise en œuvre de cet accompagnement. Ce questionnaire,
rapporté en annexe 2, génère une trame d’échange avec le patient en abordant les éléments
essentiels pour une observance et une efficacité optimales du traitement mais également un
support de suivi pour les différents entretiens. Le carnet d’information et de suivi du
traitement par AVK est remis au patient, constituant un support de dialogue avec le
pharmacien et d’informations complémentaires [31].
Cette nouvelle mission concrète replace le rôle de pharmacien comme acteur de santé
publique, proche de ses patients, en le définissant comme un pivot dans cette pathologie.
L’extrapolation à d’autres pathologies est évidemment envisageable, notamment dans le cas
des patients polymédicamentés. Ainsi, tout comme l’éducation thérapeutique définie dans la
loi HPST, sa place comme « pharmacien correspondant » prend tout son sens.
2.1.3. Pharmacien correspondant
Cité dans l’article 5125-33-5.-I de la loi HPST, le pharmacien peut être désigné comme
correspondant par le patient : « En application de l’article L. 5125-1-1-A, le patient peut
désigner un pharmacien d’officine correspondant, titulaire ou adjoint ou pharmacien gérant
d’une pharmacie d’officine avec l’accord de ce pharmacien, pour mettre en œuvre un
protocole prévu à l’article L. 4011-1 ». Ce protocole « portant sur un traitement chronique, le
pharmacien d’officine désigné comme correspondant par le patient peut, à la demande du
médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement le traitement concerné, ajuster au
besoin sa posologie au vu du bilan de médication qu’il a effectué, selon un rythme et des
modalités définis par le protocole » [34].
Ainsi, au titre de pharmacien correspondant, il peut à la demande du médecin ou avec son
accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques ou ajuster au besoin leur
posologie. Ainsi, on entend par missions du pharmacien correspondant, des ajustements de
posologie, des renouvellements d’ordonnances, des suivis de protocole de traitements
chroniques et des bilans de médication. Ce rôle renforce son positionnement dans le système
de soins et la coordination entre médecin généraliste et pharmacien officinal. Le rapport de
l’IGAS affirme que le but de cette mission est de diminuer le nombre de consultations chez le
59
médecin généraliste afin de pallier la diminution de la densité médicale de certaines zones.
Ainsi, les patients peuvent obtenir leur traitement sans visite chez le médecin et sans rendezvous chez le pharmacien, ce qui engendre un gain de temps considérable [1].
Néanmoins, de nouvelles contraintes auront des impacts sur l’organisation spatiale
(confidentialité) et temporelle (réalisation d’un acte technique et administratif, et formation
continue) de la pharmacie. De plus, ce transfert de tâche médecin/pharmacien heurte la corps
médical. Enfin, le protocole de coopération médecin/pharmacien est une procédure lourde
dans sa mise en œuvre avec un souci de validation par l’ARS. Et un problème de
rémunération de l’acte officinal se pose [1].
Dans le cadre des Hospitalisations A Domicile (HAD) et des Médicalisations A Domicile
(MAD), la coopération entre professionnels de santé implique la coopération de tous les
acteurs autour du patient. Ainsi, à ce titre, un pharmacien peut devenir « correspondant »,
c’est-à-dire pivot s’assurant de la permanence des soins pour le patient et de sa prise en
charge pluridisciplinaire en accord avec le médecin traitant. De plus, le mode de rémunération
du portage pour les pharmaciens est en suspend même si la forfaitisation des soins coordonnés
est de plus en plus débattue [35].
2.1.4. Le bilan de médication
Le protocole d’ETP peut prévoir des bilans de médication. Cette délégation du suivi d’un
patient chronique du médecin vers le pharmacien est prévue dans l’article 38 de la loi HPST.
Le bilan de médication comprend l’évaluation de l’observance et de la tolérance du traitement
ainsi que tous les éléments prévus avec le médecin pour le suivi du protocole. Dans ce bilan,
le pharmacien recense les effets iatrogènes et identifie les interactions avec d’autres
traitements en cours dont il a connaissance. La prescription médicale rédigée dans le cadre du
protocole précise les posologies minimales et maximales, la durée totale du traitement
comprenant les renouvellements ainsi que la nature éventuelle des prestations à associer selon
le produit prescrit. Le pharmacien mentionne le renouvellement de la prescription sur
l’ordonnance. En cas d’ajustement de la posologie, il précise sur une feuille annexée à
l’ordonnance datée et signée, et comportant le timbre de la pharmacie, le nom du médicament
qui donne lieu à un ajustement de la posologie ainsi que la nouvelle posologie ou le nom du
produit concerné associé éventuellement à une prestation, et en informe le médecin
prescripteur [34].
60
Le but est évidemment d’adapter et d’optimiser la prescription en réduisant le nombre de
visites chez le médecin. L’espace de confidentialité est, une nouvelle fois, nécessaire dans ce
cadre. Pour cette mission, la variabilité de temps offert au patient reste un problème à gérer
par le pharmacien. Ce bilan de médication, encouragé par l’IGAS, fait face au scepticisme des
médecins qui perdent un certain monopole de la prescription. D’autre part, le pharmacien
devra être attentif à un possible conflit d’intérêt: il pourrait être amené à prescrire et à délivrer
à la fois [1].
2.1.5. Bilan
Cette loi HPST a une réelle ambition de revalorisation de la place du pharmacien dans le
système de santé et le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) en créant néanmoins
de nouvelles contraintes. Il est redéfini comme un acteur de santé publique où son action peutêtre envisagée à tous les degrés de prévention (figure 20).
Figure 20 : Loi HPST : les différents niveaux de prévention à l’officine (d’après [1]).
61
2.2. Réforme de la biologie médicale
2.2.1. Situation de la biologie médicale
La biologie médicale constitue une étape essentielle du parcours de soins. Elle contribue
largement à l’élaboration des diagnostics médicaux et permet ainsi une meilleure prise en
charge des patients. La biologie est en ce sens un facteur d’efficience dans le système de
santé. En dépit de son rôle déterminant dans l’identification des pathologies, la dépense
allouée à la biologie médicale de ville ne représente 1,8 % de la dépense courante de santé et
contribue à 60 % des diagnostiques. D’autre part, en 2010, la consommation d’examens a
augmenté de 1,7 % [36]. La loi HPST et la loi de réforme de la biologie médicale s’intéressent
également à ce secteur qui représente 2,5 % des dépenses totales de santé, c’est-à-dire environ
4 milliards d’euros (figure 21) [1, 37].
Figure 21 : Répartition de la consommation de la santé en France [36].
62
Jusqu’au mois de janvier 2010, la loi n°75-626 du 11 juillet 1975 organisait la Biologie
Médicale en France. Les avancées scientifiques et les progrès techniques n’étaient plus en
phase avec ce contexte réglementaire. Suite aux recommandations de l’IGAS en 2006 un
rapport a été demandé par la ministre de la santé et des sports afin de formuler une réforme de
la biologie médicale [38]. Ce rapport « Ballereau » tire les mêmes conclusions que l’IGAS.
Effectivement, il y est rapporté que la structure des établissements de biologie médicale n’a
pas suffisamment évolué pour y intégrer les avancées scientifiques et techniques. Il y est
également question de la détention du capital, car ces structures sont non médicalisées et donc
leur capital reste ouvert. Ainsi, le développement de la médicalisation de la discipline est cité
dans ce rapport. Dès décembre 2010, la Cour de Justice de l’Union européenne a émis un arrêt
en faveur de l’indépendance des biologistes dans la gestion de leurs activités [39].
Ces rapports et ce changement de réglementation ont engendré la réforme de la biologie
médicale en France avec l’ordonnance du 13 janvier 2010 [37].
2.2.2. Réforme de la biologie médicale de 2010
L’ordonnance du 13 janvier 2010 reprend l’essentiel des recommandations « Ballereau ». En
effet, les nouvelles dispositions visent à garantir un haut niveau de qualité dans tous les
laboratoires et à rendre plus efficiente la pratique de la discipline. Les axes principaux sont les
suivants [37].
2.2.2.1.
Accréditation qualité
La première avancée en termes de qualité a été le guide de bonne exécution des analyses de
biologie médicale Selon les différents rapports précédant l’ordonnance de janvier 2010, le
GBEA serait insuffisant pour garantir la fiabilité de tous les laboratoires de biologie médicale.
Ainsi, la réforme de la biologie médicale se caractérise par la mise en place de la norme NF
EN ISO 15189 de tous les laboratoires privés et publics de biologie médicale avant le 30
octobre 2016. Cette accréditation spécifie les exigences de qualité et de compétences
techniques des établissements de biologie médicale [37].
2.2.2.2.
Unicité réglementaire
Cette réforme vise également à harmoniser le fonctionnement des laboratoires privés et
publics, grâce à l’accréditation NF EN ISO 15189, afin d’en faciliter la coopération [37].
2.2.2.3.
Médicalisation
Elle marque également le renforcement du rôle médical des biologistes. La coopération, entre
ce professionnel et le médecin, est soutenue afin d’harmoniser la prise de décision pour
63
effectuer l’ensemble des examens biologiques les plus pertients. Ainsi, les biologistes
communiqueront l’interprétation des résultats au clinicien, en regard des éléments cliniques
[37].
2.2.2.4.
Regroupement de laboratoires
Selon cette réforme, la rationalisation et l’efficience de la réalisation d’examens biologiques
seraient permises par le regroupement des établissements de biologie médicale. En
conséquence, un diminution des coûts unitaires et une solidité financière seraient engendrées.
Par ailleurs, la médicalisation de la discipline suppose une proximité géographique avec le
clinicien. La réforme fixe donc une répartion territoriale à l’activité de la biologie médicale
[37].
2.2.3. Arrêté du 11 juin 2013
L’arrêté du 11 juin 2013 déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux
biologiques qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de
personnes pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils
et traitements de signaux biologiques, autorise, les pharmaciens d’officine à pratiquer trois
tests de premiers recours dans un emplacement de confidentialité (annexe 3). Le premier
permet un test capillaire d’évaluation de la glycémie, et les deux autres d’orientation
diagnostique, des angines à streptocoque du groupe A et de la grippe. Une procédure
d’assurance qualité, définie dans ce même arrêté, devra être mise en place et est présentée en
annexe 4. Celle-ci comporte deux parties, permettant la traçabilité et la qualité de ces tests.
Par ailleurs, cet arrêté définit l’utilisation de ces TROD par corps de métier [4].
Cette nouveauté ouvre évidemment le débat sur les modalités de réalisation de ce type de tests
par le pharmacien d’officine tant en termes de zone de confidentialité, qu’en termes de
rémunération ou de formation du pharmacien.
64
2.3. Rapport de l’IGAS de juin 2011
L’IGAS a été saisie à la suite d’une demande d’évolution du mode de rémunération des
pharmaciens d’officine par le ministre du travail, de l’emploi, et de la santé. Veillant à ce que
ses propositions ne génèrent aucun surcoût pour l’assurance maladie, le rapport de juin 2011
« Pharmacies d’officine : rémunération, missions et réseau » devait se pencher sur le sujet de
mode de rémunération pour la délivrance des médicaments substituables, identifier des outils
nécessaires à l’optimisation du réseau officinal et identifier les missions du pharmacien
d’officine, définies par la loi HPST, dans le cadre du service public. Afin d’alimenter et
d’analyser cette réflexion, une enquête, rapportée en annexe 5, a été confiée aux ARS et
conduite par les pharmaciens inspecteurs de santé publique. Au total, 250 pharmacies, soit 1%
de l’échantillon réel, ont été auditées et interrogées (tendance statistique). Dans cette partie,
nous parlerons des nouveaux services de santé publique qui sont recommandés par l’IGAS, et
que le pharmacien peut exercer au titre l’article 38 de la loi HPST ainsi que de l’évolution du
mode de rémunération qu’entraîne ces nouvelles missions [1].
2.3.1. Nouvelles missions recommandées par le rapport
1.1.1.1.
Problématique générale et justification de ces nouvelles missions
L’extension des missions du pharmacien d’officine n’est pas nouvelle, n’est pas propre à la
France et repose sur des justifications culturelle, économique et structurelle. En effet, cette
réflexion stratégique date des années 1990, au niveau international à travers l’émergence de la
notion de « pharmaceutical care » [40].
Ces nouvelles missions revaloriseraient le rôle du pharmacien d’officine, dont l’image, au
sein même du corps médical, est celle d’un « épicier » en France, ou d’un « shopkeeper »
nullement membre d’une équipe de soins au Royaume-Uni [41]. Effectivement, les tâches
commerciales et logistiques ne mobilisent pas les compétences propres du pharmacien et
pourraient être accomplies par un autre professionnel. La réalisation des préparations
magistrales, où les compétences du pharmacien sur le produit étaient nécessaires, ne
représente qu’une fonction résiduelle. Enfin, le rôle de lien social n’est pas propre qu’au
métier de pharmacien. Ainsi, la recherche d’un surcroît de légitimité pour la profession et de
reconnaissance par les autres professionnels de santé pourrait passer par de nouvelles
missions reconsidérant l’acteur de santé [1].
Par ailleurs, la désertification médicale et le manque de temps qui en est corrélé, ainsi que le
regroupement des laboratoires de biologie médicale crée de grosses lacunes territoriales.
65
L’accès aux soins peut être difficile dans certaines zones. Or, le pharmacien est un
professionnel de santé de proximité offrant un accès aisé à des soins de premier et second
recours [23] Les nouvelles missions recommandées par l’IGAS n’entrent pas dans une
réflexion de remplacement des autres professionnels de santé, mais plutôt dans un rôle
supplétif à ces corps de métier, comme le propose la figure 22.
Figure 22 : Les nouvelles missions du pharmacien d’officine
dans le système de soins (d’après [1]).
La réalisation d’actes pharmaceutiques et de soins de premier recours doit être ancrée dans
une forte coopération interprofessionnelle avec les autres professionnels de santé. Cette
revalorisation de son rôle ne doit pas être considérée comme une dévalorisation, une
banalisation et une désacralisation de l’acte médical, mais doit être inscrite dans une
collaboration en vue d’apporter le meilleur accès aux soins possible en termes de temps et de
compétences afin de faire entrer le patient dans le système de soin le plus optimal. Ceci relève
donc de l’obligation de moyen médical et repose sur « l’obligation de délivrer des soins
consciencieux, diligents, conformes aux données acquises de la science médicale » définie
66
dans l’article 32 du Code de Déontologie Médicale et l’article 1142-1 du CSP [42] et sur la
« démocratie sanitaire » de la loi du 4 mars 2002 [3].
Enfin, les difficultés économiques des officines ne doivent pas être à l’origine de nouvelles
missions. Elles peuvent être envisagées seulement si les pharmaciens d’officine sont les
mieux à même de les fournir de manière efficiente, et si elles sont bénéfiques en termes de
santé publique. Les nouveaux services ne peuvent présenter qu’un apport limité aux
ressources des officines par rapport à l’activité de dispensation. Néanmoins, une réévaluation
de la rémunération des officines est envisagée, avec des bases fixes pour ce type de mission
permettant potentiellement un apport économique ciblé de l’officine, mais certainement un
gain collectif en termes d’économie de santé [1].
2.3.1.1.
Le suivi vaccinal et la vaccination à l’officine
Sur le territoire français, on estime que la couverture vaccinale est toujours insuffisante du fait
de facteurs multiples et complexes. L’engorgement dans les cabinets des médecins, la
méfiance ou la méconnaissance des vaccins par les patients, les oublis des rappels, engendrent
une mauvaise observance de la vaccination [43]. Cette dernière, traditionnellement gérée par
les médecins et les centres de santé, est également autorisée pour les infirmiers depuis 2004 et
les sages-femmes, pour certains vaccins [44].
L’intérêt de donner cette mission au pharmacien d’officine a été relevé à plusieurs reprises.
Effectivement, l’Académie nationale de Pharmacie a rédigé un rapport dans lequel elle se
montre favorable à cette proposition [45]. De surcroît, dans le journal de l’Ordre national des
pharmaciens, en juillet 2013, le Pr Daniel Floret, président du Comité Technique de
Vaccination (CTV), a estimé vouloir «sortir des querelles corporatistes et étendre le champ
des professionnels habilités à pratiquer les injections. La vaccination à l’officine est une des
manières de simplifier le parcours vaccinal du patient» [46].
Enfin, accueillant entre trois à quatre millions de patients par jour, les pharmaciens pourraient
vérifier leut statut vaccinal et leur délivrer un conseil de « suivi vaccinal ». La profession
accueillerait positivement à 92,74 % la mission de suivi vaccinal et 67,74 % la potentielle
réalisation d’injections moyennant rémunération et formation [1]. Par conséquent, l’IGAS
recommande que le pharmacien puisse organiser le suivi vaccinal et réaliser l’acte vaccinal
sur prescription à condition qu’il soit spécifiquement formé et sous réserve d’une étude
préalable. Enfin, la possibilité pour le pharmacien de pratiquer de sa propre initiative les
rappels chez le patient adulte est à étudier [1].
67
2.3.1.2.
Les soins de premier secours
Par sa situation de proximité, l'officine offre un espace privilégié d’accueil de premiers
secours pour le grand public : piqûres d’insecte, « bobologie », traumatologie musculaire,
retrait de points de sutures … Les pharmaciens les conseillent ou portent des soins légers si
nécessaire, et les cas échéants les orientent vers un médecin généraliste ou un service
d’urgences. Aujourd’hui gratuites, la question de rémunération de ces prestations est soulevée
mais semble évidemment complexe, les situations devant être prises au cas par cas. Un
honoraire de soins de premiers secours serait difficile à définir [1].
Devant intervenir dans la chaîne de secours, le pharmacien doit être capable d’agir avec
efficacité face à l’urgence en identifiant les signes de détresse, en transmettant l’alerte et en
réalisant des gestes de premiers secours (Position latérale de Sécurité, massage cardiaque,
utilisation d’un défibrillateur). Les 21 600 officines peuvent constituer un poste de premier
secours permanent seulement si le pharmacien et toute son équipe sont formés à ce type
d’exercice [47].
2.3.1.3.
Les actions de dépistage
Par souci de simplicité, le terme dépistage est utilisé notamment par l’IGAS. Il n’en reste pas
moins que les tests utilisés seront à but d’orientation diagnostique et de relai par un médecin
puisque le pharmacien doit s’abstenir de formuler des diagnostique [48, 49].
Dans le cadre de certaines pathologies, des campagnes de dépistage sont organisées dans le
réseau officinal. Ainsi, en 2008, dans la région des pays de la Loire, des pharmaciens
volontaires et formés ont participé à une campagne de dépistage officinal du diabète. Au total,
943 personnes ont été dépistées par utilisation de TROD et orientées vers leurs généralistes
[1]. Par ailleurs, en 2011, le Collectif National des Groupements de Pharmaciens d’Officine
(CNGPO) a lancé un dépistage de cinq facteurs de risques cardiovasculaires à l’officine. Les
pharmaciens participants sont formés et proposent à leurs patients de 35 ans et plus le
dépistage de cinq facteurs de risque cardiovasculaire : IMC, tabagisme, hypertension,
cholestérolémie et glycémie. Cet entretien s’accompagne d’une remise d’un coffret santé
constitué d’un carnet de dépistage et d’un CD-Rom d’éducation à la prévention ; l’entretien
pharmaceutique et le coffret étant vendus 18 euros. A l’issue, si l’un des facteurs est détecté,
le pharmacien oriente le patient vers son médecin généraliste [50].
La profession accueillerait très bien cette mission puisque plus de 95 % souhaiteraient réaliser
ces actions. L’IGAS propose de réaliser une étude pour déterminer, par pathologie, si un
protocole de dépistage en officine peut être élaboré garantissant de bonnes sensibilité,
68
spécificité, VPN et VPP de la campagne et si ce dépistage permet effectivement de repérer
des malades qui s’ignorent avec un gain, en termes de santé publique et économiques pour la
collectivité [1].
2.3.1.4.
Les tests rapides d’orientation diagnostique
L’IGAS propose de nommer le test de dépistage des angines streptococciques « test de
dépistage rapide ». Nous préfèrerons « test rapide d’orientation diagnostique » ou TROD,
rappelant que ces tests sont à but d’orientation diagnostique et de relai par un médecin [48,
49].
Les TROD des angines streptococciques sont actuellement fournis gracieusement aux
médecins par les caisses primaires d’assurance maladie (sa valeur unitaire étant d’un euro)
dans le cadre de la politique de réduction de la consommation d’antibiotiques. Réalisé au
début de l’examen clinique, le test dure sept minutes. Ce temps représente un frein à son
utilisation médicale. Ainsi, afin de accroître sa réalisation, l’IGAS recommande l’utilisation
de ces TROD devant des signes évocateurs d’une angine, à l’officine [1].
L’arrêté du 11 juin 2013 paru au Journal Officiel du 15 juin 2013 déterminant la liste des
tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui ne constituent pas un examen de
biologie médicale, les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions de
réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques, autorise, les
pharmaciens d’officine à pratiquer trois tests de premiers recours dans un emplacement de
confidentialité et notamment le TROD des angines streptococcique [4].
Néanmoins, des problèmes de formation, de confidentialité et de temps sont avancés. La
rémunération de ce TROD est envisagée et étudiée dans la prochaine partie.
2.3.2. Evolution de la rémunération officinale
La conjoncture économique et la redéfinition des missions du pharmacien ont pour
conséquence une volonté de rénovation du mode de gouvernance économique et de la
rémunération de l’officine, qui s’avère nécessaire selon l’IGAS [1]. En s’appuyant sur les
nouvelles missions et de leur rémunération en Europe et en Amérique du nord, l’Inspection
tente de fournir une réflexion sur les modes de rémunération des nouveaux rôles du
pharmacien en France, et notamment pour les TROD.
69
2.3.2.1.
Mode de rémunération actuel
2.3.2.1.1.
En Europe
Les modalités de rémunération des pharmaciens, en Europe, se sont orientées vers des forfaits
ou des rémunérations à l’acte comme nous le montrent les exemples de la Belgique, de la
Suisse et de l’Angleterre.
2.3.2.1.1.1. En Belgique
Depuis 2010, les modalités de rémunération des pharmacies ont évolué dans le but de « lier
les bonnes pratiques pharmaceutiques à une rétribution juste et équitable des services rendus »
[51]. Avant cet arrêté, la marge de délivrance du pharmacien était en lien avec le prix du
médicament. Cette réforme a permis de décomposer la rémunération en une marge
économique qui reste liée au prix ex-usine du médicament et qui doit couvrir les charges
inhérentes à l’activité économique du pharmacien et en honoraires qui constituent la
rémunération des soins pharmaceutiques de base et spécifiques, et qui sont des montants fixes.
Cette situation est décrite dans le tableau III.
Prix ex-usine
Marge économique
≥ 60 €
6,04 %
> 60 €
3,62 € + (2 % du prix ex-usine – 60 €)
Table III : Décomposition de la marge économique liée au prix en 2010 en Belgique [51].
Sont ajoutés ces modalités de rémunération, un honoraire de base par délivrance, qui s’élève à
3,94 euros par conditionnement et des honoraires pour des soins pharmaceutiques spécifiques.
Ainsi, l’accompagnement de la première délivrance sera rémunérée 500 euros par an et
pharmacie pour un nombre limité de classes thérapeutiques, l’exécution d’une prescription
sous dénomination commune internationale à 1,21 euros par délivrance et l’exécution d’une
délivrance d’un médicament donnant lieu à l’application du tiers-payant à 1,21 euros par
délivrance [51].
2.3.2.1.1.2. En Suisse
Le système helvétique tend également à limiter l’évolution de la marge des pharmaciens
d’officine depuis juillet 2001. A cette date a été approuvée une nouvelle convention tarifaire,
nommée « rémunération basée sur les prestations », conclue entre la Société suisse des
pharmaciens et l’organisation faîtière des assureurs-maladie. La rémunération du pharmacien
est, désormais, fonction des prestations fournies par les pharmaciens lors de la délivrance des
70
médicaments [52]. Chaque acte est affecté d’un nombre de points, la somme permettant
d’obtenir une rémunération présentée dans le tableau IV.
Typologie d’acte pharmaceutique
Validation d’une ordonnance
Validation des traitements
Service d’urgence
Prise sous surveillance du pharmacien
Remise fractionnée pour prise ambulatoire
Substitution par un générique
Dispensation sous forme de « semainier »
Entretien de la polymédication
Points rétribués
4 points par ligne de prescription
3 points
16 points
10 points
5 points
20 points
20 points
45 points
Table IV : Rémunération des actes pharmaceutiques en Suisse [52].
D’autres actes sont spécifiquement rémunérés, et ne dépendent pas de ce système. La
dispensation de la méthadone est, par exemple, rémunérée de 100 à 310 francs suisses [52].
Ce sont les médicaments soumis à ordonnance qui représentent la plus grande part du chiffre
d’affaires global, soit 81,7 % ou 4,15 milliards de francs. Les médicaments over the counter
(OTC) peuvent être obtenus sans ordonnance dans les pharmacies, les drogueries, les cabinets
médicaux ou les hôpitaux. Le marché des médicaments vendus sans ordonnance a représenté
en 2011 7,3 millions de francs, soit 14,3 % du chiffre d’affaires global des médicaments en
Suisse. Le chiffre d’affaires des médicaments OTC a légèrement diminué en 2012 (-0,4 %)
par rapport à l’année précédente [52].
2.3.2.1.1.3. En Angleterre
L’Angleterre est l’un des pays européens qui présente le plus de groupes de chaînes de
pharmacie, après la libéralisation du marché. Avec plus de 2 500 pharmacies sur le territoire,
71
Boots est le leader, suivi de Numark et sa chaîne de pharmacies indépendantes [53].
Néanmoins, toutes les officines doivent être placées sous l’autorité d’un pharmacien. En 2005,
un contrat cadre a été négocié entre le NHS et le Pharmaceutical Services Negociating
Committee (PSNC) précédé par des rapports ministériels de la santé britannique où la
valorisation des compétences des pharmaciens était exprimée [54, 55]. Ce cadre contractuel
redéfini les services officinaux essentiels, le service majeur restant évidemment la
dispensation de médicaments. Dans les nouvelles missions essentielles, la prescription
renouvelable ou « repeat prescribing », notamment dans le cadre des pathologies chroniques,
est retrouvée. En effet, le médecin prescrit une ordonnance contenant plusieurs feuillets ; le
pharmacien peut alors renouveler la dispensation après un bilan avec le patient [55]. La revue
de médication ou « medecines use review » fait également partie de ces services majeurs qui
correspond en quelque sorte au système de bilan de médication français. Dans ce contrat est
offert également le droit de prescription au pharmacien : il devient alors un prescripteur
complémentaire ou indépendant après une formation spécifique [56].
La rémunération des pharmaciens, que ce soient partir des honoraires, des allocations et des
marges sur le médicament, s’organise essentiellement autour de l’ordonnance. Les ressources
officinales sont ainsi issues, à 95 % de rémunérations provenant du contrat général avec le
NHS, de 1 % avec des contrats particuliers. Ce système ne laisse aucune place à la marge
commerciale. Ainsi, l’économie des officines est indépendante de l’économie du médicament.
De plus, il existe un dispositif organisé de pilotage de l’économie des officines fondé sur des
négociations entre le NHS et les représentants des officines. En bref, la rémunération,
s’effectue selon le nombre d’ordonnances délivrées [54] :
•
de 1,17 £ pour 1000 ordonnances, avec une croissance à 2,60 £ pour 2000
ordonnances, l’allocation d’établissement étant versée à partir de ces 2000
ordonnances,
•
de 2,60 £ pour 2200 ordonnances à 1,90 £ pour 12000 ordonnances. Certaines
allocations sont forfaitaires et sont indépendantes du nombre de produits dispensés.
A titre informatif, une pharmacie anglaise traite en moyenne 6 300 ordonnances par mois
[57].
72
2.3.2.1.2.
En Amérique du nord
2.3.2.1.2.1. Aux Etats-Unis
Le modèle européen s’oppose au modèle des Etats-Unis où les marges comme les prix des
médicaments sont libres et soumis à la concurrence [58]. Avec plus de 156 000 pharmaciens
d’officine, le modèle officinal américain repose sur la libéralisation du capital pharmaceutique
qui a engendré la naissance de chaînes officinales. Suite à plusieurs mouvements de fusionacquisition, trois grands chaînes dominent avec CVS en leader, Walgreens et Rite Aid.
Différentes activités sont intégrées en plus de son coeur et corps de métier, la délivrance,
comme la vente par correspondance de médicaments, les «walk-in clinics» qui sont des
centres de santé «low cost» permettant de soigner les petites urgences médicales et de réaliser
des vaccins… Ainsi, l’exercice officinal ne se cantonne plus qu’à l’ordonnance, et permettent
de différencier des typologies de « centres officinaux » avec des « chain drug stores » qui sont
des chaînes de pharmacies classiques, des pharmacies appartenant à des « Supermarkets »
comme Safeway ou Wal-Mart, des pharmacies appartenant à une enseigne de Mass Merchant,
c’est-à-dire intégrées à des magasins discount et les pharmacies indépendantes [59]. Par
ailleurs, le système de rémunération des pharmacies en vigueur aux Etats-Unis suit un modèle
de capitation où des contrats de budget alloués couvrent les frais et les charges de l’officine
[60].
2.3.2.1.2.2. Au Canada
Pays avant-gardiste de la pharmacie clinique, le Canada possède deux types de juridiction
concernant la profession officinale. En effet, l’exercice professionnel est de juridiction
provinciale et le médicament, de juridiction fédérale [61]. Le projet de loi 41, modifiant la Loi
sur la pharmacie du 22 novembre 2011, est entrée en vigueur par décret du gouvernement le 3
septembre 2013. Depuis cette date, le pharmacien peut exercer de nouvelles activités
professionnels. Il pourra notamment prolonger une ordonnance, prescrire des médicaments
lorsqu’aucun diagnostic n’est requis, prescrire et interpréter des analyses de laboratoire.
Après avoir reçu une formation « réglementaire », le pharmacien d’officine pourra ajuster une
ordonnance, substituer un médicament en cas de rupture d’approvisionnement et prescrire des
médicaments pour certaines conditions mineures lorsque le diagnostic et le traitement sont
connus. Enfin, un pharmacien pourra administrer un médicament afin d’en démontrer les
modalités d’usage [62].
Ces nouvelles missions ont engendré une évolution parallèle de la rémunération des
pharmaciens. Les actes rémunérés comprennent la dispensation de l’ordonnance et son refus
73
de dispensation, et tous les actes cités ci-dessus. Par ailleurs, il existe un contrôle strict du prix
et du remboursement du médicament au niveau provincial, ce qui a pour conséquence une
diminution grandissante des marges du pharmacien [63].
2.3.2.2.
Nouvelles modalités de rémunération envisagées en France
Les nouvelles missions qui lui sont accordées nécessitent une variabilité de temps, de coût, de
manutention et de travail. La mission de l’IGAS s’est penchée sur cette problématique d’une
évolution de la rémunération pour ces nouvelles missions [1].
La « médicalisation » de la profession, signifiant ici une convergence vers un rôle de santé,
est ressentie chez nos voisins européens et même outre-Atlantique depuis une dizaine
d’années. Ces mêmes pays ont d’ores et déjà changé leur mode de rémunération. Ainsi, la
Belgique rémunère ses officines avec une marge de 20 % et un honoraire de dispensation de
80 %, la Suisse a mis en place un système de « points » économiques, le Canada prône l’acte
pharmaceutique et la dispensation pharmaceutique tout en conservant une marge. Le rapport
de l’IGAS a discuté l’adaptabilité et la faisabilité de ces modèles en France, et a réfléchi à un
mode de rémunération « idéal ». Celui-ci est très difficile à trouver au vue de la complexité du
travail des pharmaciens et de leur représentation socio-économique. En effet, un mode de
rémunération façonne l’image d’une profession. De ce point de vue, la marge commerciale
qui permet, en partie, la rémunération des officines françaises, projette une représentation
commerçante du pharmacien. De surcroît, dès qu’un pharmacien a un intérêt à délivrer tel ou
tel médicament à cause d’une marge, il entre théoriquement dans un conflit d’intérêts, ce qui
est déontologiquement incorrect [1].
2.3.2.2.1.
Honoraire de dispensation et d’acte pharmaceutique
L’IGAS recommande de « faire évoluer la rémunération de la dispensation, en concertation
avec la profession vers un honoraire de dispensation combinant trois paramètres (ordonnance,
ligne, médicaments particuliers) », honoraire qui permettrait d’aligner la rémunération des
pharmaciens comme les autres professionnels de santé [1]. L’arrêté du 24 juin 2013 fait suite
à cette volonté de changement de mode de rémunération, dans le cadre de suivi des patients
traîtés par AVK. La base de rémunération est fixée à 40 euros par patient accompagné, à
raison de deux entretiens pharmaceutiques dans une période d’un an [31].
D’autre part, la mission recommande également la levée du plafond de 17 % sur les
génériques qui permettrait une augmentation de l’incitation des pharmaciens à substituer, un
potentiel gain pour l’officine qui pourrait aussi profiter à la collectivité. Les modalités de mise
en place de ces rémunérations sont également en cours d’analyse [1].
74
2.3.2.2.2.
Rémunération des nouvelles missions
Le paiement à l’acte serait retenu pour la rémunération des nouvelles missions évoquées dans
le rapport de l’IGAS. Celui-ci serait basé sur la calibration à partir du temps nécessaire pour
réaliser le service et les coûts éventuels qui lui sont associés. Cette approche est, une nouvelle
fois, par les compétences et le temps demandé. Ainsi, la capitation, engageant la
responsabilité totale du pharmacien, n’a, elle, pas été retenue. Par ailleurs, l’IGAS suggère
que ces services soient pris en charge par l’assurance maladie avec un ticket modérateur qui
aurait vocation à être assumé par les complémentaires [1].
En bref, dans le cadre d’utilisation des TROD à l’officine, l’IGAS prévoit une rémunération
de conseil pharmaceutique et d’orientation diagnostique, du temps fourni pour ce conseil, et
une rémunération pour le patient par l’assurance maladie [1]. L’hypothèse serait donc la
suivante depuis l’arrêté du 11 juin 2013 : un patient présentant un tableau clinique typique
d’une angine, se présentant au comptoir, pourrait recevoir dans une zone de confidentialité, à
condition d’une formation du professionnel l’accueillant, grâce à un TROD et à
l’interprétation de ce professionnel, une orientation diagnostique. Dans le cas où cette angine
est bactérienne, le patient serait orienté vers son médecin afin qu’il reçoive une
antibiothérapie. A contrario, si l’interprétation du test suggère une angine virale, alors le
pharmacien pourrait délivrer et conseiller le patient, sans l’orienter vers un médecin. Enfin, le
professionnel exécutant ce nouveau service serait rémunéré sur une base d’un acte et le
patient, potentiellement par le biais de sa carte vitale, serait remboursé. Le ticket modérateur
resterait à sa charge ou à la charge de son organisme de complémentaire santé.
75
3. Conclusion
Du fait de sa répartition harmonieuse sur le territoire et de la facilité d’accès à des conseils, le
pharmacien d’officine est un professionnel de santé de proximité. Confronté à des problèmes
économiques s’aggravant avec une diminution de son chiffre d’affaires, de son volume de
vente et de ses marges, les pouvoirs publics tentent d’instaurer des réformes de santé et des
pratiques pharmaceutiques. La loi HPST répond à plusieurs besoins de santé publique. En
effet, elle vise à éliminer les déserts médicaux, améliorer la prise en charge du patient,
revaloriser la coordination des soins et à offrir de nouvelles missions de santé.
Ainsi, l’exercice pharmaceutique s’éloigne de son objectif initial de dispensation de
médicaments pour s’orienter vers une approche plus globale centrée sur les soins aux patients.
Le rôle du pharmacien d’officine tend donc à s’élargir dans ce domaine avec la vaccination et
les tests rapides d’orientation diagnostique. Paru au Journal Officiel du 15 juin 2013, l’arrêté
du 11 juin 2013 accorde de nouvelles prérogatives dans ce secteur aux pharmaciens
d’officine. Il autorise en effet la réalisation de trois tests biologiques dans un espace de
confidentialité : le test d’évaluation de la glycémie, d’orientation diagnostic oro-pharyngé des
angines bactériennes et naso-pharyngé dans le cadre de la grippe.
Acteur de santé publique, le pharmacien a donc une place privilégiée à jouer dans ces
nouvelles missions et notamment dans les TROD qui pourraient être intégrés à la pharmacie
d’officine en tant qu’outils de conseil et suivi thérapeutique.
76
PARTIE II
SITUATION ACTUELLE
DES TESTS RAPIDES D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
77
L’utilisation des dispositifs médicaux (DM), et notamment des dispositifs de diagnostic in
vitro (DMDIV), est en croissance constante en raison des progrès technologiques des
concepteurs qui mettent à disposition des produits de plus en plus sophistiqués. En effet, grâce
à l’évolution des biotechnologies et des procédés de miniaturisation, l’explosion de
l’utilisation des tests rapides a été permise dans le domaine du diagnostic médical au cours de
ces dernières décennies. Ces tests reposent sur des méthodes immunologiques, chimiques et
biochimiques et présentent de nombreux avantages par rapport aux tests classiques,
notamment la rapidité d’obtention d’un résultat fiable et la délocalisation de l’analyse [64].
De par ces compétences, les tests rapides d’orientation diagnostique sont devenus des tests de
choix autant en routine que dans l’urgence ainsi que dans les soins de premier recours.
Permettant en quelques minutes de présumer d’un état physiologique ou physiopathologique
voire d’identifier un agent pathogène, les TROD sont utilisés dans des domaines divers et
variés allant du test de grossesse au suivi thérapeutique de biomarqueurs en passant par la
détection du VIH. Leur utilisation ambulatoire ouvre de nouvelles perspectives qui sont très
motivantes en termes de santé publique et d’économie de santé [65].
D’ailleurs, de ce point de vue, les TROD dans le cadre de la prévention représentent un
marché séduisant de la santé puisqu’ils touchent l’ensemble de la population. Actuellement,
l’intérêt de ces tests est ainsi porté vers l’efficience des soins de premier recours et l’entrée
facilitée dans le système de prise en charge. Evoqués dans les recommandations de l’IGAS et
autorisés par l’arrêté du 11 juin 2013 à d’autres professionnels, les TROD pourraient à terme
modifier l’organisation des soins de premiers recours [4]. Ainsi, l’enjeu actuel des TROD est
triple : éviter la sous- ou sus-observance et leurs risques de complications, les traitements
inappropriés et leurs coûts inhérents [65].
Dans cette partie, nous expliciterons les caractéristiques de ces tests et définirons leur place
dans le marché de la santé ainsi que leur réglementation. Nous évoquerons ensuite ceux qui
existent d’ores et déjà à l’officine en France, et dans les pays développés.
Nota bene : les TROD utilisés dans les pays en voie de développement ne seront pas
développés dans cette thèse, bien que leur intérêt dans le cadre de la prise en charge d’urgence
diagnostique soit grandissant.
78
1. Présentation générale des TROD
1.1. Définition
1.1.1. Historique
Le concept de diagnostic rapide n’est pas récent, l’exemple du diabète l’illustre bien. En effet,
cette pathologie a été associée dès sa découverte à la présence de sucre dans les urines. Ainsi,
les Hindous parlaient de l’urine de miel qui attirait les fourmis, les Chinois de l’urine sucrée
qui attirait les chiens. Cette stratégie observationnelle à but diagnostique est encore utilisée
dans certaines médecines traditionnelles où le malade urine à côté d’une fourmilière : si les
fourmis sont attirées, alors le diabète sucré est confirmé. Au XVIIème siècle, le docteur
Thomas Willis, médecin personnel du roi Charles II d’Angleterre, décrivit que l’urine
diabétique était « merveilleusement sucrée comme si elle était imprégnée de miel ou de
sucre » et apporta le terme de « diabète mellitus » à l’opposé du diabète salé [66]. Malgré ces
exemples, l’utilisation technique de ces analyses dans le domaine du diagnostic médical est
bien plus tardive. Bayer, à l’époque Ames Laboratories, ne développe que dans les années
1940 le premier test simple d’emploi pour la détection du glucose urinaire, le Clinitest® [67].
Depuis l’apparition de nouvelles technologies, ce principe d’analyse connaît une explosion en
particulier dans les domaines de la biochimie et de l’immunologie. Un diabétique peut
aujourd’hui surveiller sa glycémie en ambulatoire par une simple piqûre au bout du doigt, une
grossesse peut être découverte chez soi, une pollakiurie peut montrer une infection urinaire
chez le médecin généraliste grâce à l’utilisation des TROD [68]. Bien que présentant de
nombreux avantages, ces TROD suscitent la réticence de nombreux biologistes et cliniciens
qui craignent un mésusage, une sur-utilisation ou un diagnostic incorrect du personnel non
spécialisé ou du patient lui-même [65].
1.1.2. Définition par les autorités compétentes
1.1.2.1.
Dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
D’après l’article L.5221-1 du Code de Santé la Publique issu de l’ordonnance de transposition
n°2001-198 de la directive 98/79/CE du 1er Mars 2001), « constituent des dispositifs médicaux
de diagnostic in vitro (DMDIV) les produits, réactifs, matériaux, instruments et systèmes,
leurs composants et accessoires, ainsi que les récipients pour échantillons, destinés
spécifiquement à être utilisés in vitro, seuls ou en combinaison, dans l’examen d’échantillons
provenant du corps humain, afin de fournir une information concernant un état physiologique
ou pathologique, avéré ou potentiel, ou une anomalie congénitale, pour contrôler des mesures
79
thérapeutiques, ou pour déterminer la sécurité d’un prélèvement d’éléments du corps humain
ou sa compatibilité avec des receveurs potentiels » [69]. Ces DIV permettent donc la
prévention, la confirmation fiable et précoce du diagnostic d’une maladie et le suivi et la prise
en charge du traitement [70].
1.1.2.2.
Tests de diagnostic rapide
Les tests rapides sont des DMDIV considérés comme des tests analytiques : ils ne
représentent pas un type d’examen en particulier mais plutôt un ensemble de situations
analytiques répondant à certaines conditions essentielles, différentes selon les pays. Les
critères, décrits par le College of American Pathologists relèvent d’une réalisation rapide au
sein et en dehors du laboratoire, d’une obtention précoce des résultats, et d’une utilisation
simple sans interférence sur la qualité du résultat [71].
Les tests de diagnostic rapide sont également appelés TROD pour tests rapides d’orientation
diagnostic, PST pour patient self-testing (ou home testing ) réalisés par le patient lui-même,
POL pour physician office labs ou doctor’s tests réalisés par le médecin, POCT pour point of
care testing qui sont prescrits au sein d’une institution médicale mais peuvent être réalisés en
dehors du laboratoire. D’autres dénominations anglo-saxonnes sont également utilisées telles
que bedside testing, near-patient testing, physician’s office testing, decentralized testing [68].
En France, on distingue les tests rapides réalisés par le patient des tests rapides réalisés par le
médecin et en unité de soin (notion de biologie délocalisée), sous la responsabilité du
biologiste, et, enfin, des tests effectués dans les laboratoires de biologie médicale, sous la
même responsabilité du biologiste [72].
1.1.2.3.
Caractéristiques générales des tests de diagnostic rapide
Les critères des TROD sont définis par le College of American Pathologists et relèvent d’une
réalisation rapide au sein et en dehors du laboratoire, d’une obtention précoce des résultats, et
d’une utilisation simple sans interférence sur la qualité du résultat [71].
1.1.2.3.1.
Rapidité
Les trois phases analytiques sont réduites. La durée de la première qui est pré-analytique et
qui résulte du prélèvement de l’échantillon sur le patient, est particulièrement diminuée
puisque l’on évite tout transport vers le laboratoire. La seconde, analytique, est réalisée sans
intervention particulière sur l’échantillon. Enfin, la phase d’interprétation ou post-analytique,
est aisée. En effet, la lecture des résultats est également aisée ainsi que la transmission de
l’information au clinicien. Le TTAT ou therapeutic turn-around time, correspondant au temps
entre la prescription du test par le médecin et le rendu des résultats est ainsi diminué. La
80
décision thérapeutique peut alors être prise plus rapidement (figure 23) ce qui devrait
améliorer le pronostic et entraîner une réduction du coût correspondant à une hospitalisation
prolongée [73], [68].
Figure 23 : Comparaison des étapes du diagnostic lors d’une démarche classique (à
gauche) et dans le cadre des tests rapides (à droite) [68].
1.1.2.3.2.
Simplicité
Consistant seulement à déposer un prélèvement de qualité sur la zone d’absorption, le test en
lui-même est très simple pour l’opérateur. Sa lecture est également facile ce qui le rend
accessible à différents professionnels de santé, notamment le pharmacien [68].
1.1.2.3.3.
Délocalisation des tests
Les doctor’s tests tout comme les home tests peuvent être effectués hors du laboratoire
d’analyse et sans contrôle d’un biologiste. Pour exemple, le TROD de l’angine
streptococcique existe déjà chez les médecins généralistes et évite une analyse bactériologique
au laboratoire. Les patients peuvent également réaliser les tests chez eux : le test de glycémie
81
en est l’exemple plus connu. L’autre avantage des « home tests » peut-être la discrétion du
diagnostic notamment dans le cas de maladies sexuellement transmissibles.
Cette délocalisation apporte donc plusieurs grands avantages. En effet, le circuit du
laboratoire d’analyse est court-circuité ce qui diminue considérablement le TTAT (figure 23).
Les TROD permettent donc un gain de temps et à un gain économique que ce soit hospitalier
ou analytique.
1.1.2.3.4.
Limites des tests rapides
Les limites des tests sont à connaître par l’opérateur afin qu’ils puissent pondérer les résultats
et
en
tirer
une
meilleure
interprétation.
Celles-ci
peuvent
relever
d’éléments
environnementaux tels que la qualité du prélèvement de l’échantillon qui doit s’effectuer dans
des conditions optimales et par un personnel formé. Par ailleurs, les limites peuvent être dues
à des circonstances ou des éléments intrinsèques aux tests. Des réactions croisées ou des
interactions avec les réactifs sont à prévoir et à analyser puisqu’elles sont responsables de
faux positifs ou faux négatifs. Enfin, l’interprétation est primordiale dans ces tests et devra
être effectuée par des opérateurs formés [68].
1.1.3. Marché des DMDIV
Les dispositifs de diagnostic in vitro représentent un enjeu économique considérable avec un
marché mondial en pleine expansion et sans faille depuis une dizaine d’années [24].
1.1.3.1.
Marché mondial des DMDIV
En 2010, le marché mondial du DMDIV est estimé à 30 milliards d’euros. Ce secteur est très
concentré avec huit industries leaders sur ce marché qui représentent 80 % du marché
mondial. Il s’agit, dans l’ordre de CA, de Roche Diagnostics, Abbott, Johnson & Johnson,
Bayer Diagnostics, Beckman Coulter, Dade Behring, Becton Dickinson et de bioMérieux. Le
chiffre d’affaires de l’ensemble des pays européens s’est élevé en 2010 à 10.5 milliards
d’euros avec une progression de 1.5 % par rapport à 2009 [24]. La répartition du CA mondial
du DMDIV est présentée figure 24.
82
26% 7% Etats-‐Unis Europe Reste du monde 33% 34% Japon Figure 24 : Répartition du chiffre d’affaires mondial du DIV [24].
Au sein de ce marché, les tests rapides occupent une place croissante. Celle-ci est d’ailleurs
plus rapide que pour celle des tests classiques (figure 25).
Figure 25 : Marché mondial des différents tests rapides [74].
83
Le budget total de ce marché est estimé à 24 milliards de dollars en 2002 et la part de ces tests
augmenterait de 15 à 20 % par an [74]. La part des doctor tests au sein du marché des tests
rapides est estimée à 60%, ce qui représente 2.4 milliards de dollars au niveau mondial [75].
Les plus grandes ventes des doctor tests et des home tests sont dues aux tests
d’autosurveillance glycémique suivis des tests biochimiques d’examen d’urine, puis des tests
de grossesse et enfin des tests appliqués à l’infectiologie [74].
Ces enjeux économiques considérables incitent les laboratoires du DMDIV à investir afin
d’améliorer les performances techniques des TROD qui sont de plus en plus utilisés. Le
marché des DMDIV, après une première implantation dans les pays développés, s’oriente vers
les pays en voie de développement : leur simplicité, leur rapidité, et la possibilité de
délocalisation répondent entièrement aux besoins de ces pays. Néanmoins, leur prix reste le
principal frein de leur instauration dans ces pays [68].
Enfin, le secteur du DMDIV est très concentré avec huit industries leaders sur ce marché qui
représentent 80 % du marché mondial. Il s’agit, dans l’ordre de CA, de Roche Diagnostics,
Abbott, Johnson & Johnson, Bayer Diagnostics, Beckman Coulter, Dade Behring, Becton
Dickinson et de BioMérieux [24].
1.1.3.2.
Marché français du DMDIV
En France, le marché du DMDIV atteint un chiffre d’affaires de 1.44 milliards d’euros et une
progression de 0.7% en 2011. Il se divise en 2 catégories (hors instruments) : le marché de
l’autosurveillance glycémique (ASG) avec une part de 19 % du secteur, et celui du DMDIV
des laboratoires hors ASG avec 81 % [24]. La répartition par domaine hors ASG est présentée
figure 26.
84
2% Immunochimie 10% 11% 37% Hématologie Immunologie infectieuse Biochimie 20% Microbiologie 20% Tests génétiques Figure 26 : Répartition par domaine du DMDIV en France [24].
La France est représentée, en autre, par Biomérieux qui se place en huitième position
mondiale dans le marché du DMDIV [24].
1.1.3.3.
Facteurs de cette croissance fulgurante
L’explosion du marché des tests rapides et du DMDIV en général est bien évidemment
engendrée par les grands progrès scientifiques de ces dernières années mais également parce
que ces derniers répondent à divers besoins : les tests sont plus sensibles, plus simples et plus
rapides. Ainsi, par ce biais, nous avons la capacité de confirmer un diagnostic par des moyens
fiables
-et qui le sont de plus en plus- et moins onéreux que les techniques existants
actuellement. On estime que 60 à 70% des décisions médicales s’appuient sur les résultats
des tests de diagnostics in vitro [76].
La réémergence de certaines maladies comme la tuberculose, la découverte d’autres agents
pathogènes comme Legionella, l’importance de la prévalence et de l’incidence des
pathologies infectieuses dans les pays en vois de développement notamment, expliquent le
développement des tests rapides plus particulièrement en infectiologie. Ainsi, le marché du
dispositif médical et plus particulièrement du DIV est un marché innovant et dynamique en
pleine expansion avec un enjeu économique mondial considérable [68].
85
1.2. Aspects réglementaires
1.2.1. Réglementation de DMDIV : vers une uniformisation européenne
Le marché des DM et des DMDIV s’appuie sur un cadre réglementaire européen régi par la
directive 98/79/CEE pour les DMDIV et la directive 93/42/CEE pour les autres DM hors
dispositifs médicaux implantables actifs. Elles prévoient que les DMDIV peuvent être mis sur
le marché uniquement si leurs fabricants ont préalablement apposé le marquage CE. Celui-ci
définit les conditions de mise sur le marché d’un dispositif médical. Ce marquage est apposé
sous la responsabilité du fabricant ou de son mandataire, ces derniers devant faire la preuve de
la conformité de son produit aux exigences de la directive concernée, avant d’apposer le
marquage CE sur son produit. Ce dernier matérialise la conformité du dispositif aux exigences
essentielles des directives [64].
La directive 98/79/CE ne détermine pas de classe de DMDIV comme il en est défini pour les
autres DM. Néanmoins, nous retrouvons une liste de classification des DMDIV, divisée en
deux parties (figure 27). Dans le cadre de développement d’un produit, il est essentiel
d’identifier si celui-ci appartient à la liste A ou B de cette annexe afin d’identifier la stratégie
de marquage CE appropriée. En France, la certification CE ou l’enregistrement à l’ANSM se
réalise selon le décret n°96-351 du 19 avril 1996 qui prend fin en décembre 2003. Cette date
marque une uniformisation européenne avec l’obligation d’un marquage CE depuis le 07
décembre 2005 [77].
86
Figure 27 : Classification des DMDIV [78].
87
1.2.1.1.
Marquage CE
La directive 98/79/CE prévoit que le DMDIV ne peut être mis sur le marché uniquement si
leurs fabricants ont préalablement apposé le marquage CE. Celui-ci définit les conditions de
mise sur le marché d’un DM. Ce marquage est sous la responsabilité du fabricant ou de son
mandataire et doit faire la preuve de la conformité de son produit aux exigences de cette
directive, présentées (annexes 6 et 7). Les intérêts du marquage CE sont nombreux. Ils
facilitent la libre circulation des dispositifs dans la communauté, engagent le fabricant sur les
performances des dispositifs, sur le développement des procédures de conception, de
fabrication, de contrôle et d’analyse des risques qui puissent garantir la qualité des produits et
sur la surveillance, le suivi, l’amélioration du dispositif après sa mise sur le marché [77].
Ce marquage fait intervenir trois acteurs. En effet, le fabricant européen ou son mandataire,
dans le cas où la fabrication est effectuée en dehors de l’Europe, est responsable de la mise
sur le marché. Il choisit l’organisme notifié et une procédure de marquage CE. D’autre part,
cet organisme notifié (ON) évalue la conformité aux exigences essentielles et délivre le
certificat CE valable cinq années. Ces ON doivent, eux-mêmes, répondre aux critères de
l’annexe IX de la directive 98/79/CE. Enfin, l’autorité compétente enregistre le DMDIV,
désigne et inspecte les organismes notifiés, surveille le marché, centralise et évalue les
données de vigilance [77]. D’autre part, l’intervention d’un organisme notifié n’est obligatoire
que pour les produits destinés à l’autodiagnostic et pour les produits désignés dans les listes A
et B de l’annexe II [78].
1.2.1.2.
Surveillance du marché
Par ailleurs, en France, l’ANSM est chargée de suivre le DMDIV. La matériovigilance vise à
éviter l’apparition ou la réapparition d’incidents et/ou de risques d’incidents grave engendrés
par le produit en lui-même, ses composants, ou ses caractéristiques. La réactovigilance, quant
à elle, permet la surveillance des incidents et/ou des risques d’incidents graves résultant de
l’utilisation d’un DMDIV notamment [79]. Cette surveillance permet aux autorités
compétentes de prendre les mesures nécessaires de retrait du DMDIV en cas d’incidents. En
France, le fabricant, les utilisateurs ou les tiers peuvent déclarer un incident auprès de
l’ANSM.
1.2.1.3.
Remboursement du DMDIV par la CNAMTS
Enfin, un dossier de demande de remboursement doit être déposé auprès de la Commission
Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé qui évalue
l’aspect clinique, et auprès du Comité Economique des Produits de Santé qui étudie le taux de
88
remboursement. Le Ministère de la Santé prend ensuite la décision du remboursement. Ces
produits remboursés figurent alors sur une liste établie par ce ministère : la liste des produits
et des prestations remboursables (LPPR) [77].
1.2.2. Réglementation des tests rapides aux Etats-Unis
Tout comme le marquage CE, l’agrément de la FDA autorise la mise sur le marché des
dispositifs médicaux (DM) afin que ceux-ci soient testés et certifiés conformes aux normes de
qualité, de fiabilité et de santé américaines. En plus d’être soumis à la réglementation de la
FDA, les dispositifs de diagnostic in vitro sont soumis aux Clinical Laboratory Improvement
Amendments (CLIA) de 1988.
1.2.2.1.
Agrément de la FDA
La FDA est chargée de l’exécution de l’amendement de 1976 réglementant les DM. La
notification préalable à la mise sur le marché dite procédure 510 (k) et la PreMarket
Application correspondant à l’autorisation de mise sur le marché (PMA) sont les deux
principales modalités d’enregistrement de ces produits. La classification des DM est
constituée de trois classes définies par des critères d’usage projeté, de mode d’utilisation et de
risques. La première répertorie les dispositifs à faible risque et qui ne nécessitent pas de
précautions particulières. La procédure 510 (k) et des contrôles généraux sont exigés pour leur
introduction sur leur marché. Celle-ci doit prouver que le dispositif est substantiellement
équivalent à un dispositif déjà commercialisé. Par ailleurs, les dispositifs de classe II font
l’objet de contrôles spéciaux en sus de ces contrôles généraux en plus de la procédure 510 (k).
Si aucun dispositif équivalent n’existe sur le marché, le DM est soumis à la demande de
PMA. En général, les DM de classe II sont non invasifs tels que, par exemple, des tests de
grossesse, des cathéters et des fauteuils roulants. Enfin, les DM de classe III présentent un
risque potentiellement élevé en général pour l’utilisateur. Ainsi, les contrôles particuliers et
les contrôles généraux étant insuffisants, une approbation préalable à la mise sur le marché est
donc requise. De surcroît, même si le dispositif a un équivalent existant sur le marché, une
PMA est nécessaire [80].
De la même manière, que le marquage CE en Europe, l’évaluation peut aboutir à des
recommandations, des évaluations, ou un retrait du test. Si la conformité est avérée, le
DMDIV peut être mis sur le marché. Les tests doivent valider trois clauses. Les aspects
technologique, économique relatif au marché potentiel et clinique décrivant l’utilisation, les
performance et les bénéfices sont évalués par la Food and Drug Agency. La deuxième clause
impose que la méthode soit simple et fiable, c’est-à-dire possédant des sensibilités et des
89
spécificités élevées. Enfin, aucun risque ne doit être pris lors de l’utilisation, même si
l’appareil est mal utilisé [81].
1.2.2.2.
Clinical Laboratory Improvement Amendment
CLIA’88 sont une série de lois fédérales régulant les tests de laboratoire. Celles-ci établissent
des standards de qualité pour tous les laboratoires de Etats-Unis. Les exigences qui
s’appliquent varient en fonction de la complexité technique du test et selon le risque de
rapporter des résultats erronés. La Health Care Financing Administration (HCFA), le Center
of Disease Control and Prevention (CDC) et la FDA sont responsables des CLIA’88, les
établissent, les appliquent et révisent les soumissions des fabriquants [82].
Ces trois agences gouvernementales ont établi trois catégories d’essais sur la base de la
complexité de la méthodologie des tests. Les waived tests sont des tests les plus simples de
ces catégories. Aucun critère spécifique de formation ou d’utilisation n’est requis pour leur
réalisation. Ainsi, une personne non professionnelle de santé et non formée doit être en
capacité d’utiliser ces tests grâce à une notice explicite et des modalités simples d’exécution.
Les contraintes sont ainsi moins fortes aux Etats-Unis pour ces « waived tests ». En effet,
hormis les tests de diagnostic réservés aux professionnels de santé où sont apposées
différentes informations, telles que la spécificité et la sensibilité, la FDA n’oblige pas aux
fabricants de l’effectuer pour les home tests. Elle n’exige seulement que le test soit accrédité
waived. Ces home tests sont ainsi devenus des biens de consommation habituels. Par ailleurs,
la majorité des tests effectués en laboratoire tombent dans la catégorie des tests à complexité
modérée. Ils nécessitent un contrôle qualité, une assurance qualité, un proficiency testing et
une formation du personnel. Cette classe inclus les Provider performed Microscopy ou PPM
tests [82]. Enfin, les tests de haute complexité sont les tests les plus difficiles à effectuer ou à
fort risque d’erreur. Les tests conformes au CLIA sont enregistrés à la FDA et consultables à
l’adresse : http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfClia/testswaived.cfm .
Les CLIA’88 permettent
donc de créer un cadre réglementaire pour les dispositifs de
diagnostic.
1.2.2.3.
Profiency testing
Le Profiency testing est un programme d’assurance qualité et de standardisation des méthodes
issu de CLIA. En effet, il évalue la performance d’un laboratoire à travers des
intercomparaisons. Pour ce faire, des essais d’aptitude ou Proficiency testing schemes,
consistent à utiliser ces intercomparaisons pour déterminer la performance d’un laboratoire en
matière d’essais ou de mesures spécifiques et surveiller la pérennité de leurs performances. La
90
participation à ces systèmes d’aptitude permet aux laboratoires d’évaluer la fiabilité des leurs
travaux [83].
1.3. Caractéristiques techniques
Les tests rapides reposent essentiellement sur des techniques immunologiques, c’est-à-dire
des réactions entre des anticorps et des antigènes. Les autres tests sont basés sur des principes
biochimiques ou enzymatiques.
1.3.1. Techniques immunologiques
1.3.1.1.
Méthodes immunochromatographiques
1.3.1.1.1.
Principe de fonctionnement
Cette technique repose sur une révélation immunologique grâce à une migration par
capillarité d’anticorps ou de complexes immuns et se présente sous forme de bandelette ou de
cassette [68]. Une combinaison d’immunoglobulines humaines ou animales (anticorps de
chèvre anti-souris) est fixée et concentrée en bandes à différents endroits d’une membrane la
plupart du temps en nitrocellulose. L’échantillon contenant ou non l’antigène recherché est
déposé dans le pad échantillon. Cet élément filtre les molécules de l’échantillon laissant
diffuser l’antigène recherché. Localisé sous ce dernier se situe le pad conjugué qui contient
des anticorps de souris dirigés contre l’antigène recherché qui sont conjugués, en général, à de
l’or colloïdal. Enfin, le pad absorbant permet la migration de ces complexes immuns (figure
28). En outre, un échantillon déposé sur la zone d’absorption migre au travers de cette
membrane et les antigènes de celui-ci sont captés par ces anticorps ce qui entraîne une
coloration de la zone. Cette migration capillaire peut s’effectuer transversalement
(immunofiltration) ou latéralement [68].
91
Figure 28 : Décomposition d'un test immunochromatographique latéral [84].
L’apparition colorée de la zone de contrôle doit être systématique : elle traduit et affirme la
bonne migration du flux. En présence de l’antigène à détecter, une deuxième zone se colore :
le test est alors positif. Enfin, si la molécule à détecter est l’antigène, la technique est directe
et si la détection met en évidence un anticorps, la technique est indirecte (figure 29). La
seconde bande dite « bande de contrôle » est un contrôle interne du test. Elle doit
impérativement et systématiquement apparaître affirmant la bonne migration du flux [68].
92
(1)
(2)
Figure 29 : Décomposition de la positivité de tests immunochromatographiques direct
(1) et indirect (2) [84].
Des principes immunochromatographiques reposant des méthodes de compétition existent
également. L’antigène recherché est en compétition avec son conjugué spécifique vis-à-vis
d’une liaison avec un anticorps spécifique. En présence d’un taux de l’antigène recherché
supérieur au seuil de détection, les sites des anticorps fixés en zone de test seront saturés par
cet antigène (figure 30). La bande colorée ne pourra pas se former. Cette négativité signifiera
la présence de l’antigène recherché [68].
93
(1)
(2)
Figure 30 : Décomposition de la positivité (1) et de la négativité (2) d'un test
immunochromatographique indirect utilisant la méthode de compétition [84].
Ces tests sont utilisés notamment pour déterminer qualitativement la présence ou l’absence de
métabolites du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) dans l’urine.
1.3.1.1.2.
Caractéristiques internes
Un examen diagnostique en général doit être évalué avant d’en envisager l’utilisation
pratique. Un jugement est ainsi porté sur ses capacités à remplir ses objectifs, par rapport à
une situation de référence pour pouvoir étayer une hypothèse diagnostique d’une manière
fiable et pertinente. Les paramètres utilisés dans le cadre de tous les tests de diagnostic sont la
sensibilité (Se), la spécificité (Sp), les seuils de détection, les valeurs prédictives positives
(VPP) et négatives (VPN) présentés dans le Tableau V. Dans cette partie, nous les décrirons
théoriquement et nous les verrons au cas par cas pour les tests utilisés à la pharmacie
d’officine dans la partie III.
94
Malade
Non malade
Total
Test positif
VP
FP
VP + FP
VPP = VP/(VP + FP)
Test négatif
FN
FN
FN + VN
VPN = VN/(FN+VN)
Total
VP + FN
FP + VN
Se = VP/(VP+ FN)
Sp = FP/(FP + VN)
VP : Vrai Positif ; FP : Faux Négatif ; VN : Vrai Négatif ; FN : Faux Négatif ; VPP : Valeur Prédictive
Positive ; VPN : Valeur Prédictive Négative ; Se : Sensibilité ; Sp : Spécificité.
Table V : Tableau de contingence d'un test diagnostique [85].
1.3.1.1.2.1. Sensibilité
La sensibilité d’un test est déterminée sur une population de patients dont la maladie M a été
diagnostiquée par un test de référence. Statistiquement, elle est réliée à la proportion de
patients malades diagnostiqués présentant cette maladie M (vrais positifs) et à la proportion de
patients malades que le test n’a pas identifiés (faux négatifs). Ainsi, elle est obtenue par
division de vrais positifs obtenus par un gold standard par le nombre de personnes malades
VP + FN (Tableau V). Théoriquement cette sensibilité devrait être de 100 %, c’est-à-dire que
tous les malades ont un test positif. En pratique, plus elle tend vers 100 %, moins il y a de
faux négatifs et meilleur est le test [85].
1.3.1.1.2.2. Spécificité
La spécificité est la probabilité que le test soit négatif parmi les sujets non malades, c’est-àdire la proportion de personnes saines ayant un test négatif. Elle est obtenue en divisant le
nombre de personnes saines ayant un test négatif (VN) par le nombre de personnes saines
(VN + VP). La spécificité détermine donc la capacité d’un test à ne détecter qu’un seul type
de maladie ou de molécule recherchée. Comme la sensibilité elle devrait théoriquement être
de 100 %. En pratique, plus elle tend de 100 %, moins il existe de faux positifs et meilleur est
le test. Par exemple, le dosage des immunoglobulines E est très peu spécifique de l’allergie,
car elles peuvent être élevés dans de nombreuses pathologies [85].
1.3.1.1.2.3. Valeurs prédictives
La sensibilité et la spécificité d’un test permettent de définir des caractéristiques intrinsèques
au test mais sont peu dépendantes de la prévalence de la pathologie. Elles ne permettent pas
de prédire si une personne est réellement malade en cas de positivité du test. Ce sont les
valeurs prédictives qui le permettent. Ainsi, la valeur prédictive positive (VPP) représente la
95
probabilité de présenter une maladie en cas de positivité d’un test. Elle est donnée par le
rapport des vrais positifs sur l’ensemble des tests positifs (Tableau V). Cette valeur est la
probabilité a posteriori d’avoir la maladie recherchée si le test est positif. Plus cette valeur
tend vers 100 %, plus le nombre de faux positifs est faible. De la même manière, la valeur
prédictive négative est la probabilité de ne pas être malade sachant que le test est négatif,
c’est-à-dire la proportion de personnes réellement saines présentant un test négatif. Elle est
obtenue par le rapport du nombre de personnes saines ayant un test négatif sur le nombre de
personnes ayant un test négatif (Tableau V). Plus cette valeur tend vers 100 %, plus le nombre
de faux négatif est faible [85].
En bref, plus la prévalence d’une maladie est forte, plus la valeur prédictive positive est
proche de 100 % et la valeur prédictive négative de 0 %. Meilleure est la sensibilité du test et
meilleure sera la VPN ; de même, meilleure est la spécificité et meilleure sera la VPP [85].
1.3.1.1.2.4. Seuil de détection
Les tests qualitatifs déterminent si la molécule est présente ou non en fonction d’un seuil
anormal de détection. Quant à eux, les tests quantitatifs définissent le seuil à partir duquel le
test peut être considéré comme positif. La figure 31 représente la répartition d’un paramètre
dans une population saine et dans une population malade. Certaines personnes saines ont des
taux plus élevés que des personnes malades. Le choix du seuil tient compte de cette
population. Ainsi, si le seuil est trop élevé, seules les personnes malades peuvent avoir un tel
taux, minimisant les faux positifs, mais maximisant les faux négatifs. Inversement s’il est très
faible, beaucoup de personnes saines sont considérées comme malades, maximisant les faux
positifs, et minimisant les faux négatifs. Cela revient à dire qu’un seuil élevé favorise la
spécificité (absence de faux-positif) et qu’un seuil faible favorise la sensibilité (aucun fauxnégatif) [85].
96
Figure 31 : Répartition des populations dans le cadre des tests quantitatifs [85].
Lors de l’instauration d’un test, les possibilités sont soit de privilégier les faux-positifs et ainsi
de préférer un seuil élevé ; soit de privilégier les faux-négatifs et ainsi de préférer un seuil bas;
soit de rester neutre avec un seuil intermédiaire [85].
1.3.1.1.3.
Limites de tests immunochromatographiques
L’union antigène-anticorps est spécifique. Néanmoins, un paratope d’anticorps peut
reconnaître différents épitopes ou déterminants antigéniques. Ainsi, les anticorps fixés sur les
tests immunochromatographiques peuvent parfois reconnaître des antigènes proches de la
molécule recherchée ce qui engendre des faux positifs. Par ailleurs, des éléments peuvent
interférer avec les réactifs des tests, enrayant la réaction. Néanmoins, ces limites ne sont pas
propres aux tests immunochromatographiques mais à tous les examens reposant sur ces
réactions immunologiques.
1.3.1.1.4.
Interprétation
Ces tests sont très simples d’interprétation. La bande de contrôle doit impérativement
apparaître. La notice se doit d’être suffisamment explicite afin de pouvoir interpréter ces tests
(Tableau VI).
97
Table VI: Interprétation de tests immunochromatographiques [86].
1.3.1.2.
Méthodes d’agglutination
1.3.1.2.1.
Principe de l’agglutination
Pour ces techniques d’agglutinations, des anticorps spécifiques de l’antigène recherché sont
fixés sur des particules de latex ou des billes de polystyrène. Lorsque ce dispositif entre en
contact avec l’antigène recherché, un complexe immun est rendu visible par agglutination du
latex (figure 32). La réaction peut être réalisée en tube ou sur lame et deux manipulations sont
indissociables : une avec témoin et une avec l’échantillon [68].
98
Figure 32 : Principe de l'agglutination passive [68].
Le champ d’application de cette technique est restreint mais celle-ci possède encore des
applications spécifiques dans le cadre d’identification de bactéries lorsqu’il y a beaucoup
d’antigènes tels que la détection de Staphylococcus aureus, le typage de Streptocoques -dans
les deux cas à partir d’une culture-, la détection du facteur rhumatoïde en routine par exemple
[68].
1.3.1.2.2.
Caractéristiques internes
La sensibilité de cette méthode reste médiocre par rapport à la méthode de référence qui est la
culture bactérienne. Différentes études soulignent la faiblesse des réactions d’agglutination et
conclue qu’elles ne peuvent pas remplacer la culture. Ces tests sont donc de moins en moins
utilisés. Enfin, les réactifs liquides sont instables dans le temps [87].
1.3.1.2.3.
Interprétation
La lecture de la réaction est souvent difficile (figure 33). La concentration en antigène trop
élevée peut saturer les sites des anticorps du réactif et ainsi empêcher l’agglutination,
autrement nommée phénomène de zone.
99
Figure 33 : Interprétation des résultats d'une agglutination.
1.3.1.3.
Méthodes immuno-enzymatiques
La méthode la plus connue est la technique enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) sur
membrane. Un antigène est mis en contact avec un anticorps correspondant qui est associé à
une enzyme ce qui engendre un complexe immun. Après rinçage on ajoute le substrat de
l’enzyme et une coloration apparaît si l’antigène est présente (Figure 34).
Figure 34: Principe de la technique ELISA sur membrane de nitrocellulose [68].
Cette réaction permet une détection qualitative ou semi-qualitative et réclame le même temps
que la méthode d’agglutination. Cependant, elle possède, cette fois, une bonne sensibilité et
100
spécificité Cette technique est simple, réalisable en moins de dix minutes, spécifique, et
sensible mais reste onéreuse [87].
1.3.1.4.
Méthode d’immunoessai optique
Cette technique, peu utilisée, est basée sur le changement de propriétés optiques d’une plaque
de silicium. Ainsi, en présence d’un complexe immun, on observe une coloration jaune.
Lorsqu’il est absent, une coloration violette (figure 35) [68]. Price et Hicks octroie une
sensibilité de 90 % à cette méthode ainsi qu’une spécificité de 95% [88].
Figure 35 : Principe de la méthode d'immunoessai optique [68].
Néanmoins, cette méthode est plus onéreuse même si très fiable, et est beaucoup moins
utilisée.
1.3.1.5.
Méthodes biochimiques et chimiques
La méthode biochimique se base sur une activité enzymatique ou sur une réaction chimique
dont le substrat est la molécule à tester ou à détecter. Les tests les plus utiliser sont les lecteurs
de glycémie, les bandelettes urinaires et les éthylotests.
101
1.3.1.5.1.
Mesure de la glycémie
Un lecteur de glycémie est un appareil portable et autonome qui permet de quantifier la
glycémie d’un patient. Après prélèvement à l’aide d’un stylo autopiqueur, une goutte de sang
est déposée sur une bandelette introduite dans ce lecteur. Trois grandes familles de méthodes
pour l’autosurveillance glycémique sont repertoriées : la coulométrie, l’électrochimie et la
colorimétrie. Les lecteurs ampérométriques et photométriques coexistent aujourd’hui reposant
sur une réaction enzymatique de référence : le système hexokinase (figure 36) [89].
Figure 36 : Mesure du glucose par le système hexokinase par colorimétrie [89].
Le sang déposé sur une bandelette entraîne un changement de couleur proportionnel à la
valeur de la glycémie. Ainsi, le lecteur traduira le virage coloré en données numériques.
Pour les lecteurs électrochimiques, le sang est, cette fois, déposé sur une électrode qui est
introduite dans le lecteur, ce qui déclenche une réaction d’oxydoréduction directe présentée
figure 37. Ces micro-courants sont alors interprétés par le lecteur et le taux de glycémie
s’affiche [89].
102
Figure 37 : Mesure du glucose par le système glucose oxydase en électrochimie [89].
Ces tests sont très rapides, fiables, spécifiques, sensibles, simples et peu onéreux. Leur
utilisation est largement démocratisée aujourd’hui dans l’autosurveillance glycémique [89].
1.3.1.5.2.
Principe des bandelettes urinaires
L’intérêt des tests rapides dans le diagnostic présomptif d’infection urinaire a été largement
démontré car ils permettent une décision thérapeutique immédiate. Ces tests sont
généralement simples d’utilisation et d’interprétation, et d’un coût modéré sont d’autant plus
efficaces pour le dépistage des infections urinaires qu’ils sont réalisés au lit du malade sur des
urines du matin ou fraîchement émises [68]. Les polynucléaires neutrophiles produisent, en
autre, une leucocyte-estérase. En fixant un substrat de cette enzyme sur une bandelette, la
mesure de l’activité enzymatique et donc l’identification de la leucocyturie sont possibles.
Enfin, la spécificité et la valeur prédictive positive (VPP) de ces méthodes sont excellentes,
mais elles sont peu sensibles et ont une valeur prédictive négative (VPN) faible.
Cette méthode, fournit parfois des résultats erronés comme de faux négatifs si le taux de
leucocytes est trop faible (inférieur à 15 leucocytes) et de faux positifs en présence de
leucorrhées, d’acide ascorbique, d’une grande quantité d’albumine, de nitrofurantoïne ou de
gentamicine [68].
1.3.1.5.3.
Principe des éthylotests
Les éthylotests ou éthylomètres sont des tests rapides de dépistage semi-qualitatif de
l’alcoolémie par mesure d’éthanol dans l’air expiré. Le dispositif se présente sous forme d’un
ballon d’un litre, possédant une embouchure stérilisée composée d’un tube de verre constitué
de dichromate de potassium solide acidifié (K2Cr2O7). Lorsqu’une personne a consommé de
103
l’alcool, l’éthanol passe du sang dans les poumons et est expiré [90]. Ce test rapide est donc
basé sur une réaction d’oxydoréduction (figure 38).
3 CH3CH2OH + 2 Cr2O72- + 16 H+
3 CH3COOH + 4 Cr3+ + 11 H2O
Orange
Vert
Figure 38 : Réaction d'oxydoréduction de l'éthanol [90].
Ainsi, en soufflant dans cet éthylotest, l’éthanol sera oxydé en acide éthanoïque par les ions
dichromates (orange) qui se transformeront en ions chrome (verts).
1.4. Bilan
Les tests rapides présentent encore des faiblesses qui suscitent une certaine méfiance quant à
leur utilisation. Ainsi, pour certains biologistes, les tests rapides sont coûteux, difficiles à
gérer et n’apportent aucun bénéfice aux services médicaux. Pour d’autres, la place de ces
méthodes analytiques dans le domaine du diagnostic clinique devrait être plus importante.
L’amélioration des instruments de mesure et la diminution des prix semblent être à présent les
objectifs principaux des industriels. Dans les années à venir, de tels progrès permettront la
mise au point de tests rapides certainement aussi efficaces et performants que les tests
classiques de laboratoire. À l’heure actuelle, la demande de rapidité au niveau du rendu des
résultats des examens biologiques par le milieu médical et les patients, est croissante. Seuls
les tests rapides pourront répondre à cette nouvelle exigence. C’est pourquoi ces méthodes
devraient trouver logiquement leur place aux côtés des tests classiques de laboratoire [68].
104
2. Domaines d’application des TROD
2.1. TROD disponibles en France
2.1.1. TROD autorisés en France
L’utilisation des autotests et des doctor’s tests est particulièrement encadrée en France. En
effet, la réforme de la biologie médicale du 13 janvier 2010 liste les diverses situations dans
lesquelles un acte de diagnostic n’est pas soumis à l’exercice de la biologie médicale. Les
pouvoirs publics peuvent donc spécifier les TROD entrant dans le cadre de politique nationale
et d’utilisation par les professionnels de santé hors biologistes. Ainsi, les campagnes de
dépistage de certains cancers notamment ceux de la prostate et du côlon utilisent des TROD
effectués par des médecins. La politique de réduction des antibiotiques a instauré la
réalisation de TROD dans le cadre de l’angine streptococcique également par le médecin et le
pharmacien. Enfin, les TROD dans le cadre du VIH sont autorisés dans certaines conditions
qui seront définies dans la prochaine partie. Enfin, les tests rapides utilisés dans le dépistage
des drogues sont réservés à certains professionnels. Les autres TROD utilisés en France sont
des autotests, vendus en pharmacie [5].
2.1.2. TROD disponibles en officine
De nombreux tests sont disponibles au grand public : les autotests ou home tests. Ces derniers
sont des tests de diagnostic, réalisables à domicile par le patient lui-même, en vue de
présumer d’un état physiologique ou physiopathologique de contrôler l’évolution d’une
maladie et de surveiller l’efficacité d’un traitement. Ils représentent un marché important pour
les pharmacies. En effet, les ventes d’autotests ont représenté 500 M€ de CA avec 16,7
millions d’unités vendues en 2009 et en officine [24]. Au premier rang se placent les lecteurs
de glycémies et ses bandelettes avec 62 % de parts de marché en volume. Au deuxième rang,
les tests de grossesse sont retrouvés avec 24,7 % en volume. Enfin les thermomètres sont
retrouvés en troisième position avec 8,4 % de parts de marché de volume [91]. Le pharmacien
a un rôle très majeur, puisqu’après son achat et l’utilisation de ces autotests, le patient se
retrouve seul face à une interprétation relative à un diagnostic. Cette sous-partie visera à
établir un bilan des autotests disponibles en officine.
105
2.1.2.1.
Autosurveillance glycémique
2.1.2.1.1.
Marché de l’autosurveillance glycémique
En France, l’autosurveillance glycémique représente 19 % du marché du DMDIV, avec un
CA de 354 millions d’euros. Les leaders ce marché sont Bayer Diagnostics, Roche
Diagnostics, Abbott et Johnson & Johnson [24].
2.1.2.1.2.
Principe des lecteurs glycémiques
Les lecteurs permettent de mesurer la glycémie à partir d’une goutte de sang capillaire
déposée sur une bandelette qui est insérée dans celui-ci. Le dosage s’effectue en général par
méthode électrochimique avec mesure ampérométrique. Le glucose sanguin réagit avec les
composants de la bandelette en produisant un courant électrique dont l’intensité est mesurée et
convertie en valeur glycémique [92]. Les caractéristiques de ces lecteurs seront précisés dans
la partie III avec leur application au dépistage et au suivi thérapeutique.
2.1.2.2.
Tests de grossesse
2.1.2.2.1.
Marché des tests de grossesse
Le marché des tests de grossesse est en constante évolution. En 2012, 4,9 millions de tests ont
été vendus, ce qui représente une croissance de + 6,13 % en un an, soit un CA de 37,25
millions d’euros [93]. Le succès de cette vente en pharmacie s’explique par l’augmentation de
l’indicateur conjoncturel de fécondité passant de 1,89 en 2001 à 2,01 en 2012,et du nombre de
naissances estimées à 822 000 en 2012 [94]. De plus, selon l’article L4211-1 du CSP, les tests
de grossesse au titre de DMDIV appartiennent au monopole pharmaceutique. Un unique
circuit de distribution existe donc pour la vente de ces tests, qui sont en accès direct en
pharmacie depuis la parution du décret n°2011-969 du 16 août 2011 [95].
Enfin, la concurrence du marché est rude avec une trentaine de marques présentes. La marque
leader reste depuis des années Clearblue® qui obtient 34 % de parts de marché [96].
2.1.2.2.2.
Les
tests
urinaires
Principe des tests de grossesse
recherchent
la
présence
de
l’HCG
par
une
technique
immunochromatographique rapide, grâce à une réaction de type sandwich entre l’HCG et des
anticorps monoclonaux anti-HCG. Si un complexe immun HCG-anticorps anti-HCG se
forme, une réaction colorée se produit au niveau de la fenêtre de détection : la grossesse peut
être suggérée. Le seuil de sensibilité de ces tests est situé entre 20 et 50 UI/L, avec une
fiabilité de 99 %, un délai de lecteur de quelques minutes [97].
106
2.1.2.3.
Tests d’ovulation
2.1.2.3.1.
Marché des tests d’ovulation
Le marché des tests d’ovulation est en forte progression avec une croissance de + 17,25 % des
ventes en un an et 183 500 tests vendus en 2012, ce qui représente un CA de 4,7 millions
d’euros en 2012. Le leader du marché est également Clearblue® avec 56 % de parts de
marché [98].
2.1.2.3.2.
Principe des tests d’ovulation
Les tests d’ovulation reposent sur une réaction immunologique entre un antigène et un
anticorps. Les tests urinaires classiques détectent le pic de l’hormone lutéinisante (LH) et
déterminent les jours de fertilité maximale. Comme pour les tests de grossesse, les fabricants
affichent une fiabilité à 99 %. Par ailleurs, les tests électroniques détectent le pic de LH et le
pic d’œstradiol qui correspondent au début de la période de fertilité, ce qui allonge donc de
quelques jours la période propice à la fécondation [98].
2.1.2.4.
Lecteur d’INR
Les lecteurs d’INR déterminent le temps de Quick par méthode ampérométrique après
activation de la coagulation avec de la thromboplastine humaine recombinante. Néanmoins,
dans les conditions actuelles, la HAS ne recommande pas la prise en charge des dispositifs
d’auto-mesure de l’INR par l’assurance maladie, dans le cadre d’une autosurveillance des
patients adultes traités par AVK. Elle estime que « l’autosurveillance ne pourra être efficace
que chez les malades capables non seulement d’effectuer une automesure mais de prendre en
charge de manière globale leur traitement. L’impact médico- économique de la mise en place
du programme d’éduca tion thérapeutique devra être évalué avant d’envisager une éventuelle
prise en charge des dispositifs d’automesure en France » [99]. Aujourd’hui, un seul lecteur est
donc remboursable, dans des indications précises, mais plusieurs autres lecteurs ayant le
marquage CE sont disponibles en pharmacie, à des prix libres, autour de 1000 euros [100].
2.1.2.5.
Ethylotests
Les éthylotests disponibles en pharmacie sont des éthylotests chimiques, à usage unique,
reposant sur la réaction d’oxydoréduction précisée dans la partie précédente. Si un virage de
couleur apparaît, la concentration d’éthanol dépasse 0,25 mg/L d’air expiré, ce qui correspond
à une éthanolémie dans le sang de 0,50 g/L.
107
2.1.2.6.
Bandelettes urinaires
Les bandelettes sont imprégnées de réactifs chimiques permettant une mesure semi-qualitative
des éléments testés. La bandelette permet de détecter précocement un grand nombre de
pathologies rénales ou des voies urinaires et a l’avantage d’être simple à utiliser. Son principe
a été développé dans la partie précédente et son utilisation sera explicitée dans le chapitre
suivant.
2.2. TROD disponibles dans les pays industrialisés (hors France)
Aux Etats-Unis, l’utilisation des doctor’s tests est plus largement répandue qu’en Europe.
L’explication tient au cadre réglementaire plus libéral et moins contraignant américain et à la
recherche permanente par les citoyens de réduire leurs dépenses de santé. Les tests de
détection des angines virales sont par exemple utilisés depuis plus de dix ans. Par ailleurs, les
autotests, eux, sont vendus par des entreprises américaines comme un bien de consommation
courante avec un marketing adapté. Le marché des autotests est donc vaste et peu réglementé
[5].
2.3. Avenir des DMDIV : les smartphones ?
Le nouvel objectif des Startup américaines est de développer des dispositifs sans fil capable
de définir un état physiologique, de présumer d’un état physiopathologique et de
diagnostiquer clairement une pathologie. A l’image du Tricorder futuriste de Star Trek,
l’innovation pousse les chercheurs à développer des scanners médicaux de poche reliés à un
smartphone. Celui-ci est un concentré de technologies qui jouera certainement un rôle central
dans la médecine de demain.
2.3.1. ECG sans fil
AliveCor, une firme Californienne, a développé une application et des électrodes plates pour
smartphone. Le patient tenant son téléphone, en appuyant d’un doigt sur chaque électrode ou
en le plaquant contre sa poitrine, voit son électrocardiogramme ainsi que sa fréquence
cardiaque apparaître sur son écran. En quelques secondes, le tracé est enregistré et peut durer
jusqu’à cinq minutes (figure 39) [101].
108
Figure 39 : Electrocardiogramme sur smartphone [102].
La FDA a homologué en décembre 2012 ce dispositif, vendu 150 €, qui a d’ailleurs obtenu un
marquage CE en vue d’une commercialisation en Europe. AliveCor entend encourager les
médecins à prescrire son dispositif aux patients souffrant de pathologies cardiques et les
patients à envoyer leur tracé afin que leur médecin les interprète en cas de malaise par
exemple [101].
2.3.2. Check up par smartphone
Le premier smartphone médical grand public, LifeWatch®, a été présenté en décembre 2012.
L’ECG, la fréquence cardiaque et respiratoire et la saturation du sang en oxygène sont
mesurables et enregistrés par ce nouvel objet innovant. De plus, ce smartphone est muni d’un
capteur infrarouge mesurant la température corporelle. Par ailleurs, des bandelettes réactives
peuvent être introduites dans ce téléphone nouvelle technologie permettant de mesurer la
glycémie sanguine. Chaque mesure est envoyée au cloud de l’entreprise et est analysée par un
algorithme qui notifie le résultat directement à l’utilisateur [103]. Enfin, LifeWatch® a obtenu
le marquage CE en décembre 2012 et est en attente de l’homologation américaine par la FDA.
Son prix sera de 600 dollars et se vente s’effectuera en partenariat notamment de réseaux de
soins [104].
La société Scanadu partenaire de la NASA a développé son dispositif ScanaduScout®
connecté par bluetooth à un smartphone. Présenté également en décembre 2012, cet appareil
relève la température corporelle, la fréquence cardiaque, le transit du pouls, l’oxymétrie et est
109
en attente d’homologation par la FDA. Scanadu a également développé un second dispositif
qui transforme le smartphone en lecteur d’analyse d’urine, permettant de diagnostiquer
notamment une infection urinaire, une insuffisance rénale et détectant une grossesse. Scanadu
annonce clairement dans son trailer vouloir créer des algorithmes décisionnels pour
l’utilisateur dans une application, qui permettraient de l’orienter chez le médecin en cas de
pathologie aiguë. Muni d'une application, le smartphone pourrait dépister, au lit du malade,
une susceptibilité génétique à développer un effet indésirable redoutable vis-à-vis d'un
médicament ou prédire la non-réponse au traitement envisagé, ou encore diagnostiquer en
scannant une éruption cutanée et en questionnant l’utilisateur, une pathologie cutanée
infectieuse [105].
110
3. Conlusion
Les nouvelles possibilités offertes par les tests rapides constituent un apport important au
diagnostic et à la thérapeutique. Les perspectives de développement de ces méthodes sont très
larges tant en termes de domaines qu’en termes de technologies. Alors que l’Amérique est
tournée vers l’auto-surveillance guidée avec des dispositifs futuristes, la France reste frileuse
dans sa réglementation autant sur les autotests que sur les doctor’s tests. A l’aube de
changements innovants, les tests rapides devraient être plus impliqués dans le système de
soins français et dans les soins de premier recours. Ainsi, le pharmacien, acteur de ces soins
de premier recours, rôle clé dans l’entrée dans le système de soins, devrait avoir sa carte à
tirer dans l’utilisation et l’accompagnement des utilisateurs de TROD.
111
PARTIE III
TESTS RAPIDES D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A L’OFFICINE :
ETUDE PROSPECTIVE.
112
La situation officinale en France oblige les pouvoirs publics à revoir le rôle du pharmacien.
Dans cette conjoncture, de nouvelles missions, comme on a pu l’expliciter, sont en réflexion.
Ainsi, importés par la loi HPST, l’éducation thérapeutique et le bilan de médication ont vu le
jour et commencent à être expérimentés. Néanmoins, le manque de moyens techniques et
financiers, laisse le pharmacien peu impliqué et quelque peu négligeant dans le cadre de ces
nouveaux rôles. La réflexion sur la place des tests rapides d’orientation diagnostique dans le
cadre de la loi HPST est très justement et judicieusement soulevée aujourd’hui. Ils peuvent
constituer, en effet, un support technique de cette loi.
L’arrêté du 11 juin 2013 faisant suite à la réforme de la biologie médicale délègue les tests
capillaires d’évaluation de la glycémie et deux tests d’orientation diagnostique, l’un dans le
cadre de la grippe, l’autre dans le cadre des angines streptococciques, aux pharmaciens
d’officine [4]. Même si les aspects de prise en charge par la sécurité sociale et les modalités
de rémunération officinale restent imprécises, et que la médiatisation d’un tel changement et
les différentes transformations au sein des pharmacies tant en termes de formation que
d’aménagement du local officinal, sont en réflexion, il est évident que cet arrêté soulève de
nouvelles potentielles missions à l’avenir pour le pharmacien [1].
Dans cette partie, nous justifierons la pertinence des TROD dans le parcours de prévention et
du système de soins, que ce soit auprès du patient, des médecins ou des biologistes, tout en
argumentant une coopération pluridisciplinaire. Nous tenterons ensuite de réfléchir à la place
que pourraient avoir d’autres TROD à l’officine, qu’ils soient à des fins d’orientation
diagnostique ou de suivi afin qu’ils deviennent des moyens techniques d’application de la loi
HPST à l’officine. Enfin, nous discuterons de l’application pratique de ces tests à la
pharmacie d’officine.
113
1. Place des TROD dans le parcours des soins
1.1. Place des TROD dans la prévention à la pharmacie d’officine
La santé publique se définit comme une discipline transversale visant à protéger, à
promouvoir, à informer et à restaurer la santé des populations. Celle-ci s’appuie sur des
actions préventives et/ou curatives ciblant des facteurs engendrant une détérioration de l’état
de santé, tant d’un point de vue individuel que collectif, environnemental que d’un milieu de
vie. Depuis la loi HPST, la promotion et la prévention sont des concepts quotidiennement mis
en place à l’officine.
En effet, le pharmacien est un professionnel de santé issu d’une formation pluridisciplinaire.
Cette pluralité scientifique lui accorde une compétence tout à fait pertinente et justifiée
d’acteur de prévention. De surcroît, l’officine est finalement l’un de ces rares lieux où chaque
personne peut trouver librement et gratuitement des conseils objectifs, objectivés et
scientifiques sur la santé. L’harmonieuse répartition géographique des pharmacies sur le
territoire français permet un accès privilégié et efficace dans la promotion et l’information de
la prévention. Enfin, en étant un acteur de coopération au sein même de la chaire de santé, le
pharmacien d’officine constitue un relai indéniable dans la mise en place d’actions de santé
publique. En redéfinissant le rôle du pharmacien, la loi HPST offre l’opportunité à ce
professionnel de revaloriser sa position dans le système de soins. Ces actions de prévention,
qu’elles qu’en soit le niveau, peuvent être mises en place à l’officine (Figure 40).
114
Figure 40 : Loi HPST et degrés de prévention à la pharmacie d'officine d’après [1].
Les tests rapides d’orientation diagnostique ou de suivi se doivent par définition d’être
d’exécution simple et de permettre d’obtenir des résultats rapides, sensibles et spécifiques
[71]. Ces derniers représentent un moyen technique permettant des actions de santé publique,
puisque les pathologies dans lesquelles ils interviennent intéressent tout particulièrement la
prévention (Figure 41).
115
Figure 41 : Place des TROD dans la prévention à la pharmacie d’officine d’après [1].
1.1.1. Place des TROD dans la prévention primaire
La prévention primaire est définie comme un ensemble d’actions visant à diminuer
l’incidence d’une pathologie dans une population, c’est-à-dire à réduire les risques
d’apparition de nouveaux cas. Il s’agit surtout d’une promotion et d’une éducation
individuelles, mais également environnementales et sociétales [106]. Par exemple, dans le
cadre d’une politique de réduction de l’incidence des cancers du poumon, l’éducation portera
sur l’éradication des facteurs de risques tels que l’arrêt du tabac.
La promotion de la santé pourra être envisagée par cette éducation à l’utilisation des TROD
par le pharmacien d’officine.
1.1.2. Place des TROD dans la prévention secondaire
La prévention secondaire permet, elle, de diminuer la prévalence d’une maladie dans une
population. Ainsi, elle prend en compte toutes les mesures destinées à dépister, le plus
précocement possible, les prodromes ou l’apparition d’une pathologie afin de s’opposer à son
évolution [106]. Elle recouvre également les actions destinées à agir au tout début de
116
l’apparition d’une maladie. Ainsi, la prévention secondaire peut rimer avec dépistage et
diagnostic précoce, certains tests rapides en représentant des moyens techniques. Par exemple,
depuis les années 2000, après une augmentation des résistances bactériennes en France, une
politique de diminution de prescription des antibiotiques a été instaurée afin d’en préserver
l’efficacité. Celle-ci, passant par le slogan « les antibiotiques, c’est pas automatiques » et par
l’initialisation de tests de diagnostic rapide chez le médecin, notamment dans le cadre des
angines streptococciques, a permis de réduire la consommation totale d’antibiotiques de 16%
entre 2000 et 2010 [107]. Il s’agit ici d’une politique de prévention secondaire individuelle
visant à diagnostiquer des pathologies infectieuses dont la cause est bactérienne et relevant
d’une guérison par antibiothérapie. Il s’agit également d’une prévention collective tertiaire
dont le but est de diminuer la recrudescence des souches résistantes. Cette politique est
toujours d’actualité et est maintenant appliquée à l’officine avec la parution de l’arrêt du 15
juin 2013 au Journal Officiel où le pharmacien d’officine peut effectuer des actions
d’orientation diagnostique dans le cadre des angines streptococciques et de la grippe par le
biais des TROD [4].
1.1.3. Place des TROD dans la prévention tertiaire
La prévention tertiaire, quant à elle, cherche à faire diminuer la prévalence des incapacités
chroniques ou des récidives dans une population et à réduire les complications, invalidités ou
rechutes, consécutives à la maladie [106]. Dans le cas du pharmacien officinal, l’éducation
thérapeutique et le suivi du patient sont un exemple de prévention tertiaire. De surcroît, cet
acteur de santé publique se trouve depuis la parution de l’arrêté du 15 juin 2013, autorisé à
effectuer un test rapide capillaire d’évaluation glycémique dans le cadre d’une pathologie
déclarée : le diabète non insulinodépendant.
1.1.4. Place des TROD dans la prévention quaternaire
La prévention quaternaire est une notion récente, désignant l'ensemble des soins palliatifs
auprès de patients qui ont dépassé le stade des soins curatifs et qui se trouvent en phase
terminale. Elle inclut aussi l'accompagnement des patients en fin de vie. Cette prévention est
également définie comme l’ensemble des actions instaurées permettant d’identifier un risque
de surmédicalisation et de surmédication. Elle a pour but d’atténuer ou d’éviter les
conséquences d’intervention et de médication inutiles ou excessives. Elle se rapproche ainsi
de la prévention de la iatrogénèse due à une surmédicamentation [108]. A l’officine, le
117
pharmacien intervient rarement dans ce cadre. L’utilisation des TROD n’apparaît ainsi pas
nécessaire.
1.2. Place des TROD officinaux dans le parcours de soins
1.2.1. TROD à l’officine : entrée dans le parcours de soins
L’utilisation des TROD à l’officine doit s’inscrire dans un parcours de soins pluridisciplinaire.
En effet, la vocation d’un tel test n’est pas purement diagnostique, mais de constituer un
moyen technique d’orientation diagnostique. Ainsi, après l’avoir utilisé, le pharmacien
orientera, ou non, le patient vers un autre professionnel de santé. Ces notions de « filtre » et de
« guide » du parcours de soins ne sont pas inconnues pour l’officine. Elles sont ancrées, au
contraire, dans une coopération pluridisciplinaire où chaque professionnel de santé possède un
rôle précis en fonction de ses compétences propres et de son champ d’activité. Par
conséquent, la réalisation de tests rapides par le pharmacien n’a pas à avoir vocation de
substitution de l’activité du médecin généraliste ou du biologiste. Aussi, l’utilisation de ces
tests ne tend pas à désacraliser ou à vulgariser l’acte médical ou l’acte biologique. Face à la
conjoncture particulière de la santé, tant en termes de déserts médicaux que d’accès difficile
aux soins de premier recours, le rôle du pharmacien dans le cadre des TROD est strictement
supplétif et s’inscrit dans une volonté de collaboration, de coordination et de coopération
interprofessionnelles (Figure 42).
118
Figure 42 : Prévention pluridisciplinaire et TROD à la pharmacie d'officine d’après
l’IGAS [1].
Par sa proximité, ses vastes horaires d’ouverture et sa répartition harmonieuse sur le territoire,
le pharmacien d’officine représente au mieux le premier portail du parcours de soins dans le
cadre de certaines pathologies où le TROD représente un moyen d’entrée.
1.2.2. Coopération interdisciplinaire autour du TROD
La coopération interdisciplinaire n’est pas une notion inconnue. Issue de la loi HPST, elle
s’est progressivement mise en place. Cette partie argumentera l’intérêt de la création d’un
protocole de coopération entre le médecin et le pharmacien dans le cadre de l’utilisation des
TROD.
119
1.2.2.1.
Enjeux
« La coopération place le patient au cœur de la chaîne des soins. La coordination entre
professionnels de santé permet de répondre au mieux aux attentes des patients, qui sont las
d’avoir des parcours de soins morcelés », indique Isabelle Adenot, présidente du Conseil
national de l’Ordre des pharmaciens [109]. Ainsi, l’enjeu de la démarche de coopérations
entre professionnels de santé est d’optimiser les parcours de soins et d’apporter une meilleure
réponse aux attentes du patient. Il s’agit de permettre aux professionnels de se centrer sur les
activités où leurs compétences sont propres et de faciliter les évolutions des métiers de la
santé, sous la pression de la conjoncture actuelle de la santé [110]. En pratique, cette
coopération permet de dégager du temps médical sur le temps disponible d’autres professions
et, surtout, d’assurer une meilleure coordination des parcours de soins et une prise en charge
globale efficace et de qualité. Les TROD entrent donc véritablement dans ces enjeux.
1.2.2.2.
Cadre réglementaire
L’article 51 de la loi HPST de 2009 pose le cadre juridique et la définition des coopérations
entre professionnels de santé. Elle permet aux professionnels de santé de « s'engager, à leur
initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts
d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient »
[2]. Codifié en article L.2011-1 du CSP, la notion de protocole de santé apparaît : « les
professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération
ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de
réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de
leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles définis aux
articles L. 4011-2 et L. 4011-3. Le patient est informé, par les professionnels de santé, de cet
engagement dans un protocole impliquant d'autres professionnels de santé dans une démarche
de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de
réorganisation de leurs modes d'intervention auprès de lui ». L’ARS s’assurera que ces
protocoles qui lui sont soumis répondent bien à un besoin de santé exprimé au niveau régional
ou national avant de les transmettre à la HAS. Ces protocoles devront définir l’objet et la
nature de la coopération (disciplines ou pathologies), les actes dérogatoires concernés, ainsi
que le lieu et le champ d’intervention des professionnels. Il pourra s’agir d’organiser une
nouvelle répartition de tâches ou d’activités dans une logique de substitution ou bien de
répartir de nouvelles tâches émergentes, actes ou activités, dans une logique de diversification
des activités. Ces protocoles doivent aussi permettre de valoriser des pratiques existantes non
120
reconnues. Il pourra s’agir, pour améliorer la qualité des soins, de cibler le développement de
certaines activités comme l’éducation thérapeutique et/ou la réorganisation de la prise en
charge des patients comme le suivi des malades chroniques par exemple [111]. De plus,
l’arrêté du 28 mars 2012 modifie la loi du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable
aux protocoles de coopération entre professionnels de santé. Il introduit une étape préalable.
En effet, les professionnels de santé intéressés adressent au directeur général de l’Agence
Régionale « une lettre d'intention […] dans laquelle ils précisent l'objet et la nature de la
coopération qu'ils entendent engager. Le Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé
les informe des suites qui seront réservées à leur projet. Ils soumettent alors un protocole de
coopération à l'Agence Régionale de Santé, en application de l'article L. 4011-2 du code de la
santé publique et renseignent un modèle type de protocole élaboré par la Haute Autorité de
Santé » [112].
1.2.2.3.
Protocoles pluridisciplinaires de soins de premier recours
1.2.2.3.1.
Caractéristiques
L’HAS a initié des protocoles pluriprofessionnels de soins de premier recours (PPSPR) qui
représentent un schéma de prise en charge optimale par une équipe pluriprofessionnelle sous
la juridiction de l’article L.4011-2 [111]. Ils décrivent l’expression d’un accord local et
documenté, pour proposer des solutions aux problèmes de prise en charge et favoriser
l’harmonisation des pratiques [113]. Concrètement, une quarantaine de projets de protocoles a
été soumise et une quinzaine, majoritairement hospitaliers, sont opérationnelle. Actuellement,
certains protocoles pluriprofessionnels recensés par la fédération française des maisons et
pôles de santé peuvent inclure le pharmacien, dans les domaines suivants : les AVK, le
diabète non insulino-dépendant, l’hypertension, les plaies chroniques et les vaccinations.
Outre la coopération qui est instaurée entre ces corps de métiers, le PPSPR représente
également une démarche qualité de prise en charge. Non obligatoire actuellement, il pourrait
s’étendre à d’autres domaines et pourrait certainement se faire accréditer dans le cadre d’un
management de la qualité.
1.2.2.3.2.
Etapes d’élaboration d’un protocole pluridisciplinaire
L’HAS a mis à disposition des fiches méthodologiques donnant les étapes d’élaboration d’un
PPSPR qui décrivent un certain nombre de caractéristiques autorisant et initiant un PPSPR :
les critères de choix d’un thème de protocole, ses objectifs, ses critères d’acceptabilité en
termes de qualité et ses conditions de mise en œuvre [114].
121
Figure 43 : Etapes d'élaboration d'un PPSPR [114].
122
1.2.2.3.3.
Critères de choix d’un thème d’un PPSPR
Le choix du thème doit porter sur un besoin fréquemment exprimé par les professionnels de
santé concernés ou sur une priorité de santé nationale ou régionale. Il doit être ciblé en
questions ou problèmes à résoudre avec un champ correctement référencé notamment des
Recommandations de Bonnes Pratiques (RBP). Par ailleurs, le thème doit porter sur une
nouveauté ou un écart avec les pratiques recommandées. Enfin, son intégration doit être aisée
dans la pratique par la mise en œuvre d’outils pluriprofessionnels permettant une bonne
coordination afin d’améliorer un parcours de soins ou un service rendu. Aussi, la mesure de
son impact doit être possible [114].
1.2.2.3.4.
Objectifs du PPSPR
Le PPSPR, dans le cadre de ce thème, se doit de proposer un certain nombre de supports : des
arbres décisionnels coordonnés, des aides mémoires informatisés aux professionnels de santé,
intervenant dans une démarche pluridisciplinaire de prise en charge de pathologies courantes,
de prévention ou d’éducation thérapeutique et des guides pour le patient. De plus, les
recommandations de bonnes pratiques (RBP) doivent être prises en compte afin d’harmoniser
leur mise en œuvre par différents professionnels de santé aux actions coordonnés. Enfin, le
protocole doit être informatisé et diffusable [114].
1.2.2.3.5.
Qualité de l’élaboration du protocole
Une expertise scientifique garante de l’acceptabilité et de la faisabilité du PPSPR doit être
effectuée afin de sélectionner les recommandations pertinentes et les approprier au protocole
sous forme de messages clés pour les professionnels de santé. Enfin, une veille documentaire
doit mettre à jour ces recommandations et ces outils. Aussi, les résultats de la mise en œuvre
seront à restituer aux autorités de santé [114].
1.2.2.4.
PPSPR dans le cadre des TROD à l’officine
Il ne faut pas oublier qu’en étant un portail des soins de premier recours, le pharmacien peut
être le promoteur d’un PPSPR : « Le pharmacien ne doit pas hésiter à recueillir les attentes
des patients de son officine, concernant une prise en charge adaptée et coordonnée entre
professionnels. Après avoir ciblé la ou les pathologies chroniques pour lesquelles il souhaite
développer un projet, la seconde étape est celle du rapprochement avec les professionnels de
santé concernés, avec lesquels doit se bâtir cette coopération. Une occasion de susciter une
123
motivation collective », explique Jérôme Parésys-Barbier, président du conseil central de la
section D des pharmaciens [109].
Les TROD à l’officine représentent potentiellement un thème de PPSPR car ils nécessitent
une coopération interdisciplinaire entre le médecin et le pharmacien voire d’autres professions
et ont un intérêt de santé publique selon la pathologie étudiée. De plus, ils possèdent un
champ référencé et des Recommandations de Bonnes Pratiques (RBP) et ils représentent une
nouveauté dans les pratiques du pharmacien. Par ailleurs, ils peuvent être facilement
intégrables à l’officine et chez le médecin par la mise en oeuvre d’outils de soins. Enfin, leur
impact est mesurable.
Avec l’arrêté du 11 juin 2013 autorisant certains tests aux pharmaciens d’officine et ces outils
de coopération [4], les TROD pourraient s’inscrire dans le cadre d’un nouveau protocole en
fonction de la pathologie qu’ils diagnostiquent ou suivent. Par exemple, dans le protocole des
AVK, les tests de suivi pourraient permettre à ce protocole d’avoir un outil supplémentaire :
la mesure d’un INR lors d’une éducation thérapeutique avec un pharmacien. Ou encore, pour
valoriser l’arrêté du 11 juin 2013 autorisant l’orientation diagnostique des angines, un PPSPR
entre le pharmacien et le médecin pourrait être mis en place dans une politique de réduction
de la consommation des antibiotiques. Il serait possible d’entrevoir des fiches de suivi comme
celle proposée figure 44.
Ainsi, avec la redéfinition du rôle du pharmacien, l’autorisation par le cadre réglementaire, la
possibilité de coopération revalorisant chaque corps de métier et ne substituant aucun acte
médical ou biologique, les TROD peuvent véritablement trouver leur place à la pharmacie
d’officine. Ils peuvent, en effet, devenir un outil technique de prévention permettant l’entrée
dans le parcours de soins. Toutefois, le champ et les domaines de leurs actions doivent être
définis afin qu’ils aient une véritable vocation de moyens techniques de santé publique.
124
Figure 44 : Exemple de proposition d'une fiche de coopération entre le médecin et le
pharmacien dan cadre des TROD des angines d’après [113, 114].
125
2. Les domaines d’application des tests rapides à l’officine
Dans cette partie à la fois analytique et prospective, nous tenterons d’évoquer la potentialité
d’extension de l’utilisation des tests rapides à de nouveaux domaines appliqués à l’officine, en
y démontrant un intérêt de santé publique.
2.1. Discussion autour des domaines applicables aux TROD à l’officine
Beaucoup de TROD existent actuellement, mais ne sont pas tous applicables à la pharmacie
d’officine. Afin d’en inclure les plus efficients en termes de santé publique et les plus adaptés
à l’officine, un certain nombre de critères ont été définis.
2.1.1. Critères de choix des domaines d’application des TROD
2.1.1.1.
Caractéristiques des TROD utilisés
Afin de permettre une praticabilité officinale, les TROD doivent être performants. En effet,
les sensibilités, les spécificités, les valeurs prédictives positives et négatives doivent être
suffisamment correctes pour éviter les faux négatifs, les faux positifs et les réactions croisées.
Ainsi, l’interprétation, en plus d’être simple, doit être suffisante pour apporter une orientation
diagnostique fiable. Par ailleurs, la simplicité d’exécution et l’obtention rapide d’un résultat
sont également nécessaires à leur utilisation officinale.
Premier critère recommandé : les TROD doivent être performants, simples d’exécution et
l’obtention du résultat doit être rapide.
Deuxième critère recommandé : l’interprétation des résultats doit être facile.
2.1.1.2.
Matrice des TROD
2.1.1.2.1.
Matrice directe
L’obtention de la matrice par le pharmacien d’officine doit être aisée. En effet, les pathologies
dont les diagnostics nécessitent des prélèvements naso-pharyngés, de salive, d’urine et d’une
goutte de sang représentent un critère d’inclusion à l’application officinale. A contrario,
l’échantillon de selles, par exemple, est compliquée d’obtention et relève de la biologie
médicale. Le cas des prélèvements génitaux, dans le cadre des IST, est discutable. Même si le
bénéfice de l’impact du test sur la collectivité prime, le pharmacien d’officine n’est pas formé
pour utiliser un spéculum. De surcroît, la collection de la matrice ne doit pas être invasive.
126
Pour exemple, la place des tests nécessitant une prise de sang resterait au laboratoire de
biologie médicale, puisque la prise de sang n’est pas permissible à l’officine.
2.1.1.2.2.
Matrice indirecte
Une matrice indirecte est une matrice primaire, obtenue directement chez un patient, sur
laquelle on a opéré une transformation pour en dégager des éléments plus simples. Par
exemple, le sérum est issu de la centrifugation après coagulation du sang. Ces opérations ne
sont pas possibles à la pharmacie car elles relèvent des pratiques du biologiste. Donc, les
TROD utilisant cette matrice indirecte ne sont pas applicables à l’officine.
Troisième critère recommandé : l’obtention de la matrice doit être aisée et non invasive.
Quatrième critère recommandé : l’obtention du résultat doit être directe (sans
transformation) et rapide. Ainsi, l’échantillon peut être naso-pharyngé, salivaire, urinaire et
sanguin (goutte de sang).
2.1.1.3.
Intérêt du test officinal en santé publique
L’application à l’officine doit montrer un intérêt pour la collectivité, qu’il soit préventif ou
économique.
2.1.1.3.1.
Intérêt de santé pour la collectivité
Si le diagnostic précoce d’une maladie permet une prise en charge plus rapide et plus précise
avec une diminution de consommation de certains médicaments comme les antibiotiques, son
intérêt est important pour la santé publique. En effet, la prévalence et l’incidence d’une
pathologie constituent des critères d’application des TROD à l’officine. Enfin, dans le cadre
des tests de suivi, si la iatrogénie d’un traitement est à la fois grave et élevée ou que sa
mauvaise observance peut engendrer un facteur de risques pour le patient, ces tests sont alors
intéressants pour la collectivité.
Certaines pathologies sont spontanément résolutives. L’utilisation de TROD n’est alors pas
justifiée. Par exemple, les brûlures d’estomac sont la plupart du temps bénignes. L’étiologie
infectieuse (Helicobacter pylori) est rare et son diagnostic se fait systématiquement en regard
de la clinique. Ainsi, le diagnostic global de cette pathologie doit être effectuée par un
médecin et un biologiste. De par sa faible incidence de 0,5 % dans les pays industrialisés et du
127
fait qu’il relève de la médecine et de la biologie, le TROD d’Helicobacter pylori n’est pas
applicable à l’officine [115].
2.1.1.3.2.
Intérêt économique pour la collectivité
L’impact des TROD en économie de santé doit être positif : ces tests ne doivent pas être
onéreux. En outre, l’entrée dans le parcours de soins par ces tests doit être économiquement
justifiée.
Cinquième critère recommandé : le TROD doit avoir un rôle complémentaire et non
substitutif du médecin et du biologiste.
Cinquième critère recommandé : le TROD doit avoir un impact en santé publique
(diminution de la prévalence ou de l’incidence élevées, diminution de la iatrogénie,
diminution de résistances bactériennes).
Sixième critère recommandé : le TROD doit avoir un impact en économie de santé.
2.1.1.4.
Domaines d’application
Dans le domaine de la prévention secondaire, les TROD impliqués en l’infectiologie et
notamment dans le cadre des angines, de la grippe, du tétanos, de chlamydiose, du VIH ainsi
que dans les campagnes de dépistage du diabète et du cholestérol (facteurs de risques
cardiovasculaires) et enfin dans la médecine du voyage sont retenus. Ces pathologies et leurs
tests répondent aux critères cités ci-dessus, autant en termes de technique qu’en termes de
santé publique. Enfin, dans le domaine de la prévention tertiaire, les tests répondant aux
recommandations ci-dessus sont impliqués dans le suivi du diabète et de ses traitements et le
suivi des AVK.
128
2.2. Utilisation de TROD dans le cadre des préventions primaire et secondaire
2.2.1. En infectiologie
L’incertitude diagnostique, notamment en infectiologie, est pourvoyeuse de prescriptions
médicamenteuses inutiles et de demandes d’examens complémentaires superflus. De plus, la
clinique est parfois insuffisante pour distinguer les infections virales des infections
bactériennes. Les TROD sont des outils techniques permettant d’orienter l’étiologie de la
souche en cause. Le plan 2011-2016 de réduction de la consommation des antibiotiques
encourage le développement de ces TROD adaptés à de nouvelles pathologies, en améliorant
leur accessibilité logistique et leur praticabilité [116].
2.2.1.1.
Orientation diagnostique d’une angine
Depuis plus de dix années, la lutte contre le développement des résistances aux antibiotiques a
constitué une des priorités des pouvoirs publics français. Sous l’égide du Ministère de la
Santé, un troisième plan de réduction de la consommation des antibiotiques a été instauré sur
la période 2011-2016. Celui-ci vise à améliorer la prise en charge des patients et à préserver
l’efficacité des antibiotiques [107].
Les campagnes grand public « les antibiotiques, c’est pas automatique » de la CNAMTS et la
mise à la disposition des médecins de TROD des angines ont contribué à une diminution de
16,7 % de la consommation des antibiotiques en ville, soit 17 700 000 prescriptions évitées
[107]. La France reste néanmoins au quatrième rang des pays consommateurs d’antibiotiques
en Europe, avec 100 millions de boîtes par an, dont 30 % de traitements inappropriés.
L’acuité du problème et la gratuité des tests ne semblent pas toujours constituer des facteurs
de motivation suffisants pour les médecins qui reprochent aux TROD, sa durée, augmentant
de sept minutes la consultation. Par ailleurs, lorsque le test s’avère négatif, le médecin devra
prendre un temps d’explication pour le patient qui est très demandeur d’une prescription
d’antibiotiques [117].
C’est pourquoi les nouvelles campagnes de l’Assurance maladie visent aussi à induire la
demande de TROD par les patients eux-mêmes auprès des praticiens et à instaurer ce
dépistage à la pharmacie. L’arrêté du 11 juin 2013 autorise désormais le pharmacien
d’officine a effectué un test oro-pharyngé d'orientation diagnostique des angines à
streptocoques du groupe A (SGA) [4].
129
2.2.1.1.1.
Epidémiologie
L’angine est une maladie infectieuse fréquente en médecine générale puisqu’on estime qu’il y
a environ 9 millions d’angines par an en France. Son étiologie est majoritairement d’origine
virale, de 50 à 90 % selon l’âge du patient. L’étiologie bactérienne repose, elle, de 25 à 40 %
de toutes angines confondues chez l’enfant et de 10 à 25 % chez l’adulte, sur le SGA. Les
autres agents sont rares [118].
Excepté en cas de surinfection, les angines virales ont spontanément résolutives, alors que les
angines à SGA peuvent engendrer des complications notamment cardiaques et rénales
définitives, justifiant l’antibiothérapie. Jusque lors, tant que les médecins ne pouvaient établir
l’identification de l’agent pathogène, le traitement systématique par antibiotiques était
recommandé par prudence. La stratégie s’est inversée avec l’avènement des TROD. La
recommandation d’antibiothérapie repose donc sur les angines à SGA identifiés par un TROD
[118].
2.2.1.1.2.
Pathologie et étiologie
2.2.1.1.2.1. Agents pathogènes
Des virus sont de loin les principaux agents pathogènes des angines. Il s’agit notamment
d’adénovirus, de rhinovirus, de virus influenza (virus grippal) ou para-influenza. Dans les
autres cas, des bactéries sont impliquées comme les Streptocoques des groupes A, G ou C,
Haemophilus influenzae, Brahamella catarrhalis, Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus
aureus. Les angines à streptocoques du groupe A Lancefield constituent l’étiologie
bactérienne la plus fréquente. Ce sont des cocci à Gram positif disposés le plus souvent en
chaînette, appelés aussi Streptococcus pyogenes. Ces bactéries sont strictement humaines et se
propagent par voie aérienne ou par contact direct dans l’entourage des enfants ou des adultes
[119].
2.2.1.1.2.2. Tableau clinique
Le tableau clinique classique des angines repose sur une altération de l’état général, une
fièvre, des douleurs pharyngées exacerbées par la déglutition, une ou plusieurs adénopathies
cervicales satellites sensibles et des modifications de l’aspect de l’oropharynx. Des
vomissements, une anorexie, une éruption cutanée, des douleurs abdominales peuvent
également être présentés. Lors de l’examen à l’abaisse-langue, les amygdales sont
érythémateuses ou érythématopultacées, ces deux aspects ne préjugant pas de l’étiologie
bactérienne ou virale de l’angine. D’ailleurs, le seul tableau clinique spécifique d’une
130
étiologie bactérienne précise est la scarlatine. D’autre part, devant toute angine, l’histoire de
la maladie doit être explicitée et les antécédents médicaux personnels et familiaux notifiés
[118].
2.2.1.1.2.3. Complications
Les complications sont le fait des angines bactériennes et notamment des streptocoques du
groupe A. L’incidence des complications loco-régionales suppuratives est d’environ 0,3 % et
se caractérisent par un phlegmon péri-amygdalien, un abcès rétro-pharyngé, une adénite
cervicale, une otite, une sinusite, une mastoïdite ou une cellulite cervicale. Les angines à SGA
évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours et même en l’absence d’antibiothérapie.
Cependant, elles peuvent être inhérentes à des complications potentiellement graves : les
syndromes post-streptococciques. Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) touchant avec
prédilection l'enfant et dont le pronostic repose sur l’atteinte cardiaque, peut évoluer de
manière chronique vers une cardiopathie rhumatismale, pouvant être à l'origine d'une
insuffisance cardiaque fatale. La glomérulonéphrite aiguë (GNA) entraîne, elle, des lésions
glomérulaires rénales. Ainsi, la prévention de ces complications due au SGA justifie la mise
en œuvre d’une antibiothérapie [120, 121].
2.2.1.1.3.
TROD dans le cadre des angines
L’enjeu des TROD est double. Effectivement, ils permettent d’éviter le défaut de traitement et
donc le risque de complications, le traitement inapproprié entraînant des résistances et les
coûts induits.
2.2.1.1.3.1. Contexte juridique
L’arrêté du 11 juin 2013 autorise désormais le pharmacien d’officine à effectuer un test oropharyngé d'orientation diagnostique des angines à SGA dans un local de confidentialité [4].
En fonction de l’étiologie résultante du TROD, il orientera le patient ou non vers un médecin
afin qu’il obtienne une antibiothérapie.
2.2.1.1.3.2. Contexte d’utilisation du TROD
Devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, il est recommandé de pratiquer un
TROD chez tous les enfants à partir de 3 ans et chez les adultes ayant un score de Mac-Isaac
supérieur à 2 (figure VII). Les patients ayant un score de Mac-Isaac inférieur à 2 ont, au
maximum, une probabilité d’infection à SGA de 5 %. Un tel score, chez l’adulte, permet de
décider de ne pas faire de test rapide et de ne pas prescrire d’antibiotiques [118].
131
Paramètres
Score
Fièvre supérieur à 38°C
1
Absence de toux
1
Adénopathies cervicales
1
sensibles
Exsudat amygdalien
1
Age : de 15 à 44 ans
0
supérieur à 45 ans
-1
Total
Table VII : Score de Mac-Isaac [118].
Seul un TROD positif confirme l’étiologie à SGA et justifie la prescription d’antibiotiques,
donc l’orientation par le pharmacien vers un médecin. A contrario, un TROD négatif ne
justifie pas de contrôle supplémentaire par culture, ni de traitement antibiotique. Seuls les
traitements antalgiques et antipyrétiques sont utiles. Parmi les innombrables causes d’angines
aiguës, seules les angines à streptocoque du groupe A sont confirmées par la positivité du
TROD [118].
2.2.1.1.3.3. Principe du TROD
Actuellement, en France, le test Streptatest® est distribué gratuitement au corps médical.
D’ailleurs, le tableau VIII regroupe les TROD existants et leurs caractéristiques.
132
Nom
Fabricant, pays
Seuil de détection
Caractéristiques
2.5 x 10 5
Sensibilité : 90,2 %
(distributeur en France)
Link2™ Strep A
BD Diagnostics, US
Rapid Test
(Becton Dickinson)
BioNexia® Strep
bioMérieux, France
A dipstick
(bioMérieux)
Quick vue dipstick
Alere GmbHPB, Suisse
® Strep A test
(PBS Orgenics)
Streptatest®
Dectra Pharm, France
(Dectra Pharm)
Spécificité : 98,1 %
1 x 10 5
Sensibilité : 97 %
Spécificité: 95 %
5 x 10 5
Sensibilité : 92 %
Spécificité : 98 %
1 x 10 5
Sensibilité : 96,8 %
Spécificité : 94,7 %
Table VIII : Exemple de tests existants sur le marché français [122].
La trousse de ces TROD comporte des tubes à essai, deux flacons de réactifs, des écouvillons
stériles et des bandelettes immunochromatographiques. Ces dernières permettent la détection
d’un antigène spécifique du SGA, le polysaccharide C constituant de la paroi bactérienne. Le
prélèvement se fait par écouvillonnage des amygdales et de la paroi postérieure du pharynx,
en évitant de toucher la bouche, les dents et la langue. L’antigène est ensuite extrait en
immergeant l’écouvillon dans la solution d'extraction, pendant une minute. Enfin, ce dernier
extrait est mis en contact avec le système immunochromatographique. Cette procédure est
présentée figure 45 [123].
133
Figure 45 : Procédure de détection du SGA par immunochromatographie. Exemple du
test BioNexia® [124].
En permettant de dépister de façon plus fiable les SGA les TROD pourraient entraîner une
économie de 70 à 80 % des antibiotiques prescrits pour angine. Utilisés à large échelle en
France, ils ont permis une diminution sensible de la consommation globale d'antibiotiques et
leur utilisation a été considérée par les médecins comme un progrès pour la prise en charge
des angines. Par ailleurs, ces tests sont très peu onéreux : environ 2 €, contre environ 30 €
pour la culture. L’intérêt de ces TROD est donc individuel, collectif et économique [123].
2.2.1.1.3.4. Limites de TROD
En pratique clinique, la durée du test peut être un frein à son utilisation. Par ailleurs, la
spécificité des TROD du SGA est en moyenne de 95 %. Ainsi, certains patients auront un test
positif alors que la culture de prélèvement de gorge est négative pour cette même souche. Ces
faux positifs sont expliqués par des réactions antigéniques croisées. En effet, le
polysaccharide C détecté est, en théorie, l’antigène de la paroi de Streptococcus pyogenes.
Néanmoins, il a été montré que cet antigène pouvait être également porté par les
streptocoques du groupe milleri. D’autre part, le TROD peut également réagir en présence de
l’antigène cible, même si la bactérie est non-viable ou morte engendrant ces mêmes faux
positifs. Avec une spécificité de 95 %, ceux-ci restent rares et leur poids dans le nombre des
antibiothérapies inutiles prescrites dans le cadre des angines est donc minime [125].
2.2.1.1.4.
TROD de l’angine à l’officine
Chaque année, depuis 2008, entre 1,5 et 1,9 millions de TROD sont commandés à
l’Assurance maladie. Or, seuls 25 % des généralistes et 34 % des pédiatres déclarent les
134
utiliser en aide à la prescription d’antibiotiques. Selon une enquête CNAMTS, seuls 16 % des
généralistes interrogés ont déclaré utiliser régulièrement les TROD [107]. Par conséquent, il
est noté une baisse du taux de leur utilisation et une reprise des prescriptions d’antibiotiques.
Récemment, l’Assurance maladie a relancé des campagnes d’information qui ciblent
également les patients, afin que ces derniers ne fassent pas pression sur les médecins dans le
but d’obtenir une prescription d’antibiotiques [65]. Ce plan 2011-2016 encourage également
le développement et l’utilisation du TROD de l’angine. Afin d’obtenir un dépistage à grande
échelle, l’arrêté du 11 juin 2013 autorise désormais le pharmacien d’officine a effectué un test
oro-pharyngé d'orientation diagnostique des angines à streptocoques du groupe A [4].
Plainte fréquente à l’officine, les maux de gorge peuvent relever une infection bactérienne. Le
pharmacien a donc un rôle important dans cette pathologie. En mettant en place un PPSPR
entre un médecin et ce dernier, il pourrait réaliser ou non un TROD en fonction du score de
Mac-Isaac. Il rappellerait également au patient l’intérêt d’une antibiothérapie en cas d’angine
à SGA. Enfin, il orienterait le patient vers un médecin, muni d’une fiche de suivi renseignant
la traçabilité et l’interprétation du test positif. Dans le cas où le TROD serait négatif, un
traitement symptomatique serait délivré à l’officine. Ainsi, ce PPSPR devrait contenir un
algorithme de décisions pour le pharmacien et devrait assurer de la qualité du test.
Par conséquent, l’application à l’officine présente différents avantages. Tout d’abord, seuls les
patients présentant un TROD positif seront orientés vers un médecin, désengorgeant donc les
salles d’attentes médicales. Ensuite, ce médecin gagnera le temps du diagnostic et pourra
s’atteler à la clinique. A terme, cette coopération pourrait diminuer la consommation en
antibiotiques.
135
2.2.1.2.
Orientation diagnostique de la grippe
En période hivernale, les syndromes grippaux et la fièvre isolée constituent les motifs de
consultation les plus fréquents chez l'enfant et chez l’adulte. De plus, lors d’une épidémie de
grippe, sur la base des données historiques des épidémies grippales depuis 1984, le réseau
Sentinelles estime, qu’entre 700 000 et 4,6 millions de personnes consultent pour syndrome
grippal. La survenue en pic épidémique de la grippe saisonnière, la virulence de certaines
souches et les complications ont conduit à la réalisation d’un vaccin recommandé pour les
populations à risques. D’autre part, certains sous-types comme A-H1N1, sont endémiques
voire pandémiques et montrent une grande pathogénicité comme au cours de l’année 2009
[126].
Le diagnostic clinique de la grippe est très difficile en raison de la non spécificité des signes
cliniques, notamment chez le nourrisson ou le jeune enfant, avec des manifestations
respiratoires basses ou hautes, mais aussi digestives avec des diarrhées et des vomissements.
Le recours au diagnostic biologique en laboratoire est problématique puisqu’il est trop
onéreux pour la pratique courante, et est réservé aux circonstances épidémiologiques
particulières. Néanmoins, une fois le diagnostic effectué, le traitement antiviral lorsqu’il est
instauré, chez les patients porteurs de risques, dans les 48 heures suivant l’apparition des
symptômes, montre une réduction de la morbidité, de la mortalité et de la transmission virale
[127, 128].
Par ailleurs, la consommation globale d'antibiotiques a augmenté en ville entre 2008 et 2009,
et peut être expliquée par une hausse de rhinopharyngites lors des épidémies de grippe sur
cette même période [116]. Enfin, l’augmentation de ces prescriptions d’antiviraux commence
à engendrer des résistances [129].
Pour toutes ces raisons, l’arrêté du 11 juin 2013 autorise désormais l’utilisation du TROD de
la grippe à l’officine.
2.2.1.2.1.
Epidémiologie de la grippe
La grippe se manifeste le plus souvent, sous forme d’épidémies saisonnières. Sur 700 000 à
4,6 millions de personnes consultent pour syndrome grippal lors d’une épidémie de grippe,
2,5 millions de personnes en moyenne seraient concernées chaque année. Entre 25 % et 50 %
des consultations concernent des jeunes de moins de 15 ans. L’épidémie survient entre les
mois de novembre et d’avril et débute le plus fréquemment fin décembre et dure en moyenne
9 semaines. Les complications chez les sujets à risque, notamment les personnes âgées, ou les
136
sujets fragilisés par une pathologie chronique sont fréquentes lors de la grippe. Ainsi, la
mortalité imputable à la grippe saisonnière concerne essentiellement les sujets âgés : en effet,
plus de 90 % des décès liés à la grippe surviennent chez des personnes de 65 ans et plus. Le
grand nombre de malades chaque année, les complications parfois mortelles de la maladie et
les possibles changements génétiques majeurs du virus grippal, font de la grippe un problème
majeur de santé publique [130].
2.2.1.2.2.
Pathologie et traitements
Les virus grippaux appartiennent à la famille Influenzae et se répartissent entre différents
types : A, B et C. Les virus A circulent chez de nombreuses espèces alors que les virus type B
circulent essentiellement chez l’homme. Ces deux derniers virus sont à l’origine des
épidémies saisonnières chez l'homme mais seul le virus A est responsable de pandémies. Le
type C est, lui, sporadique [131].
Par ailleurs, les virus de type A se caractérisent par des fréquentes mutations de leurs
protéines de surface : les hémagglutinines et les neuraminidases. Cette évolution génétique
s’effectue soit par glissement ou « drift » lors des épidémies saisonnières, soit par cassure ou
« shift ». Cette dernière est responsable de l’apparition de nouveaux virus face auxquels la
population n’est pas protégée et génère des pandémies grippales [131].
D’autre part, les virus grippaux possèdent une transmission interhumaine, par les sécrétions
respiratoires à l’occasion d’éternuements ou de toux. Ils peuvent également se transmettre par
contact à travers des objets souillés. La période d’incubation de la maladie varie de 1 à 3 jours
[131].
2.2.1.2.2.2. Tableau clinique
Cliniquement, il existe tous les intermédiaires entre le simple rhume et la grippe maligne qui
entraîne le décès en quelques jours. La grippe classique débute brutalement. Une des
caractéristiques de cette infection est que, contrairement aux autres infections respiratoires
virales aiguës, les symptômes généraux précèdent les symptômes locaux. Après une courte
incubation de 1 à 2 jours, le début se caractérise par une fièvre, pas toujours intense,
accompagnée de myalgies, arthralgies et/ou céphalées. Très rapidement, l’atteinte respiratoire
se manifeste, le plus souvent sous la forme d’une pharyngite. Depuis le pharynx, l’infection
gagne l’appareil respiratoire plus profond. Pendant ce temps, la fièvre, après s’être maintenue
élevée, baisse transitoirement vers le quatrième jour pour remonter entre le cinquième et le
137
sixième jour, pour ensuite diminuer définitivement. La courbe de température dessine ainsi ce
que l’on appelle le V grippal. À mesure que l’infection avance, les symptômes respiratoires
prennent le pas sur les symptômes généraux. Par ailleurs, les complications de la grippe sont
dues aux virus eux-mêmes ou aux surinfections bactériennes. En période d’épidémie, les
grippes "compliquées" touchent principalement les personnes âgées et les personnes
fragilisées ou immunodéprimées [131
2.2.1.2.2.3. Diagnostic de la grippe
La mise en culture sur cellules est la technique de référence. Toutefois, elle est longue (au
moins 4 jours), difficile et réservée aux laboratoires spécialisés. La détection des ARN viraux
par reverse transcriptase-polymerase chain reaction est de plus en plus employée. Elle
permet de détecter et d’identifier rapidement la plupart des sous-types de virus grippaux. Par
ailleurs, elle est plus sensible et plus rapide que la culture. Cette procédure de diagnostic est
instaurée si les patients présentent des signes de gravité, développent des signes de grippe
malgré une chimioprophylaxie, appartiennent à une population à risque (femme enceinte,
personnes âgées, nourrissons, immunodéprimés) ou si au moins trois patients au sein d’une
collectivité déclarent des signes de grippe [132]. Un traitement antiviral pourra être mis en
place à l’issue du diagnostic.
2.2.1.2.2.4. Traitement
Le traitement est avant tout symptomatique, c’est-à-dire antipyrétique et antalgique. Les
antiviraux sont utilisés pour la prévention et le traitement précoce de la grippe en réduisant la
capacité du virus à se multiplier. Administrés le plus tôt possible après contact avec une
source d’infection, ils préviennent la maladie. Dès l’apparition des premiers symptômes, ils
les atténuent, réduisent la durée de l’infection et, potentiellement, les risques de
complications. Pour les formes cliniques modérées non compliquées, le traitement antiviral
doit être prescrit dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes et pas audelà. Pour les formes cliniques graves ou compliquées, il n’existe pas de délai pour la mise
sous traitement antiviral. Deux types d’antiviraux sont utilisés : les inhibiteurs de la protéine
M2 dont l’amantadine et la rimantadine, et les inhibiteurs de la neuraminidase dont
l’oseltamivir et le zanamivir [133].
Le Haut Conseil de la Santé Publique recommande une utilisation ciblée des inhibiteurs de la
neuraminidase quels que soient les antécédents vaccinaux. Ainsi, ces antiviraux seront
instaurés chez les personnes jugées à risque de complications à partir de l’âge d’un an y
compris les femmes enceintes, ciblées par la vaccination, les personnes présentant une grippe
138
grave d’emblée ou dont l’état général s’aggrave selon l’appréciation du médecin et les
personnes dont l’état justifie une hospitalisation pour grippe [133].
2.2.1.2.2.5. Mesures de contrôles
Certaines mesures d’hygiène simples peuvent contribuer à limiter la transmission de personne
à personne à l’apparition de symptômes tel que se couvrir la bouche ou le nez lors d’une toux
ou d’un éternuement, se moucher dans des mouchoirs jetables ou se laver les mains [131]...
Effectuée au moins deux semaines avant le début de la saison grippale et renouvelée tous les
ans, la vaccination constitue le meilleur moyen de protection contre la grippe. Chaque année,
l’Organisation mondiale de la santé émet une recommandation sur les souches qui doivent
être incluses dans le vaccin. Ce dernier est élaboré avec les souches qui ont circulé
majoritairement durant l’hiver précédent et qui sont le plus susceptibles d’être présentes lors
de l’hiver suivant. La vaccination est possible pour tous les individus à partir de l’âge de six
mois et est recommandée pour les personnes à risque de complications : les personnes âgées
de 65 ans et plus, les personnes atteintes de certaines maladies chroniques. La vaccination
antigrippale est également recommandée aux personnes en contact avec les personnes à risque
[131].
2.2.1.2.3.
TROD à l’officine
2.2.1.2.3.1. Principe et caractéristiques
L’arrêté du 11 juin 2013 autorise désormais le pharmacien d’officine à effectuer les tests
naso-pharyngés d'orientation diagnostique de la grippe dans un local de confidentialité [4].
Des exemples de tests existants en France sont présentés dans le tableau IX avec leurs
caractéristiques. Ces TROD reposent sur une méthode immunochromatographique
s’effectuant à partir d’un prélèvement nasopharyngé (écouvillon, lavage nasal ou aspiration
nasale) et se réalisant en 10 minutes. Les étapes de la procédure sont les mêmes que dans le
cas des TROD à Streptocoques du groupe A.
139
Nom (fabricant)
Actim™
Influenza A&B
(Fumouze
Diagnostics)
Sensibilité
Sensibilité/ELISA
immunocapture :
100 %
BioNexia TM
Sensibilité/rRT-
Influenza A+B
PCR : 98,2%
(bioMerieux)
(A+B)
Spécificité
Spécificité/ ELISA
immunocapture : 100 %
Spécificité/rRT-PCR : 99 %
Prix
unitaire
19,7 €
8,2 €
Sensibilité/rRTBD Directigen ™
PCR : 83 % pour
EZ Flu A + B
A(H3N2)
Spécificité/culture cellulaire:
Test Kit (Becton
Sensibilité/rRT-
93 %(A) – 100 % (B)
Dickinson)
PCR : 49 % pour
19,87 €
A(H1N1)2009
Sensibilité/rRTPCR : 80 % pour
Quick Vue
Influenza A+B
(Quidel)
A(H3N2)
Spécificité/culture cellulaire:
Sensibilité/rRT-
90 % (A) - 97 % (B)
15,60 €
PCR : 69 % pour
A(H1N1)2009
Table IX : Caractéristiques des TROD de la grippe [134].
Le nouveau test de bioMérieux, BioNexia® présente une sensibilité très intéressante. A ce
jour et à notre connaissance, aucune étude sur les nouveaux mutants de la grippe et aucune
comparaison avec d’autres tests n’ont été effectuées. Ce TROD réunit de très bonnes
caractéristiques et représente un espoir dans le diagnostic rapide de la grippe. Par ailleurs, les
autres tests possèdent dans l’ensemble une bonne spécificité (supérieure à 90 %) [135]. Le
risque de réactions croisées est donc rare. Néanmoins, la sensibilité reste discutable.
Effectivement, elle peut varier avec le moment de prélèvement, l’excrétion virale étant plus
importante dans les premiers jours, mais également avec l’âge du patient. Les jeunes enfants
excrètent effectivement plus de virus. D’autre part, la sensibilité modérée de ces tests
140
engendre des faux négatifs. Ainsi, ces TROD ne permettent pas un diagnostic d’exclusion. En
effet, s’ils sont positifs, le patient est porteur de la grippe. Toutefois, en cas de négativité, on
ne peut pas conclure. Au moins trois TROD effectués doivent être négatifs pour écarter le
diagnostic de grippe. Ainsi, en cas d’épidémie grippale, ces tests devront être réalisés chez
plusieurs patients malades et en contact, afin de se donner des chances d’obtenir des tests
positifs permettant la confirmation du diagnostic de grippe et dans les 48 h après les premiers
symptômes. Ainsi, le dépistage précoce de la grippe joue un rôle clé dans l’optimisation des
soins aux patients et la prévention des surinfections. Bien que la technique de transcription
inverse suivie de réaction en chaîne de la polymérase constitue un test de référence pour
détecter la grippe, celle-ci est onéreuse et l’obtention du résultat n’est pas aussi rapide qu’avec
un TROD. Dans plusieurs cas, ils peuvent être administrés directement dans une clinique ou
une urgence, sans avoir à être acheminés à un laboratoire. Ces tests présentent donc un
avantage par rapport à la PCR puisqu’ils donnent rapidement un résultat [135].
Par ailleurs, une étude a montré que l’usage des TROD a permis de diminuer le nombre
d’examens complémentaires et donc de limiter les dépenses de santé. Toutefois, ils n’ont pas
eu d’influence sur la prescription d’antibiotiques et d’antiviraux [136].
2.2.1.2.3.2. Limites des TROD
Du fait de cette faible sensibilité engendrant de potentiels faux négatifs, les TROD de la
grippe ne permettent pas actuellement de réaliser un diagnostic formel d’un syndrome grippal
[135]. Ce manque de fiabilité constitue le principal obstacle à sa réalisation. Etant donné les
grands progrès technologiques que subit le domaine du diagnostic rapide actuellement, des
avancées dans le dépistage de la grippe sont certainement à prévoir. Effectivement, avec une
meilleure sensibilité, ces TROD pourraient trouver leur place dans le diagnostic étiologique
du syndrome grippal. Enfin, le deuxième frein est son prix, très onéreux et son nonremboursement actuel.
2.2.1.2.3.3. Les TROD de la grippe à l’officine
Actuellement, le cadre réglementaire autorise l’utilisation des TROD de la grippe à l’officine.
D’après les données précédentes, ces TROD peuvent être considérés comme une aide au
diagnostic à la seule condition de les utiliser comme diagnostic d’inclusion : c’est-à-dire que
leur positivité confirme la pathologie, mais leur négativité n’affirme pas son exclusion. De
plus, les complications apparaissent plus fréquemment dans des populations à risques. Ce sont
également celles-ci qui seront traitées par antiviraux. En connaissance de cause, l’utilisation
de ces TROD à l’officine devrait être orientée vers ces populations : les personnes âgées, les
141
patients souffrant d’une pathologie chronique, les immunodéprimés, les femmes enceintes et
les nourrissons présentant le tableau clinique de syndrome grippal.
Lors de la période hivernale, les motifs de conseils à l’officine sont très fréquemment liés à
ces syndromes grippaux. Ainsi, le pharmacien pourra effectuer le TROD de la grippe, en
expliquant au patient le but et les modalités de ce dépistage ainsi qu’en suivant un protocole
pluridisciplinaire. Ce dernier permettra le suivi du test. En effet, en cas de positivité, le patient
sera orienté vers un médecin afin de mettre en place une prise en charge voire un traitement
antiviral si les symptômes datent de moins de 48 h et si le patient est à risque. Il se rendra
chez son médecin muni d’une fiche de suivi renseignant la traçabilité et l’interprétation du test
positif. Le PPSPR devra contenir un algorithme décisionnel pour le pharmacien et une fiche
de conseils pour le patient quant aux mesures d’hygiène et de vaccination.
Enfin, si le test est négatif, le pharmacien précisera au patient que la grippe n’est pas exclue et
que son imputabilité est toujours possible. Il lui rappellera toutes les mesures d’hygiène et de
vaccination. Il pourra lui dispenser un traitement symptomatique tout en le mettant en garde.
Si le patient est véritablement à risque, l’orientation vers un médecin, même en cas de
négativité du test, sera systématique.
Ces mesures pourraient permettre un désengorgement de la salle d’attente des médecins,
puisqu’en période hivernale 4,6 millions de consultations sont dues aux syndromes grippaux.
Si l’imputabilité du virus grippal est réalisée, le clinicien n’aura plus qu’à assurer la prise en
charge du patient. Ainsi, les médecins ne recevraient, de la part du pharmacien, que des
patients nécessitant cette prise en charge. D’autre part, étant donné la hausse de
consommation des antibiotiques, l’émergence de résistances aux antiviraux et le prix des
examens complémentaires permettant le diagnostic de la grippe, le pharmacien pourrait jouer
un rôle essentiel dans l’entrée du parcours de soins et dans l’économie de santé publique. Le
point clé de cette procédure reste encore la coopération pluridisciplinaire et le management de
la qualité possibles grâce aux TROD.
142
2.2.1.3.
Orientation diagnostique du tétanos
Depuis l’introduction de la vaccination obligatoire en 1952 qui est d’une efficacité et d’une
innocuité très élevées, la diminution de l’incidence du tétanos est constante. L’apparition de
nouveaux cas est liée à l’absence de l’entretien de l’immunité par des injections de rappels ou
à une absence de vaccination [137].
Au service d’urgences, la prise en charge d’une plaie, qu’elle qu’en soit l’origine ou la
gravité, est un motif très fréquent de consultation. En plus des soins locaux liés à la blessure et
lorsque l’état de conscience du patient le permet, cette prise en charge nécessite un
interrogatoire évaluant notamment le statut vaccinal du tétanos de l’individu. Il n’est pas rare
que le patient ne sache pas le préciser et qu’il soit dans l’incapacité d’en apporter une preuve
écrite, n’ayant pas son carnet de santé sur lui. Cette absence d’information quant au statut
immunitaire vis-à-vis du tétanos aboutit souvent à des attitudes très hétérogènes et une
prophylaxie antitétanique erronée dans 30 à 40 % des cas : il peut s’agir aussi bien d’erreurs
par excès (17 à 30 % des cas) que d’erreurs par défaut (5 à 10 % des cas). Ces chiffres sont
d’autant plus éloquents au regard du nombre de visites annuelles (de 1,3 à 1,8 millions) dans
les services d’urgences nécessitant potentiellement une prophylaxie antitétanique [138, 139].
Le dosage des anticorps antitétaniques par méthode ELISA est considéré comme le test actuel
de référence pour déterminer le niveau de protection d’un patient vis-à-vis du tétanos.
Cependant, le délai d’obtention en pratique des résultats de cette méthode (dosage simultané
de prélèvements issus de plusieurs patients) est présenté dans la saisine adressée à la HAS
comme « incompatible avec toute exigence de prise en charge immédiate en service
d’urgences ». Les TROD ont été retenus dans cette situation en raison de deux avantages : ils
sont faciles d’utilisation en termes technique et pratique et la rapidité d’obtention du résultat
est compatible avec une utilisation dans un contexte d’urgence [140].
Accueillant entre trois à quatre millions de patients par jour, Les plaies représentent
également un motif de consultation très fréquent à la pharmacie. L’IGAS recommande le
suivi vaccinal à l’officine comme nouvelle mission du pharmacien. Ainsi, l’obtention d’un
statut de l’immunité tétanique d’un patient à partir d’une consultation pour une plaie, même
bénigne, à l’aide d’un TROD pourrait potentiellement avoir sa place à l’officine. Notons
qu’aucun texte réglementaire n’autorise ce TROD dans ce cadre. Il s’agit ici d’une étude
prospective menant à une proposition d’utilisation de ce test rapide à l’officine.
143
2.2.1.3.1.
Epidémiologie
L’InVS estime qu’au cours de ces quatre dernières années, 36 cas de tetanos ont été déclarés,
ce qui représente une incidence de 0,56 cas par million d’habitants, 11 étant décédés, soit un
taux de létalité de 31 %. Ces nouveaux cas se répartissent à 75 % chez les femmes et à 86 %
chez les personnes de plus de 70 ans. En ce qui concerne la porte d’entrée, il s’agissait de
blessures dans 66,7 % des cas, ou de plaies chroniques dans 25 % des cas. Enfin, pour 8,3 %
de ces tetanos déclarés, la porte d’entrée n’a pas été identifiée. Tous ces patients étaient non
ou mal vaccinés. Ainsi, la maladie aurait pu être évitée par une meilleure application du
calendrier de vaccination antitétanique et, en cas de plaie, par la vaccination et
l’administration d’immunoglobulines spécifiques humaines selon le protocole recommandé
par l’HAS. Si peu de cas subsistent encore, tous sont évitables par la vaccination [141].
2.2.1.3.2.
Physiopathologie et traitement
2.2.1.3.2.1. Agent pathogène et physiopathologie
Le tétanos est une infection neutrope aiguë grave, souvent fatale, due à une neurotoxine
produite par Clostridium tetani. Ce bacille anaérobie à Gram positif est ubiquitaire. En effet, il
est présent occasionnellement dans le tube digestif des animaux et persiste dans les déjections
animales et le sol sous forme sporulée résistante. La porte d’entrée chez l’homme est souvent
représentée par une plaie. Quand les conditions d’anaérobiose sont réunies, les spores germent
et produisent une toxine. Disséminée dans la circulation générale, celle-ci va bloquer la
libération des neuromédiateurs tels que la glycine et l’acide γ-aminobutyrique (GABA) et va
entraîner des contractures et des spasmes. Enfin, le tétanos est une maladie non transmissible
et non immunisante possédant un fort taux de mortalité [137].
Le diagnostic de tétanos est établi sur les signes cliniques et sur le contexte (statut vaccinal
défectueux, plaie). Dans la majorité des cas, les tests biologiques ne permettent pas de
confirmer le diagnostic [142].
2.2.1.3.2.2. Formes cliniques
La durée d'incubation de la maladie varie de 1 à 2 semaines. Celle-ci se présente sous trois
formes. Tout d’abord, la forme généralisée est la plus grave et la plus fréquente représentant
80 % des cas. La forme localisée, quant à elle, se situe dans la région anatomique proche de
la plaie ou dans la région céphalique avec atteinte de l’encéphale et/ou des nerfs crâniens. Les
premiers signes sont souvent une dysphagie, une douleur de la nuque et un trismus qui est le
maître symptôme précoce de la forme généralisée dont les caractéristiques séméiologiques
144
sont pathognomoniques du tétanos. Le rictus sardonique et l'opisthotonos apparaissent
ensuite. Puis, la raideur atteint les muscles du cou, des bras, du tronc, des membres inférieurs
et se généralisent à l’ensemble de la musculature volontaire, le tétanos étant descendant. Les
spasmes d’abord intermittents deviennent de plus en plus fréquents et enfin permanents. Les
membres sont alors rigidifiés et difficilement mobilisables. Les spasmes concernent aussi les
muscles du pharynx et du thorax provoquant une asphyxie aiguë souvent fatale. La mort peut
aussi résulter d’une défaillance cardiaque soudaine. La rapidité d’évolution du tableau
clinique et la gravité de cette pathologie imposent l’hospitalisation en réanimation. Le
pronostic vital est engagé initialement par le risque de détresse respiratoire, secondairement,
par les troubles neurovégétatifs et par les comorbidités d’une réanimation prolongée [137].
2.2.1.3.2.3. Diagnostic
Le diagnostic du tétanos est essentiellement clinique, le rôle du laboratoire étant secondaire.
En effet, le diagnostic direct n’est pas utile puisque le bacille tétanique disparaît de la porte
d’entrée et ne se diffuse jamais dans la circulation générale (absence de septicémie). Ainsi, la
mise en culture de la sérosité prélevée sur la plaie peut être tentée, mais les résultats de culture
restent aléatoires. De plus, la toxémie étant également aléatoire puisque la toxine tétanique est
fixée sur le tissu nerveux, sa recherche dans la circulation générale est inutile. Enfin, le
diagnostic sérologique par le dosage des anticorps anti-tétaniques n’a aucun intérêt car la
quantité de toxine produite est suffisante pour provoquer la maladie mais insuffisante pour
induire la production d’anticorps. Ce dosage est en revanche intéressant pour étudier le statut
vaccinal
des
sujets.
Dans
ce
cas,
les
techniques
radioimmunologiques
et
immunoenzymatiques permettent de quantifier les IgG. Selon les recommandations de
l’OMS, le taux des anticorps mesuré par la méthode ELISA doit être supérieur à 0,1 UI/ml
pour être prédictif d’une séroprotection [140].
Le traitement du tétanos est tout d’abord préventif. La vaccination par l’anatoxine tétanique
confère une protection voisine de 100 %. Le calendrier vaccinal en France recommande trois
doses en intramusculaire ou en sous-cutané, à au moins d’un mois d’intervalle et à partir de
deux mois. La dose de rappel s’effectue à partir d’un an, puis tous les dix ans [140].
La stratégie thérapeutique curative repose sur une sérothérapie (figure 46). En effet,
l’administration d’immunoglobulines spécifiques d’origine humaine assure une protection
d’environ 30 jours. A titre indicatif, le prix d’une injection est de 28,90 € [143].
145
Mineure, propre Type de blessure Majeure, propre, ou tétanigène Tétanigène, débridement retardé ou incomplet. > 20 heures Patient non immunisé ou vaccination incomplète COMMENCER OU COMPLÉTER LA VACCINATION Patient immunisé. Dernier rappel entre 5 à 10 ans PAS D’INJECTION Patient immunisé. Dernier rappel > 10 ans VACCINATION Patient non immunisé ou vaccination incomplète IMMUNOGLOBULINES TÉTANIQUES VACCINATION Patient immunisé. Dernier rappel entre 5 à 10 ans VACCINATION Patient immunisé. Dernier rappel > 10 ans IMMUNOGLOBULINES TÉTANIQUES VACCINATION Patient non immunisé ou vaccination incomplète IMMUNOGLOBULINES TÉTANIQUES VACCINATION ANTIBIOTHERAPIE Patient immunisé. Dernier rappel entre 5 à 10 ans VACCINATION ANTIBIOTHERAPIE Patient immunisé. Dernier rappel > 10 ans IMMUNOGLOBULINES TÉTANIQUES VACCINATION ANTIBIOTHERAPIE Figure 46 : Algorithme de prise en charge du tétanos [140].
2.2.1.3.3.
TROD du tétanos
Actuellement, aucune législation n’est en vigueur concernant l’utilisation des TROD dans le
cadre du tétanos. Ce vide juridique peut être interprété comme une autorisation tacite de
réalisation de ces tests par le pharmacien ainsi que par le patient lui-même.
Les TROD dans le cadre du tétanos utilisent des procédés immunochromatographiques
indirects de détection des anticorps anti-anatoxine tétanique. Ils peuvent être effectués sur
146
sang total, sur sérum ou plasma et se réalisent en 10 minutes. Les étapes de la procédure sont
présentées figure 47.
Figure 47 : Procédures des TROD dans le cadre du tétanos [144].
147
Les caractéristiques des TROD existants en France sont présentées dans le tableau X.
Nom (fabricant)
Performance
Tetanotop Optima®
Sensibilité/ELISA : 91 %
(All Diag)
Tetanus quick
Sensibilité/ELISA : 84 %
Stick® (Ingen)
Fumouze tetanus®
(Fumouze
diagnostics)
Données non présentes dans
le études récentes
Seuil de
Prix
détection
unitaire
0,1 UI/mL
4,27 €
0,1 UI/mL
4,30 €
0,1 UI/mL
4,26 €
Table X : Exemple de TROD du tétanos et leurs caractéristiques [139, 140, 145].
Le seuil de sensibilité de ces TROD est de 0,1 UI/mL sur sang total et de 0,1 UI/mL sur sérum
ou plasma. Sachant que l’OMS définit comme taux protecteur d’anticorps antitétaniques une
valeur seuil de 0,1 UI/mL, lorsque le test est positif le patient sera considéré comme protégé
[140]. Par ailleurs, la positivité d’un test permet de conclure à la séroprotection de l’individu,
sa bonne spécificité ne leur conférant que très peu de faux positifs et peu de réactions
croisées. La négativité du test doit être pondérée par une sensibilité correcte pouvant
engendrer des faux négatifs.
2.2.1.3.3.3. Limites
La fiabilité de ces tests est correcte. Avec une telle sensibilité, des faux négatifs peuvent
parfois être révélés. Il faut donc que l’opérateur en ait conscience lors de son interprétation.
2.2.1.3.4.
TROD dans le cadre du tétanos à l’officine
Depuis la vaccination antitétanique, la population semble croire que cette pathologie est
éradiquée et semble se sentir protégée face au tétanos. Néanmoins, les rappels du vaccin
normalement effectués tous les 10 ans sont parfois oubliés. Les individus ne sont alors plus
protégés. Pourtant, le tétanos est toujours d’actualité et est une pathologie douloureuse et
souvent mortelle si elle n’est pas prise en charge. Par ailleurs, cette détection devrait être
systématique que ce soit à l’hôpital ou à l’officine, le prix de la prise en charge curative étant
148
élevée. En effet, le prix d’une injection d’immunoglobulines antitétaniques, protégeant 30
jours, est évalué à 28,90 €, se rajoutant au prix de l’hospitalisation et des examens
complémentaires (ELISA par exemple). Alors qu’un rappel de vaccination revient à 1,72 € la
seringue et un TROD à environ 4,30 € [143].
Ainsi, l’hypothèse d’utilisation des TROD à l’officine est la suivante. Lors d’une consultation
à la pharmacie pour une plaie bénigne, le pharmacien devrait renforcer son interrogatoire
notamment au sujet du statut vaccinal du tétanos auprès du patient. Ainsi, il pourrait réaliser
un test vérifiant son statut immunitaire. Si la positivité du test est révélée, le patient est
protégé et rassuré. A contrario, si le test est négatif, et ce même pour une plaie bénigne, le
pharmacien orientera le patient le plus rapidement possible vers un médecin. Il lui expliquera
qu’un rappel antitétanique est nécessaire. Le médecin jugera bon ou non de la prise en charge
thérapeutique en fonction de la clinique. Cette coopération devrait évidemment reposer sur un
protocole pluridisplinaire de soins de premier recours, composé d’une fiche de suivi et de
traçabilité du test une fiche de conseils pour le patient, et d’un algorithme décisionnel pour le
pharmacien.
Actuellement, aucune législation n’autorise le pharmacien a exécuté ces TROD. Cette analyse
argumente l’impact économique mais également de santé publique que ce soit d’un point de
vue individuel ou collectif de la réalisation de ces tests à l’officine.
149
2.2.1.4.
Orientation diagnostique des infections urinaires
En 2008, l’AFSSAPS a publié de nouvelles recommandations de Bonnes Pratiques pour la
prise en charge, le diagnostic et l’antibiothérapie des infections urinaires bactériennes
communautaires chez l’adulte. En effet, suivant la politique de réduction de la consommation
des antibiotiques du plan 2007-2010, « les prescriptions d’antibiotiques sont recommandées
aux seules situations cliniques où leur efficacité a été démontrée, ceci afin de limiter la
survenue d’effets indésirables et l’émergence de plus en plus fréquente de résistances
bactériennes ». Par ailleurs, face à une suspicion de cystite simple, seule la bandelette urinaire
avec les recherches de nitrites et de leucocytes est indiquée : une antibiothérapie probabiliste
est instituée en cas de bandelette positive pour les leucocytes et/ou les nitrites [146]. La
bandelette urinaire est considérée comme un test rapide d’orientation diagnostique ayant donc
un fort intérêt de santé publique et notamment dans le plan de réduction des antibiotiques.
2.2.1.4.1.
Epidémiologie
Les infections urinaires surviennent plus fréquemment chez la femme que chez l’homme.
Environ 50 % des femmes présentent au moins un épisode de cystite au cours de leur
existence. Par ailleurs, le risque de cystite augmente avec l’activité sexuelle et est multiplié
par 60 dans les 48 heures qui suivent un acte sexuel. A contrario, les femmes célibataires
ayant une activité sexuelle réduite ont moins de risque de cystite. Leur fréquence augmente
avec l’âge avec deux pics, l’un au début de l’activité sexuelle et l’autre en période
postménopausique. Toutefois, il n’existe que peu de données récentes sur l’incidence des
cystites en France. Il existe différents facteurs favorisant leur survenue. En effet, la prévalence
de la colonisation urinaire varie en fonction du sexe, de l’âge et de l’existence ou non d’une
anomalie urologique sous-jacente mais elle dépend aussi de l’existence ou non d’un corps
étranger ou d’un antécédent récent de chirurgie urologique. Enfin, la prévalence est plus
élevée chez les diabétiques. De plus, la grossesse ne semble pas augmenter la fréquence de la
colonisation bactérienne [147]
2.2.1.4.2.
Etiologies et pathologie
Escherichia coli est retrouvée dans 70 à 95 % des cas et ce, quel que soit l’âge. D’autres
étiologies sont rapportées : Proteus mirabilis à 10 %, Klebsiella pneumoniae, également à 10
%, Staphylococcus saprophyticus de 1 % à 4 %. Par ailleurs, les infections urinaires à
streptocoques, notamment du groupe B, sont impliquées dans moins de 2 % des cas et ils sont
à distinguer d’une colonisation vaginale [148].
150
Compte tenu du peu de données épidémiologiques, il est difficile de dire si la résistance d’ E.
coli dans les cystites augmente. Le principal facteur de risque de résistance est l’exposition
antérieure aux antibiotiques. Ainsi, une exposition aux bêtalactamines et aux quinolones dans
les 6 mois précédant une cystite, augmente le risque d’acquisition d’une souche résistante. Par
ailleurs, E. coli est naturellement sensible à l’ensemble des amino-pénicillines et des
céphalosporines. Néanmoins, en France, la fréquence de la résistance à l’amoxicilline se situe
aux alentours de 40 % expliquant le fait que cette molécule ne peut plus être utilisée en
traitement probabiliste. La résistance à l’association amoxicilline/acide clavulanique se situe
aux alentours de 30 % mais le faible passage de l’acide clavulanique dans les urines empêche
toute utilisation de cette molécule dans les infections urinaires de l’adulte [149].
2.2.1.4.2.2. Pathologie et complications
Les signes habituellement rencontrés sont des brûlures mictionnelles avec un acmé en fin de
miction, une pollakiurie, une urgenturie et des douleurs hypogastriques. Une cystite aiguë
simple ne s’accompagne jamais de fièvre. Devant ces symptômes, une évaluation
complémentaire des facteurs de gravité est nécessaire pour différencier une cystite aiguë
simple d’une cystite aiguë compliquée. Ces facteurs sont le sexe masculin, la femme
ménopausée ou enceinte, les enfants, une infection nosocomiale, une sonde urinaire à
demeure, une intervention récente de l’appareil urinaire, une anomalie des voies urinaires, un
traitement antibiotique récent, une consultation à plus de 7 jours du début des symptômes, un
diabète sucré, une immunodéficience, une insuffisance hépatique ou rénale, une hématurie, et
les récidives. Enfin, lorsqu’une douleur lombaire est associé, le diagnostic clinique de
pyélonéphrite aiguë simple peut être envisagé. Dans ces deux derniers cas, un examen
cytobactériologique des urines (ECBU) doit être effectué afin de déterminer l’étiologie. Par
ailleurs, l’état des fonctions supérieures joue un rôle important dans les manifestations
cliniques. Il faut tenir compte de l’âge physiologique notamment chez les sujets âgés [147].
2.2.1.4.3.
TROD et diagnostic de l’infection urinaire
Depuis 2008, l’AFSSAPS recommande une nouvelle démarche diagnostique. En effet, en cas
de cystite simple et notamment dans le cadre des récidives, une bandelette urinaire permettra
d’établir un diagnostic étiologique afin d’instaurer le plus précocément possible un traitement
curatif.
Dans le cas de cystites compliquées et de pyélonéphrites, l’ECBU est recommandé avec, s’ils
sont nécessaires, d’autres examens complémentaires [146].
151
2.2.1.4.3.1. Contexte d’utilisation des TROD
Inspirée notamment des pratiques en Amérique du Nord, l’usage systématique des bandelettes
urinaires pour le diagnostic des cystites simples ou récidivantes est une nouveauté. Elles
permettent en effet leur dépistage rapide et la délocalisation du test chez soi ou chez le
médecin. De plus, leur sensibilité, leur spécificité et leur VPN supérieure à 95 % leur
accordent une très bonne fiabilité [147]. L’utilisation d’une bandelette urinaire reposant sur
les leucocytes et les nitrites peut suffire en cas de symptômes et signes évoquant une cystite
aiguë non compliquée de la femme non ménopausée et non enceinte. En cas de bandelette
négative (leucocytes et nitrites) et en présence de symptômes et signes évocateurs d’infection
urinaire, le diagnostic de cystite aiguë doit être remis en question et un bilan complémentaire
est nécessaire. En cas de doute diagnostique clinique (symptômes et signes atypiques), de
présence de facteurs de gravité, de risque ou de complications tels que précédemment définis,
un ECBU est recommandé [146]. Cette stratégie diminue les journées d’inconfort
comparativement aux délais habituels pour obtenir une consultation pour un traitement
curatif, l’exposition aux antibiotiques comparativement aux prophylaxies au long cours et les
automédications incontrôlées. En termes d’économie de santé, leur utilisation permettrait de
réduire d’un tiers le nombre d’ECBU réalisés [147].
cadre des infections urinaires. Ce vide juridique n’interdit donc pas la réalisation de ces tests
par le pharmacien ainsi que par le patient lui-même.
Les bandelettes urinaires permettent la recherche de plusieurs paramètres dont les principaux
dans le contexte sont les leucocytes et les nitrites dans les urines. Tout d’abord, la détection de
la leucocyturie est possible par le dosage de la leucocyte estérase qui est produite par les
polynucléaires neutrophiles. Le seuil de détection est 104 leucocytes/mL ce qui lui confère
une bonne sensibilité. D’autre part, les nitrites étant témoins de la bactériurie, leur détection
permet de conclure à la présence de bactéries présentant une nitrate réductase
(entérobactéries, en particulier E. coli qui est la principale cause d’infection urinaire en
médecin de ville). Le test est basé sur la transformation des nitrites en nitrates et le seuil
déterminant est de 105 UFC/mL.
Le prélèvement doit être effectué à partir du deuxième jet urinaire, la toilette périnéale n’étant
pas nécessaire. La bandelette est ensuite trempée dans ces urines dans un récipient propre et
152
sec, puis égouttée et posée à l’horizontal. La lecture est visuelle et s’effectue en comparaison
avec une gamme colorimétrique figurant sur la notice du test. Le temps d’obtention est de une
à deux minutes [146].
Le test est négatif lorsqu’il y a absence de leucocytes et de nitrites. On peut alors exclure avec
une excellente probabilité le diagnostic d’infection urinaire. En revanche, la positivité de la
bandelette peut être considérée si on détecte une leucoyturie et la présence de nitrites.
Toutefois, celle-ci n’affirme pas le diagnostic d’une infection urinaire mais doit être pondérée
en fonction de la clinique ; elle a ainsi une excellente valeur d’orientation diagnostique. Enfin,
l’opérateur doit être averti du risque très faible de faux négatifs pour la détection de nitrites en
cas de bactériurie faible due la plupart du temps à une dilution des urines, à un régime en
nitrates ou en cas de bactéries non productives de nitrate réductase [146]. Par ailleurs, la VPN
de 99 % et la spécificité de 90 % des bandelettes urinaires, associant leucocytes et nitrites,
permettraient de les recommander pour le dépistage de la bactériurie asymptomatique pendant
la grossesse, notamment chez les femmes sans antécédent, un ECBU étant réalisé en cas de
positivité. Cette attitude permettrait d’éviter des cultures superflues. En outre, les bandelettes
urinaires sont fiables, simples d’utilisation, peu onéreuses et l’obtention du résultat est rapide
ce qui placerait en deuxième intention l’ECBU, plus coûteux et moins rapide [150].
Malgré une évolution parfois spontanément favorable, un traitement par antibiotique est
justifié dans les cystites aiguës simples après diagnostic clinique et par bandelette urinaire.
Actuellement, l’utilisation de l’amoxicilline ou de l’association amoxicilline/acide
clavulanique en traitement probabiliste ne se justifie plus du fait de la fréquence des
résistances acquises et les céphalosporines n’ont pas d’indication dans ce cadre.
L’efficacité clinique est évaluée à environ 85 % pour la fosfomycine trométamol, molécule
qui présente beaucoup d’avantages. En effet, sa prise est unique facilitant l’observance. De
plus, la prévalence des résistances acquises par les entérobactéries est très faible. Enfin, sa
tolérance clinique est bonne et il n’existe pas d’effets indésirables graves.
Ainsi, la
fosfomycine trométamol est privilégiée en première intention afin de préserver la classe des
fluoroquinolones et en raison de sa simplicité d’utilisation. En deuxième intention, le choix se
portera sur la nitrofurantoïne ou les fluoroquinolones selon les antécédents d'exposition aux
antibiotiques du sujet [146].
153
2.2.1.4.4.
TROD de l’infection urinaire à l’officine
Une étude de cohorte observationnelle multicentrique française impliquant 7916 patients et
1700 généralistes, a montré que la bandelette urinaire était très peu utilisée en pratique
courante. En effet, cette étude soulève sa réalisation dans 24,5 % des cas, malgré son faible
prix, sa facilité et sa rapidité d’utilisation [151].
Actuellement, à l’officine, lorsqu’un patient se présente avec des brûlures mictionnelles et une
pollakiurie, le pharmacien va procéder à un interrogatoire pour évaluer les facteurs de risque
tels que la fièvre, les douleurs lombaires, les récidives ou l’état de physiologie dans lequelle
se trouve le patient (grossesse, personnes âgés, diabète). Il orientera ensuite le patient vers un
médecin en lui apportant des informations hygiéno-diététiques. En effet, il lui conseillera de
boire plus de 1,5L d’eau par jour et du jus de Cannerberge, de ne pas retenir trop longtemps
l’envie d’uriner, de pratiquer une toilette vulvaire au savon à un pH adapté, de s'essuyer
toujours de l'avant vers l'arrière avec le papier hygiénique après avoir uriné ou après être allé à
la selle, d’uriner immédiatement après un rapport sexuel et d’éviter de porter des sousvêtements en fibres synthétiques ou des pantalons trop serrés. Toutefois, il est possible que le
patient n’entre pas dans le système de soins suite aux conseils du pharmacien. En effet,
l’accès au médecin généraliste étant parfois difficile, celui-ci pourra s’autodiagnostiquer et
s’automédicamenter.
Ainsi, d’éviter des prescriptions inutiles voire erronnées, l’entrée dans le système de soins et
l’utilisation des TROD sont nécessaires. En effet, si le pharmacien, évaluant la clinique et les
facteurs de risque, effectue un test sur une bandelette urinaire, le patient se sentirait pris en
charge. En plus d’être guidé et accompagné, il serait rassuré par des conseils médicaux. En
instaurant un PPSPR avec un médecin, le pharmacien remettrait une fiche au patient signant la
positivité du test et sa traçabilité qu’il devra remettre au clinicien. De plus, il lui donnera une
fiche de conseils et lui expliquera le phénomène de résistance des antibiotiques. Le but de
cette démarche est de sensibiliser le grand public tant sur la consommation non justifiée
d’antibiotiques que sur la nécessité d’être suivi par un médecin afin d’éviter toutes
complications dues à l’absence de prise en charge de la cystite ou à la résistance de ces
antibiotiques.
Aucune réglementation ne cadre cette utilisation aujourd’hui à l’officine. Cette étude est de
nouveau une proposition face à la faible utilisation des TROD chez les médecins et face aux
nouvelles recommandations de 2008 de l’AFSSAPS quant à la réalisation de ce test en
première intention pour une cystite aiguë simple [146].
154
2.2.1.5.
Orientation diagnostique de Chlamydia trachomatis
« L'infection à Chlamydia est la principale cause de stérilité tubaire dans les pays
industrialisés », souligne Thanh Le Luong, directrice de l'Institut National de Prévention et
d'Education pour la Santé (INPES). En effet, les infections urogénitales à Chlamydia
trachomatis sont reconnues comme un problème de santé publique majeur, en raison des
complications qu’elles engendrent. Actuellement au premier rang des infections sexuellement
transmissibles avec une estimation de 92 millions de nouveaux cas chaque année dans le
monde, sa prévalence est sous-estimée, particulièrement chez les hommes qui subissent
beaucoup moins de dépistages que les femmes [152]. Ces infections uro-génitales sont
souvent asymptomatiques favorisant le retard de diagnostic, la propagation de la bactérie, le
passage à la chronicité et la survenue des complications. Le diagnostic de cette infection est
nécessaire afin d’éviter les complications et la transmission de Chlamydia trachomatis,
d’autant qu’il existe des outils de détection performants sur des prélèvements non invasifs et
un traitement antibiotique minute efficace [152]. Dans cette partie, nous allons étudier la
praticabilité et l’intérêt des TROD de Chlamydia trachomatis à l’officine.
2.2.1.5.1.
Epidémiologie
Chlamydia trachomatis est un des agents bactériens les plus fréquemment impliqués dans les
IST et est un facteur facilitant la transmission du VIH. L’étude NatChla rapporte une
prévalence de l’infection à Chlamydia trachomatis en France de 1,4 % chez l’homme et de
1,6 % chez la femme, âgés de 18 à 44 ans. De plus, celle-ci est plus élevée pour la tranche des
18-29 ans : elle est en effet rapportée à 2,5 % chez les hommes et à 3,3 % chez les femmes.
En d’autres termes, l’infection à Chlamydia trachomatis est présente chez une femme sur
trente, dans la tranche d’âge de 1 à 29 ans [153]. Il a été rapporté que cette prévalence était
différente selon le lieu de recrutement de la population concernée (centres de planification
familiale, centres de dépistage des maladies sexuellement transmissibles, gynécologue), les
couches sociales les plus basses étant reliées à une plus forte prévalence [154].
Les facteurs de risque d’infection à Chlamydia trachomatis sont l’âge, inférieur à 25 ans chez
la femme, inférieur à 30 ans chez l’homme, un nombre élevé de partenaires sexuels, le célibat
et l’absence d’utilisation de préservatifs. Par ailleurs, le taux de positivité a doublé au cours de
la décennie, passant de 3 % à 6 % en 2010. Enfin, selon le Centre National de Référence, 140
cas de lymphogranulomatose vénérienne ont été confirmés en France en 2006 [155]. En outre,
les infections urogénitales à Chlamydia trachomatis, le plus souvent asymptomatiques, sont
en recrudescence. [153].
155
2.2.1.5.2.
Pathologie
2.2.1.5.2.1. Agent pathogène
Chlamydia trachomatis est une bactérie pathogène strictement humaine, à multiplication
intracellulaire obligatoire. Elle évolue sous trois formes antigéniquement distinctes. La
première, le corps élémentaire, est la forme extracellulaire de dissémination de l’infection,
limitée par une paroi proche de celle des bactéries à Gram négatif ; leur lipopolysaccharide
(LPS) ce qui engendre des réactions sérologiques croisées avec d’autres espèces de bactéries.
La seconde, le corps réticulé, est la forme intracellulaire de multiplication. Enfin, le corps
aberrant est la forme de persistance responsable d’infection chronique, morphologiquement
anormale, viable mais non cultivable [154].
Les infections dues à cette bactérie sont sérovars-spécifiques, 19 sérovars étant rapportés. En
effet, les sérovars A-C sont responsables de trachome, les sérovars D-K des infections
génitales sexuellement transmissibles et d’infections oculaires et les sérovars L1-L3
responsables de la lymphogranulomatose vénérienne [154].
2.2.1.5.2.2. Signes cliniques et complications
Chez 75 % des femmes et 50 % des hommes, les infections uro-génitales à Chlamydia
trachomatis sont asymptomatiques. Cette particularité favorise le retard de diagnostic, la
propagation de la bactérie, le passage à la chronicité et la survenue des complications [152].
Chez l’homme, l’infection prend la forme d’une urétrite mucopurulente latente qui peut se
compliquer ; il est admis que certaines stérilités sont attribuées à cette infection [156]. Chez
les femmes, il peut s’agir d’infections génitales basses telles que des vaginites ou des
cervicites dans 70 % des cas. Elles peuvent se transformer en infections hautes présentant un
tableau de salpingite, d’endométrite, de maladie pelvienne inflammatoire ou d’infection
tubaire latente à l’origine de grossesse extra-utérine ou de stérilité. Les infections génitales
récurrentes sont particulièrement associées à une augmentation du risque d’inflammation
pelvienne qui est d’autant plus redoutable qu’elle atteint la femme jeune. Elles évoluent
souvent à bas bruit et provoquent des lésions tubaires irréversibles. Les manifestations
peuvent, également, être mineures, voire inexistantes [157].
Par ailleurs, l’infection peut se transformer en syndrome de Fitz-Hugh-Curtis associant
salpingite aiguë et périhépatite et caractérisé par l’association de fièvre, de douleurs de
l’hypocondre droit et du pelvis. Parfois dominé par le syndrome hépatique, l’errance
diagnostique peut perdurer [157].
156
D’autre part, l’augmentation des endométrites du post-partum chez des femmes, qui
présentaient une infection à Chlamydia trachomatis diagnostiquée en début de grossesse, a été
prouvée. Cette infection pourrait être alors à l’origine d’une stérilité secondaire. Chlamydia
trachomatis est également responsable d’un certain nombre d’avortements tardifs et de morts
in utero. Lors de l’accouchement, les nouveau-nés sont infectés lors du passage dans la filière
génitale. Les complications les plus fréquentes sont les conjonctivites et les pneumonies
[157]. Enfin, Chlamydia trachomatis possède un tropisme ganglionnaire et réticuloendothélial : cette bactérie est responsable de la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie
de Nicolas et Favre. Celle-ci évolue en 3 stades successifs. Le premier est caractérisé par des
ulcérations génitales ou anales. Le second stade présente des polyadénopathies inguinales qui
se fistulisent. Enfin, le dernier se caractérise par une fibrose génitale ou rectale et un blindage
lymphatique du pelvis [154].
Par ailleurs, la réponse immunitaire protectrice contre Chlamydia trachomatis est partielle ce
qui complique donc le diagnostic basé sur le dosage des anticorps. Les réinfections sont donc
possibles et l’efficacité de l’immunité est limitée en raison de la localisation intracellulaire de
la bactérie [154].
La prise en charge de cette infection est donc déterminante étant donné la gravité des
complications et la contagiosité de l’agent bactérien.
La diversité clinique et la complexité de la physiopathologie rendent le diagnostic de cette
infection difficile. Celui-ci repose sur un diagnostic direct détectant la bactérie, ses antigènes
ou ses génomes et sur un diagnostic indirect avec mise en évidence des anticorps.
Le prélèvement constitue l’étape la plus délicate étant donné le caractère intracellulaire de la
bactérie. Ainsi, il doit contenir des cellules quelle que soit la technique de diagnostic utilisée.
Sa localisation doit en plus s’effectuer en fonction de la clinique. Ainsi, pour les infections
uro-génitales, le site le plus habituel de prélèvement est l’endocol effectué avec un spéculum.
Dans un premier temps, les sécrétions cervicales sont éliminées avec une compresse stérile.
Un écouvillon est introduit à ce niveau et par un mouvement rotatoire les cellules sont
recueillies. Celui-ci est ensuite retiré sans toucher la muqueuse vaginale puis coupé à deux
centimètres du tampon et immergé dans un solvant. Les résultats des études réalisées
montrent, par ailleurs, que la recherche de Chlamydia trachomatis sur le prélèvement
d’endocol est plus sensible que le premier jet d’urine (91,4 % vs 83,4 %) mais ce dernier
157
constitue un bon prélèvement dans le cadre d’un dépistage systématique [157]. En cas de
suspicion de lymphogranulomatose vénérienne, ils sont réalisés par ponction du bubon.
Chlamydia trachomatis s’avèrant être très fragile en milieu extérieur, des écouvillons en
dacron, en alginate de calcium ou des écouvillons en plastique ayant une extrémité en forme
d’olive striée Bactopick® ou en forme de petite brosse type Cytobrush® sont donc
habituellement utilisés. Enfin, les prélèvements destinés aux techniques d’amplification
génique doivent être réalisés sans toilette. Les produits nettoyants peuvent dénaturer les acides
nucléiques et être à l’origine de réactions faussement négatives [157]. En outre, ces
prélèvements nécessitent une expérience et une compétence avisées de l’opérateur puisque la
qualité du diagnostic reste tributaire de la qualité des prélèvements.
L’isolement de la bactérie par culture cellulaire est la technique la plus spécifique. Cependant,
elle reste très spécialisée, longue et coûteuse. Des tests rapides de diagnostic direct comme
l’immunofluorescence directe, les techniques immuno-enzymatiques et apparentées ont été
développés et appliqués à la détection des antigènes de la bactérie. Les méthodes de détection
des acides nucléiques et en particulier les techniques d’amplification génique apportent une
contribution nouvelle au diagnostic de ces infections. Enfin, la sérologie est un témoin plus
tardif de l’infection et se positive significativement lorsque les voies génitales hautes sont
contaminées [157].
L’importance de traiter spécifiquement Chlamydia trachomatis relève des possibilités de
transmission sexuelle et de dissémination de l’infection aux voies génitales hautes. Les
recommandations européennes ont déterminé que le traitement de première intention des
infections urogénitales non compliquées reposait sur l’azithromycine à la dose de 1g per os en
une seule prise ou sur la doxycycline 100 mg per os, 2 fois/j, pendant 7 jours. Les infections
génitales compliquées se traitent avec des associations d’antibiotiques pendant une période
plus longue [158].
La guérison bactériologique ne permet pas de garantir une guérison clinique, puisque des
adhérences et des lésions tubaires peuvent perdurer après la disparition de la bactérie. Des
échecs thérapeutiques ont été décrits, attribués à la réinfection, à un traitement mal suivi ou à
la persistance du germe [159]. Par ailleurs, la résistance acquise de Chlamydia trachomatis
aux antibiotiques a seulement été décrite in vitro. Une étude de sensibilité des souches de
cette bactérie a été menée par le CNR entre 1999 et 2001 en France. Toutes ces souches
testées ont été classées sensibles à l’azithromycine et à la doxycycline [160].
158
L’information du patient, le dépistage et le traitement du partenaire ont pour objectifs de
diminuer la propagation de la bactérie et d'éviter les réinfections ainsi que les complications.
2.2.1.5.3.
TROD de Chlamydia trachomatis
Le cadre juridique est inexistant au sujet de l’utilisation de ces TROD en France. Néanmoins,
aucun autotest n’est disponible et ils restent en étude pour leur utilisation en clinique.
Ces TROD reposent sur le principe de l’immunochromatographie directe et permettent la
détection d’antigènes de Chlamydia trachomatis (LPS). Les réactions sont révélées après une
dizaine de minutes. Les matrices utilisées proviennent de prélèvements endocervicaux,
urétraux ou urinaires. La qualité de diagnostic du TROD reste évidemment tributaire de la
qualité de ces prélèvements. Il a été montré que ceux effectués par un clinicien offrent la
même sensibilité diagnostique qu’un autoprélèvement pour la technique de PCR. De plus, les
tampons sont plus sensibles que les autoprélèvements endocervicaux et que l’urine [161].
La procédure générale de ces tests est présentée figure 48 pour les prélèvements uro-génitaux.
159
Figure 48 : Procédure d’extraction et de détection de Chlamydia trachomatis à partir de
prélèvements génitaux [162].
Après ajout des réactifs A puis B et homogénéisation du prélèvement urinaire, ce dernier est
directement déposé sur la cassette immunochromatographique (figure 49).
160
Figure 49 : Dépôt de la solution urinaire sur la cassette Ultimed® [163].
Compte tenu de leur faible acceptabilité en termes de sensibilité, peu de TROD possèdent le
marquage CE autorisant leur vente en France. Ils sont cités sur le site de l’ANSM (tableau XI)
[164].
Performances des
Performances des
Performances des
prélèvements
prélèvements
cervicaux
urétraux
Se/PCR : 85,5 %
Se/PCR : 78,4 %
Se/PCR : 90,9 %
Sp/PCR : 96,7 %
Sp/PCR : 92,9 %
Sp/PCR : 99,0 %
Chlamydia antigen
Se/PCR : 88,5 %
Se/PCR : 78,4 %
Se/PCR : 90,9 %
test® (Ultimed)
Sp/PCR : 96,7 %
Sp/PCR : 92,9 %
Sp/PCR : 99,0 %
Nom
(fabricant)
Quickstrip Chlamydia
Ag® (Savyon
Diagnostics)
Se/PCR : 92,0 %
Clearview®Chlamydia
Sp/PCR : 98,6 %
(Alere)
VPP : 98,4 %
VPN : 99,2 %
prélèvements
urinaires
(homme)
Se/PCR : 77,8 %
-
Sp/PCR : 97,5 %
VPP : 86,6 %
VPN : 95,4 %
Table XI : Caractéristiques des TROD de Chlamydia trachomatis [165].
161
2.2.1.5.3.2. Limites
La sensibilité, la spécificité, les VPP et les VPN décrites dans les notices de ces TROD sont
non satisfaisantes car génèrent de nombreux faux positifs et faux négatifs. Par ailleurs, des
réactions croisées avec d’autres souches ont été rapportées comme Acinetobacter
calcoaceticus, Neisseria lactamica, Citrobacter freundii, Neisseria meningitidis, Candida
albicans, Proteus vulgaris, Corynebacterium glutamicum, Pseudomonas aeroginosa,
Enterobacter aerogenes, Salmonella typhi, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis,
Gardnerella vaginalis, Streptococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
pyogenes et Neisseria gonorrhoeae [165].
Aucun TROD ne répond actuellement aux critères de performances et de prix. En effet, leur
sensibilité et leur spécificité sont estimées insatisfaisantes par rapport aux tests de référence.
Ils peuvent donc engendrer des faux négatifs et positifs entraînant une erreur de diagnostic.
Par ailleurs, leur utilisation et l’obtention des prélèvements sont délicates voire difficiles, la
durée du test est relativement longue et leur prix onéreux. Le TROD idéal répondant à des
critères de fiabilité n’est pas encore disponible [166, 167].
2.2.1.5.4.
Du fait de sa forte prévalence, de son caractère asymptomatique mais transmissible et de ses
complications, Chlamydia trachomatis est actuellement un problème de santé publique. Son
dépistage, notamment à l’officine, pourrait en être une solution. Néanmoins, la difficulté de
prélèvement et les performances médiocres de ces TROD constituent un frein à son utilisation
par un professionnel de santé non clinicien. Ainsi, cette étude rejette l’utilisation de ce test à
la pharmacie. Les avancées technologiques grandissantes, nous reparlerons certainement à
l’avenir d’un test idéal permettront peut-être la mise au point d’un test satisfaisant réalisé à
partir d’urine.
162
2.2.1.6.
Orientation diagnostique du VIH
De nouvelles approches dans la prévention du SIDA et dans le dépistage du VIH sont
désormais permises par des grandes avancées technologiques et réglementaires. En effet, de
nouveaux outils techniques en particulier les TROD font maintenant partie intégrante des
stratégies de lutte contre cette maladie.
Ce regain d’intérêt pour le diagnostic du VIH est lié aux recommandations américaines de
2006 pour de nouvelles stratégies de dépistage et à la permanence du retard du diagnostic en
France [168, 169]. Ainsi, la notion de TROD a été introduite afin d’étendre l’utilisation des
tests de diagnostic rapide en dehors du champ de la biologie sans heurter la médecine
puisqu’ils sont uniquement à orientation diagnostique.
2.2.1.6.1.
Epidemiologie
La séropositivité du VIH en France est estimée à environ 150 000 en 2012 et ne cesse de
croître avec 10 517 sérologies confirmées positives, soit 161 sérologies positives par million
d’habitants. Entre 2003 et 2010, parmi les 55 158 découvertes de séropositivité VIH, la part
de celle du VIH-1 de 98 % et celle du VIH-2 était de 2 %. Enfin, les co-infections VIH-1 et 2
concernaient 0,1 % des diagnostics. L’InVS a noté une apparente diminution en 2011, qui ne
s’avère néanmoins pas statistiquement significative comme le montre la figure 50 [170, 171].
Figure 50 : Sérologies VIH confirmées positives entre 2003 et 2011 [170].
163
De plus, l’étude « ANRS Mortalité 2010» montre qu’en 2010, le sida ne représentait plus
qu’un quart des causes de décès des patients séropositifs, en France. Il a été observé que chez
ces patients décédés, le diagnostic de l’infection fut tardif, retardant donc l’instauration d’un
traitement antirétroviral. Ainsi, une amélioration du dépistage et une prescription précoce du
traitement devraient diminuer la proportion de décès liés au SIDA. Dans cette perspective, et
suite à la publication des recommandations d’élargissement du dépistage en 2010 par l’HAS,
5,2 millions de sérologies VIH ont été réalisées en France en 2011, soit une augmentation de
4 % par rapport à 2010. Il est cependant encore trop tôt pour déterminer si cet accroissement
de diagnostics permettrait d’obtenir une diminution de la prévalence des personnes infectées
par le VIH mais non diagnostiquées. La notification obligatoire de l’infection devrait
permettre de poursuivre la surveillance dans les prochaines années [172, 173].
2.2.1.6.2.
Diagnostic biologique du VIH
Afin de comprendre les performances des TROD et d’en discuter les limites, il est essentiel de
comprendre la sérologie du VIH et son diagnostic actuel.
2.2.1.6.2.1. Sérologie du VIH
Transmis par voie sanguine ou sexuelle, le VIH est présent dans le sang, fixé sur les
lymphocytes LT4. La cinétique d’apparition des différents éléments sérologiques est
présentée figure 51.
164
Figure 51 : Cinétique des marqueurs viraux du VIH [174].
Survenant 2 à 3 semaines après la contamination, la primo-infection est un événement court
dans le temps. Durant celle-ci, les différents marqueurs de l’infection par le VIH vont
apparaître (tableau XII) [174].
Délai après l’infection
ARN
(jours)
Antigène
Anticorps
Western-blot
p24
EIA
TROD
P24
P34
6-10
+
-
-
-
-
-
11-15
++
++
-
-
-
-
16-21
++
+
+/-
-
-
-
22-30
+
+/-
+
+/-
+/-
-
30-180
+
-
++
+/-
+
+/-
>180
+/-
-
++
+
++
+
Table XII : Cinétique des marqueurs précoces de l’infection par le VIH [174].
L’ARN viral et l’antigène p24 sont les premiers éléments viraux à apparaître. Leur recherche
est donc utile pour diagnostiquer le virus lors de la primo-infection, dans les trois premières
165
semaines après le contage. Les premiers anticorps dirigés contre les protéines p24 du VIH
apparaissent parallèlement à la baisse des antigènes p24. Les anticorps anti-enveloppe (gp160,
GP120 et gp41) du VIH sont ensuite produits. Ces derniers sont de faibles avidité et affinité
vis-à-vis des antigènes du VIH. Enfin, les derniers anticorps apparaissant sont dirigés contre
la réverse transcriptase et l’endonucléase du VIH. Le phénomène de séroconversion totale
s’étale donc dans le temps. Le patient entre alors en phase chronique et les marqueurs
sérologiques ne varieront que très peu, jusqu’à l’apparition de l’immunodépression (SIDA).
Les anticorps spécifiques des protéines du virus diminueront progressivement [174].
1.1.1.1.1.1.1. Diagnostic du VIH
Les stratégies de diagnostic biologique sont différentes en fonction de trois situations
d’exposition supposée au VIH. Lors d’une exposition datant de plus de trois mois, la
recherche des Anticorps anti-VIH sera effectuée en première intention et la recherche de l’Ag
p24 ou l’ARN-VIH, en seconde intention. Par ailleurs, lors d’une primo-infection due au VIH,
les Ac anti -VIH, marqueurs indirects de l’infection, sont absents pendant la phase très
précoce qui fait suite à la contamination (figure X). Aussi il est recommandé d’associer au
dépistage des Ac anti-VIH, prescrit obligatoirement, la recherche de l’antigène p24 par
ELISA [175]. Enfin, lors d’une exposition datant de moins de trois mois, mais sans signes
évocateurs de primo-infection, une stratégie du diagnostic biologique est alors proposée
(tableau XIII).
166
Table XIII : Stratégies de diagnostic lors d’une exposition de moins de trois mois [175].
Sont définies dans l’article 1 de l’arrêté du 28 mai 2010, les stratégies et les modalités de
diagnostic : « en cas de résultat positif, une analyse de confirmation par western-blot ou
immunoblot est réalisée à l'initiative du biologiste médical sur le même échantillon sanguin et
permet de différencier une infection à VIH-1 ou à VIH-2. Si le résultat de l'analyse de
confirmation est négatif ou douteux, le biologiste effectue à son initiative sur le même
échantillon sanguin une détection de l'antigène p24 du VIH-1, avec un réactif, revêtu du
marquage CE, ayant un seuil minimal de détection de l'antigène p24 du VIH-1 de deux unités
internationales par millilitre, confirmée par un test de neutralisation en cas de positivité.
167
Lorsqu'il en a la possibilité, le biologiste peut réaliser à la place de cette détection, une
recherche d'ARN viral plasmatique du VIH-1. La présence des anticorps anti-VIH-1 et 2 ou
de l'antigène p24 du VIH-1 chez un individu n'est validée qu'après réalisation d'un diagnostic
biologique dans les conditions décrites au premier alinéa sur un échantillon sanguin issu d'un
second prélèvement au moyen d'un réactif, revêtu du marquage CE, identique ou différent »
[176].
2.2.1.6.3.
TRODs dans le cadre du VIH
L’arrêté du 28 mai 2010 cite quatre situations d’urgence nécessitant un recours à un TROD du
VIH sur sang total, sérum ou plasma et ce, en cas d’accidents d’exposition au sang (AES),
d’exposition sexuelle récente afin de proposer éventuellement un traitement post-exposition,
au cours d’un accouchement pour une femme dont on ne sait pas si elle est infectée ou non, en
cas d’urgence diagnostique devant des symptômes évoquant un SIDA [176]. De plus, l’arrêté
du 9 novembre 2010 élargit l’utilisation des TROD du VIH à des situations ne nécessitant pas
de dépistage en urgence pour « toute personne, dans son intérêt et pour son seul bénéfice,
après l’avoir informée et avoir recueilli son consentement libre et éclairé ». Dans ces
situations, un médecin exerçant en cabinet libéral, un biologiste médical, une sage-femme, un
infirmier, ou un médecin exerçant dans un établissement ou un service de santé ou une
structure de prévention ou une structure associative impliquée en matière de prévention
sanitaire, sont autorisés à effectuer des TROD à condition qu’ils soient formés. Cet arrêté les
autorise également aux salariés ou bénévoles, non professionnels de santé, intervenant dans
une structure de prévention ou une structure associative. Ainsi, « toute structure souhaitant
mettre en place ce dispositif devra conclure une convention d’habilitation avec le directeur
général de l’agence régionale de santé territorialement compétente. Celle-ci comprendra un
cahier des charges » [176].
Cet arrêté est par ailleurs soutenu par le plan national de lutte contre le VIH/Sida et les IST
2010 à 2014 afin de renforcer et d’élargir l’offre de dépistage de l’infection à VIH [177].
2.2.1.6.3.2. Principe des tests existants
L’analyse des principes et des performances de ces tests est essentielle à l’étude pour
l’application de ces tests à l’officine.
Les TROD du VIH utilisent des antigènes de synthèse d’enveloppe des VIH-1 et VIH-2. Le
principe de ces tests est basé en général sur celui de l’immunochromatographie par flux latéral
168
ou de la filtration sur membrane. Les réactions sont révélées au bout de quelques minutes et
ce, jusqu’à trente minutes. Les matrices utilisées sont le sang total, le sérum, le plasma et le
liquide craviculaire. Ces TROD VIH ayant le marquage CE détectent, à la fois, les anticorps
anti-VIH-1 et VIH-2. De plus, la trousse Determine TM HIV-1/2 Ag/Ac Combo et
CoreHIV® détecte également l’antigène p24 de façon simultanée et différenciée dans une
seconde fenêtre de lecture [174, 178]. Quelques tests rapides sont reportés dans le tableau
XIV.
Fabricant, pays
Nom
(distributeur en
Matrices
Antigènes utilisés
ST, S, P
Gp 41, gp 36
ST, S, P
VIH 1, gp 41, gp 36
ST, S, P
Non précisés sur la notice
S
Gp 41, p 24, VIH 1, gp 36
S
Gp 120, gp 41, VIH 1
S, P
Gp 41, gp 36, gp 120
S, P
Non précisés dans la notice
S, P
gp 41, gp 120, VIH 1
Sal, ST, P
gp 41, gp 36
France)
INSTI HIV 1/2®
VIKIA HIV 1/2®
DetermineHIV1-2®
CoreHIV 1/2®
Biolytical, Canada
(Servibio)
BioMérieux, France
(BioMérieux)
UnipathLtd, UK
(Inverness)
CoreDiagn, UK
(CoreDiagn)
ImmunoflowHIV1-
CoreDiagn, UK
HIV2®
(Fumouze)
ImmunoCombII
OrgenicsLtd, Islande
HIV1+2®
(Inverness)
DoublecheckII HIV
OrgenicsLtd, Islande
1/2®
(Inverness)
RetroscreenHIV®
OraquickAdvance®
DetermineCombo®
QualproDiagn, Inde (All
Diag)
Orasure, US (Orgentec)
UnipathLtd, UK
(Inverness)
ST, S, P
Ag p24 et autres non
précisés
Matrice : S, sérum; P, plasma ; ST, sang total ; Sal, liquide craviculaire.
Table XIV : Principaux TROD marqués CE commercialisés en France [174].
169
Les premiers TROD avaient pour matrice du sérum ou du plasma. Ceux-ci apportaient une
contrainte importante en termes de praticabilité car elles nécessitaient une ponction de sang
veineux et sa centrifugation. Les fabricants ont alors développé des trousses utilisant d’autres
matrices grâce aux avancées technologiques : le sang total capillaire, le liquide craviculaire ou
les urines [174]. Néanmoins, les performances pour ces deux dernières matrices sont apparues
bien inférieures à celle utilisant le sang [179]. En France, les matrices utilisées sont le sang
total capillaire, le sérum et le plasma.
Enfin, un algorithme de dépistage a été proposé figure 52. Ces tests ne donnent pas une valeur
prédictive de 100 % dès qu’ils sont utilisés moins de trois mois après une exposition au VIH.
Ils sont donc réservés en pratique pour les patients en phase chronique.
TROD SANG TOTAL + OU +/-‐ TROD sang total -‐ ABSENCE D’INFECTION NOUVEAU PRÉLÈVEMENT sauf si exposition < 3 mois ou situations d’immunosuppression profonde RECHERCHE D’ANTICORPS ANTI-‐
VIH-‐1/2 ET D’ANTIGÈNE P24 PAR EIA ET WB EIA + WB + INFECTION À VIH CONFIRMÉE Différenciation entre VIH1 et VIH-‐2 à effectuer EIA – WB + ou -‐ EIA + WB +/-‐ ou -‐ RÉACTION NON SPÉCIFIQUE. PRIMO-‐INFECTION PROBABLE OU INFECTION À VIH-‐2 Nouveau contrôle sérologique et explorations complémentaires Nouveau contrôle sérologique et explorations complémentaires Erreur d’identiGication Figure 52 : Algorithme d’utilisation des TROD pour le VIH (adultes et enfants de plus
de 18 mois) [174].
170
2.2.1.6.3.3. Performances
2.2.1.6.3.3.1.
Caractéristiques internes des tests
La sensibilité des tests est différente selon la matrice utilisée (tableau XV). En effet, les tests
utilisant la salive présentent une sensibilité bien inférieure aux autres [179].
Salive
Goutte de sang
Sérum
Sp : 99.87%
Se : 99,6 %
Se : 99,6 %
VPP : 97.78%
Sp : 100 %
Sp : 99,9 %
Se : 98,50 %
Se : 99,59 %
Sp : 99,95 %
Sp : 99,71 %
Se : 99, 3%
Oraquick®
VPN : 99.61%
Vikia®
Se : 100 %
Sp (p24) : 99,66 %
Determine
quatrième
-
Se (Anticorps anti-VIH) : 99,21 %
génération®
VPP : 100 %
VPN : 98,40 %
INSTI®
Se : 99,8 %
Se : 99,9 %
Sp : 99,5 %
Sp : 100 %
-
Table XV : Sensibilité des tests rapides VIH en fontion de la matrice utilisée [179, 180,
181, 182].
La trousse INSTI VIH-1/2®, est un TROD dont la sensibilité et la spécificité sont supérieures
à 99 %. En pratique, la réalisation du test INSTI ® est simple. En effet, les réactifs étant prêts
à l’emploi, 50 µL de sang total capillaire sont nécessaires. INSTI® est actuellement utilisé par
Médecins du monde pour le dépistage du VIH en Guyane, et le Service de Santé des Armées
l’a d’ores et déjà sélectionné. Il est également testé dans le cadre du protocole UREP
(Urgence Dépistage) en service d’accueil des urgences (SAU). Chaque année 17 millions de
personnes se rendant au SAU, ce test constitue donc un moyen fiable de toucher une grande
171
partie de la population puisque le dépistage est un outil majeur de prévention contre le VIH
[178, 183].
2.2.1.6.3.3.2.
Limites
Les points limitants des TROD, lorsqu’ils sont utilisés comme outils de dépistage sérologique,
sont les mêmes que ceux des tests ELISA. En effet, la fenêtre de primo-infection, la diversité
des souches du VIH, les situations exceptionnelles de l’utilisation d’un traitement
prophylactique au moment du dépistage, la qualité des trousses et le suivi de qualité des lots
représentent des situations délicates amenant les TROD à utiliser un algorithme de diagnostic.
L’hémolyse du sang, la dilution des anticorps entraînée par la présence des globules rouges ou
la très faible quantité de ces anticorps dans le liquide craviculaire, le court temps de réaction,
la nature des antigènes detectés constituent autant de paramètres réduisant la sensibilité des
TROD utilisant le sang total ou la salive. Les tests utilisés ne peuvent pas être conservés. Il
existe donc une absence de traçabilité quant à sa réalisation, sa validation et son interprétation
[179].
La fenêtre sérologique pose un certain nombre de problèmes diagnostiques lorsque ces tests
sont utilisés, puisqu’ils peuvent donner des faux négatifs. La détection des antigènes p24 et
des anticorps anti-VIH est nécessaire afin de raccourcir cette fenêtre. Ainsi, la trousse INSTI
VIH-1/2® dite de quatrième génération possède ces caractéristiques et permettrait d’éviter ces
faux négatifs [174]. Par ailleurs, plusieurs sous-types du VIH sont présents en France et
semble poser des problèmes diagnostiques. Or, toutes les trousses de dépistage sont produites
sur la séquence du sous-type B. Aussi, lors d’une infection par un autre sous-type, les
anticorps produits peuvent être moins bien reconnus, surtout lors des phases précoces et très
tardives de l’infection [184].
De plus, la gestion des déchets biologiques dans les structures hors laboratoires est une
question importante à souligner. Enfin, la question de la prise en charge est également à
envisager lors de l’utilisation hors des protocoles habituels, sachant que les prix de ces TROD
varient de 2 à 8 euros et qu’ils ne sont ni remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance
Maladie ni par les mutuelles [174].
2.2.1.6.3.4. Avantages
Les avantages sont nombreus et sont basés sur la rapidité et la miniaturisation du test
permettant leur utilisation en dehors des laboratoires. Leur sensibilité et leur spécificité sont
172
satisfaisantes lors de la phase chronique de l’infection [174]. Le tableau XVI conclut sur les
performances des TROD face aux tests ELISA utilisés dans les laboratoires.
Avantages
Inconvénients
Manque de sensibilité dans les
TROD
Facilité d’emploi,
phases précoces de l’infection,
stockage à température
manque de traçabilité,
ambiante,
sensibilité et spécificité
satisfaisantes lors de la phase
chronique.
subjectivité de lecture
problème d’élimination des déchets
biologiques,
prix : 2 à 8 euros.
Grande sensibilité, y compris
en primoinfection,
excellente spécificité,
Tests ELISA
evaluable sur panels
Nécessité d’une structure,
4ème génération
congelés,
nécessité d’une chaîne du froid.
traçabilité,
automatisables, donc prix
réduits.
Table XVI : Comparaison avantages et des inconvénients des TROD avec les tests
ELISA [174].
Ainsi, la délocalisation des TROD, autorisée par l’arrêté du 9 novembre 2010, dans le milieu
associatif habilitée par une ARS, a permis le dépistage de 2 335 hommes en 2010 dans
certaines associations et ce, en un an : 52 (2,2 %) étaient positifs au VIH, tous confirmés
biologiquement, l’infection étant très récente dans 61 % des cas. L’âge médian de ces sujets
était de 29 ans ; 78 % des hommes étaient homosexuels. Ce type de dépistage a été choisi
pour sa rapidité par 77 % de cette population, à 44 % pour son caractère associatif et à 34 %
pour sa facilité d’accès. Notons que 59 % de ces hommes n’abordent jamais leur santé
sexuelle avec leur médecin habituel. Les auteurs concluent que ce dispositif semble répondre
173
aux besoins des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, qu’il permet le suivi
immédiat et montre la haute prévalence de l’infection VIH dans cette population [185].
2.2.1.6.4.
Autotests du VIH
En juillet 2012, l’agence américaine des médicaments (FDA) a autorisé un test de diagnostic
rapide VIH destiné à la vente libre. Ce test, OraQuick VIH 1-2®, détecte en 20 minutes les
anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2, à partir d’un simple échantillon de salive. Il est fiable à
99,98 % dans le cas où les personnes ne sont pas contaminées mais seulement à 92 % dans le
cas inverse. Par ailleurs, la FDA soulève l’incertitude des trois mois suivant un possible
contact avec le virus [186, 187].
En France, en 2013, le Conseil National du SIDA (CNS) et le Comité Consultatif National
d’Ethique (CCNE) se sont montrés favorables aux autotests du VIH en France. A partir des
données américaines, le CNS a estimé que 4 000 nouvelles séropositivités pourraient être
découvertes et que 400 nouvelles infections pourraient être évitées lors de la première année
d’introduction. L’évaluation approfondie aux Etats-Unis sur le test Oralquick® rapporte que
sa sensibilité est de 99,8%, sa spécificité de 99,87 % et qu’il est très bien utilisé par les
patients. Seuls 56 personnes sur 4465 l’ont utilisé de manière non appropriée. Par ailleurs, le
CNS souhaite que les autotests soient proposés en pharmacie [188].
Ces autotests garantissent l’anonymat du patient, ce qui dans cette infection, souffrant de
ségrégation sociale, constitue un grand atout. Néanmoins, l’interprétation de ces tests peut être
difficile. En effet, la sérologie du VIH est très compliquée même si l’autotest est, en soi, facile
d’utilisation et d’interprétation. La fenêtre sérologique, explicitée précédemment, est souvent
responsable de faux négatifs. Il est ainsi essentiel d’avoir connaissance de ces données ainsi
que d’un algorithme de décisions. Il faut donc avoir conscience, en amont, de la complexité
du diagnostic sérologique en fonction de la distance de l’exposition.
Enfin, l’autre difficulté est de faire comprendre à ce patient, qu’un diagnostic de confirmation
est obligatoire pour affirmer une séropositivité. Cette dernière s’effectue en laboratoire : il
faudra donc que ce dernier achève son diagnostic en se rendant dans cette structure afin
d’établir une confirmation et d’instaurer un traitement antirétroviral le plus précocément
possible. Comme on peut le présager, cette condition sera difficile pour le patient. Dans une
société où le VIH est stigmatisé, la peur de se rendre dans un laboratoire pour confirmer
l’infection est une situation dans laquelle seront concernés un grand nombre de séropositifs.
Les notices de ces tests devraient donc constituer un très bon guide d’accompagnement, le
patient utilisant ce test devra être rapidement entouré et orienté dans cette démarche.
174
2.2.1.6.5.
L’infection du VIH est un lourd fardeau psychologique dont l’évolution s’effectue dans un
contexte social stigmatisant et discriminant. L’annonce d’une séropositivité est un choc pour
le patient qui réclamera de la confiance et de la confidentialité. Selon le groupe Pasteur
Mutualité, 92 % des Français déclarent faire confiance à leur pharmacien. Avec ce chiffre, ils
arrivent à égalité avec les médecins généralistes [189]. L’officine a ainsi toujours été un lieu
privilégié pour établir un lien de confiance et pour communiquer sur les pathologies et les
difficultés sociales engendrées. C’est pourquoi, le Comité consultatif national d’éthique
revendique cette structure pour la vente des autotests permettant le dépistage du VIH [188].
De surcroît, l’arrêté du 9 novembre 2010 autorise l’utilisation des TROD du VIH aux salariés
ou bénévoles formés, non professionnels de santé, intervenant dans une structure de
prévention ou une structure associative à condition qu’elle soit habilitée par une ARS. [190].
Expliquées dans les parties précédentes, les TROD possèdent des limites d’interprétation
notamment durant la fenêtre sérologique et des limites internes aux tests pouvant engendrer
des faux négatifs. Les patients doivent être ainsi guidés et accompagnés afin de comprendre la
situation selon la distance d’exposition et les modalités d’utilisation du test. De plus, ce test
ne constitue qu’un point de départ du dépistage ; une confirmation devant être effectuée par
un laboratoire utilisant une technique ELISA selon un algorithme de diagnostic et étant
nécessaire afin d’instaurer précocement un traitement antirétroviral. Ainsi, dans une politique
de dépistage de masse avec le plan national de lutte contre le SIDA 2010-2014, le
pharmacien, tout comme un bénévole non professionnel de santé, peut avoir un rôle
grandissant dans la prévention du VIH. D’après le CCNE, les TROD seraient vendus sur
place. Le pharmacien, formé, n’aurait plus qu’à effectuer un prélèvement, l’appliquer sur le
test et attendre quelques minutes en conseillant le patient dans sa démarche.
L’arrêté du 11 juin 2013 autorise le pharmacien à effectuer des tests capillaires d'évaluation
de la glycémie, et donc à prélever une goutte de sang et à l’apposer sur un support [4]. Pour
les TROD du VIH, le protocole est le même (figure 53).
175
Figure 53 : Protocole d’utilisation de Oraquick® [191]
Si le problème repose sur les possibles AES lors d’un prélèvement alors il faut savoir qu’une
méta-analyse a démontré que le test de dépistage du VIH par la salive, OraQuick VIH 1-2®,
est tout aussi précis que le test sanguin auprès des populations à haut risque. La sensibilité du
test diminue néanmoins légèrement chez les populations à faible risque [192].
Accompagné dans sa démarche, guidé psychologiquement, le patient est alors déjà entré dans
le parcours de soins. Par ailleurs, le pharmacien formé aura posé les questions essentielles de
réponse à l’algorithme présenté figure XIII. Il sera ainsi à même d’interpréter de potentiels
faux négatifs. Aussi, dans un cas de séropositivité, il pourra intégrer le patient dans un
parcours pluridisciplinaire en suivant un PPSPR, orientant ce dernier vers un médecin afin
d’effectuer un diagnostic de confirmation et afin de mettre en place un traitement
antirétroviral. Accueillant entre trois à quatre millions de patients par jour en France, le
pharmacien, professionnel de santé publique, pourrait avoir un rôle clé quant au dépistage et à
la prévention du VIH.
Par ailleurs et pour clore, les TROD des hépatites B sont en cours de réflexion et de
fabrication, cette pathologie étant également transmissible par voie sexuelle. Des tests
combinés VIH/hépatite B sont en étude [193].
176
2.2.2. Campagnes de dépistage des facteurs de risque cardiovasculaires et du diabète
Les pharmaciens ont d'ores et déjà pris des initiatives pour organiser des dépistages au sein
des officines, ce qui suscite d’ailleurs de vives controverses. L’IGAS recommande une étude
permettant de définir quelles seront les pathologies applicables au dépistage en officine. Le
dépistage est déjà pratiqué dans certaines officines pour le diabète, et pour les facteurs de
risque cardiovasculaires. Celui-ci a été entrepris à l'initiative de la profession, avec le soutien
parfois de l’industrie pharmaceutique ou des assureurs complémentaires. Les protocoles de
dépistage, même s'ils ne font pas l'unanimité, ont été généralement établis avec l’aide de
sociétés savantes ou de médecins référents mais n’ont pas fait l’objet d’une validation par
l’HAS [1].
Notre étude propose l’application des TROD à ces campagnes de dépistage : ils en
constitueront en effet un moyen technique. Ces deux pathologies, le diabète et les maladies
cardiovasculaires, ont été choisies puisque la gravité de leurs complications, le retard de
diagnostic ainsi que leur coût direct et indirect, en font un problème majeur de santé publique.
2.2.2.1.
Campagne de dépistage du diabète à l’officine
Nota bene : le diabète sera étudié ici tant en termes de pathologie qu’en termes de facteur de
risque cardiovasculaire.
2.2.2.1.1.
Epidémiologie
La prévalence du diabète de type 2 en France, et dans le monde, ne cesse de progresser, les
dépistages et l’amélioration de l’organisation du système de soins en étant responsables.
Effectivement, entre 2000 et 2009, cette prévalence est passée de 2,6 % à 3,99 %. Le nombre
de diabétiques traités a augmenté en France de 1,6 à 2,9 millions, l’incidence étant de 2 pour
1000, soit 100 000 nouveaux cas par an [194].
De plus, il convient d’ajouter la prévalence du diabète diagnostiqué et non traité par des
médicaments et celle du diabète non diagnostiqué. Elles ont été estimées, à partir d’une seule
glycémie veineuse à jeun, respectivement à 0,6 % et à 1,0 % chez les 18-74 ans en France
métropolitaine en 2006, ce qui représente environ entre 500 000 et 600 000 diabétiques qui
s’ignorent. De plus, cette étude a démontré que la prévalence du diabète non diagnostiqué
serait plus élevée chez les sujets plus âgés [195]. Les estimations de la prévalence du diabète
connu et du diabète méconnu varient suivant les études. L’HAS retient l’existence d’un
diabète méconnu pour 3 diabètes connus en France. Cependant, la prévalence théorique du
177
diabète non diagnostiqué est difficile à établir en raison de son caractère souvent latent.
Méconnu, il évolue de manière insidieuse et aboutit à de nombreuses complications. Ainsi, ce
sont ces personnes qui sont visées par les recommandations de dépistage de l’HAS [196].
Par ailleurs, d’après une étude anglaise estimant sur 20 ans et sur 5 000 patients, les risques
cardiovasculaires dus au diabète, il a été relaté qu’une augmentation de la HbA1c de 1 %
correspondrait à une augmentation du risque relatif de mortalité cardiovasculaire de 10 % sur
10 ans [197]. Le dépistage du diabète doit donc également être considéré pour ses
complications cardiovasculaires.
Enfin, le coût de la consommation médicale totale des diabétiques, c’est-à-dire les soins
relatifs au diabète et à leurs autres affections, a été évalué à 12,9 milliards d’euros en 2007,
dont 5 milliards d’euros pour les soins hospitaliers et 3,3 milliards d’euros pour les
médicaments [198]. De plus, le coût des complications a été estimé à 4,53 milliards d’euros.
Ainsi, d’un point de vue économique, le diabète constitue également un problème majeur de
santé publique. La réduction de ses complications par un dépistage précoce allègerait
vraisemblablement le budget octroyé à cette pathologie [199].
2.2.2.1.2.
Pathologie
Le diabète de type 2, ou non insulinodépendant, est inhérent à une mauvaise utilisation de
l’insuline par l’organisme et n’a aucune origine auto-immune. Il est possible de prévenir son
apparition en pratiquant une activité physique modérée et en adoptant une bonne hygiène
alimentaire. La maladie peut rester longtemps asymptomatique et son diagnostic est souvent
fortuit. Les complications à long terme sont nombreuses. Il s’agit de complications
microangiopathiques telles que des néphropathies, des rétinopathies ou des neuropathies et
macroangiopathiques avec un risque d’infarctus du myocarde, d’artérites des membres
inférieurs ou d’accidents vasculaires cérébraux.
Le diabète gestationnel apparaît pendant la grossesse et possède les mêmes symptômes que le
diabète de type 2. Il est dû à un trouble de la tolérance glucidique qui conduit à une
hyperglycémie. Le but du traitement est de maintenir la glycémie entre 0,8 et 1,2 g/L de sang
afin d’éviter les complications materno-fœtales. Le risque pour l’enfant est la macrosomie et
également le développement d’un diabète de type 2. Le dépistage du diabète gestationnel est
encore controversé à l’heure actuelle. En effet, il n’y a pas de preuve que le dépistage
systématique ou ciblé réduise la mortalité et la morbidité périnatale. De plus l’efficacité des
traitements n’est pas non plus clairement démontrée dans ce cas [200].
178
Le traitement repose tout d’abord sur le respect des règles essentielles d’hygiène alimentaire
et d’hygiène de vie. Le traitement par antidiabétiques oraux ou insuline est instauré par la
suite.
2.2.2.1.3.
Diagnostic du diabète
Trois critères permettent le diagnostic du diabète : une glycémie à n’importe quel moment de
la journée supérieure à 2 g/L (11 mmol/L), une glycémie à jeun (depuis au moins 8 heures de
jeûne) supérieure 1,26 g/L (7 mmol/L) ou une glycémie 2 heures après une charge orale de 75
g de glucose supérieure à 2g/L (11 mmol/L) [201]. D’autre part, la surveillance du traitement
s’effectue par suivi du taux de HbA1c et la fréquence de la surveillance glycémique s’établira
en fonction de la gravité du diabète [201]. Enfin, l’hyperglycémie modérée à jeun est un stade
précurseur du diabète qui correspond à une glycémie élevée à jeun et à un risque de
développer un diabète [202].
2.2.2.1.4.
TROD du diabète à l’officine
La politique nutritionnelle menée dans le cadre du Programme National Nutrition et Santé,
instaurée par le Ministère de la Santé et de la Protection Sociale en 2005 fait partie de la
prévention du diabète et de ses facteurs de risques. Cette promotion de la santé a notamment
pour but de réduire la prévalence du surpoids et de l’obésité chez l’adulte et chez l’enfant,
facteurs de risques importants du diabète. Le pharmacien représentant essentiel dans
l’application de ces recommandations doit conseiller ses patients. Par ailleurs, ce dernier,
acteur de prévention secondaire, doit s’impliquer dans les politiques de dépistage du diabète.
Citée plus haut, l’estimation des diabétiques non diagnostiqués serait d’environ 500 000
personnes en France. Sachant que la précocité du diagnostic évite une prise en charge
thérapeutique importante et contraignante ainsi que les complications du diabète, le dépistage
officinal peut représenter un véritable impact en termes de prévention. Enfin, le coût du suivi
des diabétiques et de ses complications est très élevé. Ainsi, un diagnostic précoce aurait
également un impact en économie de santé, c’est-à-dire pour la collectivité.
L’arrêté du 11 juin 2013 autorise le pharmacien d’officine à effectuer un TROD capillaire
d'évaluation de la glycémie dans le cadre du « repérage d'une hypoglycémie, d'un diabète ou
dans l’éducation thérapeutique d'un patient ». En d’autres termes, ce dernier est autorisé à
effectuer un dépistage du diabète afin de faire entrer le patient le plus précocement possible
dans le parcours de soins [4].
179
Les lecteurs de glycémie permettent de mesurer la glycémie à partir d’une goutte de sang
capillaire obtenu par piqûre du bout du doigt. L’opérateur dépose ensuite une goutte de sang
sur une bandelette insérée dans le lecteur (figure 54).
Figure 54 : Lecture d’une glycémie par un lecteur Freestyle® [203].
Le sang diffuse alors vers la zone de réaction. Le principe du dosage repose sur une méthode
électrochimique avec mesure ampérométrique. En général, le dosage est réalisé par une
glucose oxydase, voire une glucose déshydrogénase. Le glucose sanguin réagit avec les
composants de la bandelette en produisant un courant électrique dont l’intensité est mesurée et
convertie en valeur glycémique. D’ailleurs, certains lecteurs couplent cette méthode avec une
méthode colorimétrique. La glycémie mesurée sur sites alternatifs est bien corrélée avec la
glycémie mesurée au doigt, à condition que cette glycémie soit stable [204, 205].
Enfin, le service médical rendu doit satisfaire à la norme ISO EN 15197 afin d’obtenir le
remboursement. La différence, entre la valeur donnée par le lecteur de glycémie et la valeur
donnée par le système de référence, doit être au maximum de ± 15 % pour des concentrations
inférieures à 75 mg/dL, et de ± 20 % pour des concentrations supérieures à 75 mg/d.
L’ANSM réalise des contrôles fréquents sur ces lecteurs afin de vérifier les données de
chaque fabricant [206].
2.2.2.1.4.3. Limites des TROD
Des interférences sont envisageables et peuvent induire des résultats erronés. En effet,
certaines sont dues à des médicaments : les concentrations sanguines anormalement élevées
en paracétamol, salicylates, acide ascorbique, xylose interfèrent avec le système
électrochimique du lecteur. Leur seuil est évalué dans la notice du lecteur. De plus, les
180
traitements par oxygénothérapie ou par des solutions de perfusion contenant d’autres sucres,
tels que du maltose ou du galactose peuvent interagir avec certains lecteurs [207].
D’autre part, les taux d’hématocrite et de la concentration de la bilirubine peuvent également
engendrer des résultats erronés. C’est également le cas lors d’une dilution ou d’une
concentration sanguine constatée chez les femmes enceintes, les nouveaux-nés, les personnes
déshydratées, hypotendues, hyperlipémiques ou hyperuricémiques [207].
2.2.2.1.5.
Dépistage du diabète à l’officine
La pharmacie délivre ces autopiqueurs et ces lecteurs aux patients diabétiques. Lors d’un
premier traitement, l’éducation thérapeutique passe par l’explication du fonctionnement du
lecteur et de la réalisation du prélèvement capillaire. Avec l’arrêté du 11 juin 2013, le
pharmacien est autorisé à réaliser ce test, notamment dans le cadre d’un dépistage.
L’hypothèse serait donc la suivante. Les pouvoirs publics pourraient instaurer des campagnes
de dépistage à l’officine, et ce, visant toute la population avec un suivi particulier pour les
populations à risque telles que les femmes enceintes. Ainsi, le pharmacien formé, pourrait sur
demande du patient, et en se basant sur les recommandations de l’HAS qui définit les
modalités de dépistage de cette pathologie par la présence d’une glycémie supérieure ou égale
à 2g/L associés ou non à des symptômes tels qu’une polyurie, une polydipsie et un
amaigrissement, effectuer une mesure de la glycémie. [196].
Par ailleurs, un PPSPR du diabète de type 2 a déjà été instauré (Annexe 8). Si un patient, lors
d’une de ces campagnes de dépistage officinal, présente une hyperglycémie supérieure à 2g/L,
le pharmacien l’orientera vers son médecin traitant en mettant en place un protocole
pluridisciplinaire dans un premier temps. Il lui donnera tous les conseils hygiéno-diététiques
et lui remettra une fiche de conseils. Dans un second temps, muni de sa fiche de suivi
spécifiant la traçabilité et les résultats du test, le patient entrera précocément dans le parcours
de soins en étant pris en charge par un médecin généraliste.
2.2.2.2.
Campagne de dépistage des hypercholestérolémies à l’officine
En France et en 2011, les maladies cardiovasculaires occupent la deuxième place au rang des
causes de mortalité. Un quart de ces décès sont dus à une cardiopathie ischémique, 20 % à une
maladie cérébrovasculaire et 15 % à une insuffisance cardiaque [208]. Les principaux facteurs
de risque des maladies cardiovasculaires sont le tabagisme, une mauvaise alimentation,
l’obésité, le manque d’activité physique, l’hypertension artérielle, le diabète et
181
l’hyperlipidémie. La modification d’un de ces facteurs tend donc à diminuer ces pathologies
athérosclérotiques et donc à augmenter l’espérance de vie [209, 210].
L’hypercholestérolémie constitue un facteur de risque vasculaire majeur. De nombreuses
études épidémiologiques ont montré que la réduction du cholestérol total et du LDLcholestérol diminuaient le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, le
LDL-cholestérol étant la fraction la plus athérogène du cholestérol. Effectivement, lorsqu’il
est en excès, il s’accumule dans la paroi artérielle et favorise le développement de la plaque
d’athérome. A contrario, l’élévation du HDL-cholestérol est associé à une diminution du
risque vasculaire, mais à une augmentation de ce risque quand il est trop faible.
L’hypercholestérolémie est un facteur de risque qui peut généralement être prévenu ou traité.
Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) a pour objectif de réduire le taux de la LDLcholestérolémie moyenne dans la population générale adulte afin de contribuer à la réduction
du risque cardio-vasculaire. Cette approche au niveau populationnel est complémentaire de
l’approche individualisée qui consiste à détecter et traiter les hypercholestérolémies afin
d’abaisser la concentration sérique du LDL-cholestérol [211].
En France, la DREES estime que les maladies cardio-vasculaires représentent le poste le plus
important de dépenses au sein de la consommation de biens et services médicaux hors
prévention, à savoir 12,6 % des dépenses de santé [212]. De plus, les dépenses remboursées
liées aux maladies cardio-vasculaires ont augmenté de 5,8 % en moyenne de 2005 à 2007
pour le régime général. A elles seules, les pathologies cardio-vasculaires expliquent ainsi un
quart de la croissance de la dépense remboursée contre 17 % pour les tumeurs malignes et 15
% pour le diabète [213].
2.2.2.2.1.
Epidémiologie
L’hypercholestérolémie est fréquente. En effet, selon l’Étude National Nutrition Santé, chez
les adultes de 18-74 ans, la cholestérolémie totale moyenne s’élevait à 5,37 mmol/l (valeurs
usuelles : 5,30-5,45) et la LDLémie moyenne à 3,29 mmol/l (3,23-3,35). Ces deux dernièrs
paramètres augmentent avec l’âge mais de manière différente selon le sexe. Chez les hommes,
aucune différence n’était observée entre les 30-54 ans et les 55-74 ans alors que les 18-29 ans
présentaient systématiquement des valeurs plus faibles, respectivement 4,44 mmol/l (4,254,64) et 2,63 mmol/l (2,48-2,77). Chez les femmes, en revanche, l’augmentation est
progressive, passant respectivement de 4,78 mmol/l (4,53-5,03) et 2,80 mmol/l (2,60-3,00)
pour la tranche d’âge 18-29 ans à 5,89 mmol/l (5,78-6,01) et 3,61 mmol/l (3,50-3,71) pour la
tranche d’âge 55-74 ans [214].
182
Dans l’étude qui suit, les sujets atteints d’une maladie cardiovasculaire ou traités par un
médicament hypolipidémiant ont été exclus. Les résultats présentés correspondent donc à la
prévalence des différentes dyslipidémies de sujets n’ayant pas été en contact avec le système
de santé, ce qui donne un très bon reflet de la prévalence des hyperlipidémies en France. Les
résultats de cette étude montrent que l’hypercholestérolémie pure reste l’anomalie la plus
souvent rencontrée avec 30 % de la population adulte porteuse de ce type d’affection. La
deuxième anomalie la plus représentée correspond à la baisse isolée du HDL-cholestérol
rencontrée dans 12 % des cas [215].
2.2.2.2.2.
Diagnostic de l’hypercholestérolémie
Le diagnostic d’une hypercholestérolémie est effectuée par le dosage biologique lors d'une
prise de sang, effectuée à jeun, du cholestérol total dont les valeurs usuelles sont 4,10-5,20
mmol/L chez un patient sans facteur de risque cardiovasculaire. Ce dosage est couplé à celui
des LDL-cholestérol (< 4,10 mmol/L) et des HDL-cholestérol (> 1,0 mmol/L) [216].
2.2.2.2.3.
TROD des hyperlipidémies à l’officine
cadre des hyperlipidémies. Ce vide juridique peut être interprété comme une autorisation
tacite de réalisation de ces tests par le pharmacien ainsi que par le patient lui-même.
Les systèmes de lecture de la cholestérolémie se présentent comme les lecteurs de glycémie ;
ils comprennent effectivement un analyseur et des bandelettes réactives. Ces tests
d’orientation diagnostique permettent de doser en deux minutes différents éléments du sang
notamment le cholestérol, le HDL-cholestérol, le LDL-cholestérol ainsi que les triglycérides,
à partir d’un faible volume d’échantillon de sang total. La méthode utilisée repose sur un
principe de photométrie par réflexion. Ainsi, l’analyseur lit les changements de couleur qui se
produisent sur la bandelette sur laquelle du sang a été déposé [217, 218]. Les tests existants
sont présentés dans le tableau XVII.
183
Nom (fabricant)
Paramètres de mesure
Gamme analytique
(mmol/L)
Cholesterol total
3,88-7,76
Accutrend Plus®
Triglycérides
0,80-6,86
(Roche Diagnostics)
Glucose
---------------
Lactate
---------------
CardioChek PA®
Cholesterol total,
2,59 - 10,36
(Polymer
HDL-cholestérol,
0,39 - 2,59
Technology Systems,
Triglycérides
0,56 - 5,65
Inc)
Direct LDL
1,30 – 5,18
Prix
£199
£479
Table XVII : Caractéristiques de TROD des hyperlipidémies [217].
Le test CardioChek ® est accrédité par le Cholesterol Reference Method Laboratory
Network qui certifie la qualité de la mesure de ce test, pour le cholestérol total, le HDLcholestérol et le LDL-cholestérol. Cette certification repose sur des référentiels qui sont
standardisés le Centers for Disease Control and Prevention [219].
2.2.2.2.3.3. Limites
Les erreurs de résultats peuvent provenir d’une quantité insuffisante d’échantillon, d’une
mauvaise calibration du test et d’une interaction avec la lumière environnante (photométrie de
réflexion). Par ailleurs, l’échantillon doit être récolté avec une pipette contenant des
anticoagulants, le test devant être effectivement réalisé rapidement pour éviter la coagulation
du sang et donc engendrer des résultats erronés [220].
2.2.2.2.4.
Dépistage des hyperlipidémies par des TROD à l’officine
L’augmentation de LDL-cholestérol est un facteur de risque des maladies cardiovasculaires
qui représentent la deuxième cause de décès en France et le coût du suivi de ces pathologies et
de ses complications sont très élevés. Ainsi, le dépistage de la LDL-cholestérolémie devrait
être une action essentielle de santé publique [221].
Autorisé aux Etats-Unis en autotest, la place du TROD des hypercholestérolémies en France
n’est pas encore d’actualité. En effet, la fédération française de cardiologie estime que
« l'intérêt de l'auto-mesure du cholestérol reste à démontrer et ses indications restent limitées à
184
un nombre très restreint de patients. Le dépistage des anomalies lipidiques est un des grands
combats de la cardiologie dans le cadre de la prévention des maladies cardiovasculaires, mais
cette lutte ne se fera pas par l'accès à l'auto-mesure du cholestérol, mais par des campagnes
d'information relayées par le corps médical » [222]. Ainsi, la politique du Programme
National Nutrition et Santé comprend une promotion de la santé notamment dans l’équilibre
de l’alimentation de la population. Le pharmacien est déjà impliqué dans des mesures de
prévention primaire et il pratique également un suivi et une éducation thérapeutique des
patients sous antilipidémiants dans le cadre d’une politique de prévention tertiaire.
Le rôle du pharmacien dans le dépistage peut être décrit dans les objectifs du Programme
National Nutrition et Santé qui aspire à réduire de 5 % la LDL-cholestérolémie moyenne en 5
ans et à augmenter en 5 ans la proportion de patients atteints d’hypercholestérolémie traités et
équilibrés. Cette action lui permettrait d’avoir une continuité dans tous les types de
prévention ; la prise en charge du patient par le pharmacien serait ainsi cohérente. [195].
Les pouvoirs publics pourraient instaurer des campagnes de dépistage à l’officine, et ce,
visant toute la population. Le pharmacien pourrait par le biais du TROD effectuer une mesure
permettant d’évaluer la cholestérolémie du patient. Si celle-ci est élevée, il pourrait mettre en
place un PPSPR et l’orienter vers son médecin traitant. Le patient pris en charge par le
système de soins serait informé des risques de complications de son hyperlipidémie et donc
plus sensible aux conseils des professionnels de santé quant à son régime alimentaire. Grâce à
ce PPSPR, il rencontrera chez son médecin avec une fiche de conseils hygiéno-diététiques et
une fiche de suivi précisant la traçabilité et le taux de l’hyperlipidémie évalué à l’officine.
Sachant que la précocité du diagnostic éviterait une prise en charge thérapeutique importante
et contraignante ainsi que les maladies cardiovasculaires, le dépistage officinal peut
représenter un véritable impact en termes de prévention individuelle, mais également en
économie de santé, c’est-à-dire pour la collectivité.
185
2.2.3. Médecine du voyage
La démocratisation des voyages et des expatriations à l’étranger notamment hors d’Europe
ont augmenté de manière significative la demande de conseils auprès des professionnels de
santé. Ces conseils reposent sur le triptyque classique vaccination-paludisme-hygiène en
fonction du terrain et du type de voyageur.
Les voyageurs, quelles que soient leur destination et les conditions du voyage, sont
fréquemment victimes de problèmes de santé. Le taux de voyageurs malades varie de 15 % à
70 % selon les études, en fonction du type de voyageurs, des destinations et des conditions de
séjour. La diarrhée est toujours le plus fréquent des problèmes de santé en voyage, avec les
affections des voies aériennes supérieures, les dermatoses et la fièvre [223].
En effet, chaque année plus de 4 millions de personnes en France s’envolent vers des zones à
risque sanitaire élevé. Dans ces régions, le manque d’hygiène, la température ambiante et
l’environnement sanitaire favorisent l’installation endémique ou l’apparition épidémique de
certaines pathologies. Parmi ces dernières, les maladies vectorielles transmises par des
insectes représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité. Ces pathologies sont
surtout représentées par le paludisme et les arboviroses telles que la dengue [224].
Celles-ci bénéficiant d’une prophylaxie spécifique, le pharmacien d’officine détient une place
de plaidoyer essentielle et privilégiée dans le conseil dans le cadre de la médecine du voyage.
Au-delà des conseils relatifs à la chimioprophylaxie et aux recommandations hygiénodiététiques, et avec la mise sur le marché de TROD performants pour ces pathologies, le
pharmacien d’officine pourrait ajouter ces outils à la trousse à pharmacie du voyageur.
186
2.2.3.1.
Orientation diagnostique du paludisme
L’OMS estime que la moitié de la population mondiale est exposée au risque de paludisme,
que 225 millions de personnes ont développé des accès cliniques en 2009 dont 78 % en
Afrique et que près de 781 000 en sont décédées dont 91 % en Afrique. Le paludisme reste
endémique dans une centaine de pays et même si le diagnostic parasitologique se développe,
la plupart des cas présumés ne sont pas encore confirmés correctement ce qui entraîne une
surconsommation d’antipaludiques et un mauvais suivi de la maladie (figure 55) [225].
Figure 55 : Répartition mondiale du paludisme [226].
2.2.3.1.1.
Epidémiologie du paludisme d’importation
Déclarés au Centre national de référence (CNR) du Paludisme par le réseau, le nombre de cas
de paludisme d’importation a été estimé à environ 3 510 cas en 2012 pour l’ensemble de la
France métropolitaine. Une diminution des cas d’environ 1,3 % par rapport à 2011 a été
observée. Les pays de contamination sont toujours majoritairement situés en Afrique
subsaharienne pour 95,8 % des cas et sont dus à 88,0 % à l’espèce Plasmodium falciparum
[223].
187
2.2.3.1.2.
Physiopathologie, prophylaxie et traitement
Le paludisme est transmis par la piqûre de moustiques femelles du genre Anophèle. Quatre
espèces d’hématozoaires, toutes transmises par ce dernier peuvent infecter l’homme :
Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae.
2.2.3.1.2.1.1.
Plasmodium falciparum
Dans les régions équatoriales, Plasmodium falciparum est transmis toute l’année avec
cependant des recrudescences saisonnières. Dans les régions sub-tropicales, il ne survient
qu’en période chaude et humide. Sa transmission s’interrompt lorsque la température tombe
en dessous de 18°C. Plus de 90 % des accès palustres à P. falciparum surviennent dans les 2
mois qui suivent le retour du pays d’endémie. P. falciparum est responsable des formes
cliniques graves, notamment du neuropaludisme. C’est l’espèce la plus fréquemment observée
en France, responsable de plus de 80 % des paludismes d’importation. Aucune rechute tardive
n’est observée [223, 227].
2.2.3.1.2.1.2.
Autres espèces
Plasmodium vivax est très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie et est beaucoup
plus rarement observé en Afrique. Sa période d’incubation est de 11 à 13 jours, mais on peut
observer des rechutes (accès de reviviscence) pendant 3 à 4 ans. L’affection par P. vivax est
classiquement représentée par une fièvre tierce bénigne, c’est-à-dire due à un cycle
érythrocytaire de 48 heures [223, 227].
Plasmodium ovale sévit en Afrique int.ertropicale du Centre et de l’Ouest et dans certaines
régions du Pacifique. Il provoque également des fièvres tierces bénignes. Son incubation est
de 15 jours au minimum mais peut-être atteindre 4 ans. Son évolution est bénigne mais on
peut observer des rechutes tardives (5 ans) [223, 227].
Enfin, Plasmodium malariae est présent d’une manière beaucoup plus sporadique en Afrique.
Il se différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours), par une
périodicité différente de la fièvre (fièvre quarte) et surtout par sa capacité à entraîner des
reviviscences très tardives jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie [223, 227].
2.2.3.1.2.2. Physiopathologie
L’évolution de ces différentes espèces comprend un double cycle, asexué chez l’homme,
sexué chez le moustique. Le cycle asexué ou schizogonie chez l’homme comprend une phase
de développement dans les hépatocytes (schizogonie pré- ou exoérythrocytaire) sans
188
expression clinique et une phase de développement dans les érythrocytes (schizogonie
érythrocytaire). Lors de cette dernière phase du cycle, des hémolyses sont engendrées par les
parasites et qui sont responsables de la clinique [227].
2.2.3.1.2.1. Prophylaxie
2.2.3.1.2.1.1.
Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie est instaurée en fonction des résistances à la chloroquine. Ainsi, les
pays du groupe 1 constituent des zones sans chloroquinorésistance, et les pays du groupe 2 et
3 sont chloroquinorésistants, avec une prévalence élevée et multirésistance dans le groupe 3.
La répartition de ces résistances est présentée dans le bulletin hebdomadaire de l’InVS [223].
En fonction de cette chloroquinorésistance une chimioprophylaxie est instaurée (table XVIII).
Table XVIII : Chimioprophylaxie en fonction de la chloroquinorésistance [223.]
Cette chimiorésistance est attestée pour P. falciparum, P. malariae et P. vivax. Chez
P.falciparum, la résistance a été observée vis-à-vis de presque tous les antipaludéens
actuellement utilisés (amodiaquine, chloroquine, méfloquine, quinine et sulfadoxinepyriméthamine) et plus récemment, vis-à-vis des dérivés de l’artémisinine. Sa répartition
189
géographique et sa vitesse de propagation présentent des variations très importantes. P. vivax
est devenu rapidement résistant à la sulfadoxine-pyriméthamine dans de nombreuses régions,
la résistance à la chloroquine étant en grande partie confinée à l’Indonésie, à la PapouasieNouvelle-Guinée, au Timor-Leste et à d’autres régions de l’Océanie. Il est également fait état
d’une résistance au Brésil et au Pérou, P. vivax restant cependant sensible à la chloroquine
dans la majeure partie de l’Asie du Sud-Est, sur le sous-continent indien, dans la péninsule
coréenne, au Moyen-Orient, dans le nord-est de l’Afrique et dans la majeure partie de
l’Amérique centrale et de l’Amérique du Sud [228].
2.2.3.1.2.1.2.
Prophylaxie
La protection contre les piqûres de moustiques constitue la première grande recommandation.
Elle permet de prévenir également d’autres infections ayant le même mode de transmission,
en particulier la dengue, très répandue sous les tropiques. Les anophèles piquent
habituellement entre le coucher et le lever du soleil. Les habitants ou voyageurs de zone
impaludée doivent porter des vêtements longs, notamment le soir, imprégnés d’insecticide :
les vêtements ainsi que les toiles de tente peuvent être imprégnés par pulvérisation ou par
trempage. L’application d’un porduit répulsif sur les parties découvertes du corps est
également recommandée: celle-ci doit s’effectuer dès le coucher du soleil sur toutes les parties
découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes
à l’occasion de mouvements. Enfin, l’usage d’une moustiquaire imprégnée d’insecticide
(deltaméthrine ou perméthrine) assure la meilleure protection contre les piqûres de
moustiques nocturnes [223].
2.2.3.1.2.2. Traitement curatif lors d’un voyage
Un traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour doit rester l’exception et ne
s’impose qu’en l’absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures suivant
l’apparition de la fièvre. Il doit toujours être l’application de la prescription d’un médecin,
consulté avant le départ. La possession d’un médicament destiné à un traitement dit « de
réserve » en zone d’endémie palustre peut se justifier lors d’un séjour de plus d’une semaine
avec déplacements en zone très isolée, mais aussi dans des circonstances qui incitent, après
avis d’un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles
que les voyages fréquents et répétés ou après six mois d’expatriation. Les molécules
utilisables pour ce traitement de réserve sont les associations atovaquone-proguanil,
artéméther-luméfantrine ou dihydroartémisinine-pipéraquine. Si le voyageur est amené à
prendre de lui-même un tel traitement, il doit être informé de la nécessité de consulter, de
190
toute façon, un médecin dès que possible. L’halofantrine ne doit pas être prescrite dans le
cadre de l’auto-traitement par le voyageur d’une fièvre suspectée de cause palustre, en raison
de sa cardiotoxicité potentielle [223].
2.2.3.1.3.
Diagnostic
Une prise en charge efficace de la maladie requiert que le bon diagnostic soit posé sans délai.
Le diagnostic repose sur la suspicion clinique d’un paludisme et la recherche des
hématozoaires dans le sang (diagnostic parasitologique ou de confirmation). Une grande
sensibilité du diagnostic est particulièrement importante dans les zones d’endémie pour les
groupes de population les plus vulnérables tels que les jeunes enfants et les sujets non
immunisés, chez lesquels la maladie peut rapidement s’avérer mortelle, alors qu’une
spécificité élevée permet de réduire les traitements antipalustres inutiles et d’améliorer le
diagnostic différentiel des autres affections fébriles dans toutes les situations. Un diagnostic
de très bonne qualité est donc important en toutes circonstances [225].
2.2.3.1.3.1. Diagnostic clinique
La symptomatologie du paludisme n’est pas spécifique. Lorsqu’il y a suspicion de paludisme
d’un point de vue clinique, c’est la plupart du temps à cause d’une fièvre ou d’antécédents de
fièvre. Un diagnostic posé uniquement sur la base de signes cliniques est d’une très faible
spécificité et conduit à des excès thérapeutiques. Il faut toujours évoquer la possibilité d’une
autre étiologie en présence de fièvre et bien réfléchir à la nécessité éventuelle d’un autre
traitement ou d’un traitement complémentaire. Les recommandations de l’OMS relatives au
diagnostic clinique ou à une suspicion de paludisme simple dans différentes situations
épidémiologiques sont les suivantes. En effet, dans un contexte caractérisé par un faible risque
palustre, le diagnostic clinique d’un cas de paludisme simple doit être basé sur la possibilité
d’exposition à l’infestation et sur une notion de fièvre au cours des trois jours précédents sans
autres signes de maladie grave. D’autre part, dans un contexte caractérisé par un risque
palustre élevé, le diagnostic clinique doit être basé sur une notion de fièvre au cours des
dernières 24 heures ou sur la présence d’une anémie, pour laquelle une pâleur palmaire
semble être le signe le plus fiable chez le jeune enfant. Dans toutes les situations, toute
suspicion de paludisme basée sur des signes cliniques devrait être confirmée par un diagnostic
parasitologique. Toutefois, lorsqu’il n’est pas possible de procéder à un diagnostic
parasitologique, la décision d’administrer un traitement antipalustre doit être prise en fonction
de la probabilité préalable qu’il s’agisse d’un paludisme. Il faut toujours bien réfléchir aux
191
autres causes possibles de fièvre et à la nécessité éventuelle d’opter pour une autre
thérapeutique [225].
2.2.3.1.3.2. Diagnostics parasitologique et biologique
Les deux méthodes habituellement utilisées pour le diagnostic parasitologique (goutte épaisse
et frottis sanguin) sont l’examen au microscope optique et le test rapides d’orientation
diagnostique rapide. Les TROD permettent de mettre en évidence les antigènes ou les
enzymes spécifiques des parasites, et certains permettent même d’en distinguer les différentes
espèces. Le déploiement des examens au microscope optique et des tests de diagnostic rapide
doit s’accompagner de la mise en place d’un système d’assurance de la qualité. Le traitement
antipalustre doit être réservé aux cas positifs pour ces tests, les cas négatifs devant faire
l’objet d’un nouveau bilan à la recherche d’autres causes courantes de fièvre. Pour que le
diagnostic parasitologique soit vraiment utile, il faut absolument que le personnel soignant
prenne le malade en charge en s’en tenant aux résultats, sauf si la gravité de la maladie justifie
l’administration d’antipaludéens à des patients dont les tests seraient négatifs, du fait qu’il y a
tout de même un petit risque de faux négatifs. Dans le cas d’un diagnostic parasitologique par
examen microscopique, le risque d’un faux négatif est plus important si le malade a été
récemment traité par un dérivé de l’artémisinine. Les résultats du diagnostic parasitologique
doivent être disponibles peu après que le malade est venu consulter (en moins de deux heures)
[225].
Pour le diagnostic d’un paludisme grave, l’examen microscopique est préférable. En effet, il
permet non seulement de poser le diagnostic, mais chez un sujet gravement malade, il offre
également la possibilité d’évaluer d’autres paramètres importants. Lorsque le paludisme a été
confirmé par un TROD, on peut commencer le traitement sans délai, mais l’examen
microscopique est tout de même recommandé dans la mesure du possible afin de permettre
une meilleure prise en charge générale du malade [225].
2.2.3.1.4.
TROD dans le cadre du paludisme
Depuis le début de l’année 2010, l'OMS a recommandé une confirmation parasitologique
rapide par un examen microscopique ou par un TROD, moins de 2 heures après l’arrivée en
consultation, avant tout traitement, dans tous les cas suspects de paludisme. Un traitement
basé uniquement sur une suspicion clinique ne devrait être envisagé que si le diagnostic
parasitologique est impossible [228]. Une initiative confirme la ferme volonté de l’OMS à
renforcer l’accessibilité universelle aux TROD en 2011 [229]. Les TROD peuvent être utilisés
192
dans les endroits où l’accessibilité à des examens de laboratoire est impossible, et directement
à l’endroit où le patient est pris en charge. La disponibilité actuelle d’un outil facile à utiliser,
le TROD, constitue un nouvel élan dans la marche vers l’éradication du paludisme.
2.2.3.1.4.1. Principe
Le TROD du paludisme est un test immunochromatographique détectant la présence des
antigènes spécifiques de Plasmodium sp dans le sang en 10 à 15 mn. Il se présente sous la
forme d’une cassette en plastique ou d’une carte. Les TROD disponibles actuellement
utilisent du sang ou du plasma, mais des études prometteuses ont rapporté la possibilité de
détecter l’Ag HRP2 dans la salive [230].
Ils détectent actuellement 3 types d’antigènes spécifiques de Plasmodium sp tels que
l’histidine-rich protein 2 (HRP2), antigène spécifique de P. falciparum qui peut persister dans
l’organisme jusqu’à la troisième semaine après la guérison du paludisme. Ils détectent
également le plasmodium lactate deshydrogenase (pLDH), un antigène pan-spécifique des 5
espèces plasmodiales (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) qui disparaît rapidement
après le traitement [231]. Ils peuvent également mettre en évidence l’aldolase qui est un
antigène pan-spécifique des 4 espèces plasmodiales. Il disparait également rapidement après
le traitement [232]. Plusieurs types de TROD existent en fonction du nombre d’antigènes
spécifiques de Plasmodium sp qu’ils détectent. Un test détecte soit un seul type d’an igène,
soit plusieurs (Combo) [233]. Enfin, les étapes de réalisation d’un test consistent successivement à piquer le doigt, en essuyer la première goutte de sang et déposer la seconde dans le pad
échantillon.
2.2.3.1.4.2. Performances
L’OMS recommande les TROD détectant P. falciparum ayant un score de dépistage supérieur
à 75 % pour une densité parasitaire faible dans un pays à forte transmission de paludisme
[24]. Les résultats d’une méta-analyse de 74 études ont montré la sensibilité et la spécifité des
TROD (tableau XIX) [233]. La sensibilité des TROD recommandée par l’OMS est supérieure
ou égale à 95 % pour une densité parasitaire supérieure ou égale à 100 plasmodies/µL pour P.
falciparum [234].
193
Nombre d’antigènes
plasmodiaux détectés
1
Sensibilité (IC : 95 %)
Spécificité (IC : 95 %)
94,8 % (93,1 % - 96,1 %)
95,2 % (93,2 % - 96,7 %)
2
96,0 % (94,0 % - 97,3 %)
95,3 % (87,3 % - 98,3 %)
3
99,5 % (71,0 % - 100 %)
90,6 % (80,5 % - 95,7 %)
4
91,5 % (95,1 % - 99,3 %)
98,7 % (96,9% - 99,5%)
5
98,4 % (95,1 % - 99,5 %)
97,5 % (93,5 % - 99,1%)
Table XIX : Résultats d'une méta-analyse sur la sensibilité et la spécificité des TROD du
paludisme [233].
2.2.3.1.4.2.1.
Avantages et inconvénients
L’examen microscopique reste la référence pour le diagnostic du paludisme. En effet, la
densité parasitaire ne peut pas être quantifiée par les TROD, toutes les espèces plasmodiales
ne peuvent pas être différenciées. De plus, Les TROD ne permettent pas de distinguer les
stades parasitaires. Enfin, les TROD ne permettent pas de suivre la guérison du paludisme.
Néanmoins, ces TROD sont faciles à réaliser. Leurs performances sont très bonnes tant en
termes de spécificité que de sensibilité. Enfin, leur coût est faible : moins de 5 euros [235].
2.2.3.1.4.3. TROD du paludisme à la pharmacie d’officine
Les tests de diagnostic rapide disponibles sur le marché ne sont pas recommandés pour
l’autodiagnostic, plusieurs études ayant montré que la majorité des voyageurs ne sont pas en
mesure de réaliser correctement ces tests ou d’en interpréter les résultats [223]. Si leur
utilisation en était correcte, des prises inutiles seraient évidemment évitées et donc la
iatrogénèse potentiellement diminuée. C’est ici que le pharmacien pourrait intervenir, il
pourrait effectivement éduquer le patient à effectuer correctement le test. Par ailleurs, cette
bonne utilisation pourrait avoir un impact en termes de santé publique en plus de l’impact
individuel.
En effet, une étude rétroprospective a été effectuée en 2002 d’après les données de la Banque
nationale française de Pharmacovigilance. Les médicaments curatifs antipaludiques évalués
étaient la chloroquine seule (Nivaquine®) ou associée au proguanil (Savarine®), la
méfloquine (Lariam®), l’halofantrine (Halfan®), la quinine (Quinimax®, Quinoforme®) et
d’autres spécialités à base de quinine telles que l’association sulfadoxine-pyriméthamine
194
(Fansidar®), proguanil-atovaquone (Malarone®) et amodiaquine (Flavoquine®). Dans cette
étude, 1040 effets indésirables correspondant à 508 observations ont été notifiés. Dans
l’échelle d’imputabilité à 5 niveaux allant de I0 à I4 , nous avons trouvé une imputabilité I1
dans 69 % des cas, I2 dans 24 % des cas et I3 dans 7 % des cas. Une seule observation
d’atteinte cutanée sous quinine est imputée I4. Les effets indésirables sont classés comme
graves dans 41,4 % des cas. Cependant, le pourcentage reste plus élevé pour le traitement
curatif (64 %) que pour la prophylaxie (37,5 % et p < 0,01). Enfin, pour l'halofantrine et la
quinine, les effets indésirables sont classés comme graves dans respectivement 76 % et 67 %
des cas. L'évolution est favorable dans la majorité des cas (72,3 % en préventif et 81,6 % en
curatif) [236]. Au total, les effets indésirables comptabilisés par traitement sont regroupés
dans le tableau XX.
Table XX : Principaux effets indésirables rapportés par les antipaludiques [236].
Médicaments
Effets
indésirables
Chloroquine
Chloroquine
Proguanil
Méfloquine
Quinine
Halofantrine
Cutanés :
Cutanés :
Neurologiques :
Auditifs :
Cardiovasculaires :
50 %
28 %
35 %
20 %
26 %
Hématologiques :
Neurologiques :
Gastrointestinaux :
Neurologiques :
Neurologiques :
50 %
28 %
35 %
20 %
20 %
Gastrointestinaux :
Gastrointestinaux :
Etat général :
Cutanés :
Hépatiques :
17 %
13 %
15 %
13 %
13 %
Etat général :
Etat général :
Psychiatrique :
Gastrointestinaux :
Rénaux :
8%
10 %
12 %
130 %
8%
Ces effets indésirables sont donc à prendre en considération. Le patient doit évidemment être
mis en garde. Etant donné leur fréquence, un traitement curatif sans avis médical pendant le
séjour doit rester exceptionnel, en évitant toute prise inutile. Une étude a rapporté que
l’utilisation d’un TROD diminuait jusqu’à 75% la consommation d’antipaludique [237].
Ainsi, en diminuant cette consommation, l’apparition d’une résistance pourrait être retardée.
Par ailleurs, un traitement correctement utilisé pourrait limiter les effets secondaires inutiles.
Enfin, ces TROD pourraient avoir des impacts économiques individuels et nationaux
conséquents [238].
Les raisons qui expliquent qu’ils ne sont pas recommandés sont une mauvaise utilisation ou
interprétation du test. Le pharmacien, acteur de santé de premier recours, indiquant aux futurs
195
voyageurs les règles hygiéno-diététiques à suivre lors d’un séjour, délivrant des
antipaludiques curatifs sont donc très impliqués dans la médecine du voyage. Leur rôle
d’éducateur de santé dans le cadre des recommandations à suivre lors d’un séjour à l’étranger
est reconnu. En tant que professionnel de dispositif médical, il pourrait également éduquer le
voyageur à l’utilisation et à l’interprétation du test. Par ailleurs, tout comme aux Etats-Unis et
l’accréditation waived test, les industriels pourraient également fabriquer des tests plus
simples d’utilisation avec une notice explicitant clairement les différentes étapes à suivre.
Enfin, un livret de conduite face à une fièvre à dans les pays étrangers devrait être remis au
voyageur. Celui-ci pourrait contenir des explications supplémentaires aux situations fébriles
avec des arbres décisionnels où les TROD pourraient intervenir. Sans oublier les DOM-TOM
où le paludisme autochtone persiste, le pharmacien pourrait être en première ligne pour
effectuer ce test et orienter le patient vers un médecin.
196
2.2.3.2.
Orientation diagnostique de la dengue
Depuis une trentaine d’années, une extension importante de la répartition géographique et du
nombre annuel de cas de dengue déclarés est observée. La dengue est une des maladies à
transmission vectorielle qui progresse le plus rapidement dans le monde. Plusieurs facteurs y
contribuent : l’accroissement démographique, l’extension des villes sans urbanisation,
l’accroissement des échanges de biens et de personnes et les difficultés de la lutte
antivectorielle [239]. La dengue est un problème de santé publique majeur qui concerne
aujourd’hui tous les pays intertropicaux (figure 56).
Figure 56 : Répartition mondiale de la dengue en 2010 (d’après l'OMS)
Elle sévit dans les Caraïbes et sur le continent latino-américain, en Océanie, dans les Îles du
Pacifique sud et de l’océan Indien, en Asie du Sud et du Sud-est. Peu de données sont
disponibles pour les pays d’Afrique inter-tropicale. En bref, la distribution géographique de la
dengue dans le monde se superpose à celle de son principal vecteur Aedes aegypti [240, 239].
197
2.2.3.2.1.
Epidémiologie de la dengue d’importation
L’OMS estime que chaque année entre 50 et 100 millions d’individus sont infectés par le
virus de la dengue. On estime également qu’environ 500 000 personnes sont hospitalisées
annuellement pour une dengue sévère dont une large proportion d’enfants. Enfin, on estime à
25 000 environ le nombre de cas de dengue conduisant chaque année au décès, mais le taux
de létalité réel pourrait être deux fois plus élevé [241].
Globalement, rappelons que la dengue est reconnue comme la deuxième cause de symptômes
fébriles chez les personnes qui ont récemment voyagé après le paludisme [242]. Les cas
importés sont surveillés en métropole depuis début 2006 pour la dengue à partir des résultats
biologiques des principaux laboratoires (cas présentant une confirmation biologique obtenue
sur un prélèvement effectué dans un laboratoire métropolitain). Entre le 1er janvier 2006 et le
31 décembre 2007, 658 cas importés de dengue ont été identifiés à partir des données de
laboratoire [239].
Les virus de la dengue (DENV) appartiennent à la famille des Flaviviridae, genre Flavivirus.
Ils appartiennent aux arbovirus pour ARthropod-BOrne VIRus, c’est-à-dire qu’ils sont
transmis à un hôte récepteur par un arthropode hématophage, principalement Aedes aegypti
[241].
Quatre sérotypes distincts ont été apparentés du virus de la dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3,
DEN-4). L’infection par un sérotype entraîne une immunité durable contre celui-ci mais ne
confère qu’une protection passagère et partielle contre les trois autres. D’une manière
générale, le génome des flavivirus se compose à son extrémité 5 d’une région non traduite
d’environ 100 nucléotides. L’acide ribonucléique (ARN) génomique ou ARN messager est
directement infectieux et peut générer un cycle complet de réplication. Cette polyprotéine
traduite va générer trois protéines de structure (C, prM/M et E) ainsi que sept protéines non
structurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B et NS5) [243].
2.2.3.2.1.2. Pathologie
La dengue se présente sous des formes asymptomatiques, des formes bénignes d’évolution
spontanément favorable en une dizaine de jours et dans une minorité des cas, des formes
sévères de type hémorragique avec ou sans syndrome de choc pouvant entraîner la mort en
l’absence de prise en charge médicale adaptée [243]. La physiopathologie en est méconnue.
La figure 57 présente le cycle viral.
198
Figure 57 : Cycle du virus de la dengue chez l'homme et chez le moustique [243].
La fièvre dengue, plus communément appelée dengue « classique », après une incubation
variant entre 3 et 14 jours se caractérise par un syndrome pseudo-grippal de début brutal
associant généralement une forte fièvre supérieure à 38,5°C, des céphalées, des myalgies, des
arthralgies et des douleurs rétro-orbitaires. Après les 2 à 4 premiers jours de maladie peuvent
apparaître une éruption maculopapuleuse généralisée et un érythème du visage. Dans cette
forme clinique non compliquée, un syndrome hémorragique mineur peut aussi être observé,
caractérisé par un purpura pétéchial, ou encore un saignement cutané superficiel : purpura
ecchymotique peu étendu, hématomes aux points de ponction, ou muqueux : saignements
gingivaux ou encore hémorragies gastro-intestinales ou vaginales. D’autres symptômes sont
fréquemment rapportés tels que des signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs
abdominales, sans défense ni contracture, ni syndrome occlusif, ou des anomalies
biologiques : syndrome mononucléosique, thrombopénie, cytolyse hépatique modérée,
cytolyse musculaire modérée, allongement isolé du temps de céphaline activée par présence
d’un anticoagulant circulant, sans autre anomalie de l’hémostase. L’évolution de la maladie
est spontanément résolutive avec un retour à l’apyrexie en moins d’une semaine. Une asthénie
persistante peut être observée pendant la période de convalescence. Il n’existe pas de forme
chronique ni de rechute de la maladie [243].
Pour confirmer le diagnostic de la dengue chez des patients présentant ces signes cliniques,
plusieurs examens de laboratoire existent : l’isolement et caractérisation du virus qui est la
méthode de référence, la détection des IgM/IgG spécifiques, la RT-PCR (Reverse
199
Transcriptase – Polymerase Chain Reaction) et la détection de l’antigène Nonstructural 1
(NS1) [244]. Cet antigène NS1 est une protéine du virus de la dengue produite en excès et
sécrétée lors de la réplication virale (figure 58).
Figure 58 : Cinétique du virus et des anticorps de type IgM et IgG au cours d'une
primo-infection (A) et d'une infection secondaire (B, sérotype hétérologue) par le virus
de la dengue [243].
Elle est détectée dans le sang des patients atteints de dengue en phase précoce et
principalement du premier au cinquième jour après l’apparition de la fièvre. La détection de
cette protéine NS1 est donc utilisée pour le diagnostic de la dengue en phase précoce [245].
200
2.2.3.2.1.4. Prophylaxie et traitement
Il n’existe actuellement pas de vaccin, ni de traitement préventif contre l’infection de la
dengue. La prévention individuelle repose donc essentiellement sur les moyens de protection
contre les piqûres de moustiques (répulsifs en sprays ou crèmes, serpentins, diffuseurs
électriques, vêtements longs, moustiquaires). La protection des femmes enceintes et des très
jeunes enfants doit être particulièrement renforcée. Le moustique vecteur pique la journée,
essentiellement à l’extérieur des maisons, avec une activité plus importante en début de
matinée et en fin de journée. Pendant la phase virémique de la maladie, le patient devra ainsi
se protéger des piqûres de moustiques, afin d’éviter que ceux-ci s’infectent et puissent ainsi
propager la maladie en piquant d’autres personnes dans l’entourage du malade, quelques jours
plus tard (après la phase de multiplication du virus dans le moustique, dite phase extrinsèque)
[246].
Par ailleurs, il n’existe à ce jour pas de traitement antiviral spécifique de la dengue. La prise
en charge est donc avant tout symptomatique et repose sur un traitement antalgique à base de
paracétamol et le repos. Il est également conseillé aux patients atteints de dengue de boire
beaucoup. Il faut impérativement éviter la prise d’aspirine et d’anti-inflammatoire en raison
des propriétés anticoagulantes de ces produits et des risques hémorragiques qui en découlent.
On recherchera des signes d’alarme aux alentours du 4e jour, après la défervescence
thermique [246].
2.2.3.2.2.
TROD dans le cadre de la dengue
Trois études totalisant 609 patients ont été analysées (tableau XXI) [247, 248, 249]. Celles-ci
rapportent une spécificité excellente de 100 %. La sensibilité semble plus élevée lorsque la
technique est réalisée pendant la phase précoce de la maladie, (de 58,4 à 80 %) par rapport à
la phase tardive (de 36,4 à 61,8 %). Celle-ci semble plus élevée lorsque la détection de
l’antigène NS1 est réalisée pendant la phase précoce (entre 0 et 5 jours de mal adie) de la
maladie (de 58,4 à 80 %). Aucune analyse statistique comparant les valeurs de sensibilité
entre les phases précoce et tardive n’a été rapportée. Toutefois, pendant la phase précoce de la
maladie, la sensibilité est variable [244].
201
Etude
Chaiyaratana
2009 [247]
Hang
2009 [248]
Dussart
2008 [249]
Test(s) évalué(s)
Nom/Fabricant
Nombre de jours de
maladie
Sensibilité
Spécificité
NS1 Ah
Strip/Biorad
Précoce : J-4 à J-1
Tardif : J0 à J+2
Total
58,4 %
36,4 %
46,2 %
100 %
Précoce
72,8 %
100 %
Nombre de jours après
l’apparition de la fièvre :
0-5 jours
6-7 jours
Total
80 %
61,8 %
77,6 %
100 %
LFRT/Biorad
NS1 Ag
Strip/Biorad
Table XXI : Sensibilité et spécificité de la détection de l’antigène NS1 des TROD dans le
cadre de la dengue [244].
Parmi les 9 études évaluant la performance la détection de l’antigène NS1 par techniques
ELISA et par TROD, deux études ont étudié ces techniques sur la même population (n = 410).
La spécificité de la technique ELISA varie de 97,9 % à 100 % et celle des TROD est de 100
% [244]. Le groupe de travail de la HAS a estimé que la détection de l’antigène NS1 (par
ELISA ou par TROD) est indiquée dans le diagnostic précoce de la dengue, du premier au
cinquième jour après l’apparition des signes cliniques. Il est capital de limiter dans le temps
l’indication de cet examen car sa sensibilité est meilleure lorsqu’il est réalisé en phase précoce
de la maladie par rapport à la phase tardive (à partir du sixième jour de maladie) [244, 250].
2.2.3.2.2.1. TROD à la pharmacie d’officine
Déjà utilisés en examens de routine au CHU de La Timone à Marseille, au CHU d’Avicenne à
Paris ainsi qu’au CH de Polynésie française, les tests rapides possèdent d’ores et déjà une
place dans la stratégie de diagnostic de la dengue [250].
Le rôle du pharmacien en tant qu’éducateur de santé dans le cadre des recommandations à
suivre lors d’un séjour à l’étranger est reconnu. En tant que professionnel de dispositif
médical, il pourrait également éduquer le voyageur à l’utilisation et à l’interprétation du test
notamment en expliquant que le test doit s’effectuer dès l’apparition des premiers symptômes.
Cette orientation diagnostique permettrait au voyageur de se rapprocher d’un établissement de
santé afin d’être pris en charge.
202
Sans oublier les DOM-TOM où la dengue autochtone persiste, le pharmacien pourrait être en
première ligne pour effectuer ce test et orienter le patient vers un médecin.
203
2.3. Utilisation des tests rapides dans le cadre de la prévention tertiaire
2.3.1. Théranostic et terminologie
La médecine et l’éducation thérapeutique personnalisées ont engendré un nouveau concept, le
théranostic, qui devient l’enjeu de la médecine de demain. Au-delà du diagnostic d’une
pathologie, il a pour vocation de donner les moyens aux cliniciens d’instaurer un traitement
personnalisé, en contrôlant son efficacité et en anticipant ses échappements thérapeutiques et
ses effets indésirables parfois graves et ce, par mesure d’un biomarqueur. Celui-ci est défini
par le National Institute of Health comme « une caractéristique biologique mesurée de façon
objective et évaluée comme un indicateur soit de processus biologiques normaux ou
pathologiques,
soit
de
réponses
pharmacologiques
résultant
d’une
intervention
thérapeutique » [251]. Ce concept n’est cependant pas nouveau : la détermination de la
glycémie dans le suivi du diabète ou de l’INR dans le suivi des AVK sont autant de
biomarqueurs ancrés dans l’attirail de suivi thérapeutique. Issue de cette notion, le théranostic
a été crée, s’intéressant à une catégorie spécifique des biomarqueurs : les biomarqueurs
compagnons [d’une thérapie]. En outre, le théranostic est l’association d’une thérapeutique et
d’un test de diagnostic, ou « test compagnon », qui mesure un biomarqueur compagnon.
Dans cette partie, étant donné que leur usage est à but d’orientation, les tests compagnons
seront nommés « tests rapides d’orientation théranostique » ou « TROT ».
2.3.2. Intérêt des TROT à l’officine
Depuis la loi HPST, le pharmacien intervient comme un acteur de prévention tertiaire avec ses
nouvelles missions d’éducation et de suivi thérapeutique et de renouvellement d’ordonnances
dans les pathologies chroniques.
L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu, intégré aux soins et centré sur
le patient où l’équipe éducative est pluridisciplinaire. Le pharmacien est un des professionnels
de santé participant à la prise en charge globale des patients en étant le spécialiste du
médicament. Il veillera à l’optimisation des traitements des patients en améliorant
l’observance, la posologie, la biodisponiblité et l’efficacité thérapeutiques, à l’évaluation
clinique et/ou économique des stratégies thérapeutiques tout en communiquant avec les autres
professionnels de santé. De plus, il peut renouveler des ordonnances dans le cadre de
pathologies chroniques [2].
204
Il a également un rôle de prévention de la iatrogénèse médicamenteuse qui est l’ensemble des
effets indésirables directement liés à l’effet pharmacologique lors de l’utilisation d’un
médicament. Certaines pathologies iatrogènes sont inhérentes à l’usage des médicaments dans
les conditions normales d’emploi et donc inévitables. D’autres sont évitables car elles
résultent d’une utilisation des médicaments non conforme aux indications et aux
recommandations. La loi n°2004-806 du 9 août 2004 a pour objectif de réduire la fréquence
des événements iatrogènes médicamenteux évitables en ambulatoire et à l’hôpital [252]
L’étude prospective « Effets indésirables des Médicaments : Incidence et Risque » (EMIR) a
été menée en 2007 par le réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance. Son objectif
était de disposer de données de l’incidence des hospitalisations imputées à la iatrogénèse
médicamenteuse, 2 692 malades étant inclus dans 63 services différents. Les résultats ont
rapporté 97 cas d’effets indésirables dont 70 % concernaient des effets indésirables
proprement dits et 30 % des interactions médicamenteuses. Les affections vasculaires (dont
les hémorragies) représentaient 20,6 % des cas, suivies des affections neurologiques (11,3 %),
des atteintes gastro-intestinales (9,3 %) et des troubles généraux (9,3 %). De plus, les
médicaments du système nerveux central étaient les plus fréquemment en cause (26 %) suivis
des médicaments cardiovasculaires (21,6 %) puis des antinéoplasiques et immunomodulateurs
(16,8 %). Ainsi, on estime le nombre annuel d’hospitalisations dues à des effets indésirables
de médicaments en France à 143 915, ce qui représente un taux d’incidence de 3,60 % [32].
Le rôle du pharmacien dans le maintien d’une bonne observance médicamenteuse est capital.
Celle-ci se situe autour de 50 % en pratique courante, souvent plus basse pour le traitement de
facteurs de risque asymptomatiques expliquant nombre d’échecs thérapeutiques. Ainsi, 50 %
des diabétiques ne prennent pas correctement leurs antidiabétiques oraux et 50 % des patients
interrompent un traitement par statines 6 mois après sa mise en route [253, 254]. Un essai a
étudié la mortalité à un an, après un infarctus du myocarde chez 2 175 patients selon la prise
d’un bêtabloquant ou d’un placebo. Globalement les bons observants présentaient une
mortalité deux fois moindre que les mauvais observants, qu’ils soient sous propranolol ou
sous placebo. De plus, une observance de 20 % ou moins a été observée lors de réhospitalisation pour un deuxième infarctus [255].
Cette éducation thérapeutique doit utiliser des moyens techniques afin que le patient se
responsabilise et comprenne l’importance de l’observance et du suivi. Les carnets de suivi et
les fiches de conseils représentent un excellent support où le patient s’implique en y inscrivant
les doses prises et les résultats de ses examens biologiques par exemple. A chaque
205
renouvellement d’ordonnance, le pharmacien effectue un bilan de médication avec le patient
et l’interroge sur ses habitudes de prise.
Avec l’utilisation d’un test mesurant un biomarqueur, indicateur du processus thérapeutique,
le pharmacien va impliquer directement le patient. Ainsi, l’utilisation des TROT dans
l’éducation thérapeutique permettra d’impacter davantage le patient en le réimpliquant dans
son traitement par un bilan biologique concret. Par ailleurs, lors d’un renouvellement
d’ordonnance, le pharmacien pourra effectuer un point thérapeutique utilisant un TROT pour
savoir si le traitement est toujours optimisé. Enfin, dans le cas où les TROT révèlent une sousefficacité ou une toxicité du traitement, le pharmacien orientera le patient vers son médecin
généraliste afin qu’il reconsidère son traitement. Pour ce faire, un protocole de PPSPR doit
être mis en place entre les différentes professions. Deux TROT seront proposés dans cette
partie : celui de suivi des AVK et celui du diabète.
206
2.3.3. Suivi des AVK à l’officine
2.3.3.1.
Epidémiologie de l’iatrogénèse imputée aux AVK
Les traitements AVK représentent la première cause d’hospitalisation pour accident iatrogène.
Ce risque de complications ne cesse de croître puisque les AVK concernent de plus en plus de
patients. Les enquêtes « Nationales sur les Événements Indésirables graves associés aux
Soins » (ENEIS) ont mis en évidence que les anticoagulants, dont les AVK constituent la
première classe pharmacologique, arrivent en France au premier rang des médicaments
responsables d’accidents iatrogènes graves avec 37 % en 2004 et 31 % en 2009 des
évènements indésirables graves rapportés liés au médicament [256]. De plus, l’étude EMIR de
2007 a montré que les AVK ont un des plus forts taux d’incidence des hospitalisations
iatrogènes : 0,45 % en 2007, ce qui représente 12,3 % des hospitalisations imputables à leurs
effets indésirables [33].
De plus, le temps passé dans la zone thérapeutique n’excède jamais plus de 65 %, même dans
les études randomisées les plus récentes. En d’autres termes, pendant près de 40 % du temps
passé sous traitement, le patient est soit trop anticoagulé, courant alors un risque
hémorragique, soit pas assez anticoagulé et présentant un risque thrombotique. Le nombre
d’accidents mortels liés aux hémorragies sous AVK est estimé entre 5000 et 6000 par an. Les
manifestations hémorragiques représentant ainsi la complication la plus fréquente du
traitement [257].
Enfin, d’après les bases de données de consommation des médicaments disponibles, il est
observé que le nombre de boîtes et de doses administrées a doublé entre 1996 et 2007. On
peut alors estimer à environ 900 000 le nombre de patients sous AVK, soit environ 1% de la
population [33].
2.3.3.2.
Traitements par AVK
Trois anti-vitamine K sont commercialisés en France : l’acénocoumarol (Sintrom®, 4 mg ;
Minisintrom®, 1 mg), la fluindione (Previscan®, 20 mg) et la warfarine (Coumadine®, 2mg
et 5mg) [31].
Leurs indications sont les suivantes :
•
prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du
rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines
valvulopathies mitrales et prothèses valvulaires ;
207
•
prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde
compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie
emboligène, en relais de l’héparine ;
•
traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la
prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine [257].
Les principaux risques iatrogènes sont les surdosages engendrant des hémorragies qui doivent
être suspectées en cas de pâleur inhabituelle, baisse tensionnelle, essoufflement anormal voire
gingivorrhagie, hémorragie conjonctivale, épistaxis, hématurie ménorragie, hématomes,
hématémèse et méléna. A l’inverse, un sous-dosage entraînera des thromboses.
Enfin, une insuffisance hépatique sévère, la prise d'acide acétylsalicylique à forte dose, de
miconazole par voie générale ou en gel buccal, d'Anti-Inflammatoire Non-Stéroïdiens (AINS)
pyrazolés et de millepertuis représentent des contre-indications absolues des AVK [257].
Le biomarqueur de surveillance des AVK est l’International Normalized Ratio (INR). Celuici est normalement inférieur ou égal à 1,2 chez un sujet normal. Lors d’un traitement AVK,
l’INR doit être compris entre 2 et 3. En deçà, un risque de thrombose est présent du fait d’une
anticoagulation insuffisante et au-delà les risques d’hémorragies augmentent.
Avant initialisation du traitement, un dépistage des troubles de l’hémostase est recommandé.
Le premier contrôle doit s'effectuer après la troisième prise d’AVK afin de dépister une
hypersensibilité individuelle, un INR supérieur à 2 annonçant un surdosage. Les contrôles
ultérieurs doivent être pratiqués une à deux fois par semaine jusqu'à stabilisation de l'INR,
puis avec un espacement progressif jusqu'à un intervalle maximal d’un mois. Enfin, après un
changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 3 jours après la modification et les
contrôles doivent être répétés jusqu'à stabilisation [257].
2.3.3.3.
Contexte juridique
L’arrêté du 24 juin 2013 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale du 4
avril 2012 organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance
maladie relatif à l'accompagnement des patients chroniques sous anticoagulants oraux
concrétise la première mission d’accompagnement par les pharmaciens d’officine prévue dans
la convention pharmaceutique conformément à la loi HPST. Ainsi, le pharmacien pourra
suivre les patients traités par AVK à raison de deux entretiens pharmaceutiques dans une
période d’un an [Arrêté du 24 juin 2013].
208
Par ailleurs, un PPSPR a été élaboré (annexe 9) avec la HAS afin :
•
d’améliorer la gestion quotidienne d'un traitement par AVK par l'implication de tous
les professionnels de santé et du patient ou de son référent ;
•
de réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK ;
•
de responsabiliser autant que possible le patient ;
•
de disposer d'un support simple partagé par tous, rempli par le patient et les
professionnels de santé ;
•
d’éviter au patient les oublis de contrôles sanguins et autres examens complémentaires
et de disposer des résultats datés du suivi régulier [258].
2.3.3.4.
Théranostic des AVK à l’officine à l’aide d’un TROT
En 2010, avec environ 900 000 patients traités et plus de 13 807 000 boites vendues, le
pharmacien effectuera inévitablement une éducation thérapeutique auprès de patients traités
par AVK [33, 257]. Il est donc le premier rempart de l’efficacité et des premiers signes de
surdosage ou de sous-dosage des AVK.
Le bon usage des AVK dépend également du patient lui-même, qui doit connaître la raison
pour laquelle ce traitement lui a été prescrit, son International Normalized Ratio (INR) cible,
les principes d'équilibre du traitement, les risques hémorragiques et thrombotiques liés au
traitement et les signes annonciateurs d'un surdosage.
2.3.3.4.1.
Contexte juridique
Actuellement, aucune législation n’est en vigueur concernant l’utilisation des TROT de l’INR
dans le cadre de suivi des AVK. Ce vide juridique peut être interprété comme une autorisation
tacite de réalisation de ces tests par le pharmacien.
Néanmoins, l’HAS s’est prononcée quant aux autotests et ne recommande pas la prise en
charge de ces dispositifs par l’assurance maladie dans le cadre d’une autosurveillance des
patients adultes traités par AVK. Elle précise également que « son objectif est d’impliquer le
patient dans la gestion de son traitement, de favoriser la coordination entre les professionnels
et d’améliorer les pratiques professionnelles. Elle permettra notamment d’éduquer les malades
utilisant les AVK » [259].
2.3.3.4.2.
TROT : principe et caractéristiques
Les systèmes de lecture de l’INR se présentent comme des lecteurs de glycémie. Ils
comprennent effectivement un analyseur et des bandelettes réactives. Ces tests permettent de
209
mesurer l’INR en deux minutes à partir d’un faible volume d’échantillon de sang total. Les
méthodes utilisées reposent sur des principes d’électrochimie, de turbidodensitométrie ou de
photométrie par réflexion. Les différents tests sont présentés dans le tableau XXII.
Reproductibilité
Nom (fabricant)
Principe
Régression
Prix
linéaire/référentiel
<4,5 %
CoaguChek XS®
(Roche
Electrochimie
0,93–1,04
Détection optique du
13,3 %
caillot
0,93–1,04
£399
Diagnostics)
Protime 3® (ITC)
SmartCheck INR
(Unipath Ltd)
Electro-mécanique
10,9 %
0,9–0,97
£884
£350
Table XXII : Caractéristiques des TROT de l’INR [260].
On observe que la régression linéaire tend vers 1, ce qui est un bon prédicteur, les détections
effectuées avec ces tests sont proches des détections des méthodes de référence. Par ailleurs,
des études récentes effectuées sur 5 ans ont montré une réduction significative des
évènements thromboemboliques chez des patients qui autosurveillaient leur INR.
2.3.3.4.3.
Limites
Le premier inconvénient de taille est représenté par le prix onéreux de ces TROT. Concernant
les caractéristiques techniques, des interactions sont à prévoir mais n’ont pas d’effets
significatifs sur les performances de ces tests et notamment la bilirubine, l’hémolyse, les
triglycérides, les concentrations d’héparine non fractionnées, une baisse d’hématocrite.
210
2.3.4. Suivi du diabète
L’épidémiologie, la pathologie, le diagnostic, le cadre réglementaire et les caractéristiques des
TROD ont été développés dans la partie de dépistage du diabète. Nous nous concentrerons ici
sur l’éducation thérapeutique du patient et sur le suivi de sa glycémie afin que sa prise en
charge soit efficiente, que son traitement soit le plus efficace possible et que le
renouvellement de l’ordonnance autorisé par loi HPST soit optimal.
2.3.4.1.
Iatrogénèse des antidiabétiques
En France, une seule étude rétrospective a été réalisée sur la problématique des
hypoglycémies, mais elle date de 1995 et ne scinde pas les hypoglycémies iatrogènes des
hypoglycémies inhérentes à d’autres causes. Il a été estimé à 40 000 le nombre d’épisodes
hypoglycémiques en France en 1992 avec un taux d’incidence annuel compris de 2,7 à 3,3 %
pour les hypoglycémies à prise en charge ambulatoire. De plus, l’incidence des
hypoglycémies nécessitant une hospitalisation a été estimée entre 0,7 et 0,9 % par patient et
par an avec un séjour de 5,7 jours et un taux de décès de 1,9 % lors de cette hospitalisation
[261]. Depuis cette période, un manque de données a été remarqué ce qui rend préjudiciable
l’appréhension du nombre d’hypoglycémies iatrogènes chez le diabétique de type 2 [262].
Seule une étude régionale a été effectuée visant à calculer l’incidence des hypoglycémies chez
les patients diabétiques de type 2 sur le bassin grenoblois en 2010. Cette dernière a été
extrapolée statistiquement et a été confrontée aux résultats précédents, ce qui a permis une
appréciation modérée des hypoglycémies iatrogènes imputables aux traitements antidiabétiques actuels. Cette étude a relevé 105 événements hypoglycémiques sévères iatrogènes
qui ont nécessité une prise en charge médicale parmi les 22 080 patients diabétiques que
compte le bassin grenoblois. Le taux d’incidence calculé correspondait donc à 476
événements pour 100 000 patients diabétique de type 2 par an, soit 0,48 % par patient et par
an. Cette diminution de l’incidence pourrait potentiellement être expliquée par des progrès
médicaux et le développement d’une prise en charge pluri-professionnelle coordonnée [263].
L’insulinothérapie reste le schéma le plus pourvoyeur d’hypoglycémies sévères même si elle
reste moins prescrite chez les patients DT2 par rapport aux sulfamides hypoglycémiants. Dans
cette classe, le gliclazide et le glibenclamide sont les deux molécules les plus impliquées dans
les hypoglycémies iatrogènes [264]. La principale cause circonstancielle de survenue de ces
évènements est définie par le Collège des Enseignant d’Endocrinologie, du Diabète et des
Maladies Métaboliques. Les erreurs d’adaptation des doses d’insuline ou d’anti-diabétiques
211
oraux par les patients en regard des apports glucidiques, la confusion dans la prise du
traitement et la dénutrition/l’absence de repas constituent autant de situations engendrant des
évènements iatrogènes [264].
Enfin, les dépenses annuelles de santé, liées au diabète de type 1 et 2, représentent 12,9
milliards d’euros. La France compte 2 208 000 patients diabétiques de type 2. Le coût moyen
de prise en charge médicale d’une hypoglycémie sévère ayant été estimé à 23,7 € par patient
diabétique (type 2) par an, le coût annuel des hypoglycémies nécessitant une prise en charge
médicale pourrait atteindre 52 329 600 € par an [265].
2.3.4.2.
Suivi et éducation thérapeutique d’un diabétique de type 2
2.3.4.2.1.
Stratégie thérapeutique de contrôle de la glycémie
L’étude United Kingdom Prospective Diabetes Study a démontré le rôle délétère de
l’hyperglycémie et du bénéfice des traitements hypoglycémiants. En effet, l’amélioration de
l’équilibre glycémique permet de réduire le risque de survenue de la microangiopathie [266].
2.3.4.2.2.
Prise en charge hygiéno-diététique
Le premier objectif de la stratégie de contrôle est la prise en charge hygiéno-diététique qui
permet la correction des principales erreurs alimentaires qualitatives. La réduction des lipides
saturés, des sucres simples et de la consommation d’alcool a effectivement un impact
glycémique bénéfique. La mise en place d'un régime modérément hypocalorique est
nécessaire sachant qu'un amaigrissement même limité apporte également un bénéfice
glycémique très significatif. Enfin, le bénéfice de l’activité physique sur la gestion de la
glycémie n’est plus à prouver [267].
2.3.4.2.3.
Thérapeutique antidiabétique
Les traitements font appel en première intention à une monothérapie de metformine. Une
stratégie thérapeutique en fonction de biomarqueurs doit être ensuite mise en place avant
d’instaurer une bithérapie ou trithérapie à base d’insulinosécréteurs (sulfamides
hypoglycémiants et glinides), de glitazones, d’inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales et
d’insulinothérapie du diabète de type 2 (annexe 10) [268].
2.3.4.2.4.
Objectif glycémique de la thérapeutique antidiabétique
L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc
évoluer au cours du temps. Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible
d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée. Le traitement médicamenteux doit être
212
instauré ou réévalué si l’HbA1c est supérieure à 7 %. Par ailleurs, le diabète étant une
pathologie évolutive, le traitement doit donc être réévalué régulièrement dans toutes ses
composantes : mesures hygiéno-diététiques, éducation thérapeutique et traitement
médicamenteux [268]. Le diagnostic d’une hypoglycémie est généralement aisé dans le
contexte du diabète traité par insuline, sulfonylurées ou glinides. Il repose sur la constatation
de la triade de Whipple : signes de neuroglucopénie et d’une glycémie basse, et correction de
ces symptômes lors de la normalisation de la glycémie. Enfin, une hypoglycémie se définit
biologiquement par une glycémie à 0,6 g/L soit 3,30 mmol/L [264].
2.3.4.3.
Autosurveillance de la glycémie
L’HAS recommande l’utilisation de l’autosurveillance glycémique les patients diabétiques de
type 2 traités par insuline afin d’adapter les doses d’insuline et de prévenir les hypoglycémies.
Elle décrit son utilité chez les patients diabétiques de type 2 traités par sulfamides ou glinides
afin de prévenir et de détecter d’éventuelles hypoglycémies [268].
Ainsi, l’autosurveillance glycémique doit s’inscrire dans une démarche d’éducation du
patient. Lors de la délivrance d’un dispositif d’autosurveillance, il est indispensable
d’expliquer au patient et d’organiser avec lui cette autosurveillance, de définir les moments, la
fréquence, les objectifs et les décisions à prendre en fonction des résultats. Les résultats
recueillis serviront de support de discussion entre le patient et l’équipe soignante et
notamment le pharmacien [268].
2.3.4.4.
Suivi du diabétique de type 2 à l’officine
L’HAS reconnaît que la prévention des épisodes d’hypoglycémie iatrogène constitue un
objectif thérapeutique important pour les diabétiques de type 2 traités par sulfamide
hypoglycémiant ou par glinides ainsi que l’insulinothérapie. Ces risques doivent être bien
connus des professionnels de santé et recherchés lorsqu’un patient reçoit ce type
d’antidiabétiques. La prévention repose sur l’éducation des patients, l’utilisation de la dose
minimum efficace, la majoration prudente et progressive des doses, la prise en compte des
interactions médicamenteuses et des modifications alimentaires en s’appuyant sur TROT de la
glycémie. L' éducation thérapeutique est un volet fondamental de la prise en charge de tout
patient diabétique qui doit être instaurée dès la découverte du diabète par des professionnels
médecins ou paramédicaux formés à cette activité [268].
Un patient recevant une prescription instaurant un traitement antidiabétique nécessitant une
autosurveillance sera conseillé par le pharmacien. En plus des remarques concernant la prise
en charge hygiénodiététique et les modalités ainsi que les effets propres au traitement, le
213
pharmacien éduquera le patient à l’automesure de sa glycémie et à l’utilisation des
bandelettes, des autopiqueurs et du lecteur. La première étape est donc une étape d’éducation
technique du TROT et d’intégration de ce test théranostic dans la stratégie thérapeutique pour
le patient et par le patient.
Enfin, lors d’un renouvellement d’ordonnance, le pharmacien possède ce moyen technique
non exploité de mesure permettant de compléter un bilan de médication. En fonction du
résultat glycémique qui sera confronté à des symptômes cliniques (triade de Whipple), le
pharmacien pourra orienter le patient vers le médecin pour un bilan de la HbA1C et une
potentielle modification du traitement. Un PPSPR existe déjà dans le cadre du diabète est
permet cette prise en charge pluridisciplinaire (annexe 7).
Une grande prudence est notamment recommandée lors de l’utilisation des sulfamides
hypoglycémiants chez le sujet âgé et l’insuffisant rénal. Chez tout diabétique recevant un
sulfamide hypoglycémiant le risque hypoglycémique se situe principalement à distance des
repas (notamment en fin de matinée, l’après-midi, parfois la nuit), quels que soient le nombre
et les horaires de prise du sulfamide et quelle que soit la spécialité utilisée. L’éducation
thérapeutique et l’utilisation de TROT dans ces populations à risque pourraient
potentiellement réduire les évènements d’hypoglycémie iatrogène [268].
214
DISCUSSION
Depuis ces dernières décennies, l’exercice officinal s’est éloigné de son objectif initial de
distribution de médicaments, se concentrant sur une approche globale et convergeant vers le
patient. Le pharmacien exerce désormais des soins pharmaceutiques où il devient prestataire
de services, de conseils et d’informations en plus de fournir des produits thérapeutiques. Il
acquiert ainsi de nouveaux rôles : dispensateur de soins, décideur, coordonnateur,
communicant, enseignant et chercheur de soins pour le patient.
Déjà présent dans le marché des autotests, il prend tour à tour ces rôles afin de rendre le
meilleur service de santé au patient. Avec l’arrêté du 11 juin 2013, les doctor’s tests
commencent à s’ouvrir à l’exercice officinal. Ces nouvelles missions réimpliquent le
pharmacien dans sa mission de dispensation de médicaments, et d’acteur de santé publique
avec ce moyen technique innovant sur lequel il pourra se baser pour apporter des conseils
pharmaceutiques et de prévention au patient.
Néanmoins, la réglementation et la législation restent floues quant aux cadres et aux
perspectives d’application de ces tests. De plus, les avantages en termes d’économie de santé,
les rémunérations des pharmaciens et le remboursement de ces tests ne sont que très peu
renseignés. Les questions techniques et l’organisation des locaux n’ont également pas été
soulevées. Enfin, la place de coordonnateur de soins en coopération avec d’autres
professionnels de santé et à l’écoute de son patient sont des points relativement peu
développés lors des études pharmaceutiques et lors de la formation continue.
1. Aspects juridiques de l’utilisation des TROD
1.1. Monopole du diagnostic et des examens biologiques
Les médecins, de par leurs compétences scientifiques et cliniques, possèdent le monopole de
l’établissement du diagnostic et du soin avec les articles L.4111-1 et L.4161-1 du Code de la
Santé Publique. L’utilisation d’un test rapide dans un but de diagnostic doit donc relever de
cette profession et est expressément interdit pour le pharmacien. Ces restrictions ne
concernent pas l’hypothèse des Dispositifs Médicaux de Diagnostic In Vitro (DMDIV)
d’autocontrôle ou d’auto-surveillance puisque le patient établit lui même un diagnostic et peut
se faire accompagner par un pharmacien, dans ce cadre, sans autorisation particulière. Il existe
donc une distinction entre DMDIV qui permet une aide à la décision et à l’orientation vers un
médecin et un DMDIV qui permet une application décisionnaire immédiate et thérapeutique.
215
Cette distinction n’est pas réglementée. L’utilisation de tests à but d’orientation diagnostique
par le pharmacien tombe donc dans un vide juridique.
Quant aux biologistes médicaux, du fait de leurs compétences scientifiques, ils possèdent le
monopole des examens biologiques avec les articles L. 6211-7 et L. 6242-2 du Code de la
Santé Publique. Néanmoins, les progrès technologiques des DMDIV conduisent à ce que leur
délocalisation du laboratoire soit possible et que ces tests puissent être réalisés par des nonbiologistes. D’ailleurs, l’ordonnance du 13 janvier 2010 en prend acte : « ne constituent pas
un examen de biologie médicale un test, un recueil et un traitement de signaux biologiques, à
visée de dépistage, d’orientation diagnostique ou d’adaptation thérapeutique immédiate ». Ces
techniques peuvent viser l’orientation diagnostique que ce soit dans le cadre du soin de
premier recours ou d’auto-surveillance avec ou sans éducation thérapeutique. L’utilisation de
tests à but d’orientation diagnostique serait donc autorisée par défaut au pharmacien.
En outre, les TROD ne sont pas définis comme des examens de biologie médicale et donc
n’appartiennent pas au monopole des biologistes. De surcroît, les TROD utilisés comme
autotests sont autorisés et l’accompagnement du patient par un pharmacien dans cette
démarche est également autorisé. Ils n’appartiennent donc pas au monopole du médecin.
Hormis les trois tests décrits dans l’arrêté du 11 juin 2013, l’utilisation de tests rapides dans le
cadre d’une procédure d’orientation diagnostique par le pharmacien d’officine n’est donc pas
explicitement encadrée d’un point de vue juridique.
1.2. Responsabilité du pharmacien d’officine
1.2.1. Responsabilité civile du pharmacien d’officine
Dans le cadre des missions qui lui incombent, le pharmacien d’officine est susceptible de voir
sa responsabilité civile engagée, notamment pour tous les actes portant sur le médicament que
ce soit sa dispensation ou les conseils qui l’entourent. Tout comme le médecin, il est
effectivement tenu d’une obligation de moyens, c’est-à-dire qu’il doit mobiliser toutes les
mesures humaines, intellectuelles ou techniques à sa disposition afin de participer à la
guérison du patient. La responsabilité civile du pharmacien peut être engagée lorsqu’il a
commis une faute dans l’exercice de son art, lorsque le patient a subi un préjudice réel, certain
et évaluable et que ce préjudice est imputable à cette faute [269].
L’arrêté du 11 juin 2013 n’explicite pas l’engagement de la responsabilité du pharmacien dans
l’utilisation et l’interprétation de TROD, puisque ceux-ci ne sont pas inscrits dans l’exercice
de son activité. Cette lacune juridique doit être comblée pour que ce professionnel et le patient
puissent être couverts légalement.
216
1.2.2. Responsabilité pénale du pharmacien d’officine
Lorsqu'un pharmacien commet une faute qui cause un dommage à autrui, elle engage à la fois
sa responsabilité civile et sa responsabilité pénale. Si ce dernier commet une erreur dans le
cadre des missions qui lui incombent, sa responsabilité pénale peut être également engagée
[269]. Les TROD ne sont pas encore intégrés à l’exercice des pharmaciens malgré l’arrêté du
11 juin 2013. En cas d’erreur lors d’une interprétation ou de l’absence d’orientation vers un
clinicien, sa responsabilité pénale ne serait donc pas explicitement engagée. Cette lacune
juridique devrait donc être pourvue afin de couvrir juridiquement un patient ou un
pharmacien.
1.2.3. Responsabilité ordinale du pharmacien d’officine
L’Ordre des Pharmaciens doit veiller au maintien des principes de moralité, de probité, de
compétence de l’exercice du pharmacien, explicités dans les articles R4235 du Code de la
Santé Publique ainsi que des règles édictées par le Code de Déontologie. Les TROD n’étant
pas intégrés à l’exercice officinal, l’engagement de la responsabilité ordinale est donc difficile
à définir. Ce vide juridique devrait donc être comblé afin définir juridiquement les rôles du
pharmacien d’officine.
Ainsi, pour clarifier le statut des différentes responsabilités et pour cadrer cette nouvelle
compétence, les autorités compétentes devraient légiférer.
2. Rémunération et remboursement
2.1. Analyse pharmacoéconomique
Lors de la sélection d’un médicament, quatre critères principaux sont à prendre en compte, à
savoir : l’efficacité, la sécurité, la qualité et l’évaluation d’ordre économique. Afin de définir
l’intérêt en termes d’économie de santé et de santé publique des TROD, une analyse
pharmacoéconomique doit être établie. Celle-ci viserait à étudier l’impact des tests rapides en
termes de santé publique, à choisir les TROD les plus performants dans une pathologie
donnée, à standardiser leurs modalités d’utilisation et à rationaliser les dépenses de santé.
Enfin, elle permettrait de déterminer à terme la rémunération du pharmacien effectuant ces
tests et de visualiser leurs modes de remboursement.
2.2. Rémunération des pharmaciens
Le rapport de L’IGAS a retenu un paiement à l'acte dont le niveau serait calibré à partir du
temps nécessaire pour réaliser ce nouveau service et des coûts éventuels associés aux
217
prestations. L’idée de forfait ou de capitation a été refusée puisque l’instauration de ce cette
mission n'engage pas la responsabilité globale du pharmacien à l'égard du patient comme
peut l'être celle des médecins dans le système où ils sont payés à la capitation. La question de
la règle de TVA applicable a été soulevée par la profession qui souhaite que les nouveaux
services n’y soient pas assujettis. En outre, l’IGAS recommande une rémunération à l’acte de
la réalisation des TROD à la pharmacie et l’exemption de la TVA [1].
2.3. Prise en charge de l’acte pharmaceutique et des TROD
De plus, la mission recommande une prise en charge de l’acte officinal par l’Assurance
Maladie avec un ticket modérateur qui serait assumé par les Complémentaires santé. Par
ailleurs, les fabricants de TROD peuvent déposer un dossier de demande de remboursement
auprès de la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux. Ils pourraient
alors figurer sur la liste des produits et des prestations remboursables [77].
3. Gestion technique des TROD
3.1. Espace de confidentialité
L’article 8 de la Convention Nationale des Pharmaciens définit l’organisation et
l’aménagement d’un espace de confidentialité où « il peut recevoir isolément les patients. Cet
espace est réputé adapté dès lors qu’il permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en
toute confidentialité » [270]. Bien qu’aucun cadre juridique ne prévoit un local pour les
dépistages et les orientations diagnostiques, cet aménagement doit être nécessaire. En effet,
l’isolement et la confidentialité sont essentiels lors d’un prélèvement et d’un
accompagnement. Cet espace respectera les règles de protection, d’hygiène et d’élimination
des déchets en vigueur et les surfaces doivent pouvoir être aisément désinfectées. En outre, il
doit garantir les meilleures conditions pour prodiguer un acte officinal dans la limite des
compétences acquises [271]. Par ailleurs, d’après l’enquête réalisée par les ARS, 66,13 % des
pharmaciens ont rapporté l’existence d’un local de confidentialité, et 56,85 % l’existence
d’une zone isolée visuellement et phoniquement [1].
L’utilisation de TROD nécessite un local de confidentialité d’ailleurs défini dans l’arrêté du
11 juin 2013. Des recommandations officielles devraient explicitées les nécessités obligatoires
pour leur utilisation à l’officine.
218
3.2. Gestion des déchets d’activité de soins à risques
Les prélèvements utilisés lors de la réalisation d’un TROD appartiennent aux déchets
d’activité de soins à risques infectieux (DASRI), définis comme étant un article de soins ou
un objet souillé par du sang ou un autre liquide biologique. Ils doivent effectivement suivre
une filière particulière d’élimination. En effet, dans un premier temps, ils devront être
conditionnés, c’est-à-dire déposés dans des sacs, des caisses en carton avec sac intérieur, des
fûts ou des jerricans, des minicollecteurs et des boîtes pour les déchets perforants répondant
aux exigences de l’arrêté du 24 novembre 2003 [272]. Ils doivent ensuite suivre le circuit de
collecte interne qui comprend notamment l'entreposage intermédiaire avant d’être pris en
charge pour leur élimination définitive [273].
4. Protocole de coopération interdisciplinaire
La loi HPST a notamment pour objectif de favoriser le développement des coopérations entre
professionnels de santé. Cette démarche les concerne tous, quel que soient le secteur et leur
cadre d’exercice. L’évolution permanente de la médecine, les progrès technologiques, la prise
en charge pluridisciplinaire du patient, la diminution annoncée du nombre de médecins
amènent à redéfinir le partage des rôles entre les professions de santé. L’objectif est
d’améliorer la qualité du service médical rendu au patient et la capacité du système de santé
de répondre aux besoins de la population. La coopération interprofessionnelle doit réorganiser
les frontières entre les professions de santé afin améliorer la prise en charge du patient. Ainsi,
la HAS recommande une réforme portant sur les trois piliers de l’organisation des professions
de santé : le système de formation, le cadre juridique et les conditions économiques d’exercice
[274].
Les tests rapides d’orientation diagnostique s’intègrent directement dans cette coopération
pluridisciplinaire. En effet, ils n’ont pas vocation d’être un but en soi, mais une aide au
conseil et à l’orientation du patient pluridisciplinaires. Ainsi, le pharmacien doit être un
maillon de cette coopération avec le médecin et les autres professionnels, apportant une pierre
à l’édifice de la prise en charge du malade.
4.1. Outil de coopération
Pour ce faire, une nouvelle forme d’organisation des compétences doit être instaurée à partir
de la pratique pluriprofessionnelle. L’HAS a initié des protocoles pluriprofessionnels de soins
de premier recours qui représentent un schéma de prise en charge optimale par une équipe
219
pluriprofessionnelle sous la juridiction de l’article L.4011-2 [111]. Ils décrivent l’expression
d’un accord local et documenté, pour proposer des solutions aux problèmes de prise en charge
et favoriser l’harmonisation des pratiques [114]. Ceux-ci ont été détaillés dans la partie III,
sous partie 1.
Les TROD à l’officine représentent un thème de PPSPR car ils nécessitent cette coopération
interdisciplinaire afin d’être efficients. Ils deviennent alors un nouvel outil de suivi
pluridisciplinaire afin d’améliorer la prise en charge du patient. Enfin, le support de ces
PPSPR devrait être informatique et pourquoi pas, reposer sur la carte vitale.
4.2. Système de management de la qualité
Les PPSPR, dans le cadre des TROD, pourraient devenir plus qu’un outil de coopération,
mais un système de suivi et de management de la qualité garantissant l’assurance de cette
qualité et l’optimisation de la prise en charge d’un patient. Ces protocoles suivraient alors la
Roue de Deming de gestion de la qualité. Effectivement, dans un premier temps, ils
permettraient d’établir des objectifs et des processus de coopération pour apporter une prise
en charge conforme aux exigences essentielles. Dans un second temps, ils représenteraient un
outil de mise en œuvre de tout ce qui est nécessaire pour garantir la conformité à ces
exigences de prise en charge. Puis, ils permettraient la surveillance et l’évaluation des
résultats obtenus afin de déterminer les actions à entreprendre pour résorber les potentielles
erreurs. Enfin, ces actions correctives amélioreraient d’une manière continue l’optimisation de
la prise en charge du patient. Ainsi, au sein même de ce PPSPR devrait figurer une fiche de
suivi renseignant la traçabilité et la qualité de la réalisation d’un TROD. Pour ce faire, ces
PPSPR devraient être certifiés et standardisés afin qu’ils soient conformes aux exigences
essentielles de référentiels officiels de prise en charge. De plus, tout comme aux Etats-Unis où
les doctor’s tests certifiés CLIA waived sont utilisables par les professionnels de santé, les
autorités compétentes françaises devraient créer un référentiel de qualité permettant une
standardisation de leur utilisation dans le cadre des PPSPR.
5. Formation du pharmacien et du personnel
5.1. Formation technique aux TROD et à son environnement
Afin d’acquérir les compétences essentielles leur permettant d’utiliser des TROD, les
pharmaciens et les préparateurs en pharmacie devront suivre une formation continue. Celle-ci
devrait soulever différents volets, notamment la réalisation d’un prélèvement, l’utilisation
220
optimale d’un test, l’interprétation de toutes leurs possibilités (faux positifs, faux négatifs) et
la connaissance de leur principe. L’objectif serait de les rendre pleinement qualifiés en la
matière et en regard du tableau clinique ainsi que de la santé publique. Par ailleurs,
l’éducation et l’explication au patient de l’intérêt et du résultat du test constitueraient la pierre
angulaire de cette formation. Enfin, le financement de celles-ci devrait être définie lors de
l’analyse pharmacoéconomique.
5.2. Formation à la prise en charge du patient
Acteur de santé publique, le pharmacien doit être sensibilisé à la dimension individuelle,
collective et sociétale des problèmes de santé. Ce dernier opère effectivement dans tous les
degrés de prévention avec, pour vocation une prise en charge optimale du patient dans le
système de soins. Cette prise en charge repose sur des notions essentielles de communication,
de psychologie et d’éthique pourtant peu inculquées pendant la formation initiale.
5.2.1. Ethique et déontologie
Le Code de Déontologie des professionnels de santé fait référence à l’ensemble de principes
et de règles éthiques qui gouvernent l’activité de santé et notamment du pharmacien
d’officine. Ceux-ci déterminent les devoirs du pharmacien dans l’accomplissement de son
exercice par un équilibre du triangle de l’éthique entre ce qu’il peut, ce qu’il doit et ce qu’il
veut faire pour le patient, en regard du médecin et des autres professionnels de santé. En
adaptant cette démarche au cadre concret des TROD, l’équilibre s’établirait entre une prise en
charge optimale du patient par le médecin grâce aux compétences affirmées du pharmacien.
Ce dernier doit donc conseiller le patient de la manière la plus efficiente possible en ayant la
possibilité d’effectuer un test d’orientation diagnostique, non pas purement diagnostique
puisque cela dépasse ses compétences propres.
Ces notions ne s’improvisent pas, et doivent figurer dans la formation initiale et continue du
personnel exerçant en officine. Ainsi, l’Académie Nationale de Pharmacie reconnaît le bienfondé d’une formation à l’éthique lors des études de pharmacie. Elle recommande de mettre
en place cet enseignement adapté lors des deux dernières années précédant l’entrée dans la vie
professionnelle et de définir un enseignement spécifique d’éthique, parallèlement à
l’enseignement de la déontologie régissant la profession pharmaceutique. L’objectif est de
préparer les futurs pharmaciens à une approche éthique de leur exercice professionnel, axée
sur le comportement humaniste, l’écoute et les relations à développer avec le patient. Aussi,
elle devra conduire le pharmacien à disposer d’une capacité d’adaptation aux évolutions
221
sociétales entraînées par les progrès des sciences de la vie et des sciences sociales. De plus,
cet enseignement devrait apparaître lors du développement professionnel continu [275].
5.2.2. Psychologie et communication
La dimension humaniste des pharmaciens n’est que très peu évoquée lors de leur formation
initiale. Pourtant, la prise en charge psychologique du patient est une notion essentielle au
comptoir. En effet, chaque personne se présentant possède une histoire et une pathologie qui
lui sont propres. Pour qu’une relation fructueuse s’établisse avec le pharmacien, le patient a
besoin d’être compris ce qui implique de la part du professionnel de santé d’avoir intégré des
outils de communication permettant la prise en charge psychologique de son patient. Ces
outils, développés dans les autres formations, devraient l’être également dans le secteur de la
pharmacie. Ces enseignements devraient mettre l’accent sur les aspects psychologiques et
relationnels de la prévention des risques, de l’annonce du diagnostic, de l’observance
thérapeutique, de la communication avec le patient et son entourage et dans sa prise en charge
psycho-médico-sociale.
D’un point de vue pragmatique et toujours avec l’exemple des TROD, la prise en charge
d’une orientation diagnostique du VIH ne peut pas s’improviser. Elle repose essentiellement
sur des aspects de communication et de psychologie. Dans le cadre des dépistages, l’annonce
d’une orientation diagnostique de diabète par exemple doit être pondérée et présentée
subtilement par le pharmacien. En bref, ces nouvelles missions réclament une formation
supplémentaire de la part du personnel d’une pharmacie sur la prise en charge psychologique.
5.3. Formation à la coopération interdisciplinaire
Le frein actuel de la coopération entre professionnels de santé repose essentiellement sur une
problématique de cloisonnement et de barrière corporatistes. D’ailleurs, ce cloisonnement est
présent dès le début des études de santé : chaque futur professionnel se meut dans son
domaine sans lien avec les autres. Ainsi, les champs d’activité et de compétences propres à
chacun de ces professionnels sont méconnus. L’image façonnée de chaque corps de métier
repose donc sur des croyances non argumentées conduisant souvent à des représentations
professionnelles dénaturées voire discréditées.
Les formations continues et initiales doivent ainsi avoir vocation à briser ces barrières
corporatistes, et à faire connaître les compétences de chacun des professionnels de santé afin
de créer une interdisciplinarité et pluridisciplinarité dans la prise en charge du patient dans le
système de soins. Une réflexion doit être débattue dans ce sens lors des enseignements de la
formation initiale. Ainsi, des associations d’étudiants ont mené des travaux sur
222
l'interdisciplinarité qui ont abouti au printemps 2013 à la rédaction d'une charte portant sur
l'interdisciplinarité dans les études de santé. Voulant répondre aux défis du système de santé
de demain, et estimant que les cursus des études de santé ne forment pas les professionnels à
travailler en collaboration, ces associations proposent des évolutions afin de préparer le travail
en équipes de soins dès leur formation initiale. Ils proposent des exemples de cours communs
dans les études de santé visant à démontrer les compétences apportées par chacun [276]. Les
PPSPR soulevés lors de l’approche interdisciplinaire des TROD devraient être une
composante des formations initiales et continues, d’autant plus qu’ils peuvent révéler un
système de qualité accrédité.
223
ISPB - FACULTE DE PHARMACIE
CONCLUSIONS
THESE SOUTENUE PAR : Madame RANNOU Emilie.
Aujourd’hui, le pharmacien d’officine est confronté à un certain nombre de problématiques
économiques dont les causes sont multiples et structurelles. En plus de ce climat précaire, il
subit des changements fondamentaux depuis la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire
(HPST). En effet, l’exercice officinal s’est éloigné de son objectif initial de dispensation de
médicaments, se concentrant sur une approche globale et convergeant vers le patient. Le
pharmacien effectue désormais des soins pharmaceutiques où il devient prestataire de
services, de conseils et d’informations en plus de fournir des produits thérapeutiques. Ces
nouvelles missions s’inscrivent effectivement dans une évolution du système de soins aspirant
à l’interdisciplinarité.
Dans le cadre de ces missions, certains tests rapides d’orientation diagnostique sont désormais
autorisés à l’officine depuis l’arrêté du 11 juin 2013. Les nouvelles possibilités offertes par
ces tests constituent un apport et un changement importants dans l’entrée du parcours de soins
grâce à la pluridisciplinarité. De plus, leurs perspectives de développement sont très larges
tant en termes de domaines qu’en termes de technologies. Alors que l’Amérique est tournée
vers l’auto-surveillance guidée par des dispositifs futuristes, la France reste « frileuse » dans
sa réglementation autant sur les autotests que sur les doctor’s tests. A l’aube de changements
innovants, les tests rapides devraient être plus impliqués dans le système de soins français et
dans les soins de premier recours.
L’étude prospective réalisée montre l’intérêt du rôle du pharmacien d’officine dans les soins
de premier recours et dans la coordination pluridisciplinaire par le biais de ces tests rapides.
Les pathologies, dans lesquelles ils interviennent, intéressent tout particulièrement la santé
publique et notamment les préventions secondaire et tertiaire. Ils représentent alors un
excellent moyen technique permettant des actions de prévention et de suivi thérapeutique. Les
tests retenus pour une application à l’officine pourraient s’inscrire dans le cadre des angines,
de la grippe, du statut vaccinal du tétanos, du VIH, des infections urinaires mais également
dans des actions de dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire et du diabète ainsi que
dans l’éducation thérapeutique des AVK et de certains antidiabétiques.
224
Cette étude s’est figée dans le domaine officinal. Avec les grands progrès que subit la branche
des tests rapides, les perspectives de leur utilisation sont très vastes. Ainsi, leur rapidité et leur
fiabilité ont une place de choix dans le diagnostic biologique des pays en voie de
développement mais également au chevet du patient dans la structure de soins (ambulance,
centres de soins, hôpital) dans les pays industrialisés. Leur délocalisation intéresse également
la médecine du voyage. Leur prix, moins onéreux que les examens de routine, séduit
également le secteur du développement clinique de l’industrie pharmaceutique. Enfin, leur
fusion avec des smartphones leur accorde une portabilité fiable donnant une image futuriste
de scanner vital. Bref, les tests rapides d’orientation diagnostique font déjà partie intégrante
de la médecine de demain et devraient trouver leur place dans l’exercice de la pharmacie
d’officine.
Le Président de la thèse,
Vu et permis d’imprimer, Lyon, le 26 juillet 2013.
Nom : Jean Freney
Vu, la Directrice de l’Institut des Sciences Pharmaceutiques et
Biologiques, Faculté de Pharmacie
Pour le Président de l’Université Claude Bernard Lyon 1,
Professeure C. VINCIGUERRA
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l'antigène
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Point
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Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les
pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie (J.O. du 6 mai 2012).
[271]
Ordre National des Pharmaciens. Recommandations pour l’aménagement des locaux de l’officine.
http://www.ordre.pharmacien.fr/content/download/75149/480993/version/5/file/Recommandations+p
our+l%27am%C3%A9nagement+des+locaux+-+f%C3%A9vrier+2013.pdf. Consulté le 15 juillet
2013.
[272]
Arrêté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des DASRI et assimilés et des pièces
anatomiques d’origine humaine (J.O. du 26 décembre 2003).
Ministère de la santé et des sports. Déchets d'activité de soins à risques.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_Dasri_BD.pdf. Consulté le 15 juillet 2013.
[273]
241
[274]
HAS. Protocoles pluriprofessionnels des soins de premier recours . http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/ppspr_guide_etapes_elaboration.pdf. Consulté le
7 juillet 2013.
[275]
Académie Nationale de Pharmacie. Recommandations concernant la formation des pharmaciens en
éthique.
http://www.acadpharm.org/dos_public/Avis_et_recommandations___Ethique_VF_2012.07.17.pdf.
[276]
Association des étudiants en médecine français. Charte à l’interdisciplinarité dans les études de santé.
http://www.anemf.org/IMG/pdf/charte.pdf. Consultée le 16 juillet 2013.
242
ANNEXES
243
Serment
des
Apothicaires
Je jure, en présence des maîtres de la faculté, des conseillers de
l’ordre des pharmaciens et de mes condisciples :
D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de
leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;
D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec
conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais
aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement ;
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade
et sa dignité humaine. En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes
connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des
actes criminels.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si
j’y manque.
244
Annexe 1
Brochure ANSM. Vous et votre traitement anticoagulant par AVK
2
245
3
4
6
5
6
246
7
8
247
Annexe 2
Arrêté du 24 juin 2013. Supports d’accompagnement.
27 juin 2013
JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Texte 11 sur 103
Date entretien 2 et nom du pharmacien : ..............................................................................................................
Date entretien 3 et nom du pharmacien : ..............................................................................................................
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
Poids
Nom de l’AVK prescrit
Nom du prescripteur
Autres médicaments prescrits
Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par
le patient
Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK
(alimentation, difficultés à effectuer les contrôles d’INR,
observance...)
Historique de la prescription des AVK
Difficultés motrices/cognitives/sensorielles
Laboratoire qui dose habituellement l’INR
Le patient a-t-il un carnet de suivi et une carte AVK ?
Demander au patient comment il vit globalement son traitement
1. Notions générales sur le traitement AVK
Principes du traitement
.
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
1. Le patient sait-il à quoi sert « nom de la spécialité AVK
prescrite » ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
2. Le patient sait-il pourquoi « nom de la spécialité AVK
prescrite » lui a été prescrit ? Si oui, est-il capable de restituer
en termes simples l’indication thérapeutique ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
3. Le patient sait-il si ce médicament comporte certains risques ?
Si oui, le patient les connaît-il ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
4. Le patient connaît-il la dose qu’a prescrite son médecin ?
Si oui, la respecte-t-il ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
5. Le patient sait-il à quelle heure il doit prendre ce médicament
et qu’il faut le prendre tous les jours à la même heure ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
6. Le patient sait-il quoi faire en cas d’oubli ?
Si oui, explicitez.
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
7. Le patient sait-il qu’il est important :
– de noter les prises sur son carnet de suivi ?
– de noter tout oubli éventuel dans son carnet de suivi ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
.
248
27 juin 2013
Texte 11 sur 103
Surveillance biologique du traitement
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
8. Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ?
Si oui, quelle est-elle ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
9. Le patient sait-il que le dosage de l’INR doit être effectué
impérativement selon le calendrier établi par le médecin et
toujours dans le même laboratoire ?
Vérifiez avec le patient qu’il dispose bien du calendrier de suivi
de son INR.
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
10. Le patient sait-il pourquoi il faut doit faire sa prise de sang
pour dosage de l’INR, le matin (transmission au médecin) ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
11. Le patient sait-il que, dès qu’il la connaît, il doit
immédiatement noter la valeur de l’INR dans son carnet de
suivi et appeler son médecin si cette valeur de l’INR sort de la
fourchette ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
12. A quelle fréquence le patient réalise-t-il le contrôle de l’INR ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
Surveillance de l’apparition des signes évocateurs d’une dose trop élevée
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
13. Le patient connaît-il les signes évocateurs d’un surdosage et
la conduite à tenir ?
– signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les
selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants,
vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ;
– signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne
cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise
inexpliqué ;
– signes banals : saignement des gencives, saignement de nez,
hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement
abondantes, hématomes.
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
14. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ?
Si oui, qu’a-t-il fait ?
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
15. Hormis ce traitement, le patient prend-il d’autres
médicaments ?
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
16. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contreindiqués avec son traitement ?
Si oui, peut-il citer des médicaments d’usage courant contreindiqués avec son traitement ?
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil
pharmaceutique, d’autres médicaments qu’il a par exemple
dans son armoire à pharmacie ? Si oui, lesquels ?
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
Les autres médicaments
Vie quotidienne et alimentation
17. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser
le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention
des chocs et blessures lors d’activités sportives ou de loisirs) ?
.
.
249
27 juin 2013
Texte 11 sur 103
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
18. Le patient connaît-il les règles à suivre en matière
d’alimentation et les principaux aliments riches en vitamine K ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
19. Le patient sait-il qu’il ne doit pas prendre certaines tisanes, ni
de complément alimentaire sans en parler à son médecin ou
son pharmacien ?
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
! A ! PA ! NA
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
21. Le patient leur présente-t-il la carte « je prends un traitement
anticoagulant par AVK » qui lui a été remise ?
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
22. Le patient sait-il qu’il doit tenir informé son médecin traitant
de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite
chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple
survenue d’une grossesse) ?
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
ENTRETIEN 1
ENTRETIEN 2
ENTRETIEN 3
27. Prévoir la présence d’un accompagnant pour l’entretien
suivant
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
28. Prévoir l’orientation du patient vers le prescripteur
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
29. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur
! oui ! non
! oui ! non
! oui ! non
Peut-il en citer 3 ?
Les professionnels de santé
20. En dehors de son médecin ou de son pharmacien, quels
autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ?
2. Conclusion pour le patient
23. Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ?
3. Conclusion pour le pharmacien
24. Petite synthèse de l’entretien et durée approximative
25. Appréciation du pharmacien sur le niveau d’information du
patient
26. Principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité lors
de l’entretien suivant
4. Suivi de l’accompagnement
Convenir avec le patient des modalités de suivi de l’accompagnement. Envisager avec lui le nombre et la
fréquence des entretiens.
Insister sur l’importance du suivi biologique.
.
.
250
Annexe 3
Arrêté du 11 juin 2013.
Autorisation d’utilisation de TROD par corps de métier.
251
252
Annexe 4
Arrêté du 11 juin 2013. Protocole d’assurance qualité
253
Annexe 5
Résultats de l’évaluation par les ARS
des missions réalisées par les pharmaciens d’officine.
Rapport IGAS 2011.
254
255
256
257
258
259
Annexe 6
Exigences essentielles de la Directive 98/79/CE.
260
Annexe 7
Exigences applicables aux autodiagnostics. Directive 98/79/CE.
261
Annexe 8
PPSPR dans le cadre du DNID
Carnet de suivi du patient - Diabète TYPE 2
(Cellule beige : Champs libres à compléter manuellement. Merci)
NOM du médecin traitant référent
0
Téléphone
0
NOM d'un autre professionnel de santé référent
0
Sa spécialité
0
Téléphone
0
Informations (compléter manuellement)
NOM / Prénom
Adresse
Tél
Antécédents du patient
Ophtalmologique
0
Néphrologique
0
Dentaire
0
Cardio-vasculaire
0
Podologique / neurologique
0
Neurologique périphérique
0
Objectifs thérapeutiques
1er bilan
2e bilan
3e bilan
4e bilan
5e bilan
HbA1c
ETAT DE CET OBJECTIF
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DIETETIQUE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ACTIVITE PHYSIQUE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TABAGISME
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RESSENTI DU PATIENT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Texte libre des diffcultés rencontrées
Page : 35 / 46
( à remplir par le patient)
Edition du document pour le patient le : 18/07/13
262
Carnet de suivi du patient - Diabète TYPE 2
(Cellule beige : Champs libres à compléter manuellement. Merci)
Stratégie thérapeutique (compléter manuellement)
Traitement
1er bilan
2e bilan
3e bilan
4e bilan
5e bilan
0
0
0
0
0
Traitement médicamenteux spécialité et DCI
Résultats entretiens, examens cliniques et complémentaires
1er bilan
2e bilan
3e bilan
4e bilan
5e bilan
HbA1c
0
0
0
0
0
PAS (en mm Hg)
0
0
0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0
0
0
0
0
Microalbuminurie
0
0
0
0
0
Fond d'oeil
0
0
0
0
0
ECG
0
0
0
0
0
IMC (calcul automatique )
LDL chol (en grammes par litre)
Clairance créatinine (calcul automatique)
Flécher (à la main) l'organe à surveiller
Commentaires libres de la part du médecin (par rapport à son fléchage)
Programmation trimestrielle (compléter manuellement)
Date du 1er trimestre
Date du 2ème
trimestre
Date du 3ème
trimestre
Date du 4ème
trimestre
HbA1c
Examen des pieds
Programmation annuelle (compléter manuellement )
Date des prochains examens
Examen Urine
ECG / Cardiologue
Consultation Ophtalmologique
Page : 36 / 46
Edition du document pour le patient le : 18/07/13
263
PRINCIPES DE L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
Source : Guide méthodologique HAS-Inpès : structuration d’un programme d’ETP dans le champ
des maladies chroniques : page 16, Juin 200 et recommandation ETP juin 2007 p 37,
264
Sources : HAS. DT2 Guide ALD juillet 2007, Page 6
265
Fiche de suivi
PRISE EN MAIN
IDENTITE DU PATIENT
PROFESSIONNELS DE SANTE REFERENTS
Maison de santé :
NOM du médecin traitant référent
Région
Téléphone
Code du patient
Coordonnées actualisées du patient ?
NOM d'un autre professionnel de santé référent
Taille (en m)
Sa spécialité
Antécédents familiaux
Téléphone
Difficultés psychosociales
Age
Sexe
Evaluation des risques - Antécédents
Ophtalmologique
Néphrologique
Dentaire
Cardio-vasculaire
Podologique / neurologique
Neurologique : fonctions cognitives
Neurologique périphérique
Consultation bilan :
1er "Bilan"
2ème bilan
3ème bilan
4ème bilan
Date (Exemple : 01/05/08)
Intervenants
Lancement : Décembre 2008
Edition du : 18/07/13
Page : 17 / 46
266
Fiche de suivi
PRISE EN MAIN
Résultats entretiens, examens cliniques et complémentaires
Activité physique
HbA1c
PAS (en mm Hg)
PAD (en mm Hg)
Poids (en kg)
IMC (calcul automatique )
0,00
0,00
0,00
0,00
LDL chol (en grammes par litre)
Créatinine (en micro moles par litre)
Clairance créatinine (calcul automatique)
selon MDRD
Microalbuminurie
Fond d'oeil
ECG
Examen cutané du pied gauche
Examen cutané du pied droit
Pouls pédieux gauche
Pouls pédieux droit
Pouls tibial postérieur gauche
Pouls tibial postérieur droit
Grade podologique
Contrôle dentaire
Lancement : Décembre 2008
Page : 18 / 46
267
Annexe 9
PPSPR dans le cadre des AVK
Page : 4 / 33
FICHE DE SUIVI A.V.K.
CODE COULEUR
PRISE EN MAIN
Texte libre
Ne pas toucher
Date du jour
Liste de choix
IDENTITE DU PATIENT
09/09/13
Changement molécule
LES REFERENTS (PROFESSIONNELS DE SANTE & PROCHE DU PATIENT)
Maison de santé
NOM du médecin traitant
Région
Son téléphone
Coordonnées actualisées du
patient ?TEL
NOM d'un autre professionnel de santé
référent
Code du
patient
Sa spécialité
Sexe
Téléphone
NOM d'un autre médecin référent
JJ
MM
Téléphone
AAAA
Date de naissance
NOM d'une personne référente
Âge :
Son téléphone
GESTION DES RISQUES: Verifier l'absence de contre indications absolues ou relatives
résultat post investigation
Examens complémentaires
Grossesse
NFS
Risque
/antécedent hémorragique
INR de référence
Insuffisance hépatique sévère
SGOT
Galactosémie congénitale
SGPT
Insuffisance rénale sévère
clearance créatinine
Associations médicamenteuses
Niveau de compréhension
du patient ou du référent
Risque psychosocial
INDICATIONS THERAPEUTIQUES & TRANSITOIRES
OUI /
Indications thérapeutiques
Indications
thérapeutiques
NON
Indications
thérapeutiques
OUI / NON
Episode thromboembolique
veineux/Phlébite
Valve cardiaque
bioprothèse
Pathologie cardiaque
Embolie pulmonaire
Valve cardiaque
mécanique
Arythmie par fibrillation
auriculaire
OUI / NON
Indication thérapeutique
OUI / NON
Troubles de la coagulation
Si indication transitoire, jusqu'à la date du :
JJ
MM
AAAA
CONSULTATION D'EDUCATION
THERAPEUTIQUE
Nbre de JJ
restant
Informations/rappels
######
#VALUE!
1er ETP
INR Cible
min
2e ETP
3e ETP
INR Cible
max
4e ETP
5e ETP
Date (JJ/MM/AAAA)
Intervenants
Etapes en cours
version test
268
Page : 5 / 33
FICHE DE SUIVI A.V.K.
SUIVI INR
MODIFICATIONS DU TRAITEMENT
DATE INR REALISE
PRISE EN MAIN
1er bilan
2e bilan
4
3
3e bilan
Date du jour
4e bilan
09/09/13
5e bilan
Date (JJ/MM/AAAA)
Intervenant qui modifie la dose
Intervenant qui appelle le patient
Résultat INR
DCI et SPECIALITE
Justification
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTREE)
POSOLOGIE INITIALE ex:1,25
Justification
POSOLOGIE MODIFIEE ex:1,50
Justification, dont VIT K
DATE PREVISIONNELLE INR
RYTHME regulier à 14 JOURS
RYTHME INR EXCEPTIONNEL
en jours( 1, 3, 7, 21, 28)
DATE INR EXCEPTIONNEL
DEMARRAGE TTT ou autre
Justification
INTERACTIONS ALIMENTAIRES & MEDICAMENTEUSES OU EVENEMENTIELLE
DATE (JJ/MM/AAAA)
Commentaires
FACTEURS ALIMENTAIRES
DATE (JJ/MM/AAAA)
Commentaires
MEDICAMENTS A RISQUE
AUCUN
DATE (JJ/MM/AAAA)
Commentaires
EVENEMENT A RISQUES
ALERTES COLOREES
BLANC
Hors zone
thérapeutique
attendue
VERT
Zone thérapeutique
attendue
ROUGE
Zone thérapeutique
à risque majeur
version test
269
PRINCIPES DE L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
Source : Guide méthodologique HAS-Inpès : structuration d’un programme d’ETP dans le champ des maladies
chroniques : page 16, Juin 200 et recommandation ETP juin 2007 p 37).
270
Attitudes en vue d'un acte chirurgical programmé
Exemple de relais préopératoire AVK-héparine en vue d’un acte
chirurgical programmé*
INR, déterminé 7 à 10 j avant, dans la fourchette thérapeutique
J-5
J-4
J-3
J-2
J-1
:
:
:
:
:
!
!
dernière prise de fluindione/warfarine
pas de prise d’AVK
première dose d’HBPM curative SC ou HNF SC le soir
HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j
hospitalisation systématique
HBPM à dose curative le matin de la veille de l’intervention ou HNF SC jusqu’au soir
de la veille de l’intervention
Ajustement de l’anticoagulation en fonction du bilan biologique : si INR ≥ 1,5 la veille
de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os
J0 : chirurgie
Source . Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents
hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations
professionnelles, synthèse et document destiné aux MG ; GEHT- HAS, Avril 2008
Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les
AVK*
Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de
faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent être réalisés chez des patients traités par un AVK
dans la zone thérapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3). Le traitement par AVK peut alors être
poursuivi après avoir vérifié l’absence de surdosage.
Toutefois, la prise d’autres médicaments interférant avec l’hémostase, ou l’existence d’une
comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l’interruption de l’AVK.
Ces situations concernent :
!
!
!
!
!
la chirurgie cutanée (grade C) ;
la chirurgie de la cataracte (grade C) ;
les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique (cf. annexe 1) ;
certains actes de chirurgie bucco-dentaire (se rapporter aux recommandations de la
Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale :
www.societechirbuc.com) ;
certains actes d’endoscopie digestive (se rapporter aux recommandations de la
Société française d’endoscopie digestive : www.sfed.org).
Dans les autres cas, l’arrêt des AVK ou leur antagonisation en cas d’urgence est recommandé.
La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d’INR en dessous
duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires.
Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK,
mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.
Source . Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents
hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations
professionnelles, synthèse et document destiné aux MG ; GEHT- HAS, Avril 2008
271
RÈGLES D'OR DE LA PRISE D'ANTIVITAMINE K
Document élaboré par le groupe pilote du thème, à partir des carnets de suivi de la maladie thomboembolique du
réseau GRANTED ; et du carnet d’information et de suivi « vous et votre traitement par AVK » : Afssaps, Fédération
française de cardiologie et Cespharm.
1. Respecter la dose de médicament AVK qui vous a été prescrite, et les heures de prise.
2. Ne pas oublier de faire pratiquer les contrôles d’INR, qui vous ont été prescrits par votre médecin,
à la date indiquée.
3. Signaler la prise de traitement par AVK à tout professionnel de santé que vous consultez
(médecin, pharmacien, biologiste, infirmière, dentiste, kinésithérapeute, pédicure…).
4. Signaler la prise de traitement par AVK à l’entourage, famille et amis et penser à l’afficher sur son
pare brise ou son deux roues (autocollant prévention routière sur le site :
5. Si un saignement survient, contacter rapidement le médecin traitant, le 15, ou aller aux
urgences les plus proches.
6. Remplir un carnet de traitement à chaque INR (résultat de l’INR, dose journalière effectivement
prise depuis le précédent INR), noter tout incident et pensez à l’apporter à chaque consultation. (cf feuille
questions réponses)
7. Une alimentation équilibrée une consommation modérée d’alcool sont compatibles avec la
prise d’AVK. Certains aliments contiennent de la vitamine K en grande quantité et peuvent modifier votre
INR (brocolis, laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles).Ces aliments ne sont pas
interdits, à condition de les répartir dans votre alimentation de manière régulière et sans excès.
8. Prendre l’avis du médecin traitant AVANT toute prise de nouveau médicament, injection,
extraction dentaire, soins de pédicurie, petite chirurgie, projet de voyage.
9. Ne pas modifier ni arrêter un traitement AVK sans l’accord préalable d’un médecin.
10. L’équilibre de l’INR est obtenu en maintenant, éventuellement, un traitement habituel qui doit
être continué.
11. Toute prise de nouveaux médicaments requiert un avis du médecin traitant ou du pharmacien.
Proscrire toute automédication : pas de médicament, même disponible sans ordonnance (par
exemple, de l’aspirine ou d’autres anti-inflammatoires) ou à base de plantes (par exemple, du
millepertuis) SANS en parler au préalable à votre médecin ou à votre pharmacien. Cette règle
s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales telles la survenue
d’une douleur, d’une crise de rhumatisme ou d’une infection (fièvre, grippe, angine..), qui doivent
impérativement amener à consulter un médecin.
Le paracétamol n’influe pas sur l’INR, quand on ne dépasse pas 3g/j; mieux vaut cependant
prendre conseil auprès du médecin ou du pharmacien
12. prudence dans la vie quotidienne : éviter les sports violents , de combat, rugby, alpinisme, VTT.. ;
prudence lors de manipulation d’objets tranchants ou d’activités à risque de chute ; avis médical
avant toute injection intra-musculaires ou intra-articulaires ou extractions dentaires
272
Annexe 10
Algorithme de traitement du diabète.
Monothérapie
Objectif glycémique
cible non atteint
Sulfamide
hypoglycémiant
Diabète très déséquilibré, avec
des glycémies supérieures à 3g/L
répétées et/ou une HbA1c > 10 %
cible non atteint
Un schéma insulinique intensifié
pourra être instauré d’emblée
après avis d’un endocrinologue
Intolérance à la metformine
Metformine
en 1re intention
Contre-indications au sulfamide hypoglycémiant
Intolérance au sulfamide hypoglycémiant
Metformine + sulfamide
hypoglycémiant
Écart à l’objectif ≥ 1%
Écart à l’objectif < 1%
Monothérapie
Contre-indications à la metformine
Bithérapie
Metformine
et répaglinide
si irrégularité de
la prise
alimentaire
cible non atteint
Metformine et
Metformine
sulfamide
et sulfamide
hypoglycémiant
hypoglycémiant
et inhibiteurs des
et sitagliptine
alpha glucosidases
Échec de la trithérapie orale
Metformine
et inhibiteurs
de la DPP4
si prise de poids
est une situation
préoccupante
Metformine
et insuline
Sulfamide hypoglycémiant
et analogues du GLP1
Échec de la bithérapie orale
cible non atteint
IMC ≥ 30 ou si prise
de poids sous insuline
est une situation
préoccupante
Sulfamide
hypoglycémiant
et insuline
Metformine
et analogues
du GLP1
Échec de la bithérapie orale
Metformine
et sulfamide
hypoglycémiant
et insuline
Sulfamide
hypoglycémiant
et inhibiteurs
de la DPP4
cible non atteint
Trithérapie
Trithérapie
Metformine
et inhibiteurs
des alpha
glucosidases
Sulfamide
hypoglycémiant
et inhibiteurs
des alpha
glucosidases
Bithérapie
IMC ≥ 30 ou si prise de
poids sous insuline ou si
la survenue d’hypoglycémies est une situation
préoccupante
Si la survenue d’hypoglycémie
est une situation préoccupante
IMC ≥ 30 ou prise de
poids sous insuline ou si
la survenue d’hypoglycémies est une situation
préoccupante
Metformine et sulfamide hypoglycémiant et analogues du GLP1
Débuter de préférence par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher
Risque d’hypoglycémie nocturne préoccupant
Débuter par une insuline analogue lente
cible non atteint
Schéma basal/bolus :
insuline ou analogue d’action lente
et insuline ou analogue d’action
rapide ou ultra-rapide avant un
ou plusieurs repas de la journée
Insulinothérapie
Insulinothérapie
cible non atteint
Schéma d’1 à 3 injections/jour
d’insuline biphasique :
mélange d’insuline à action rapide
ou ultra-rapide et d’insuline à action
intermédiaire ou lente
273
Mesures hygiéno-diététiques et éducation du patient
Mesures hygiéno-diététiques et éducation du patient
Surveiller la prise de poids et
la survenue d’hypoglycémies
L’ISPB – FACULTE DE PHARMACIE DE LYON ET L’UNIVERSITE CLAUDE
BERNARD LYON 1 N’ENTENDENT DONNER AUCUNE APPROBATION NI
IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES ; CES OPINIONS
SONT CONSIDEREES COMME PROPRES A LEURS AUTEURS.
274
RANNOU Emilie
Les tests rapides d’orientation diagnostique à la pharmacie d’officine :
étude prospective.
Th. D. Pharm., Lyon 1, 2013, 275p.
RESUME
Aujourd’hui, le pharmacien d’officine est confronté à un certain nombre de problématiques
économiques multicausales. En plus de ce climat précaire, de nouvelles missions lui ont été
assignées depuis la loi HPST. Outre la dispensation de médicaments, le pharmacien d’officine
effectue désormais des soins pharmaceutiques ancrés dans un schéma pluridisciplinaire. Ainsi, il
est autorisé à réaliser des tests rapides d’orientation diagnostique dans le cadre de la grippe, des
angines et du diabète. L’utilisation de ces tests est en croissance constante en raison des progrès
technologiques des concepteurs qui mettent à disposition des produits de plus en plus élaborés.
Reposant sur des méthodes immunologiques, chimiques et biochimiques, ils présentent de
nombreux avantages par rapport aux tests classiques, notamment la rapidité d’obtention d’un
résultat fiable et la délocalisation de l’analyse. Néanmoins, en France, leur usage s’effectue
principalement dans le cadre de l’auto-surveillance ou de l’autodiagnostic. Ainsi, l’étude
prospective réalisée tend à montrer l’intérêt du rôle du pharmacien d’officine dans les soins de
premier recours et dans la coordination pluridisciplinaire, par le biais de ces tests. Un certain
nombre de leurs domaines d’application, répondant à des critères de praticabilité à l’officine, ont
été retenus dans cette analyse. En outre, celle-ci propose l’utilisation de tests rapides dans le cadre
de certaines pathologies, à l’officine, par des professionnels officinaux formés et dans un espace
de confidentialité.
MOTS CLES
Test rapide
Pharmacie d’officine
HPST
Orientation diagnostique
Suivi thérapeutique
JURY
M. FRENEY Jean, Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
M. CATALA Olivier, Professeur des Universités
M. MOREAU Raphaël, Docteur en Pharmacie
M. LEPORTIER Marc, Docteur en Pharmacie
Mme ROUX Eliane, Docteur en Médecine
Mme SIMONIN Marie-Anne, Docteur en Pharmacie
DATE DE SOUTENANCE
Lundi 16 septembre 2013
ADRESSE DE L’AUTEUR
9 rue du Ban - 52170 CHEVILLON
275

les tests rapides d`orientation diagnostique

Transcription

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