VI - DIABETES SECONDAIRES AUX PANCRÉATOPATHIES

VI - DIABETES SECONDAIRES AUX
PANCRÉATOPATHIES
1 - DEFINITION
On appelle diabète pancréatique, les diabètes consécutifs à la disparition anatomique partielle ou totale du
pancréas. Il en résulte un déficit hormonal multiple (insuline - Glucagon) qui s'associe par ailleurs à un déficit
exocrine.
2 - ETIOLOGIE
Le diabète peut être secondaire à :
- une pancréatite chronique calcifiante (on retiendra pour mémoire que les pancréatites aigües peuvent être
responsables d'hyperglycémies transitoires)
- une pancréatectomie partielle ou totale,
- un cancer du pancréas,
- une hémochromatose,
- une mucoviscidose.
2-1 - Pancréatite chronique calcifiante
2-1-1) Les étiologies
- Alcoolisme
C'est la plus fréquente dans les pays développés. Elle représente 94 % des pancréatites chroniques en
France. Elle serait responsable de 0,5 à 2 % des diabètes et touche en majorité les hommes (70 et 90 % des cas).
- hyperparathyroïdie
- hypertriglycéridémie
- héréditaire (pancréatite chronique familiale)
C'est une pathologie autosomique dominante, à pénétrance variable qui touche principalement l'enfant
avec comme particularité un risque accru de cancer du pancréas. Il a été récemment identifié un gène
responsable de cette pathologie.
- obstruction canalaire par lithiase de la voie biliaire principale
Touche principalement la femme entre 50 et 60 ans.
- Sclérose pancréatique
C'est une pathologie qui touche la femme de plus de 60 ans. Au tableau de pancréatite s'associe une
fièvre au long cours.
- diabète fibro-calculeux (ou diabète tropical)
C'est une pathologie fréquente des pays en voie de développement. Elle touche habituellement
l'adolescent ou l’adulte jeune non alcoolique qui souffre de dénutrition majeure. La prise prédominante de
manioc dans l'alimentation a été évoquée, mais non confirmée. 50 % des sujets présentant une pancréatite
développent un diabète. Il n'existe pas d'insulinopénie absolue, en revanche il existe une insulinorésistance
relativement imposante. Le risque relatif de cancer du pancréas est multiplié par 100 en cas de diabète fibrocalculeux.
2-1-2) Diagnostic
La clinique est marquée par des signes de pancréatite chronique.
- La douleur qui peut cependant diminuer avec l'ancienneté en évoluant parallèlement à
l'aggravation du déficit exocrine. La douleur est réveillée par l'alcool et les repas.
-Les troubles digestifs à type de diarrhée et stéatorrhée entraînant une malabsorption et une
carence vitaminique. Le stade ultime est la cachexie résultant du déficit hormonal et exocrine.
Les examens paracliniques rechercheront les calcifications pancréatiques sur un ASP de face, en
oblique antérieur droit et gauche, éventuellement couplé à une échographie abdominale et une
tomodensitométrie. Il est possible de réaliser des explorations plus invasives comme une pancréatographie
endoscopique pour réaliser des prélèvements cellulaires.
- Le diabète est présent dans 30 % des cas ; il est plus fréquent si les calcifications sont
visibles. Son installation est progressive. Le diabète devient rapidement insulino-nécessitant et il est le plus
souvent postérieur au diagnostic de pancréatite.
L'apparition d'un diabète chez un homme de plus de 40 ans avec antécédents d'intoxication
alcoolique et troubles digestifs à type de diarrhée doit entraîner la réalisation d'une exploration
morphologique, la recherche de calcifications et une évaluation du risque de pancréatite.
2-1-3) Les complications
Les complications sont surtout marquées par des hypoglycémies sévères liées principalement au déficit
absolu en Glucagon et aggravées par une mauvaise correction de la malabsorption et une persistance de
l'intoxication éthylique.
La décompensation cétosique est classiquement rare en raison du déficit en Glucagon associé.
Ce diabète est souvent considéré comme bénin mais on notera la fréquence particulière de l'artériopathie
des membres inférieurs et de la polynévrite en raison de facteurs associés (diabète et alcoolisme). On retrouve
enfin des risques d'infection sévère classiques liés à la malnutrition et en premier lieu la tuberculose.
L'évolution de ces pancréatites chroniques peut se compliquer de l'apparition d'un cancer (risque accru).
2-2 - Diabète et pancréatectomie partielle ou totale
Le diabète apparaît classiquement après exérèse de plus de 80 % du pancréas.
Les pancréatectomies partielles : le risque de diabète sera fonction de la zone ayant été retirée et de l'état
du parenchyme restant.
Les pancréatectomies totales sont rares, liées à des tumeurs malignes ou des nésidioblastomes. Il existe
ici un double déficit hormonal avec surtout un risque d'hypoglycémies sévères et prolongées. Les besoins en
insuline sont faibles et classiquement réduits pendant la nuit.
2-3 – Diabète de la mucoviscidose
Il s’agit d’une complications fréquente de la mucoviscidose : 10 à 15% des patients. Sa prévalence
augmente avec l’âge des patients. Il résulte d’une insulinopénie progressive secondaire à la désorganisation
anatomique du pancréas liée à l’atteinte pancréatique exocrine, et probablement aggravée par une part
d’insulinorésistance. Sa prise en charge est fondamentale, car intriquée au pronostic respiratoire et nutritionnel.
Elle passe par l’utilisation de glinides et/ou d’une insulinothérapie (hyperglycémie post-prandiale prédominante).
Les acidocétoses sont rares, les hypoglycémies fréquentes mais sans risque accru d’hypoglycémie sévère. Il peut
s’agir d’un diabète intermittent liés aux exacerbations.
3 - Traitement
Le traitement dépasse le contrôle de la glycémie et s'associe à :
- Une correction du déficit exocrine par une enzymothérapie.
- Une supplémentation vitaminique : vitamine D et vitamine A,
- Un apport éventuel de bicarbonates sous forme d'eau minérale pour améliorer l'action des enzymes
pancréatiques.
- L'arrêt de l'alcool +++,
- Les vaccinations.
Le traitement à visée diabétologique doit améliorer l'équilibre glycémique tout en limitant les risques
d'hypoglycémies. L'insulinothérapie sera proposée en fonction :
- De l'ancienneté du diabète et de la pancréatite
- De l'adhésion du patient au traitement
- De la présence du sevrage alcoolique
- De l'état nutritionnel du patient
- De la présence de complications chroniques.
L'insulinothérapie sera basée sur la réalisation de multi-injections à faibles doses associées à une
autosurveillance glycémique pour réduire le risque d'hypoglycémies.