Embassy of India Kinshasa Visa Application Form

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Embassy of India
Kinshasa
Visa Application Form
(FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA)
PART A
Note
1.
:
To be filled by all applicants for visa with two photographs
(A remplir par tous les demandeurs de visa avec deux photos)
To be filled in capital letters
(A remplir en majuscule)
(a) Full Name : Mr./Mrs/Ms. ______________________________________________________________
(Nom complet: M./Mme/Mlle)
(b) Previous Name (alias), if any
:
___________________________________________________
{Nom précédent, (Alias), le cas échéant}
2.
(a) Date of birth :
______________________
(Date de naissance)
3.
(a) Nationality
(Nationalité)
:
(b) Place of birth
:
(Lieu de naissance)
_______________________
_______________
(b) Any other nationality previous or present: ___________________________
(Autre nationalité avant ou actuelle)
4.
Passport Number: ___________________
(Numéro du passeport)
Date of Issue:
(Date d’émission)
____________________
Place of Issue
(Lieu d’émission)
Validity :
(Validité)
____________________
:
___________________
5.
Fathers Name and nationality
(Nom et nationalité du père)
:
____________________________________________________
6.
Spouses Name and nationality
(Nom et nationalité du conjoint)
:
____________________________________________________
7.
Present Address :
(Adresse actuelle)
8.
Permanent Address:
(Adresse permanente)
9.
Profession
:
__________________________________________________________________________
(Profession)
Whether any children accompanying the applicant are included in his/her passport. If so give the following details:
(Si les enfants voyageant avec le demandeur sont inclus dans le passeport de ce dernier, donnez les détails suivants:)
10.
Name
(Nom)
Place and Date of birth
(Place et Date de naissance)
Sex
(Sexe)
Relationship
(Lien)
Identification marks, if any
(Signes distinctifs s’ils existent)
(1)
(2)
(3)
11.
Have you visited India previously, if so please indicate places with dates: _________________________
(Avez-vous déjà visité l’Inde ? Si oui, donnez la date et lieux visités)
_________________________________________________________________________________________________
12.
Whether permission to visit India or to extend stay has been refused previously, and if so, when.
(Le séjour en Inde vous a déjà été interdit par le passé ; Si oui, Quand ?)
_________________________________________________________________________________________________
13. (a) Period for which visa is required :
________________________________________________
(Durée sollicitée pour le visa)
(b) Date of Arrival in India
:
___________________ (c) Date of departure from India :_______________
(Date d’entrée en Inde)
(Date de départ de l’Inde)
(c) Stay in India (complete physical address with telephone and cell nos.) ---------------------------------------------------------(Séjour en Inde (adresse physique complète avec téléphone et numéros de portable)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14.
Type of visa (Please tick):
{Type de visa (Cochez SVP)}
15.
Object of journey
:
(Motif de voyage)
Tourism (Please mention places/areas to be visited) ______________________________________________
(Tourisme (Lieu ou site à visiter)}
Medical (Please mention the hospital) _________________________________________________________
{Médical (Mentionnez l’hôpital)}
Business (Please mention contact persons) _____________________________________________________
{Affaires (Mentionnez les personnes à contacter)}
_________________________________________________________________________________________
Please attach brief description of trade/project/scheme
(Brève description du commerce/projet/programme)
Education
___________________________________________________________________________
(Etude)
__________________________________________________________________________________________
(a)
(b)
(c)
(d)
Single
(Une)
Triple
(Triple)
Double
(Double)
Mutliple
(Multiple)
Please mention the name and address of the educational institute
________________________________
(Veuillez mentionner le nom et l’adresse de l’institut d’enseignement)
_________________________________________________________________________________________
(e) Any other
(Autres)
___________________________________________________________________________
PART B
(Not to be filled by applicants for Tourist Visas)
(À ne pas rempli par les demandeurs de Visas Touristiques)
1.
Whether holding valid, ‘No Objection to Return’ endorsement. If so, give particulars.
___________________
(Si on a la disposition « No objection to return to India », donnez en les détails.)
__________________________________________________________________________________________________
2.
(i)
Destination in India.
_________________________________________________________________________
(Destination en Inde)
Port of landing in India. _________________________________________________________________________
(Port d’entrée en Inde)
Name and addresses of persons who will furnish information as to applicant and also furnish financial guarantees for
maintenance and repatriation if referred to:
(Nom et adresses des personnes à contacter en cas de besoin et aussi donner les garanties financières pour l’accommodation et
rapatriement, les cas échéant)
In Country of the Applicant
In India
(Au pays du Demandeur)
(En Inde)
…………………………………………………..
……………………………………………………………………
(ii)
…………………………………………………….
3.
4.
……………………………………………………………………
I, ______________________________________________, hereby undertake that I shall utilize my visit to India for the purpose
for which the visa has been applied for and shall not, on arrival in India, try to obtain employment or set up business or to
extend my stay for any other purpose.
(Je soussigné__________________________________________, m’engage par la présente de n’utiliser le visa de visite qui m’est
délivré que dans le but pour lequel je l’ai sollicité. Et je ne devrai pas à mon arrivée en Inde, entreprendre une quelconque démarche
pour un emploi ou m’y établir pour exercer un commerce ou même proroger mon séjour pour une quelconque raison.)
Date
(Date)
E-mail:
:
__________________________
Signature_______________________________
(Signature)
Tel: