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Le premier trimestre de la grossesse
Compte-rendu des 1res Journées de Deauville, 21-22 octobre 2000
● S. Fridmann*
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es 1 res Journées de Deauville, organisées par le
Pr Y. Ville, se sont déroulées les 21 et 22 octobre
2000 sous le patronage du Pr G. Lévy. Elles étaient
consacrées au premier trimestre de la grossesse.
Plusieurs thèmes ont été abordés : fausses couches spontanées,
anomalies du système nerveux central, dépistage et diagnostic
des malformations au premier trimestre.
FAUSSES COUCHES SPONTANÉES (FCS)
Apport de l’échographie dans les métrorragies du premier trimestre - Critères prédictifs (D. Moeglin, Grasse ;
É. Jauniaux, University College, Londres)
Les FCS sont un problème typiquement humain ; c’est un phénomène très rare chez les autres mammifères. Si les arrêts de
développement représentent 50 à 70 % des conceptions, les
FCS cliniques se rencontrent dans 20 % des grossesses. Elles
ont lieu essentiellement avant 9 SA ; le risque augmente avec
l’âge de la femme et avec le nombre de FCS antérieures. Lors
d’une première grossesse, le risque de FCS est de 10 %.
Le défaut d’implantation est aujourd’hui considéré comme le
mécanisme principal des FCS, quel qu’en soit la cause. On
incrimine une invasion trophoblastique de mauvaise qualité,
comme dans la prééclampsie. L’accumulation de radicaux
libres serait toxique pour le développement de l’embryon, et
des thérapeutiques antiradicalaires (vitamines C et E) pourraient diminuer l’incidence des FCS.
Quinze à 20 % des femmes enceintes vont présenter des saignements au premier trimestre ; 50 % de ces grossesses iront
jusqu’au terme.
L’examen clinique, qui doit rechercher une cause cervicale
(ectropion, polype, cancer), des produits d’avortement ou une
masse annexielle, est toujours complété par un dosage d’hCG
et une échographie. L’ échographie doit :
– affirmer l’existence d’une grossesse intra-utérine et son évolutivité ;
– mettre en évidence des images expliquant les saignements ;
– faire une sémiologie des hématomes et tenter un pronostic.
* Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la
Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart Cedex.
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• Affirmer l’existence d’une grossesse intra-utérine et son
évolutivité
Avec les sondes endo-vaginales, le sac gestationnel est visible
dès 4 SA + 5 jours (hCG = 1 000).
À 5 SA, il mesure 5 mm et, dès la fin de la 5e semaine d’aménorrhée, l’embryon est visible (il mesure 2 mm) et son activité
cardiaque décelable. À ce stade, toute discordance
(sac > 12 mm sans embryon visible, embryon > 3 mm sans
activité cardiaque, etc.) signe l’arrêt de l’évolutivité de la grossesse. La constatation d’une activité cardiaque permet de rassurer la patiente. En effet, le risque de FCS n’est alors plus que
de 5 %. Avec l’échographie abdominale, le sac gestationnel
doit mesurer 1 cm pour être visible (hCG = 6 000).
La grossesse extra-utérine est suspectée devant l’absence de
sac gestationnel intra-utérin, une masse annexielle et un épanchement péritonéal. Les pièges échographiques doivent être
connus (grossesse angulaire ou cervicale, utérus malformé,
pseudo-sac gestationnel).
La grossesse non évolutive peut se manifester par un “œuf
clair”, qui ne contient aucune structure embryonnaire, plus ou
moins accompagné par des images hétérogènes de décollement
ovulaire précédant l’expulsion.
Ce terme d’“œuf clair” devrait être abandonné, car il est très
anxiogène pour les patientes ; il témoigne d’une lyse embryonnaire précoce avec rétention du sac gestationnel.
En cas de grossesse très jeune, on doit prévoir un contrôle
échographique pour éliminer toute erreur de terme. On peut
aussi mettre en évidence un embryon sans activité cardiaque
ou des images de lyse embryonnaire ; les images de môle
seront facilement reconnues.
Les études sur les grossesses obtenues par FIV ont permis de préciser la valeur pronostique, pour la poursuite de la grossesse, de
la taille du sac gestationnel (diminuée en cas de trisomie 16 ou de
triploïdie) et de la concordance de la taille de l’embryon avec la
date des dernières règles (une différence supérieure à une
semaine évoque également une anomalie chromosomique). Un
rythme cardiaque embryonnaire trop lent est de mauvais pronostic. La vésicule vitelline et les données du doppler ne permettent
pas, en revanche, de porter un pronostic. Rappelons qu’il faut
s’abstenir d’utiliser le doppler par voie vaginale dans ces grossesses jeunes, son effet sur l’embryon étant encore inconnu.
• Mettre en évidence des images expliquant les saignements
Il peut s’agir de facteurs extra-ovulaires (malformation utérine,
DES...) ou ovulaires (insertion marginale du cordon...).
La Lettre du Gynécologue - n° 257 - décembre 2000
• Faire une sémiologie des hématomes et tenter un pronostic (figure 1)
Il existe de nombreux plans de clivage dans lesquels les hématomes peuvent se développer ; leur localisation peut être :
– intracavitaire : ils se forment avant l’accolement des caduques
(12 SA) et n’ont en général pas de conséquence ; souvent localisés au pôle inférieur de l’œuf, ils ont une forme triangulaire ;
– intrachoriale : l’hématome peut alors compromettre la grossesse en disséquant le chorion villeux ;
– sous-amniotique : l’hématome se développe dans le cœlome
externe ;
– sous-déciduale : le décollement se produit entre la caduque
et le myomètre.
Hématome
intracavitaire
Hématome
intrachorial
Hématome
sous-décidual
Hématome
sous-amniotique
gerie (l’échographie permet d’apprécier l’importance de la
rétention) et de la pratique des IVG médicamenteuses (mifépristone, analogues des prostaglandines).
De nombreux essais thérapeutiques ont comparé traitement
médical, abstention et évacuation chirurgicale du contenu utérin. Les populations étudiées sont très hétérogènes, rendant la
conclusion difficile.
Le traitement médical (mifépristone + misoprostol ou misoprostol seul) donne 80 à 90 % de succès, c’est-à-dire qu’il permet
d’éviter l’évacuation chirurgicale dans 80 à 90 % des cas, sans
plus de complications à court et à moyen terme ; le misoprostol
semble plus efficace lorsqu’il est administré par voie vaginale.
Une aspiration pratiquée en cas d’échec n’augmente pas le taux
de complications.
Méthergin® n’est plus utilisé (les études montrent qu’il ne diminue pas les saignements lorsqu’il est prescrit après une IVG).
L’expectative donne également de bons résultats, puisque,
selon les études, on obtient de 80 % à 50 % d’expulsions spontanées dans des délais variant de 3 jours à... 1 mois. La fertilité
ultérieure des patientes n’est pas altérée.
Les études montrent donc clairement l’intérêt d’une attitude
non chirurgicale. Cependant, les critères de sélection restent à
définir, ainsi que la durée supportable, par la patiente, de
l’attente de l’expulsion.
Le service de gynécologie-obstétrique de Poissy-Saint-Germainen-Laye propose donc une prise en charge spécifique (figure 2).
Examen clinique + retentissement général
Échographie
Examens biologiques (si nécessaires)
InTuchmann-Duplessis
Figure 1. Apport de l’échographie dans les métrorragies du 1er trimestre.
Le pronostic est fonction de la position (très dangereux
lorsqu’il se rapproche du chorion villeux ; un hématome marginal ou opposé à l’insertion placentaire l’est beaucoup
moins), du volume (qui augmente la contractilité utérine) et de
l’évolutivité de l’hématome (extension ou résorption).
D’autres éléments entrent en jeu, comme les douleurs, qui
témoignent d’une distension utérine ou précèdent l’expulsion.
Le repos est habituellement prescrit en cas d’hématome ; il n’a
jamais fait la preuve de son utilité.
Prise en charge : expectative, aspiration et traitement
médical (É. Camus, centre hospitalier de Poissy-Saint-Germainen-Laye)
L’extrême fréquence des FCS (12 à 20 % des grossesses) fait de
leur prise en charge un enjeu de santé publique, y compris sur le
plan économique. Les pratiques ont toujours été d’une grande
variabilité, allant de l’évacuation chirurgicale à l’abstention.
L’évacuation chirurgicale du contenu utérin permet d’éviter les
complications classiques de l’avortement incomplet (hémorragie, infection) mais aussi de pathologies iatrogènes (perforation, infection, synéchies).
Les progrès dans la prise en charge des FCS viennent de l’imaLa Lettre du Gynécologue - n° 257 - décembre 2000
• Traitement chirurgical d’emblée si :
– Saignements importants + état hémodynamique instable
– Douleurs très importantes
– CI au traitement médical
Préférer alors :
– Aspiration sous anesthésie locale après préparation
par 2 à 3 comprimés intravaginaux de misoprostol
Traitement antibiotique prophylactique ?
– Bénéfice controversé
(bénéfice démontré pour les IVG)
• Pour les autres patientes (la grande majorité) :
– Informations importantes sur les alternatives
– Expectative : 1 semaine
– Puis :
Contrôle échographique
Échec
Succès
Traitement médical
misoprostol 400 mg par voie vaginale
+ mifépristone 200 mg per os
Hospitalisation de courte durée ?
(la majorité des expulsions
se fait dans les 12 heures)
Échec (à 48 heures)
Succès
Aspiration sous anesthésie locale
Figure 2. Grossesses arrêtées (avant 10 SA).
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Faut-il faire analyser le produit d’une FCS ? (S. Patrier,
Elbœuf)
L’examen anatomopathologique standard du produit d’une
FCS est d’un coût modeste (220 F), mais il répond rarement
aux questions des cliniciens et des patientes. En effet, dans la
plupart des cas, on apporte au laboratoire des spécimens
incomplets, avec des aspects non spécifiques rétentionnels.
L’anatomopathologiste doit essayer cependant de mesurer
l’embryon (s’il est présent), de dater l’arrêt de la grossesse et
de rechercher des malformations. Le diagnostic de môle peut
être difficile et aidé par la cytométrie de flux. Des signes
d’inflammation aiguë, qui évoquent une origine infectieuse,
doivent être recherchés. Lorsque le prélèvement ne contient
que des débris de caduque, l’hypothèse d’une grossesse extrautérine méconnue doit être soulevée. Dans les FCS à répétition, l’examen anatomopathologique apporte, en règle générale, peu d’informations. En conclusion, si l’examen
anatomopathologique du produit d’une FCS garde une valeur
médico-légale, l’étude coût-efficacité reste à faire.
FCS à répétition : quel bilan prescrire en 2000 ?
(B. Wainer, centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-enLaye ; M. Gonzales, hôpital Saint-Antoine, Paris)
Classiquement, un bilan doit être proposé après 3 FCS consécutives au premier trimestre sans enfant vivant.
En réalité, le bilan est souvent demandé (par les médecins et
les couples) après 2 FCS consécutives ou 3 FCS séparées par
une naissance, ou lorsque d’autres accidents de la reproduction
sont survenus. Le problème du terme de la FCS reste posé
(FCS ultra-précoce révélée par une positivité des hCG avant le
retard de règles ?).
Les examens vont chercher à déterminer si cette succession de
FCS est due au hasard ou constitue une entité, le syndrome des
FCS à répétition, dont la fréquence est estimée à 1,5 %.
En effet, le risque de FCS isolée au cours d’une grossesse est
de 12 à 15 % ; un antécédent de FCS génère un risque de récidive au cours d’une grossesse suivante ; ce risque de récidive
augmente avec le nombre de FCS. Ainsi, 25 % des FCS à
répétition seraient dues au hasard et 75 % relèveraient d’une
étiologie.
Le bilan va parfois permettre de mettre en évidence une cause
avérée et curable ; souvent, seules des étiologies douteuses
seront identifiées, et il faudra se méfier de l’interventionnisme
diagnostique et thérapeutique (examens et traitements coûteux
et dangereux).
L’interrogatoire fait préciser le terme des FCS, l’âge de la
patiente (40 % de FCS après 40 ans), les antécédents familiaux
(maladies génétiques connues, maladie thromboembolique,
exposition au DES) et personnels (curetage, syndrome des
ovaires polykystiques [OPK], hypofertilité).
Une anomalie anatomique doit être recherchée par l’échographie et/ou l’hystérosalpingographie (± cœlioscopie et hystéroscopie) : malformation utérine congénitale (DES, cloison...),
anomalies acquises (synéchies, fibrome endocavitaire), hydrosalpinx volumineux.
À noter que l’IRM et l’échographie 3D ne sont pas utilisées en
routine.
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Une origine génétique sera affirmée par les anomalies du
caryotype parental, que l’on retrouve dans 5 % des cas (20 fois
plus souvent que dans la population générale) ; il s’agit de
translocations, d’inversions ou d’aneuploïdies, dont la découverte doit conduire à une consultation de conseil génétique et à
la pratique d’une amniocentèse lors des grossesses suivantes.
Le risque d’anomalie chromosomique apparaît augmenté en
cas de naissance d’un enfant normal entre 2 FCS.
Le bilan hormonal recherche une anomalie ovarienne (insuffisance ovarienne débutante [valeur de l’inhibine B], OPK,
hyperandrogénie) ou une autre endocrinopathie (hypothyroïdie, diabète...).
Le dosage de la progestérone et la biopsie d’endomètre n’ont
pas d’utilité, non plus que l’adjonction de progestérone en
deuxième partie de cycle.
L’étiologie immunologique a fait couler beaucoup d’encre.
Actuellement, le bilan doit comprendre la recherche et le
dosage des anticoagulants circulants et des anticardiolipines.
L’origine immunologique ne sera retenue qu’en cas de franche
positivité (taux > 80 ui).
Les troubles de l’hémostase doivent être systématiquement
recherchés par l’interrogatoire (antécédents de thromboses +++) et un bilan complet : plaquettes, antithrombine III,
déficit en protéines S et C, test de résistance à la protéine C
activée, dosage des facteurs XII et XIII, recherche d’une dysfibrinémie.
L’hyperhomocystéinémie sera affirmée par le dosage spécifique, et traitée par l’association de vitamines B6, B9 et B12.
Malgré un bilan complet, aucune étiologie n’est retrouvée dans
50 % des FCS à répétition ; la simple malchance expliquerait
la moitié de ces cas ; pour les autres, des facteurs psychologiques ont été incriminés, ou des étiologies encore inconnues à
ce jour.
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL AU PREMIER TRIMESTRE
Échographie morphologique précoce (H.G. Blaas,
Trondheim, Norvège ; L. Bidat, centre hospitalier de PoissySaint-Germain-en-Laye)
Avec des sondes annulaires de haute fréquence, l’équipe norvégienne met en évidence les éléments précurseurs du SNC à
des termes incroyablement précoces. Le diagnostic de spina
bifida est alors possible dès 9 SA (!) et les diagnostics d’anomalies cérébrales dès 10/11 SA.
Dans la pratique courante (mais entre les mains d’échographistes compétents et entraînés), les anomalies cérébrales peuvent être suspectées à 12/13 SA. Ce sont les anomalies les plus
fréquentes après celles des parties molles. La coupe frontale
est indispensable à l’analyse du cerveau fœtal ; elle peut être
réalisée lors d’une échographie abdominale.
Le diagnostic de spina bifida est-il possible au premier
trimestre ? (J.P. Bernard, centre hospitalier de Poissy-SaintGermain-en-Laye)
Les anomalies de fermeture du tube neural touchent, en
France, un enfant sur mille.
Au Pays de Galles, la fréquence en est de 7,5 pour 1 000. Des
La Lettre du Gynécologue - n° 257 - décembre 2000
facteurs génétiques et environnementaux interviennent dans
l’épidémiologie.
Dans les années 1980, le diagnostic reposait sur les anomalies
échographiques vues au deuxième trimestre (méningocèle,
hydrocéphalie) et sur le dosage de l’acétylcholinestérase dans
le liquide amniotique. Le dosage de l’alphafœtoprotéine dans
le sang maternel à 16 SA a ensuite été proposé comme test de
dépistage dans les populations à risque (antécédents familiaux,
traitement anti-folates).
Actuellement, ce dosage est intégré dans le triple test de dépistage de la trisomie 21, mais le résultat n’est souvent pas pris en
compte et, en population générale, le diagnostic n’est hélas
évoqué qu’à l’échographie de 22 SA. Des signes indirects
pourraient pourtant donner l’alerte dès la première échographie
à 12 SA : déformation du cerveau (en banane) ou de la tête (en
citron) ; une échographie de contrôle doit alors être programmée à 14/15 SA, associée à une fœtoscopie et à un dosage de
l’acétylcholinestérase dans le liquide amniotique. Pour les
populations à risque, une échographie de dépistage doit être
programmée à 16 SA.
Prévention des anomalies de fermeture du tube neural
(Pr Le Marec, Rennes)
La prévention des anomalies de fermeture du tube neural
repose sur l’administration d’acide folique (vitamine B9).
En effet, 2 à 5 % des femmes seraient à haut risque de déficience d’apport alimentaire et 25 % à risque modéré. Cette
carence dévoilerait une sensibilité génétique (par l’intermédiaire d’une enzyme, la MTHF). La grande majorité des cas
survient cependant chez des femmes sans aucun antécédent ni
facteur de risque décelé.
L’administration d’acide folique (4 mg/j) réduit l’incidence du
premier cas et des récurrences de spina bifida. Elle doit débuter au moins un mois avant la conception et être prolongée
jusqu’au troisième mois de grossesse. Cette prévention
s’adresse aux populations à risque (en incluant les patientes
traitées par valproate). Elle est idéalement réalisée par la prescription d’un comprimé de Spéciafoldine® (dosé à 5 mg) par
jour.
Pour toutes les autres femmes, on pourrait proposer, outre des
conseils alimentaires, une dose bien moindre (0,4 mg/j) dès
l’arrêt de la contraception (par exemple Zedène® ou Forvital®
1 cp/j).
Autres anomalies neurologiques décelables au premier trimestre (C. Talmant, Nantes ; A. Potier, Marseille ;
M.V. Sennat, Poissy ; H. Le Guern, Brest)
Une technique échographique rigoureuse permet de suspecter
les anomalies suivantes :
– holosoprosencéphalie : cavité ventriculaire unique, fusion
des plexus choroïdes, anomalies faciales ;
– encéphalocèle : souvent associé à d’autres malformations ;
– méningocèle : le diagnostic s’aidera de l’IRM ;
– Dandy-Walker : importance de la coupe axiale pour l’examen de la fosse postérieure ;
– séquence acrânie-anencéphalie.
La Lettre du Gynécologue - n° 257 - décembre 2000
L’examen fœtopathologique du cerveau est possible en cas
d’interruption médicale de grossesse (IMG) bien préparée,
faite par un praticien averti ; néanmoins, l’âge fœtal et la
macération constituent des limites à l’analyse.
LA GROSSESSE AU PREMIER TRIMESTRE :
DÉPISTAGE DES RISQUES
La première échographie : qu’en attendre ? Quand la
prescrire ? Comment juger de sa qualité ? C. Talmant,
Nantes ; J.P. Bernard, centre hospitalier de Poissy-SaintGermain-en-Laye)
La première échographie est indispensable à plus d’un titre et
doit être effectuée au mieux à 12 SA (entre 10 et 13 SA).
Elle permet de corriger le terme (à 3 jours près entre 10 et
13 SA), de découvrir une grossesse multiple (et de faire alors
le diagnostic de chorionicité et d’amniocité) et de mesurer la
clarté nucale (technique actuellement parfaitement codifiée).
Un bilan fœtal morphologique précis doit être pratiqué, analysant :
– le pôle céphalique, avec le cerveau, la face ;
– les membres supérieurs avec leurs 3 segments, la mobilité ;
– le rachis (anomalies de fermeture du tube neural) ;
– l’abdomen, à la recherche d’anomalies de la paroi (visibles
plutôt vers 12/14 SA), de la vessie…
– les membres inférieurs (mesure du fémur).
Pour pouvoir évoquer des malformations à ce terme, la technique doit être parfaite, comportant une coupe axiale de la tête,
une coupe transversale de l’abdomen, et une coupe sagittale
stricte.
L’iconographie doit être parlante, la qualité de l’échographie
doit absolument être évaluée par le praticien et par le prescripteur (co-responsabilité médico-légale).
Pour l’échographiste, il existe de nombreux outils : auto-évaluation, audit externe, analyse des échecs, logiciels fournis par
la Fédération de médecine fœtale...
Le conseil génétique au premier trimestre de la grossesse (J. Roume, centre hospitalier de Poissy-Saint-Germainen-Laye)
La consultation du conseil génétique doit répondre à une interrogation : quel est le risque de transmission à l’enfant de la
maladie génétique qui affecte l’un des membres de la famille ?
Idéalement, elle devrait se dérouler avant la conception… ce
qui est exceptionnel !
Le conseil génétique au premier trimestre doit être proposé :
Aux couples qui auraient dû consulter plus tôt
• Les couples consanguins (unions entre cousins germains) :
ils ont en commun un huitième de leur patrimoine génétique et
donc un risque d’homozygotie augmenté pour leurs enfants. Le
taux de malformation de leur descendance est le double de
celui de la population générale. On peut donc proposer aux
couples parentaux consanguins un dépistage de l’hétérozygotie
pour les maladies autosomiques à forte prévalence (mucoviscidose, amyotrophie spinale infantile) et un suivi échographique
rapproché au premier trimestre. Selon l’origine ethno-géogra9
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phique, on proposera d’autres examens aux couples (électrophorèse de l’hémoglobine).
• En cas d’antécédent :
– d’enfant porteur d’une maladie grave (difficulté importante
de porter le diagnostic de retard psychomoteur quand il s’agit
d’un tout jeune enfant) ;
– de mort fœtale inexpliquée ;
– d’interruption médicale de grossesse.
Ce sont alors des consultations très difficiles, avec des couples
très fragilisés.
• S’il existe une pathologie génétique grave chez les ascendants ou les collatéraux. La difficulté réside alors dans la
nécessité de faire rapidement l’enquête génétique pour définir
le risque pour l’enfant à naître et les moyens appropriés (s’ils
existent) de diagnostic prénatal.
Devant des signes d’appel échographiques
La loi de bioéthique rend obligatoire la consultation de conseil
génétique avant tout prélèvement de liquide amniotique, de
sang fœtal ou de villosités choriales pour un diagnostic prénatal mais… aucune qualification n’est requise pour le médecin
consultant.
Un résultat de caryotype (anormal ou normal) devrait être
rendu par un généticien.
Lorsqu’une IMG doit être réalisée
Après la découverte d’une pathologie malformative létale ou
incurable, non chromosomique. Le fœtus est alors le cas index.
Le risque de récurrence pour une autre grossesse doit pouvoir
être évalué et annoncé aux parents.
Dépistage du risque de trisomie : clarté nucale et marqueurs sériques ; comment intégrer le risque ?
(P. Rozenberg, Y. Ville, centre hospitalier de Poissy-SaintGermain-en-Laye ; F. Audibert, hôpital Antoine-Béclère,
Clamart)
Le risque d’anomalies chromosomiques de type trisomie (trisomie 21 mais aussi trisomies 18 et 13) augmente avec l’âge
maternel ; le risque de monosomie X (syndrome de Turner)
n’est pas influencé par l’âge.
L’âge gestationnel doit également être pris en compte pour le
calcul du risque. En effet, les trisomies 18 et 13 (et la trisomie
21 dans une moindre mesure) donnent lieu à des pertes fœtales
spontanées ; le risque est diminué de moitié à l’accouchement.
Un antécédent de fœtus trisomique augmente le risque pour la
grossesse suivante.
L’intérêt de la mesure de la clarté nucale a été démontré sur
plus de 100 000 cas !
La technique s’est diffusée très rapidement, notamment en
France. Il n’existe pas de valeur “seuil”, mais une progression
de la valeur normale de la clarté nucale physiologique avec
l’âge gestationnel ; l’abandon de la notion de seuil entraîne
une baisse de la sensibilité mais une hausse de la spécificité (le
taux de faux-positifs passe de 10 à 5 %).
Le seuil de sensibilité des marqueurs sériques (hCG + AFP +
UE3) a été fixé à 1/250 ; le taux de faux-positifs est, là aussi,
de 5 % ; de nouveaux marqueurs, plus précis, sont en phase de
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développement : inhibine A et bêta-core urinaire au deuxième
trimestre, fraction libre de la bêta-hCG et PAPP-A pour le premier trimestre.
En France, le dépistage biochimique et le dépistage échographique ont été mis en place en même temps, entraînant l’addition de toutes les situations où un caryotype est indiqué ; en
1999, 1 femme enceinte sur 10 a “bénéficié” d’une amniocentèse (75 000) ! Le risque de fausse couche après amniocentèse
étant de 1 %, ce sont 750 pertes fœtales qui sont à déplorer
pour la seule année 1999.
Il faut donc intégrer ces éléments : l’interprétation du résultat
des marqueurs sériques doit se faire en en connaissant les
pièges (métrorragies, FIV, poids maternel élevé, diabète, origine ethnique, etc. augmentent le taux d’hCG), et en fonction
des résultats de l’échographie (une clarté nucale normale met
déjà la patiente dans un groupe à bas risque).
Ce dépistage doit être proposé mais jamais imposé, et précédé
d’une information adaptée.
À l’avenir, on peut espérer l’intégration de tous ces paramètres
en un seul risque (peut-être grâce aux marqueurs du premier
trimestre) et l’extension de ce raisonnement aux femmes de
plus de 38 ans.
Dépistage des grossesses à risque obstétrical : quels
examens prescrire ? (P. Rozenberg, centre hospitalier de
Poissy-Saint-Germain-en-Laye)
Le dépistage du risque obstétrical (accouchement prématuré,
prééclampsie, RCIU, diabète gestationnel...) peut être universel (s’adressant à la population générale pour définir un groupe
à risque) ou sélectif (s’adressant à un groupe à risque connu
pour affiner ce risque).
Le dépistage du risque obstétrical se fait essentiellement au
deuxième trimestre de la grossesse.
Le risque d’accouchement prématuré peut être évoqué par les
antécédents (conisation, DES, antécédent d’accouchement prématuré lors d’une précédente grossesse, grossesse multiple...),
mais 50 % des accouchements prématurés surviennent chez
des primipares sans antécédents.
L’échographie du col utérin, pratiquée entre 20 et 24 SA,
apparaît comme un bon marqueur dans les grossesses à
risque et les grossesses gémellaires : une longueur < 22 ou
25 mm ou une image en entonnoir constituent un pronostic
très défavorable. La valeur prédictive de l’échographie est ici
bien supérieure à celle du toucher vaginal. En population
générale, s’il existe une relation linéaire entre longueur du
col et accouchement prématuré, la sensibilité et la spécificité
du test sont très mauvaises. Il en est de même pour la fibronectine, dont le dosage n’a d’intérêt que pour les grossesses à
haut risque.
La même problématique est retrouvée pour le diabète gestationnel (dont le dépistage doit se faire en fonction de l’épidémiologie locale), la prééclampsie et le RCIU (en population générale, la valeur prédictive du doppler est très
mauvaise).
En conclusion, le dépistage universel du risque obstétrical se
révèle inutile, anxiogène et iatrogène ! Il doit être sélectif et
réservé aux groupes à risque.
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La Lettre du Gynécologue - n° 257 - décembre 2000
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Médicaments et grossesse (E. Jacq-Aigrain, hôpital
Robert-Debré, Paris)
Le risque tératogène est en général surévalué.
La prise médicamenteuse est en moyenne de 5,6 produits par
grossesse ; il s’agit essentiellement d’automédication.
Dans l’appréciation du risque, les progrès sont venus des
études de pharmacologie fondamentale (mise en évidence de
facteurs de risque génétique et métabolique fœtaux) et de la
conférence d’harmonisation qui s’est tenue en 1993 : elle a mis
en place la standardisation des études animales nécessaires
avant la mise sur le marché de nouvelles molécules.
Cette standardisation permet l’exploitation en tératologie
humaine des études réalisées chez l’animal : en effet, l’absence
d’effet malformatif chez 2 espèces animales (procédure respectée +++) est très rassurante, même en l’absence de données
humaines.
Ainsi doit-on distinguer 2 catégories de médicaments : ceux
qui ont été commercialisés avant 1993 (importance des données humaines) et ceux qui l’ont été après (études animales
standardisées et fiables).
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E
En revanche, pour la toxicité fœtale, aux deuxième et troisième
trimestres de la grossesse, les modèles animaux sont peu prédictifs ; les données humaines prennent alors toute leur importance.
Les produits à risque tératogène élevé sont connus : dérivés de
synthèse de la vitamine A (Roaccutane ®, mais vitamine A
naturelle innocentée), chimiothérapie anticancéreuse (malformations et anomalies du développement), alcool, métaux
lourds et polluants chimiques.
Certains médicaments sont à risque potentiel élevé (les études
animales ont donné l’alerte) : ganciclovir, mycophendate mofétil et certains antirétroviraux.
D’autres molécules voient leur risque réévalué à la baisse,
comme le lithium. Pour Prozac®, les études animales comme les
données humaines au premier trimestre sont rassurantes.
En fin de grossesse, il faut préférer des produits à demi-vie plus
courte et éviter les IEC et les AINS.
Si les études avant commercialisation sont maintenant fiables,
le suivi des enfants exposés à un produit pendant leur vie intrautérine n’est pas réalisé ; les effets tardifs, s’ils existent, ne
peuvent ainsi pas être mis en évidence.
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U
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