Hygiène intime féminine : pathologies induites par une hygiène

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Hygiène intime féminine :
pathologies induites
par une hygiène inadaptée
Consequences of
malpractices in feminine
genital hygiene behaviors
■ O. Graesslin*, D. Fortier*, C. Quereux*
RÉSUMÉ. La région vulvovaginale est le siège d’une flore bactérienne saprophyte formant un
écosystème équilibré capable d’assurer son autodéfense contre différents micro-organismes. Le
lactobacille est le germe dominant de cette flore. Une hygiène intime non adaptée induit une
déstabilisation de cet écosystème, responsable de complications. Le défaut ou l’excès d’hygiène
sont des situations présentant des risques d’infections génitales basses. Plus rarement, l’hygiène
inadaptée se complique de pathologies du haut appareil génital ou favorise la transmission
d’infections virales. Éduquer les patientes, en les conseillant avec tact, doit permettre de corriger
ces comportements inadaptés et parfois néfastes.
Mots-clés : Hygiène féminine – Infection génitale – Flore vaginale.
ABSTRACT. The vaginal flora is composed of bacteria that have beneficial effects by inhibiting
growth, adhesion or spread of other microorganisms. Lactobacillus plays a major role in this wellbalanced ecosystem. Unadapted hygiene practices may disturb this bacteriological ecosystem
and provoke some complications like low genital tract infection. More rarely, malpractices in
genital hygiene behaviours (vaginal douching…) can induce upper genital tract infections or can
facilitate viral infections. Information about genital hygiene is needed to avoid inappropriate
behaviours.
Keywords: Feminine hygiene – Genital infection – Vaginal flora.
a région périnéale constitue une zone
de communication entre les appareils
génitaux, urinaires et digestifs, siège d’une
flore bactérienne saprophyte. Il s’agit d’une
zone de transit au contenu relativement stable
en micro-organismes. Une hygiène locale
adaptée est conseillée. Une toilette inappropriée, péchant par défaut ou par excès, peut
être nuisible à cet environnement. La connaissance de la physiologie du bas appareil génital féminin permet de mieux comprendre ces
pathologies induites. L’hygiène intime ne se
réduit pas à l’utilisation d’un produit de toilette, mais s’intègre dans le cadre plus large
de l’hygiène de vie.
L
* Institut Mère-Enfant Alix-de-Champagne,
centre hospitalier universitaire de Reims.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. V - avril/mai/juin 2005
PHYSIOLOGIE
Les régions génitales basses féminines sont
caractérisées par des écosystèmes composés de
germes à l’état d’équilibre. Ces flores bactériennes saprophytes agissent comme un système physiologique “autonettoyant” de défense
contre les agents infectieux extérieurs.
Différents types de flore bactérienne sont décrits
selon la topographie (1). La flore vulvaire est de
type cutané. Les germes rencontrés sont des staphylocoques, des corynébactéries et des propionibactéries. Au niveau du vestibule, en dedans des
petites lèvres, la composition bactérienne est
proche de celle du vagin, composée essentiellement de lactobacilles et de germes aéro- et anaé-
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Tableau I. Fréquence des bactéries
isolées du vagin chez la femme
indemne d’infection (d’après Hurlez).
Corynébactéries
Lactobacilles
Staphylococcus
epidermidis
Micrococcus
Streptococcus faecalis
Streptocoques anaérobies
Gardnerella vaginalis
Escherichia coli
Mycoplasmes
Streptocoques
hémolytiques
Coccobacilles divers
Proteus sp
Bacteroïdes sp
Staphylococcus aureus
Streptocoques
non hémolytiques
Neisseria sp
Candida albicans
83,4 %
81,8 %
66,1 %
36,8 %
41,5 %
21,7 %
20 %
19,3 %
11 %
9,2 %
6,8 %
6,1 %
5,4 %
4,6 %
4,6 %
1,4 %
30 %
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robies. Le pH vulvaire et vestibulaire diffère de celui
de la cavité vaginale, plus acide. Les pH de la vulve,
du vestibule et du vagin se situent respectivement
autour de 5,2, 4,8 et 4 (figure 1). La composition de
la flore vaginale (tableau I) varie avec l’âge, l’imprégnation hormonale, l’activité sexuelle, l’hygiène
et les traitements éventuels. La flore dominante est
le bacille de Döderlein. Ce lactobacille tapisse l’épithélium vaginal (propriétés d’adhésion aux cellules
vaginales), formant un biofilm, et sécrète l’acide lactique et le peroxyde d’hydrogène, inhibiteur de
croissance bactérienne (2). Par ailleurs, la flore de
Döderlein permet une hydrolyse du glycogène en
acide lactique, dont les cellules vaginales sont très
riches (estrogénodépendance), et qui confère au
milieu vaginal un pH entre 3,8 et 4,2. Ainsi, les
agents infectieux sont confrontés à un pH acide qui
leur est défavorable et à des facteurs inhibiteurs
produits par le lactobacille (1, 3). D’autres colonies
bactériennes commensales sont le plus souvent
isolées : Staphylococcus epidermidis, streptocoques bêta-hémolytiques et corynébactéries sont
des hôtes normaux du vagin, qu’il convient de respecter. Plus aléatoirement, les prélèvements mettent en évidence des bactéries d’origine digestive,
aéro- ou anaérobies (Streptococcus agalactiae,
Enterococcus, entérobactéries, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium), des bactéries exogènes
parfois transmises sexuellement (mycoplasmes,
Gardnerella vaginalis) ou des champignons (Candida). La présence de ces germes n’est pas considérée comme pathologique lorsque leur concentration est faible et que la flore de Döderlein est
présente. Un contrôle ultérieur objectiverait le plus
souvent une modification, voire une disparition de
ces bactéries, exclues par la présence et l’action
des lactobacilles. Cet écosystème est ainsi en équilibre, mais différents facteurs endogènes ou exogènes peuvent le modifier : diminution des
défenses immunitaires, traitement antibiotique,
carence estrogénique, altération épithéliale. De
même, des habitudes d’hygiène intime inadaptées
pH vulvovestibulaire : 5,2
➜
2
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4
5
6
➜
1
pH vaginal : 4
Figure 1. pH vulvovestibulaire et vaginal.
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peuvent engendrer chez la femme une modification
du milieu vulvovaginal et une rupture de l’écosystème responsable de pathologies.
HYGIÈNE… BIEN SÛR !
Un nettoyage mécanique et chimique vulvopérinéal régulier est recommandé.
La toilette intime obéit aux mêmes règles que
l’hygiène cutanée. Elle doit rester vulvaire, et non
vaginale. La région vulvaire présente peu de particularités physiologiques par rapport aux autres
régions cutanées, sinon celle d’être située près
de l’orifice anal. Le nettoyage permet d’éliminer
l’excédent de film hydrolipidique de surface produit par les glandes sébacées, les kératinocytes
et les électrolytes provenant de la sueur. Il limite
le développement de colonies bactériennes exogènes normalement isolées au niveau du périnée, qui risqueraient d’altérer l’équilibre de la
flore vestibulaire et vaginale. Un rinçage à l’eau
et un séchage soigneux sont nécessaires.
L’HYGIÈNE… PAR DÉFAUT
Le défaut d’hygiène de la région anogénitale, associé à la transpiration et à la macération, crée des
conditions favorables à la prolifération bactérienne,
parfois responsable de pathologies (4). De nombreux germes sont présents au niveau de la région
vulvaire : corynébactéries, streptocoques, staphylocoques, flore entérique aéro- et anaérobie. La
région périnéale, en l’absence d’une hygiène régulière, est propice à la prolifération de ces bactéries.
Ces colonies en concentration anormalement élevée vont déstabiliser l’équilibre de la flore saprophyte vestibulaire et vaginale. La vaginose bactérienne représente la forme la plus accomplie de ces
possibles déséquilibres bactériologiques, et est
définie par la dominance d’une flore anaérobie responsable de la symptomatologie (5). Une hygiène
locale insuffisante peut également être un facteur
d’infection urinaire récidivante par migration urétrale de colonies bactériennes en excédent. La flore
vestibulaire défend habituellement l’orifice urétral
des micro-organismes malvenus. Une miction postcoïtale limite l’ascension urétrale des germes (6).
L’environnement périnéal chaud et humide est par
ailleurs favorable au développement de colonies
de Candida responsable de mycoses vaginales et
d’intertrigo vulvaire. Les conséquences infectieuses
possibles d’un défaut d’hygiène intime sont plus
rarement d’ordre viral. Le risque d’infection par
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. V - avril/mai/juin 2005
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intime. Vocation Sage-femme 2004;19:
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Tableau II. Produits d’hygiène intime
disponibles sur le marché.
pH
Alcalin 8,5
8
8
Neutre 7
7
Acide 5,8
5,2
5,2
3,5
Produits
GynHydralin®
Saforelle®
Féminic 8®
Féminic 7®
Monagyn®
Intiméa®
Hydralin Apaisa®
Lactacyd Femina®
Saugella Dermoliquide®
Herpes simplex virus et Human Papillomavirus
semble accru (7). Des publications établissent une
corrélation entre un défaut d’hygiène et l’incidence
du cancer du col. Outre une toilette périnéale quotidienne, il convient d’appliquer quelques règles
d’hygiène de base limitant le risque d’infection génitale basse. Les sous-vêtements sont à changer quotidiennement et doivent être convenablement
lavés ; en période menstruelle, les tampons périodiques ne doivent pas être conservés plus de
6 heures (ils augmentent le risque infectieux et
absorbent [trop] les sécrétions naturelles) ; l’essuyage après défécation doit être effectué d’avant
en arrière pour limiter la migration de germes (8).
L’HYGIÈNE… PAR EXCÈS
Une hygiène intime excessive ou inadaptée est
aussi nuisible qu’un défaut d’hygiène. Les modifications du pH et de l’écosystème vaginal favorisent la prolifération de certains micro-organismes. La disparition de la flore lactobacillaire
sécrétrice de peroxyde d’hydrogène et son remplacement par des bactéries non sécrétrices favorisent le développement de colonies bactériennes
aéro- et anaérobies ou mycosiques. La pratique
de multiples toilettes intimes quotidiennes (réalisées par des femmes souhaitant souvent l’obtention d’une quasi-stérilité du vagin) n’est pas
nécessaire et peut induire différentes pathologies. L’altération de l’épithélium et de son revêtement, la modification du pH local, le déséquilibre de la flore physiologique font le lit d’une
colonisation bactérienne inopportune ou mycologique pathologique. Les conséquences sont
nombreuses, et ne sont pas limitées au seul bas
appareil génital. Outre les complications locales
irritatives et infectieuses (vaginose bactérienne,
vaginite à germes banals) (9, 10), les pathologies
induites peuvent plus rarement concerner le haut
appareil génital (salpingite et grossesse extrautérine), voire favoriser la transmission de virus.
Ainsi, plusieurs publications ont rapporté l’implication de l’absence de lactobacille dans la
transmission du VIH s’il est présent. Les douches
et irrigations vaginales, pratiquées par un grand
nombre de patientes mal informées, sont à proscrire. Le décapage de la flore vaginale entraîne
fréquemment le déséquilibre de cette dernière et
de possibles complications infectieuses gynécologiques basses, mais aussi une sécheresse vaginale nuisible au bon déroulement des rapports
(8). De nombreux travaux ont établi un lien entre
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. V - avril/mai/juin 2005
la pratique régulière de douches vaginales et le
risque de maladies inflammatoires pelviennes,
de grossesses extra-utérines, de transmission du
VIH et de cancer du col (11-13). La iatrogénicité de
l’utilisation régulière d’antiseptiques pour la toilette intime est clairement établie. Pourtant, près
de 40 % des patientes emploient quotidiennement ces produits, largement diffusés sur le marché (1).
L’ennemi est la pratique quotidienne. L’utilisation intermittente et événementielle est acceptable : toute femme a la possibilité d’utiliser par
intermittence ce type de produits, les unes après
les règles, les autres après les rapports, mais
toutes le font dans un esprit de nettoyage, de
purification de quelque chose de vécu comme
“sale”, comme une souillure. L’important reste
qu’elles soient “bien dans leur tête et dans leur
corps”. N’interdisons pas, mais expliquons...
En effet, en dehors d’indications purement médicales, les antiseptiques altèrent l’épithélium,
détruisent la flore microbienne et diminuent les
défenses locales naturelles. Par ailleurs, l’utilisation d’un parfum ou d’un déodorant déstabilise
l’équilibre bactérien vaginal et constitue une agression chimique des muqueuses. L’utilisation répétée de produits potentiellement irritants ou allergisants peut entraîner une vulvite prurigineuse,
érythémateuse et parfois surinfectée. L’application
de topiques à base d’ammonium quaternaire
risque d’induire des lésions caustiques sévères (3).
Redisons clairement et clamons ce message : le
savon est un produit efficace, suffisant et non délétère pour la plupart des patientes, même si son
pH est alcalin. De nombreux produits sont proposés, et ce sont la composition et le pH qui doivent
orienter les indications. En pratique courante et
en l’absence d’infection, le savon de Marseille est
un détergent efficace respectant l’équilibre de la
flore. Les nettoyants sans savon, ou syndets, ont
une bonne action détergente et représentent une
bonne alternative. Le savon y a été remplacé par
des agents tensioactifs anioniques sans action
saponificatrice. Ils respectent mieux le film hydrolipidique cutané et peuvent contenir d’autres substances, comme l’acide lactique. Le pH est faiblement acide, proche du pH cutané.
En cas d’infection, les produits utilisés seront
choisis en fonction de leur pH (pH acide contre
les vaginoses, pH basique contre les candidoses)
(tableau II).
Que les femmes aient des écoulements, rien de plus
naturel : c’est le plus souvent un signe de bonne
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santé hormonale et sexuelle, et rarement le témoin
d’une infection. Les toilettes intimes n’y changent
rien, mais elles peuvent induire la pathologie. Quant
aux protège-slips, très prisés, ils sont sans doute
une manière efficace d’absorber les sécrétions,
mais ils constituent peut-être aussi un obstacle de
plus à l’aération (avec les jeans et les pantalons serrés), phénomène dont les conséquences sont
actuellement mal connues.
Tableau III. Règles d’hygiène féminine de base.
Toilette
Se laver la région génitale une ou deux fois par jour
Insister au niveau des plis interlabiaux et du capuchon clitoridien
Proscrire les douches et irrigations vaginales
Préférer les douches aux bains (qui dessèchent la peau)
Ne pas utiliser d’antiseptiques en routine
Utiliser un savon sans colorant ni parfum
En cas d’irritation, utiliser un syndet
Habitudes comportementales
Changer de tampon périodique toutes les 4 à 6 heures
Se laver les mains au savon avant et après être allé aux toilettes
Après la selle, s’essuyer la marge anale d’avant en arrière et se laver
Se laver la région génitale et les mains avant et après un rapport sexuel (dans la mesure
du possible)
Habitudes vestimentaires
Éviter le port prolongé de vêtements ou de sous-vêtements serrés
Utiliser des sous-vêtements en coton, qui seront changés une fois par jour, lavés à 60 °C
et repassés à fer très chaud
Ne pas laisser traîner les sous-vêtements sur le sol avant de les porter et ne pas les échanger
avec une autre personne
Ne pas utiliser de façon régulière des protège-slips
CONCLUSION
L’excès comme le défaut d’hygiène favorisent
ainsi de nombreuses pathologies essentiellement infectieuses, heureusement peu graves le
plus souvent. La prise en charge de ces complications et plus encore leur prévention passent
par l’éducation des patientes, afin de corriger les
comportements. Quelques règles d’hygiène de
base doivent leur être exposées (tableau III) afin
de réduire les infections par des micro-organismes pathogènes tout en respectant la flore
commensale, base de l’écosystème vaginal. ■
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