II. Généralités - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

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PLAN
I-Introduction ................................................................................................ 2
II-Généralités....................................................................................................... 5
1. Historique du tabagisme au Maroc ................................................................... 6
2. Nature du tabac .............................................................................................. 7
2-1 Etude botanique ........................................................................................ 7
2-2 Tabaculture ............................................................................................... 8
2-3 Production du tabac .................................................................................. 9
2-4 Les différentes variétés du tabac............................................................... 11
2-5 Les différentes manières de consommer le tabac ...................................... 11
3. Constituants du tabac ..................................................................................... 11
4. Dépendances tabagiques................................................................................. 13
5. Effets sensoriels du tabac ................................................................................ 16
6. Toxicologie du tabac ....................................................................................... 20
7. Bénéfices d’arrêt du tabac ............................................................................... 26
8. CAT devant un patient fumeur en médecine générale ..................................... 28
9. Lutte anti tabac : moyens de prévention .......................................................... 32
10. Rôle du médecin généraliste dans la lutte anti tabac...................................... 37
III. Conceptualisation du problème de recherche ............................................... 40
1. Enoncé du problème ....................................................................................... 41
2. Objectif principal ............................................................................................ 41
3. Objectifs secondaires de l’étude ...................................................................... 41
IV. Matériels et méthodes .............................................................................. 43
V. Résultats ........................................................................................................ 46
1. Analyse descriptive ......................................................................................... 47
2. Analyse multi variée ........................................................................................ 55
VI. Discussion................................................................................................ 58
Conclusion .................................................................................................... 72
Résumé ...................................................................................................... 74
Bibliographie ...................................................................................................... 80
Annexes ...................................................................................................... 92
1
INTRODUCTION
2
I. Introduction
Le tabagisme, fléau social, entraîne des conséquences graves sur le plan sanitaire et
financier. Ce qui contribue énormément à l’expansion d’un grand nombre de maladies
mortelles à savoir : le cancer, les maladies cardio-vasculaires, les maladies respiratoires
comme l’asthme, etc.…
Ainsi, les conséquences négatives s’expliquent clairement par le taux élevé de
mortalité annuelle dû à cette cigarette nuisible, voire destructrice.
L’Organisation Mondiale de la Santé lui attribue prés de quatre millions de
décès par an, un chiffre qui devrait passer à 8,4 millions d’ici 2020. [1]
Actuellement, 70% de ces décès ont lieu dans les pays en développement.
Malgré ces méfaits manifestes, le nombre de fumeurs ne cesse de s’accroître
de façon inquiétante. L’OMS a estimé en 1996 qu’il y’avait 1.1 Milliard de fumeurs
dans le monde, dont huit cent millions dans les pays en voie de développement
comme le montre le tableau ci dessous [1,2].
Tableau n° 1 : nombre de fumeurs selon l’OMS(1996).
hommes
Femmes
Total
Pays
Nombre (millions)
%
Nombre (millions)
%
Nombre (millions)
Développés
200
42
100
24
300
En
700
48
100
7
800
Monde
900
47
200
12
1100
développement
Au Maroc, Les données contenues dans le rapport d’activité annuel de la
Régie des Tabacs, au titre de l’exercice 2001 sur le tabagisme, sont alarmantes. En
effet, ces données font état d’une consommation de plus de 14 milliards de
3
cigarettes, rapportant près de 900 millions de dollars (9 milliards de Dirhams
environ), soit une progression de 5,6% par rapport à l’année précédente [3].
Par ailleurs, l’enquête épidémiologique sur le tabagisme, que le ministère de
la Santé publique avait menée en 2000, sur tout le territoire national, révèle que le
taux des fumeurs parmi les personnes âgées de plus de 20 ans est de 31,8%, dont
environ 31% d’hommes et 1% de femmes.
Pour les moins de 20 ans, les chiffres sont beaucoup plus inquiétants,
comportant une large proportion de fumeurs en milieu scolaire, soit plus de 21% de
lycéens, dont 4,5% de filles [3].
Une telle ampleur ne laisse pas indifférent, surtout si l’on sait que le
tabagisme prend aujourd’hui la dimension d’un véritable fléau, dont les retombées
médico-sociales néfastes sont énormes. Ce qui
incite les instances sanitaires à
s’engager activement dans la lutte anti tabac.
Les professionnels de santé et particulièrement les médecins généralistes, par
leur proximité avec la population, par leur crédibilité et l’autorité dont ils disposent
en matière de santé, ont un rôle important à jouer dans la lutte anti tabac. C’est
dans cette perspective que nous proposons cette enquête sur les connaissances,
attitudes et pratiques d’aide au sevrage tabagique des médecins généralistes de la
Province de Rabat.
4
GENERALITES
5
II. Généralités :
1- Historique du tabac au Maroc :
Le tabac fut à l’origine considéré comme une plante sacrée par les indiens
d’Amérique de l’ile <tabago > d’où le nom tabac [4]
Les données historiques attestent que c’est Christophe Colomb qui, pour la
première fois, en 1494, offre à ses supérieurs des feuilles de tabac séché. Les
marins espagnols vont ramener la plante en Europe où, très vite, ses supposées
propriétés médicales l’imposent comme traitement des maladies majeures de la
douleur, jusqu’aux cancers [5].
En France, le tabac fut introduit par Jean Nicot, ambassadeur de Catherine de
Médicis.
Au Maroc, l’introduction du tabac remonte à l’époque du Sultan el Mansour
Dahbi (1592), celui-ci, après consultation des Oulemas, les gens de la foi et la
science, va interdire son usage vers 1602.
Et c’est au Sultan My Abderrahmane (1822-1852) que revient l’institution du
commerce du tabac pour faire face aux dépenses militaires contre la France [1-2]
Durant le siècle dernier, la régie des tabacs a été créée en 1910 ; elle a été
anciennement dénommée : société internationale de régie CO, dont l’activité
concernait les tabacs au Maroc.
Ce n’est que depuis le 1er janvier 1968, qu’elle est devenue une société
anonyme dont le capital est détenu à 100% par l’état marocain [1].
6
2- Nature du tabac
2-1 Etude botanique :
Le tabac, dont le genre botanique, Nicotiana, fut nommé en 1735 par Linné. Il
appartient à la famille des Solanacées. C'est une plante rudérale, originaire
d'Amérique du Sud. Le genre Nicotiana comporte une cinquantaine d'espèces, le
plus souvent annuelles, dont la taille va de 25 cm à 5 m de haut. Les tabacs cultivés,
hybrides issus de sélections, sont inconnus à l'état sauvage. Il en existe deux
espèces principales, Nicotiana tabacum et Nicotiana rustica.
La N. tabacum, ou, le tabac de Virginie, est une plante aux fleurs roses ou
rouges en forme de trompette dont la taille peut atteindre jusqu'à trois mètres. Les
feuilles, simples et entières, dont les plus grandes mesurent jusqu'à 50 cm de long,
contiennent plusieurs alcaloïdes dont le principal, la nicotine, est présente dans une
concentration de 0,5 % à 5 % du poids sec.
La N. rustica , est utilisée pour l’extraction de la nicotine de ses feuilles et de
l’huile de ses graines [6].
Shéma n° 1 : La Nicotiana tabacum.
7
2-2 Tabaculture :
Il existe un grand nombre de variétés de tabacs aux caractéristiques
différentes, chaque produit spécifique étant obtenu par le mélange de variétés
choisies. Le tabac cultivé est une plante au développement relativement rapide ce
qui rend possible sa culture même dans des régions à hiver long.
Les semis, effectués en France au début du printemps, sont repiqués environ
deux mois plus tard lorsqu'ils mesurent une dizaine de centimètres. Les conditions
de repiquage et de culture conditionnent largement la qualité du tabac et sa
croissance est étroitement surveillée. Les fleurs sont éliminées quand le pied atteint
le nombre de feuilles voulu et les feuilles sont récoltées en été lorsque leur couleur
commence à virer au jaune. On les laisse se flétrir avant de les suspendre pour les
faire sécher puis on les réunit en bottes, les manoques, comportant environ
vingt-cinq feuilles.
La préparation du tabac nécessite une étape de fermentation obtenue en
mettant les manoques en tas. Les feuilles sont régulièrement retournées pendant la
durée de la fermentation, poursuivie plus ou moins longtemps selon la qualité du
tabac à obtenir. Au cours de cette opération, la température du tas peut atteindre
jusqu'à 60°C et les feuilles s'assouplissent, leur arôme se développe tandis que le
taux de nicotine diminue.
Après la fermentation, on compose les mélanges des différentes variétés qui
correspondent aux différents produits. Les feuilles sont ensuite nettoyées de leurs
nervures, mouillées et éventuellement parfumées, puis hachées avant d'être
torréfiées. Ces opérations conduisent aux scaferlatis, tabacs utilisés pour la pipe et
la cigarette. Le tabac à priser est une poudre de tabac ayant subi deux fermentations
et un mouillage. Le tabac à chiquer est façonné en carottes dont le symbole sert
d'enseigne aux bureaux de tabac. Les cigares sont constitués de lanières de
Nicotiana repanda emballées dans une feuille extérieure fine et souple, la cape. [6]
8
Au Maroc, la répartition géographique de tabaculture se fait comme suit : [7]
•
Tabac brun : Ouezzane et El hajeb
•
Tabac de Virgine : El hajeb, Souk larbaa et Marrachech
•
Tabac à briser : Agadir
2-3 Production du tabac :
Malgré le nombre très important de pays producteurs de tabac à travers le
monde, ce marché demeure extrêmement concentré tant en ce qui concerne la
production, que les utilisations ou le commerce international.
Les feuilles de tabac sont un produit qui est actuellement cultivé dans plus de
cent pays à travers le globe. La production mondiale de tabac brut a été multipliée
par deux en l'espace de quarante cinq ans. Elle est ainsi passée de 3,5 millions de
tonnes produites en 1961, à près de 6,4 millions de tonnes en 2005. Cette hausse
s'est faite à un rythme annuel d'environ 1,8% environ par an au cours de la période
1961-2005[8].
9
Figure n° 1 : Évolution de la production mondiale de tabac brut entre 1961 et 2005,
ainsi que celle des principaux pays producteurs (en milliers de tonnes)
Au Maroc, la production du tabac est faite sous contrôle et surveillance de la
régie des tabacs.
Elle est assurée par six unités de fabrication, la dernière en date a été créée à
Ain harouda. Inaugurée le huit aout 1994, elle est considérée comme la plus grande
et la plus performante en Afrique et dans le monde arabe. Elle produit 275 millions
de paquets par année, c’est une unité de fabrication des cigarettes blondes de type
américain.
10
2-4 Les différentes variétés de tabac :
Les tabacs cultivés dans le monde sont habituellement classés selon leur
couleur ou leur mode de séchage [4,10].
Tabac brun : ce type est séché soit en plein air ou au soleil ; c’est une variété
destinée à la consommation locale, elle représente environ 15% de la consommation
mondiale [10].
Tabac blond : ce genre est séché à l’eau chaude, il a un goût américain ou
anglais [11].
Tabac clair d’orient : ce type de tabac est séché au soleil et il a une faible
teneur en nicotine ; il est souvent associé à divers plantes aromatiques.
2-5 Les différentes manières de consommer le tabac :
La prise nasale et la chique que l’on mastique pendant quelques heures sont
dépassées dans la plupart des pays ; c’est avant tout la consommation de la
cigarette qui prône et, dans une plus faible proportion, la pipe ou le cigare.
Il y a deux manières de fumer très distinctes dont les conséquences sont
différentes :
•
Le (crapotage) : où la fumée reste dans la bouche
•
L’inhalation où la fumée pénètre dans les poumons puis dans le sang.
3-les constituants du tabac :
La fumée de cigarette contient plus de 4000 produits chimiques La
combustion incomplète du tabac entraîne une production de fumée que l'on peut
décomposer en deux phases : une phase gazeuse (CO2, CO, CNH) et une phase
particulaire (aérosol très fin) dans laquelle plus de 4000 substances ont été
11
identifiées
dont
au
moins
50
sont
cancérogènes
[12]
on
trouve
essentiellement [13] :
•
Les
substances
carcinogènes
(goudrons,
hydrocarbures
aromatiques:
benzopyrènes, dibenzoanthracènes benzofluoranthène).
•
Dérivés nitrés hétérocycliques (pyridine..).
•
Composés phénoliques, nitrosamines, aldéhydes, cétones.
•
Eléments radioactifs.
•
Les irritants.
•
Les métaux et notamment le nickel, le cadmium…
•
Les radicaux libres (quinones, hydroquinones, composés peroxydes)
•
Les principaux toxiques sont CO2, la nicotine et les goudrons.
Schéma n°2: les différents constituants de la cigarette [14].
12
4- la dépendance tabagique :
Selon l’OMS << la dépendance est un état psychique et parfois physique,
résultant
étant
de l’interaction entre un organisme vivant et une substance étrangère,
caractérisée
par
des
réponses
comportementales
avec
toujours
une
compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique, de façon à
ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence. [15]
La dépendance à une substance psycho-active, quelle qu'elle soit, constitue un
trouble chronique qui se caractérise par une envie compulsive d'usage de cette
substance et une relative incapacité à s'en passer.
La fumée du tabac renferme des milliers de composés dont plusieurs
pourraient contribuer à l'installation ou au maintien de la dépendance tabagique.
Parmi ces composés, la nicotine est le constituant du tabac majoritairement
incriminé dans ses effets adductifs.
La prise de nicotine dépend beaucoup de la manière de fumer (inhalation ou
non de la fumée, volume et fréquence des bouffées, profondeur de l'inspiration...).
Elle dépend également du type de tabac consommé. La majorité des cigarettes
disponibles sur le marché renferment entre 5 et 10 mg de nicotine et la cigarette
fumée présente, selon la machine à fumer standardisée, un rendement de l'ordre de
1 mg, ce qui signifie que le fumeur inhalerait environ 1 mg de nicotine pour chaque
cigarette fumée. Toutefois, chaque fumeur adapte sa manière de fumer de façon à
obtenir la quantité de nicotine (et/ou d'autres produits) dont il a besoin (on parle
d'auto-titration), et il en résulte que le concept de cigarette « légère » ou
« ultralégère », au rendement plus faible, serait un leurre, raison pour laquelle
l'Union européenne interdit désormais ces appellations. [16]
Cette molécule possède un atout biologique qui lui permet de se fixer à des
protéines présentes à la surface des cellules nerveuses, les récepteurs nicotiniques à
13
l'acétylcholine. En présence de nicotine, ces récepteurs qui sont en fait des canaux
s'ouvrent. S'en suit alors une cascade d'évènements qui aboutissent à la libération
d'une hormone, la dopamine, dans une région précise du cerveau : le noyau
accumbens. Ce noyau fait partie d'un ensemble de structures cérébrales comprenant
le septum, l'amygdale, l'hippocampe et le cortex préfrontal et dénommé« circuit de
la récompense ».Il définit à chaque instant l'état de satisfaction physique et
psychique dans lequel se trouve le sujet. Toutes ces structures cérébrales reçoivent
une innervation dopaminergique issue d'une même structure mésencéphalique, l'aire
segmentale ventrale. Les substances psychoactives, en modifiant la production de
dopamine, stimulent les structures du circuit de la récompense et induisent une
sensation de satisfaction. [18]
La courte demi-vie de la nicotine fait que le fumeur doit fumer fréquemment
au cours de la journée et il obtient ainsi un grand nombre de renforcements positifs
(à chaque bouffée inhalée, soit 200 fois par jour pour un fumeur d'un paquet de
cigarettes).
Des pics et des creux de nicotinémie sont apparents au cours de la
consommation de cigarettes mais, au fur et à mesure de la journée, les taux
correspondant aux nicotinémies basses (creux) augmentent graduellement pour
finalement atteindre un plateau (steady state) qui est maintenu jusqu'à la
consommation de la dernière cigarette de la journée. [17]
14
Figure n° 2 : simulation de la nicotinémie d’un fumeur au cours de la journée basée
sur des donnes pharmacocinétiques moyennes (une cigarettes par heure pendant 16
heures).
Mais Plus on fume, plus le besoin de fumer est important c’est la tolérance.
La tolérance est habituellement définie comme une diminution des effets
d'une substance pharmacologique après répétition des doses ou, en d'autres termes,
le besoin d'augmenter les doses pour obtenir un effet identique à celui de la
première dose.
La tolérance chronique liée au tabagisme n’a pas été aussi bien étudiée et son
rôle dans la dépendance est moins connu. Cependant, l’administration de nicotine
chez le rat produit une augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques
cérébraux. Il semble que ce phénomène se produit aussi chez les fumeurs, car le
nombre de leurs récepteurs nicotiniques est augmenté de 50 % par rapport aux
non-fumeurs [19].
15
5- Effets sensoriels de la cigarette :
Il est largement accepté que la principale substance responsable de la
dépendance tabagique est la nicotine. Or, si la nicotine est administrée sous ses
formes pharmaceutiques ou par voie intraveineuse, ses effets sont moins renforçant
que ceux du tabac.
Figure n° 3 : différence de nicotinémie entre cigarette inhalé et traitement substitutif
nicotinique.
La nicotine, administrée comme traitement substitutif nicotinique (TSN :
gomme à mâcher, dispositif transdermique, inhaleur, comprimé sublingual ou
comprimé à sucer), facilite l'arrêt de la consommation du tabac (des cigarettes) mais
son efficacité est limitée. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées pour
expliquer cette limitation dans l'efficacité du traitement substitutif :
• la dose de nicotine est insuffisante.
16
• les intervalles d'administration sont mal adaptés aux intervalles d'utilisation
des cigarettes.
• la biodisponibilité des TSN est inférieure à celle des cigarettes.
• la pharmacocinétique des TSN imite mal la pharmacocinétique de la nicotine
délivrée par les cigarettes.
• la consommation des cigarettes est associée à des comportements spécifiques
(automatismes, gestuelle, situations déclenchant la consommation) qui ne
sont pas reproduits par les TSN.
• les cigarettes produisent des effets sensoriels non reproduits par les TSN :
sensation de chaleur, goûts, odeurs, sensations particulières dans les voies
respiratoires hautes qui peuvent être de type irritatif, le plaisir que procure
l'inhalation de la fumée.
Soixante fumeurs ont reçu, selon un plan expérimental en groupe parallèle
(n = 20/groupe) et en double aveugle, une perfusion de sérum physiologique
(placebo) ou de nicotine (0,01 %) administrée d'une façon continue ou en bolus,
résultant en des concentrations plasmatiques de nicotine similaires à celles
observées après avoir fumé des cigarettes. Pendant les perfusions, les sujets
fumaient une cigarette sans nicotine (nicotine < 0,1 mg, goudron<9mg) ou ne
fumaient
pas.
La
situation
contrôle
consistait
en
la
perfusion
de
sérum
physiologique, associée à la consommation par les sujets de leur cigarette
habituelle. Le degré de satisfaction procuré par la consommation de cigarette, la
réduction de l'envie de fumer qui s'ensuivait et le plaisir des sensations au niveau
des voies respiratoires étaient significativement plus élevés avec la cigarette
habituelle et la cigarette sans nicotine, indépendamment de l'administration
intraveineuse de nicotine ou de sérum physiologique. [20]
17
Figure n°4 : scores moyens d’évaluation pour les trois types de perfusion et les
différents types de cigarettes (d’après Rose et coll, 2000).
Le test de Fagerström, validé par l’ensemble des experts internationaux,
permet de faire le point sur sa dépendance physique en six questions portant sur la
quantité de cigarettes que l’on fume, le laps de temps qui s’écoule entre le réveil et
la première cigarette. [21]
18
Annexe n°1 : Test de Fagerström
•
Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première
cigarette?
•
§
Dans les cinq minutes
§
De 6 à 30 minutes
§
De 31 à 60 minutes
§
Plus de 60 minutes
Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits
où c'est interdit?
•
§
Oui
§
Non
A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à
renoncer?
•
•
•
§
La première
§
N'importe quelle autre
Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
§
10 ou moins
§
De 11 à 20
§
De 21 à 30
§
31 ou plus
Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi?
§
Oui
§
Non
Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester
au lit presque toute la journée?
§
Oui
§
Non
• 0 à 2 points : pas de dépendance à la nicotine
• 3 à 4 points : faible dépendance à la nicotine
• 5 à 6 points : dépendance moyenne à la nicotine
• 7 à 8 points : forte dépendance à la nicotine
• 9 à 10 points : très forte dépendance à la nicotine
19
Les scientifiques sont d’accord sur les critères de la dépendance tabagique.
Ces critères selon DSM – IV sont :
•
Tolérance : manifestée par le besoin d’accroître les doses consommées
pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des
effets à dose consommée constante ;
•
Symptômes de sevrages à la suite d’une période d’abstinence ;
•
Fumer plus ou plus longtemps que prévu ;
•
Un désir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution ou
de contrôle de la consommation ;
•
Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac ;
•
Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de
loisir à cause du tabac ;
•
Continuer de fumer malgré la connaissance des risques pour la santé.
Pour autant, il ne faut pas négliger le rôle de l'environnement qui entoure le
fumeur. Les gestes et les petites habitudes associés à la cigarette sont perçus par
notre cerveau comme autant de signaux capables de provoquer une envie
irrépressible de fumer.
6 -Toxicologie du tabac :
4 millions de personnes meurent chaque année de maladies liées au tabac
soit un décès toutes les 8 secondes.
De nombreux organes et systèmes du corps humain sont affectés par la fumée
de tabac, les conséquences physiopathologiques étant innombrable et leur
dangerosité redoutable.
20
6-1 Les maladies cardio-vasculaires :
Le tabac se trouve à l'origine de nombreuses maladies cardiaques, d'accidents
cérébrovasculaires et de maladies des vaisseaux sanguins.
a) Cardiopathie ischémique (insuffisance coronarienne) :
Le tabagisme est la cause de plus de la moitié de ces décès d'origine cardiovasculaire. Le tabagisme est un facteur aggravant de risque de crise cardiaque et de
mort cardiaque soudaine ; ainsi fumer accroît également le danger de rechutes chez
les personnes qui ont survécu à une crise cardiaque.
b) Autres affections cardio-vasculaires :
Accélération du rythme cardiaque et instabilité de la pression artérielle sont
souvent rencontrées.
Le tabagisme est une cause très importante d'accidents vasculaires cérébraux
c’est le facteur le plus puissant de la formation de plaques athérosclérose dans les
artères. Ce trouble, complété par une vasoconstriction proximale et distale, a pour
résultat l'apparition d'une artériopathie oblitérante du membre inférieur avec des
douleurs aux jambes, des difficultés à marcher, de la gangrène et éventuellement
l'amputation.
L'association de cause à effet entre le tabagisme et l'athérosclérose est
particulièrement évidente au niveau de l'aorte abdominale dans les ruptures
d'anévrismes de l'aorte et les dissections aortiques.
6-2 Les cancers :
Le tabagisme est responsable de plus de 30% de tous les décès causés par un
cancer. Il provoque le cancer du poumon, de la bouche, du pharynx, du larynx, de
l'œsophage, du pancréas, des reins, de la vessie et du col de l'utérus. Des
21
découvertes récentes établissent un lien entre le tabagisme et le cancer du gros
intestin et certaines formes de leucémie.
La plupart des décès par suite d'un cancer du poumon sont causés par le
tabagisme. Pendant de nombreuses années, le cancer du poumon a été la principale
cause de décès des hommes. C’est une maladie très grave; le taux de survie à cinq
ans est très bas. La durée moyenne de vie après le diagnostic d'un cancer du
poumon est de huit mois.
La relation de cause à effet entre le tabagisme et les cancers de la bouche, du
pharynx, du larynx et de l'œsophage est établie depuis des années. Le tabac sans
fumée provoque également le cancer de la bouche.
La consommation d'alcool est un facteur de risque supplémentaire pour ces
cancers, et la combinaison de l'alcool et du tabagisme a pour résultat un danger
considérablement accru.
6-3 Les maladies respiratoires :
Chaque année, le tabagisme est responsable d'un nombre important de décès
par suite de maladies respiratoires. D'autre part l'usage de la cigarette est à l'origine
de décès et d'invalidités en rapport avec des broncho pneumopathies chroniques
obstructives, des bronchites chroniques et de l'emphysème. Le tabagisme dépasse
de loin les autres facteurs - pollution de l'air et exposition professionnelle - qui
peuvent aussi être responsables de cet état.
Le tabagisme a un effet nocif sur le système immunitaire du corps et les
autres mécanismes de défense. Le danger d'infection respiratoire comme la
pneumonie et l'influenza est accru chez les fumeurs, si on les compare aux nonfumeurs. Des études récentes ont conclu que fumer accroît la sensibilité au rhume
ordinaire.
22
6-4 Les effets sur la grossesse :
Le tabagisme a un effet direct sur la croissance du fœtus. Plus la mère fume
pendant sa grossesse, plus faible sera le poids du nouveau-né. Fumer accroît
significativement le danger que le poids du bébé à la naissance soit de moins de
2500 grammes. Ces nouveau-nés à faible poids de naissance, sont plus exposés
aux problèmes tels que la mort à la naissance, le besoin de traitement spécial dans
une unité néonatale de soins intensifs et le décès pendant la petite enfance.
Fumer pendant la grossesse pourrait également accroître le danger d'un
avortement spontané.
La mort soudaine du nourrisson se produit aussi plus souvent chez les bébés
de mères qui avaient fumé pendant la grossesse.
Le tabagisme diminue la quantité du lait maternel et en change la qualité.
Les femmes qui fument pendant la grossesse courent d'autres dangers
concernant leur propre santé, en plus de celle du fœtus. Les anomalies du placenta
et le saignement pendant la grossesse se produisent plus souvent chez les
fumeuses, et plus une femme enceinte fume, plus les risques sont considérables.
6-5 Les effets gastro-intestinaux :
Les ulcères gastroduodénaux sont plus fréquents chez les fumeurs que les
non-fumeurs. L'explication est celle d'une altération de la circulation sanguine au
niveau de la muqueuse gastroduodénale et d'une altération du mucus protecteur
sécrété à ce niveau. Quand un fumeur souffre d'ulcère, la guérison est moins rapide
que chez un non-fumeur et les rechutes sont plus susceptibles de se produire.
23
6-6 Les effets stomatologiques :
Le tabagisme est un facteur important affectant la santé buccale, en plus de
contribuer au cancer buccal. L'état dentaire des fumeurs est souvent mauvais :
caries, plombages, pertes dentaires. On a également établi un lien entre le
tabagisme et la parodontopathie chez les jeunes.
6-7 Les autres effets :
Plusieurs rapports récents contiennent des preuves de l'existence d'un lien
entre le tabagisme et, qui à son tour prédispose aux fractures. Le tabagisme est
associé à une diminution de la densité des os de la colonne vertébrale et des
hanches chez les jeunes aussi bien que les personnes plus âgées.
Récemment, on a établi un lien entre le tabagisme et les troubles du sommeil.
On a trouvé que les hommes aussi bien que les femmes qui fument ont plus de
difficulté
à
s'endormir
et
présentent
des
symptômes
qui
suggèrent
une
fragmentation du sommeil.
Le tabagisme cause une diminution des aptitudes physiques. Fumer réduit la
capacité du sang de transporter l'oxygène et augmente la fréquence cardiaque et le
métabolisme de base, entravant ainsi les avantages de l'activité physique, y compris
l'endurance cardio-pulmonaire.
24
Schéma n° 3 : Maladies causées par le tabagisme [23]
25
7- Les bénéfices d’arrêt du tabac :
L'arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l'ensemble des maladies
liées au tabac [24].
Figure n° 5 : courbe de survie à l’arrêt du tabac selon l’âge :
•
Les premières améliorations s'observent dès les 20 minutes après l'arrêt du
tabac où la fréquence cardiaque redevient normale
•
En 24 heures: les risques d'infarctus du myocarde commencent à diminuer.
Le monoxyde de carbone est éliminé et n'est plus détectable dans le corps.
•
Deux jours après, on ne retrouve plus de nicotine dans le sang.
•
2 semaines après, le goût des aliments revient et la peau reprend une
couleur plus claire.
•
3 à 9 mois après, la respiration s’améliore.
26
•
1 année après les risques de maladies cardiovasculaires sont réduits de
moitié.
•
5 ans après: le risque d'accident vasculaire est réduit de moitié ainsi que le
risque de cancer de la bouche, de l'œsophage et de la vessie. Le risque
d'infarctus est égal à ceux qui ne fument pas.
•
10 ans après: le risque de cancer du poumon est réduit de moitié environ.
Le risque d'accident vasculaire cérébral rejoint le niveau de risque des nonfumeurs.
•
15 ans après: Le risque de maladies cardiovasculaires est égal à celui des
non-fumeurs.
Changement du risque
Maladies à risque
Infarctus du myocarde
Atteinte Cérébro-vasculaire
Court terme
Long terme
Baisse de 50 % du risque = Risque non fumeur après
à un an
5-20 ans
=risque non fumeur en
un an
BPCO
Lent déclin du risque
Baisse de 50 % en 20 ans
Cancer des lèvres, de la
Rapide décroissance du
= risque non fumeurs en
bouche et du pharynx
risque
28 ans
Cancer du pancréas
Inconnu
Cancer du poumon
= Risque non fumeurs en
28ans
Baisse du risque après
50-90 % de baisse du
5ans
risque après 15-20 ans
Tableau n° 2 : Les bénéfices d’arrêt du tabac.
27
8-Conduite à tenir devant un patient fumeur en médecine générale :
Le tabagisme représente une problématique mondiale de santé publique par
ses multiples implications historiques, socioculturelles et économiques. Ses
conséquences sur l’épidémiologie des maladies et sa toxicomanogénicité justifient
l’aide au sevrage.
8-1 Principes de la prise en charge :
• Identifier les fumeurs.
• Antécédents et histoire de leur tabagisme.
• Voir où ils se situent dans leur préparation au changement apprécier par le test
de dermania [25].
• Motiver les fumeurs hésitants.
• Etudier avec le patient la stratégie adaptée à ses capacités.
• Proposer un accompagnement.
8-2 Conseil minimal :
• est-ce que vous fumez ?
• voulez vous arrêter ?
• si OUI, remise d’un document.
Cette première intervention en direction du fumeur a fait la preuve de son
efficacité pour obtenir un arrêt spontané dans 5 à 10% des cas où il est appliqué.
Elle est adaptée aux fumeurs non prêts à l’arrêt.
8-3 Entretien motivationnel :
Il faut inviter le patient à explorer son ambivalence vis à vis de son arrêt, en lui
faisant peser le pour et le contre, les avantages et les inconvénients, les aspects
28
positifs et négatifs du tabac et du sevrage, ses craintes et ses espoirs. Surtout pour
les fumeurs hésitants.
8-4 Décision du fumeur prêt à l’arrêt :
Les raisons précisées, fixer une date et valoriser l’arrêt au cours des entretiens
itératifs programmés.
8-5 Les reprises :
Estimée à 40-80% à 1 an Les reprises doivent être anticipées et présentées
comme des succès différés.
8-6 Thérapeutique et suivi par une prise en charge globale :
Il faut prendre en charge tous les aspects du tabagisme, et en particulier la
dépendance physique à la nicotine, la dépendance psychocomportementale, les
facteurs anxiodépressifs et les désirs et besoins du fumeur.
a- Substitution nicotinique
Par l’utilisation de gommes 2 ou 4mg, de comprimés microtab.2mg,
d’inhaleur 10mg ou de dispositifs transdermiques 21mg/24h, 14mg/24h, 7mg/24h
en choisissant de préférence des patchs matriciels. La durée classique de traitement
est de 3 fois 1mois, à adapter en fonction du patient.
Chez la femme enceinte ou en cas de troubles du sommeil on préfèrera ménager
une fenêtre thérapeutique par utilisation de patchs sur 16h.
b- Thérapies psychocomportementales
Suivent les étapes du changement de comportement
• psychothérapie de soutien
• thérapies cognitives et comportementales
29
c- Psychotropes
De nombreuses molécules ont été testées (clonidine, nortryptiline…) mais
deux catégories peuvent être utiles :
• les antidépresseurs
• le bupropion (ZYBAN) 150 mg/24h pendant 8 jours, puis 300mg/24h pendant 6 à
8 semaines des précautions doivent être prises en particulier en cas d’antécédents
convulsifs ou de consommation d’alcool.
d- Autres (acupuncture, homéopathie, hypnose…)
Aucune étude scientifique ne peut actuellement valider ce type de traitement.
e- Le Suivi :
Il intégrera :
• les troubles du sommeil (hypnotiques, adaptation de la nicotinothérapie)
• la prise pondérale (diététique, sport, nicotinothérapie)
• la décompensation anxiodépressive.
• test de dermania[25].
30
Annexe n°2 : test de dermania :
QUESTION
Non Oui
Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle 0
2
Je viens à la consultation sur avis médical
0
1
Je viens à la consultation sur avis de ma famille
0
1
2
J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine
0
1
3
Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels
0
1
4
Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux
0
1
5
Je veux me libérer de cet esclavage
0
2
6
Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire
0
1
7
Je veux être en meilleure forme physique
0
1
8
Je veux préserver mon aspect physique
0
1
9.
Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant
0
1
10
J'ai des enfants en bas âge
0
2
11
J'ai bon moral actuellement
0
2
12
J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends
0
1
13
Je suis plutôt de tempérament calme, détendu
0
1
14
Mon poids est habituellement stable
0
1
15
Je veux accéder à une qualité de vie meilleure
0
2
1
Interprétation de score
moins de 6
motivation faible
7-15
motivation moyenne
plus de 16
motivation forte
31
9-Les Moyens de prévention anti tabac :
Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde, constitue
un problème de santé publique dans le monde et au Maroc. Il est responsable de
nombreuses maladies et provoque chaque année le décès de 3 millions de
personnes d’ou l’intérêt de prévenir ce fléau avant l’installation de la dépendance
dont l’un des critères est de continuer à fumer malgré la connaissance des risques
[26].
Pour prévenir le tabagisme de manière efficace, il est indispensable d’associer
à des programmes combinant plusieurs modalités d’intervention, des efforts
importants de coordination, et ceci sur deux plans :
9-1 Sur le plan individuel :
La lutte anti tabac doit être menée par tous ceux qui peuvent le faire par leur
profession, comme les éducateurs et les médecins. On doit le faire là où l’écoute est
possible, surtout dans les établissements scolaires, au sein de la famille et à
l’occasion de toute consultation médicale.
Les influences qui conduisent au tabagisme peuvent provenir de l’école, de la
famille, des amis, de certaines vedettes mondiales et de tout un ensemble
d’habitudes socioculturelles initiant au monde adulte.
a-Dans les établissements scolaires :
Il est indispensable d’ancrer très tôt la prévention du tabagisme dans la vie de
l’enfant car il est plus facile d’éduquer que de rééduquer.
Il faut donner, par prévention, aux enfants et aux adolescents les moyens de
reconnaitre et de neutraliser les influences qui pourraient valoriser le tabagisme à
leurs yeux [27].
32
Quelle que soit la méthode utilisée, les messages donnés aux enfants doivent
éviter toutes connotations anxiogènes ou moralisatrices. Au contraire, les propos ou
les actions engagés doivent être motivants, faisant allusion à l’amélioration du
souffle pulmonaire, au sport, à la valorisation du corps et du bien être, etc.…
L instituteur joue un rôle très important en s’adressant
aux enfants, futur
citoyens, à un âge où ils sont encore réceptifs, en les initiant à l’estime de soi, et au
respect de leur corps.
L’expérience internationale montre que l’éducation sanitaire ne doit pas être
basée sur la frayeur, mais au contraire, sur des motivations, comme le désir de
devenir (important) en favorisant sa croissance physique et son épanouissement
intellectuel. Le but est de montrer à chaque enfant qu’il tient, dans une large part,
sa santé entre ses mains.
Il faut lui inculquer la conviction qu’il a la responsabilité du développement
harmonieux de son organisme et introduire parmi ses priorités la protection de sa
santé de toutes les agressions qui la menacent.
Il faut élaborer des programmes d’enseignement sur les mécanismes
biologiques et méfaits du tabac visant à amener l’ enfant à prendre, par sa propre
volonté, un comportement volontaire, plutôt que de le lui dicter , ainsi que
d’envisager des projets (séminaires, journées portes ouvertes, etc.) impliquant les
parents d’élèves.
b- A la maison :
Il faut souligner l’importance des études sur les facteurs sociologiques et
psychologiques, notamment sur le rôle de la famille.
En effet, L’image des parents et des frères et sœurs joue un rôle non
négligeable: si les 2 parents fument, le risque est 4 fois plus élevé, si les frères et
sœurs fument, le risque est trois fois plus élevé [28].
33
Ainsi il faut informer les parents pour leur faire prendre d’avantage conscience
de leurs responsabilités. Cette éducation doit porter sur l’information sur les méfaits
du tabac d’une part et les moyens les plus efficaces susceptibles d’influencer
l’enfant et de le convaincre de l’inutilité et de la nocitivité du tabac d’autre part.
c- Rôle du médecin :
Les médecins n’interviennent qu’indirectement dans l’éducation sanitaire à
l’école, mais leur rôle peut être crucial en formant et informant les enseignants,
ainsi qu’en faisant accepter l’éducation sanitaire aux parents souvent réticents et qui
n’ont pas toujours conscience des problèmes que cause le tabac [29].
9-2 Sur le plan général :
Les pouvoirs publics et les mass média ont un rôle important dans toute
politique de santé qui a pour but de lutter contre le tabagisme [30].
a- Rôle des pouvoirs publics :
Certes, le tabac est, a court terme, une source importante de revenu pour l
état, mais ces ressources ne compensent pas les désastreuses pertes humaines et
matérielles dus au tabagisme [31].
Les responsables marocains doivent prendre certaines mesures appropriées
contre le tabagisme et veiller à leur application comme :
1 : Interdire le tabagisme dans les écoles et les lycées, les établissements
sanitaires et les hôpitaux, les salles de cinéma, les véhicules de transport en
commun, etc.
Instaurée en effet, depuis le 3 février 1996, la loi marocaine anti-tabac parue
au bulletin officiel n° 4318-4 rabii I 1416(02/08/1991), est entrée en vigueur, mais
son application n’est pas généralisée.
34
2 : Limitation des points de vente de cigarettes :
Il est regrettable de voir dans notre société des enfants ou des adolescents en
train de vendre des cigarettes devant les établissements scolaires et à chaque coin
de rue sans que les autorités locales fassent le moindre effort pour combattre ce
fléau social.
Ces points de vente (clandestins) constituent une véritable incitation à fumer
pour les enfants et les adolescents, leur facilitant l’acquisition de la cigarette et
autre drogue, ce qui avant, n’était possible que si l’on avait un certain âge, quand
les points de vente étaient agrées et contrôlés.
3 : Mise en place d’un organisme officiel chargé de la lutte anti tabac et
surveillance épidémiologique :
Cet organisme serait chargé d’élaborer un programme national de lutte anti
tabac et de veiller à la strict application de la législation anti tabac [33] et des autres
mesures à prendre.
b-Rôle des mass média :
La publicité et l’image des stars du cinéma et de la musique jouent parfois un
rôle négatif (parfois visé), comme l’a démontré dernièrement l’étude d’une cohorte
américaine :
Actuellement, environ 85% des films comportent des scènes où les acteurs
fument et dans 29% de tous les films, des marques de cigarettes apparaissent:
respectivement dans 35% des films pour adolescents et dans 20% des films pour
enfants. Mais la publicité peut s’immiscer aujourd’hui encore beaucoup plus tôt: des
tests sur 229 enfants d’âge préscolaire ont montré que 30% des moins de 3 ans
associaient l’image de «Old Joe le chameau» (Old Joe le chameau est un personnage
de bande dessinée présent sur le paquet de cigarettes Camel) à la marque de
cigarette. Chez les enfants de 6 ans ce sont 91% qui font cette association [28].
35
Les multimédia qui sont présents de façon permanente dans notre vie
quotidienne peuvent avoir un rôle préventif, par la diffusion de spots pour la lutte
contre le tabagisme et permettre ainsi de maintenir le message anti tabac toujours
présent dans les esprits à savoir :
1. Les journaux et les revues : Avec la publication d’articles exposant les méfaits
du tabac.
2. Les affiches publicitaires : Avec des spots simples et agressifs, retenant
l’attention, et ne parlant que d’un thème à la fois, avec éventuellement des
images choquantes.
3. Les petits films lors des séances cinématographiques et des dessins animés.
4. La Radio et télé : Il convient de convaincre les responsables de ces medias
d’organiser des campagnes soutenues de lutte anti tabac sous forme de spot
informatif à l’image de ce qui ce fait actuellement pour la prévention routière.
Produire des documentaires et des Scènes théâtrales qui présentent la réalité
du tabac telle qu’elle est ; une étude a conclu à ce que l’élève passe en
moyenne 900 heures par an a l’ école contre 950 devant l’écran de
télévision[4].
5. Enfin, la sensibilisation devra se poursuivre à l’occasion des séances
d’instruction religieuse dans les établissements culturels de jeunesse et de
sport, lors de la célébration de la journée mondiale sans tabac (31 mai), etc.
En conclusion l’état peut prendre en charge tous les frais ci-dessus, compte
tenu du fait que si nous considérons les pertes qu’elle engage actuellement :
•
Dans les prises en charge des frais médicaux des maladies dues au tabac,
•
Dans les journées chômées et les différentes invalidités à cause des
infections de toutes sortes d’ordre tabagique.
•
Dans les pertes de rendement des fumeurs dues au temps pris à fumer et
à la faible constitution de Leur organisme.
36
•
Dans les morts prématurées de cadres et de professionnels dont la
formation a couté énormément à l’état.
•
Dans les prises en charge, pour la vie, de maladies d’enfants de fumeurs,
etc.…
Nous pouvons facilement penser que l’état et les citoyens, en s’engageant
dans cette campagne, seront tous gagnants.
10- Rôle du médecin généraliste dans la lutte anti tabac :
Le médecin généraliste étant le premier recours dans le système de santé,
prend en charge les fumeurs désirant d'arrêter de fumer et entreprend une vraie
prévention du tabagisme auprès des populations fumeuses ou non. Le médecin voit
le patient, quand il est malade ou souffre de maladies liées au tabac, à un moment
où il est vulnérable et peut être motivé à changer ces habitudes tabagiques.
Le médecin peut aider en montrant le bon exemple de non fumeur, mais il
semble que les médecins fumeurs ne croient pas en leur rôle d'exemple pour le
tabagisme de leurs patients. Dans une enquête auprès des médecins généralistes
néerlandais [34], 64 % des fumeurs réguliers pensaient que leur comportement
n'avait aucune valeur d'exemple sur le patient, alors que seulement 36 % des exfumeurs et 29 % de ceux qui n'avaient jamais fumés avait la même opinion. Dans le
cadre d'aide au sevrage tabagique, selon l'agence française de sécurité des produits
de santé, les principaux messages des recommandations de bonne pratique d'aide à
l'arrêt du tabagisme comprennent plusieurs étapes:
•
Le premier temps permet d'évaluer et de renforcer la motivation
•
Le deuxième temps est la période de sevrage qui dure plusieurs mois, elle
comporte
d'une
part
l'évaluation
des
dépendances,
des
troubles
psychologiques associés et des autres conduites addictives et d'autre part,
37
la prise en charge de la dépendance à la nicotine.
•
Le troisième temps est de prévenir et traiter les fréquentes rechutes du
tabagisme, non pas comme échec, mais comme étape vers le succès final.
Dans la pratique courante lors de la prise en charge du tabagisme, il convient
toujours de :
•
Evaluer la dépendance par le test de Fagërstom.
•
Dépister un alcoolisme concomitant, d'éventuels troubles anxieux et
dépressifs et une addiction au cannabis.
Il convient d'utiliser les approches thérapeutiques ayant fait la preuve
scientifique de leur efficacité pour le fumeur dépendant.
Chaque fumeur doit être persuadé qu'il n'est jamais trop tard pour arrêter de
fumer bien que l'abus du tabac soit à l'origine d'altérations prononcées des cellules
de la trachée et les poumons. Ces effets désastreux sont souvent réversibles si l'on
arrête de fumer radicalement. On a pu montrer que le risque commence à décroître
après une abstention totale de 5 ans et devient pratiquement celui d'un non fumeur
au bout de 15 ans.
Il faut donner au fumeur une motivation le conduisant à se désintoxiquer, et
c'est là où réside le rôle du médecin généraliste étant le premier au contact avec la
population.
Les personnels de la santé jouent un rôle important dans la lutte antitabac,
ceci par l'intégration des activités pour la santé relatives au tabagisme en posant à
tous les consultants des questions comme: est ce que vous fumez? Est-ce que vous
voulez arrêter? Et profitez de toutes les opportunités pour faire passer le message
éducatif en insistant sur les méfaits du tabac ainsi que sur les bénéfices du sevrage.
38
Tableau n°3 : la compétence du médecin généraliste dans son environnement :
Le système local de santé
Le besoin
Enfant
La demande
La plainte
L'action médicale du
Le produit
généraliste
Organise
et
gère
les
Ecoute
consultations
Adolescent
Pratique
la
consultation
du premier recours
Résultats des consultations
Guérison
Education
présentations sanitaires et
sociales
Sujet âgé
Prévention
Soulagement
Décide et coordonne des
Adulte
Les effets attendus
Changement du comportement
Conseil
Optimisation du système de santé
Assure la continuité des
soins
Est un acteur de santé
Soins
Se forme et se tient formé
Contribue à la formation
Contribue à la recherche
Projets thérapeutiques
Gère le cabinet comme
une entreprise médicale
suivie
accompagnement
39
CONCEPTUALISATION DU
PROBLEME DE RECHERCHE
40
III. Conceptualisation du problème de recherche :
1-Énoncé du problème :
Le tabagisme représente une problématique mondiale de santé publique par
ses multiples implications historiques, socioculturelles et économiques. Ses
conséquences sur l’épidémiologie des maladies et sa toxicomanogénicité justifient
l’aide au sevrage.
Les professionnels de santé et particulièrement les médecins généralistes, par
leur proximité de la population, par leur crédibilité et l’autorité dont ils disposent
en matière de santé, ont un rôle important à jouer dans la lutte anti tabac. C’est
dans cette perspective que nous proposons cette enquête exploratoire.
2-L’objectif principal :
Le but de notre étude est de réaliser une enquête au niveau de la province de
rabat qui a pour objectif principal d’observer les connaissances, les attitudes et les
pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes
vis-à-vis de leurs patients.
3-Les objectifs secondaires de l’étude :
•
Evaluer le statut tabagique des médecins généralistes.
•
Evaluer le degré d’implication des médecins généralistes dans la prise en
charge des fumeurs.
•
Distinguer les pratiques mises en œuvre par les médecins généralistes en
termes d’accompagnement au sevrage tabagique.
•
Mesurer les difficultés que les médecins généralistes peuvent rencontrer dans
l’aide à l’arrêt pour leurs patients fumeurs.
41
•
Evaluer les besoins et attentes des médecins généralistes en termes d’outils,
de formation et d’accompagnement méthodologique concernant le sevrage
tabagique.
•
Evaluer le degré d’implication des médecins généralistes dans la lutte
antitabac.
42
MATERIELS ET
METHODES
43
IV. Matériels et méthodes :
1-La population :
Une étude transversale exhaustive descriptive a été réalisée auprès des
médecins généralistes de la province de RABAT, exerçant au niveau des formations
sanitaires du secteur public et privé. Tous ces médecins font des consultations de
médecine générale.
La liste des médecins généralistes enquêtés est obtenue auprès des conseils
régionaux d'ordre des médecins pour le secteur privé et des SIAAP (services des
infrastructures des activités ambulatoires provinciales) pour le secteur public.
2- Aspect éthique de l'enquête :
Avant de mener l'enquête, il a été nécessaire d'obtenir le consentement éclairé
et écrit des médecins généralistes après leur information sur le déroulement et
l'objectif de l'étude.
Les données personnelles des médecins généralistes ne vont en aucun cas être
divulguées à une tierce personne, et l'exploitation des questionnaires s'est faite dans
l'anonymat.
3- Critères d'inclusion et exclusions :
On a inclut dans l'étude les médecins généralistes exerçant aux centres de
santé et aux cabinets privés.
Les médecins exclus de l'étude sont:
•
Les médecins généralistes exerçant aux centres hospitaliers.
•
Les médecins généralistes faisant des consultations spécialisées.
•
Les médecins ayant refusé de participer à l'enquête.
44
4-Recueil des données (cf. annexe n° 3,4)
Les données sont recueillies par un auto-questionnaire de quatre pages,
contenant 23 questions, ce questionnaire est rempli par les médecins généralistes
après leur consentement éclairé.
Le questionnaire a été élaboré par le service de pneumologie du CHU Hasan II
de Fès et validé par le département d'épidémiologie de la faculté de médecine et de
pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah de Fès.
Une enquête pilote a été réalisée en mars 2007 sur un échantillon de 10
médecins généralistes afin de tester le questionnaire élaboré. Les données
rassemblées dans le questionnaire portent sur les éléments suivants:
•
Identification des médecins (âge, sexe, date, la ville d'obtention du diplôme et
secteur d'exercice).
•
Statut tabagique (tabagisme passif ou actif).
•
Questions d'opinions sur le rôle du médecin dans la lutte antitabac.
•
Questions relatives aux connaissances.
•
Questions
relatives
aux
pratiques
d'aide
et
attitudes
des
médecins
généralistes vis-à-vis du tabagisme.
5-Analyse des données :
Toutes les données recueillies sont codées et saisies au sein du laboratoire
d'épidémiologie de santé publique de la faculté de médecine et de pharmacie de Fès
selon le logiciel épi info 3.3.2.
6-La durée de l'enquête :
L'étude a duré deux mois du 1 mars au 3 mai 2009.
45
RESULTATS
46
V. Résultats :
L'étude exhaustive transversale " connaissances, attitudes et pratiques des
médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme" a été réalisée auprès de 167
médecins généralistes exerçant au secteur public et au privé de la province de
RABAT. 130 questionnaires ont été recueillis, alors que 15 médecins ont refusé de
participer à l’enquête, 04 médecins étaient en congé de maternité, 18 médecins
étaient en congé administratif. Le taux de réponse est de 77,84%.
1-Analyse descriptive :
1-1 Données démographiques:
L'âge moyen de la population est de 43 ans [29ans, 66ans], la plupart des
médecins (86,2 %) sont âgés de plus de 35 ans, leur répartition en fonction de leur
tranche d’âge est représentée dans la graphique n°6. La prédominance féminine a
été notée, avec un sex-ratio (F/H) de 2,02.
Figure n°6 : Répartition des médecins par tranche d'âge :
47
1-2 Statut professionnel:
Les médecins qui ont obtenu le diplôme après 1996 représentent 20 %. La
majorité des médecins 82,3 % à Rabat, 8,5 % à Casablanca, 5,4% en France, 1,5% en
URSS, 0,8% au Sénégal Tunisie et en Belgique. Les médecins exerçant au secteur
public représentent 43,8 % et 56,2 % au secteur privé.
1-3 Comportement tabagique:
Pour les médecins enquêtés, 80,7% sont des non fumeurs, 10 %
sont des
anciens fumeurs, 9,3% sont des fumeurs dont 6,2% fumeurs quotidiens et 3,1%
fumeurs occasionnels. Voir graphique n °7.
Figure n°7 : statut tabagique des médecins.
Parmi les non fumeurs, 7,5 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage
professionnel et 15,1 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage familial.
48
1-4 Connaissances du médecin généraliste:
Plus de la moitié des médecins enquêtés 63,3 % estiment que le rôle du
médecin généraliste dans l'arrêt du tabac est primordial, 33,6 % estiment ce rôle
assez important et 3,3 % le jugent secondaire.
Globalement, les médecins généralistes enquêtés se sentent concernés par la
problématique du tabagisme.
La majorité des médecins n'a pas reçu de formation sur l'accompagnement à
l'arrêt du tabagisme ni au cours de leur formation initiale, ni en post universitaire,
alors que 23,8 % ont reçus une formation médicale continue.
Figure n°8 : Formation sur l’accompagnement à l’arrêt du tabac.
Parmi les médecins enquêtés, 38,5 % s'estiment moyennement formés pour
aider les patients fumeurs à arrêter de fumer, alors que 18,5 % s'estiment non
formés du tout pour aider au sevrage tabagique.
49
Figure n° 9 : Estimation de formation par les médecins généralistes.
En ce qui concerne les connaissances du médecin généraliste sur le lien entre
le tabac et certaines maladies: 99,2 % rapportent qu'il existe un lien fort entre le
tabagisme et le cancer du poumon, 89,2 % avec la bronchite chronique, 69,8 % avec
le cancer de la bouche, 86,2 % avec la coronaropathie, 93,1 % avec le cancer du
larynx, 82,3 % avec l'artérite, 43,8 % avec le cancer de la vessie, et 57,7 % avec
l'accident vasculaire cérébrale.
50
Tableau n°4: Présence de lien entre le tabac et les maladies
Pas de lien
Lien faible
Lien moyen
Lien fort
Cancer du poumon
-
-
0,8 %
99,2 %
Bronchite chronique
-
0,8 %
10 %
89,2 %
Cancer de la bouche
0,8 %
6,2 %
23,2 %
69,8 %
-
6,1 %
93,1 %
Cancer du larynx
0,8 %
Coronaropathie
-
-
13,8 %
86,2 %
Artérite
-
2,3 %
15,4 %
82,3 %
Accident vasculaire cérébral
1,5 %
7,7 %
33,1 %
57,7 %
Cancer de la vessie
6,9 %
19,3 %
30 %
43,8 %
1-5 Attitudes du médecin généraliste vis-à-vis du tabac :
Plus de 90 % des médecins enquêtés interrogent systématiquement les
patients sur leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des
maladies liées au tabac, mais seulement 33,1 % le font systématiquement chez tout
malade
.Figure n°10 : interrogatoire des médecins sur les habitudes tabagiques des
patients :
51
La plupart des médecins généralistes n'ont jamais participé à des réunions
d'informations (séminaires, congrès) dans 80,8%, ni à des animations de prévention
dans 75,4 %, ni à des manifestations publiques dans 80,8 % des cas.
Seulement 0,8 % des médecins généralistes ont un engagement associatif
antitabac.
Les médecins privés exposent des cendriers dans la salle d'attente de leurs
structures dans 0,8 % et seulement 61,5 % des médecins enquêtés affichent des
pancartes d'interdiction de fumer dans leur structure.
Si le patient est fumeur, 82,3 % des médecins enquêtés tentent souvent de
motiver les patients à l'arrêt, 78,5 % relèvent souvent l'information pour le dossier
médical, 40 % proposent souvent au patient une aide à l'arrêt, 92,3 % conseillent
l’arrêt et 40 % conseillent la modération. En revanche, seulement 4,6 % donnent
souvent une brochure d'aide à l'arrêt.
Tableau n°5: les différentes attitudes des médecins généralistes face à un patient
fumeur
Souvent
Rarement
Jamais
Relever l'information pour le dossier médical
78,5%
18,5 %
3%
Conseiller la modération
40 %
49,2%
10,8 %
Donner les brochures d'aide
4,6 %
12,3 %
83,1 %
Tenter de motiver le patient
82,3 %
16,2 %
1,5%
Proposer l'aide à l'arrêt
40 %
39,2 %
20,8 %
La moitié (51,5 %) des médecins enquêtés préconisent plutôt l'arrêt progressif
du tabagisme.
52
Les médecins ont été interrogés sur les moyens les plus efficaces dans la lutte
antitabac, 90% optent pour l'interdiction de vente de tabac aux enfants et aux
adolescents, 97,7 % sont pour la sensibilisation du public par des compagnes
médiatiques de prévention, 94,5% pour l'interdiction de fumer dans les lieux publics
et clos, 93,8 % sont pour l'interdiction totale de la publicité du tabac et seulement
71,5 % préfèrent la mise en garde sur les paquets de tabac et 59,2 % sont pour
l'augmentation du prix du tabac.
Parmi les médecins enquêtés, 6,2 % pensent qu'il n'est pas seulement de la
responsabilité du médecin de convaincre les fumeurs d'arrêter, 91,5 % pensent que
les médecins devraient donner le bon exemple de ne pas fumer, 97,7 % pensent que
les médecins devraient être plus actifs en parlant du tabac avec les groupes à risque,
86,9 % pensent que les médecins devraient dissuader, à chaque contact, un patient
fumeur et
tout les enquêtés (100 %) pensent que les professionnels de santé
devraient être formés pour conseiller les patients fumeurs.
1-6 Obstacles rencontrés dans l'aide à l'arrêt du tabac :
L’obstacle majeur pour pratiquer l’aide à l’arrêt du tabagisme est, pour 90,8 %
des médecins enquêtés, le manque de motivation du patient, 49,2 % des enquêtés
estiment manquer de temps, 82,3 % des enquêtés déclarent manquer de supports
éducatifs et 73,8 % manquent de connaissances des méthodes de sevrage. Le
manque de motivation des médecins pour aider les patients fumeurs à arrêter de
fumer dans 5,4 %, le manque d’intérêt pour l'aide au sevrage tabagique dans 2,3 %.
53
1-7 Opinions sur la réglementation tabagique :
La majorité (69,2 %) des médecins généralistes ont reconnu l’existence d’une
loi antitabac au Maroc, mais les composantes de cette loi sont méconnues par les
médecins enquêtés, ceci est représenté dans le graphique ci-dessous.
Figure n° 11 : connaissance de la loi anti-tabac au Maroc.
1-8 Besoins :
Les médecins généralistes ont manifesté leur besoins en matière d’outils pour
l’aide au sevrage tabagique, 94,6 % ont souhaité de recevoir des brochures et
affiches pour les patients, 95,4 % des informations actualisées sur l'aide à l'arrêt,
alors que 80 % souhaitent participer à une formation et 79,2 % désirent assister à un
colloque.
54
2-Analyse multi variée :
La prévalence du tabac chez les médecins généralistes est de 9,3 %. Ce statut
tabagique n’était pas lié a l’âge, les médecins ayant plus de 45 ans fument dans
25 % versus 14.3 % des médecins âgé de moins de 45 ans (p=0,0935).Par contre ce
statut tabagique à un lien significatif avec le sexe des médecins généralistes puisque
1,1% seulement des femmes sont fumeuses alors que 25,6% des hommes le sont
(p=0,0011).
La différence dans le jugement sur le rôle du médecin dans l'aide à l'arrêt du
tabac n'est pas significative entre les médecins ayant obtenu leur diplôme avant et
après l'année 1990 (p= 0.6434).
Pour le lien entre le tabac et certaines maladies, seulement 43,8 % des
médecins rapportent qu'il y a un lien fort entre le tabac et le cancer de la vessie. A
noter la différence entre ceux ayant obtenus leurs diplômes avant l’année 1990 avec
un taux de réponse de 39,2% et ceux ayant obtenus leurs diplômes après 1996 avec
un taux de 4,6 % (p=O.O199).
Pour la législation du tabac, 30.8% des médecins rapportent qu'il n'existe pas
de loi antitabac au Maroc, ceci sans relation significative avec le sexe (p=0.0824) ni
avec l'année d'obtention de diplôme (p=0.4484).
Les attitudes des médecins généralistes vis-à-vis d'un patient fumeur ne sont
liées ni à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique, ni à l'année d'obtention de
diplôme. Pratiquement tous les médecins généralistes (97.7 %) interrogent leurs
patients sur leurs habitudes tabagiques. Cette attitude est la même quelque soit
l'âge (97.1 % des médecins âgés moins de 45 ans versus 98.3 % des médecins plus
de 45ans (p= 0.5580), le sexe (96.6 % des femmes, 100 % des hommes), le statut
tabagique (92% des fumeurs, 99 %
des non fumeurs, p= 0.0944) et l'année
55
d'obtention du diplôme (98.3 % des médecins ayant obtenus leurs diplômes avant
l'année 1990, 97.2 % après l'année 1990, p= 0.5810).
Les
médecins
rapportent
qu’ils
n’ont
pas
reçu
de
formation
sur
l'accompagnement à l'arrêt du tabac au cours de leur formation initiale, quelque soit
l'année d'obtention du diplôme, soit avant ou après 1990 (p= 0.2450).
Tableau n°6: Etude du lien entre les différentes variables en fonction de l'âge.
≤ 45ans
Fumeurs
>45ans
P
14.3 %
25 %
0.0935
97.1 %
98.3 %
0.5580
Relever l'information pour le dossier
72.9 %
85 %
0.1821
40 %
45 %
0.6879
Conseiller l'arrêt
91.4 %
93.3 %
0.4728
Interroger sur les habitudes tabagiques
Tableau n°7: Etude du lien entre les différentes variables en fonction du sexe
Femmes
Hommes
P
Fumeurs
1,1 %
25,6 %
0.0011
Rôle primordial du médecin dans l'arrêt
52.9 %
83.7 %
0.0014
Lien fort entre le cancer de la vessie et le tabac
41.4 %
48.8 %
0.8503
La présence de la loi antitabac au Maroc
62.1 %
83.7 %
0.0824
Interroger le malade sur les habitudes tabagiques 96.6 %
100 %
0,2962
Relever l'information pour le dossier médical
77 %
81.4 %
0.3591
Conseiller l'arrêt
92 %
93 %
0.5665
Donner des brochures d'aide
5.7%
2.8 %
0.4921
56
Tableau n°8: Etude du lien entre les différentes variables et l'année d'obtention du
diplôme
< 1990
≥ 1990
P
Lien fort avec le cancer de la vessie
39.2 %
4.6 %
0.0199
Interroger les patients sur les habitudes tabagiques
98.3 %
97.2 %
0.5810
Rôle important du médecin dans la lutte antitabac
65.5 %
61.4 %
0.6434
Existence de la loi antitabac
70.7 %
68.1 %
0.4484
Formation initiale reçue
10.3 %
5.6 %
0.2450
Formation post universitaire reçue
1.7 %
1.4 %
0.6951
Manque de temps
65.1 %
70.8 %
0.0993
Manque de supports
77.6 %
86.1%
0.1504
Manque de connaissances
75.7 %
71.7 %
0.3725
Manque de motivation
5.2 %
5.6 %
0.6191
Relever l'information pour le dossier
84.5%
73.6 %
0.2406
39.7 %
40.3 %
0.7467
Dans le cadre de la lutte antitabac, plusieurs études que se soient à l'échelle
nationale ou internationale se sont intéressées aux médecins généralistes du fait de
leur rôle important dans ce domaine.
57
DISCUSSION
58
VI. Discussion :
1- Description type de la population cible :
Dans le cadre de la lutte anti tabac, nous avons réalisé une étude exhaustive
au niveau de la province de Rabat auprès de 130 médecins généralistes du secteur
privé et public. Cette étude nous a fourni un ensemble d’informations et d’éléments
de réflexions susceptibles d’intéresser les acteurs de système de santé. Il s'agit de la
sixième enquête après celles réalisées auprès des médecins généralistes de la région
d’Er-Rachidia [83],Meknès [34], khénifra [35], Oujda [73] et Fès [81], qui entre dans
le cadre d'une grande étude réalisée à l'échelle national. Les autres études réalisées
il y a quelques années à plusieurs villes du Maroc, s'intéressaient principalement aux
pratiques d'aide au sevrage tabagique et le statut tabagique des médecins
généralistes. [82,36].
2- Taux de réponse :
Le taux de réponse est de 77,84%, les principales causes de la non
participation étaient la non réponse soit par refus, soit par absence (congé
administratif), mais ce taux de réponse reste satisfaisant et traduit sans doute
l’intérêt des médecins généralistes pour cette thématique. Ce taux rejoint celui
retrouvé dans d'autres études à l'échelle national réalisées à Er-Rachidia [83],
Meknès [34], khénifra [35], Oujda[73] et autres à l'échelle international aux CostaRica [37], Finlande [38], Indonésie [39], Angleterre [40, 41, 42] et en Suisse [43]. Le
taux de réponse faible rapporté par d’autres auteurs est dû au fait qu’il s’agit
souvent d’enquête postale, notamment en France [44] et en Allemagne [45].
59
3- Les principaux résultats ;
Cette étude s’articulait autour des questions suivantes :
-
Le statut tabagique des médecins généralistes.
-
L’implication du médecin généraliste dans la prise en charge tabagique
chez des patients fumeurs.
-
Les connaissances des médecins généralistes en matière du tabagisme.
-
Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l’aide au sevrage
tabagique.
-
Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité.
-
Les besoins en informations dans ce domaine.
-
4- Le statut tabagique :
Dans la présente étude, la prévalence du tabagisme chez les médecins
enquêtés est de 9,3 %. Ce taux est proche de l’étude réalisée en Allemagne faite par
Kotz D et coll [47] estimant la prévalence du tabagisme à 8,2 %. Alors que ce taux
reste bas par rapport aux autres études réalisées à l’échelle national et celles
réalisée dans d’autre pays : France [52], Suisse [43], USA [48], Bosnie-Herzégovine
[49], Montréal [50], Vienne-Autriche. [51] comme le montre le tableau n°8 :
60
Tableau n°9: La prévalence du tabac chez les médecins
Auteurs
Pays
Prévalence du tabagisme
Notre étude
RABAT-Maroc
9,3 %
Amraoui.R [73]
Oujda-Maroc
16,3%
Boukhrissa.A [34]
Meknès-Maroc
27,2 %
Mezzani.T [35]
Khénifra-Maroc
18,9 %
Ameuraoui.T[83]
Er-Rachidia -Maroc
15,6 %
Alaoui Yazidi A et coll [36]
Casablanca-Maroc
15,7 %
Josseran L et coll [52]
France
32,1 %
G Soto Mas F et coll [48]
USA
44,4 %
Kotz D et coll [47]
Allemagne
8,2 %
Hodgetts G et coll [49]
Bosnie
45 %
Sebo P et coll [43]
Suisse
34 %
O'Longhlin J et coll [50]
Montréal-Canada
36,4 %
Underner M et coll [51]
Vienne-Autriche
56 %
Notre étude montre que les hommes fument plus que les femmes, en effet
25,6% des hommes sont des fumeurs alors que seulement 1,1% des femmes le sont
.ces résultats sont cohérents avec l'étude de Josseran L et coll chez les médecins
généralistes français [52] et celle de Naw N et Coll en Indonésie [84] trouvant un
statut tabagique de 22% chez les hommes et 1% chez les femmes. Ce statut
tabagique n’est pas lié à l’âge des médecins comme ce qui a été rapporté aussi dans
d’autres études comme celle réalisée par Josseran L et coll.
61
5- L’implication du médecin généraliste dans la prise en charge
tabagique chez des patients fumeurs :
En général, les médecins
participants
à
cette
étude
confirment
l’importance de leur rôle dans la prévention et l’aide au sevrage tabagique.
Ce rôle passe par le dépistage systématique des habitudes tabagiques de l’ensemble
des consultants ainsi que les autres habitudes toxiques, l’évaluation de leur
dépendance quelle soit physique ou psychique, leur motivation à l'arrêt, et leur
accompagnement pour le sevrage tabagique.
Cette conception n’est pas en contradiction avec ce que nous avons trouvé
dans des études nationales [83,34 ,36], mais contrairement aux travaux de G Soto
Mas F [53], Josseran L et coll [52].
Tableau n°10: L’importance du rôle du médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt du
tabagisme
Auteurs
Pays
L’importance du rôle du médecin
Généraliste
Notre étude
RABAT-Maroc
96,9%
Amraoui.R [73]
Oujda-Maroc
97,9 %
Boukhissa.A [34]
Meknès-Maroc
93,8 %
Mezzani.T [35]
Khénifra-Maroc
97,1 %
Errachidia-MAROC
95,4 %
USA
44,4 %
Josseran L et coll [52]
France
43,4 %
Ameuraoui.T [83]
62
La plupart des médecins enquêtés 63,3 % estiment que le rôle du médecin
généraliste dans l'arrêt du tabac est primordial, 33,6% l’estime assez important alors
que seul 2,3% l’estime secondaire.
En effet; l’interaction de plusieurs qualités confère aux médecins un rôle tout
particulier:
- Une connaissance précise de la maladie
- Une réputation d’expert de la santé indépendant et professionnel
- Une position de conseiller sur les problèmes de santé, envers les
particuliers, envers les organisations publiques et privées et envers les médias.
- Des opportunités uniques de conseiller en tête-à-tête, au cours desquels
les patients sont les plus réceptifs
- Un accès aux décideurs
- Une position sociale généralement sûre et respectée.
6- Les connaissances des médecins généralistes en matière du
tabagisme :
Bien que le tabagisme constitue un véritable problème de santé publique, et
que tous les médecins doivent être suffisamment informés sur l’ensemble des
maladies lié à cette habitude, notre enquête a objectivé un certain manque de
connaissances concernant ce volet. Si
on exclut
que
pratiquement tous les
médecins rapportent le lien fort entre le tabac et le cancer du poumon (99 ,2 %) , ils
ont mal à percevoir ce lien avec les autres pathologies liées au tabac, 57 % ne
rapporte pas de lien fort entre le tabac et le cancer de la vessie et seulement 57,7 %
des enquêtés rapportent le lien fort entre le tabac et l'accident vasculaire cérébral.
Par contre des études internationales réalisées par G Soto Mas F et coll [53] et
63
Hodgetts G et coll [49] montrent que tous les médecins connaissent les maladies
liées au tabagisme.
Notre étude a aussi objectivé que 51,5 % des médecins interrogés ont le
sentiment d’être peu ou pas du tout formés pour aider leurs patients à arrêter de
fumer, et rapportent que le manque de connaissance des méthodes de sevrage et le
manque de supports éducatifs constituent un obstacle majeur pour pratiquer l’aide
à l’arrêt du tabagisme, même résultat rapporté par les études de Oujda [73],
Khénifra [35] et Meknès [34], alors que seul 10 % estime qu’ ils sont très bien
formés.
La majorité des médecins interrogés déplore cet état et le rattache au manque
de formation initiale et post universitaire sur la problématique de l'aide à l'arrêt du
tabagisme, en France la moitié des médecins se sentent très efficace ou assez
efficace (respectivement 7,9 % et 42,5 %) alors que l'autre moitié se sentent peu
(46,3 %) ou pas du tout efficace (3,3 %) [56] et l'étude de Coleman T et coll [57] sur
les médecins anglais montrent un taux de 33,9 % manquant de formation sur
l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme. Par contre, l'étude de Hodgtts G et coll
[49] ne rapporte qu’un taux de 11 % des médecins enquêtés qui s'estiment non
formés du tout.
Par conséquent, ces médecins ne se sentent pas être en mesure d'apporter de
l'aide aux fumeurs. Ces résultats sont cohérents avec ceux de l'enquête réalisée à
Rabat [32], en France [52] et en Grande Bretagne [57].
Les médecins généralistes manquent aussi d’information concernant la
législation anti-tabac et ne rapportent que dans 69,2 % qu'il existe une loi antitabac
au Maroc, mais les composantes de cette loi sont méconnues par les médecins
enquêtés, ce résultat reste
très proche de celui de
l’étude
réalisée auprès des
médecins casablancais [36] cependant les études réalisées à Oujda [73], Meknès [34]
64
et ER-rachidia[83] montrent que plus de 80% des médecins enquêtés connaissent
l’existence de cette loi.
Les participants sont conscients de cet état de fait et reconnaissent
majoritairement n’avoir aucun engagement lié à la prévention au sevrage tabagique
et souhaitent suivre une formation, recevoir des informations actualisées, des
brochures et des outils d’aide au sevrage tabagique. Ceci concorde aux résultats des
études nationales [73, 83, 34] et l'étude de G Soto Mas F et coll [53].
Ce manque de formation doit inciter à mettre en place un enseignement de la
pathologie du tabac, à intégrer dans le champ médical la prévention et l’éducation
contre le tabac et élaborer un guide de sevrage tabagique destiné aux médecins
généralistes. Au Maroc, le module de tabaccologie n'existe pas en tant que tel dans
le cursus universitaire de médecine générale, alors que les facultés de médecine de
nombreux pays organisent
des diplômes de formation post universitaires en
tabaccologie. Un stage de formation augmente de manière significative la fréquence
et la qualité du conseil du médecin généraliste et améliore le résultat du sevrage du
patient, de même, le médecin généraliste sera plus enclin à donner des conseils s'il
s'appuie sur de la documentation. [58]
7- Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l’aide au
sevrage tabagique :
Globalement, les médecins généralistes ayant participé à l'enquête se sentent
concernés par le problème du tabagisme et interrogent dans 97,7 % leurs patients
sur leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies
liées au tabac, ceci concorde avec les résultats des études réalisées à Oujda [73],
Meknès [34], Khénifra [35], Er-rachidia [83] et celle réalisée par Alaoui Yazidi A et
coll [36] sur les médecins casablancais. Contrairement à l'étude faite par Zwar N et
65
coll [60] chez les médecins australiens, seulement 32 % des médecins interrogent
leurs patients sur leurs habitudes tabagiques et moins de 50 %
des médecins
généralistes américains interrogent leurs patients sur les habitudes toxiques comme
l'avait montré l'étude de G Soto Mas F et coll [53]. Cette pratique n'est pas liée ni à
l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique ni à la date d'obtention du diplôme dans
notre étude. De même, J. Tredaniel [61] rapporte qu’un médecin généraliste sur
deux interroge ses patients sur leurs habitudes tabagiques et que cette attitude
n’est pas reliée au comportement tabagique personnel du médecin généraliste. Par
contre, Segnan et coll [62] indiquent que 47 % des médecins turinois fumeurs
affirment conseiller à leurs patients fumeurs d'arrêter, contre 74 % des non-fumeurs
et 58 % des ex-fumeurs. Aussi Underner M et coll [51], rapporte que les médecins
français fumeurs demandent moins à leurs patients s'ils fument.
Tableau n°11 : Interrogation des médecins généralistes sur les habitudes tabagiques
des patients.
Auteurs
Pays
Interrogation sur les habitudes
tabagiques des patients
Notre étude
Rabat-Maroc
Amraoui.R [73]
Oujda-Maroc
Boukhissa.A [34]
Meknès-Maroc
96,5 %
Mezzani.T [35]
Khénifra-Maroc
84 %
Ameuraoui.T [83]
Errachidia -Maroc
Zwar N et coll [60]
Australie
USA
Crossman Dw et coll [37]
Costa Rica
87 %
Underner M et coll [51]
Vienne-Autriche
44 %
97,7%
97,1 %
90,7 %
32 %
44,4 %
66
La moitié des médecins interrogés (51,5 %) préconisent un arrêt progressif du
tabagisme. Cette attitude pourrait s’inscrire dans une logique de réduction des
risques ou une préparation psychologique à l’arrêt. Toutefois les spécialistes en
tabaccologie affirment que l’arrêt progressif n’est globalement pas un facteur de
réussite : compensation du fumeur dans l’inhalation de la fumée pour retrouver un
taux de nicotine similaire, entretien de la dépendance comportementale qui se
manifeste essentiellement dans la gestuelle.
Les médecins généralistes, par leur proximité du public et l'écoute dont ils
bénéficient, occupent une place privilégiée pour le repérage des patients fumeurs,
une intervention brève consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il
est fumeur et s’il envisage la possibilité d'arrêter de fumer. L'action du médecin
consiste toujours à se renseigner systématiquement sur le statut tabagique du
patient, son désir d'arrêter, et à lui exprimer de façon claire les effets nocifs du
tabagisme sur la santé et les bénéfices d'arrêt. Ensuite en fonction du temps
disponible et du patient, le conseil minimal peut être suivi d'un conseil bref et
éventuellement, d'une discussion plus approfondie.
Les différentes attitudes des médecins généralistes dans notre étude, face à
un patient fumeur, ne sont pas liées à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique, ni à
la date d'obtention du diplôme, le
même constat objectivé chez les médecins
français [44]. Au Québec, depuis 1996, le Collège des médecins recommande
d’inscrire le statut tabagique dans le dossier de prise en charge du patient [63]. Les
médecins
généralistes
français
de
la
région
Rhône-Alpes
[44]
sont
plus
nombreux à évaluer le degré de motivation au sevrage tabagique de leurs
patients fumeurs et à relever l’information sur le dossier médical (70 %); ceci
est dû probablement au programme «NICOMED» lancé en 1999 par la direction
générale de la santé et qui doit permettre d'assurer dans chaque département
une formation du plus grand nombre possible de médecins généralistes à la
67
prise en charge du tabagisme dans la pratique quotidienne. A Montréal [50], la
plupart des médecins encouragent les fumeurs d'arrêter de fumer, discute avec eux
les méthodes de sevrage, donne des brochures d'aide à l'arrêt et
59,7 % des
médecins généralistes dissuadent, à chaque contact, un patient fumeur d'arrêter de
fumer. Aux USA [53], seulement 24,4 % des médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt
en parlant sur les risques du tabagisme sur la santé et en donnant des brochures
d'aide à l'arrêt. De même, Eckert T et coll [64] rapportent que seulement 39% des
médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt.
Toutefois, en Tunisie, Achour M et coll [65] rapportent que 92 % des médecins
conseillent à leurs patients d'arrêter de fumer, surtout s'ils ont une pathologie
contre-indiquant le tabac ; dans
le même cadre
D.W.grossman
et coll [37]
montrent que 94 % des enquêtés déclarent avoir pris des initiatives pour
convaincre leurs patients à arrêter le tabagisme.
Notons que le « conseil minimal » qui consiste à demander systématiquement
à chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisagé la possibilité de s'arrêter de fumer
accompagné d’une brochure en cas d’intention d’arrêt, augmenterait, selon
plusieurs études, le taux de succès de l'arrêt à long terme par rapport à l'arrêt
spontané [66] [67].
68
Tableau n°12: Les différentes attitudes des médecins généralistes devant un patient
fumeur
Relever l'information pour
Proposer
Donner les
le dossier médical
l'arrêt
brochures d'aide
Notre étude
78,5%
40%
4,6%
Oujda-Maroc [73]
65,2%
44,3 %
8,6 %
Meknès-Maroc [34]
49,1 %
43 %
12,3 %
Errachidia-Maroc [83]
65 ,2 %
44,7%
13,3 %
-
42,2 %
-
Eckert T et coll [64]
-
39 %
-
Achour Met Coll [65]
-
92 %
-
-
-
42,5 %
Ewen A Mc et coll [40]
-
70 %
33 %
Young J M et coll [68]
-
34 %
-
Auteurs
Notre étude n'a pas exploré les moyens thérapeutiques utilisés par les
médecins généralistes devant un patient fumeur, alors que l'étude réalisée dans la
région de Rhône d’alpes a montré que les médecins optent pour trois méthodes : les
substituts nicotiniques (56 %), le soutien psychologique (55 %) et le conseil
diététique (52 %); alors que les médecins américains [53] ne sont pas pour la
prescription des substituts nicotiniques ou autres produits pharmaceutiques d'aide
au sevrage tabagique. D'autres études ont étudié aussi cette pratique curative ; les
médecins allemands dans l’étude K .Daniel et coll [45], préfèrent le bupropion (65,7
%) sur les patchs de nicotine (18,7 %), par contre une enquête canadienne menée par
l’institut national de santé publique du Québec [68] a montré que 74 % des
médecins optent plutôt pour la thérapie de remplacement de la nicotine.
69
Notre étude ne s'est pas intéressée aux médecins généralistes qui réfèrent les
patients fumeurs pour avis spécialisé, cependant, l’étude Elmoujarrad [32] rapporte
que 78 % des médecins orientent leurs patients vers une consultation spécialisée
parce qu'ils ne sont pas assez préparés pour la prise en charge des fumeurs.
Tableau n°13: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs aux
consultations spécialisées.
Auteurs
Pays
Référer les patients à une
consultation spécialisée
Elmoujarrad A [32]
Rabat-Maroc
78 %
Montréal-Canada
20 %
Natalle V et coll [72]
Chicago
13 %
Ewen A Mc [40]
Angleterre
70 %
8- Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité :
Plusieurs obstacles rencontrent les médecins généralistes et entravent leur
aide aux patients fumeurs. Le manque de connaissance des méthodes de sevrage
73,8 %, de supports éducatifs 82,3 % et le manque de temps 49,6 % sont les
obstacles majeurs rapportés par les médecins de notre étude. Ceci concorde avec les
autres études : Abu Saleh M. Abdullah [74], F.Vogt [75] et Squier [76], alors qu’on
France les obstacles rencontrés dans l'aide à l'arrêt du tabagisme se résument en
manque de temps, le sentiment d’inefficacité, et une formation souvent jugée
insuffisante [52, 69, 70, 71, 55].
En plus, on retrouve d’autres contraintes à savoir : la résistance des patients
lors de l’évocation de ce sujet [77 ], problème de reconnaissance des tabagiques,
manque de familiarité avec le conseil tabagique [78], sentiment d’inefficacité de la
70
part du médecin [79], taux élevé du tabagisme chez les médecins et l’absence de
remboursement [80].
9- Les besoins en informations dans ce domaine :
Les médecins généralistes ont globalement besoin d’information et de
formation par rapport à la problématique de l’aide à l’arrêt du tabagisme puisque la
majorité des médecins généralistes interrogés souhaitent recevoir des outils, 95,4 %
des informations actualisées, 94,6 % des brochures, 80 % participer à une formation
Ceci concorde avec les résultats des études réalisées à Oujda [73] et celle
d’Errachidia-Maroc [83] .Certains enquêtés ont précisé qu’ils souhaitaient :
-
acquérir des connaissances sur les outils existants et surtout leur
efficacité ;
-
connaître les adresses des consultations de tabaccologie ;
-
être formé particulièrement aux questions du soutien psychologique et aux
thérapies cognitivo-comportementales.
71
CONCLUSION
72
Conclusion :
Notre étude se déroule dans le cadre de la lutte contre l'épidémie du
tabagisme à l'échelle nationale. Cette enquête nous a fournit des informations
pouvant servir pour mieux cerner l’évolution des pratiques d’aide au sevrage
tabagique chez les médecins généralistes marocains.
Cette étude montre que les médecins généralistes sont bien conscient qu'ils
ont le meilleur potentiel dans la société pour promouvoir une réduction de la
consommation de tabac, et par conséquent, une réduction de la mortalité et de la
morbidité causées par le tabac, mais on observe que la prise en charge des patients
fumeurs est actuellement très insuffisante et hétérogène et que les médecins ne
disposent pas de supports et ne connaissent pas suffisamment les méthodes de
sevrage.
Ainsi, les médecins sont conscients de leurs insuffisances et manifestent un désir de
formation sur les modalités de prise en charge médicale des patients fumeurs.
Au terme de cette étude, nous pensons que des réformes pédagogiques allant
dans le sens d’une meilleure prise en compte du risque du tabac et d’une meilleure
intégration de la prévention et de la protection de santé publique dans la pratique
des médecins généralistes, sont indispensables, ainsi que la sensibilisation et
l'information des médecins de première ligne, l'élaboration d'un guide de sevrage
tabagique et l'organisation de diplôme de tabaccologie et des formation continue.
Mais les médecins ne peuvent pas, à eux seuls, résoudre le problème du
tabagisme qui requiert un engagement et des compétences spéciales parmi de
nombreux professionnels.
73
RESUME
74
Résumé :
Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde. Il
constitue un problème actuel majeur de santé publique dans le monde et au Maroc.
Il est responsable de nombreuses maladies est fait partie des principales causes de
décès dans le monde, en effet il provoque chaque année le décès de 3 millions de
personnes, dont 70 % au pays développés.
L'objectif de notre étude est d'observer les connaissances, les attitudes et les
pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes. Il
s'agit d'une étude transversale exhaustive réalisée auprès de 167 médecins du
secteur publique et privé de la province de Rabat. Le taux de réponse était de
77,84 %.
Les médecins enquêtés pensent dans 91,5 % que le médecin devrait donner le
bon exemple de ne pas fumer, alors que la prévalence du tabagisme chez ces
derniers est de 9,3 %.
Globalement les médecins généralistes ayant participé à l'enquête se sentent
concernés par le problème du tabagisme et interrogent dans 90 % leurs patients sur
leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies
liées au tabac.
Devant un patient fumeur, 78,5 % relèvent souvent l'information pour le
dossier médical, 40 % proposent souvent au patient une aide à l'arrêt,
92,3 %
conseillent l'arrêt et 40 % conseillent la modération. En revanche, seulement 4,3 %
donnent souvent une brochure d'aide à l'arrêt.
Dans notre étude, 51,5 % des médecins interrogés ont le sentiment de ne pas
être suffisamment formés pour aider leurs patients à arrêter de fumer, et rapportent
que le manque de connaissance des méthodes de sevrage et le manque de supports
éducatifs constitue un obstacle majeur pour pratiquer l’aide à l’arrêt du tabagisme.
75
Ceci est dû au manque de formation puisque la majorité des médecins n'a pas reçu
de formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme, seulement 7,7 % avaient
reçus cette formation pendant leur formation initiale, 1,5 % en post universitaire
et
23,8 % en formation continue. De ce fait les connaissances de ces médecins n'étaient
pas très satisfaisantes puisque plus d'un tiers ne rapporte pas de lien fort entre le
tabac et le cancer de la vessie et seulement 57,7 % des enquêtés rapportent le lien
fort entre le tabac et l'accident vasculaire cérébral.
Ce manque de formation doit inciter à mettre en place un enseignement de la
pathologie du tabac et élaborer des programmes sur les moyens de prévention,
d’éducation et d'aide au sevrage tabagique ainsi que l'instauration d'un diplôme de
tabacologie destiné aux médecins généralistes avec l'élaboration de guideline
permettant de standardiser et faciliter la prise en charge des fumeurs.
76
SUMMARY:
Smoking, the leading cause of preventable death worldwide, It is a major
current problem of public health in the world and Morocco, is responsible for many
diseases and is part of leading causes of death worldwide, it causes each year death
of 3 million people, 70% in developed countries.
The aim of our study is to observe the knowledge, attitudes and practices of
general practitioners for prevention and cessation of smoking, it is a cross-sectional
study by a comprehensive questionnaire conducted among 167 doctors of public
and private sector in the region Rabat, the response rate was 77.84%.
91.5% of physicians surveyed believe that doctors should give a good example
not to smoke, while the prevalence of smoking among the latter is 9.3 %.
Overall, the general practitioners who participated in the survey feel concerned
by the problem of smoking and in interview 90% of their patients about their
smoking habits before symptoms or respiratory diseases related to tobacco.
Before a patient smoking, 87.5% are often the information for the medical
record, 40% often help the patient to stop, 92.3% stopped and advise, 40% advise
moderation. In contrast, only 4.3% gave often a brochure to help stop.
In our study, 51.5% of physicians surveyed feel not be sufficiently trained to
help their patients quit smoking, and report that the lack of understanding of the
methods of detoxification and lack of educative are a major obstacle to practice aid
to stop smoking, this is due to the lack of training since most doctors have not been
trained on the accompanying smoking cessation, only 7.7% had received this
training during their initial training, 1.5% in post-graduate and 23.8% in training.
Therefore knowledge of these physicians were not very satisfactory because more
than one-third does not link between smoking and bladder cancer and only 57,7% of
respondents relate the strong link between smoking and cerebral vascular accident.
77
This lack of training should encourage the establishment of a teaching the
pathology of tobacco and develop programs on how to prevention, education and
smoking cessation assistance and the establishment a diploma in Tobacco for
general practitioners with the development the guideline to standardize and
facilitate the management of smokers.
78
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ ‪ ،‬اﻟﺴﺒﺐ اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ ﻟﻠﻮﻓﺎة اﻟﺘﻲ ﯾﻤﻜﻦ اﻟﻮﻗﺎﯾﺔ ﻣﻨﮭﺎ ﻓﻲ ﺟﻤﯿﻊ أﻧﺤﺎء اﻟﻌﺎﻟﻢ‪ ،‬ﺑﻞ ھﻮ اﻟﻤﺸﻜﻠﺔ اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ ﻟﻠﺼﺤﺔ‬
‫اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﺎﻟﻢ واﻟﻤﻐﺮب‪ ،‬و ھﻮ اﻟﻤﺴﺆول ﻋﻦ ﻛﺜﯿﺮ ﻣﻦ اﻷﻣﺮاض ‪ ،‬وﺟﺰء ﻣﻦ اﻷﺳﺒﺎب اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ ﻟﻠﻮﻓﺎة ﻓﻲ ﺟﻤﯿﻊ أﻧﺤﺎء اﻟﻌﺎﻟﻢ ‪،‬‬
‫وﯾﺘﺴﺒﺐ ﻓﻲ ﻛﻞ ﺳﻨﺔ ﻓﻲ وﻓﺎة ‪ 3‬ﻣﻼﯾﯿﻦ ﺷﺨﺺ ‪ ٪ 70 ،‬ﻣﻨﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﺒﻠﺪان اﻟﻤﺘﻘﺪﻣﺔ‪.‬‬
‫واﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ھﻮ ﻣﺮاﻗﺒﺔ اﻟﻤﻌﺎرف واﻟﻤﻮاﻗﻒ و اﻟﻤﻤﺎرﺳﺎت ﻟﻤﻨﻊ ووﻗﻒ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻷﻃﺒﺎء اﻟﻌﺎﻣﻲ‪ ،‬ﻣﻦ‬
‫ﺧﻼل ھﺪه اﻟﺪراﺳﺔ اﻟﺸﺎﻣﻠﺔ اﻟﺘﻲ أﺟﺮﯾﺖ ﻟﺪى ‪ 167‬ﻃﺒﯿﺒﺎ ﻣﻦ اﻟﻘﻄﺎﻋﯿﻦ اﻟﻌﺎم واﻟﺨﺎص ﻓﻲ ﻣﻨﻄﻘﺔ اﻟﺮﺑﺎط‪ ،‬ﺣﯿﺚ ﻛﺎن ﻣﻌﺪل اﻹﺟﺎﺑﺔ‬
‫‪ ٪ 77.84‬ﻣﻦ ﺑﯿﻦ اﻷﻃﺒﺎء اﻟﺬﯾﻦ ﺷﻤﻠﮭﻢ اﻻﺳﺘﻄﻼع‪.‬‬
‫‪ ٪ 91.5‬ﯾﻌﺘﻘﺪون أن اﻟﻄﺒﯿﺐ ﯾﺠﺐ أن ﯾﻜﻮن ﻗﺪوة ﻟﻶﺧﺮﯾﻦ ﺑﻌﺪم اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ‪ ،‬ﻓﻲ ﺣﯿﻦ أن ﻣﻌﺪل اﻧﺘﺸﺎر اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ ﻟﺪى ھﺬه‬
‫اﻟﺸﺮﯾﺤﺔ ﯾﺒﻠﻎ ﻧﺴﺒﺔ ‪. ٪ 9.3‬‬
‫وﻋﻤﻮﻣﺎ‪ ،‬ﻓﺈن اﻟﻤﻤﺎرﺳﯿﻦ اﻟﻌﺎﻣﯿﻦ اﻟﺬﯾﻦ ﺷﺎرﻛﻮا ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺢ ﯾﺸﻌﺮون ﺑﺎﻟﻘﻠﻖ إزاء ﻣﺸﻜﻠﺔ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ‪ ،‬إذ أن ‪ ٪ 90‬ﻣﻨﮭﻢ ﯾﺴﺄﻟﻮن‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻋﻦ ﻋﺎدات اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ ﻗﺒﻞ ﻇﮭﻮر اﻷﻋﺮاض أو أﻣﺮاض اﻟﺠﮭﺎز اﻟﺘﻨﻔﺴﻲ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺘﺒﻎ ‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻣﺮﯾﺾ ﻣﺪﺧﻦ ‪ ٪ 78.5‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء ﯾﺪوﻧﻮن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻓﻲ اﻟﺴﺠﻼت اﻟﻄﺒﯿﺔ ‪ ٪ 40 ،‬ﻣﻨﮭﻢ ﯾﺴﺎﻋﺪون اﻟﻤﺮﯾﺾ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻮﻗﻒ ‪ ٪ 92.3 ،‬ﯾﻨﺼﺤﻮن ﺑﺎﻹﻗﻼع ﻋﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ‪ ٪ 40 ،‬ﯾﻨﺼﺤﻮن ﺑﺎﻟﻨﻘﺺ ﻣﻦ ﻋﺪد اﻟﺴﺠﺎﺋﺮ ‪ .‬ﻓﻲ اﻟﻤﻘﺎﺑﻞ ‪ ٪ 4.3 ،‬ﻓﻘﻂ‬
‫ﯾﻌﻄﻮن ﻟﻠﻤﺮﺿﻰ ﻛﺘﯿﺒﺎت ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة ﻓﻲ اﻹﻗﻼع ﻋﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ‪.‬‬
‫ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ‪ ٪ 51.5 ،‬ﻣﻦ اﻷﻃﺒﺎء اﻟﺬﯾﻦ ﺷﻤﻠﮭﻢ اﻻﺳﺘﻄﻼع ﯾﺸﻌﺮون ﺑﺄن اﻟﻄﺒﯿﺐ ﻟﯿﺲ ﻟﺪﯾﮫ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻜﺎﻓﯿﺔ ﻟﯿﺴﺎﻋﺪ‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻋﻦ اﻹﻗﻼع ﻋﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ ‪ ،‬وﯾﻘﺮون ﺑﺄن ﻋﺪم ﻓﮭﻢ أﺳﺎﻟﯿﺐ وﻃﺮق ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ اﻟﻤﺪﻣﻨﯿﻦ وﻋﺪم ﺗﻮﻓﺮ اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻼزﻣﺔ ﯾﺸﻜﻞ ﻋﻘﺒﺔ‬
‫رﺋﯿﺴﯿﺔ أﻣﺎم ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ ھﺆﻻء اﻟﻤﺪﺧﻨﯿﻦ ‪ ،‬و ھﺬا ﯾﺮﺟﻊ ﺑﺎﻷﺳﺎس إﻟﻰ ﻧﻘﺺ ﻓﻲ اﻟﺘﺪرﯾﺐ ﻟﺪى ﻣﻌﻈﻢ اﻷﻃﺒﺎء‪.‬‬
‫إن ﻏﺎﻟﺐ اﻷﻃﺒﺎء ﻟﻢ ﯾﺘﻠﻘﻮا أي ﺗﻜﻮﯾﻦ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺘﺪﺧﯿﻦ‪ ،‬ﻓﻘﻂ ‪ ٪ 7.7‬ﻣﻨﮭﻢ ﺗﻠﻘﻮا ﺗﺪرﯾﺒﺎ ﺧﻼل اﻟﺘﻜﻮﯾﻦ اﻷوﻟﻲ ‪٪ 1.5 ،‬‬
‫ﺧﻼل اﻟﺪراﺳﺎت اﻟﻌﻠﯿﺎ و ‪ ٪ 32.8‬ﺧﻼل اﻟﺘﻜﻮﯾﻦ اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ‪ .‬وﻟﺬﻟﻚ‪ ،‬ﻓﺈن ﻣﻌﺮﻓﺔ اﻷﻃﺒﺎء ﺑﺎﻟﺘﺪﺧﯿﻦ ﻏﯿﺮ ﻣﺮﺿﯿﺔ ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ ﻷن أﻛﺜﺮ ﻣﻦ‬
‫ﺛﻠﺜﮭﻢ ﯾﻌﺘﻘﺪون أﻧﮫ ﻻ ﺗﻮﺟﺪ أي ﺻﻠﺔ ﺑﯿﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ وﺳﺮﻃﺎن اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ وﻓﻘﻂ ‪ ٪ 57.7‬ﻣﻨﮭﻢ ﯾﻌﺮﻓﻮن أﻧﮫ ﺗﻮﺟﺪ ﺻﻠﺔ ﻗﻮﯾﺔ ﺑﯿﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ‬
‫واﻟﺴﻜﺘﺔ اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ‪.‬‬
‫ھﺬا اﻟﻨﻘﺺ ﻓﻲ اﻟﺘﺪرﯾﺐ ﯾﻨﺒﻐﻲ أن ﯾﺸﺠﻊ ﻋﻠﻰ إﻗﺎﻣﺔ ﻧﻈﺎم ﺗﻌﻠﯿﻤﻲ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﺄﻣﺮاض اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ وﻋﻠﻰ ﺗﻄﻮﯾﺮ ﺑﺮاﻣﺞ ﻋﻦ ﻛﯿﻔﯿﺔ‬
‫اﻟﻮﻗﺎﯾﺔ واﻟﺘﺜﻘﯿﻒ واﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻋﻦ اﻹﻗﻼع ﻋﻦ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ‪ ،‬وإﻧﺸﺎء دﺑﻠﻮﻣﺎت ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺘﺒﻎ ﻟﻠﻤﻤﺎرﺳﯿﻦ اﻟﻌﺎﻣﯿﻦ‪.‬‬
‫‪79‬‬
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81-SANHAGI .L.
Tabagisme:
connaissances,
attitudes
et
comportement
des
médecins
généralistes de la région de Fès, Meknès-El Hajeb, Khénifra- Béni Mellal .
Thèse de doctorat en médecine. Fmpf.2009 num05/09.
82- ELMOUJARRAD A.
Les pratiques d’aide à l’arrêt du tabagisme par les médecins généralistes de la
préfecture de rabat.
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration
Sanitaire et Santé Publique.
83-Ameuraoui T
Tabagisme:
connaissances,
attitudes
et
comportement
des
médecins
généralistes de la région d Er-rachidia.
Thèse de doctorat en médecine. fmpf.2009.
91
ANNEXES
92
Annexes :
Liste des schémas :
Shéma n° 1: La Nicotiana tabacum.................................................................................. 7
Schéma n°2: les différents constituants de la cigarette. .................................................. 12
Schéma n° 3: Maladies causées par le tabagisme. ............................................................ 25
Listes des graphiques :
Figure n° 1 : Évolution de la production mondiale de tabac brut entre 1961 et 2005, ainsi
que celle des principaux pays producteurs (en milliers de tonnes) .................................. 10
Figure n° 2 : simulation de la nicotinémie d’un fumeur au cours de la journée basée sur
des donnes pharmacocinétiques moyennes (une cigarette par heure pendant 16 heures). 15
Figure n° 3 : différence de nicotinémie entre cigarette inhalé et traitement substitutif
nicotinique. ................................................................................................................. 16
Figure n°4 : scores moyens d’évaluation pour les trois types de perfusion et les différents
types de cigarettes ( d’après Rose et coll,2000). ............................................................ 18
Figure n° 5 : courbe de survie à l’arrêt du tabac selon l’âge : .......................................... 26
Figure n°6 : Répartition des médecins par tranche d'âge :............................................... 47
Figure n°7 : statut tabagique des médecins. .................................................................. 48
Figure n°8 : Formation sur l’accompagnement à l’arrêt du tabac. .................................... 49
Figure n° 9 : Estimation de formation par les médecins généralistes. .............................. 50
Figure n°10 : interrogatoire des médecins sur les habitudes tabagiques des patients ...... 51
Figure n° 11 : connaissance de la loi anti-tabac au Maroc. .............................................. 54
93
Liste des tableaux :
Tableau n° 1 : nombre de fumeurs selon l’OMS(1996). .................................................... 3
Tableau n° 2 : Les bénéfices d’arrêt du tabac. ................................................................ 27
Tableau n°3 : la compétence du médecin généraliste dans son environnement ............... 39
Tableau n°4: Présence de lien entre le tabac et les maladies ........................................... 51
Tableau n°5: les différentes attitudes des médecins généralistes face à un patient
fumeur ................................................................................................ 52
Tableau n°6: Etude du lien entre les différentes variables en fonction de l'âge. ................ 56
Tableau n°7: Etude du lien entre les différentes variables en fonction du sexe ................ 56
Tableau n°8: Etude du lien entre les différentes variables et l'année d'obtention du
diplôme ............................................................................................... 57
Tableau n°9: La prévalence du tabac chez les médecins ................................................. 61
Tableau n°10: L’importance du rôle du médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt
du tabagisme ....................................................................................... 62
Tableau n°11 : Interrogation des médecins généralistes sur les habitudes tabagiques
des patients. ........................................................................................ 66
Tableau n°12: Les différentes attitudes des médecins généralistes devant un patient
Fumeur ................................................................................................ 69
Tableau n°13: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs
aux consultations spécialisées. ............................................................. 70
94
Annexe n°1 : Test de Fagerström :
•
Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première
cigarette?
•
§
Dans les cinq minutes
§
De 6 à 30 minutes
§
De 31 à 60 minutes
§
Plus de 60 minutes
Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits
où c'est interdit?
•
§
Oui
§
Non
A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à
renoncer?
•
•
•
§
La première
§
N'importe quelle autre
Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
§
10 ou moins
§
De 11 à 20
§
De 21 à 30
§
31 ou plus
Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi?
§
Oui
§
Non
Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester
au lit presque toute la journée?
§
Oui
§
Non
• 0 à 2 points : pas de dépendance à la nicotine
• 3 à 4 points : faible dépendance à la nicotine
• 5 à 6 points : dépendance moyenne à la nicotine
• 7 à 8 points : forte dépendance à la nicotine
• 9 à 10 points : très forte dépendance à la nicotine
95
Annexe n°2 : test de dermania :
QUESTION
Non Oui
Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle
0
2
Je viens à la consultation sur avis médical
0
1
Je viens à la consultation sur avis de ma famille
0
1
2
J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine
0
1
3
Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels
0
1
4
Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux
0
1
5
Je veux me libérer de cet esclavage
0
2
6
Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire
0
1
7
Je veux être en meilleure forme physique
0
1
8
Je veux préserver mon aspect physique
0
1
9.
Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant
0
1
10 J'ai des enfants en bas âge
0
2
11 J'ai bon moral actuellement
0
2
12 J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends
0
1
13 Je suis plutôt de tempérament calme, détendu
0
1
14 Mon poids est habituellement stable
0
1
15 Je veux accéder à une qualité de vie meilleure
0
2
1
Interprétation de score
moins de 6
motivation faible
7-15
motivation moyenne
plus de 16
motivation forte
96
Annexe 3 :
Informations générales sur le déroulement de l’étude
Cher collègue,
Au nom du service de pneumologie du CHU Hassan II de Fès, prière de bien
vouloir participer à cette enquête qui a pour but d’évaluer les comportements des
médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme.
Il s’agit d’une enquête dont l’objectif principal est d’observer les connaissances,
les attitudes et les pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des
médecins généralistes de différentes régions du Maroc.
Ce questionnaire s’adresse à l’ensemble des médecins généralistes y compris
ceux qui n’ont pas une pratique de prise en charge du tabagisme car leurs opinions
nous intéressent également.
Consentement
Je soussigné Docteur……………………………………………………………...
exerçant à (ville)………………………………………………………………….
Adresse professionnelle...........................................................................................
Téléphone (Bureau)…............................................................................................
Adresse personnelle………………………………………………………………
Téléphone portable ……………………………………………………………….
E-mail :……………………………………………………………………………
Certifie avoir été informé sur les modalités de déroulement de l’enquête
intitulée :
Tabagisme :
connaissances,
attitudes
et
pratiques
des
médecins
généralistes ; ceci avant de remplir ce questionnaire.
Signature et cachet du médecin
NB : Nous vous informons que vos données personnelles ne vont en aucun cas être
divulguées à une tierce personne, et que l’exploitation des questionnaires se fera
dans l’anonymat.
97
Annexe 4 :
Questionnaire d’enquête sur les pratiques d’aide à l’arrêt du tabagisme par les
médecins généralistes
ville de RABAT
1) Sexe :
□
masculin
□
féminin
□
privé
□
public
2) Age :……ans
3) Secteur d’exercice :
4) Province d’exercice :…………………………….
□
5) Lieu d’exercice :
Urbain
□
□
Semi urbain
Rural
6) Diplôme obtenu en (année) :………… à (ville et pays) :……………………………….
7) Etes-vous :
□
fumeur quotidien
fumeur occasionnel
□
□
ex-fumeur
□
non fumeur
Si non fumeur:
□oui □non
□oui □non
• Etes-vous exposé au tabagisme dans votre entourage familial:
• Etes-vous exposé au tabagisme dans votre entourage professionnel :
8) Pensez-vous que le rôle du médecin généraliste dans l’aide à l’arrêt du tabagisme est :
□
□
□
□
□
• Primordial
• Assez important
• Secondaire
• Nul
• Sans réponse
9) Avez-vous reçu une formation sur l’accompagnement à l’arrêt du tabagisme ?
• Pendant votre formation initiale
• En formation post-universitaire (DIU tabaccologie...)
• En formation médicale continue (séminaires, dîners débats..)
• Autre(s), précisez :..............................
□oui □non
□oui □non
□oui □non
98
10) Estimez-vous être suffisamment formé pour aider vos patients fumeurs à arrêter de fumer :
□ pas du tout
11)
□
peu
□ moyennement
□ très bien
Concernant la pratique d’aide à l’arrêt du tabagisme, souhaiteriez-vous :
• Participer à une formation (diplôme de tabaccologie, séminaires)
• Assister à un colloque
• Recevoir des brochures et affiches pour vos patients
• Recevoir des informations actualisées sur l’aide à l’arrêt (sites internet)
• Autre(s), précisez :.............................................
□oui
□oui
□oui
□oui
□non
□non
□non
□non
12) Concernant le tabagisme, avez-vous déjà participé à :
• Des réunions d’information (séminaires, congrès…)
• Des animations de prévention (entreprise, écoles, lycées, universités….)
• Des manifestations publiques (journées sans tabac...)
• Autre(s), précisez :.....................................
13) Est-ce que vous avez un (des) engagement(s)associatif(s) anti-tabac ?
□oui □non
□oui □non
□oui □non
□oui □non
Le(s) quel(s) : …………………
14) Affichez-vous des pancartes d’interdiction de fumer dans votre structure :
□oui □non
15) Exposez-vous des cendriers dans la salle d’attente de votre structure:
□oui □non
16) Interrogez-vous vos patients sur leurs habitudes tabagiques
□oui □non
Si oui dans quelle situation :
Les situations
systématiquement
Souvent
Rarement
Présence de symptôme respiratoire
Présence d’une maladie liée au tabac
Chez tout malade
Si autre(s) situation(s), la(les)quelle(s) :…………………………………………
99
17) Le tabac a-t-il un lien avec ces maladies ?
Maladies
Pas de lien
Lien faible
Lien moyen
Lien fort
Rarement
Jamais
Cancer du poumon
Bronchite chronique
Cancer de la bouche
Cancer du larynx
Coronaropathie
Artérite
Accident vasculaire cérébral
Cancer de la vessie
Autre(s) cancer(s), précisez:
……………………………..
……………………………..
18) Lorsque votre patient est fumeur, quelle(s) attitude(s) adoptez-vous ?
Les attitudes
Souvent
Vous relevez l’information pour le dossier médical
Vous conseillez la modération
Vous conseillez l’arrêt
Vous donnez une brochure d’aide à l’arrêt
Vous proposez à votre patient une aide à l’arrêt
19) Préconisez-vous plutôt :
□L’arrêt progressif
□L’arrêt brutal
100
20) Dans votre pratique courante, quels sont les obstacles que vous rencontrez dans l’aide à l’arrêt du
tabagisme?
• Manque de motivation du patient
• Manque de temps
• Je ne suis pas motivé pour aider les patients fumeurs à arrêter de fumer
• Je ne suis pas intéressé par l’aide au sevrage tabagique
• Je manque de supports éducatifs
• Je manque de connaissance des méthodes de sevrage
• Autre(s), précisez :..................................
□oui
□oui
□oui
□oui
□oui
□oui
□oui
□non
□non
□non
□non
□non
□non
□non
21) A votre avis, le(s) moyen(s) le(s) plus efficace(s) dans la lutte anti-tabac sera (seront) :
• La sensibilisation du public par des compagnes médiatiques de prévention
• L’interdiction de fumer dans les lieux publics et clos
• L’augmentation du prix du tabac
• Mise en garde sur les paquets de tabac
• L’interdiction de vente de tabac aux enfants et aux adolescents
• Interdire totalement la publicité du tabac
□oui
□oui
□oui
□oui
□oui
□oui
□non
□non
□non
□non
□non
□non
22) A l’échelle individuelle, à votre avis :
• Il est de la responsabilité du médecin de convaincre les fumeurs d’arrêter
• Les médecins devraient donner le bon exemple en ne fumant pas
• Les médecins devraient être plus actifs en parlant du tabac avec
les groupes à risque
• Les médecins devraient dissuader, à chaque contact un patient fumeur
• Les professionnels de santé devraient être formés pour conseiller
les patients fumeurs
□oui □non
□oui □non
□oui □non
□oui □non
□oui □non
101
23) Existe-t-il une loi anti-tabac au Maroc ?
□oui □non
Si oui, cette loi :
• Interdit la publicité
• Interdit le tabac dans les lieux publics
• Aide à l’arrêt
• Interdit la vente du tabac aux enfants et aux adolescents
• Encourage l’information par un financement
• Impose l’information des méfaits du tabac sur les paquets
• Autre(s)
□
□
□
□
□
□
□, précisez :………………………………………
24) Vos remarques :
Merci beaucoup de votre participation
102

II. Généralités - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Transcription

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