Modulo di iscrizione Formulaire d`inscription Formulario de inscripción

Modulo di iscrizione
Formulaire d’inscription
Formulario de inscripción
Informazioni personali / Informations personnelles / Informaciones personales
maschio
Homme
Hombre
7th european veterans Athletics
Championships Indoor
Femmina
Femme
mujer
team leader
team leader
team líder
ospite
Hôte
Huespede
giornalista
journaliste
Periodista
Cognome / nom / APellIdo
nome / PRénom / nombRe
Compilare in stampatello
un modulo
per ogni persona
Remplir en caractères
d’imprimerie un formulaire
pour chaque personne
Rellenar con letras mayúsculas un
formulario por cada persona
IndIRIZZo / AdResse / dIReCIón
CIttÀ / vIlle / CIudAd
CAP / Code PostAl / CódIgo PostAl
nAZIone / PAys / nACIonAlIdAd
Club / Club / ClÚb
gg mm AA
jj mm AA
dd mm AA
dAtA dI nAsCItA / dAte de nAIssAnCe / FeCHA de nACImIento teleFono / téléPHone / teléFono
e-mAIl
Categorie / groupes d’âge / grupos de edad
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-99
donna / Femme / mujer
uomo / Homme / Hombre
Gare / épreuves / Competiciones
Please, cross your desired event! / s’il vous plaît, signez d’une croix l’épreuve desirée / Por favor, seleccione con una cruz la prueba preferida
✘
event / épreuve / Pruebas
60m
200m
400m
800m
1500m
3000m
60m ostacoli / Obstacles / Vallas
3000m marcia su pista / Sur piste / Marcha en pista
salto in alto / Saut en hauteur / Salto de altura
salto con l’asta / Saut à la perche / Salto con pértiga
salto in lungo / Saut en longueur / Salto de longitud
salto triplo / Triple saut / Triple salto
getto del peso / Lancements du poids / Lanzamiento de peso
lancio del giavellotto / Lancements du javelot / Lanzamiento de jabalina
lancio del martellone / Lancements du marteau / Lanzamiento de martillo
lancio del disco / Disque / Lanzamiento de disco
Pentathlon / Pentathlon / Pentatlón
5km marcia su strada / Sur route / Marcha en carretera
5 km Corsa Campestre / Cross Country / Cross Country
Migliore prestazione / meilleure performance / mejor prestación 2007-2008
Modulo di iscrizione
Formulaire d’inscription
Formulario de iscripción
Quote iscrizioni / Quotes-partes inscriptions / Cuotas de inscripción
Atleta / Athlète / Atleta
Pentathlon (INC. ANTIDOPING FEE)
First event (INC. ANTIDOPING FEE)
Each subsequent event
Result booklet
(print version)
(cd version)
Prezzo / Prix / Precio
 46,00
 36,00 x
 15,00 x
 20,00
 5,00
somma / somme / suma
=
=
=
=
=
totale / totale / total
Partecipazione / Participation / Participación
non ho mai partecipato ai Campionati europei master Indoor.
Allego copia del mio passaporto
o della mia carta di identità o del
mio certificato di nascita.
je n’ai jamais participé aux
Championnats européens master
Indoor. je joins copie de mon
Passeport ou de ma carte d’identité
ou de mon certificat de naissance
nunca he participado a los Campeonatos europeos master Indoor.
Adjunto le envio copia de mi pasaporte u de mi tarjeta de identitad u
del certificado de nacimiento.
Ho già partecipato ai Campionati
europei master Indoor negli anni
passati.
j’ai déjà participé aux Championnats européens master Indoor
dans les années pasées
ya he participado a los Campeonatos europeos master Indoor en los
años pasados.
Je soussigné déclare :
• d’être en plein possession de mes facultés
mentales et en bonnes conditions physiques
• de décharger l’EVAA, le LOC et/ou autres
organisateurs qui agissent à leur nom, de chaque
responsabilité pour ce qui concerne accidents,
pertes ou dommages qui peuvent arriver pendant
ou en connexion avec les championnats
• de suivre les règles de l’EVAA/EVACI pendant la
manifestation
• de donner mon consentement à éventuels tests
anti-doping en cas de tirage
Yo, el abajo firmante, declaro lo siguiente:
• de poseder el uso completo de mis facultades
mentales y estar en buena condición física
• De eximir sEVAA, LOC
y/u tercera parte
organizadora en nombre de ellos, como los
patrocinadores (sponsor) de cualquier forma
de responsabilidad por accidentes, lesiones,
daños y perjuicios que puedan pasar durante los
campeonatos.
• De respectar las reglas de EVAA y EVACI durante
el desarrollo de la manifestación
• De conceder mi consentimiento en caso de
extracción por el controle anti-dopage
Diniego / dénégation / negación
IO sottoscritto di seguito dichiaro:
• di essere in pieno delle facoltà mentali e in
buone condizioni fisiche
• di sollevare l’EVAA, LOC e/o terze parti
organizzative per loro operanti così come gli
sponsors da ogni tipo di responsabilità con
riguardo ad incidenti, infortuni, perdite o danni
che possono succedere nel corso o in connessione
con i campionati
• di seguire le regole della EVAA / EVACI nella
manifestazione
• di dare il mio consenso ad eventuali test antidoping nel caso di sorteggio
Questa parte di iscrizione deve essere
inviata alla Federazione nazionale
del proprio paese entro il
Cette partie de l’inscription doit être
envoyée à la Fédération nationale du
propre Pays au plus tard le
esta parte de registro debe de ser
enviada a la Federación nacional del
proprio país no más tarde del
16.01.2009
Nota: l’iscrizione non verrà ammessa senza questo consenso.
Note: l’inscription ne sera pas admise sans ce consentement
Note: La registración no será permitida sin este consentimiento.
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Data / Date / Fecha
Firma del partecipante / Signature du participant / Firma del participante
Conferma della affiliazione nazionale:
Confirmation de l’affiliation Nationale:
Confirmación del fichaje nacional:
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Data / Date / Fecha
Federazione Nazionale / Fédération Nationale / Federación Nacional