SOMMAIRE

SOMMAIRE
1
I- Introduction………………………………………………………………………….
1
II- Historique……………………………………………………………….……………
3
III- Rappel anatomique de la verge…………………………………….……………
6
1. Anatomie descriptive ………………………………………………………
7
a) Situation……………………………………………………………..……
7
b) configuration externe- description………………….………………
7
2.Constitution anatomique………………………………...…………………
8
a. les organes érectiles……………………………………………………
8
b. les enveloppes………………………………………….….……………
12
c. l'urètre pénien……………………………………………..……………
14
3.Les vaisseaux et les nerfs……………………………………..……………
14
a. les artères…………………………………………….…………….……
14
b. les veines…………………………………………….……………..……
17
c. les lymphatiques………………………………………..………………
19
d. les nerfs…………………………………………….……………….……
19
IV- Physiologie de l'érection…………………………………….………….…………
21
1. L'éponge active……………………………………….……………………
22
2. Vascularisation……………………………………………..…..…………
25
3. Muscles striés associés aux corps érectiles…………………………
25
4. Contrôle nerveux………………………………………………………….
27
5. Les étapes de l'érection…………………………………………………..
28
V- Matériel d'étude……………………………………………………..………………
34
1. Buts de l'étude………………………………………………………………
35
2. Matériel……………………………………………………………….………
35
2
3. Méthodes……………………………………………..………………………
35
4. Résultats………………………………………….…………………………
36
VI- Discussion……………………………………………………………………………
42
1. Epidémiologie……………………………………………..………………
43
2. Facteurs prédisposant………………………..…………………………
43
a. Age………………………………………………………………………
43
b. Antécédents infectieux vénériens…………………………………
44
c. Survenue des lésions…………………………………………………
44
3. Mécanismes………………………………………………………………..
45
4. Physiopathologie………………………………….………………………
48
5. Diagnostic positif…………………………………………..……………
51
5.1 Clinique………………………………………………………………
51
5.1.1 Interrogatoire……………………………..………………………
51
5.1.2 l'examen physique…………………………….…………………
54
5.2 Examens paracliniques……………………………………………. 58
A. Echographie…………………………………………………………
58
B. Cavernosographie…………………………………………………..
60
C. uretrocystographie UCG…………………………………………… 62
D. IRM……………………………………………………………………..
64
6. Diagnostic différentiel …………………………………………….……
66
6.1 La rupture du ligament suspenseur du pénis………………..
66
6.2 Maladie de LAPEYRONIE……………………………………………
66
6.3 La rupture de la veine dorsale profonde du pénis…………..
66
6.4 Rupture d'une phlébite de la veine superficielle
dorsale du pénis secondaire à la maladie de "MONDOR"….. 67
3
7. Traitement…………………………………………………………………
68
7.1Buts du traitement…………………………………………………..
68
7.2 Les moyens thérapeutiques………………………………………
68
7.2.1 traitement conservateur………………………………………… 68
7.2.2 traitement chirurgical……………………………………………
70
7.3 Indications……………………………………………………………
77
8. Résultats thérapeutiques………………………………………………. 78
8.1 Résultats globaux……………………………………….………….. 78
8.2 Résultats en fonction du délai de consultation……………..
79
8.3 Résultats selon le traitement……………………………………
80
VII. Conclusion………………………………………………………..…………………
81
VIII. Résumés………………………………………………………….…………………
83
IX. Bibliographie………………………………………………………………………
87
4
INTRODUCTION
1
I- INTRODUCTION
La fracture de la verge ou la rupture des corps caverneux est une pathologie rare
du pénis, d'origine traumatique et affectant l'albuginée des corps caverneux.
Il s'agit d'une pathologie rare de l'adulte jeune, et provoquée par une courbure
non physiologique de la verge en érection.
Cet accident résulte de manipulations sur verge en érection.
Si le diagnostic de rupture des corps caverneux est clinique, la
conduite à
tenir quant à elle, a souvent fait l'objet de controverse dans le choix entre le
traitement médicale et la réparation chirurgicale, de même concernant les moyens
d'exploration.
La recherche d'une rupture de l'urètre spongieux, associée à une rupture des
corps caverneux peut justifier le recours à des examens complémentaires.
La rupture des corps caverneux est une urgence urologique, dont la prise en
charge rapide s'attache à sauvegarder l'anatomie et la fonction de l'organe de
copulation et de miction, et à éviter des séquelles dont le traitement secondaire
serait délicat.
Notre intérêt pour l'étude des fractures des corps caverneux est guidé par la
singularité de ce traumatisme, par sa méconnaissance habituelle et par ses
complications.
A la lumière de notre expérience et de la tendance rencontrée dans la
littérature parcourue, notre travaille tente de réaliser une mise au point des
connaissances sur la fracture des corps caverneux.
2
HISTORIQUE
3
II- HISTORIQUE
Les premiers écrits faisant référence à une rupture des corps caverneux
remonteraient à ABULKASSEM à Cordoue il y'a plus de mille ans [1].
La première observation répertoriée remonterait à l année 1787 par TRYE [2].
Durant la même période, d'autres publications portant sur la rupture des
corps caverneux seront rapportées dans la littérature:
§ J.P.FRANCK en 1808
§ V.MOTT en 1847
§ HUGUIER en 1853
§ DEMARQUAY et PARMENTIER en 1861
Les ruptures des corps caverneux ont été décrites pour la première fois en
1925[3].
Par la suite:
§ REDI en 1926
§ PUIGVERT et MACIAS en 1946
§ HERDT en 1953
§ THOMPSON en 1954
En publiant de nouvelles observations, s'accordent à reconnaître que la lésion
affecte principalement l'albuginée des corps caverneux.
En 1957, FERNSTROM [4] en parcourant la littérature médicale, au gré de
nouvelles publications, recense 18 cas de rupture traumatique de la verge et
souligne que:
-les risques d'atteinte de l'urètre sont très élevés lorsque la flexion se fait à
l'angle pénoscrotal et au contraire, très faibles lorsqu'elle se produit à la partie
distale de la verge.
4
-le sens d la torsion détermine le siège des lésions.
Du point de vue thérapeutique, cette affection connaîtra un bouleversement
notable au cours du temps.
L’abstention de tout geste chirurgical des auteurs du 19éme siècle, qui
faisaient du repos au lit et de l'application de vessie de glace la base du traitement,
est remplacée par le traitement médicamenteux au début du 20éme siècle.
Ce traitement sera la seule thérapeutique préconisée et pendant longtemps
utilisée par certains auteurs:
§ THOMPSON en 1954
§ CREEZY et BEAZLIE en 1957
§ WATERHOUSE et GROSS en 1969
La première chirurgie a été réalisée en 1935[3].Ainsi jusqu'en 1956, la
chirurgie se limitera à des petites incisions et à l'évacuation des hématomes
volumineux.
En 1957, FERNSTROM [4] répare chirurgicalement une séquelle ancienne du
traitement conservateur. Il ouvre une ère nouvelle dans l'approche thérapeutique des
fractures de la verge en préconisant un traitement chirurgical précoce, quelle que soit
la gravité initiale du traumatisme.
Cependant, si la chirurgie s'impose par ses résultats, de nombreux auteurs
restent partagés entre le traitement médical et la réparation chirurgicale des lésions,
comme en témoigne la publication de JALLU en 1980 [5].
Aujourd'hui, la grande majorité des auteurs s'accordent à reconnaître que
seule la chirurgie préserverait de la survenue des complications.
5
RAPPEL
ANATOMIQUE DE LA
VERGE
6
III- RAPPEL ANATOMIQUE DE LA VERGE
La verge est l'organe de la copulation et de la miction chez l'homme. Cette
double fonction est assurée grâce au tissu érectile et à l'urètre.
1- anatomie descriptive
a. situation
Située à la partie antérieure du périnée, au-dessus du scrotum, au dessous et
en avant de la symphyse pubienne
.
b. configuration externe, description
On peut isoler trois parties:
-Une partie postérieure ou racine de la verge, périnéale, oblique en haut et en
avant, constituée par la partie d'origine des corps érectiles, solidement fixée par les
corps caverneux aux branches ischio-pubiennes et par le ligament suspenseur
double.
-Une partie moyenne ou corps : constituant la portion la plus importante de la
partie libre de la verge. De forme cylindrique à l'état de repos, il devient prismatique
triangulaire lors de l'érection.
A l'état flacide, il présente une face antéro-postérieure marquée par le sillon qui
sépare les corps caverneux où chemine la veine dorsale profonde de la verge, et une
face inférieure présentant la saillie du corps spongieux ventral.
7
-Le gland :
C'est l'extrémité terminale du pénis. Il représente l'expansion distale du corps
spongieux. Flacide, il a la forme d'un renflement conoïde recouvert par le prépuce.
En érection, le gland fait saillie hors du prépuce qui est attiré vers le bas.
Il présente à décrire:
. Un sommet fendu verticalement par l'ostium externe de l'urètre (méat
urétral).
. Une base ou couronne saillante, taillée en biseau aux dépens de sa face
inférieure.
Il est séparé du corps du pénis par le sillon balanopréputial qui rejoint le méat
en formant une gouttière séparée par un repli cutané médian:le frein du prépuce.
Les dimensions moyennes du pénis varient selon l'âge, les individus et l'état de
flaccidité ou d'érection.
La partie libre du pénis mesure en moyenne:
§
A l état de flaccidité, 10-12cm de long pour 8-9cm de circonférence
§
A l état d'érection, 15-16cm de long pour 10-12cm de circonférence
2- constitution anatomique
La verge traversée d'arrière en avant par l'urètre et constituée d'organes
érectiles qu'entourent des enveloppes concentriques.
a. les organes érectiles
:
Constitués par les deux corps caverneux, le corps spongieux et le gland.
Ecartés les uns des autres dans le périnée antérieur, ils se rejoignent au-dessus de
la symphyse pubienne pour constituer la verge (figure 1).
8
Figure 1: anatomie de la verge montrant les organes érectiles
9
-les deux corps caverneux :
Pairs et symétriques, en forme de cylindre, juxtaposés comme les canons d'un
fusil, ils s'adossent sur la ligne médiane.
Leur longueur moyenne est de 15cm à l'état flacide et de 20cm en érection.
Prenant racine au bord inférieur des branches ischio-pubiennes, ils se dirigent
vers la ligne médiane, leur face médiale et inférieure étant recouverte par les
muscles ischio-caverneux.
Ils se réunissent par leur face médiale au-dessous de la symphyse pubienne
occupant le plan dorsal de la verge, et limitent entre eux, sur les faces supérieures
et inférieures deux gouttières longitudinales:
√ L'une supérieure, occupée par la veine dorsale profonde, les artères et les
nerfs dorsaux de la verge.
√ L’autre, inférieure, plus large et plus profonde où vient s'encastrer le corps
spongieux contenant l'urètre pénien.
Chaque corps caverneux est entouré d'une membrane blanchâtre, épaisse,
nacrée, peu extensible de 2 à 4mm d'épaisseur, constituée de fibres conjonctives et
élastiques: l'albuginée des corps caverneux. Cette albuginée, mise sous tension, est
le principal facteur de la rigidité des corps caverneux.
10
-le corps spongieux :
Impair, médian, ventral, il est logé dans la gouttière inférieure que limitent les
deux corps caverneux. Il a la forme d'un cylindre renflé en arrière et effilé en avant,
il se continue par le gland qui est constitué du même tissu érectile que le corps
spongieux.
Le renflement postérieure ou bulbe est développé en arrière de la pénétration
de l'urètre.
Le corps spongieux est entouré d'une albuginée fine, plus mince que celle des
corps caverneux. Le tissu érectile est moins dense que celui des corps caverneux,
expliquant que, pendant l'érection, il existe une pression plus basse au sein du
corps spongieux que dans les corps caverneux.
La différence de composition histologique de ce squelette fibreux explique le
rôle primordial des corps caverneux dans l’érection par rapport au rôle accessoire
des corps spongieux :
11
b. Les enveloppes
i. Les tuniques (figure 2)
√ La peau fine, mobile, présentant à sa face inférieure un repli médian vestige de la
soudure des replis génitaux embryonnaires.
√ Le fascia superficiel du pénis (Dartos) en continuité avec le fascia superficiel du
scrotum.
√
Une couche cellulaire très lâche contenant des rameaux vasculo-nerveux
superficiels
√
Le fascia profond du pénis (Buck) engainant les corps érectiles
adhère.
12
auxquels il
Figure 2: coupe transversale de la verge
13
ii. le prépuce :
Il est constitué par un repli cutané, doublé dans toute son étendue par le
fascia superficiel alors que le fascia profond s'interrompt à la base du gland.
c. l'urètre pénien:
Ou spongieux, présente deux dilatations, le cul de sac bulbaire qui fait suite à
l'angle bulbo membraneux et la fossette naviculaire située immédiatement en arrière
du méat urétral.
Il présente également un rétrécissement : le méat urétral. Il chemine dans le
tissu spongieux qui participe à la constitution de sa paroi.
Par l'intermédiaire du corps spongieux, l'urètre est en relation avec les corps
caverneux, les vaisseaux, les nerfs et les enveloppes de la verge.
3- vaisseaux et nerfs (figure 3)
a. les artères
Il existe deux groupes d'artères :
§
Artères profondes destinées aux corps érectiles.
§
Artères superficielles destinées aux enveloppes.
14
1 : Veines urétrales
8 : Veine dorsale superficielle.
2 : Artère caverneuse
9 : Dartos
3 : Branche de l’artère dorsale de la verge
10 : Veines bulbo-uréthrales
4 : Artère dorsale
11 : Branches latérales contournant
Le corps caverneux
5 : Albuginée du corps caverneux
12 : corps caverneux
6 : Veine dorsale profonde
13 : Tissu cellulaire
7 : Fascia pénis
Figure 3: Coupe transversale montrant la vascularisation de la verge
(d’après PILLET)
15
i.
artères profondes:
Les organes érectiles sont irrigués exclusivement par l'artère honteuse interne,
branche de l'artère iliaque interne.
o Artère profonde du pénis (artères caverneuses) pénétrant
chacune
dans le corps caverneux homolatéral qu'elles parcourent totalement
(artères axiales)donnant de nombreux rameaux en spirale, artères
helicines. (figure 4)
o Artères
urétrales
(artères
bulbo-uretrales)
destinées
à la
partie
antérieure du corps spongieux jusqu'au gland et à la partie pénienne de
l'urètre.
o Artère dorsale du penis-branche terminale de l'artère honteuse interne,
elle chemine sur la face dorsale profonde, s'anastomosant à la base du
gland en une couronne artérielle d'où partent des rameaux pour le
gland, le frein et le prépuce. Au cours de son trajet, elle donne de
nombreuses
collatérales
pour
les
corps
caverneux
et
le
corps
spongieux.
ii.
artères superficielles
:
les enveloppes sont vascularisées par des rameaux cheminant dans la couche
celluleuse externe provenant de l'artère honteuse externe, branche de l'artère
fémorale commune, de l'artère périnéale et de l'artère dorsale du pénis.
16
b. Les veines
i) veines profondes
Les veines drainant les organes érectiles se jettent dans la veine dorsale
profonde du pénis qui monte entre les artères dorsales dans la gouttière supérieure
des corps caverneux, pour rejoindre le plexus veineux vésical (SANTORINI) (figure 4).
ii) veines superficielles :
Les veines drainant les enveloppes se jettent dans la veine dorsale superficielle
qui monte sur la face dorsale du pénis et se termine à la racine de la verge dans la
veine grande saphène (veine saphène interne).
17
Figure 4: coupe transversale de la verge montrant la
vascularisation et le drainage de la verge
18
c. les lymphatiques
Satellites des veines, ils gagnent les nœuds inguino-superficiels et profonds.
i) les lymphatiques profonds
Drainant les corps érectiles, le gland et l'urètre pénien, ils cheminent le long
de la veine dorsale profonde et se jettent :
.dans les nœuds inguino-superficiels et profonds,
.ou directement dans les nœuds iliaques externes (rétro cruraux).
ii) les lymphatiques superficiels
Drainant les enveloppes, ils cheminent le long de la veine dorsale superficielle
et se jettent dans les nœuds inguino-superficiels (groupe médial).
d. Les nerfs (figure5)
L'innervation des organes génitaux externes est assurée par le nerf honteux
interne, branche terminale du plexus honteux, qui chemine sous le plancher
périnéal avant de se terminer dans les centres sacrés (S2, S3, S4).
Le nerf honteux interne est sensitif pour les informations extéroceptives des
téguments, proprioceptif pour les corps érectiles, et moteur pour les muscles du
périnée.
Son intégrité est indispensable pour l'érection réflexe et assure une bonne
rigidité érectile par stimulation motrice des muscles périnéaux.
19
1. nerf obturateur
2. nerf sciatique
3. racine du nerf honteux interne (S2, S3, S4)
4. plexus pelvien
5. chaîne sympathique paravertébrale pelvienne
6. racine sympathique pelvienne de plexus pelvien
7. racine parasympathique du plexus pelvien.
Figure 5 : Innervation de la verge
Nerf honteux interne et plexus pelvien (A, B).
20
PHYSIOLOGIE DE
L’ERECTION
21
IV- PHYSIOLOGIE DE L’ERECTION
L'érection est un phénomène réflexe complexe qui nécessite l'intervention
synergique vasculaire et tissulaire sous le contrôl neuropsychique et hormonal.
Les corps érectiles se comportent comme de véritables éponges musculaires
autonomes. La myorelaxation des corps érectiles explique la tumescence, et à
l'opposé la myocontraction explique la détumescence et la flaccidité.
Le corps caverneux sert de tuteur aux corps spongieux et participe à la
sensorialité sexuelle de la femme. Le rôle du corps spongieux est moins connu, mais
semble être essentiel dans la survenue de l'érection somatique.
1. l'éponge active
Le concept moderne de l'érection repose sur le principe de l'éponge active. En
effet, l'érection est le résultat du remplissage actif des tissus caverneux contenus
dans une enveloppe élastique mais rigide:l'albuginée.
Anatomiquement, les corps caverneux sont remplis d'espaces vasculaires
(aréoles) qui sont inclus dans une masse de muscles lisses s'insérant sur un
squelette conjonctif abondant. Les fibres musculaires lisses jouent un rôle capital
dans la survenue des érections.
Lors de la myorelaxation de ces fibres musculaires lisses, le sang pénètre de
manière active dans les aréoles qui forment un réel réservoir sanguin qui permet de
faire varier le volume et la rigidité de la verge. (Figure 6)
Lorsque les aréoles sont gorgées de sang, le corps caverneux se rigidifie,
amenant la verge en érection. L'enveloppe externe des corps caverneux (albuginée)
et riche en collagène, ce qui explique sa solidité qui supporte des pressions intra
caverneuses pouvant atteindre plus de 1000mmhg.
22
Ces fibres collagènes permettent également la rigidification des corps
caverneux à hautes pressions. Ces fibres collagènes sont peu extensibles mais
néanmoins permettent à la verge de doubler de volume en érection.
23
Figure 6:
Espace sinusoïde lors de l'érection
24
2. la vascularisation
Les phénomènes de l'érection sont sous la dépendance directe de la
vascularisation. Les artères à destinée pénienne proviennent des artères honteuses
internes (ou artères pudendales) qui donnent pour le corps spongieux les artères du
bulbe et les artères urétrales, pour les corps caverneux, les artères caverneuses et
les artères dorsales de la verge.
Les artères intracaverneuses donnent des artérioles qui vont se répartir
jusqu'aux aréoles via les artères hélicines qui se divisent en bouquets d'artérioles
richement vascularisées et innervées. (Figure 4)
Au niveau veineux, les veines du gland forment un plexus rétrobalanique se
drainant dans les veines dorsales superficielles de la verge et dans les veines
dorsales profondes de la verge.
Les veines des corps caverneux sont représentées par des veines émissaires
issues du plexus veineux sous-albuginéal extrêmement développé. Ce plexus joue
un rôle très important dans le verrouillage du drainage caverneux. Ces veines se
drainent ensuite dans le plexus de Santorini, puis dans les veines honteuses
internes. (Figure 7)
3. Muscles striés annexés aux corps érectiles
Les muscles striés du périnée jouent également un rôle important dans la
physiologie
de
l'érection.
Les
muscles
périnéo-bulbocaverneux
et
les
ischiocaverneux sanglent la racine des corps caverneux et permettent ainsi
d'augmenter la rigidité de la verge.
C'est le concept d'hyperérection qui sous-tend une participation active et
volontaire de l'homme.
La contraction de ces muscles périnéaux permet d'augmenter la rigidité
pénienne.
25
Figure 7:
le plexus veineux du drainage caverneux
26
4. contrôle nerveux
L'état physiologique habituel des fibres musculaires lisses du corps caverneux
est d'être contracté 20heures sur 24 mettant ainsi la verge en flaccidité et en repos.
L'érection, qui dure en général 4à6heures par jour chez l'homme entre 20 et 40ans,
est un phénomène transitoire et réflexe qui correspond à un état de myorelaxation
de la fibre musculaire lisse.
Ce contrôle implique le système nerveux central, la moelle épinière et un
ensemble de nerfs périnéaux.
L'innervation de la verge est double, autonome ortho-et parasympathique et
somatique (sensitives motrice). Issues de la moelle et des ganglions paravertébraux,
les fibres végétatives forment les nerfs caverneux qui pénètrent dans les corps
érectiles. Ce sont des nerfs moteurs de l'érection. Ils contrôlent la contraction des
fibres musculaires lisses intracaverneuses.
L'innervation somatique est à l'opposé assurée par le nerf pudendal ou nerf
honteux interne qui donne le nerf dorsal de la verge et le nerf périnéal profond.
L'innervation végétative, qui est le principal système de contrôle de l'érection,
est issue de deux centres médullaire distincts:le parasympathique issu de la moelle
sacrée au niveau de S2, S3, S4 et le sympathique issu de la moelle thoracolombaire
au niveau de D11, D12, L1 et L2.
L'ensemble de ces structures neurologiques permet d'individualiser trois types
d'érections:
-l'érection psychogène définie par la localisation supraspinale des structures
nerveuses à l'origine des informations activant l'érection (stimulation audiovisuelle
ou par fantasme);
-les érections nocturnes survenant lors des phases de sommeil paradoxal durant
entre deux et trois heures. Elles permettent entre autres l'oxygénation des tissus
érectiles
-réflexe, répondant à des stimulations génitales via une boucle réflexe au niveau
spinal.
27
5. Etapes de l'érection
•
l’état flaccide (figure 8)
Il y a une contraction des cellules musculaires lisses. Il en résulte des lacs
veineux contractés avec des artères et artérioles sinueuses et étroites qui ne laissent
pénétrer dans les espaces sinusoïdaux qu’une petite quantité de sang. L’apport
artériel est donc faible et les espaces sinusoïdes sont Presque vides.
Cette absence de distension permet aux veines émissaires qui perforent
l’albuginée de demeurer perméables et d’assurer un retour veineux normal avec un
flux permanent artérioveineux.
Ce tonus musculaire lisse intrinsèque est contrôlé par des fibres sympathique
et parasympathique et leur sécrétion de neuromédiateurs adrénergiques tels la
noradrénaline (d’où l’effet négatif du stress sur l’érection) et le neuropeptide P.
Des récepteurs α -1 adrénergiques sont prédominants dans les cellules
musculaires lisses de la veine profonde de la verge alors que les récepteurs α -2
dominent dans la paroi des artères caverneuses. Ce tonus α –adrénergique maintenu
à un taux constant de base est donc responsable de l’état de flaccidité. Le flux
artériel est résistif et voisin de 10 ml/min. La pression intracaverneuse est inférieure
ou égale à 10mmHg.
28
Figure 8: coupe transversale de la verge à l'état flaccide
Les artérioles et les sinusoïdes sont contractées. Les plexus veineux
intersinusoïdaux et sous-albuginéaux sont largement ouverts avec un
flux qui se dirige vers la veine émissaire.
Figure 9: coupe transversale de la verge en érection
La paroi des sinusoïdes se relâche et les artérioles se dilatent. Le
remplissage
des
sinusoïdes
par
l'afflux
sanguin
entraîne
compression des veines émissaires sur l'albuginée peu complainte.
29
une
Après stimulation (figure 10)
•
Il y a deux phases successives.
ü Phase de tumescence (figure 9)
Il survient une relaxation des cellules musculaires lisses entraînant une
vasodilatation artérielle et une expansion large des lacs veineux qui vont ainsi
recevoir un afflux de sang très important.
La
levée
du
tonus
des
cellules
musculaires
lisses
est
d’origine
parasympathique avec une activation des récepteurs cholinergiques des cellules
endothéliales et libération d’autres neuromédiateurs tels l’acétylcholine, le vasointestinal polypeptide (VIP) et le monoxyde d’azote (NO). Ils inhibent l’action de la
noradrénaline.
Cette première phase de début du remplissage est appelée tumescence. La
pression intracaverneuse est alors de 50 à 60mmHg.
Rigidité et érection proprement dite:
L’apport de sang entraîne une augmentation de volume des corps caverneux
qui produit un écrasement des veines émissaires sur l’albuginée. Cette dernière se
distend jusqu’à une certaine limite où elle est devenue inextensible.
C’est donc l’augmentation du volume du corps caverneux qui assure en
grande partie l’occlusion veineuse avec chute du retour veineux. Elle est complétée
par une vasoconstriction des troncs veineux grâce à la disposition périphérique des
fibres sympathiques.
Les neuromédiateurs entraînent également des contractions des muscles
ischio- et bulbocaverneux chassant le sang vers les corps caverneux. C’est la phase
de rigidité.
30
De plus, l’augmentation de la pression intracaverneuse entraîne une
compression progressive des artères caverneuses, diminuant alors l’apport artériel
jusqu’à arriver à l’érection et à un équilibre de maintien de celle-ci. Ce nouvel
équilibre s’établit autour de 100mmHg-120mmHg qui correspond à la phase
d’érection proprement dite. L’occlusion de l’artère intracaverneuse survient vers
120mmHg.
31
Stimulation sexuelle
Relachement des fibres
musculaires lisses
Flaccidité
Engorgement sanguin des
aréoles caverneuses
Occlusion du
retour veineux
ERECTION
Figure 10:
schéma montrant les différentes étapes
aboutissant à l'érection.
32
ü Détumescence
Durant cette phase, il y a une réaugmentation du tonus musculaire des cloisons des
espaces sinusoïdes par réactivation de la libération de noradrénaline grâce à des
neurotransmetteurs non cholinergiques. Cela provoque une réapparition de l’afflux
sanguin artériel et facilite le reflux veineux. Il y a ensuite une période réfractaire
plus ou moins longue d’inhibition des fonctions érectiles.
33
MATERIEL D’ETUDE
34
V- MATERIEL D’ETUDE
1. Buts de l'étude :
Mise au point sur les principales caractéristiques des fractures de la verge : les
mécanismes qui entraînent la fracture, les aspects cliniques, les examens
paracliniques si nécessaire, les modalités thérapeutiques, l'évolution et les
principales complications.
2. Matériel
Il s'agit d'une étude rétrospective menée entre Mars 2003 et Octobre 2006 au
CHU Hassan II de Fès. 17 patients âgés entre 19 et 55 ans, présentant une fracture
de la verge ont été colligés.
3. Méthodes
Notre
étude
était
basée
sur
une
analyse
clinique
complète
(interrogatoire, examen physique) .les bilans paracliniques n'étaient réalisés
que chez deux patients.
Pour cela nous avons réalisé une fiche d'exploitation:
-identité: .nom et prénom
.âge
.état matrimonial
-motif d'hospitalisation:déviation de la verge, douleur, hématome
-antécédents: infection vénérienne, anomalie de la verge…
-histoire de la maladie: les circonstances ou le mécanisme du
traumatisme, le début de la symptomatologie, le délai de consultation et les
signes cliniques rapportés par le patient (craquement entendu par le patient
et/ou la partenaire, douleur, hématome, détumescence, déviation du pénis,
possibilité de finir ou non le rapport…)
35
-examen physique recherche: oedème, hématome, déviation du pénis
homo/controlatérale,
dépression
palpable,
topographie
de
la
fracture
(uni/bilatérale, droite ou gauche, proximale/distale) et la lésion urétrale
associée (partielle/complète) suspectée par l'urétrorragie.
-examens paracliniques: échographie, cavernographie, UCGR, IRM.
-traitement: chirurgical ou conservateur.
-évolution: délai d'hospitalisation, guérison
-complications: érection douloureuse, hématome persistant, fistules
artério-veineuses,
rupture urétrale méconnue, impuissance, courbure du
pénis sequellaire,…
4. Résultats :
Les résultats sont donnés sous forme de tableaux rapportant les
principales caractéristiques cliniques, paracliniques et évolutives de nos
malades.
36
N°
Age
1
55 ans
2
30 ans
Marié/
célibat
Etiologie
marié
Retourneme
nt
-
3
4
41 ans
36 ans
marié
-
manipulatio
n
célibat
Délai de
consultation
-
-
Même jour
Même jour
-
5
6
38 ans
20 ans
célibat
célibat
retournemen
t
1 jour
retournemen
t
Même jour
Clinique
Douleur, tuméfaction,
hématome, craquement,
déviation de la verge du
coté gauche
Douleur, hématome,
craquement, déviation
du coté gauche.
Douleur, hématome
limité à la base,
craquement, déviation à
gauche.
Douleur intense,
hématome, déviation à
droite
Douleur intense, verge
bleutée, hématome,
craquement, déviation à
gauche
.
Douleur, œdème
important de la verge,
hématome, déviation à
droite.
37
Paraclinique
-
Délai
d'hospitalisation
Traitement
Evolution
Chirurgie:
Incision
longitudinale
directe (ILD)
Perdu de
vue
1 jour
Chirurgie:
ILD
Bonne
évolution
1 jour
Chirurgie:
ILD
Bonne
évolution
0 jours
Chirurgie
Perdu de
vue
2 jours
Chirurgie:
ILD
1 jour
-
-
-
-
Echographie:
Hématome de
la partie
déclive du
pénis.
2 jours
Chirurgie:
ILD
Bonne
évolution
Perdu de
vue
N°
Age
Marié/célibat
Etiologie
Délai de
consultation
Clinique
7
50 ans
marié
Retournement
Même jour
Douleur, hématome,
craquement, déviation à
gauche.
8
41 ans
Coup de sabot sur
verge en érection
36 heures
Douleur rapidement
résolutive, hématome
jusqu'au scrotum et la
région hypogastrique,
déviation à gauche.
perte rapide de
l'érection.
-
9
10
25 ans
37 ans
célibat
célibat
Manipulation
forcée
1 jour
Manipulation
forcée
Même jour
Paraclinique
Douleur intense,
hématome, craquement,
déviation à gauche.
Douleur intense,
œdème, craquement,
hématome de la verge et
scrotal, déviation
gauche.
-
Délai
d'hospitalisat
ion
Traitement
Evolution
Chirurgie: ILD
Perdu de vue
1 jour
Bonne
évolution
-
2 jours
chirurgie
Bonne
évolution
-
1 jour
Chirurgie ILD
Perdu de vue
-
4 jours
-
1 jour
-
2 jours
Chirurgie
11
-
12
41 ans
-
marié
Manipulation
forcée
Même jour
Manipulation
forcée
1 jour
-
Signes inflammatoires,
déviation à gauche.
38
Chirurgie ILD
Bonne
évolution
Bonne
évolution
N°
Age
Marié/célibat
Etiologie
13
43 ans
marié
Faux pas du coït
Délai de
consultation
-
14
41 ans
Clinique
Paraclinique
Douleur intense,
craquement, tuméfaction
de la verge, déviation à
droite.
Délai
d'hospita
lisation
Traitement
Bonne
évolution
-
0 jours
Chirurgie: ILD
célibat
-
-
Douleur vive,
craquement, hématome,
déviation à gauche.
-
Œdème, hématome droit,
ecchymose de la verge, la
région prépubienne et
scrotale, déviation à
gauche,
-
Evolution
Bonne
évolution
-
1 jour
Chirurgie ILD
-
2 jours
Chirurgie: incision
circonférentielle et
suture de la rupture
au niveau de la
région basse.
-
1 jour
Chirurgie.
Perdu de vue
15
30 ans
célibat
Retournement
Perdu de vue
16
28 ans
Célibat
Faux pas du coït
3 jours
17
19 ans
Célibat
Retournement
Même jour
Douleur, œdème,
craquement, verge
bleuâtre, déviation à
gauche.
39
Echographie:
Fracture du tiers
moyen de la
verge et
hématome
périfracturaire.
Bonne
évolution
1 jour
chirurgie
- En résumé:
L'age moyen des 17 patients étudiés était de 36ans (19 à 55ans). 9 patients
étaient célibataires (53%) et 5 mariés (29,4%).
Le délai moyen de consultation était de 1,45 jours et 58% des patients
consultaient avant 24heures.
Le mécanisme était un retournement sur verge en érection dans 6 cas (35%),
manipulation de la verge dans 5 cas (29,4%), faux pas du coït dans 2 cas (11,7%),
coup de sabot sur verge en érection dans 1 cas (6%) et chez 3 patients l'étiologie
était inconnue.
Sur le plan clinique, tous les patients rapportent qu'ils ont entendu un
craquement et ont senti une douleur au moment du traumatisme.
A l'examen clinique, tous les patients avaient un hématome et une déviation
de la verge du côté controlatéral à la rupture. Dans 85% la fracture était à droite, et
dans 15% à gauche.
3 patients avaient un hématome scrotal associé, et aucun n'a rapporté de
troubles mictionnels ni d'hématurie.
Le diagnostic était clinique chez tous les patients dont la localisation du siège
de la lésion se basait sur le côté de la déviation de la verge qui est du côté opposé à
la déviation et sur la sensation à la palpation de l'hématome d'une solution de
continuité du corps caverneux.
A l’exception, vu la présence d'un oedème important, deux patients avaient
bénéficié d'une échographie qui permettait de localiser précisément le siège de la
fracture.
Tous nos patients ont été opérés en urgence. La verge a été explorée avec une
incision longitudinale directe en regard d’un des corps caverneux ce qui permettait
un abord électif du foyer de fracture sans risque cutané, sauf un cas où l'incision
était circonférentielle.
40
L'hématome a été évacué et l'albuginée fermée avec du fil résorbable 4/0.
La sonde urétrale était placée en préopératoire pour localiser facilement
l'urètre et pour éviter de l'endommager durant l'exploration chirurgicale. Elle est
laissée en place pendant 24heures.
Le délai moyen d'hospitalisation était de 1 jour (0à4jours).
Les patients sortaient sous anti-inflammatoires pour la douleur et le
Diazépam pour diminuer la fréquence et l'intensité des érections.
Les suites immédiates étaient simples chez tous les patients. Sept ont été
perdus de vue. Pour les malades revus en consultation, le recul moyen était de
quatre mois, ils avaient tous repris des rapports sexuels normaux et aucun n'avait
développé de plaque de fibrose, de coudure de la verge ou d'insuffisance érectile
(100% bons résultats).
41
DISCUSSION
42
VI- DISCUSSION
1. Epidémiologie :
La fracture du corps caverneux est une pathologie rare. La plus grande série
rapportée dans la littérature concerne la série iranienne de ZARGOOSHI avec 172 cas
[6]. Seulement 185cas avaient été rapportés jusque en 1985[1].
En 1991, MANSI [8] en comptabilisait 235 dont 14 de sa série personnelle et
en 1998, MYDLO [9] en recensait 250 dans toute la littérature anglosaxone [7].
L'incidence de cette pathologie semble donc en augmentation. Pour EKE [12],
cela pourrait être lié à l'apparition de traitements efficaces dans la dysfonction
érectile comme le sildénafil.
Au Maroc, NOURI [10] a rapporté 56 cas en 7 ans et TOUITI [11] n'a rapporté
que 34 cas en 17 ans, alors que dans notre étude, on a enregistré 17 cas en 3 ans.
En Tunisie, jusqu'à 2006 et pendant 31 ans, le nombre total des cas de
fracture du corps caverneux était de 312 cas [118].
Le nombre total de cas décrits dans la littérature entre 1935 et 2001 est de
1642[12]. Plus de la moitié sont rapportés dans le Moyen Orient et l'Afrique du
Nord. [6, 13,14]. En Iran, ZARGOOSHI compte en moyenne un cas par semaine aux
urgences du Centre Hospitalier Universitaire [6].
2. Facteurs prédisposant :
a. Age :
Il s'agit principalement d'une pathologie du sujet jeune avec un age moyen de
28,9 ans (de 12 à 82 ans) [12,6] et 35 ans pour HINEV [15] (17à76 ans) dont 88%
avaient moins de 45 ans et la plupart des patients avaient un niveau socio-culturel
bas.
L'age moyen dans notre série est de 36 ans (19à55 ans), un peu plus dans la
série de FERGANY [16], 42 ans, (24 à 60ans).
43
Dans la série de DEROUICHE [118], la moyenne d'âge est 30 ans (19à46 ans).
Pour EKE, cela s'explique par une grande vigueur des rapports sexuels à cet
age [12]. ISHIKAWA confirme dans sa série que 81% des patients ont entre 20et
50ans, age où les rapports sexuels sont en principe plus fréquents [17].
73% des hommes ne sont pas mariés dans la série de NOURI [10], 70% dans la
série de DEROUICHE [118] alors que dans notre étude seulement 53% sont
célibataires.
b. Antécédents infectieux vénériens :
Les maladies sexuellement transmissibles exposeraient à des processus
inflammatoires scléreux, parfois dégénératifs, des structures tissulaires urétrales et
péri-urétrales par infiltration de voisinage, créant ainsi une prédisposition aux
lésions albugino-caverno-urétrales des traumatismes du pénis [4, 20].
Les antécédents infectieux cités par ces auteurs n'ont cependant pas été retrouvés
dans les cas rapportés.
c. survenue des lésions :
La condition nécessaire à la survenue des lésions est l'érection de la verge.
La survenue des lésions est déterminée par le sens de la torsion au cours du
traumatisme:
-Rupture isolée et dorsale des deux corps caverneux dans les flexions ventrales.
-Rupture d'un corps caverneux controlatéral et associé quelquefois à celle de
l'urètre dans les flexions latérales.
-Rupture ventrale des deux corps caverneux et éventuellement de l'urètre dans
les flexions dorsales.
Par ailleurs, il faut souligner que les risques d'atteinte de l'urètre au cours des
fractures de la verge sont très élevés lorsque la flexion se fait à l'angle pénoscrotale et au contraire très faible lorsqu'elle se fait à la partie distale de la verge [4].
44
3. Mécanismes :
La rupture de l'albuginée survient exclusivement sur verge en érection, ceci
est expliqué par le fait que l'albuginée s'amincit de façon considérable lors de
l'érection
A cause de la gêne du patient, les circonstances exactes de la survenue d'une
rupture des corps caverneux sont parfois difficiles à faire préciser.
Dans les pays occidentaux, la cause la plus fréquente est un rapport sexuel
vaginal vigoureux [21]. WESPES rapporte 30 à 50% des cas [95], HINEV [15] confirme
dans sa série que 72% des cas sont entraînés par un rapport sexuel vigoureux. 100%
ont été rapportés dans la série de FERGANY et all [16] aux USA.
Ainsi, le même mécanisme est prépondérant dans la série de ASGARI et all [13]
avec 99% des cas.
Le pénis en érection vient percuter la symphyse pubienne de la partenaire
lorsqu'il glisse hors du vagin [15, 8, 20].ceci est couramment appelé le "faux-pas du
coït".
Une rupture du pénis peut être due soit par un coït en position verticale,
lorsque la partenaire tombe soudainement, entraînant une courbure brutale du pénis
[13, 22, 23], soit par un rapport inversé où la partenaire est au dessus de l'homme
durant le rapport sexuel [24,25].
La prépondérance des cas liés au coït en Occident et aux USA serait liée à une
plus grande liberté dans les mœurs qu'en Orient [12]. Il s'agit dans la majorité des
cas de rapports hétérosexuels vaginaux consentants mais un cas lors d'un viol a été
rapporté [28].
Au moyen Orient [1, 6, 8, 27], ce sont les manipulations du pénis visant à
stopper l'érection matinale qui sont responsables de la plupart des cas de rupture
des corps caverneux.
45
En Tunisie, dans la série de DEROUICHE [118], 6 cas rapportaient la
manipulation
forcée du pénis en érection alors que 4 cas rapportaient le
retournement.
BENCHKROUN [29], dans sa série de 22 cas, rapportait 16 cas survenus chez
de jeunes adolescents alors qu'ils tentaient d'accélérer la détumescence de l'organe
en érection afin de camoufler «une majestueuse érection matinale» dans un contexte
de promiscuité de l'habitat où plusieurs membres d'une même famille partagent la
même pièce.
Des manœuvres vigoureuses sont employées par les sujets : ploiement,
torsion, compression, striction à la main ou avec tout autre objet enserrant la verge.
Le plus souvent, il s'agit d'une torsion ou encore de l'abaissement de la verge érigée
lors d'une tentative de réintégration dans le slip ou le pantalon.
BENNANI [30] notait chez deux de ses patients une curieuse habitude à faire
craquer leur verge chaque matin.
MYDLO [44] rapporte dans sa série de 34 patients, deux cas de fracture de la
verge lors de la masturbation.
Il n'y a pas de cas décrits lors de rapports anaux ou de fellation.
La grande incidence des fractures du pénis (56%), rapportée dans les pays
méditerranéens, s'explique par le fait que l'obtention de l'orgasme par la
manipulation prend beaucoup plus du temps qu'au cours du rapport sexuel [12].
Dans notre étude, le retournement sur verge en érection et la manipulation
semble les plus impliqués, alors que dans la série de NOURI [10] la manipulation
forcée de la verge en érection est le mécanisme le plus fréquent.
La fracture peut également survenir lors de jeux sexuels [26].
Un cas de coup de sabot a été enregistré dans notre série.
Il faut dire que ces raisons sont rarement reconnues d'emblée par les malades
qui évoquent la plupart du temps une chute du lit ou d'un engin [31].
46
La différence de mécanismes entre ces différents pays est liée au fait que dans
les pays musulmans il y'a une forte interdiction des rapports sexuels extramaritaux.
D'autres mécanismes, rares, peuvent être impliqués :
-coup de pied au football [27]
-coup de sabot d'un cheval [100]
-iatrogène:chirurgie rectale [4]…
Certains auteurs ont donné des facteurs de risques comme la diminution de
l'élasticité de l'albuginée (par urétrite gonococcique ou fibro-sclérose de l'albuginée
[32, 33, 34] ou la disproportion péno-vaginale [35, 36]).
47
4. Physiopathologie :
La rupture des corps caverneux s’observe quasi exclusivement sur une verge
en érection et est causée par une courbure forcée de l’axe du pénis entraînant une
surpression intracaverneuse [5,13, 17, 40, 67, 90].
4.1 micro-architecture du pénis
La microarchitecture de la verge est faite de fibres de collagènes transversales
et de fibres élastiques alignées longitudinales. Les fibres collagènes évitent une trop
grande expansion de la verge en érection et permettent un retour à la position de
repos lors de la détumescence.
L’albuginée des corps caverneux mesure 2 mm d’épaisseur lorsque la verge
est au repos, mais s’amincit jusqu’à 0,25 mm lors de l’érection où elle devient plus
vulnérable aux contraintes mécaniques brusques [69, 71, 72]. L’albuginée se rompt
au-dessus de 1500mmHg de pression [32].
La résistance à la rupture est le résultat à la fois de la structure intrinsèque de
l'albuginée et de la charpente intracaverneuse [32].Le squelette est un réseau de
trabécules formées par du tissu conjonctif et du muscle lisse. Ces colonnes myofibreuses qui sont en continuité avec l'albuginée, jouent un rôle important dans la
rigidité du pénis durant l'érection [32].
4.2 Topographie de la fracture
La fracture de verge correspond à une rupture de l’albuginée et du corps
caverneux sous-jacent. Cette rupture peut s'étendre au corps spongieux et à l’urètre
[37, 38, 39].Il peut exister des lésions du corps caverneux sans atteinte de
l'albuginée [40].
48
Le trait de fracture est le plus souvent unilatéral et à droite sans que cela
puisse être expliqué [32, 41, 34, 1, 6, 15, 118]. Cependant, la posture et la faiblesse
anatomique de la partie gauche de la verge sont évoquées [34]. Ainsi, la rupture
unilatérale et à droite a été retrouvée chez 85% des patients de notre étude.
La fracture peut être bilatérale (4-10% des cas dans la série de MYDLO et
KOIFMAN [44, 45], 4% dans la série de HINEV [15]), avec une atteinte de l'urètre
associée [38, 46, 9, 39].
Cette association, si le mécanisme est coïtal, peut être accompagnée d'une rupture
du corps spongieux (3cas dont une est complète et 2 partielles rapportés dans la
série de 25 patients de HINEV [15]) et, par conséquent, une fracture tricorporéale
[12].
La direction du trait est le plus souvent transversale [13, 32, 41, 42, 12]. Ainsi
dans tous les cas de la série de DEROUICHE [118] il y avait un trait transversal. Le
trait longitudinal est rare [65, 43], s'il se produit, il est la conséquence de l'extension
d'un trait transversal [32].
La localisation est le plus souvent proximale sur le pénis [6, 16, 32, 118] et
Plus rarement au niveau du tiers distal [43, 48]. Par ailleurs, le trait de fracture
s'observe volontiers à la face dorsale du corps caverneux (55,6% des cas pour EL
TAHER [26] et 86,8% des cas pour ZARGOOSHI [6]), et à la face ventrale si le
mécanisme est coïtal [43].
Dans la série de ZARGOOSHI [6], la majorité des lésions siègent à la partie
proximale et dorsale du pénis à distance de l'urètre qui n'est lésé que dans 1,3% des
cas. La lésion est toujours distale par rapport au ligament suspenseur du pénis [6].
La longueur du trait de fracture varie de 10 à 25mm lorsqu'il n'y a pas d'atteinte
urétrale associée [16]. Il arrivait à 40mm dans la série de DEROUICHE [118] lorsque
la fracture du corps caverneux été associée à une rupture urétrale.
49
4.3 Lésion urétrale associée
Sa prévalence était de 10 à 30% aux USA et en Europe, 3,2% en Tunisie et une
valeur proche de cette dernière en Asie et aux Moyen Orient [118].
Elle s'observe volontiers en cas de fracture bilatérale des corps caverneux
qu'unilatérale [20, 30, 54, 56].
Elle est souvent partielle, rarement complète [16, 38, 80] comme le montre la
série de DEROUICHE [118] où la rupture urétrale était partielle dans tous les cas.
Elle siège généralement en regard de la déchirure de l'albuginée des corps
caverneux [118]. Néanmoins, deux cas de lésions urétrales sans lésion des corps
caverneux ont été décrits par GROSS en1971 [57] et WATSON en 1885 [58] à la suite
de traumatisme fermé de la verge.
Dans le Golfe Persique et au Japon, où la cause la plus fréquente de rupture
des corps caverneux est la manipulation pénienne, l'atteinte urétrale est rare (0à
30%) [6, 13, 27]. En revanche, la rupture de l'urètre est fréquemment retrouvée
lorsque la fracture est causée par le coït en raison de la plus grande violence du
traumatisme [13, 16, 6].
50
5. Diagnostic positif :
5.1 Clinique :
Le diagnostic de la fracture du corps caverneux est facile et essentiellement
clinique. Il repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique. [6, 10, 44].néanmoins,
certaines formes frustes et/ou associées à des lésions urétrales requièrent l'usage
de l'imagerie.
5.1.1L'interrogatoire :
Tente de faire préciser les circonstances exactes du traumatisme.
Le délai moyen de consultation est généralement inférieur à 24heures pour
ZARGOOCHI [6], 3,5heures pour MUENTENER [62], 10heures pour DEROUICHE [118]
13heures pour DINCEL [41], et 7heures pour BEYSEL [106].
Dans notre série, 58% des patients consultent avant 24heures.
La symptomatologie est différente selon que la forme est typique ou fruste.
v Dans la forme typique :
Une vive douleur pénienne, succédant à une sensation de craquement, suivie
aussitôt d'une détumescence de la verge [11, 12, 15, 118] est rapportée par la
plupart des auteurs
Ainsi, tous nos patients ressentaient une douleur et
entendaient un
craquement.
1)
-le craquement:
Lorsqu'une rupture de corps caverneux se produit, le premier signe perçu,
annonciateur du traumatisme est un craquement accompagnant ou précédant la
douleur.
51
Ce craquement sec est comparable au bruit produit par la rupture d'une tige de
bois vert. Son évocation dans le contexte traumatique d'une verge en érection devra
toujours faire soupçonner la rupture du corps caverneux. Il peut être entendu par la
partenaire [63, 17, 40, 64,65].
2)
-la douleur:
Elle est immédiatement ressentie plus ou moins vive selon les individus et les
circonstances. Quand elle est intense, elle immobilise le patient.
Certains patients finissent pourtant le rapport sexuel [66, 67].
Cette douleur est le plus souvent passagère et son maximum d'intensité
correspond au site fracturaire où elle reste souvent localisée. Il arrive que certains
patients la localisent faussement et la situent vaguement à la totalité des organes
génitaux externes, voire à la région hypogastrique.
La persistance de la douleur et l'inconfort qu'elle génère, voire l'insomnie,
amène le patient à consulter précocement en milieu spécialisé.
La douleur, variable, s'accompagne d'une détumescence rapide [15, 41, 62].
C'est le cas de tous les patients de notre étude.
3)
–la disparition de la rigidité de la verge:
Dès que la fracture se produit, la flaccidité de la verge succède dans la plupart
des cas à l'érection. Ce relâchement du pénis met habituellement le blessé dans
l'impossibilité de mener à terme un éventuel coït en cours.
Le blessé constate une déformation de la verge consécutive à l'augmentation
du volume qu'elle acquiert au fur et à mesure que les heures s'écoulent.
52
4)
-les troubles mictionnels :
Ils permettent d'éliminer ou de suspecter une éventuelle lésion urétrale associée.
Elle sera évoquée sur le caractère des mictions spontanées, devenues difficiles,
douloureuses et/ou hémorragiques voir impossibles.
La dysurie, voir la rétention [16, 50, 52] complète d'urine apparue
secondairement et associée à une urétrorragie [15], fait suspecter une lésion
urétrale. Ainsi, DEROUICHE [118], dans sa série de 10 cas de fracture des corps
caverneux associée à la rupture de l'urètre, note une urétrorragie chez tous les
patients et rapporte 8 cas de dysurie et 2 cas de rétention urinaire. Cependant, MAC
ANINCH [68] et NICOLAISEN [20] ont rapporté des cas d'urétrorragie sans lésion
urétrale évidente.
En l'absence de lésion urétrale, une dysurie peut s'installer au fur et à mesure
que l'hématome se constitue. Il fait alors office de processus compressif, constrictif
péri-urétral pour peu qu'il soit volumineux.
La rupture de l'urètre est la principale lésion à rechercher. Son association à la
fracture des corps caverneux est rare, 10-20% des cas [51, 52, 53, 54, 20, 55].
MYDLO [44] rapporte dans sa série de 34 patient, 5 cas de rupture urétrale
associées à la fracture des corps caverneux, TOUITI [11] rapporte 2 cas parmi 34
patients, et DE ROSE rapporte seulement un cas dans la série de 6 patients.
Quand la rupture urétrale est suspectée, aucun cathéter urétral ne doit être
utilisé vue que ce dernier peut transformer une rupture partielle en une rupture
complète [118].
53
5.1.2 L'examen physique
:
L'état général du patient est bien conservé. Il est fréquent de constater une
certaine inquiétude voire une angoisse majeure.
a. A l'inspection :( figure 11)
L'hématome et la déviation de la verge [15, 32, 11, 44, 49] sont rapportés par
la plupart des auteurs
→ Une absence de lésion cutanée: il s'agit là d'un signe spécifiant le
caractère fermé des fractures de la verge. Il permet d'éliminer d'emblée un
diagnostic différentiel avec les plaies de la verge.
→ Un hématome :
Il résulte d'une collection hématique issue du ou des corps caverneux rompus.
Selon l'importance de la brèche hémorragique et la gravité des lésions, l'hématome
peut être relativement minime ou volumineux.
L'hématome et l'oedème sous-cutané vont progressivement se développer
donnant l'aspect du pénis en aubergine [43, 69, 70].
En cas de lésion associée de l'urètre, l'hématome est souvent important et son
extension au scrotum et au périnée est fonction de l'intégrité des fascias de Buck et
de Colles [72, 119]. Quand à DEROUICHE [118], l'hématome de la verge est souvent
absent en cas de lésion urétrale associée à la fracture des corps caverneux car le
sang sort par l'urètre.
En l'absence de complications, cet hématome se résorbe progressivement en
subissant les phases de transformation habituelle.
→ Une angulation de la verge : Ce signe est rapporté par la plupart des
auteurs.
La déformation de la verge, conséquence de l'hématome, est caractéristique et
suffirait à elle seule à faire suspecter la fracture.
54
Dans les fractures unilatérales, le pénis est dévié du côté controlatéral au site
fracturaire, à droite ou à gauche selon que le corps caverneux droit ou gauche est
rompu. DE ROSE rapporte dans la série de 6 patients, 4 cas de rupture à droite
(angulation gauche) et seulement 2 localisées à gauche (angulation droite) [32].
La courbure est d'autant plus prononcée que la solution de continuité est
large.
55
Figure 11 : déviation latérale de la verge avec hématome
et œdème pénien
56
b. A la palpation :
La palpation de l'organe est douloureuse.
Elle découvre:
.Une verge rénitente, engorgée.
.Une mobilité anormale.
.Site de la fracture.
Le siège de la lésion est en général facilement reconnaissable. Il se situe au
sommet de l'angle de flexion du pénis. Il est le point culminant de la douleur. Il
constitue une sorte de lacune difficile à apprécier habituellement en raison de
l'infiltration des téguments.
Si la rupture est vue tôt, le défect de l'albuginée peut être palpé.
NARAYNSINGH l'a décrit: «the rolling sing.» [48] qui identifie un caillot sur le site de
la fracture roulant sous le doigt.
Dans notre série, la succession de craquement, douleur et hématome est
décrite chez la plupart des patients. Cependant aucun cas de troubles mictionnelles
ou d'urétrorragie, évoquant une rupture de l'urètre, n'a été trouvé.
57
5.2 Les examens paracliniques :
Le diagnostic de la fracture de la verge est clinique pour la majorité des
auteurs [17, 15, 11, 6, 118]. Cependant, les examens d'imagerie peuvent préciser le
siége exact de la fracture [13, 49, 15, 5, 6].
A- L'échographie : (figure 12)
C'est l'examen morphologique de première intention qui peut montrer le siège
de la fracture ainsi que la taille de l'hématome sous-cutané s'il existe [14, 15,
73].nous avons eu recours à cet examen chez deux patients en raison de la difficulté
de diagnostic par la constitution d'un hématome très volumineux.
Le diagnostic de fracture de la verge a été vérifié par l'échographie chez 12
patients dans la série de HINEV, deux cas de
faux négatifs ont été également
rapportés suite à cette technique [15].
C'est un examen peu coûteux, non invasif, facilement accessible mais qui a
certains limites: fractures de petite taille difficilement visibles, volumineux
hématome associé à un œdème sous-cutané gênant l'interprétation [6, 17, 74].la
recherche d'une fracture est parfois difficile à mettre en évidence notamment à la
partie distale du pénis pour des raisons de contraste et d'échogénicité entre les
différents tissus [75].
L'échographie permet de d'identifier la localisation exacte et l'orientation
transversale ou longitudinale du ou des traits de fracture sous la forme d'un défect
de l'albuginé. L'hématome sous cutané associé est bien visible sous la forme d'une
collection échogène. Il n'existe pas de signal Doppler dans l'hématome qu'il soit
intra ou extra caverneux. Le doppler couleur permet de vérifier l'intégrité du réseau
artériel et veineux du pénis et la pulsation de l'hématome [76]. (figure13)
58
Figure 12 : Image longitudinale d'une fracture du corps caverneux.
La rupture de l’albuginée (trait hyperéchogène) est identifiable (la flèche).
Figure 13 : Image longitudinal en écho-doppler du tiers distal du corps caverneux
droit montrant une rupture longitudinale de l’albuginée (flèche). L’artère caverneuse
(CA) et la veine dorsale du pénis (DPV) sont intactes.
59
B- BLa cavernosographie : (figure 14)
Il s'agit en fait de l'examen le plus simple qui permet le diagnostic. La
cavernosographie est réalisable avec ou sans anesthésie [77, 3, 78].
C'est un examen invasif mais simple dans sa réalisation ne nécessitant pas un
appareillage sophistiqué.
Si certains auteurs la préconisent pour tous les cas de fracture de la verge [79,
49], d'autres en limitent l'indication à l'évaluation des patients consultants plus de
24heures après le traumatisme afin de guider l'indication de traitement conservateur
ou chirurgical [80].
Dans la série de BEYSEL [82], tous les cas de rupture de l'albuginée étaient
démontrés par la cavernosographie. HINEV [15] rapporte dans sa série 5 cas
diagnostiqués par la même technique.
La cavernosographie peut être dangereuse et être responsable d'un priapisme
[74, 81, 15]. Un autre cas similaire était rapporté par GRAY en 1984 [107].
Elle peut se compliquer aussi de réactions allergiques [81], d'une fibrose des
corps caverneux et d'infection [75]. MYDLO [3] rapporte dans sa série 4 cas de faux
négatifs qui normalement surviennent lorsqu'un caillot vient obturer rapidement la
brèche.
Cet examen peut aggraver l'hématome post traumatique et demeure irradiant
et douloureux [75].
Une fois réalisé, La cavernosographie permet :
1. : De visualiser les deux corps caverneux.
2. : De préciser le corps caverneux affecté et le siège de sa lésion
3. : De souligner l’intégrité ou la déchirure de l’albuginée du corps caverneux
blessé lorsque celle-ci est franche.
4. : D’imprégner et de dessiner les limites de l’hématome péri-lésionnel.
5. : De noter une éventuelle association de la plaie caverneuse avec une
rupture spongio-urétrale.
La place de cet examen reste exceptionnelle voire inexistante ce jour comme
le montre l'étude sur 172 cas de ZARGOSHI [6].
60
Figure 14 : Cavernosographie montrant une extravasation massive du produit de
contraste (flèche) témoignant d’une rupture du corps caverneux droit.
61
C- L'urétrocystographie rétrograde : UCG (figure 15)
C'est l'examen qui a été le plus utilisé pour faire le diagnostic de rupture de
l'urètre associé à une fracture des corps caverneux.
En effet, HINEV [15] a posé le diagnostic de 2 cas de rupture urétrales
suspectés cliniquement.
Plusieurs études rapportent des faux négatifs en raison de la compression
urétrale par l'hématome [88, 89, 6, 3, 90].
FERGANY [16] propose cet examen en pré-opératoire à tous les patients qui
présentent une urétrorragie suite à une fracture du pénis.
ZARGOSHI [6] le réalise, en cas d'hématurie, de dysurie ou d'uretrorragie mais
pas en cas d'hématurie microscopique associée à la fracture.
Pour MYDLO [3], l'UCG doit être appliquée dans tous les cas suspectant une
rupture urétrale avec ou sans urétrorragie.
L'absence d'extravasation du produit de contraste ne doit pas, en cas de
sémiologie clinique évocatrice, faire sous-estimer le risque de rupture de l'urètre qui
justifie un contrôle endoscopique per-opératoire [48, 74].
62
Figure 15 : Urétrographie rétrograde montrant une obstruction totale de l'urètre
proximal avec extravasation du produit de contraste.
63
D-L'IRM : (Figure 16)
Il donne des résultats encourageants et prometteurs dans cette pathologie
traumatique [84, 43] et peut montrer la localisation et l'étendue de la rupture de
l'albuginée [15].
Neuf patients de la série de CHOI [43] ont bénéficié d'une IRM. Chez sept
patients, l'IRM montrait une discontinuité de l'albuginée, alors que dans deux cas,
elle n'a montré q'un hématome. Dans la même série, la rupture des corps spongieux
était diagnostiquée sur des images IRM chez deux patients.
MAUBON rapporte une étude dans laquelle il a comparé la sensibilité de
l'échographie et de l'IRM dans le diagnostic de rupture des corps caverneux. L'IRM
était supérieure avec une sensibilité de 100% [115]. Pour d'autres auteurs, il s'agit
d'un examen coûteux, de disponibilité réduite et qui peut rallonger le délai de la
prise en charge chirurgicale [84, 16].
Immédiatement après le traumatisme, l'albuginée visible sous la forme d'un
trait en hyposignal présente une solution de continuité bien visible en T1 et souvent
non détectable en T2 [75]. L'hématome sous-cutané est mieux visible en T1 qu'en
T2 alors que l'hématome intra-caverneux, visible en T2, l'est surtout en T1 après
injection de produit de contraste [75].
Après injection de produit de contraste en T1, la muqueuse de l'urètre renvoie un
hypersignal précoce qui permet de suivre son trajet et de mettre en évidence un
éventuel défect muqueux [84, 115].
64
65
6. Diagnostic différentiel :
6.1 La rupture du ligament suspenseur du pénis :
Doit être différenciée de la rupture du corps caverneux [85, 91, 94] vue que le
traitement est différent.
En effet, la clinique est superposable: le craquement et la douleur survenant à la
suite d'une déflexion ventrale du coït. Cependant, la rupture du ligament suspenseur
n'est pas suivit de la détumescence.
Le diagnostic est confirmé par la constatation d'une hypermobilité de la verge à la
cavernosographie après érection artificielle.
6.2 Maladie de LAPEYRONIE :
Les formes de fracture de la verge vues tardivement ressemblent à la maladie
de LAPEYRONIE. Cependant, la multiplicité des nodules et l'absence de notion de
traumatisme caractérise cette maladie.
6.3 La rupture de la veine dorsale profonde du pénis : [108]
BEYSEL rapporte dans sa série un seul cas de rupture de la veine dorsale
profonde de la verge pris pour fracture de du corps caverneux [106].
Il s’agit d’un accident traumatique du pénis. Le mécanisme de survenue est
identique à celui de la fracture de la verge. La symptomatologie ressemble à s’y
méprendre à une rupture traumatique des corps caverneux.
L’absence de signes urinaires et l’infiltration hématique post-traumatique
confinée à l’espace du fascia de BUCK, limitée à la partie mobile du pénis et
respectant le tissu sous-cutané scrotal, doivent faire suspecter le diagnostic.
66
Les examens radiologiques ne permettent pas d'identifier la rupture de cette
veine. Cependant, la cavernosographie élimine l'existence de lésion traumatique
corporéale érectile et seule l'exploration chirurgicale peut la confirmer [70, 96].
6.4 Rupture d'une phlébite de la veine superficielle dorsale du pénis
secondaire à la maladie de "MONDOR"
Il s’agit d’un processus inflammatoire veineux, avec phénomène thrombotique
secondaire à un processus septique ou à une anomalie de la coagulation.
Le mécanisme de la rupture de la veine est comparable à celui de la rupture du
corps caverneux, qui se rompe lorsqu’elle est sollicité brutalement d’autant plus que
la paroi de la veine est affaiblie par l’inflammation.
Le tableau clinique simule parfaitement une fracture du corps caverneux avec
notamment une tuméfaction hématique, douleur vive pénienne.
Les points essentiels qui doivent faire évoquer ce diagnostic sont :
ü un début plus insidieux.
ü L’absence d’une détumescence immédiate.
ü Les signes généraux sont plus marqués notamment la fièvre.
L’exploration chirurgicale confirme la rupture de la veine superficielle et permet de
procéder à sa ligature [116].
67
7. Traitement :
Le traitement initial de la lésion a fait l'objet de controverse entre les tenants
du traitement conservateur et les partisans du traitement chirurgical [3, 67, 109].
En 1936, Fetter [33] rapporte le premier cas de traitement chirurgical d’une
rupture du corps caverneux. Plus tard, en 1957, Fernstrom [4] défendra les
avantages d’une telle prise en charge dans cette pathologie.
À l’heure actuelle, le traitement de référence de la rupture des corps
caverneux à la phase aiguë repose sur un traitement chirurgical destiné à évacuer
l’hématome sous-cutané et à suturer la déchirure de l’albuginée du corps caverneux
7.1 Buts du traitement :
§
Réaliser une réparation ad integrum des lésions.
§
Préserver les fonctions copulatoire et mictionnelle.
§
Prévenir la survenue de séquelles.
7.2 Les moyens thérapeutiques :
7.2.1Traitement conservateur :
Dans les publications rapportés avant 1970, le traitement conservateur était le
plus recommandé [5]. Actuellement, il est exceptionnel.
Dans la série de HINEV, 2 patients parmi 25avaient recours au traitement
conservateur [15].
Les premiers auteurs pensaient que tout geste qui vise à réduire la fracture ne
pouvait exposer le blessé à des complications, d’autant plus que l’hématome crée
un tamponnement qui limite l’hémorragie.
L’abstention de toute manipulation paraissait alors le plus logique des
traitements.
68
Ainsi le traitement s’employait à mettre le blessé au repos absolu en décubitus
dorsal avec une vessie de glace et/ou des compresses appliquées sur les organes
génitaux
externes
afin
de
limiter
les
phénomènes
inflammatoires
post-
traumatiques.
La conduite à tenir face à une lésion urétrale associée, dépendait du caractère
des mictions après l’accident. Seule la survenue d’une rétention vésicale complète
imposait une dérivation urinaire sus-pubienne.
Plus tard est apparue la mise en place d’une sonde de FOLEY de faible calibre,
multiperforée, placée dans l’urètre antérieur. Cette attitude a été préconisée pour
s’assurer de l’intégrité urétrale et de faciliter les mictions.
Actuellement, des compresses froides sont appliquées sur la verge et des
anti-inflammatoires non stéroïdiens associés à des antalgiques sont prescrits au
patient refusant la chirurgie.
Quoique plusieurs auteurs utilisent largement l'antibiothérapie, la fracture non
compliquée du pénis ne la nécessite pas [27, 20].
L'utilisation des benzodiazépines et des antiandrogènes destinés à supprimer
l'érection pendant la période de convalescence est discutée [97]. Cela peut être
expliqué par le fait que la dose utilisée pour prévenir l'érection engendre un effet de
somnolence. De l'autre côté ces sédatifs conduisent à réduire l'anxiété et peuvent
avoir un effet psychologique bénéfique sur les patients [27].
Si le traitement médical a été jadis le moyen thérapeutique le plus utilisé, en
permettant quelquefois la disparition de l'œdème, la résorption de l'hématome et la
régression de la douleur, il reste cependant inefficace sur la lésion elle-même.
69
7.2.2 Traitement chirurgical :
La rupture des corps caverneux semble devoir être opérée dès que le
diagnostic est posé avant l'installation des complications tels que l'incurvation du
pénis et les plaques de fibrose [10, 42, 78, 111, 112].
L'antibiothérapie proposée dans cette pathologie est extrêmement variable en
fonction des équipes. Les céphalosporines sont le plus souvent utilisées jusqu'à un
maximum de 8 jours après l'intervention [26].
Le traitement chirurgical était systématique dans notre étude.
a. Anesthésie :
Le traitement peut se faire sous anesthésie locale [22, 98, 99], sous
rachianesthésie [16, 100, 101] ou surtout sous anesthésie générale.
L'anesthésie locale peut n'avoir qu'une efficacité partielle sur la douleur
générant un inconfort et une certaine anxiété pour le patient. Malgré cela, ALBANY
défend l'abord électif du pénis sous anesthésie locale permettant un retour du
patient à domicile le jour même [28].
b. Voies d'abord :
Plusieurs voies d'abord sont possibles:
L'incision coronale au niveau du sillon balano-préputiale avec dégantage
complet de la verge a l'avantage de permettre un large accès aux corps caverneux
[42, 69], mais expose à des complications telles que l'infection, l'œdème et la
nécrose cutanée dont la fréquence varie de 14 à 25% [28, 69, 11, 6].
C'est une voie esthétique [51, 54, 59, 10] qui est particulièrement indiquée quant la
fracture est de siège distale, bilatérale ou associée à une atteinte urétrale [11].
70
Pour ALBANY [28] défenseur de l'abord électif, l’incision coronale est inutile et
traumatisante car dans l'immense majorité des cas, la déchirure de l'albuginée siège
à la partie proximale du pénis. De plus, selon ce même auteur, cette incision risque
de léser des rameaux nerveux sous-cutanés pouvant par la suite générer des
troubles de la sensibilité au niveau de la verge. Il faut penser à prévenir le patient
avant l’intervention qu’en cas d’incision coronale, une circoncision sera souvent
réalisée.
L'abord électif est préconisé lors des lésions du tiers proximal et de la racine
de la verge en l'absence de lésions urétrales [29, 31, 48, 90]. L'incision latérale et
longitudinale (figure 17) en regard d'un des corps caverneux permet un abord électif
du foyer de fracture.
Dans
la
série
de
DEROUICHE
[118],
l'incision
était
élective
et
hémicirconférentielle chez 4 patients qui avaient un hématome bien localisé et
circonférentielle distale chez 6 patients.
Tous les patients de notre série, sauf un, ont été opérés en utilisant l'abord électif
avec de bons résultats.
Pour FERGANY, s'il existe une rupture urétrale associée, il faut tenter de
conserver le prépuce car celui-ci pourra être utilisé plus tard pour une éventuelle
uretroplastie [16].
Dans la lésion de l'angle péno-scrotale, une incision médiane ventrale sur la
lésion donne un excellent jour sur l'urètre et la face ventrale des corps caverneux
[11].
Les grands principes du traitement chirurgical consistent à:
§
Evacuer l'hématome,
§
Faire l'hémostase,
§
Parer et suturer une déchirure de l'albuginée,
§
Réparer une rupture de l'urètre si elle existe.
71
Figure 17 : incision longitudinale sur le bord latéral de la verge
72
c. Evacuation de l'hématome et hémostase :
Le contrôle de l’hémorragie peut s’avérer délicat dans certains cas et le
recours à un garrot élastique à la racine de la verge peut alors être nécessaire [100].
Il devra être de courte durée afin d’éviter une éventuelle lésion ischémique tissulaire
cutanée distale.
Une fois l’abord lésionnel réalisé et les différents fascias incisés, le traitement
consiste à évacuer l’hématome plus ou moins organisé selon le délai d’intervention
(figure 18).
L’évacuation des caillots expose la déchirure de l’albuginée et du ou des corps
caverneux rompus (figure 19).
Les saignements d'origine veineux sont contrôlés par ligature [23, 96, 70]. La
prise en charge des plaies artérielles est plus controversée avec différentes options
de traitements possibles comme la ligature [102], l'artérialisation de la veine dorsale
[103], ou encore la réalisation de micro-anastomoses vasculaires [104].
Les deux derniers traitements n'offrent pas de bons résultats [94]. De plus la
dysfonction érectile parfois observée après fracture du pénis semble plus liée à une
cause veineuse qu'à une cause artérielle [80]. De plus, la dysfonction érectile parfois
observée après fracture de la verge semble plus liée à une cause veineuse qu’à une
cause artérielle rendant alors illusoires ces tentatives de réparations artérielles [80].
Dans toutes les interventions chirurgicales, une sonde urétrale est placée avec
ou sans atteinte urétrale [44]. Chez tous nos patients, la sonde urétrale a était
laissée en place pendant 24heures.
73
Figure 18 : temps d'extraction de l'hématome
Figure 19 : la rupture de l'albuginée après évacuation de l'hématome
74
d. Suture de l'albuginée :
La réparation de l'albuginée se fait généralement en suivant l'axe longitudinale
de la verge [111, 113] à l'aide de points séparés de fil résorbable [20, 21, 42] ou non
résorbable 3/0 ou 4/0 [6, 41, 114].
ZARGOSHI conseille de faire des points séparés inversants lorsqu'on utilise du
fil non résorbable pour éviter de palper ces fils sous la peau [6]. Cependant ces fils
non résorbables peuvent être une source d'inconfort notamment au moment des
rapports sexuels.
La cicatrisation de l’albuginée riche en fibres de collagène dure environ 6
semaines et selon Punekar [114], des phénomènes de réorganisation architecturale
du réseau de collagène à ce niveau peuvent se poursuivre pendant pratiquement 2
ans. Selon ces données, il faut donc recommander une abstinence sexuelle
postopératoire.
Un test d'érection per-opératoire par injection de sérum physiologique dans
un des corps caverneux pour s'assurer de l'absence de courbure du pénis et de fuite
au niveau de l'albuginée peut être réalisable.
e. Lésion urétrale associée :
Etant donné la fréquence des ruptures de l'urètre en cas de fracture bilatérale
ventrale des corps caverneux, FERGANY recommande une exploration du corps
spongieux dans ce cas. Il recommande aussi l'exploration du corps caverneux
controlatéral quand il existe une rupture d'un des corps caverneux associée à une
rupture de l'urètre [16].
Si la rupture urétrale est incomplète, l'attitude n'est pas consensuelle: certains
auteurs préconisent la dérivation des urines par cystostomie seule [61, 72] ou par
cathétérisme urétrale [56, 90] d'autres préfèrent la réparation chirurgicale. Une
urétroscopie per-opératoire sera réalisée au moindre doute de rupture urétrale [16].
75
Le traitement de ces deux lésions, urétrale et des corps caverneux, se fait par
un débridement local suivi par un cathétérisme transurétral [118].
En présence d’une lésion urétrale associée, la réparation de la lésion albuginocaverneuse est suivie de la réparation de la plaie urétrale.
Auparavant, l’urètre est libéré en amant et en aval des corps caverneux, ce qui
permet la suture de l’albuginée jusqu’à la ligne médiane et la suture urétrale sans
traction.
Elle se fait généralement avec le même fil employé pour la suture de
l’albuginée, sur une sonde de Foley tutrice facilitant la réfection et la suture des
tranches de section par quelques points séparés.
f.
Drainage :
Le drainage du tissu sous-cutané est inutile et source d'infection [78, 90,
116].
g. Pansement :
Pansements, quel que soit la voie d'abord choisie, doivent laisser visible le
gland pour identifier le plus précocement possible un problème ischémique [38, 72].
h. Prescription post-opératoire :
En post-opératoire, MYDLO recommande la prescription quotidienne de
dietylstilbestrol pendant 1 à 2 semaines pour diminuer les érections et ainsi le
risque de récidive de la rupture de l'albuginée [3], alors que DEROUICHE [118] traite
tous ses patients avec du diazépam à la dose quotidienne de 10 mg pendant 3
semaines.
Dans notre série tous les patients reçoivent le diazépam.
76
7.3 Indications :
Il y a donc deux grandes attitudes possibles dans la prise en charge des
ruptures des corps caverneux. Cependant, le traitement chirurgical précoce
représente actuellement le traitement de référence dans cette pathologie [6, 15, 16,
20].
D'une manière générale, le traitement chirurgical permet une hospitalisation
plus courte [67, 110]: en moyenne, 6 jours avec un traitement chirurgical et 14 jours
avec un traitement conservateur dans la série de HINEV [15], et il réduit le risque de
complication [16, 67].
Le traitement conservateur n'a plus d'indication actuellement sauf quand le
patient refuse l'intervention.
77
8. Résultats thérapeutiques :
8.1 Résultats globaux :
Les résultats portent sur 10 patients revus en consultation parmi les 17 cas
dont les résultas et les suites ont été précisées après un recul moyen de 4 mois.
Nos résultats thérapeutiques globaux après ce suivi se sont avérés dans la
moyenne des grandes publications médicales connues (tableau II).
Série
(référence)
Durée
Bons
Plaque
Courbure de
moyenne
résultats
fibreuse
la verge
(%)
(%)
(%)
(%)
du suivi
Insuffisance
sexuelle
Mydlo
[44]
24 mois
94
-
6
-
Beysel
[82]
14 mois
100
-
-
-
Hinev
[15]
14 mois
60
16
8
12
[6]
53 mois
95,2
3
4,1
4,7
[26]
3 mois
66,8
16,6
8,3
8,3
[118]
18 mois
100
-
-
-
4 mois
100
-
-
-
Zargooshi
EL Taher
Derouiche
Notre série
Tableau II : Comparaison des résultats des autres séries avec la notre.
78
8.2 Résultats en fonction du délai de consultation:
Le délai de consultation de nos patients variait entre le jour même de
l’incident et le troisième jour.
Tout nos malades ont été opérés dés leur admissions et aucun d’eux n’a été
référé au-delà des premières 24 heures.
Série
Délai de consultation
Bon résultats
(référence)
Beysel
[82]
J 0 – J2
100 %
Mydlo
[44]
J 0 – J3
94 %
[6]
J 0 – J15
95,2 %
[26]
J0 – J1.5
66,8 %
Zargooshi
EL Taher
Notre série
J0 – J3
100 %
Tableau III: Résultats des autres séries en fonction du délai de consultation.
Ce constat prouve d’avantage que la prise en charge précoce est la seule garante
d’un bon pronostic fonctionnel.
79
8.3 Résultats selon le traitement :
Le taux de complication dans les traitements conservateurs varie de 10 à 53%
et comporte notamment un risque d'érections douloureuses [67], d'hématomes
persistants pouvant s'infecter et évoluer vers l'abcédation, de fistules artérioveineuses, d'insuffisance érectile, et de rupture urétrales méconnues [16, 5, 67,
100].
NICOLAISEN rapporte un taux de complications de 29% dans l'expérience de
San Francisco General Hospital en cas de traitement conservateur et aucune
complication chez les patients qui ont bénéficié d'une réparation chirurgicale
précoce [20]. BENNANI, quant à lui, montrait un taux de complication de 40,7% et
8,2% respectivement [30].
MUENTENER [62] a suivie pendant 67 mois 17 patients qui ont été traité
médicalement, et constate que 9 patients (53%) ont gardé des séquelles dominées
par des dysfonctionnements érectiles et des courbures de la verge, alors que durant
la même période du suivie, 12 patients qui ont été traités chirurgicalement ont
retrouvé une fonction érectile quasi normale sans aucune autres complications.
MYDLO [44] a récemment publié de meilleurs résultats chez 5 patients qui
avaient refusé la chirurgie. Ainsi, 4 patients sur 5 présentaient une fonction érectile
normale et une seule présentait une courbure du pénis séquellaire.
Il apparaît que le traitement chirurgical donne des résultats de meilleure
qualité que le traitement médical. De plus, la durée d’hospitalisation après le
traitement chirurgical ne dépasse guère 24 heures, alors qu’elle est de 14 jours en
moyenne après traitement médical [117].
Tous nos patients ont été traités chirurgicalement et aucun n'a présenté une
complication. Aucun patient de la série de DEROUICHE [118] n'a rapporté une
sténose urétrale, une fistule urétrocaverneuse ou une dysfonction érectile.
80
CONCLUSION
81
VII- Conclusion
La rupture traumatique des corps caverneux est une urgence qui s’inscrit
dans le cadre des affections rares du pénis. Le faux pas du coït est le mécanisme le
plus évoqué ainsi que la manipulation forcée de la verge en érection.
Le diagnostic est essentiellement clinique grâce à une anamnèse et un examen
physique bien conduit. Aucun bilan paraclinique ne semble indispensable.
Son traitement doit être strictement chirurgical, avec de préférecne un abord
électif, sauf quand le patient refuse la chirurgie.
Les suites opératoires sont habituellement bonnes comme le montrent notre
travail et les différentes séries discutées dans notre revue de la littérature.
82
RESUMES
83
VIII- Résumés
Résumé
La rupture traumatique des corps caverneux est une entité clinique rare, elle
survient au décours d’un traumatisme de la verge en érection et désigne la rupture
de leur enveloppe.
Une enquête rétrospective menée au service d’urologie du CHU HASSAN II de
Fès entre Mars 2003 et Octobre 2006, a permit de recenser une série de 17 cas de
patients admis pour rupture traumatique du corps caverneux.
Le retournement sur la verge en érection et la manipulation forcée semblent
les mécanismes les plus fréquemment rapportés par nos patients, derrière le faux
pas du coït, et le coup de sabot sur verge en érection.
Il s’agit d’une pathologie de l’adulte jeune (âge moyen 36 ans) avec une large
prédominance des jeunes célibataires.
Le diagnostic est clinique grâce à une anamnèse et un examen physique bien
conduit.
La symptomatologie est presque stéréotypée : le craquement, la douleur, la
détumescence, l’hématome et la courbure de la verge signent la rupture du corps
caverneux.
La survenue de troubles mictionnels et/ou d’ uréthrorragies
évoque une
lésion urétrale associée.
Aucun examen paraclinique ne semble être indispensable.
La prise en charge chirurgicale précoce est seule garante d’un bon résultat
fonctionnel à long terme réduisant de surcroît la durée d’hospitalisation.
Mots clés : Rupture, corps caverneux, verge, fracture, traumatisme, pénis.
84
SUMMARY
The traumatic rupture of the corpus cavernosum is a rare clinical entity; it
occurs with the waning of a traumatism of the penis in erection and indicates the
rupture of their envelope.
A retrospective investigation led to the service of urology of CHU HASSAN II
Fes between March 2003 and October 2006, made it possible to count a series of 17
cases of patients admitted for traumatic rupture of the cavernous body.
The rolling over of the penis in erection and the forced handling seem the
mechanisms most frequently reported by our patients, behind the false step of coît,
and the blow of hoof.
It is a disease of the young adult (average age 36 years) with a broad
prevalence of the young single people.
The diagnosis is clinical by an interrogation and a good physical examination.
Physical signs are almost stereotyped: the cracking, the pain, the sudden
detumescence, the swelling, ecchymosed and the curve of the penis sign the rupture
of the corpus cavernosum.
Occurred of disorders avoiding and/or blood on urethral meatus evokes an
associated urethral lesion.
No examination paraclinic seems to be essential.
The early surgical treatment is only guarantor of a good functional result in
the long run reducing the duration of hospitalization.
Key words: Rupture, corpus cavernosum, fracture, trauma, penis.
85
‫ﻣُﻠَﺨﱠﺺ‬
‫اﻹﻧﻔﺘﺎق اﻟﺠﺮﺣﻲ ﻟﻠﺠﺴﻢ اﻟﻜﮭﻔﻲ ھﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺳﺮﯾﺮﯾﺔ ﻧﺎذرة‪ ،‬ﺗﻨﺠﻢ ﻋﻘﺐ ﻛﺬﻣﺔ ﻟﻠﻘﻀﯿﺐ وھﻮ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ‬
‫إﻧﺘﺼﺎب‪ ،‬وﻧﻌﻨﻲ ﺑﮭﺎ ﺗﻤﺰق ﻏﻼﻓﮫ‪.‬‬
‫ﻋﻘﺐ دراﺳﺔ إﺳﺘﻌﺎدﯾﺔ أُﺟﺮﯾﺖ ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻤﺴﺎﻟﻚ اﻟﺒﻮﻟﯿﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ اﻹﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬
‫ﺑﯿﻦ ‪Ǜ‬‬
‫‪2003‬‬
‫‪Қǐ‬‬
‫‪ ،‬ﻣﺎ‬
‫‪ 2006‬ﻣﻜﻨﺖ ﻣﻦ ﺗﻌﺪاد ‪ 17‬ﺣﺎﻟﺔ إﻧﻔﺘﺎق ﺟﺮﺣﻲ ﻟﻠﺠﺴﻢ اﻟﻜﮭﻔﻲ‪.‬‬
‫اﻹﻧﻘﻼب اﻟﻘﻀﯿﺒﻲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ إﻧﺘﺼﺎب و اﻟﺘﻨﺎول اﻟﯿﺪوي ﻟﻠﻘﻀﯿﺐ ﯾﺸﻜﻼن أھﻢ آﻟﯿﺎت اﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻹﻧﻔﺘﺎق‬
‫اﻟﺠﺮﺣﻲ ﻟﻠﺠﺴﻢ اﻟﻜﮭﻔﻲ و اﻟﺘﻲ أﺑﻠﻎ ﻋﻨﮭﺎ ﻣﻌﻈﻢ ﻣﺮﺿﺎﻧﻰ‪ ،‬ﺑﻌﺪ اﻟﺨﻄﻮة اﻟﺨﺎﻃﺌﺔ أﺛﻨﺎء اﻟﻤﻀﺎﺟﻌﺔ‪ ،‬ﺛﻢ اﻟﻀﺮﺑﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﺮﺟﻞ‪.‬‬
‫ﯾﺘﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﺤﺎﻟﺔ ﻣﺮﺿﯿﺔ ﺗﮭﻢ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺸﺎب اﻟﺒﺎﻟﻎ ) ﻣﻌﺪل اﻟﻌﻤﺮ‪ 36‬ﺳﻨﺔ( ﻣﻊ ﻏﻠﺒﺔ واﺿﺤﺔ ﻟﻠﺸﺒﺎب‬
‫ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺘﺰوج‪.‬‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ھﺬه اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ ﺳﺮﯾﺮي ﻣﺤﺾ‪ ،‬ﯾﻌﺘﻤﺪ ﻋﻠﻰ اﻹﺳﺘﻨﻄﺎق ﻣﻊ اﻟﻔﺤﺺ اﻟﺴﺮﯾﺮي اﻟﺠﯿﺪ‪.‬‬
‫اﻷﻋﺮاض اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﺗﻜﻮن ﺷﺒﮫ ﻛﻠﯿﺸﯿﺔ ‪ :‬ﻃﻘﻄﻘﺔ‪ ،‬آﻻم‪ ،‬ﻧﮭﺎﯾﺔ ﺳﺮﯾﻌﺔ ﻟﻺﻧﺘﺼﺎب‪ ،‬ﺗﻀﺨﻢ و إﻋﻮﺟﺎج‬
‫اﻟﻘﻀﯿﺐ‪ ،‬ﻋﻼﻣﺎت ﺗُﺄﺷﺮ ﺑﺈﻧﻔﺘﺎق ﺟﺮﺣﻲ ﻟﻠﺠﺴﻢ اﻟﻜﮭﻔﻲ‪.‬‬
‫ﻇﮭﻮر ﺻﻌﻮﺑﺎت ﻓﻲ اﻟﺘﺒﻮل‪ ،‬أو ﻧﺰﯾﻒ دﻣﻮي ﻋﺒﺮ ﻣﺠﺮى اﻟﺒﻮل ﻣﺆﺷﺮ ﺳﺮﯾﺮي ﻹﺻﺎﺑﺔ اﻹﺣﻠﯿﻞ‪.‬‬
‫ﻻ ﺿﺮورة ﻟﻔﺤﻮﺻﺎت إﺷﻌﺎﻋﯿﺔ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﺸﺨﯿﺺ ھﺬه اﻹﺻﺎﺑﺔ‪.‬‬
‫اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ اﻟﻤﺒﻜﺮ ھﻮ اﻟﻀﺎﻣﻦ اﻟﻮﺣﯿﺪ ﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺣﺴﻨﺔ ﻋﻠﻰ اﻷﻣﺪ اﻟﺒﻌﯿﺪ ﻣﻘﺼﺮا ﺑﻜﺜﯿﺮ ﻣﺪة‬
‫إﺳﺘﺸﻔﺎء اﻟﻤﺮﯾﺾ‪.‬‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻟﻤﻔﺘﺎح ‪ :‬إﻧﻔﺘﺎق‪ ,‬ﺟﺴﻢ ﻛﮭﻔﻲ‪ ,‬ﻗﻀﯿﺐ‪ ,‬ﻛﺴﺮ‪ ,‬ﻛﺪﻣﺔ‪ ,‬ذﻛﺮ‬
‫‪86‬‬
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