16.10. Personnalité obsessionnelle compulsive

Chapitre 16. Troubles de la personnalité
16.10. Personnalité obsessionnelle compulsive
P. Thomas
ENCADRÉ 16.13
Introduction – Historique
ENCADRÉ 16.12
La personnalité obsessionnelle compulsive (POC)
telle qu'elle figure actuellement dans le DSMIV-TR (encadré 16.12) correspond à la personnalité anankastique de la CIM-10 (encadré 16.13). Il
s'agit du trouble de personnalité le plus répandu
selon les études épidémiologiques des années
2000. La POC regroupe plusieurs variétés de personnalités pathologiques ou de caractères décrits
antérieurement, notamment la personnalité psychasthénique de Pierre Janet, le caractère anal de
Sigmund Freud ou encore la personnalité psychopathique anankastique de Kurt Schneider. Les
traits spécifiques de ces entités sont en réalité
rarement isolés, ce qui a justifié leur regroupeCritères diagnostiques de la
personnalité obsessionnelle
compulsive DSM-IV
Mode général de préoccupation par l'ordre,
le perfectionnisme et le contrôle mental
aux dépens d'une souplesse comme en
témoignent aux moins 4 des manifestations
suivantes :
1. Préoccupation par les détails au point
que le but principal de l'activité est perdu
de vue
2. Perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches
3. Dévotion excessive pour le travail et la
productivité à l'exclusion des loisirs et des
amitiés
4. Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale et d'éthique
ou de valeurs (sans que cela ne soit expliqué
par une appartenance religieuse ou culturelle)
5. Incapacité de jeter des objets usés, sans
utilité ou sans valeur sentimentale
6. Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres
se soumettent exactement à sa manière de
faire les choses
7. Se montre avare avec l'argent qui doit
être thésaurisé en vue de catastrophes futures
8. Se montre rigide et têtu
Critères diagnostiques
de la personnalité anankastique
CIM-10
Répond aux critères généraux d'un trouble
de la personnalité.
Présence d'au moins 4 des caractéristiques
suivantes :
1. Doutes et prudence excessive
2. Préoccupation par les détails les règles et
les inventaires
3. Perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches
4. Scrupules et méticulosité extrême
5. Souci excessif de la productivité aux dépens du plaisir et des relations interpersonnelles
6. Attitude pédante et conventionnelle
7. Rigidité et entêtement
8. Insistance ou réticence déraisonnable
auprès des autres
ment dès le début des années 1960 dans le spectre
obsessionnel [11], puis la personnalité obsessionnelle ou obsessionnelle compulsive dans les
manuels de classification plus récents. Les caractéristiques essentielles de la POC sont les contraintes liées à la rigidité et au perfectionnisme aux
dépens de la souplesse, de l'ouverture et de l'efficacité. L'absence de véritables obsessions les distingue des troubles obsessionnels compulsifs.
Cependant les liens entre le POC et le TOC sont
toujours discutés.
Clinique
La personnalité obsessionnelle compulsive se
dévoile au début de l'âge adulte. On l'observe dans
différents contextes culturels. Elle est envahissante et interfère avec tous les champs de la vie de
relation. Pour le DSM-IV, ses caractéristiques
majeures sont le contrôle mental et interpersonnel, le perfectionnisme, la préoccupation par l'ordre aux dépens de la souplesse, de l'ouverture et
de l'efficacité.
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Partie III. Psychopathologie
Contrôle et perfectionnisme
La maîtrise du contrôle est obtenue grâce à une
attention laborieuse qui accorde une importance
démesurée aux détails mineurs, aux questions de
forme alors que le véritable objectif de l'activité
peut facilement être perdu de vue. Il a été montré
expérimentalement que les sujets POC accordaient davantage d'attention aux détails peu pertinents qu'aux informations globales [19]. Le
perfectionnisme correspond au soin, à la méticulosité, à la tendance à la répétition et à la vérification sans véritable compulsion.
Contrôle et perfectionnisme s'expriment également à travers le rapport au temps, à l'argent et
aux autres. Le sujet POC montre une lenteur, un
gaspillage de temps sur des détails. Dans sa gestion du temps, il relègue le plus important pour la
fin. Ainsi, un travail peut ne jamais être achevé
car il est toujours imparfait et sans cesse recommencé. Le sujet consacre davantage son temps au
travail plutôt qu'aux loisirs, aux relations amicales
et à la détente. Les vacances sont évitées ou écourtées. Pour être acceptée, la détente doit être organisée, planifiée et maîtrisée, assortie d'un haut
niveau d'exigence. Dans le cadre du rapport aux
autres, la délégation des tâches est difficilement
acceptée, comme l'idée qu'un travail soit réalisé
autrement qu'en suivant sa propre consigne. Les
relations restent formelles, guindées et rigides
quelle que soit l'ambiance. Le rapport à l'argent est
perturbé indépendamment de toute pression économique réelle. Le sujet POC est souvent avare,
vivant en dessous de ses moyens. La peur du manque l'oblige à maîtriser ses dépenses afin de pouvoir faire face à une catastrophe éventuelle.
Contrainte et manque
de souplesse
Le sujet POC est souvent consciencieux et scrupuleux. L'introspection permanente qui l'anime le
soumet à des valeurs morales ou éthiques excessivement contraignantes. Il est très critique vis-àvis de ses erreurs ou de celles de son entourage. Ce
haut niveau d'exigence l'oblige ainsi que son
entourage à suivre des codes moraux très stricts
sans se laisser la possibilité de s'adapter aux circonstances. Dans son rapport aux autres, il fait
preuve de soumission à l'autorité qui correspond à
ses valeurs morales tout en résistant de façon
opiniâtre et parfois agressive à celles qu'il ne respecte pas.
Son collectionnisme provient de son aversion
pour le gaspillage, ce qui l'empêche de se débarrasser d'objets inutiles ou sans valeur financière
ou sentimentale. Rigide et entêté, il lui est difficile
d'adopter un autre point de vue que le sien ainsi
que de prendre une décision ou de résoudre un
problème si celui-ci échappe aux règles qu'il s'est
dicté. Le manque de souplesse dans la vie quotidienne est manifeste.
Affectivité
Les émotions et les sentiments ne sont exprimés
que de façon contrôlée, limitée, donc peu spontanée et souvent inadéquate. Il préfère se réfugier
derrière un abstractionnisme rigoureux. La tolérance aux expansions émotionnelles venant
d'autrui est très limitée. Le sujet POC craint ses
propres émotions et tente de les contrôler par tous
les stratagèmes décrits plus haut. C'est lorsque le
contrôle d'une situation est défaillant que se
manifestent les affects jusque-là enfouis. Dans ce
cas, il peut s'agir d'agitation motrice (tic, nervosisme), de sarcasme, de causticité ou de troubles
caractériels allant de l'irritabilité à la crise de
colère explosive. Il s'agit le plus souvent de réactions disproportionnées qui détériorent la qualité
des relations.
Validité des critères
diagnostiques
La validité des critères diagnostiques DSM-IV des
troubles de la personnalité a été évaluée par
J. Shedler et D.R. Westen à partir d'une confrontation des critères diagnostiques aux données psychométriques issues d'un test d'évaluation de la
personnalité [15]. Si les critères du DSM-IV apparaissent globalement valides, il apparaît que le
DSM-IV propose un portrait plus sévère du trouble qu'il ne le serait en réalité le plus souvent. Les
travaux de psychométrie soulignent que l'aspect
le plus valide dans la description de la POC est
la tendance à contrôler, inhiber, à se contraindre
et à adopter une attitude trop réservée vis-à-vis
des émotions surtout s'il s'agit de tendresse et
d'intimité.
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ENCADRÉ 16.14
Chapitre 16. Troubles de la personnalité
que la majorité des sujets souffrant de TOC ne
répondent pas aux critères POC [18]. Il existerait
en effet une surreprésentation des POC chez les
sujets qui présentent un trouble anxieux mais la
majorité des sujets souffrant de TOC ne présentent pas de POC. Plus de la moitié des TOC n'ont
pas les critères de personnalité pathologique et
environ un tiers (23 à 36 %) d'entre eux répond
aux critères de POC [2]. Enfin d'autres troubles de
la personnalité peuvent coexister avec le TOC [in
6]. Toutefois, J. Samuels et al. en 2000 ont trouvé
deux fois plus de POC chez les apparentés de
sujets souffrant de TOC que chez des sujets
témoins [12]. Il apparaît que 3 des 8 critères figurant dans le DSM-IV (Incapacité de jeter des
objets usés – Perfectionnisme – Préoccupation
par les détails) rendent compte des liens entre la
POC et le TOC dans la mesure où ils sont plus
fréquents chez ceux qui présentent la comorbidité
POC-TOC que chez les sujets présentant uniquement une POC [5].
Enjeux et débats autour
du DSM-5
Plusieurs propositions ont été formulées en
vue du DSM-5, notamment de faire état de
la présence d'affects dysphoriques (symptômes dépressifs, névrosisme, culpabilité et
autocritique) que l'on retrouve indifféremment dans les autres troubles de personnalité du cluster C. Le groupe de travail qui a
élaboré pour les membres de la Task Force
du DSM-5 le projet de révision des Troubles
de la personnalité a proposé de considérer
l'apport de critères actuellement absents de
la description du DSM-IV et de regrouper
les 9 critères diagnostiques (un de plus que
dans le DSM-IV) sur 4 des 6 traits généraux
de personnalité (301.4) :
• Compulsivité
1 Perfectionnisme,
2, Rigidité, 3, Besoin
d'ordre, 4, Persévération
• Émotionnalité
négative
5 Nervosité, 6 Pessimisme,
7 Culpabilité/Honte
• Introversion
8 Rétention émotionnelle
• Antagonisme
9 Opposition
Avec les troubles de l'humeur
Quinze pour cent de patients souffrant de troubles de l'humeur présentent une POC [3, 13].
L'encadré 16.14 expose les modifications proposées par le groupe de travail en charge de l'élaboration de la 5e version du DSM.
Comorbidité
Avec les troubles anxieux
Il existe toujours une controverse concernant les
liens entre POC et troubles anxieux, notamment
le TOC.
Si plusieurs travaux cliniques ont suggéré que la
POC était plus fréquemment observée chez les
patients souffrant de TOC que chez ceux souffrant d'autres troubles anxieux, les travaux de
psychopathologie quantitative ont remis en question les liens systématiques entre la personnalité
et la présence d'obsessions et de compulsions. Dès
les années 1960, J. Delay et P. Pichot ont montré, à
partir d'analyses statistiques de questionnaires,
que les traits de caractère anal et les symptômes
obsessionnels étaient indépendants les uns des
autres [4]. Les études ultérieures ont démontré
Avec les troubles des conduites
alimentaires
L'association entre POC et TCA semble être plus
fréquente que l'association TOC et TCA [14]. Les
travaux de S. Cassin et al. en 2005 suggèrent que
les troubles de personnalité du cluster C sont les
plus fréquemment associés aux troubles des
conduites alimentaires de type restrictif, notamment la POC qui concerne 33 % des patients,
même après la rémission des TCA [1]. De plus le
diagnostic de POC chez les apparentés du premier
degré constituerait un facteur de risque familial
de TCA [9].
Évolution
La stabilité du trouble POC a été évaluée récemment au travers d'une large étude de suivi de
cohorte [8]. La POC apparaît être un des troubles
de personnalité les plus stables dans le temps. Les
trois critères les plus stables sont la rigidité, le
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Partie III. Psychopathologie
perfectionnisme et l'incapacité à déléguer. Pour
ces auteurs, cette stabilité pourrait rendre compte
d'un trait commun fondé sur le contrôle de l'agressivité [16]. Le critère le moins stable est la rigidité
quant aux valeurs morales. Dans le National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions, la forte représentation des POC (près
de 8 % en population générale) contraste avec son
peu de retentissement fonctionnel par rapport
aux autres troubles de personnalité [7]. Bien que la
POC soit le trouble de personnalité qui induit le
moins de retentissement fonctionnel, il est aussi
celui qui montre le moins de possibilités d'amélioration avec le temps [16]. L'évolution de la POC
peut en théorie se faire vers un véritable TOC ou
un autre trouble anxieux, mais il n'y a pas d'étude
permettant de confirmer la réalité de cette évolution. En revanche, l'étude de suivi de cas de P.H.
Thomsen et al. en 1994 a montré que 13 % des
sujets présentant une POC ont évolué vers un
trouble bipolaire [17].
Diagnostic différentiel
Avec le TOC
C'est évidemment l'absence d'obsessions et de
compulsions qui permet de distinguer les POC
des TOC. La thésaurisation excessive, lorsqu'elle
comporte des risques (incendie, contamination, etc.), dépasse de loin le collectionnisme, et
constitue un argument clinique en faveur du
TOC.
s'agit d'un trouble de personnalité résultant d'une
affection médicale.
L'absence de personnalité pathologique est certainement un des diagnostics différentiels les plus
difficiles à aborder. De façon pragmatique, la
sévérité des traits et leurs retentissements sur le
fonctionnement interpersonnel et social permettent de définir les limites entre normal et
pathologique.
Épidémiologie
La prévalence en population générale du trouble
POC avait été estimée de 1 à 2 % au cours de
l'étude ECA [10] avec une surreprésentation masculine. Cependant les grandes études épidémiologiques menées plus récemment comme la
NESARC donne un chiffre de prévalence pour la
POC de 7,9 % en population générale [7] et 8,7 %
parmi les consultants en psychiatrie [20], sans différence entre les hommes et les femmes. Selon ces
chiffres, revus à la hausse, la POC serait le trouble
de personnalité le plus fréquent tout en étant celui
qui retentit le moins sur le fonctionnement général. Les sociétés qui privilégient les valeurs du travail et de la productivité peuvent susciter des
comportements partagés avec certaines manifestations de la POC. Il s'agit de traits favorisés par
les normes culturelles, autorisant un bon niveau
d'adaptation sociale des sujets présentant ce trouble de personnalité.
Considérations théoriques :
Avec d'autres troubles
de la personnalité
les modèles psychopathologiques
Les sujets présentant une personnalité narcissique
peuvent parfois être perfectionnistes mais ils sont
beaucoup moins critiques vis-à-vis d'eux-mêmes
que ne le sont ceux présentant une POC.
Dans la personnalité schizoïde, le détachement
social provient d'une inaptitude fondamentale à
l'intimité alors que dans la POC, il s'agit d'un
malaise et d'une gêne provoqués par les émotions.
L'apparition ou l'évolution d'une maladie ou d'une
addiction peut modifier la personnalité avec en
particulier des traits obsessionnels compulsifs. Le
DSM-IV comme la CIM-10 considèrent alors qu'il
Dans leur approche théorique, P. Janet et S. Freud
ont tenté d'identifier l'organisation pathologique
sous-jacente aux obsessions et aux compulsions.
Janet a proposé une approche tournée vers le déficit, reposant sur la faiblesse de la tension psychologique (psychasthénie) alors que Freud a mis en
avant la pression excessive des pulsions inconscientes (caractère anal). Tous deux envisagent
des liens directs et privilégiés entre la personnalité et les symptômes obsessionnels et compulsifs.
Les travaux de psychopathologie quantitative
remettront plus tard en question l'aspect systématique de ces liens.
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Chapitre 16. Troubles de la personnalité
Psychasthénie
l'autoritarisme rigide. Les traits indirects, conséquences de la formation réactionnelle, sont la prodigalité compensatrice, la résignation et la
soumission. Quant à l'agressivité sadique, elle est
animée par une réaction à l'interdiction des plaisirs excrémentiels. Elle s'exprime aussi par des
traits directs comme la saleté, la propension aux
injures scatologiques, l'ironie, le sarcasme, la
volonté de puissance et la cruauté contre les faibles. Inversement, les traits indirects sont la propreté, la politesse, l'obséquiosité et le respect
inconditionnel de l'autorité.
Pierre Janet a décrit la psychasthénie comme une
caractéristique fondamentale et permanente commune aux obsessions et aux phobies. Il l'a définie
comme une baisse de la tension psychologique qui
contraint le sujet à fournir au quotidien un effort
excessif. Celui-ci est incapable de parvenir à un
niveau suffisamment élevé des fonctions du réel
pour formuler des pensées efficaces et des actes
volontaires capables de transformer le milieu. Le
sujet psychasthénique est aboulique, dérouté et
fatigué. Il ne peut effectuer que des actes bien
réglés de transposition ou de répétition. Sa pensée
peut se réduire aux ruminations ou au raisonnement sans fin. Il éprouve en permanence un
sentiment d'incomplétude lié à la perception douloureuse et gênante d'être imparfait et en décalage
avec la situation présente. Le doute et l'effort
excessif à fournir pour prendre des décisions
diminuent les capacités du sujet à agir ainsi que sa
confiance en soi. La psychasthénie est donc un
trouble déficitaire de l'effort. Le déficit énergétique peut, dans certains cas, provoquer la libération des activités de bas niveau, véritable gaspillage
énergétique, sous forme d'agitations psychomotrices (phobies et compulsions) et idéoverbales
(obsessions).
Personnalité psychopathique
anankastique
Schneider se réfère à l'Anancasmus de la psychiatrie allemande de la fin du xixe siècle. L'Anancasmus,
du grec ananké qui signifie fatalité, regroupait les
troubles liés à la contrainte mentale (zwang)
parmi lesquels les obsessions et des compulsions.
Schneider insiste sur la place de la contrainte
qui caractérise l'image des anankastes à travers un
aspect soigneux, minutieux, guindé, parfois pédant
mais toujours légèrement exagéré.
Traitement
Il n'y a, à ce jour, aucune étude contrôlée publiée
portant sur des sujets présentant un trouble POC
sans complication. Un traitement pharmacologique et une prise en charge psychothérapique
pourront être indiqués en cas d'apparition d'un
trouble clinique associé, (dépression, trouble
anxieux ou autre trouble de l'axe I du DSM) ou
encore au décours d'un événement de vie remettant en question les valeurs du sujet (ex : incendie
du matériel amassé ou contamination). En d'autres
circonstances, le sujet peut à sa demande être
orienté vers une psychanalyse ou une thérapie
cognitive pour les troubles de personnalité.
Caractère anal
Freud a insisté sur les forces inconscientes et
répressives du Surmoi qui animent la personnalité obsessionnelle. Ces forces sont assimilées à un
mécanisme de défense, la formation réactionnelle,
qui s'oppose systématiquement à toute pulsion
anale chargée d'agressivité et de haine. Ainsi le
caractère anal, ou sadique-anal pour K. Abraham,
est organisé autour de la dialectique : érotisme
anal (tendance au plaisir) et agressivité sadique
(lutte contre les tendances au plaisir). Cette dualité permet d'expliquer les apparentes contradictions observées chez l'obsessionnel pouvant être
tantôt économe, ponctuel et entêté, tantôt parcimonieux, en retard ou soumis.
Selon la théorie psychanalytique, l'érotisme anal
traduit la fixation excessive au plaisir excrémentiel. Celui-ci s'exprime par des traits directs
comme la difficulté à abandonner les objets, le
collectionnisme, l'obstination, l'entêtement et
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