Section infectiologie - Centre de santé et services sociaux de

Section infectiologie
Cholécystite
(Dre Cathya Soucy)
Diverticulite à l’urgence
(Dr Jacques Gagné)
Neutropénie fébrile
(Dre Catherine Bégin)
Risque d’infection rabique
(Dr Maxime Amar)
Pyélonéphrite chez l’adulte
(Dre France Raby)
CHOLÉCYSTITE
Cathya Soucy, M.D.
3
CHOLÉCYSTITE
DÉFINITION :
Inflammation aiguë de la vésicule biliaire résultant dans 95% des cas d'une obstruction du canal
cystique par une lithiase.
PATHOPHYSIOLOGIE :
-
Obstruction du canal cystique 6 douleur. Si persiste, relâchement des composants de la bile
produisant de l'inflammation. La surinfection peut survenir après quelques heures à
quelques jours surtout par :
. E.Coli, Klebsiella 70%;
. Entérocoque 14%;
. Anaérobies 10%.
A) Facteurs de risque
-
&
- Perte de poids rapide
Âge
- Grossesse
Obésité
- Hypertriglycéridémie
Alimentation parentérale
Rx (Ceftriaxone, C.O., progestérone, …)
B) Symptômes et examen
Symptômes :
-
Douleur hypochondre droit et\ou épigastre
Irradiation possible niveau dorsal et\ou omoplate
Début brusque
Nausée/vomissement
Examen :
-
Signe de Murphy (très fréquent) – Ictère (20 %)
Fièvre (absente chez 90% des patients)
Absence d'irritation péritonéale diffuse
C) Diagnostic différentiel
-
Pancréatite
Ulcus peptique perforé
Hépatite
Appendicite retro-caecale
Oesophagite
- pyélonéphrite aiguë droite
- cholangite suppurée
- pneumonie poumon droit
- infarctus du myocarde
D) Investigation
Laboratoire :
-
FSC :
-
-
Rx abdomen : -
Leucocytose (absente chez 40% des patients)
15-20% des cholélithiases sont radiopaques.
Éliminer ulcus peptique perforé si douleur importante.
4
-
Bilirubine\phosphatase alcaline GT - Si
cholédoque.
élevé,
soupçonner
une
obstruction
du
-
AST\ALT :
-
Peuvent être augmentés. Si 8 2 fois la normale, soupçonner
obstruction du cholédoque.
-
Amylase :
-
Peut être légèrement augmentée. Si très 8 rechercher pancréatite
associée avec calcul dans le cholédoque.
E) Conduite
SUSPICION DE CHOLÉCYSTITE
FSC
Bilirubine, phosphatase alcaline, AST\ALT, amylase
*Rx abdomen (si suspicion d'ulcus perforé ou toxicité avec attention
pour la cholécystite emphysémateuse)
*Hémocultures (si fièvre > 38.5)
Nil per os
Hydratation I.V.
Démérol 50-100 mg I.M. q 4 h p.r.n./ Morphine 2-4 mg I.V. q 4 heures
*Associé avec Bentylol 20 mg I.M. q 4 h p.r.n. (Dr.Gagné)
Si douleur persiste < 6 h et
. absence de fièvre
. bilan hépatique normal
. leucocytes normaux
Colique hépatique probable
- Libéré de l'urgence
- Échographie abdominale en externe
- Revoir à l'urgence si reprise de
douleur semblable :
. de longue durée et\ou
. accompagnée de fièvre
Si douleur persiste > 6 h et\ou
. fièvre
. leucocytes > 12 000
. AST\ALT > 2X normale
. bilirubine directe 8 (si indirecte
8 : hépatite?)
Cholécystite plus probable
- Admission (séjour selon la clinique)
- Si fièvre :
Ampicilline 1-2 gr I.V. q 6 h et
Gentamicine selon protocole
(+Flagyl 500 mg q 8 h si sévère)
ou
Ticarcilline/A. clavunilique
3.1 g I.V. q 6 heures
Cefoxitine 1 gr I.V. q 6 h
ou
- Si allergie pénicilline :
Gentamicine + Flagyl.
ÉCHOGRAPHIE (sens 88-94%, spéc. 78-80%)
Négatif
Si doute persiste
9
Scan Hida
(sens. 95-97%
spéc. 90-97%)
Positif
Investigation selon
l'évolution clinique
Consultation en chirurgie
Consultation en gastro-entérologie
en plus si obstruction du cholédoque
suspectée
CONSULTATION EN CHIRURGIE EN STAT SI SUSPICION DE:
% Cholangite avec choc septique
% Cholécystite perforée (péritonite)
% Cholécystite emphysémateuse
Aussi, considérer dans ces cas des consultations en gastro-entérologie et en
infectiologie.
BIBLIOGRAPHIE
ADAM J. Singer et al. Correlation Among Clinical, Laboratory and Hepatobiliary Scanning
Findings in Patients With Suspected Acute Cholecystisis. Annals of Emergency
Medicine. Septembre 1996.
Scientific American Inc. Gallstones and BiIiary Tract Disease, 1993. chap. 6, pp 1 -11.
EGBERT, Anne M. Gallstone Symptoms : Myth and Reality, Postgraduate Medicine,
October 1991, pp 119-126.
YOUND, Michael. Acute Diseases of the Pancreas and Biliary Tract. Emergency Medicine
Clinics of North America, August 1989, pp 555-573.
KADAKIA, Shailesh,C. Biliary Ttract Emergencies : Acute Cholecystitis, Acute Cholangitis,
and Acute Pancreatitis. The Medical of North America, september 1993, pp 10151036.
MOSCATI, Ronald M. Cholelithiasis, Cholecystitis, and Pancreatitis, Emergency Medicine
Clinics of North America, November 1996.
SANGEETA Agrawal, M.D., Gallstones, from gallbladder to gut. Management options for
diverse complications. Postgraduate Medicine, September 2000.
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2001.
En collaboration avec :
Dr Richard Gagné, chirurgien C.H.R.R., Dre Francine Tourangeau, microbiologiste C.H.R.R.
Dr André Larose, gastro-entérologue C.H.R.R.
Révisé avec les docteurs Régent Saint-Georges, chirurgien et Patrick Dolcé,
microbiologiste C.H.R.R.
Stéphane Lefebvre, M.D. 1995-02-15
Révisé par Cathya Soucy, M.D. – avril 2001
Service d’urgence
DIVERTICULITE À L’URGENCE
Jacques Gagné, M.D.
7
DIVERTICULITE À L’URGENCE
BILAN DE BASE
F.S.C.
BUN-Créatinine
Ions
SMU-DCA
Considérer : Hémocultures
Radiographie abdominale (3 incidences) – Utile surtout si péritonisme (recherche air libre)
PATIENT NON TOXIQUE
.
.
.
.
Subfébrile
Douleur abdominale localisée
Capable de se mobiliser
Sans vomissement
PATIENT TOXIQUE
Avec un ou plusieurs des critères suivants :
. Température élevée
. Signe d’irritation péritonéale
. Souffrant ++
. Vomissements présents
. Hémodynamiquement instable
. Sous corticothérapie orale
. Diabétique
A) TRAITEMENT EXTERNE
B) HOSPITALISATION
Céduler TDM abdomino-pelvienne dans les 2448 heures :
.
Prendre entente avec radiologiste
de garde au TDM
Repos
Prescrire TDM abdomino-pelvien
Repos
Diète : .
.
.
Liquide X 48 heures
Basse en résidus par la suite
(x-10j)
Consultation en diététique :
- si jours « ouvrables » :
prendre entente avec diététiste
pour rendez-vous le jour même
- Autres jours :
remettre feuille de diète 9 rés. et
Rx pour rendez-vous en externe :
Y inscrire
diverticulite - urgent
Tél. : 724-8308
NPO - solutés (selon besoins et pertes)
TNG si signes d’obstruction
Analgésie I.M./ I.V., p.r.n.
Analgésie p.o., p.r.n.
ANTIBIOTHÉRAPIE À LARGE SPECTRE
SUIVI EXTERNE
.
Revoir dans les 48 -72 heures sans faute
.
Si détérioration
VOIR B) HOSPITALISATION
8
ANTIBIOTHÉRAPIE À LARGE SPECTRE
Pour couvrir
Aérobies : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, E. fécalis
Anaérobies : Bactéroïdes fragilis, Peptostreptococcus, clostridium
Durée du traitement p.o. de 10 jours
er
1 choix
Durée totale du traitement p.o. et I.V. de
10-14 jours
er
Coût/10 jours
Ciprofloxacine 500-750 mg p.o. bid
(Cipro)
+
Métronidazole 500 mg p.o.tid
(Flagyl)
65 -120 $
8$
1 choix
Gentamicine 80 mg I.V. q 8 h
(3 mg/kg/j tid) adulte 70 kg
(puis selon pharmacocinétique)
ou
(1)
Gentamicine haute dose 6 mg/kg
+
Métronidazole 500 mg I.V. q 8 h
"
(2)
Ampicilline 1g I.V. q 6 h
Alternatives
Ciprofloxacine 500-750 mg p.o. bid
(Cipro)
+
( 3)
Clindamycine 300 mg p.o. qid
(Dalacin)
Coût/10 jours
28 $
40 $
24 $
Alternatives
65-120 $
50 $
Gentamicine 80 mg I.V. q 8 h
28 $
(puis selon pharmacocinétique)
ou
(1)
Gentamicine haute dose 6mg/kg
+
( 3)
Clindamycine 600-900 mg I.V. q 8 h
90-130 $
ou
TMP SMX DS p.o. bid
(Bactrim Ds/Septra DS)
+
Métronidazole 500 mg p.o. tid
(Flagyl)
13 $
(2)
24 $
Légende
8$
(1)
(2)
ou
Amoxicilline/clavulanate de potassium
500 mg p.o. tid ou 875 mg p.o. bid
(Clavulin)
"
Ampicilline 1 g I.V. q 6 h
(3)
55 $
Selon protocole de pharmacocinétique des
aminosides.
À donner si diverticulite flamboyante car
couvre mieux l’Enterocoque.
À donner si hypersensibilité connue au
métronidazole.
Privilégier relais p.o. rapide selon état clinique
CONSULTATIONS
9
Si patient présente insuffisance rénale sans allergie à la pénicilline.
Coût/10 jours
Insuffisance rénale légère : Timentin (Ticarcilline/acide clavulinique)
(créatiinine 100-150) 2gr. I.V. q 4 heures
350 $
Insuffisance rénale modérée : Timentin 2 gr. I.V. q 8 heures
(créatinine 150-250)
177 $
Insuffisance rénale sévère : Timentin 2 gr I.V. bid
(créatinine > 250)
118 $
Si insuffisance rénale avec allergie à la pénicilline, à discuter cas par cas avec un microbiologiste ou un
néphrologue.
10
CONSULTATIONS
Diététiste
Chirurgien général
A) Consultation dans les plus brefs délais (stat) si :
.
.
.
Péritonite
Perforation intestinale
Leucocytose, fièvre et défense abdominale au bout de 7 à 10 jours de traitement
B) Chirurgie si :
.
Après 48-72 heures d’évolution : non amélioration de la douleur, T°, pas de
régression de la leucocytose.
C) Chirurgie élective (6 à 8 semaines suivant l’épisode aigu)
Faire voir pendant l’hospitalisation si :
.
.
.
Rétrécissement d’un segment colique avec signes d’obstruction
Fistule entérovésicale ou entérovaginale
Suspicion de néo sous-jacent
Faire voir en externe si :
.
.
Attaques récurrentes de diverticulite aiguë
Première attaque chez patient < 55 ans
Gastro-entérologue
Si impasse diagnostique.
SUIVI EXTERNE
Lorsque épisode aigu résolu :
.
.
.
Diète riche en fibres
Lavement baryté (- 1 mois plus tard)
Consultation en gastro-entérologie pour colonoscopie courte si L.B. montre autre
chose qu’une simple diverticulose.
DOCUMENT FAIT EN COLLABORATION AVEC :
Dr Yves Clouâtre, service de néphrologie
Dr Harold Bernatchez, département de microbiologie
Dr Jean Robillard, service de gastro-entérologie
Dr Marc Lafontaine, service de radiologie
Dr Régent Saint-Georges, service de chirurgie générale
Madame Céline Jobin, service de diétothérapie
Christine Hill, M.D. Juin 1996
Révisé par : Jacques Gagné, M.D. – Service d’urgence avril 2001
Références :
Tintinalli, Judith, RUIZ, Ernest. KROME, Ronald. A Comprehensive Study Guide, Emergency Medicine, 4th Edition
1996.
11
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL
DE RIMOUSKI
SERVICE DE NUTRITION CLINIQUE
724-8308
RECOMMANDATIONS ALIMENTAIRES LORS DE DIVERTICULITE
Le régime préconisé dans les cas de diverticulite est un régime restreint en fibres et en résidu
(9 rés). Celui-ci ne doit être suivi que temporairement soit . 10 jours. Par la suite, c’est
d’augmenter progressivement la quantité de fibres (8 rés).
Exemple d’un menu faible en résidu
DÉJEUNER :
Jus de fruits ou banane;
Céréale raffinée (exemple : « Corn Flakes »);
Pain blanc rôti;
Oeuf ou fromage;
Lait (200 ml/6 on).
DÎNER ET SOUPER :
Jus de tomates ou soupe poulet et nouilles;
Viandes maigres tendres (ex. : poulet, boeuf);
Pomme de terre sans la pelure;
Légumes cuits (ex. : carottes, haricots jaunes ou verts);
Pain blanc, beurre;
Fruits en conserve;
Biscuits secs;
Lait (125 ml/4 on).
CHOIX DE COLLATION :
Jus de fruits;
Fromate, biscottes;
Biscuits secs.
N’oubliez pas de contacter les diététistes du Centre hospitalier pour des conseils plus
approfondis au 724-8308.
NEUTROPÉNIE FÉBRILE
Catherine Bégin, M.D.
13
Facteurs de sévérité :
Pathogène :
(Infection
bactérienne)
Causes :
Définition :
NEUTROPÉNIE FÉBRILE
§
§
§
§
3
TB > 38 X 2 en1 h chez patient neutropénique
(N.B. : – Contre-indication à la prise de température rectale
– Éviter les antipyrétiques avant la confirmation de l’état fébrile)
9
Neutropénie légère
1.0 – 2.0 X 10
9
Neutropénie modérée 0.5 – 1.0 X 10
9
Neutropénie sévère
<0.5 X 10
Infectieuses (toujours à considérer jusqu’à preuve absolue du contraire … et encore)
§ Infection bactérienne (documentée dans 40-60% des cas)
§ Infection virale/fongique
Non-infectieuses (rares)
§ Chimiothérapie
§ Radiothérapie
§ Pathologie de base (néo, envahissement médullaire)
§
§
§
Mortalité et morbidité la plus importante avec les entérobactéries et le pseudomonas;
On note une augmentation de l’incidence des Gram⊕;
Également, augmentation des multirésistances chez les patients avec infections
nosocomiales.
§
§
Neutropénie sévère (<0.5 X10 )
Neutropénie prolongée → cancer hématologique ou atteinte médullaire
extensive
($ 7 jours)
→ patient en préparation pour transplantation moëlle et
autre protocole agressif
Hypertermie survenant jour 1 à jour 10 post-chimiothérapie (i.e. : neutropénie précoce
post-chimio)
Néoplasie en progression (non-contrôlée par traitement)
Comorbidité (maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique)
Mauvais status clinique à l’arrivée (hypotension, détresse respiratoire, altération de
l’état de conscience, déshydratation, incapacité de s’alimenter)
Pertubation des paramètres biochimiques (ions, glycémie), perturbation de l’équilibre
acidobasique « acidose métabolique »
3
Plaquettes < 75 000/mm )
§
§
§
§
§
§
9
… donc le patient à faible risque :
• Présente une tumeur solide répondant au traitement (neutropénie post
chimiothérapie de courte durée);
• Absence de facteur de comorbidité;
• Bon état général lors de la consultation;
Conduite :
14
§
Histoire et examen physique
- Incluant l’examen de la peau, des muqueuses, de la région péri-rectale et les sites
de cathéters (même anciens)
§
Investigation
FSC, ions, urée, créatinine, glycémie, bilan hépatique, ASTRUP;
Bilan septique complet avec hémocultures X2, Rx poumons et DCA;
Si indiqué : culture des expectorations, culture de lésions cutanées, culture de
selles, recherche toxine C. difficile, Rx sinus, écho de l’abdomen.;
Consultation en hémato " consultation en microbiologie (selon hémato) si un foyer
est identifié.
§
Patient à faible risque (tel que défini précédemment)
-
Autres patients
9
-
Admission – isolement si neutro < 1.0 X 10 ad ré-évaluation en hématologie
Antibiothérapie I.V. selon foyer (avec opinion microbio) ou selon tableau
suivant si hyperT° sans foyer.
§
Le meilleur facteur pronostic est la résolution de la neutropénie.
§
Antibiothérapie I.V.
Pénicilline anti-pseudomonase; Piperacilline 3 g q 4 h
(péd. 200-300 mg/kg/j q 6 h)
⊕
Aminoglycoside; Tobramycine dose de charge 2 mg/kg puis 1,5 mg/kg q 8 h
(péd. 5-7,5 mg/kg/j q 6 h)
* Toujours indiqué au pharmacien que le patient est neutropénique.
Traitement empirique :
§
Possibilité de traitement en externe avec antibio p.o. (voir tableau suivant)
avec l’accord de l’hématologue ;
Suivi à prévoir die par le département d’hématologie.
∅ unidose
Parfois on utilise une monothérapie, par exemple si les aminoglycosides sont
contre-indiqués : Imipénem 500 mg q 6 h.
§
Antibiothérapie per os (patients suivis externe)
Cipro 750 mg q 12 h
⊕
Clavulin 750 mg q 12 h
15
Bibliographie
e
HARRISSON’S Principles of Internal Medecin, 13 ed.
e
TINTINALLI, Emergency Medecine, 5 ed.
1997 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with
Unexplained Fever Clinical Infectious Deseases 1997; 25 :551-73. Walter T
Hughes, Chairman, Donald Armstrong.
SUDHOFFT, GIAGOUNIDIS A, KARTAUS M. Evaluation of neutropenic fever : value of
serum and plasma parameters in clinical practice. Chemotherapy. 2000 Mar-Apr;
46(2) :77-85.
ROLSTON KV. New trends in patient management : risk-based therapy for febrile
patients with
neutropenia.
Clin. Infect Dis. 1999 Sep;29 (3) : 515-21.
RAMPHAL R. Is Monotherapy for Febrile Neutropenia still a viable Alternative? Clin.
Infect. Dis. 1999 Sep;29 (3) : 508-14.
STOOUPIS A, ZINNER SH. Approach to fever in the neutropenic host. Cancer Treat Res.
1998;96 :77-104.
PROTOCOLE ET TRAITEMENT EMPIRIQUE DU PATIENT NEUTROPÉNIQUE FÉBRILE
C.H.R.R. A double blind comparison of emperical oral and intravenous antibiotic
therapy for low-risk-febrile patients with neutropenia during cancer hemotherapy.
NEJM 341, 305-311, 1999.
Oral vs I.V. empirical antimicrobial therapy for fever in patients with granylocytopenia who are
receiving cancer chemotherapy. NEJM 341, 312-317 , 1999.
Discuté avec le docteur Jean Lépine, hémato-oncologue et le Dr Philippe Jutras,
microbiologiste
Catherine Bégin, M.D.
Service d’urgence - Septembre 2000
RISQUE D’INFECTION RABIQUE
Maxime Amar, M.D.
17
Que faire si l’on suspecte un risque d’infection rabique ?
1. DÉTERMINER LA PRÉSENCE D’UN RISQUE SIGNIFICATIF
Ø
Animaux susceptibles d’être
enragés :
Ø
Situation de la rage animale dans le Bas
Saint-Laurent
§ animaux de ferme
— Le dernier cas de rage dans le Bas Saintrenards
§ chiens
Laurent remonte à 1994. Un cheval aurait
mouffettes
§ chats
été contaminé par un virus dont le sérotype
ratons-laveurs § tout animal errant
était similaire au virus rabique des
tout animal présentant un comportement
chauves-souris.
inhabituel ou bizarre (eg : animal
Auparavant, aucun cas n’avait été rapporté
sauvage anormalement familier, animal
depuis 1980 (bovin à Saint-Fabien). Au
nocturne ayant des activités diurnes,
Québec, l’épizootie, actuellement en
attaque sans provocation).
régression, est principalement située en
Ø Exposition significative :
Estrie et dans le Centre du Québec. Les
animaux touchés sont surtout les renards,
[] Toute morsure
les mouffettes, les chauves-souris, les
[] Chauve-souris vue ou trouvée à
bovins, les chiens et les chats.
proximité d’un jeune enfant, d’une
personne endormie ou déficiente
Des cas sporadiques chez la chauve-souris
sensorielle ou intellectuelle
ont toutefois été retrouvés dans différentes
[] Contamination des éraflures fraîches,
régions.
des écorchures, des plaies ouvertes ou
des muqueuses par la salive, les
— Les animaux domestiques sont plus à
liquides organiques ou les tissus
risque d’avoir été infectés au cours d’un
d’animal enragé.
voyage en région endémique.
Communiquer dans les cas douteux avec
Note : On considère « Provoquée » une
Dr J.L. Martel, M.V., Agriculture Canada,
morsure infligée à une personne
Rimouski (722-3032) qui effectuera une
tentant de nourrir ou de manipuler
enquête auprès de l’animal et de ses
un animal apparemment en bonne
propriétaires.
santé.
CONDUITE : animal en observation (la
majorité des animaux infectés présentent
des anomalies de comportement dans les
10 jours suivants), prophylaxie selon
l’évolution (cf. algorithme)
§ chauve-souris
§
§
§
§
À noter : Tout cas suspect de rage doit
obligatoirement être déclaré à Agriculture
Canada.
18
2. MESURES POST EXPOSITION
[]
Laver la plaie avec de l’eau et du savon (Hibitane ou autre). Irriguer avec du Salin ou de la
Bétadine. Ces soins de base sont les mêmes que pour toute plaie. Ils peuvent éliminer le
virus s’il est en surface, mais ils ne sont aucunement efficaces pour le tuer s’il est en
profondeur. Ne pas oublier la prophylaxie antitétanique si nécessaire.
[]
Adimistrer les agents immunisants contre la rage le plus tôt possible après l’exposition.
On peut toutefois, si l’accident a lieu en soirée, attendre au lendemain matin si besoin est de
communiquer avec Agriculture Canada pour confirmer le risque. Le virus voyage via les
terminaisons nerveuses. L’intervention devra donc être d’autant plus rapide que la plaie
sera proche anatomiquement du cerveau (eg visage vs mollet).
❚
Sujet non vacciné
Ig antirabique
Vaccin antirabique
❚
Sujet vacciné
Vaccin antirabique
Les Ig (Mérieux) et le vaccin (Connaught) sont disponibles à la pharmacie du CHRR.
Ø
CALENDRIER ET VOIES D’ADMINISTRATION
(Voir CPS au besoin)
Dose
1
Moment
Le plus tôt possible
après l’exposition et
moins de 8 jours
après la première
dose de vaccin.
IMMUNOGLOBULINE
Posologie
20 U.I./kg
(exemple : sujet de
50 kg 1000 U.I. i.e.
6,66 cc Ig Mérieux)
Voie d’administration
Si possible, infiltrer la moitié
de la dose autour de la plaie.
Administrer le reste par voie
I.M. dans la fesse ou la
cuisse en utilisant une autre
seringue et une autre aiguille.
VACCIN
Posologie
Voie d’administration
universelle
(tout) âge
re (1)
1
Jour 0
1 mL
I.M.
e
2
Jour 3
1 mL
I.M.
e
3
Jour 7
1 mL
I.M.
e
4
Jour 14
1 mL
I.M.
e
5
Jour 28
1 mL
I.M.
(1) Administrer simultanément les immunoglobulines antirabiques (RIG) et
le
vaccin antirabique le plus rapidement possible après l’exposition. Il
est inutile d’administrer les immunoglobulines plus de 8 jours après le
début de la série vaccinale, car la formation des anticorps provoquée
par le vaccin est déjà amorcée.
Dose
Intervalle
AGRICULTURE CA NADA
Inspection vétérinaire
180, ave de la Cathédrale
C.P. 819
Rimouski (Québec)
G5L 7C9
Dr Jean-Louis Martel, M.V.
Tél.: (418) 722-3032 (bur.)
725-3351 (rés.)
Fax. : (418) 722-3332
DIRECTION DE LA SANTÉ
PUBLIQUE, DE LA
PLANIFICATION ET
DE L’ÉVALUATION
Centre hospitalier régional
de Rimouski
288, rue Pierre-Saindon,
e
2 étage
Rimouski (Québec)
G5L 9A8
Tél. : (418) 724-8454
Fax. : (418) 723-3103
Docteur Maxime Amar
Monsieur Daniel Bolduc
CLSC : Référer par la suite le patient au CLSC (724-7204) avec une prescription de vaccin antirabique
en spécifiant le jour de la morsure, la date et les doses d’immunoglobulines et de vaccins déjà reçues.
19
Algorithme décisionnel pour la prophylaxie post-exposition (PpoE) de la rage
Exposition rabique
Autres animaux sauvages :
1
chauve-souris , renard,
mouffette, raton-laveur, lynx,
coyote, marmotte, etc.
Animaux domestiques
et autres animaux de
compagnie : chien,
chat, bétail, furet, etc.
Non disponible
Secteur
Exempt
3
de rage
Pas de PpoE
sauf si
circonstances
2
particulières
ou mauvais
état de santé
compatible
3
avec la rage
Disponible
Non disponible
PPoE
Secteur
enzootique
3
pour la rage
PpoE sauf si
provocation
manifeste et
animal en
bonne
3
santé
Bon état
de santé
et
comportement
3
habituel
Mise en
observation
X 10 jours
après le
contact
Bon état de
santé à la fin de
3
l’observation
Pas de PPoE
Petits rongeurs :
écureuil, tamia, souris,
rat, gerboise, hamster,
mulot, lapin, etc.
Mauvais
état de
santé et
comportement
3
inhabituel
Disponible
Commencer la
PpoE
immédiatement
sauf si animal
sacrifié et résultat disponible
< 48 h depuis le
contact et qu’il
n’y a pas de
rage dans ce
3
secteur
Animal rabique
PPoE
Mauvais état
de santé et
comportement
inhabituel
durant ou à la
fin de
l’observation
PpoE non
recommandée
sauf si
circonstances
très
2
particulières
Animal non
rabique
Cesser
PpoE si
commencée
1. Une attention particulière doit entourer l’évaluation d’un contact avec une chauve-souris.
2. Circonstances très particulières, ex. : attaque non provoquée par un animal furieux et
3
agressif , mauvais état de santé compatible avec les symptômes de la rage animale .
3. À confirmer par un vétirinaire d’Agriculture Canada.
Cet algorithme est tiré du document Guide pour la prévention de la rage humaine à la suite d’une exposition et doit tenir
compte des nuances du texte.
Source : Les directions de la santé publique des régies régionales de la santé et des services sociaux de Laval, dela
Montérégie et de Montréal Centre.
Maxime Amar, M.D., Service d’urgence du CHRR, révisé le 25 février 1998
PYÉLONÉPHRITE CHEZ L’ADULTE
France Raby, M.D.
21
PYÉLONÉPHRITE CHEZ ADULTE
SYMPTÔMES ET EXAMEN
Symptômes :
-
Douleur flanc;
Symptômes d'infection vésicale associée ou non;
Symptômes systémiques tels nausées, vomissements, frissons,
peuvent être présents.
Examen :
-
Punch rénal positif;
Fièvre.
INVESTIGATION
Labo :
-
SMU : - Anomalies suggérant une infection urinaire;
- Ne permet pas de faire la différence entre infection haute
ou basse;
FSC : leucocytose;
Hémoculture X 2 si To > 38,50 C et/ou patient toxique;
DCA : résultat à venir ultérieurement;
Créatinine.
CONDUITE
Critères d'hospitalisation (court séjour) :
-
a)
Atteinte systémique importante (autre que fièvre);
Vomissements;
Grossesse;
Pathologie rénale connue:
. porteur de calcul ou autre type d’obstruction de l’arbre urinaire;
. malformation de l'arbre urinaire;
. greffe rénale;
. insuffisance rénale.
Traitement hospitalisé
Antibiothérapie I.V. :
T 1er choix : Ampicilline 1-2 g q 6 h + gentamicine(1) 1,5 mg/kg q 8 h I.V. (ajuster
posologie selon pharmacocinétique).
Si allergie à la pénicilline: Débuter traitement avec gentamicine seul et attendre
antibiogramme;
Si atteinte sévère, ajouter ciprofloxacine(2) per os à
gentamicine I.V.
T Autres choix :
(utilisation rare)
-
Ceftriaxone (Rocephin) 1 g I.V. q 24 h ;
TMP/SMX (Bactrim) 160/800 I.V. q 12 h.
_____________
(1)
Un protocole de gentamicine à haute dose 7 mg/kg/24 h est actuellement en utilisation au CHRR;
s’y référer pour les critères d’inclusion et d’exclusion.
(2)
Ciprofloxacine offre une couverture pour cocci Gr (entérocoque).
22
N.B.:
- Faire traitement I.V. jusqu'à ce que le patient soit apyrétique pendant 48 h.
Par la suite, traitement per os.
- Modifier antibiothérapie dès la réception de l'antibiogramme.
- Traitement I.V. plus per os pour un total de 14 jours.
- Faire DCA une à deux semaines post-traitement pour s'assurer de la
résolution de la bactériurie.
b)
Traitement externe
Antibiothérapie per os:
T1er choix : Ciprofloxacine 500 bid (Cipro).
T2e choix : Norfloxacine 400 bid (Noroxin);
TMP/SMX DS bid (Bactrim).
T Autres choix :
N.B. :
Clavulin 500 tid;
à utiliser seulement si le germe et la sensibilité sont connus.
Keflex 500 qid;
Amoxil 500 tid (résistance de 20% à E. coli).
Agents pathogènes des pyélonéphrites chez clientèle externe :
-
E coli : 80%
Staph. saprophyticus : 5-15%
Klebsiella : 4%
-
Protéus : 3%
Entérocoque : 3%
Autres : 1%
INVESTIGATION COMPLÉMENTAIRE
1-
Pour clientèle externe :
À faire chez tout homme avec pyélonéphrite suite à un premier épisode et chez toute
femme suite à un deuxième épisode (à faire post-résolution d'épisode aigu) :
L écho rénale et arbre urinaire + consultation urologique (cystoscopie) ;
L il est maintenant préconisé de faire une écho rénale et un RX de l’abdomen chez
la femme à son premier épisode.
2-
Pour clientèle hospitalisée :
a) À faire chez tout patient n'ayant pas répondu au traitement I.V. en 48 h :
L vérifier antibiogramme;
L écho rénale et arbre urinaire + consultation urologique pour investigation
subséquente p.r.n.
b) À faire chez tout patient porteur de sonde suite à une deuxième récidive (à faire
post-résolution de l'épisode aigu) :
L écho rénale + consultation urologique.
23
CAS SPÉCIAUX
1-
Femme enceinte :
.
.
Hospitalisation;
Antibiothérapie I.V. :
- Ceftriaxone(1) 1 g I.V. q 24 h;
- Ampicilline +/- gentamicine(2) (1,5 mg/kg I.V. q 8 h.)
Si allergie à la pénicilline : gentamicine seule.
2-
Patient porteur d'une sonde :
.
.
3-
Antibiothérapie idem à celle décrite au point « conduite », page 1;
Changer sonde lorsque processus infectieux contrôlé afin d'éviter une
bactériémie secondaire à manipulation. (attendre un minimum de 48
heures)
Patient avec insuffisance rénale :
.
.
.
Pas de contre-indication à donner gentamicine à dosage standard
pour la dose de charge;
Dose de charge de 80 mg I.V.;
Ajuster la posologie en fonction de la pharmacocinétique.
N.B.- Ne pas utiliser le protocole d’unidose de gentamicine chez la femme
enceinte et l’insuffisant rénal.
(1)
(2)
Ceftriaxone ne couvre pas entérocoque, donc si atteinte sévère, opter pour ampicilline
et gentamicine.
Quelques rares cas d’ototoxicité chez le foetus rapportés avec gentamicine.
Bibliographie
CONNOLLY, A. THORP JM JR. Urologic Clinics North America. 1999 Nov ; 26 (4).
MANDELL, DOUGLAS, BENNETTS. Principles and practice of infectious deseases.
5e édition, 2000.
TONDREAU, Geneviève. L'infection urinaire chez la femme enceinte. Médecin du Québec,
sept. 1994
American Family Physician. March 1, 1999, vol. 59, numéro 5, pp 1225-1234.
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2000.
Discuté avec :
Dre Hélène Boutin, urologue
Dr Yves Clouâtre, néphrologue
France Raby, M.D.
Service d’urgence
11-01-1995
Révisé le 12 février 2001