L`arbre des causes - Jérôme Saint

UTBM
SO09
L’arbre des causes
Quatre principes de base à retenir
•
L’analyse des accidents n’est pas une fin mais un moyen : la connaissance
des causes d’accidents n’a d’intérêts et n’est valable que si elle débouche sur
des actions de prévention
•
L’arbre des causes est une des techniques de prévention. Elle ne se
substitue pas aux autres techniques (analyse à priori : étude de poste,
inspection, grille « conditions de travail »,…). Elle les complète notamment en
les enrichissant de faits objectifs relevés lors des analyses d’accidents.
•
L’arbre des causes n’est pas une théorie de l’accident : elle n’aboutit pas
nécessairement à une recherche exhaustive des facteurs d’accidents, elle ne
vise pas à une explication complète de l’accident mais à la mise en évidence
des facteurs sur lesquels il est possible d’agir.
•
Cette méthode nécessite un travail collectif, car quelle que soit la volonté
d’objectivité de l’analyste, certaines informations peuvent lui être inaccessibles
ou lui échapper. Il n’est pas rare qu’un accident donne lieu à la construction
d’arbres différents d’où la nécessité d’un travail de groupe mettant en
évidence les convergences et permettant de clarifier les divergences.
•
En résumé…
RECHERCHER
LES CAUSES
METTRE EN PLACE
DES ACTIONS DE PREVENTION
POUR SUPPRIMER CES CAUSES
Pierre GUENEBAUT
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Une méthode en 5 étapes
1.
2.
3.
4.
5.
Le recueil des informations
La construction de l’arbre des causes proprement dit
La recherche des mesures de prévention
Le choix des mesures de prévention
L’application et la généralisation des mesures de prévention
1.
Le Recueil des informations
Recueillir des faits concrets et objectifs et non pas des interprétations,
opinions et jugements de valeurs
La qualité de l’analyse repose sur la qualité des données qu’elle examine.
C’est pourquoi le recueil des informations relatives à l’accident aura la plus grande
importance.
Un fait est une information :
•
Vérifiable
•
Non contestable
•
Concrète
•
Concise
Plusieurs méthodes possibles
Le QQOQCP (méthode la plus courante)
Les questions suivantes appellent des réponses : faire un QQOQCP ! Questionnez
l’intéressé, l’agent de maîtrise, les collègues... Restez sur les faits.
Qui ? Est la victime : nom, adresse, n° SS, sexe, âge, ancienneté dans l’entreprise,
ancienneté dans le poste, état de santé, aptitude aux tâches confiées,
formation à l’emploi et notamment à la sécurité...
Qui était témoin, qui a vu, qui a entendu, qui a été prévenu...
Pierre GUENEBAUT
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Quoi ? Quelles machines, quelles matières, quels outils...
Ou ? Quel lieu, emplacement, position...
Quand ? Quel jour, à quelle heure...
Comment ? Que s’est il passé exactement, que faisait la victime...
Pourquoi ? Pourquoi faisait-elle cela, qui a donné l’ordre...
L’I TA MA MI (peut servir à compléter le QQOQCP)
Il s’agit d’examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail
La notion de système de situation de travail (I TA MA MI) permet de définir le champ
des investigations.
•
I : Individu (qui ?)
•
TA : Tâche (fait quoi ? comment ?)
•
MA : Matériel (avec quoi ? sur quelle machine ?)
•
MI : Milieu (où ? avec qui ?)
Ainsi on s’efforcera lors des recueils des informations d’avoir des faits dans
les quatre domaines ci-dessus.
On arrête souvent l’enquête trop rapidement en se limitant aux faits évidents,
proches de l’accident ou de l’incident. Il faut donc impérativement identifier les
causes profondes.
Pierre GUENEBAUT
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A NE JAMAIS OUBLIER :
On fait de la sécurité en agissant sur le s causes immédiates
On fait de la prévention en agissant sur les causes profondes
Pour que ces principes puissent être respectés, les préventeurs (INRS, CRAM…)
recommande que recueil des informations soit effectué :
•
Le plus tôt possible après l’accident
On recueillera une image plus fidèle de ce qui c’est passé si le recueil des
données est effectué immédiatement après l’accident.
Avec le temps, on oublie, on se représente les choses autrement.
•
Sur les lieux mêmes de l’accident
Il est important de connaître la disposition des lieux et l’organisation de
l’espace de travail.
Un bon croquis sera souvent plus parlant qu’une longue verbalisation.
•
Par une équipe aux compétences diverses
Chaque membre de l’équipe de par ses compétences détient les moyens
d’aller plus loin dans la compréhension de l’accident (domaine technique,
social, économique, organisationnel…).
Les enquêtes du CHSCT sont également l’occasion d’approfondir les
recherches sur le terrain:
• Recueil de toutes les informations souhaitables,
• Compréhension de l’enchaînement des circonstances qui ont conduit à
l’accident
• Repérage de toutes les causes possibles
• Emissions de propositions pour que cet accident ne puisse se reproduire.
L’arbre des causes peut également être alimenté par ce travail collectif avec le
CHSCT
On remonte comme cela, naturellement jusqu’aux causes de l’accident en
recherchant toutes les causes et ce sans censure aucune
Pierre GUENEBAUT
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2.
La construction de l’arbre des causes
La compréhension de l’accident implique des faits les uns par rapport aux autres.
D’où l’utilisation des quelques outils comme l’arbre des causes. Il faut en fait
reconstituer l’histoire de l’accident.
Comment fait-on ?
A partir de l’accident, donc de la fin (le fait ultime), nous allons nous poser deux
questions simples :
1. Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ?
2. Est-ce suffisant ?
Devant chaque fait, il peut y avoir plusieurs causes simultanées.
On va donc dessiner un arbre et on relie les faits entre eux à partir de ces 3
questions
Il existe 3 types de liaisons possibles :
•
Chaîne
=
un fait – un antécédent
(X) a été nécessaire suffisant pour que (Y) se produise.
•
Conjonction : un fait – plusieurs antécédents
Chacun des faits (X1) et (X2) a été nécessaire pour que
(Y) se produise ; mais aucun des deux ne suffisait seul. Il
a fallu l’action conjuguée des deux.
•
Disjonction : plusieurs fait – un seul antécédent
(X) a été nécessaire et suffisant pour que (Y1) et (Y2) se
produisent
Lorsqu’il n’existe aucune liaison entre deux faits, ce sont des faits
indépendants.
Pierre GUENEBAUT
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EXEMPLE
Partons d’une situation
concrète…
Jean s’est blessé à la tête
en se cognant au sol
après avoir dérapé sur une flaque d’eau avec son vélo
alors qu’il se rendait à son travail
On part du fait ultime…
Jean s’est blessé à la tête
en se cognant au sol
après avoir dérapé
sur une flaque d’eau avec
son vélo alors qu’il se rendait
à son travail
BLESSURE A LA TETE
0n peut commencer à élaborer
l’arbre des causes par sa base…
A partir de ce fait on se pose
deux questions….
Pourquoi ?
Pourquoi Jean s’est il blessé à la tête ?
Parce que sa tête a cogné le sol…
Et ensuite
: est ce suffisant ?
Se cogner la tête sur le sol suffit-il pour causer une blessure ?
OUI
Blessure à la tête
0n peut donc dessiner
cette CHAINE…
…
Les 2 événements s’enchainent :
un fait et un antécédent.
Cette liaison constitue une CHAINE
Et l’on recommence….
Pourquoi ?
Pourquoi Jean s’est-il cogné la tête sur le sol ?
Parce qu’il a glissé…
Et ensuite
Tête cogne le sol
Blessure à la tête
0n peut donc dessiner
cette CONJONCTION…
…
: est ce suffisant ?
Tomber en glissant suffit-il pour causer une blessure ?
NON, il ne portait pas de casque…
Les 2 événements sont nécessaire pour que la blessure se
produise mais aucun des deux ne suffit à lui seul,
il faut l’action conjuguée des deux.
Cette liaison constitue une CONJONCTION
On poursuit….
Pourquoi ?
Jean a glissé
Jean ne portait
pas de casque
Tête cogne le sol
Pourquoi Jean a-t-il glissé ?
Parce qu’il y avait une flaque d’eau…
Et ensuite :
est ce suffisant ?
Une flaque d’eau est-il suffisant pour glisser ?
Blessure à la tête
Pierre GUENEBAUT
NON, il passait par cet endroit…
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0n peut donc dessiner
une nouvelle CONJONCTION…
Flaque d’eau
Passait endroit
On poursuit….
Pourquoi ?
Pourquoi Jean passait-il par cet endroit ?
Parce qu’il se rendait à son travail…
Jean a glissé
Ne portait
pas de casque
Tête cogne le sol
Blessure à la tête
0n peut donc poursuivre la construction …
Pour se rendre
au travail
Et ensuite :
est ce suffisant ?
Parce qu’il n’y pas de transport collectif?
Parce qu’il n’a pas de voiture ?
Pour aller éventuellement plus loin sur cette branche,
il faudrait recueillir de nouveaux faits…
et pour les autres branches,
on se repose les mêmes questions…
Pourquoi n’avait il pas de casque ?
Flaque d’eau
Passait endroit
Jean
a glissé
Ne portait
pas de casque
Plusieurs réponses possibles :
Il avait oublié son casque…
Il n’en possède pas...
…
Pourquoi y avait-il une flaque d’eau ?
Plusieurs réponses possibles :
Tête cogne le sol
Blessure à la tête
Il venait de pleuvoir…
La chaussée est mal entretenue..
Il y a des travaux…
….
Pour aller plus loin il faudrait approfondir l’enquête…
3.
La recherche des mesures de prévention
Comment s’y prendre
pour trouver de bonnes idées ?
Travailler collectivement…
(ne pas se limiter à un spécialiste seul comme
par exemple le responsable prévention…)
Laisser librement les idées s’exprimer…
(pas de censure à cette étape…)
Balayer tous les domaines…
(humain, technique, pédagogique,
organisationnel…)
Tous les participants doivent être impliqués
et se sentir concernés
Pierre GUENEBAUT
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L’arbre des causes permet de proposer des mesures de prévention en recherchant à
tous les niveaux les possibilités d’action capables d’empêcher la production de
l’accident.
Pour cela :
•
On examine systématiquement tous les faits de l’arbre
•
On recherche systématiquement pour chacun d’entre eux s’il existe un ou
plusieurs moyens de le supprimer, d’en empêcher l’apparition et d’en éviter les
conséquences néfastes.
Deux possibilités d’actions peuvent tour à tour être envisagées :
•
Elimination directe du fait considéré
•
Introduire un élément qui empêche sa production (intervenir sur la liaison
entre deux faits)
Cette recherche nécessite de donner libre cours à son imagination. Les idées les
plus farfelues aux premiers abords, peuvent s’avérer des plus intéressantes.
Dans un premier temps, on ne se fixe aucune limite. Les choix viendront dans un
second temps.
Ce remue-méninges donne d’autant plus de résultats qu’il est effectué de façon
collective.
On cumule alors les connaissances et les expériences de chacun ainsi les
propositions de mesures sont plus nombreuses et variées.
Les mesures envisagées peuvent se situer dans tous les domaines : technique,
informationnel, pédagogique, organisationnel…
Plus les mesures de prévention portent sur des faits éloignés de la blessure,
plus ces mesures empêchent un nombre important de facteurs d’accidents de
se reproduire.
Plus le facteur sur lequel porte la mesure de prévention est éloignée de la
blessure (dans l’arbre des causes de l’accident), plus le nombre des facteurs
dont l’apparition est susceptible d’être évitée par la mise en place de cette
mesure sera importante.
Pierre GUENEBAUT
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4.
Le choix des mesures de prévention
On arrive donc à une liste d’actions possibles, qu’il faut, hiérarchiser puis trier
On obtient ainsi un plan d’actions.
Généralement, pour faire les choix entres diverses propositions d’actions de
prévention, on prend en compte certains critères essentiels :
•
Conformité à la réglementation
•
Coût pour l’entreprise
•
Portée de la mesure
•
Non-déplacement du risque
•
« Coût » pour l’opérateur (notamment nature et charge de travail…)
•
Délai d’application
Comment hiérarchiser ?
Ensuite HIERARCHISER
les mesures identifiées, comment ?
Agir sur la SOURCE
Supprimer le danger…
Agir sur le RISQUE
Diminuer l’exposition….
Agir sur le SALARIE
EPI, formation, signalisation…
Agir sur
l’ACCIDENT
Consignes, moyens de secours…
Il faut privilégier cet ordre en recherchant à chaque fois
que cela est possible à AGIR SUR LA SOURCE
Comment trier ?
Une méthode ou matrice d’aide au choix et de tri des actions identifiées prenant en
compte la difficulté + ou – grande de mise en œuvre et les enjeux, c’est-dire, l’effet +
ou – grand des mesures :
Pierre GUENEBAUT
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Enfin une matrice d’aide au choix…
EFFICACITE
1
3
6
2
4
5
DIFFICULTE
Ne jamais se contenter de la mesure « classique »
se limitant au seul rappel des mesures de prévention !!!
On doit proscrire le plan d’action se limitant à de simples consignes de sécurité qui ne
sont pas des mesures de prévention suffisantes
5.
L’application et la généralisation
des mesures de prévention
Décider et mettre en place des mesures de prévention ne suffit pas.
Il faut encore contrôler qu’elles sont réellement applicables, appliquées et
qu’elles atteignent bien le but souhaité.
Décider ne suffit pas,
il faut encore….
APPLIQUER
SUIVRE et CONTROLER
S’assurer que les mesures
sont appliquées, applicables et efficaces…
Des démarches qui
doivent être
menées sur
le TERRAIN !!!
Il faut également pour chaque action prévoir un pilote, des délais et les moyens
nécessaires sans oublier le suivi et l’amélioration continue (PDCA)
Pierre GUENEBAUT
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On en profite enfin toujours pour se poser enfin une ultime question :
Y a t il d’autre situations pour lesquelles ce plan serait applicable et utile ?
Il faut alors en profiter pour “ généraliser ”
Et comme toujours, en parler, faire connaître, tant le résultat que les décisions prises,
sensibiliser le personnel et l’encadrement...
Se poser enfin
une dernière question….
Existe-il d’autres situations pour lesquelles
les mesures de prévention décidées seraient
applicables et utiles ?
GENERALISER et FAIRE CONNAITRE les
RESULTATS
(sans oublier succès et réussites…)
En conclusion, quelques causes possibles d’accident
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Mauvaise organisation du poste de travail
Matériel en mauvais état
Outil inadapté
Mauvaise implantation
Absence de protection collective
Protection collective mal conçue
Absence de protection individuelle
Protection individuelle inadaptée
Ignorance du danger
Maladresse
Imprudence volontaire
Négligence
Absence de consignes
Consignes pas assez claires
Défaut d’éclairage
Désordre
….
Pierre GUENEBAUT
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Ne jamais oublier que
la fatalité n’est jamais
une cause acceptable…
Pierre GUENEBAUT
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