Une tumeur hépatique opérée par laparoscopie

Une tumeur hépatique opérée
par laparoscopie
D. Tzanis
P. Laïnas
I. Dagher
Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive
Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Site Antoine-Béclère
Histoire de la maladie
•  Monsieur C.
•  Patient de 70 ans
•  Antécédents:
Médicaux: Hypertension artérielle
Chirurgicaux: RAS
•  Traitement habituel: Diltiazem
•  Mode vie:
Origine mauritanienne, en France depuis 1963
Non fumeur
Alcool: 60 g/j x 15 ans
Histoire de la maladie
•  Lors d un bilan de son HTA: découverte fortuite d une
hépatite B
•  Réalisation d un bilan complet: cirrhose d origine mixte
(HBV et alcoolique)
•  Child-Pugh A6
•  Varices œsophagiennes G1
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Plaquettes: 59 G/L, TP: 57%
ASAT: 36 UI/L, ALAT:37 UI/L
GGT: 259 UI/L, PAL: 147 UI/L
Bilirubine Totale/Conjuguée: 13/1 µmol/L
aFP: 11 ng/L (N<10)
Imagerie
•  Scanner abdominal (12/2006):
Nodule de 12 mm, sous capsulaire antérieur entre les segments 3-4
Nodule de 11,5 mm dans le segment 2, sous le confluent hépato-cave
Prise de contraste au temps artériel
avec « wash-out » au temps portal
•  Bilan d extension: Négatif
•  IRM hépatique
Scanner 12/2006
IRM Février 2012
T1-vibe temps artériel
IRM Février 2012
T1-vibe temps tardif
Proposition thérapeutique
•  RCP: Proposition de deux résections atypiques
par laparoscopie
•  Opération (3/2007): Résection atypique des
deux nodules par laparoscopie
Anatomopathologie
•  Nodule des segments 3-4: CHC bien différencié de
grade II, mesurant 11x8 mm, à 10 mm de la tranche de
section
•  Nodule du segment 2: CHC bien différencié de grade II,
mesurant 15x12 mm, à 7 mm de la tranche de section
•  Parenchyme hépatique non tumoral: cirrhotique et
micronodulaire avec stéatose macrovacuolaire à 5%
Surveillance postopératoire
•  Scanner (6/2007) :
- Prise de contraste nodulaire de
8x4mm du segment 5 suspecte de récidive
- Ascite
•  aFP: Normale
Scanner 6/2007
Proposition thérapeutique II
•  RCP: Traitement de l ascite et RF
•  Tumeur traitée par RF (9/2007)
Surveillance II
•  Février 2011: AVC Sylvien droit, thrombolysé,
sans séquelle
•  Pas de signe de récidive jusqu à…
•  Décembre 2011: aFP: 3N
Scanner 12/2011
IRM 2/2012
Proposition Thérapeutique III
•  RCP: Evaluation anesthésique
: Si AG possible: lobectomie gauche par
laparoscopie
: Si AG pas possible: RFA
•  Intervention Chirurgicale (5/2012):
Lobectomie hépatique gauche par laparoscopie
Anatomopathologie II
•  Tumeur sous-capsulaire à distance de la tranche de
section chirurgicale: CHC de 15 mm, moyennement
différencié, grade 3, remanié par de la nécrose avec
emboles néoplasiques endovasculaires
•  Tumeur intra-parenchymateuse: CHC de 15 mm, à 3 cm
de la tranche de section, bien différencié, grade 2
Carcinome Hépatocellulaire
Cancer primitif du foie le plus fréquent
Incidence en progression depuis une dizaine d années
Taux /100 000
ajustés sur l âge
Grandes disparités géographiques
en France: 11/100.000 chez l homme et de 1,5/100.000 chez la femme
El Serag et al. Gastroenterology 2007
Carcinome Hépatocellulaire
•  Forte association avec les maladies chroniques du foie
Foie cirrhotique >90%
Foie non cirrhotique <10%
•  Deux maladies intriquées influencent le pronostic
Le CHC
Child A
b
c
La Cirrhose
Child B et C
Barbara, Hepatology 1992
Hepatectomies Laparoscopiques
Nguyen KT et al. Ann Surg 2009
32 patients: 36% des hépatectomies laparoscopiques
:28% des hépatectomies pour CHC
ST
SSR
ST à 3 ans: 71,9%
SSR à 3 ans: 54,5%
3 (9%)
Laparoscopie
Laparotomie
ST
Laparoscopie
SSR
Laparotomie
Surg Endosc 2010
J Am Coll Surg 2010
ST
ST à 5 ans: 64,9%
SSR à 5 ans: 32,2%
SSR
J Am Coll Surg 2010