Fiche de Participation

1ère Conférence Nationale
Pour le Développement des Services Hospitalo-universitaires
FICHE DE PARTICIPATION
A retourner par fax aux numéros : 021 27 95 98, 021 27 96 89
et ce, au plus tard le jeudi 23 juin 2011
Nom : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Prénom : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Fonction : chef de service, Directeur Général, Directeur, (1)
Service de : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
N° de téléphone (ligne directe) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
N° de fax : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Mobile : : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
E mail : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Etablissement : EHU CHU EPH EHS EPSP (1)
de: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Wilaya de : : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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Pour les participants (en dehors d’Alger) :
Si vous arrivez par route, vous devrez vous diriger sur l’hôtel dont l’adresse est
la suivante : HOTEL SAFIR MAZAFRAN – COMPLEXE TOURISTIQUE DE
ZERALDA – ALGER. Serez-vous accompagné d’un chauffeur ? Oui Non (1)
Si vous arrivez par avion, vous serez attendu à l’aéroport ; dans ce cas, veuillez
nous préciser :
Date d’arrivée à Alger : … … … … … … … … … … … … … … Heure d’arrivée : : … … … … … … … … … … … …
N° de vol : : … … … … … … … … … … … …
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Vous trouverez sur le site www.ands.dz l’ensemble des informations relatives à
cette rencontre à partir du mercredi 22 juin 2011.
Signature et Cachet
(1) Rayer les mentions inutiles