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XXXVIIIe Congrès de la Société française de carcinologie
cervico-faciale
Nasopharyngeal carcinoma
● B. Barry*
Mots-clés : Cancer - Rhinopharynx - Cavum - Épidémiologie - Radiochimiothérapie.
Keywords: Cancer - Rhinopharynx - Epidemiology Chemoradiotherapy.
e congrès de la Société française de carcinologie
cervico-faciale avait cette année pour thème les cancers du cavum et des voies d’abord du massif facial.
Le congrès s’est déroulé à Tunis les 9 et 10 décembre 2005, sous
la présidence du Pr Ellouze, en collaboration avec la Société tunisienne d’ORL et de chirurgie cervico-faciale.
L
ÉPIDÉMIOLOGIE
L’incidence des cancers du cavum est très changeante d’un
pays à l’autre. Les extrêmes varient d’une incidence standardisée de 21,4 pour 100 000 habitants à Hong Kong à une incidence
de 0,4 pour 100 000 habitants en France, dans le Bas-Rhin. Les
équipes ORL tunisiennes de Tunis (Dr Gritli), de Sfax (Dr Charfeddine) et les équipes ORL algériennes d’Oran (Dr Fouathi) et
de Constantine (Dr Noui) ont présenté les particularités épidémiologiques du cancer du cavum au Maghreb, qui est une zone
à risque intermédiaire (3 pour 100 000 habitants). Le cancer du
cavum y représente la première cause de cancer ORL. Le sexratio est de 2, avec une fréquence deux fois plus importante chez
l’homme que chez la femme. La très grande majorité des cancers
du cavum sont des UCNT (undifferentiated carcinoma of the
nasopharyngeal tract). Les différentes équipes déplorent le diagnostic encore souvent tardif, avec des tumeurs à des stades T3
ou T4 dans plus de 70 % des cas. La principale particularité de
ces cancers est l’existence de deux pics de fréquence, l’un entre
15 et 20 ans, l’autre entre 45 et 50 ans. R. Mani (Sousse, Tunisie) a rapporté les résultats d’une série de 63 enfants et adolescents de moins de 21 ans présentant des cancers du cavum, dont
95 % étaient des UCNT. Le signe clinique révélateur était, dans
75 % des cas, des adénopathies cervicales, et 85 % avaient un
stade T3 ou T4 au moment du diagnostic, expliquant de mauvais
résultats thérapeutiques et une survie de 53 % à cinq ans. Ce cancer représente 5 % de l’ensemble des cancers de l’enfant et de
l’adolescent en Tunisie.
A. Biechlin (Centre Oscar-Lambret, Lille) a rapporté les résultats
d’une étude rétrospective portant sur 99 patients traités durant
une période de dix ans. La moyenne d’âge était de 47 ans : 57 ans
dans le groupe présentant un carcinome épidermoïde (40 % des
patients) et 40 ans dans le groupe présentant un UCNT (60 % des
patients). La survie était significativement corrélée au stade de
la tumeur (T1-2 versus T3-4) et au type histologique (27 % à trois
ans pour les carcinomes épidermoïdes versus 70 % à trois ans
pour les UCNT).
● Les UCNT du cavum sont caractérisés par la fréquence des
métastases et leur bonne réponse aux protocoles de radiochimiothérapie. Les pics de fréquence chez l’adulte jeune semblent
une caractéristique propre au Maghreb.
●
* Service ORL, hôpital Bichat, Paris.
8
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
● Z. Benlakdhar (Tunis) a présenté une étude rétrospective portant sur 65 patients porteurs d’un cancer du cavum. L’imagerie
par résonance magnétique (IRM) est un examen actuellement
incontournable dans le bilan de ces tumeurs pour rechercher une
extension endocrânienne. Le scanner montre surtout des signes
indirects (élargissement du foramen ou lyse osseuse) alors que,
sur l’IRM, on peut observer une modification du signal osseux
qui devient un hyposignal en T1, un élargissement et une prise
de contraste des orifices de la base du crâne.
Ces tumeurs semblent avoir trois facteurs prédisposants : génétique, environnemental (probablement diététique) et viral par le
virus d’Epstein-Barr (EBV). N. Mokni Baizig (Tunis) a montré
les résultats préliminaires de travaux qui cherchent à mettre en
évidence une association entre le carcinome nasopharyngé (CNP)
et le système HLA. Il semble y avoir des allèles inducteurs et protecteurs dans le développement de ces tumeurs.
Des facteurs alimentaires (P. Busson, Institut Gustave-Roussy
[IGR], Villejuif) semblent augmenter le risque de CNP, surtout
en cas d’exposition dans l’enfance : la consommation de poissons séchés et, en Afrique du Nord, celle de beurre rance et de
condiments. La présence de l’EBV dans la tumeur pourrait permettre des dépistages précoces. Le dosage sérique des IgA anti●
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VCA est très sensible, mais peu spécifique, et ne permet donc
pas un dépistage de masse des cancers du cavum. Le brossage
nasopharyngé avec détection des AC anti-EBV sur bandelette
paraît un moyen prometteur avec une spécificité et une sensibilité croissantes. D’autres équipes (Y. Bouali, Oran) travaillent sur
le dosage pondéral de cytokines sériques, qui, pour certaines (IL1α sérique et IL-10 sérique), apparaissent statistiquement plus
élevées chez les patients porteurs de CNP par rapport à une population témoin.
D’autres encore travaillent sur des facteurs prédictifs de la
réponse au traitement, et une augmentation de l’activité de la glutathion-transférase, notamment, pourrait être un facteur de résistance au traitement (A. Boukerche, Oran). La surveillance des
patients par des examens sérologiques répétés présente un intérêt controversé : seul le taux des IgG anti-VCA semble, lorsqu’il
est augmenté, être un facteur prédictif de rechute ou de métastases (N. Mokni Baizig, Tunis ; A. Khnafir, Sfax).
●
TRAITEMENT
● J. Guigay (IGR, Villejuif) a rapporté les résultats de la littérature sur la chimiothérapie dans les CNP. Les taux de mortalité
des cancers du cavum sont élevés après radiothérapie seule. Plusieurs essais avec une radiochimiothérapie concomitante ont été
conduits, montrant un bénéfice en termes de contrôle locorégional et de survie. Comme pour les carcinomes épidermoïdes, les
taxanes, en association au cisplatine et au 5-FU, apparaissent intéressants dans le traitement des CNP et sont en cours d’évaluation. La chimiothérapie néoadjuvante entraîne une réduction des
rechutes locorégionales, sans bénéfice de survie globale.
A. Kallel (Sousse) a insisté sur le mauvais pronostic des cancers évolués (T3 ou T4 selon la classification UICC 1997), avec
un contrôle local par la radiothérapie qui n’est que de 30 à 40 %,
alors qu’il est de 80 à 90 % pour les tumeurs T1 et T2. H. Boussen (Institut Salha Azaiez, Tunis) a comparé deux protocoles de
chimiothérapie néoadjuvante (adriamycine + cisplatine) avec ou
sans bléomycine, avant la radiothérapie, dans une population de
73 patients présentant des tumeurs du cavum avec une atteinte
ganglionnaire N2 ou N3. Les taux de réponses cliniques complètes ont été élevés et similaires dans les deux groupes (84 %) ;
la survie à 10 ans est de 42 % seulement quel que soit le traitement, mais avec une toxicité tardive plus élevée dans le groupe
traité par bléomycine.
●
J. Daoud (Sfax) a montré les résultats comparant un protocole
de radiothérapie classique monofractionnée (une séance par jour,
cinq jours par semaine) à de la radiothérapie hyperfractionnée
(deux séances par jour, cinq jours par semaine) sur une série de
154 patients atteints de cancers du cavum. La radiothérapie hyperfractionnée n’a pas montré de bénéfice en termes de contrôle local
●
(93 versus 91 %) ni de survie à cinq ans (64 et 62 %), mais il y
a plus d’effets indésirables, notamment de xérostomie, dans le
groupe traité par radiothérapie hyperfractionnée. M. Maalej
(Tunis) a montré les résultats intéressants de la technique de curiethérapie du cavum par un moule personnalisé : il n’y a aucune
récidive sur une petite série de six patients. I. Tan (Rotterdam) a
montré l’apport de la thérapie photodynamique dans le traitement
des cancers du cavum en poursuite évolutive ou en récidive locale.
Les résultats préliminaires sont encourageants, avec sept rémissions obtenues sur huit patients traités. La photothérapie consiste
à appliquer une lumière sur la tumeur après injection d’une substance photosensibilisante. Malgré une technique complexe (utilisant un applicateur qui délivre une lumière homogène avec une
pénétration de 1 cm en profondeur), une nécrose muqueuse est
obtenue chez tous les patients et les résultats paraissent encourageants, car il n’y a souvent pas d’autre solution de traitement.
P. Marandas a présenté les résultats de l’IGR dans la réirradiation du cancer du cavum sur 35 patients d’un âge moyen de
40 ans. La réirradiation s’est faite le plus souvent par radiothérapie externe, associée pour les patients plus récents à de la chimiothérapie. Le contrôle local a été obtenu chez 24 patients à six
mois, mais seuls quatre sont en vie à cinq ans. Les auteurs insistent sur l’importance des séquelles après réirradiation.
A. Khanfir (Sfax) a montré les résultats rétrospectifs des protocoles de polychimiothérapie palliative à base de sels de platine
et de radiothérapie des métastases osseuses accessibles chez
95 patients présentant des cancers du cavum métastatiques (34
d’emblée et 61, secondairement). La durée moyenne de rémission est de 24 mois, avec une survie globale de 15 % à trois ans,
dont onze longues survies (supérieures à 36 mois). Ces résultats
incitent à proposer de tels protocoles et à irradier les métastases
lorsque cela est possible. Le facteur pronostique le plus important en analyse multivariée était l’état général du patient.
●
H. Boussen a présenté une série de douze cancers secondaires
après radiothérapie pour carcinome indifférencié du cavum. Il
s’agissait de quatre carcinomes bien différenciés des voies
aériennes digestives supérieures, de deux fibrosarcomes, de deux
ostéosarcomes, de deux carcinomes basocellulaires, d’un léiomyosarcome et d’un glioblastome temporal. Ces patients, d’un
âge moyen de 24 ans, ne représentent heureusement que 0,5 %
des patients traités lors de la même période et avaient reçu en
moyenne 72 Gy.
●
CONCLUSION
Les cancers du cavum restent donc, pour les populations du
Maghreb et surtout d’Asie, des tumeurs fréquentes dont le diagnostic est encore trop souvent tardif. Les tumeurs avancées bénéficient heureusement des progrès actuels des protocoles de radiochimiothérapie concomitante.
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 304-305 - mai-août 2006
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Place du traitement symptomatique
et de la sensibilisation dans la prise
en charge de la rhinite allergique
Pr Alain Didier (CHU de Toulouse)
Les corticoïdes locaux sont recommandés en première intention dans les RA modérées à sévères (2).
La supériorité de l’association d’un corticoïde local et d’un antihistaminique, comparée à l’utilisation d’un seul des deux produits n’a
pas, à ce jour, été démontrée par une étude sérieuse (3).
Les corticoïdes par voie systémique
Les symptômes de la rhinite allergique (RA) regroupent obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et postérieure et éternuements
en salve. S’y associent souvent un prurit nasal, un dysfonctionnement tubaire, une sensation de pesanteur sinusienne, une toux.
Le retentissement sur la qualité de vie, notamment sur la
capacité d’apprentissage, la concentration et la productivité
professionnelle, a été démontré (1).
La classification ARIA (Allergy Rhinitis and its Impact on
Asthma) de la RA tient compte à la fois de la durée et de l’intensité des symptômes et des paramètres de qualité de vie (2).
La prise en charge thérapeutique repose sur des traitements
symptomatiques et sur la modulation de la réponse immune
vis-à-vis de l’allergène chez le sujet sensibilisé (3).
Le traitement symptomatique
Les antihistaminiques oraux et nasaux de type H1
Introduits sur le marché depuis plus de 50 ans, leur efficacité est
certaine ; toutefois l’utilisation des antihistaminiques 1 de première génération est limitée par leurs effets anticholinergiques
et sédatifs. Les nouvelles générations d’antihistaminiques sont
beaucoup mieux tolérées et conservent la même efficacité sur la
rhinorrhée et le prurit nasal, les deux symptômes sur lesquels les
antihistaminiques 1 sont les plus efficaces. Ils sont préconisés
en première intention dans la RA modérée du fait de leur
absence d’iatrogénicité et de leur facilité de prise. Un seul antihistaminique local a actuellement une Autorisation de Mise sur le
Marché (AMM) dans la RA : il s’agit de l’azélastine (4).
Les corticoïdes locaux
Les corticoïdes locaux sont cliniquement et statistiquement
plus efficaces que les antihistaminiques sur la congestion
nasale et les éternuements. En revanche, il n’y a pas de différence d’efficacité concernant les symptômes oculaires.
Les effets indésirables sont peu fréquents et entraînent rarement l’arrêt du traitement. Le plus fréquent est l’épistaxis
(10 % des cas) [3].
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Administrée par voie orale ou parentérale sur une période prolongée, la corticothérapie entraîne des effets indésirables bien
connus et disproportionnés par rapport aux bénéfices attendus. La corticothérapie prolongée par voie systémique n’a plus
sa place dans le traitement de la RA (5).
Une corticothérapie orale en cure courte (moins de 8 jours) peut
être intéressante en initiation du traitement dans les RA sévères,
de manière à avoir une efficacité rapide sur l’obstruction nasale (5).
Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
Comparativement à un placebo, le montélukast entraîne une
réduction significative mais modérée du score symptomatique en monothérapie. L’association antileucotriène-corticoïde local n’a pas été plus efficace que le corticoïde local utilisé seul, alors qu’un effet additif a été démontré dans la prise
en charge de l’asthme (6). Le montélukast n’a pas d’AMM dans
la RA isolée en France, contrairement à d’autres pays.
Les α-agonistes adrénergiques
Vasoconstricteurs, les α-agonistes adrénergiques sont efficaces
sur l’obstruction nasale. Une étude montre leur supériorité
d’action sur la béclométasone en traitement associé à un antihistamique (3). Toutefois, ils présentent des effets indésirables non
négligeables, systémiques (cardiovasculaires) et locaux (rhinite
médicamenteuse). Dans la recommandation ARIA de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ils sont proposés pour une
période de trois ou quatre jours maximum en début de traitement
des rhinites allergiques lorsque l’obstruction nasale persiste malgré le traitement symptomatique (2). Ces vasoconstricteurs
sont indiqués comme traitements symptomatiques locaux des
états congestifs et inflammatoires au cours des rhinites.
Les autres traitements
L’ipratropium en spray nasal, anticholinergique, a une action
sur la rhinorrhée séromuqueuse. Il est peu efficace sur l’obstruction nasale. Il est proposé comme traitement d’appoint
dans la RA avec une rhinorrhée mal contrôlée (5).
Le cromoglycate de sodium, par son inhibition de la dégranulation
des mastocytes, fait partie de l’arsenal thérapeutique. Toutefois,
son efficacité est inférieure à celle d’un antihistaminique et d’un
corticoïde local, et plusieurs prises par jour sont nécessaires (5).
L’acide N-acétyl-aspartyl glutamique, inhibiteur de la dégranulation des mastocytes, serait légèrement plus efficace que le cromoglycate de sodium, mais avec une tolérance locale (5).
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Les traitements étiologiques
Diagnostic de rhinite allergique
L’éviction de l’allergène
(histoire clinique ± tests cutanés d’allergie ou IgE spécifiques)
L’éviction de l’allergène est la première étape dans le traitement de la RA. Toutefois, des études contrôlées randomisées
face à des allergènes extérieurs ne sont pas réalisables (3).
Une méta-analyse regroupant des études portant sur l’éviction
des acariens par des filtres à particules d’air, par des produits
acaricides ou par des housses anti-acariens a démontré la
diminution significative de la concentration des acariens et du
score symptomatique de la RA (3). Il est possible de doser,
dans l’environnement d’un patient sensibilisé aux acariens, le
taux d’allergènes des acariens par l’Acarex-test®. L’éviction,
quand elle est possible, diminue les symptômes et les prises
médicamenteuses, mais elle est rarement suffisante seule (5).
Éviction allergénique
Symptômes intermittents
légers
Au choix :
• AH1 oral
• AH1 intranasal
et/ou
• décongestionnant
Stratégie thérapeutique de la RA (tableau I et figure 1)
Tableau I. Effets des médicaments sur la symptomatologie de la RA (2).
Éternuements Rhinorrhée Obstruction Prurit Symptômes
nasale nasal oculaires
Antihistaminiques oraux
Corticothérapie
Cromones intranasales
Anticholinergiques
++
+++
+
0
++
+++
+
++
+
+++
+
0
+++
++
+
0
++
++
0
0
modérés légers
à sévères
Au choix :
• AH1 oral
• AH1 intranasal
et/ou
• décongestionnant
• C intranasal
• (cromone)
Revoir les rhinites
persistantes après
2-4 semaines
La désensibilisation
La désensibilisation est le seul traitement étiologique permettant de modifier l’histoire naturelle de la maladie (3). Elle
consiste à modifier la réponse immunologique à l’allergène en
cause pour éviter la réaction allergique.
La désensibilisation possède une triple efficacité :
– la diminution, voire la suppression, des symptômes ;
– la diminution de la consommation médicamenteuse ;
– la modification de l’histoire naturelle de la maladie, notamment
en évitant l’évolution vers une polysensibilisation et un asthme.
L’effet du traitement se poursuit au moins 3 ans après son
arrêt sous réserve qu’il ait été suffisamment prolongé (3).
Le développement de nouvelles formes pharmaceutiques utilisant la voie sublinguale constitue incontestablement un progrès,
tant pour le praticien que pour le patient (7, 8). Une méta-analyse
récente a démontré l’efficacité de l’immunothérapie sublinguale
(9). Elle s’avère comparable à celle de la voie sous-cutanée (10).
Au-delà de sa facilité d’administration, qui permet d’optimiser
l’acceptabilité et donc l’observance thérapeutique chez l’adulte
et également chez les très jeunes enfants, il est observé une
très bonne tolérance de l’immunothérapie sublinguale, avec
des effets indésirables systémiques, notamment gastro-intestinaux, ne touchant que 5,6 % des patients et 1/5 000 doses (11).
L’efficacité curative et l’effet préventif de l’immunothérapie,
particulièrement quand elle est administrée par voie locale,
font que celle-ci s’impose de plus en plus, notamment chez les
enfants, du fait de l’absence d’injections, mais aussi grâce à
une plus grande sécurité. Sa mise à disposition prochaine
sous la forme de comprimés, dont les premiers résultats cliniques sont particulièrement prometteurs, participe à une
optimisation de la prise en charge de la rhinite allergique (12).
À long terme (plus de 6 ans), la désensibilisation associée au traitement symptomatique entraîne une réduction de coût comparativement au traitement symptomatique dans la pollinose (12).
Symptômes persistants
Si échec : augmenter
Si amélioration :
continuer 1 mois
modérés à sévères
C intranasal
Revoir le patient
après 2-4 semaines
Amélioration
Diminuer
et continuer
le traitement
1 mois
Échec
Revoir le diagnostic
Évaluer la compliance
Rechercher une infection
ou toute autre cause
Rhinorrhée :
Augmenter
ajouter l’ipratropium
la dose de C
intranasal
Obstruction :
Éternuement/prurit :
ajouter un
ajouter un AH1
décongestionnant
ou un C oral
(cure courte)
Échec
AH1 : antihistaminiques de type H1 ;
C : corticoïde.
Avis chirurgical
Si conjonctivite, ajouter :
• AH1 oral
• ou cromone intraoculaire
• ou AH1 intraoculaire
• (ou sérum salé)
Considérer l’immunothérapie spécifique
En cas d’amélioration, diminuer les doses. En cas d’aggravation, les augmenter.
Figure 1. Traitement médical par étapes de la RA selon ARIA (2).
Les symptômes modérés à sévères de la RA sont améliorés
par un antihistaminique, une corticothérapie locale, voire les
deux associés. Le choix du traitement symptomatique est
aussi guidé par le type de symptomatologie.
La désensibilisation doit être proposée :
– dès que l’amélioration sous traitement symptomatique est
insuffisante ;
– d’emblée si la RA est associée à un asthme ou à une sinusite (3).
La désensibilisation modifiant l’histoire naturelle de la maladie
allergique est le seul traitement étiologique de la rhinite allergique. ■
Références bibliographiques
1. Demoly P et al. ERASM, a pharmacoepidemiologic survey on management of
intermittent allergic rhinitis in every day general medical practice in France. Allergy
2002;57:546-54.
2. ARIA 2001. Guide de poche de prise en charge de la RA et son impact sur l’asthme.
3. Plaut M, Valentine MD. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med
2005;353(18):1934-44.
4. Banov CH, Lieberman P. Vasomotor Rhinitis Study Groups. Efficacy of azelastine
nasal spray in the treatment of vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann
Allergy Asthma Immunol 2001;86(1):28-35.
5. Prise en charge des rhinites chroniques. Recommandation pour la pratique clinique. Paris : Société française d’ORL, octobre 2004.
6. Di Lorenzo G, Pacor ML, Mansueto P et al. Randomized placebo-controlled trial
comparing desloratadine and montelukast in monotherapy and desloratadine plus
montelukast in combined therapy for chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin
Immunol 2004;114(3):619-25.
7. Canonica GW, Passalacqua G. Noninjection routes for immunotherapy. J Allergy
Clin Immunol 2003;111:437-48.
8. Passalacqua G, Guerra L, Pasquali , et al. Efficacy and safety of sublingual
immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:3-12.
9. Wilson DR, Torres LI, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis.
Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002893.
10. Khinchi MS, Poulsen LK, Carat F et al. Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebocontrolled, double-blind, double-dummy study. Allergy 2004;48(6):441-8.
11. Andre C. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT). Tablets in
grass pollen rhinoconjunctivis. Ann Allergy Asthma Immunol 2006 (in press).
12. Ariano R, Berto P, Tracci D, Incorvaia C, Frati F. Pharmacoeconomics of allergen
immunotherapy compared with symptomatic drug treatment in patients with allergic rhinitis and asthma. Allergy Asthma Proc 2006;27(2):159-63.
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