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BULLETIN D’ADHÉSION NOM Né(e) le Demeurant Téléphone fixe e-mail BALAD’LOISIRS c/o Centre LGBT PARIS IDF 61/63, rue Beaubourg 75003 PARIS 06 52 25 30 91 http://www.baladloisirs.fr [email protected] : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :............................. :............................................................ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :............................ ......... BULLETIN D’ADHÉSION NOM Né(e) le Demeurant Téléphone fixe e-mail BALAD’LOISIRS c/o Centre LGBT PARIS IDF 61/63, rue Beaubourg 75003 PARIS 06 52 25 30 91 http://www.baladloisirs.fr [email protected] : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :............................. :............................................................ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :............................ ......... désire adhérer. désire adhérer. Comment nous as-tu connu ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comment nous as-tu connu ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . er L’adhésion est valable pour une période de 1 an à compter du 1 janvier (pour une adhésion en cours d’année, le montant sera calculé au prorata du nombre de mois) Tarif adhérent : 25 € Tarif membre bienfaiteur : 50 € [règlement en espèces, par chèque à l’ordre de Balad’Loisirs ou par virement (RIB disponible auprès du trésorier)] er L’adhésion est valable pour une période de 1 an à compter du 1 janvier (pour une adhésion en cours d’année, le montant sera calculé au prorata du nombre de mois) Tarif adhérent : 25 € Tarif membre bienfaiteur : 50 € [règlement en espèces, par chèque à l’ordre de Balad’Loisirs ou par virement (RIB disponible auprès du trésorier)] Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : - L’association n’assure pas ses membres. Acceptes-tu de figurer sur les photos du site internet de Balad’Loisirs ? Possèdes-tu une voiture ? Peux-tu faire des photocopies ? Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : OUI NON OUI NON OUI NON DÉCHARGE Je soussigné(e) …………………………………………………………….. reconnais participer aux activités organisées par Balad’Loisirs sans être assuré(e) par l’association. En cas d’accident, je décharge l’association de toute responsabilité. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : Association Loi 1901 - L’association n’assure pas ses membres. Acceptes-tu de figurer sur les photos du site internet de Balad’Loisirs ? Possèdes-tu une voiture ? Peux-tu faire des photocopies ? OUI NON OUI NON OUI NON DÉCHARGE Je soussigné(e) …………………………………………………………….. reconnais participer aux activités organisées par Balad’Loisirs sans être assuré(e) par l’association. En cas d’accident, je décharge l’association de toute responsabilité. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : Association Loi 1901
