Vol.01 Num.12 Décembre 2004

F – C.M.R.R. -SF
Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de Développement
INSERM U593
Université Victor Segalen Bordeaux 2, France
Fédération des
Centres Mémoire de Ressources
Recherche du Sud de la France
et
de
Bibliodemences
Bulletin bibliographique critique sur
la maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés
Volume 1, Numéro 12 (décembre 2004)
Nombre de références lues pour ce numéro : 346
Nombre de références retenues pour ce numéro : 12
La veille bibliographique est réalisée chaque semaine à partir des revues de sommaires des trois éditions des
Current Contents, éditées par l’Institute for Scientific Information (Philadelphia, USA) : Clinical Medicine (1188
périodiques), Life Sciences (1416 périodiques) et Social & Behavioral Sciences (1688 périodiques) qui répertorient
la littérature scientifique internationale. L’équation de recherche utilisée est : Alzheimer's or dementia or mild
cognitive impairment.
Accès aux documents (réservé aux CMRR et à leurs réseaux de CMP et de spécialistes) : tous les textes des articles
présentés sont disponibles en format pdf sur demande à : [email protected]
Une base de données est enrichie chaque mois des informations présentées dans les bulletins, base et bulletins sont
disponibles sur Internet à l’adresse suivante : http://www.isped.u-bordeaux2.fr, rubrique Bibliodemences
(Services en ligne).
Mots-clés, chaque référence a été indexée avec ces descripteurs spécifiques : Démence, Comprendre la maladie,
Diagnostiquer, Evaluer l’impact de la maladie en Santé Publique, Imagerie, Informer le patient et son entourage,
Maladie d’Alzheimer, MCI, Prévenir, Prescrire, Pronostiquer, Suivre et prendre en charge le patient.
Format de la référence (par ordre alphabétique d’auteur)
Auteur(s). Titre. Source.
Adresse de l'auteur référent (si disponible)
Analyse critique (titre traduit, synthèse, commentaires)
Analysé par (lecteur de l’article)
Accès au résumé anglais (lien sur le résumé de l’auteur)
Mots-clés
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1. Belgeri M, Morley JE. A step back in time: Is there a place for older drugs in the treatment of dementia?
Journals of Gerontology Series a Biological Sciences and Medical Sciences 2004;59(10):M1025-M1028.
Adresse de l'auteur référant: John E. Morley, MB, BCh, Division of Geriatric Medicine, Saint Louis School of
Medicine, 1402 S. Grand Blvd., M238, St. Louis, MO 63104. [email protected]
Analyse critique: Un retour en arrière sur la place des vieux produits dans le traitement des démences.
Synthèse
Un éditorial de deux pages pose enfin avec pertinence et acuité le problème quasiment philosophique de la recherche
et de l'innovation en Pharmacologie, dans le chapitre des démences. Les auteurs s'appuient sur les méta-analyses de
la Cochrane Collaboration, dévolues aux "vieux produits", antérieurs aux traitements actuellement reconnus par les
autorités à savoir les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine, antagoniste des récepteurs NMDA au
glutamate. Après un rappel très succinct des théories physiopathologiques dominantes de notre siècle et des
bénéfices apportés par les traitements actuels, notamment en terme pharmacoéconomique, une plongée dans l'histoire
des vieux produits nous est proposée, molécule par molécule, en en rappelant le mécanisme d'action principal ainsi
que l'effet observé au cours d'essais cliniques réalisés et publiés, à l'époque (1970-2000).Le résumé des metaanalyses comporte outre l'évaluation des effets indésirables, quatre critères : l'amélioration globale,le MMSE,
l'ADAS-Cog et la SCAG, échelle globale d'évaluation cognitive et comportementale. Les médicaments passés en
revue sont les suivants : le mésylate de dihydroergotoxine (hydergine), le piracétam, la nicergoline, la vinpocetine, le
ginkgo biloba, l'acetyl-carnitine, la vitamine E et l'acide alpha-lipoïque. Les résultats bruts, en dehors de toute argutie
méthodologique révèlent par exemple que l'OR du critère amélioration globale est plus important avec ces vieux
produits (de 2,16 pour le gingko biloba à 3,78 pour l'hydergine) qu'avec les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (de
0,87 pour la tacrine à 2,3 pour la galantamine). Cet éditorial conclut à une efficacité à admettre pour les vieux
médicaments (par ailleurs dénués d'effets indésirables) et en conséquence à la nécessité de discuter à nouveau leur
place dans l'arsenal thérapeutique des démences. Du fait de leur âge et donc du peu d'intérêt qu'ils suscitent au sein
de l'industrie pharmaceutique contemporaine, ces "vieux produits" devraient faire l'objet de nouvelles études et donc
de financements publiques.
Commentaires
Sur un plan historique, outre le fait d'exhumer des médicaments anciens, il met le doigt sur le rapport étroit mais
évolutif entre la connaissance physiopathologique d'une affection à un moment donné et l'utilisation faite par le
médecin de cette connaissance, via le médicament : en clair aujourd'hui c'est le tout beta-amyloide, hier c'était le
métabolisme cérébral et la vasomotricité…et demain ? Sur un plan politique, cet éditorial américain reconnaît une
valeur à ces produits tous issus d'une Recherche Européenne. Sur le plan de la recherche et de ses orientations et
malgré la concision du texte, une multitude de questions nous sont implicitement suggérées, allant de la définition
des cibles à atteindre aux méthodes requises chez l'homme et aux critères " officiels " pour oser affirmer un bénéfice
tangible et utile au malade. Sur un plan pratique, cet éditorial a au moins le mérite de nous pousser tous a relire
attentivement les travaux expérimentaux et cliniques publiés depuis les années 70. Sur un plan critique, beaucoup
d'autres produits auraient pu gonfler la liste, mais ici, on se heurte à la méthode de travail de la Cochrane
Collaboration, donc à la sacrée Evidence Based Medicine qui ne peut par essence, évincer les pièges classiques du
monde médico-scientifique : psittacisme, fugacité de la notion de découverte biologique, conflits d'intérêt, soif de
notoriété, rigidité méthodologique, impérialisme de la pensée, etc.
Analysé par: Hervé Allain, CMRR Bretagne
Mots-clés: Démence, Prescrire
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2. Black W, Almeida OP. A systematic review of the association between the Behavioral and Psychological
Symptoms of Dementia and burden of care. International Psychogeriatrics 2004;16(3):295-315.
Adresse de l'auteur référant: Almeida, OP; Univ Western Australia; Sch Psychiat & Clin Neurosci; M573,35
Stirling Highway; Perth; WA 6009; Australia. [email protected]
Analyse critique: Revue systématique des associations entre les symptômes psychologiques et comportementaux de
la démence et le fardeau de soin.
Synthèse
Il est très souvent indiqué par les cliniciens et par la littérature scientifique que les troubles psychologiques et
comportementaux de la démence (SPCD) sont associés à une augmentation de la charge de soins, du fardeau de
l'aidant (le terme de fardeau regroupe des facteurs objectifs, comme la demande de temps de l'accompagnant, ou des
ressources financières et des expériences plus subjectives, comme les réponses émotionnelles à l'apparition de la
maladie). L'objectif de l'étude est de faire une revue des associations entre ces variables ou la dépression de l'aidant
et l'augmentation du taux d'institutionnalisation des patients. Méthode : Cette revue inclut les articles remplissant les
critères suivants : 1) Articles publiés dans un journal référencé entre janvier 1990 et décembre 2001 ; 2) Diagnostic
de démence fait sur les critères diagnostiques standardisés ; 3) Il existe dans l'étude une mesure valide du fardeau de
l'aidant, de la détresse psychosociale, et des SPCD. Résultats : 688 articles ont été initialement sélectionnés. 30
d'entre eux ont été inclus dans la revue systématique des études transversales et 12 dans la revue systématique des
études longitudinales. Les résultats des analyses groupées indiquent une bonne corrélation directe (R=0.57) entre
SPCD et fardeau de l'accompagnant, une corrélation modérée (R=0.41) entre SPCD et questionnaire de santé
général (GHK) et une faible corrélation (R=0.30) entre SPCD et dépression de l'accompagnant. L'analyse multivariée
indique que pour la moitié des 12 études s'intéressant à l'association entre SPCD et fardeau, les SPCD sont la
variable la plus fortement corrélée avec le fardeau de l'accompagnant. De la même façon, les trois études qui
évaluent à la fois les SPCD et la détresse psychosociale de l'accompagnant indiquent que les SPCD sont la variable la
plus fortement corrélée avec cette caractéristique. Les données longitudinales sont peu nombreuses et suggèrent que
les SCPD pourraient être associés avec une augmentation du fardeau au cours du temps.
Commentaires
Les auteurs soulignent que les résultats amenés par cette méta- analyse ne peuvent pas permettre de tirer des
conclusions définitives. Tout d'abord parce que cette revue considère seulement les recherches publiées dans des
journaux référencés et qu'il existe certainement des biais. Deuxièmement, regrouper des données implique
l'homogénéité de ces données, ce qui n'est pas le cas ici. En effet, le type d'accompagnant est très hétérogène et peut
être peu représentatif de la population générale. De plus, il y a peu d'homogénéité dans les instruments d'évaluation
utilisés. Enfin, la grande majorité des données fait l'objet d'une analyse de corrélation, ce qui rend la clarification de
la causalité du phénomène difficile. Les résultats obtenus amènent cependant à suggérer que le concept de fardeau
est trop large et qu'il pourrait être utile, en pratique clinique, de lui préférer des éléments pouvant être plus facilement
évaluées cliniquement, comme par exemple la dépression de l'accompagnant qui mérite aussi d'être évaluée plus
précisément. L'utilisation d'autres critères d'évaluation comme l'usage de psychotropes, l'usage de services de soins
ou d'institutions pourrait aussi être pris en compte.
Accès au résumé anglais
Analysé par: Philippe Robert, CMRR PACA
Mots-clés: Démence, Comprendre la maladie
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3. Godbolt AK, Cipolotti L, Watt H, Fox NC, Janssen JC, Rossor MN. The natural history of Alzheimer disease A longitudinal presymptomatic and symptomatic study of a familial cohort. Archives of Neurology
2004;61(11):1743-1748.
Adresse de l'auteur référant: Rossor, MN. Inst Neurol; Dementia Res Grp; Queen Sq; London WC1N 3BG;
England Inst Neurol, Dementia Res Grp, London WC1N 3BG, England. [email protected]
Analyse critique: Histoire naturelle de la maladie d'Alzheimer. Une étude longitudinale présymptomatique et
symptomatique d'une cohorte familiale.
Synthèse
L'évolution des performances cognitives avant et après le début de la démence est importante à connaître pour
comprendre la progression de la maladie et ses conséquences. Peu d'études ont abordé la phase présymptomatique de
la maladie. Le suivi de sujets appartenant à des familles présentant une maladie d'Alzheimer (MA) héréditaire
dominante offre l'opportunité d'étudier cette évolution. 19 sujets initialement asymptomatiques ont ainsi été suivis
pendant un à dix ans avec des tests psychométriques et un examen neurologique régulier. Une performance cognitive
est considérée basse lorsque le score au test est inférieur au 5° percentile (5%) par rapport à des normes publiées
antérieurement. Les performances cognitives sont le plus souvent altérées dans l'ordre suivant : mémoire visuelle et
verbale (Recognition Memory Test de Warrington), QI performance et verbal (WAIS), puis MMS (score <25), puis
calcul (Gradded Difficulty Arythmetic Test de Jackson), puis perception et tâche spatiale (Cube analysis and
silhouettes from the Visual Object and Space Perception Battery de Warrington), dénomination (Graded Naming
Test de McKenna), enfin capacité à épeler les mots (Oral Graded difficulty spelling Test de Baxter). Parmi les
anomalies de l'examen clinique, les myoclonies sont les plus précoces.
Commentaires
Cette étude est importante en raison de son originalité. Cependant l'interprétation des résultats obtenus doit tenir
compte de la petite taille de l'échantillon, des caractéristiques spécifiques des malades étudiés (maladie héréditaire
chez des sujets jeunes), et surtout des tests psychométriques analysés prenant par exemple très peu en compte les
fonctions exécutives.
Accès au résumé anglais
Analysé par: Jean François Dartigues, CMRR Aquitaine
Mots-clés: Comprendre la maladie, Maladie d'Alzheimer
4. Hepple J. Conversion pseudodementia in older people: a descriptive case series. International Journal of
Geriatric Psychiatry 2004;19(10):961-967.
Adresse de l'auteur référant: Department of Mental Health, Peninsula Medical School, Somerset BA20 2BN, UK.
[email protected]
Analyse critique: Pseudodémence de conversion chez la personne âgée : une étude de cas descriptive
Synthèse
La pseudodémence de conversion est une entité très rare, décrite dans la littérature depuis fort longtemps mais qui ne
figure pas dans la classification internationale des maladies (CIM-10). L'auteur qui a déjà écrit sur les symptômes
conversifs des personnes âgées décrit ici 12 cas, qu'il a observés en 1 an, de pseudodémences d'origine conversive
présentant les caractéristiques suivantes : début à la soixantaine par une plainte mnésique et une perte d'autonomie
sociale et personnelle (incontinence) d'apparition et d'évolution rapides conduisant à l'institutionnalisation, tests
cognitifs dissociés ou normaux, imagerie cérébrale normale, le tout restant stable au cours d'une longue évolution de
13 ans en moyenne. Il s'agit le plus souvent de femmes (70%) mariées (60%) ayant un niveau socioéducatif supérieur
à la moyenne, des antécédents dépressifs et une personnalité antérieure volontiers narcissique, perfectionniste et
solitaire. Les traitements antidépresseurs sont inefficaces. Une psychothérapie précoce pourrait limiter l'évolution de
ce syndrome de régression particulièrement marqué qu'il est donc important de reconnaître.
Commentaires
L'intérêt de cet article réside dans la description et le suivi clinique d'une série de cas de patients se présentant avec
un syndrome démentiel particulier par la négativité du bilan habituel de démence et l'existence d'une régression
psychomotrice intense et de symptômes conversifs chez des " jeunes vieux ".
Accès au résumé anglais
Analysé par: Muriel Rainfray, CMRR Aquitaine
Mots-clés: Démence, Neuropsychologie, Pseudodémence
Bibliodemences 2004;1 (12)
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5. Jorm AF. The informant questionnaire on cognitive decline in the elderly (IQCODE): a review. International
Psychogeriatrics 2004;16(3):275-293.
Adresse de l'auteur référant: Jorm, AF; Australian Natl Univ; Mental Hlth Res Ctr; Canberra; ACT 0200;
Australia. [email protected]
Analyse critique: Questionnaire d'évaluation du déclin cognitif d'un proche âgé auprès d'un informant (IQCODE)
Synthèse
Le IQCODE est un questionnaire destiné aux proches de patients âgés de plus de 70 ans, évaluant avec eux le statut
cognitif de leur proche, proposé par l'équipe australienne de JORM et al., en 1989. Le questionnaire est depuis très
utilisé dans le monde entier (on signale par exemple qu'il était référencé 185 fois en juin 2003) et l'auteur se propose
d'analyser les données supplémentaires disponibles à ce jour sur cet outil. Avant de comparer ces données, l'auteur
apporte quelques précisions méthodologiques. L'outil initial comportait 39 ou 26 questions. Un Short IQCODE à 16
questions fut validé en 1994. Les questions portent sur la mémoire : acquisition de nouvelles informations et
restitution d'un savoir pré-existant et l'intelligence dans ces deux composantes (verbale et performance). Une note de
1 à 5 est attribuée, le score global étant la somme des scores à chaque question divisée par le nombre de questions.
Les cutt-off du questionnaire varient selon les études mais les auteurs recommandent le chiffre de 3,44. Le
questionnaire permettant de sélectionner les sujets suspects de MA a été validé en face à face et au téléphone
(certains travaux de la littérature l'ont utilisé en auto-questionnaire). De nombreuses traductions sont disponibles.
Des études ont montré l'intérêt du questionnaire lors d'étude neuropathologique alors que l'on ne dispose pas de
données cliniques (sensibilité pour un diagnostic de maladie d'Alzheimer de 73% à 97% et spécificité de 33% à 75%
selon les études). D'autres se sont intéressées à son utilisation chez des patients dont on cherche à déterminer l'état
cognitif avant un épisode neurologique aigu : AVC, confusion, arrivée dans un service d'urgence avec des résultats
intéressants. Les corrélations entre les tests neuropsychologiques et le IQCODE sont variables d'une étude à l'autre
avec par exemple pour le MMS des corrélations de 0,37 à -0,78. Une corrélation à 0,64 à été rapporté avec l'IADL.
Des corrélations sont retrouvées (à la différence du MMS) avec le niveau d'anxiété ou de dépression des proches et
leur degré de connaissance et d'implication auprès des patients. Aucune corrélation n'est retrouvée en le score de
fardeau évalué avec la Zarit et le IQCODE. Les auteurs recommandent donc l'utilisation de ce questionnaire 1) en
utilisant la version courte 2) surtout pour des patients ne pouvant pas bénéficier de tests ou de faible niveau
d'éducation (et ce d'autant plus que le IQCODE n'est pas corrélé avec le niveau culturel), 3) ayant un entourage dont
on a évalué l'anxiété, la dépression et le soin auprès du patient, 4) et d'augmenter la sensibilité du test en réalisant en
parallèle des tests brefs et au moins un MMS.
Commentaires
Le IQCODE est un questionnaire utile en pratique gériatrique et facile à réaliser à la condition néanmoins de
disposer d'un informant fiable (ce qui en est la principale limite). En aucun cas, il ne substitue à la réalisation de tests
neuropsychologiques y compris simples. Il peut être très utile dans la situation particulière d'informations recueillies
a posteriori (après un épisode médical ayant changé le statut du patient ou après son décès). Il paraît par contre peu
utile dans le cadre du dépistage du trouble cognitif (faible corrélation avec les outils neuropsychologiques
complexes, questions cognitives traduisant déjà une perte notable d'autonomie, etc.) et d'ailleurs n'a pas été élaboré
dans ce but. Il est disponible dans un grand choix de langue… dont le français du Canada et le français de France sur
le site suivant : http :// www.anu.edu.au/iqcode.
Accès au résumé anglais
Analysé par: Catherine Thomas Antherion, CMRR Rhône Alpes
Mots-clés: Diagnostiquer, Comprendre la maladie, Neuropsychologie, Démence
Bibliodemences 2004;1 (12)
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6. Li G, Higdon R, Kukull WA, Peskind E, Moore KV, Tsuang D, van Belle G, McCormick W, Bowen JD, Teri L,
Schellenberg GD, Larson EB. Statin therapy and risk of dementia in the elderly - A community-based
prospective cohort study. Neurology 2004;63(9):1624-1628.
Adresse de l'auteur référant: Li, G; VA Puget Sound Hlth Care Syst; Mental Illness Res & Educ Clin Ctr; 1660 S
Columbian Way,Mailstop S-116 MIRECC; Seattle; WA 98108; USA. [email protected]
Analyse critique: Traitement par statines et risque de démence chez les personnes âgées. Etude prospective de
cohorte en population.
Synthèse
Introduction : De précédentes études transversales ont mis en évidence une prévalence plus faible de démence et de
MA chez les sujets prenant des statines ; cependant, l'association statines/MA n'a pas été confirmée dans deux essais
thérapeutiques randomisés. Méthodes : Étude de cohorte prospective chez 2356 sujets de 65 ans et plus, inclus en
1994-96, recrutés à partir de Health Maintenance Organisation. Sujets suivis tous les deux ans jusqu'en 2002, avec
une évaluation de la démence (screening sur le CASI<86). Détermination de la prise de statines à partir de la base de
données de prescriptions de pharmacie (au moins deux prescriptions dans une période de six mois). Analyse : modèle
de Cox avec variable dépendante du temps. Résultats : 312 démences (dont 168 MA probable) au cours du suivi.
Absence d'association significative entre prise de statines et démence (RR ajusté=1.19) ou de MA (RR ajusté=0.82).
L'analyse par sous groupe (selon l'âge et le statut ApoE4) ne montrent pas non plus d'association significative
(uniquement une tendance à un effet protecteur chez les sujets de moins de 80 ans ayant au moins un ApoE4
(RR=0.33), mais effectifs non montrés). Discussion : Deux points sont particulièrement discutés : le biais
d'indication qui peut expliquer les précédentes études montrant une association ; la prise en compte différente du
temps d'exposition entre cas et témoins dans les précédentes analyses. Les auteurs démontrent, à partir de leurs
données, que les résultats auraient été positifs en employant une autre méthode d'analyse. Bien sûr, il s'agit d'une
étude chez des 65 ans et plus, ne permettant pas d'exclure un éventuel effet avant 65 ans ou un effet à plus long
terme.
Commentaires
Étude intéressante notamment pour sa discussion permettant de mieux comprendre l'implication du choix de l'analyse
sur les résultats. Quelques points surprenants dans l'analyse cependant : a) les auteurs font, sans l'expliquer, un
ajustement sur l'âge des sujets, alors qu'ils utilisent déjà un modèle prenant en compte l'âge des sujets et ne
nécessitant pas d'ajustement supplémentaire ; b) certaines variables (notamment les AVC) disparaissent des variables
d'ajustement sans explication. D'autres (comme les antécédents cardio-vasculaires et le sexe) auraient méritées d'être
"forcées" dans les analyses (ou au moins que les auteurs disent que les résultats n'étaient pas modifiés après ajout de
ces variables). La survenue de décès au cours du suivi (n=362) étant plus fréquente que celle d'une démence (n=312),
il aurait été intéressant de faire une analyse prenant en compte ce décès.
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Analysé par: Catherine Helmer, CMRR Aquitaine
Mots-clés: Prescrire, Maladie d'Alzheimer
Bibliodemences 2004;1 (12)
120
7. Livingston G, Katona C. The place of memantine in the treatment of Alzheimer's disease: a number needed
to treat analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry 2004;19(10):919-925.
Adresse de l'auteur référant: Department of Mental Health Sciences/Camden and Islington Mental Health and
Social Care Trust, University College London, N19 5LW London, UK. [email protected]
Analyse critique: La place de la mémantine dans le traitement de la MA : une analyse en nombre nécessaire de
sujets à traiter (NNT).
Synthèse
Contexte : La mémantine est la seule molécule indiquée dans le traitement de la MA aux stades modérément sévère
et sévère. Sa place dans la pratique clinique reste controversée. Les auteurs proposent une approche en Nombre
Nécessaire de sujets à Traiter (NNT) pour juger de la pertinence clinique des effets rapportés dans les essais. Ils y
joignent des estimations de "Taille de l'effet" (Effect Size de Cohen). Méthode : Les auteurs ont recherché les essais
randomisés en double aveugle évaluant la mémantine chez des patients avec une MA diagnostiquée sur des critères
standardisés (Mac Khann, 1984). Les NNT ont été estimés en ligne sur l'Interactive Statistical Calculation Page, les
tailles d'effet avec les formules usuelles. Quand les critères de jugement étaient similaires, ces NNT ont été comparés
à ceux des anticholinestérasiques et de la galantamine. Résultats : Deux essais répondaient aux critères d'inclusion.
Pour Winblad and Poritis, 1999, qui suivaient pendant 12 semaines des patients institutionnalisés avec un MMS<10,
le NNT par mémantine pour avoir une réponse au traitement est estimé à 4 pour la CGI-C, à 3 pour une échelle
d'ADL (BGP-D), à 3 pour une amélioration sur les deux critères. Pour Reisberg et al., 2003, qui suivait pendant six
mois des patients avec un MMS entre 3 et 14, le NNT est estimé à 6 pour observer une amélioration ou nondégradation dans les domaines global, cognitif et fonctionnel (sur la CIBIC+), à 7 pour la cognition seule (sur la
SIB), à 8 pour les domaines fonctionnels et cognitifs (ADCS-ADL). Le même NNT par galantamine d'après "
Wilcock et al., 2000 " varie entre 7 et 9 selon la posologie sur la CIBIC. La taille d'effet dans les 2 essais pour les
différents critères de jugement variait entre 0,32 et 0,62 (Rockwood and MacKnights, 2001 : 0,2 = petit effet clinique
; 0,5 = effet moyen ; 0,8 = grand effet). La taille de l'effet du donepezil sur la cognition, elle, était de 0,25 (Rogers et
al, 1998). Conclusion : La mémantine semble avoir sa place dans le traitement de la MA au vu des NNT faibles et de
la taille d'effet satisfaisante. La sécurité de ces traitements semble bonne (NNT pour observer un effet indésirable).
Les analyses ont été menées sur les sujets non perdus de vue, une analyse en LOCF pouvant favoriser le groupe avec
le plus de données manquantes. A titre de comparaison, les NNT par anticholinestérasiques pour une non
détérioration de la cognition variaient entre 4 et 13. Cet article ne peut malheureusement pas traiter de l'amélioration
véritable de la qualité de vie chez les patients traités.
Commentaires
L'idée de cette évaluation est intéressante et bien justifiée. La méthode semble adaptée et les résultats sont
intéressants pour la pratique clinique. Plusieurs regrets : a) le logiciel utilisé, et donc la méthode de calcul des NNT,
ne sont pas précisément identifiés ; b) 2 études, c'est peu ; c) la pertinence des critères de jugement utilisés est
discutée, celle de la durée de suivi non. Ces limites sont probablement la conséquence de la restriction de l'étude à
des RCT, sans doute pour respecter les conditions de causalité nécessaires à l'emploi de NNT. Des études ont été
menées en ouvert pour évaluer l'effet des anticholinestérasiques avec d'avantage de recul. La réflexion sur la
causalité entamée dans ces études pourrait peut-être se poursuivre dans une optique d'impact. Le choix d'analyses per
protocole demeure discutable. Cela ne reflète pas la pratique clinique et l'estimation finale n'est donc pas celle que
constatera le praticien. La justification de ce choix est insuffisante, la proportion de perdus de vue par bras de
traitement aurait pu être présentée. De plus, les recommandations conseillent dans les cas difficiles de présenter
conjointement les résultats d'analyses per protocole et en intention de traiter.
Accès au résumé anglais
Analysé par: Antoine Pariente, CMRR Aquitaine
Mots-clés: Maladie d'Alzheimer, Prescrire
Bibliodemences 2004;1 (12)
121
8. Luchsinger JA, Mayeux R. Dietary factors and Alzheimer's disease. Lancet Neurology 2004;3(10):579-587.
Adresse de l'auteur référant: Dr Richard Mayeux, Gertrude H Sergievsky Center, PH-19, 630 West 168th Street,
New York. [email protected]
Analyse critique: Facteurs nutritionnels dans la maladie d'Alzheimer.
Synthèse
Les modèles animaux et le rôle du stress oxydant dans le vieillissement soulèvent la question d'un rôle potentiel de
l'alimentation dans l'étiologie et la prévention de la MA. L'objectif de l'article est de faire une revue des travaux
mettant en relation la nutrition et le risque de MA, essentiellement à partir d'études de cohorte et d'essais cliniques.
Parmi les micro-nutriments, les anti-oxydants (vitamines E et C, caroténoïdes) contribuent à diminuer le stress
oxydant dans la MA, sans que l'on sache s'il s'agit d'une cause ou d'une conséquence de la maladie. La plupart des
études d'observation montrent une association inverse entre consommation de vitamine E et MA, mais avec quelques
discordances concernant en particulier l'effet des suppléments. Un seul essai randomisé (Sano N Engl J Med 1997)
réalisé chez des patients atteints de MA modérée a montré une entrée plus tardive en institution dans la groupe
recevant 2000 UI de vitamine E mais pas d'effet sur les fonctions cognitives. Un déficit en folates, vitamines B6 et
B12 est associé à une élévation de l'homocystéine, facteur de risque vasculaire qui pourrait de plus avoir une
neurotoxicité. Cependant les données des études d'observation sur les relations entre consommation de ces vitamines
et déclin cognitif ou MA sont discordantes. Les patients avec une faible concentration plasmatique en vitamine B12
et folates doivent être traités pour prévenir l'anémie pernicieuse, les neuropathies périphériques et d'autres problèmes
neuropsychiatriques, mais il n'y a aucune preuve issue d'essais randomisés de leur efficacité dans la prévention du
déclin cognitif. Les macro-nutriments les plus étudiés dans la MA sont les lipides. Une consommation importante
d'acides gras poly-insaturés, en particulier d'Omega 3 d'origine animale (poisson) ou végétale, et une faible
consommation d'acides gras hydrogénés et saturés sont associées à un moindre risque de MA. Les mécanismes
impliqués sont vasculaires, mais pourraient également faire intervenir une diminution de l'insulino-résistance et de la
cholestérolémie. Certaines études ont montré une interaction avec le génotype de l'apoE. En l'absence d'essais
cliniques, il n'est pas possible d'élaborer de recommandations spécifiques. Cependant, connaissant les effets d'une
alimentation pauvre en acides gras saturés et trans, et riche en acides gras mono- et poly-insaturés et en graisses de
poisson pour la prévention des maladies cardiovasculaires, il semble raisonnable d'étendre ses bénéfices à la
prévention du déclin cognitif et de la MA. Plusieurs études prospectives ont étudié la relation entre consommation
d'alcool et risque de MA. La plupart ont trouvé un risque diminué chez les buveurs modérés mais une tendance à un
risque augmenté de démence chez les gros buveurs (4 verres ou plus par jour). En l'absence d'essais randomisés, la
seule recommandation possible est de maintenir la consommation des buveurs modérés (3 verres ou moins par jour)
mais certainement pas d'inciter les non-buveurs à la consommation d'alcool compte tenu des nombreux effets
indésirables potentiels. L'une des limites des études d'observation est la difficulté d'estimer la quantité de nutriments
réellement ingérés. Par ailleurs l'impact de la durée d'exposition, qui a pu être de plusieurs années, est inconnu.
L'impact d'interventions nutritionnelles pourrait donc être limité et difficile à mettre en évidence par des essais
cliniques. Par ailleurs il est difficile de prendre en compte les interactions entre nutriments. Enfin les déterminants
des choix alimentaires, comme par exemple le niveau d'études, peuvent être des facteurs de confusion. En
conclusion, les auteurs soulignent que la plupart des données viennent d'études d'observation aux résultats
discordants.
Commentaires
De façon assez inattendue compte tenu de leurs réserves précédentes, les auteurs concluent que la consommation de
suppléments de vitamine E est une mesure inoffensive (mais il existe des effets adverses potentiels de la vitamine E à
hautes doses) dont l'efficacité n'est pas prouvée. Ils recommandent la consommation de multi-vitamines pour leur
contenu en folates et vitamines B, ainsi qu'en calcium et vitamine D pour la prévention de l'ostéoporose. Ils
soulignent les risques de dénutrition chez les personnes âgées, sans donner de recommandations pour une
alimentation variée, riche en fruits et légumes anti-oxydants, en calcium et en poisson gras. Toutefois aucune
recommandation spécifique concernant la prévention de la MA par la nutrition ne peut être faite à ce stade de nos
connaissances. (Voir également l'article de Manders et al, 2004 dans la base de données Bibliodemences).
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Analysé par: Pascale Barberger-Gateau, CMRR Aquitaine
Mots-clés: Maladie d'Alzheimer, Nutrition
Bibliodemences 2004;1 (12)
122
9. Qiu CX, Fratiglioni L, Karp A, Winblad B, Bellander T. Occupational exposure to electromagnetic fields and
risk of Alzheimer's disease. Epidemiology 2004;15(6):687-694.
Adresse de l'auteur référant: Chengxuan Qiu, Stockholm Gerontology Research Center,Olivecronas va¨g 4 (Box
6401), S-113 82 Stockholm, Sweden. [email protected]
Analyse critique: Exposition professionnelle aux champs électromagnétiques et risque de maladie d'Alzheimer
Synthèse
Ce papier présente des données sur exposition professionnelle aux champs électromagnétiques et risque de démence
à partir de la Kungsholmen Study, étude épidémiologique sur des sujets de plus de 75 ans suivis 8 ans à partir de
1987. A l'inclusion, un questionnaire détaillé a porté sur l'histoire professionnelle des sujets, comparant 265 déments
incidents à 666 sujets non déments au terme du suivi. Deux méthodes ont été proposées pour évaluer les expositions
professionnelles. La première repose sur l'utilisation de matrices emploi-exposition développées en Suède pour
évaluer les expositions aux champs magnétiques (CM) et électromagnétiques (CEM) pour 90 types de poste de
travail. La deuxième utilise des mesures spécifiques pour des postes de travail, en particulier féminin (machines à
coudre électriques, standards ou opérateurs téléphoniques…) qui n'étaient pas inclus dans les matrices existantes
mais aussi les expositions domestiques. Au total, le niveau d'exposition cumulée au cours de la vie et celui dans le
dernier poste professionnel et le poste professionnel occupé le plus longtemps sont évalués pour chaque individu, ces
niveaux sont analysés en tertiles ou dichotomisés. Après avoir mis en évidence une interaction entre exposition et
sexe, l'analyse du risque de démence ou de MA a été menée dans les deux sexes. Chez les hommes, on observe une
augmentation du risque de démence et de MA pour les deux indicateurs d'exposition avec un RR supérieur à deux si
exposition >0.20 microT. Pour La MA, seule l'exposition correspondant à l'activité professionnelle principale est
significativement liée. Aucune association n'est observée chez les femmes. Les modèles présentés prennent en
compte toutes les variables classiques de ces analyses.
Commentaires
Cette étude porte sur un facteur environnemental dont l'impact général en santé publique est très discuté, en
particulier dans les domaine des cancers. Les études antérieures ne sont pas toujours très convaincantes. Elle sont
méthodologiquement critiquables soit dans le volet évaluation de l'exposition -évaluation toujours difficile et ceci
d'autant plus que réalisée rétrospectivement et avec des méthodes de quantification qui approximent parfois très
grossièrement les expositions-, soit dans le volet démence-études de mortalité, anciennes études cas-témoins…Cette
étude de cohorte qui a déjà apporté de nombreux résultats dans l'épidémiologie des démences a le mérite d'avoir
cherché à améliorer la documentation de l'exposition et de présenter des analyses sur des sous-groupes pour tester la
solidité des association à certaines hypothèses plus restrictives. Mais ce recueil reste rétrospectif, ne tient pas compte
des expositions résidentielles et ne peut pas exclure un biais de confusion possible avec d'autres facteurs d'exposition
professionnels non mesurés dans l'étude. Néanmoins, c'est certainement une des meilleures analyses dans ce domaine
difficile et ces données mettent plus en avant un risque lié à une exposition tout au long de la vie plutôt qu'aux
expositions tardives (dernier poste professionnel occupé). Il est encore très prématuré d'essayer de leur trouver une
plausibilité biologique.
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Analysé par: Claudine Berr
Mots-clés: Maladie d'Alzheimer, Environnement, Exposition professionnelle
Bibliodemences 2004;1 (12)
123
10. Sloane PD, Hoeffer B, Mitchell CM, McKenzie DA, Barrick AL, Rader J, Stewart BJ, Talerico KA, Rasin JH,
Zink RC, Koch GG. Effect of person-centered showering and the towel bath on bathing-associated aggression,
agitation, and discomfort in nursing home residents with dementia: A randomized, controlled trial. Journal of
the American Geriatrics Society 2004;52(11):1795-1804.
Adresse de l'auteur référant: Department of Family Medicine, Cecil G.Sheps Center for Health Services Research,
University of North Carolina, Chapel Hill, NC 27499, USA. [email protected]
Analyse critique: Effet de la "douche adaptée à la personne" et du "bain au lit" sur l'agressivité, l'agitation et
l'inconfort liés au bain dans les soins aux patients en institution présentant une démence : essai randomisé, contrôlé.
Synthèse
Résumé : La fréquence de symptômes comportementaux associés aux soins serait de 86% pour les résidents
présentant une démence. Ceci se produit de façon prédominante au cours des situations de bain. Le retentissement est
grand, tant sur l'équipe soignante que sur la personne au centre du soin. Les traitements médicamenteux n'apportent
que peu de bénéfice et ceci pour une minorité des patients. L'adaptation de protocoles de soins à la population des
personnes âgées démentes et présentant des troubles comportementaux est donc très importante. Cet article présente
deux protocoles de soins d'hygiène adaptés dans le but de réduire les comportements agressifs et d'agitation, et donc
de rendre ce soin plus agréable pour les patients et moins difficile à réaliser pour les soignants. Protocole
expérimental : Évaluation des effets des deux techniques sur deux groupes expérimentaux (N=46), par rapport à un
groupe témoin (N=23) recevant les soins usuels. Les sujets sont âgés de 55 ans et plus et nécessitent une assistance
dans le bain. Les sujets bénéficiant de l'intervention sont diagnostiqués comme présentant une maladie d'Alzheimer
(modérée à sévère) ou un syndrome apparenté ; ils présentent de manière habituelle des périodes d'agressivité et
d'agitation durant le bain. Les aides soignantes reçoivent un entraînement aux deux méthodes : 1) douche adaptée à la
personne : protocole individualisé afin d'identifier les problèmes de la personne et d'y apporter des solutions (couvrir
la personne avec des serviettes tout au long du soin d'hygiène, détourner l'attention, savon sans rinçage, produits
recommandés par la famille et l'équipe, adaptation du jet de la douche…), 2) bain au lit : résidents couverts tout au
long du protocole, massages doux au travers de la serviette humide imbibé d'un produit de nettoyage ne nécessitant
pas de rinçage , et Groupe contrôle : douche usuelle sans entraînement à l'adaptation au comportement de la
personne. Critères évalués : Agitation, comportements agressifs, inconfort, durée du bain, aboutissement du bain, état
de la peau et contrôle de la flore microbienne de la peau. Résultats : Diminution de l'agressivité dans les 2 techniques
(de 53 à 60%) ; diminution de l'inconfort avec de meilleurs résultats dans la toilette avec friction. Augmentation du
temps de 2.4 mn (groupe friction par rapport au groupe contrôle : non significatif) et 3.3 minutes (groupe douche
adaptée par rapport au groupe contrôle : différence significative). Pas de différence au niveau dermatologique. La
toilette avec frictions donne les meilleurs résultats : le temps est peu augmenté (non significatif), le confort est
meilleur. L'utilisation de savon sans rinçage est à développer dans les toilettes : lutter contre l'idée reçue qu'il faut
beaucoup d'eau pour obtenir une bonne hygiène.
Commentaires
Cet article souligne une fois de plus des attitudes découlant bien souvent du bon sens mais difficiles à mettre en place
parfois dans la pratique (gêne, temps…). Il souligne également que les problèmes comportementaux ne sont pas
forcément inexplicables mais traduisent un inconfort des patients. Ce n'est pas le toucher ou le soin d'hygiène en euxmêmes qui sont vécus comme intrusifs mais leur déroulement. En adaptant l'abord corporel de manière individuelle
aux patients il est possible de diminuer l'agressivité et l'inconfort, à la fois pour la personne recevant le soin et pour la
personne le prodiguant.
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Analysé par: Yann Gaestel, CMRR Aquitaine
Mots-clés: Suivre et prendre en charge le patient, Neuropsychologie
Bibliodemences 2004;1 (12)
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Les analyses critiques de ces huit articles supplémentaires sont présentées dans la base Bibliodemences et non
dans le bulletin en raison de leur intérêt trop spécialisé.
(http://www.isped.u-bordeaux2.fr/CDD/BASES/FR-BIBLIONET.htm )
1.
Gehrman P, Marler M, Martin JL, Shochat T, Corey Bloom J, Ancoli Israel S. The timing of activity
rhythms in patients with dementia is related to survival. Journals of Gerontology Series a Biological Sciences and
Medical Sciences 2004;59(10):M1050-M1055.
2.
Manders M, de Groot L, van Staveren WA, Wouters Wesseling W, Mulders A, Schols J, Hoefnagels WHL.
Effectiveness of nutritional supplements on cognitive functioning in elderly persons: A systematic review. Journals
of Gerontology Series a Biological Sciences and Medical Sciences 2004;59(10):M1041-M1049.
3.
Martire LM, Lustig AP, Schulz R, Miller GE, Helgeson VS. Is it beneficial to involve a family member? A
meta-analysis of psychosocial interventions for chronic illness. Health Psychology 2004;23(6):599-611.
4.
Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, Lorentz L, Koschera A. Progression of cognitive impairment in
stroke patients. Neurology 2004;63(9):1618-1623.
5.
van Dijk EJ, Breteler MMB, Schmidt R, Berger K, Nilsson LG, Oudkerk M, Pajak A, Sans S, de Ridder M,
Dufouil C, Fuhrer R, Giampaoli S, Launer LJ, Hofman A. The association between blood pressure, hypertension, and
cerebral white matter lesions - Cardiovascular determinants of dementia study. Hypertension 2004;44(5):625-630.
6.
Wolf H, Hensel A, Arendt T, Kivipelto M, Winblad B, Gertz HJ. Serum lipids and hippocampal volume:
The link to Alzheimer's disease? Annals of Neurology 2004;56(5):745-748.
7.
Yaffe K, Clemons TE, McBee WL, Lindblad AS, Age-Related Eye Disease Study Research Group. Impact
of antioxidants, zinc, and copper on cognition in the elderly - A randomized, controlled trial. Neurology
2004;63(9):1705-1707.
8.
Yaffe K, Kanaya A, Lindquist K, Simonsick EM, Harris T, Shorr RI, Tylavsky FA, Newman AB. The
metabolic syndrome, inflammation, and risk of cognitive decline. JAMA 2004;292(18):2237-2242.
Bibliodemences 2004;1 (12)
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