universite claude bernard lyon 1

Transcription

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
ANNEE 2007
LE SYNDROME DE STRESS POSTTRAUMATIQUE DANS UNE POPULATION
D’ACCIDENTES DE LA ROUTE PRESENTANT
UN TRAUMATISME CRANIEN LEGER
Etude menée dans le département du Rhône dans le cadre de
l’enquête ESPARR
THESE
Présentée
A l’Université Claude Bernard- Lyon 1
U.F.R LYON-RTH LAENNEC
Et soutenue publiquement le 09 Octobre 2007
Pour obtenir le grade de Docteur en médecine
Par
Valérie BONNAVION
Née le 28 Décembre 1978
A Saint-Étienne (Loire)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
ANNEE 2007
LE SYNDROME DE STRESS POSTTRAUMATIQUE DANS UNE POPULATION
D’ACCIDENTES DE LA ROUTE PRESENTANT
UN TRAUMATISME CRANIEN LEGER
Etude menée dans le département du Rhône dans le cadre de
l’enquête ESPARR
THESE
Présentée
A l’Université Claude Bernard- Lyon 1
U.F.R LYON-RTH LAENNEC
Et soutenue publiquement le 09 Octobre 2007
Pour obtenir le grade de Docteur en médecine
Par
Valérie BONNAVION
Née le 28 Décembre 1978
A Saint-Étienne (Loire)
COMPOSANTES DE L’UCBL
Président de l’Université : Lionel Collet
Sciences :
UFR Mathématiques : M. Chamarie
UFR Sciences de la Terre : P. Hantzpergue
UFR Physique : A. Hoareau
UFR Chimie-Biochimie : H. Parrot
UFR Biologie : H. Pinon
Observatoire : B. Guiderdoni
Sciences et Technologies :
UFR Informatique : M. Egéa
UFR STAPS : R. Massarelli
UFR Génie Electrique et des Procédés : A. Briguet
UFR Mécanique : H. Benhadid
ISTIL : J. Lieto
ISFA : J-C. Augros
IUT A : C. Coulet
IUT B : R. Lamartine
Santé :
UFR Médecine Lyon Grange-Blanche : X. Martin
UFR Médecine Lyon-Nord : F. Mauguière
UFR Médecine Lyon RTH Laennec : P. Cochat
UFR Médecine Lyon-Sud : F-N. Gilly
UFR Odontologie : O. Robin
Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques : F. Locher
Institut des Techniques de Réadaptation : Y. Matillon
Département de Biologie Humaine : P. Farge
Comité de Coordination des Etudes Médicales (C.C.E.M.) : F.N. GILLY
Service des Personnels Enseignants de Santé
MISE A JOUR 05.09.2006
PERSONNELS TITULAIRES - FACULTE DE MEDECINE LYON-LAENNEC
ANNEE UNIVERSITAIRE 2006/2007
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (Cl.Exceptionnelle)
PUJOL J. François *
RIOU Jean-Paul
ROUSSET Hugues
TISSOT Etienne
TREPO Christian
VITAL DURAND Denis
Physiologie (1er échelon)
Nutrition (1er échelon)
Méd. ; Gériatrie et Biol. vieill. (1er échelon)
Chirurgie générale (1er échelon)
Gastro. ; Hépatologie (2ème échelon)
Thérapeutique (1er échelon)
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (1ère classe)
S
S
S
BAVEREL Gabriel
BEAUNE Jacques
BEJUI-HUGUES Jacques
BOULANGER Pierre
CHATELAIN Pierre
CHEVALIER J. Michel
COCHAT Pierre
CONFAVREUX Christian
DELMAS Pierre
DENIS Philippe
DERUTY Robert
DROZ J. Pierre
FINET Gérard
GOUILLAT Christian
GUERIN Claude
ITTI Roland
KOHLER Rémy
KOPP Nicolas
LEHOT J. Jacques
MADJAR J. Jacques
MATILLON Yves
MOREL Yves
PERRIN Paul
PLAUCHU Henry
RAUDRANT Daniel
TERRA Jean-Louis
THIVOLET Charles
TOURAINE Jean-Louis
TROUILLAS Paul
VALETTE Pierre-Jean
VALLEE Bernard
VANDENESCH François
Physiologie
Cardiologie
Chirurgie orthopédique et traumatol.
Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospital.
Pédiatrie
Chirurgie vasculaire
Pédiatrie
Neurologie
Rhumatologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Cancérologie ; Radiothérapie
Cardiologie
Chirurgie digestive
Réanimation médicale
Biophysique et Médecine nucléaire
Chirurgie infantile
Anatomie et cytologie pathologiques
Anesthésiologie et Réa Chirurgicale
Biologie cellulaire
Epidémiologie, Economie de la santé
Biochimie et Biologie moléculaire
Urologie
Génétique
Gynécologie-Obstétrique
Psychiatrie d'Adultes
Endocrinologie et Maladies métaboliques
Néphrologie
Neurologie
Radiologie et Imagerie médicale
Anatomie / Neurochirurgie
Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospital.
* en délégation pour création d’entreprise jusqu’au 31 octobre 2007
S = Surnombre universitaire
LYON-LAENNEC
Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (2ème classe)
BASTIEN Olivier
BRAYE Fabienne
BRETON Pierre
CHAPURLAT Roland
COLIN Cyrille
COTTIN Vincent
DELAHAYE François
DESCOTES Jacques
DURIEU Isabelle
FOURNERET Pierre
FRANCK Nicolas
JULLIEN Denis
MIOSSEC Pierre
MORELON Emmanuel
NEGRIER Claude
NEGRIER Marie-Sylvie
NICOLINO Marc
OBADIA J. François
PIGNAT Jean Christian
RODE Gilles
ROSSETTI Yves
TROUILLAS Jacqueline
TURJMAN Francis
WATTEL Eric
ZOULIM Fabien
Anesthésiologie et Réa chirurgicale
Chirurgie plastique reconstructrice et esth
Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie
Rhumatologie
Epidémiologie, Economie de la santé
Pneumologie
Cardiologie
Pharmacologie fondamentale
Médecine interne
Pédopsychiatrie
Psychiatrie d'adultes
Dermato-vénéréologie
Immunologie
Néphrologie
Hématologie ; Transfusion
Cancérologie ; radiothérapie
Pédiatrie
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
O.R.L.
Médecine Physique et de réadaptation
Physiologie
Cytologie et Histologie
Hématologie ; Transfusion
Gastroentérologie ; Hépatologie
63 enseignants PU-PH / rangs A (compris : 1 enseignant en délégation)
LYON-LAENNEC
Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (hors classe)
BRAILLON Pierre
HADJ AISSA Aoumeur
Physiologie
Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (1ère classe)
ADELEINE Patrice
BONTEMPS Laurence
BRICCA Giampiero
BRUN Yvonne
CHALABREYSSE Lara
CUCHERAT Michel
DELAUNAY-HOUZARD Cl.
JOUVET Anne
LE BARS Didier
LINA Gérard
LORNAGE-SANTAMARIA J.
PERSAT Florence
PHARABOZ-JOLY M.Odile
RITTER Jacques
STREICHENBERGER Nathalie
Biostatist, Inform. méd et Techn. commun.
Pharmacologie fondamentale
Bactériologie-Virologie, Hygiène hospital.
Biostatis., Inform.méd. et Tech. comm. *
Biophysique et Médecine nucléaire **
Bactériologie-Virologie ; Hygiène Hosp.
Biologie et Médecine développ.et Reprod.
Parasitologie et mycologie
Biochimie et Biologie moléculaire
Epidémiologie, Economie Santé
Maîtres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (2ème classe)
CHARBOTEL Barbara
CIMAZ Roland
COTTON François
DUBOURG Laurence
MEYRONET David
TARDY-GUIDOLLET Véronique
Médecine et santé au travail
Pédiatrie
Anatomie / Radiologie
Physiologie
Biochimie et biologie moléculaire
* en disponibilité pour convenances personnelles depuis le 1er janvier 2006
** en disponibilité pour convenances personnelles jusqu'au 30 septembre 2006 et reprise
au 1er octobre 2006
23 enseignants MCU-PH/Rangs B
SERMENT MEDICAL
Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être
fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans
tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les
protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l'Humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le
pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me
laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.
Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les
agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je
n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque.
COMPOSITION DU JURY
Monsieur le Professeur Alain BERGERET, Président du Jury
Monsieur le Professeur Alain VIGHETTO
Madame le Professeur Marie-France LE GOAZIOU
Madame le Docteur Sai Nan YAO
Madame le Docteur Martine HOURS
A notre Président de jury,
Monsieur le Professeur Alain BERGERET,
Vous nous faites l’honneur de juger ce travail et d’accepter la présidence de notre jury de
thèse.
Nous vous en remercions et vous témoignons notre respectueuse reconnaissance.
A nos Juges,
Monsieur le Professeur Alain VIGHETTO,
Nous vous témoignons notre reconnaissance pour avoir accepté de juger notre travail sans
nous connaître et pour nous faire l’honneur de votre participation dans ce jury.
Nous vous exprimons nos respectueux remerciements.
Madame le Professeur Marie-France LE GOAZIOU,
Nous vous remercions d’avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse.
C’est vous qui m’avez initiée à la médecine générale, il était logique que vous soyez là pour la
concrétisation de cette initiation.
Madame le Docteur Sai Nan YAO,
Nous tenons à vous remercier d’avoir accepté d’être membre de notre jury de thèse.
Nous vous prions de croire en notre plus grande reconnaissance.
A notre Directrice de thèse,
Madame le Docteur Martine HOURS,
Vous avez été là, à chaque pas de l’évolution de la thèse, motivante et toujours prête à m’aider
pour que ce travail soit le meilleur possible.
Merci de votre soutien et d’avoir fait de cette thèse une expérience enrichissante à tout point
de vue.
A l’équipe de l’INRETS,
Merci à Pierrette Charnay qui m’a permis de débuter sereinement ce travail de thèse grâce aux
multiples références qu’elle m’a procurées ;
Merci aux statisticiens, Marlène et Emmanuel, toujours disponibles pour éclairer le mystère
qu’était pour moi le domaine des statistiques ;
Merci aux secrétaires de l’étude pour avoir créé cet espace de convivialité dans lequel il
faisait bon se retrouver ;
Merci à Stuart et Jean-Yves, travailler avec vous fût très agréable.
A mes amies de la faculté de médecine,
Emilie, ta relecture a été précieuse, j’avais vraiment besoin de ton sérieux et de ton souci du
détail, merci de ton soutien ;
Julie, tu as su m’écouter et me réconforter dans les moments difficiles de la réalisation de
cette thèse, merci de ton soutien ;
Moktaria, tu nous as montré que malgré l’adversité, rien n’est impossible, la preuve en est ton
petit trésor, merci de ton soutien ;
Gaëlle, ta sérénité sera toujours pour nous un bel exemple, merci de ton soutien ;
Caroline, tu m’as appris l’humilité toi qui crois toujours ne pas être à la hauteur alors que tu
réalises des choses dont peu de personnes sont capables. Tu as choisi un autre chemin, il n’est
pas moins beau que le notre, merci.
A ma famille : mes parents , mes grands-parents, Nadège, Fabien, Fred et
Delphine,
Votre soutien constant pendant toutes ces années était essentiel.
Vous avez cru en mon rêve et m’avez aidé à le réaliser, tout ceci n’a pas de prix, merci.
A ma nounou,
Tu as corrigé mes premiers devoirs et tu m’as vu avancer progressivement vers mon but, voilà
l’aboutissement.
Il était important que tu sois là en cette occasion, merci pour tout.
A Marie-Laure, Philippe et Nicole,
Vous avez été là pour m’écouter parler de mes difficultés dans ce métier et me soutenir,
merci.
A toi Charles,
Tu es celui que j’attendais.
Sans ton soutien et ton aide au quotidien, l’exercice aurait été tellement difficile.
Merci d’avoir aplani les difficultés de la vie de tous les jours pour me laisser libre de travailler
à l’accomplissement de mon rêve ; ceci malgré les contrariétés inhérentes à mon caractère.
Merci à tes parents de t’avoir permis de devenir celui que tu es.
A mes amies d’enfance,
Laure, Corinne et Marjorie, vous avez toujours été au rendez-vous de mes galères comme de
mes succès.
Merci de m’avoir supporté pendant toutes ces années et pour toutes les années qu’il reste
encore à partager.
Merci aussi à Hervé, Julien, et Sylvain d’avoir accepté sans réserve ma présence.
A mes amis du Lycée,
Compagnons de fêtes et soutien pendant « les années fac », voici le dénouement, vous y avez
participé, merci.
A mes amis de la Sirène,
Vous qui m’avez vu grandir et avancer dans ces études difficiles, qui m’avez aidé à me
« défouler » le week-end après le stress de la semaine ; une nouvelle étape vient d’être
franchie, vous y êtes aussi pour beaucoup, merci.
A tous ceux que je n’ai pas mentionné mais qui étaient là pendant toutes
ces années, un grand merci.
SOMMAIRE
GLOSSAIRE
I- INTRODUCTION
p. 1
II- LES CONNAISSANCES ACTUELLES
p. 4
A- LES ACCIDENTS DE LA ROUTE
1- Au niveau national, le Fichier National des Accidents
Corporels de la Circulation Routière
2- Au niveau départemental : le Registre des Victimes
d’Accidents de la Circulation du Rhône
p. 4
B- LES TRAUMATISMES CRANIENS
1- Les définitions
p. 8
2- Epidémiologie des traumatismes crâniens
3- Les causes de traumatisme crânien
4- Conséquences immédiates des TC
5- Complications et séquelles des traumatismes crâniens
6- Prise en charge habituelle des traumatismes crâniens légers aux urgences
7- Traumatismes crâniens et accidents de la route
C- LE SYNDROME DE STRESS POSTTRAUMATIQUE (ou SSPT)
1- Diagnostic
2- Le retentissement clinique
3- La place de l’Etat de Stress Aigu (ou ESA)
4- Echelles d’évaluation
5- Les causes de SSPT
6- Prévalence du SSPT selon l’événement traumatisant et la population touchée
7- Evolution naturelle de la pathologie
8- Traitement
III- METHODOLOGIE
A- L’ENQUETE ESPARR
1- Descriptif de l’étude ESPARR
2- Matériel et Méthode
3- Déroulement de l’étude
B- ETUDE DU SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
CHEZ LES SUJETS ADULTES PARTICIPANTS A ESPARR
1- Définition de la population étudiée
2- Définition retenue du traumatisme crânien léger
3- Evaluation du Syndrome de Stress Post-Traumatique
4- Traitement statistique de l’étude
p. 21
p. 30
p. 30
p. 34
C- TRAITEMENT STATISTIQUE DE L’ETUDE
1- Contrôle de données
2- Etude statistique
IV- RESULTATS
p. 37
p. 39
A- DESCRIPTION DE LA POPULATION
1- Généralités sur la population de l’enquête ESPARR
2- Description des victimes de traumatisme crânien léger
3- Descriptifs des accidents responsables de victimes de TC légers
p. 39
B- LE SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
1-Description de la population présentant un SSPT par rapport
à ceux ne présentant pas de SSPT
2- Les facteurs de risque indépendants du Syndrome de Stress
Post-Traumatique
3- Etudes complémentaires sur le Syndrome de Stress Post-Traumatique
p. 49
C- REPRESENTATIVITE DES VICTIMES DE TC LEGERS
REPONDANT A 6 MOIS
1-Description des 20 personnes avec TC léger, ayant répondu à 6 mois,
mais non comptabilisées dans l’étude du SSPT
2-Comparaison entre victimes de TC léger répondantes et
victimes de TC légers non-répondantes
V- EXTRAPOLATION AU REGISTRE DU RHONE
p. 64
p. 68
A- COMPARAISON REPONDANTS ET NON-REPONDANTS PARMI
LES VICTIMES DE TC LEGER DE L’ETUDE ESPARR
p. 68
B- COMPARAISON ENTRE LES VICTIMES DE TC LEGER
DE L’ETUDE ESPARR ET CELLES DU REGISTRE DU RHONE
p. 70
C- EXTRAPOLATION DES RESULTATS A LA POPULATION DES
ACCIDENTES DU RHÔNE (Registre du Rhône)
p. 72
VI- DISCUSSION
p. 74
A- AU SUJET DES RESULTATS
1- Généralités sur le Syndrome de Stress Post-Traumatique
2- Les facteurs prédisposants et prédictifs du SSPT
p. 74
B- DISCUSSION METHODOLOGIQUE
p. 80
C- LES PROPOSITIONS
p. 82
VII- CONCLUSIONS
p. 85
BIBLIOGRAPHIE
p. 87
ANNEXES
p. 91
Glossaire des abréviations utilisées dans l’ouvrage
A.I.S
Abbreviated Injury Scale
A.R.V.A.C
Association pour le Registre des Victimes d’Accident de la Circulation
A.V.P
Accident de la Voie Publique
B.A.A.C
Bulletin d’Analyse des Accidents de la Circulation
C.H.L.S
Centre Hospitalier Lyon Sud
C.H.R
Centre Hospitalier Régional
C.H.U
Centre Hospitalier Universitaire
C.R.S
Compagnies Républicaines de Sécurité
D.S.M
Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder
E.S.A
Etat de Stress aigu
E.S.P.A.R.R Etude de Suivi d’une Population d’Accidentés de la Route dans le Rhône
H.E.H
Hôpital Edouard Herriot
I.N.R.E.T.S
Institut National de la REcherche sur les Transports et leur Sécurité
I.N.S.E.R.M Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale
I.N.S.E.E
Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
L.C.R
Liquide CéphaloRachidien
Logiciel SAS Logiciel Statistical Analysis System
M.P.S.S
Modified Posttraumatic stress disorder Symptoms Scale
O.M.S
Organisation Mondiale pour la Santé
O.N.I.S.R
Organisation National Interministériel de Sécurité Routière
P.C
Perte de Connaissance
P.C.L.S
Posttraumatic Check List Scale
S.A.M.U
Service d’Aide Médicale d’Urgence
S.D.I.S
Service Départementaux d’Incendie et de Secours
S.E.T.R.A
Service d’Etudes Techniques des Routes et Autoroutes
S.M.A
Service Médical d’Accueil
S.M.U.R
Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
S.S.P.T
Syndrome de Stress Post-Traumatique
T.C
Traumatisme(s) Crânien(s)
U.M.R.E.S.T.T.E
U.S.A
Unité Mixte de Recherche Epidémiologique et de Surveillance
Transport Travail Environnement
Unites States of America
I-
INTRODUCTION
La sécurité routière fait partie des grands chantiers du domaine de la santé publique. Les
accidents de la route sont responsables de pertes humaines et de séquelles entraînant des
incapacités avec détérioration des conditions de vie.
La prise en charge des victimes couvre plusieurs domaines de la médecine : la médecine
d’urgence qui est généralement mise à contribution dans les premières heures, la médecine
physique et de réadaptation qui prend en charge la rééducation afin de limiter les séquelles, la
médecine générale qui assure le suivi à long terme et aussi la médecine du travail car une
grande partie des accidents de la route sont des accidents de trajets (domicile-travail) ; de plus
les accidents de la route, même en dehors du contexte du travail, peuvent être responsables
d’incapacité pouvant entraîner un arrêt de travail plus ou moins long1.
En France, conscients du réel problème que posent les accidents de la route, les politiques ont
essayé depuis plusieurs années d’explorer ce domaine afin de recueillir les informations qui
permettront de prévenir les accidents et surtout d’en limiter les conséquences. Au niveau
national, les Bulletins d’Analyses des Accidents corporels de la Circulation routière (BAAC),
gérés par les services de police et de gendarmerie, permettent de répertorier les accidents de la
route sur le territoire. Dans le département du Rhône, s’est créée l’Association pour le
Registre des Victimes d’Accident de la Circulation (ou ARVAC) qui grâce à son réseau
hospitalier permet d’obtenir des informations d’ordre médical sur les accidentés. L’enquête
ESPARR (Etude de Suivi d’une Population d’Accidentés de la Route dans le Rhône) qui a
permis de développer notre sujet, utilise les mêmes réseaux pour une étude plus approfondie
des lésions des accidentés, de leur évolution et de leurs conséquences.
L’enquête ESPARR va donc permettre d’explorer toutes les phases de la prise en charge des
accidentés de la route ; l’accent a été mis sur certaines populations particulières tels les
traumatisés crâniens.
Nous connaissons assez bien les conséquences sur le psychisme et les fonctions cognitives
des traumatismes crâniens (TC) graves même s’il reste encore beaucoup à faire sur leur prise
en charge. Il n’en est pas de même pour les personnes atteintes de traumatismes crâniens
légers qui n’ont que très peu de suivi hospitalier, et donc, jusqu’à présent, les informations sur
les séquelles à long terme ne sont que parcellaires.
-1-
L’enquête ESPARR permet d’explorer cette partie de la population d’accidentés un peu
oubliée qui pose des problèmes au niveau de sa prise en charge médicale mais aussi de sa
prise en charge sur le plan juridique.
Dernièrement, en 2002, un groupe de travail interministériel 2 (ministères de la justice et de la
santé) s’est intéressé aux différentes séquelles des traumatismes crâniens et à leurs
indemnisations car le flou qui entoure cette pathologie entraîne de grandes disparités
territoriales dans le calcul de ces indemnisations par les assurances. Dans ce rapport, est
souligné le fait qu’il n’existe pas de suivi statistique du devenir des victimes de traumatismes
crâniens ce qui limite les possibilités de formation des experts et la mise en place de barème
d’indemnisation.
En 2005, le ministère de la santé du QUEBEC, conscient des lacunes qui existent sur ce sujet,
a publié un document d’orientation pour améliorer la prise en charge médicale et le suivi des
sujets atteints de traumatismes crâniens légers 3.
Les accidents de la route sont des évènements qui peuvent être, par eux-mêmes, traumatisants
sur le plan du psychisme. Ils sont responsables chaque année de décès prématurés et de
lésions délabrantes qui marquent les esprits et font craindre le pire lors d’un accident, avec
des victimes qui se sentent miraculées lorsqu’elles s’en sortent sans blessure grave.
Dans le même schéma, une atteinte du crâne est toujours considérée comme très inquiétante
(en tout cas beaucoup plus qu’une atteinte d’une autre partie du corps) du fait de l’angoisse
engendrée par la peur d’une atteinte cérébrale.
Traumatisme crânien et accident de la route peuvent donc entraîner l’apparition de troubles
psychiques séquellaires du traumatisme psychologique dû à l’événement accidentel.
L’un de ces troubles est le syndrome de stress post-traumatique qui peut, dans sa forme
chronique, altérer de façon importante la qualité de vie. Il apparaît à distance du traumatisme
(diagnostic de chronicité à 6 mois) et donc est souvent négligé par le patient lui-même qui ne
voit que les symptômes (insomnie, angoisse, cauchemars…) et non la cause ; mais aussi par
les intervenants médicaux qui ne sont pas forcément formés sur ce sujet.
En sélectionnant des personnes accidentées de la route avec traumatisme crânien léger, ce
travail va permettre d’explorer une population très exposée au Syndrome de stress posttraumatique (en moyenne 24 %
4, 5
) et peu suivie habituellement sur le plan général et, plus
particulièrement sur le plan psychologique.
-2-
Le but est d’essayer de mettre en évidence un profil de personnes plus exposées à ce trouble
afin de permettre un dépistage précoce par les médecins et personnels médicaux avec lesquels
les accidentés pourraient avoir des contacts dans les suites de leur accident. Ce dépistage
permettrait dans un premier temps, de dédramatiser la pathologie (peu informés, les patients
sont angoissés et démunis face à leurs symptômes) et, dans un deuxième temps, d’améliorer la
prise en charge médicale et sociale, par exemple, en fournissant des informations sur les
personnes et les structures de soins les plus à même de les aider à gérer ce trouble.
Nous allons reprendre dans les premiers chapitres ce qui a déjà été mis en place dans l’étude
des accidents de la route ainsi que les informations récentes sur les traumatismes crâniens
notamment les traumatismes crâniens légers et sur le Syndrome de Stress Post-Traumatique.
Puis seront présentés, l’étude ESPARR qui est à la base de ce travail, et, la mise en place de la
recherche des facteurs prédictifs de Syndrome de Stress Post-traumatique chez les victimes
adultes de l’étude.
Les résultats seront présentés puis discutés afin d’en tirer une indication sur les conduites à
tenir à la phase initiale de la prise en charge des accidentés de la route.
-3-
II-
LES CONNAISSANCES ACTUELLES
A- LES ACCIDENTS DE LA ROUTE
Les accidents de la circulation routière et surtout leur prévention ont été au premier plan de
l’actualité politique et de santé publique de ces dernières années.
Les actions et recherches mises en place ont visé trois niveaux de prévention 6 :
La prévention primaire avec la recherche des facteurs de risque aussi bien matériels
(infrastructures routières) que personnels (profils des accidentés, alcoolémie) qui, corrigés,
permettraient d’éviter certains accidents.
La prévention secondaire qui permet au moment de l’accident de limiter les dégâts corporels
(amélioration des dispositifs de sécurité dans les véhicules et de l’équipement des personnes)
Et la prévention tertiaire qui propose des actions d’amélioration des dispositifs de secours, de
soins et de suivi afin de permettre une prise en charge optimale des accidentés et ainsi en
limiter les séquelles.
Ces recherches et actions mises en place à différents niveaux territoriaux par plusieurs
structures et instituts nécessitent une bonne connaissance des accidents pour pouvoir étudier
l’impact des mesures de prévention. Cette connaissance s’appuie sur des bases de données.
1- Au niveau national, le Fichier National des Accidents
Corporels de la Circulation Routière
Le Fichier national des Accidents Corporels de la Circulation Routière est constitué de
l’ensemble des Bulletins d’Analyse des Accidents corporels de la Circulation Routière
(BAAC).
Ces bulletins sont établis en parallèle des Procès Verbaux par les forces de l’ordre sur
l’ensemble du territoire lors des accidents de la route.
-4-
Deux ministères participent à la constitution de ce fichier national :
-
Le ministère de la défense dont dépend la gendarmerie nationale qui s’occupe des
accidents ayant lieu en rase campagne et dans les agglomérations de moins de 7000
habitants.
-
Le ministère de l’intérieur dont dépendent la police urbaine (Sécurité Publique) qui
intervient dans les villes de plus de 7000 habitants (sauf Paris) ; les CRS qui
interviennent sur les autoroutes urbaines, la Police de l’Air et des Frontières (au
niveau des aéroports et des frontières) et enfin la préfecture de police de Paris qui
n’intervient que sur Paris.
L’ensemble est centralisé au Service d’Etudes Techniques des Routes et Autoroutes (SETRA)
puis les données sont ensuite contrôlées, validées et diffusées par l’Observatoire National de
Sécurité Routière (ONISR) sous forme de statistiques.
Les BAAC comprennent 4 niveaux d’information pour analyser les circonstances et les
conséquences des accidents :
-
Caractéristiques principales de l’accident : localisation, date, heure, luminosité,
conditions atmosphérique, type de collision.
-
Lieu de l’accident : catégorie de voie, régime de circulation, tracé et état de la route
environnement.
-
Véhicules impliqués : type, catégorie, obstacle fixe heurté, manœuvre.
-
Usagers impliqués : blessures (elles sont évaluées de façon succincte par du personnel
non médical et donc apparaissent « à priori » peu fiables), port de la ceinture,
catégories socioprofessionnelles, permis, alcoolémie.
La dernière modification du BAAC date de 2002 ; son utilisation est facilitée du fait d’un
allègement des demandes de descriptions des accidents avec, au final, des informations plus
fiables. Cette nouvelle version est utilisée depuis janvier 2004.
-5-
2- Au niveau départemental : Le Registre des Victimes
d’Accidents de la Circulation du Rhône
a- Définitions
Ce Registre a été mis en place en 1995. Il permet l’enregistrement des victimes d’accidents de
la route ; c’est à dire de l’ensemble des sujets ayant subi au moins une atteinte de l’intégrité
corporelle, quelle qu’elle soit, lors d’un accident de la circulation routière sur le territoire du
département du Rhône.
Cette mise en place a pu se faire grâce à la collaboration entre diverses structures : l’ARVAC
(Association pour le Registre des Victimes d’Accidents de la Circulation) à laquelle
collaborent de nombreux services hospitaliers publics et privés, l’INRETS (Institut National
de Recherche sur les Transports et leur Sécurité), l’Université Claude Bernard Lyon 1 et plus
récemment l’Institut de Veille Sanitaire.
b- Les sources d’identifications des cas
- Les Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS)
Depuis l’année 2000, il existe une convention entre l’INRETS et le Conseil Général du
Rhône : elle permet une relation constante entre les SDIS et le Registre du Rhône qui récupère
pour chaque accident géré par les SDIS : le lieu, la date, l’heure de l’accident et le lieu de
transfert des victimes.
- Les SAMU, SMUR, Services de soins d’Urgences et de Suites de soins et Institut
Médico-Légal
Il s’agit, d’une part, des services de 1ère ligne susceptibles d’accueillir les victimes d’un
accident de la circulation survenant dans le Rhône (services d’urgences, Institut médicolégal) ; d’autre part, des services de soins de suite ou de rééducation.
Le dispositif comprend 87 établissements dont les CHU, CHR, cliniques privées et hôpital
militaire du Rhône ainsi que quelques établissements limitrophes, hors département du Rhône,
qui sont susceptibles d’accueillir les victimes d’un accident ayant eu lieu dans le Rhône.
Dans ces services, dix d’entre eux bénéficient d’un recueil des informations directement par
le personnel de l’ARVAC. Des fiches de signalement au registre sont également établies par
-6-
les 160 services de Suites de Soins et 11 services de médecine physique et rééducation ou
centres de convalescence.
- Les victimes et les familles des victimes
Ces personnes sont sollicitées par des affiches installées dans les différents services associés
afin qu’elles précisent, au moment des soins, les lieux, date et heure de l’accident ainsi que les
circonstances. Par ailleurs, des renseignements complémentaires peuvent leur être demandés
directement.
- Les journaux régionaux
Ils sont consultés quotidiennement pour les informations qu’ils fournissent sur les accidents
graves.
c- La part des accidents du travail
En France les accidents du travail dans le cadre des accidents de la route se répartissent en
accident de trajet (qui se déroulent entre le domicile et le lieu du travail) et les accidents de
mission (qui se déroulent pendant le temps de travail).
Les accidents de la route constituent une bonne partie des accidents du travail et ils
représentent la majorité des accidents de travail avec lésions sévères.
En effet, en France, en 2000, des études ont estimé que les accidents de la route en mission
représentaient 40 % des causes de décès par accident de travail et le chiffre augmente à 60 %
si l’on comptabilise les accidents de trajet (aujourd’hui ces chiffres ont diminué à 25 % grâce
à la diminution du nombre d’accidents de la route).
En 1997, on estimait 7 la part des accidents de mission à 9,9 % de l’ensemble des accidents
de la route et celle des accidents de trajet à 18,6 % donc environ 30 % des accidents de la
route sont en rapport avec le travail ce qui est une part non négligeable.
-7-
B- LES TRAUMATISMES CRANIENS
1- Les définitions
a- Le traumatisme crânien (définition et physiopathologie) 6
Le traumatisme crânien (TC) est une atteinte mécanique de « la tête » c’est à dire : du crâne,
des structures qui l’enveloppent comme le cuir chevelu et de ce qu’il contient, l’encéphale.
La gravité et l’étendue des lésions dépendent de l’énergie physique mise en jeu lors de
l’accident qui a provoqué le traumatisme crânien.
Il existe 2 mécanismes qui entraînent un traumatisme crânien, ils peuvent être isolés ou
associés lors des accidents responsables d’une atteinte crânienne : ce sont les mécanismes de
contact et les mécanismes d’inertie.
Dans le mécanisme par contact, lors d’un traumatisme, la tête heurte ou est heurtée par un
objet.
Les lésions se situent donc sous le point d’impact avec une irradiation possible de continuité
aux structures adjacentes. Il existe une lésion cutanée du cuir chevelu et suivant la force de
l’impact une lésion osseuse et des parties molles sous-jacentes.
Le mécanisme d’inertie apparaît lorsqu’il existe, lors de l’incident, un phénomène
d’accélération et/ou de décélération.
Dans ce contexte, il existe un décalage temporel entre le mouvement de la tête et le
mouvement subi par l’encéphale ce qui entraîne des pressions et des tensions responsables de
contusions et de déchirures veineuses ainsi que des atteintes axonales diffuses lorsque ces
contraintes concernent la substance blanche.
Les lésions veineuses sont responsables des phénomènes hémorragiques et les lésions
axonales diffuses sont à l’origine des phénomènes de perte de connaissance (PC) et de coma
dans le cadre des TC avec absence de coup direct.
L’association entre les effets de contact et les effets d’inertie est fréquente lorsque le
mouvement d’accélération/décélération est produit par un choc violent ou entraîne ce même
choc (boxeur qui reçoit un coup de poing ou projection violente du crâne contre un objet fixe)
-8-
C’est dans cette association que peuvent être retrouvées des lésions de coup direct et des
lésions de contrecoup qui sont des lésions de même type que les lésions de coup direct mais
situées à l’opposé du point d’impact ; ceci s’accompagnant des lésions veineuses et axonales
diffuses décrites dans les effets d’inertie.
b- Les moyens de classification de la gravité du traumatisme
crânien
Il existe plusieurs échelles qui ont montré, dans leurs évaluations, une bonne corrélation avec
la gravité du traumatisme crânien, en terme d’atteinte somatique et/ou de conséquence,
comme l’échelle AIS et le Score de Glasgow.
La gravité du traumatisme crânien est également bien corrélée à l’apparition de certains
symptômes et à leur durée : il s’agit de la perte de connaissance initiale et de l’amnésie posttraumatique.
-L’échelle AIS (Abbreviated Injury Scale) a été développée pour fournir aux
chercheurs une méthode numérique simple pour hiérarchiser et comparer les blessures par
degré de sévérité ainsi que pour standardiser la terminologie décrivant les lésions.
A l’origine, cette échelle ne concernait que les traumatismes observés dans les accidents de la
route, puis lors des différentes révisions, elle s’est étendue à d’autres lésions.
Cette échelle se fonde sur des lésions anatomiques et ne prend pas en compte les paramètres
physiologiques ; de plus, elle ne quantifie que les blessures mais pas leurs conséquences. Par
contre, l’AIS n’est pas une classification fondée sur le risque vital, elle prend donc aussi en
compte les lésions mineures.
La classification des lésions se fait par territoire anatomique, ainsi la tête et la face y sont
deux territoires distincts. (Cf. ANNEXE I)
Elle se côte grâce à un score de gravité qui répartit les lésions en mineures (1), modérées(2),
sérieuses (3), sévères (4), critiques (5) et enfin maximales (6).
Le M.AIS correspond au résultat AIS de la lésion la plus grave lorsque la personne évaluée
est polytraumatisée. Cette échelle permet donc de comparer les personnes n’ayant pas le
même type de lésion mais ayant par exemple subit le même traumatisme.
-9-
L’AIS (et le M.AIS) est mondialement utilisée, notamment lors des études épidémiologiques.
Il facilite les comparaisons dans le domaine des recherches sur les blessures.
- Le score de Glasgow est une échelle basée sur l’ouverture des yeux ainsi que sur les
réponses motrices et verbales qui permet d’évaluer l’état de conscience des patients.
Elle est aussi utilisée dans les suites d’un traumatisme crânien pour en évaluer la gravité.
Ce score s’étage de 3 à 15, le score 3 correspond à l’absence de toute réponse et le score 15
aux réponses adaptées d’un sujet conscient. (grille complète en ANNEXE II)
L’évaluation de Glasgow doit être faite après correction des éventuels désordres
hémodynamiques ou respiratoires.
Il fait partie des examens systématiques mis en place après un traumatisme crânien et est
connu aussi bien des personnels médicaux que paramédicaux (infirmières, pompiers,
secouristes).
- La Perte de Connaissance initiale (ou PC) correspond à la période pendant laquelle
le traumatisé crânien est resté totalement inconscient. Elle peut être suivie, après reprise de
conscience, de troubles tels la confusion ou la désorientation qui ne doivent pas être pris en
compte dans le calcul de la durée de la PC.
Cette perte de connaissance est due à des troubles électro-physiologiques transitoires de la
réticulée mésencéphalique, induit par la rotation des hémisphères sur le tronc cérébral,
relativement fixe.
Il n’a pas été montré que la PC (et sa durée) était un facteur de risque statistiquement
significatif d’une atteinte intracrânienne et donc de la gravité initiale du TC 3. Par contre, il
semble que la présence d’une PC soit corrélée avec une proportion plus importante de
séquelles neurophysiologiques dans les suites du traumatisme crânien 8.
La mesure de la durée de la PC est un outil diagnostique et de classification de la gravité des
TC largement utilisé et recommandé au niveau national comme international 3, 6, 8-10.
- L’amnésie post-traumatique
6, 11
est définie par la perte du souvenir des
évènements qui ont suivi l’accident.
Elle correspond au temps écoulé entre l’accident et le retour d’une mémoire antérograde ;
c’est à dire à la période qui va de l’accident jusqu’au moment où la personne recommence à
- 10 -
garder en mémoire, pendant un certain temps, quelques-unes des informations qui lui sont
données et à retrouver une relative continuité de sa fonction de mémorisation.
De façon pratique, on note comme début de l’amnésie le moment de l’accident et comme fin,
le 1er jour où le patient est de nouveau capable de mémoriser des évènements d’un jour à
l’autre.
La présence et la durée d’une amnésie post-traumatique sont considérées comme des indices
fiables de la gravité d’un TC, il s’agit d’un facteur de risque significatif
3
dans la recherche
d’une atteinte intracrânienne.
Il s’agit du symptôme le plus utilisé dans le diagnostic et la classification des TC, beaucoup
plus que la PC 3, 4, 6, 12, 13.
c- Classification des traumatismes crâniens
Dans la plupart des études, au niveau international, les traumatismes crâniens sont répartis en
trois niveaux de gravité : léger, modéré et grave. Ces différents niveaux n’ont pas les mêmes
définitions selon les études et les pays.
Le traumatisme crânien léger se définit, selon l’OMS 3, par les critères suivants :
-
L’objectivation d’au moins un élément sur les quatre proposés, c’est à dire, une
période d’altération de l’état de conscience (confusion – désorientation) ou une perte
de conscience de moins de 30 minutes ou une amnésie post-traumatique de moins de
24 heures ou bien tout autre signe neurologique transitoire comme un signe
neurologique localisé, une convulsion ou une lésion intracrânienne ne nécessitant pas
une intervention chirurgicale.
-
Ainsi qu’un score de Glasgow allant de 13 à 15, lors d’une évaluation à 30 minutes
ou plus après l’accident.
Ces manifestations ne doivent pas être dues à une intoxication alcoolique ou à d’autres
drogues ; ni être causées par un traitement mis en place à la phase initiale du traumatisme.
Au niveau international 6, les différences dans la définition du TC léger se portent sur la
perte de conscience dont la limite est parfois posée à 15 minutes, sur l’amnésie posttraumatique dont la durée peut-être limitée à 30 minutes et sur l’utilisation possible de la
cotation AIS à 1ou 2.
- 11 -
En France, la Société Française de Neurochirurgie
14
se base sur la définition suivante : un
Score de Glasgow de 14 ou plus avec une absence de signes de localisation, de fistule de
liquide céphalo-rachidien ou de fracture du crâne et la présence ou non d’une perte de
connaissance initiale.
Le traumatisme crânien modéré correspond à un score de Glasgow entre 9 et 12, une perte
de conscience allant de 30 minutes à 6 heures et une amnésie post-traumatique entre 24 heures
et 14 jours 3.D’autres études proposent une perte de conscience de 15 min à 6h, une amnésie
post-traumatique entre 30 minutes et 24 heures ainsi qu’une cotation AIS à 3 ou 4 avec la
possibilité d’avoir une fracture du crâne mais sans lésion cérébrale sous jacente.
Le traumatisme crânien grave se définit selon la Société Française de Neurochirurgie 14 par
un score de Glasgow inférieur ou égal à 8, donc avec des troubles de la vigilance. D’autres
études complètent cette définition par une perte de conscience supérieure à 24h et une
amnésie post-traumatique de plusieurs semaines (en tout cas supérieure à 2 semaines)3.
Toutefois, suivant les auteurs, les limites de ces critères peuvent varier avec une perte de
conscience pouvant être considérée comme facteur diagnostique dès 6 heures d’évolution, une
amnésie dont la limite inférieure de durée peut être abaissée à 7 jours voire 24 heures et un
score AIS à 5 ou plus avec la présence de lésions cérébrales 6, 12.
2- Epidémiologie des traumatismes crâniens
En moyenne, en France, le taux annuel d’hospitalisation pour TC est de 150 à 300 pour
100000 habitants
15
. Le sexe ratio est de 2 hommes pour une femme avec une incidence de
384 cas pour 100000 habitants pour les hommes et de 185 cas pour 100000 habitants chez les
femmes. (Etude Aquitaine, INSERM, 1996 6 )
Les extrapolations faites, à partir de ces chiffres, à l’ensemble de la France conduisent à une
estimation de 155 000 TC par an pour une population française de 55 millions d’habitants 6.
80 % des traumatismes crâniens pris en charge en milieu hospitalier (services d’urgences et
d’hospitalisation) sont des traumatismes crâniens légers3, 6. Ce qui correspond, en France, à 30
voire 40 cas pour 100000 habitants, selon les études
14
. Les TC modérés représentent 11 %
des TC pris en charge en milieu hospitalier et 9 % sont des TC graves.
On évalue la fréquence des TC graves, en France, à 10000 personnes par an, elle atteint
150000 personnes par an aux Etats-Unis 14.
- 12 -
3- Les causes de traumatisme crânien
Ces causes varient selon la population étudiée, selon le type et la gravité des traumatismes
crâniens et selon les items de cause choisis.
Les 2 principales causes sont, et ceci quelle que soit la population étudiée, les accidents de
la route et les chutes.
En France, la principale cause des TC (toute gravité confondue) reste l’accident de la route
(60 %), la seconde cause est représentée par les chutes (32 %), les 8 % restant correspondent à
des accidents du travail, des suicides, des agressions et des accidents sportifs et de loisirs 6, 10.
Une étude faite en Franche-Comté sur les traumatismes crâniens graves entre 2000 et 2004
retrouve comme cause principale les accidents de la route à 82 % et comme seconde cause à
14 % les accidents du travail (dans cette étude, les chutes n’étaient pas répertoriées et se
répartissaient dans les autres propositions).
Au niveau international, quand il s’agit des traumatismes crâniens légers, on retrouve encore
les accidents de la route (30 à 60 % des TC légers ) et les chutes (20 à 60 % des TC légers)3.
La disparité se voit aussi selon l’âge des victimes de traumatisme crânien ; en effet, les 15-30
ans sont plus concernés par les accidents de la route alors que les chutes concernent surtout
les moins de 5 ans et les plus de 75 ans 6.
4- Conséquences immédiates des traumatismes crâniens
(9, 11, 14-16)
a- Les lésions pouvant être retrouvées lors d’un traumatisme
crânien léger
• Les lésions du cuir chevelu
Elles peuvent avoir de graves conséquences du fait de la forte vascularisation de cette zone.
Il y a un risque de saignement important avec choc hypovolémique chez les nourrissons et
chez les personnes âgées.
• Les lésions cérébrales
- 13 -
Lors d’un TC léger, il ne peut s’agir que d’une commotion cérébrale.
Cette lésion se traduit cliniquement par une perte de connaissance immédiate et transitoire qui
peut être associée à une courte période d’amnésie. Elle apparaît après un impact brutal ou une
décélération. Elle est toujours primitive liée aux conséquences directes du traumatisme.
• Les lésions vasculaires
Lors d’un TC léger, l’hématome extra-dural représente le plus important risque de
complication, il peut être méconnu ou peut se constituer ultérieurement à la consultation
initiale. Il s’agit d’un hématome de forme lenticulaire constitué par une collection de sang
entre la table interne du crâne et la dure-mère qui lui est fortement attachée.
Bien que présent essentiellement lors d’un TC grave (10% des TC graves), on peut le
retrouver chez 1 à 3 % des TC considérés comme légers lors de leur admission, le dépistage
des sujets à risque est donc primordial lors de l’examen d’un patient considéré comme victime
d’un TC léger.
Le traitement est chirurgical, en urgence, afin de lever les pressions qui, si elles persistent,
entraînent à terme un engagement cérébral.
L’hématome sous dural est, dans le cas des TC mineurs, surtout retrouvé dans sa forme
subaiguë ou chronique, essentiellement chez les alcooliques et les personnes âgées.
Il s’agit d’une collection de sang dans l’espace sous-dural de forme biconcave.
Dans ce cas là, son évolution est lente avec un intervalle libre de plus de deux semaines et les
symptômes peuvent aller de la simple céphalée à la démence.
b- Les lésions retrouvées dans les autres types de traumatisme
crânien
• Les lésions osseuses
Il s’agit des fractures du crâne, leur présence dénote un impact très important avec
augmentation des risques d’atteinte parenchymateuse et/ou d’hématome intracrânien.
- 14 -
ÎFracture de la voûte
Les fractures linéaires sont les plus fréquentes (80 %) ; elles ne nécessitent pas de traitement
particulier, juste une surveillance car elles augmentent les risques d’hématomes sous- et extraduraux.
Les embarrures sont plus rares mais elles ont un pronostic plus péjoratif du fait de la
fréquence des hémorragies sous-jacentes.
ÎFracture de la base du crâne
Elles sont souvent l’extension d’une fracture de la convexité et peuvent avoir des
conséquences neurologiques, endocrines, infectieuses et/ou hémorragiques suivant les
structures présentes en regard du trait de fracture.
• Les lésions cérébrales
Elles peuvent être primitives, liées aux conséquences directes du traumatisme sur les
structures nerveuses, ou, secondaires à l’œdème, aux lésions ischémiques et aux hémorragies
qui apparaissent dans les suites du traumatisme.
ÎContusion cérébrale
Elle apparaît après un traumatisme sévère et s’accompagne d’une perte de connaissance
prolongée. Il s’agit d’une solution de continuité microscopique du tissu cérébral qui peut être
localisée ou diffuse et, parfois associée à des petites pétéchies corticales superficielles.
Î Lésions de cisaillement
Il s’agit d’une interruption étendue et brutale des axones qui apparaît lors de l’impact.
L’atteinte spécifique du tronc cérébral explique les phénomènes de coma, de rigidité de
décérébration, de troubles vitaux par atteintes des centres cardio-respiratoires, de mydriase et
d’hémiplégie par atteinte des nerfs crâniens et des longues voies nerveuses.
La réponse à ces atteintes diffuses est un œdème cérébral qui peut être responsable d’un
engagement cérébral. L’engagement cérébral selon sa hauteur peut entraîner à minima des
troubles de conscience et au pire un arrêt cardio-respiratoire.
• Les lésions vasculaires
Î Hématome extra-dural
Il apparaît, dans 90 % des cas, suite à une fracture de la voûte du crâne, ce qui correspond aux
TC modérés à sévères.
Î Hémorragie méningée
Il s’agit de la lésion la plus fréquente après un TC.
- 15 -
Î Hématome sous-dural
Lors d’un TC majeur, il est d’apparition aiguë avec un coma d’emblée.
Î Hématome intra-cérébral
Il se caractérise par une présence de sang, à l’intérieur du parenchyme cérébral, responsable
d’une hypertension intracrânienne qui doit être traitée de façon médicale.
5- Complications et séquelles des traumatismes crâniens
(9, 11, 15, 16)
a- Organiques
• Epilepsie post-traumatique
Elle concerne 3 % des TC et apparaît essentiellement après un TC grave (15 % des TC
sévères), mais peut se retrouver, beaucoup plus rarement, chez les TC légers (moins de 1 % de
cas).
Elle peut être précoce et apparaître dans la première semaine post-traumatique ou tardive avec
un intervalle libre plus ou moins long, de quelques semaines à plusieurs mois.
60 % des épilepsies post-traumatiques apparaissent dans les 2 ans après le TC.
• Autres complications et séquelles
Elles concernent pratiquement exclusivement les TC modérés à sévères ; il s’agit des
complications infectieuses de type méningites, des hydrocéphalies à pression normale, des
complications vasculaires de type fistules de LCR ou carotido-caverneuse et des troubles
sensoriels de l’odorat par atteinte du nerf olfactif (7 % des TC) ou de la vision par atteinte des
nerfs optiques et oculomoteurs (5 % des TC).
b- Psychiques 6, 9, 11
Elles concernent aussi bien les TC graves que les TC légers.
• Le Syndrome post-commotionnel
L’existence de ce syndrome est très controversée ; lorsqu’il est reconnu, il correspond à un
ensemble de multiples plaintes apparaissant dans les suites d’un TC.
- 16 -
Les plaintes les plus souvent retrouvées sont les suivantes :
-
céphalées : le plus souvent diurnes, bilatérales en casque, quotidiennes (40 à 50 %
des sujets en post-TC)
-
troubles vestibulo-oculaires : instabilité, vue brouillée, impression d’ébriété,
vertige positionnel paroxystique bénin
-
troubles cognitifs : troubles attentionnels, lenteur dans le raisonnement, fatigue
intellectuelle, troubles mnésiques
-
plaintes émotionnelles : dépression, insomnie, anxiété, labilité émotionnelle
-
troubles psychoaffectifs et comportementaux
L’évolution se fait vers une régression progressive des symptômes en 1 à 6 mois, la
persistance au-delà est le plus souvent favorisée par des problèmes psychosociaux apparus
dans les suites.
• un syndrome dépressif
Il apparaît une à deux semaines après le TC et peut s’intriquer avec le syndrome postcommotionnel. (35% de réaction dépressive en post-TC)
• L’état de Stress Aigu et le Syndrome de Stress Post-Traumatique
Ils sont souvent intriqués avec le Syndrome post-commotionnel, ce sont les signes dissociatifs
qui permettent de les différencier. Nous verrons plus loin comment ils se caractérisent.
c- Familiales, sociales et professionnelles
Les séquelles de TC peuvent entraîner un handicap. Ce handicap, qu’il soit physique ou
psychique entraîne une gêne dans la vie sociale, familiale et professionnelle.
L’étude faite sous l’égide de l’Observatoire Régional de la Santé de Franche-Comté
12
, sur
une population de personnes ayant souffert de TC modérés à sévères, a mis au jour les
résultats suivants :
-
le TC perturbe la vie familiale car c’est dans le milieu familial que le traumatisé
puise le plus d’aide nécessaire à son rétablissement. La famille peut en être détruite
comme le montre les 8 % de séparations consécutives au TC, et même si le milieu
- 17 -
familial reste solide, il est toujours modifié dans son fonctionnement quand un
handicap persiste après un TC.
-
Il existe aussi des perturbations dans la vie scolaire avec un changement
d’orientation des études chez 4 étudiants sur 10 et dans la vie professionnelle avec
4 traumatisés sur 10 qui ont dû arrêter de travailler et seulement un quart qui ont
gardé le même emploi.
Ces données sont retrouvées dans le rapport définitif du groupe de travail interministériel de
juin 2002 2.
Les atteintes intellectuelles et comportementales y sont considérées comme un « handicap
invisible » qui gêne considérablement la réinsertion familiale, professionnelle et social du
blessé. En effet, elles peuvent avoir des retentissements sur les actes élaborés et même sur les
gestes de la vie quotidienne.
Il y est aussi souligné que le pronostic de réinsertion dépend directement de ces atteintes
comportementales et intellectuelles qui peuvent ne jamais régresser et même s’exacerber
lorsque le contexte social et familial devient moins structurant et aidant au fil des années.
Ce rapport met l’accent sur les conséquences psychologiques des traumatismes crâniens qui
peuvent être directement liée à la peur de l’atteinte de l’encéphale ou secondaires aux
conséquences du traumatisme, avec des syndromes anxieux et/ou dépressifs apparaissant
lorsqu’il existe une perte des compétences et du statut familial, social et professionnel
antérieurs chez le sujet. Ceci pouvant altérer encore plus la structure familiale et limiter le
retour sur le marché du travail.
Mais ce « handicap invisible » ne concernerait pas seulement les sujets atteints de TC modéré
ou sévère : une étude faite à l’UMRESTTE chez des jeunes enfants montre que même des
enfants ayant eu un traumatisme crânien léger présentaient des difficultés d’acquisition des
compétences et des troubles du comportement après l’accident 17.
De ce fait, la gravité initiale du traumatisme crânien ne correspond pas toujours à la
gravité des séquelles, avec des traumatismes crâniens mineurs qui peuvent avoir des
conséquences graves sur les fonctions intellectuelles et comportementales du sujet et
donc sur sa vie familiale, sociale et professionnelle.
- 18 -
6- Prise en charge habituelle des traumatismes crâniens
légers aux urgences
Elle se base sur une classification des TC légers en différents groupes définis par la Société
Française de neurochirurgie 14 selon leur risque de complications.
Le groupe 0 correspond à un TC pur avec un score de Glasgow=15, une absence de perte de
connaissance, une absence de signes d’accompagnements (type céphalées, vomissements,
nausées) et une douleur au niveau du site traumatique (=contusion cutanée).
Le groupe 1 se définit par un Glasgow à 15, la présence d’une perte de connaissance ou
d’une amnésie post-traumatique et la présence de céphalées diffuses ou de vertiges ou de
vomissements.
Lorsqu’il existe un Glasgow à 14, une confusion et une perte de connaissance ou une amnésie
des faits ; le patient appartient au groupe 2.
Le groupe 3 est celui qui présente le plus de risque de complications, il correspond à un score
de Glasgow de 14 ou 15 mais avec une fracture du massif facial (os propre du nez, fracture du
malaire ou de la mandibule).
La Société Française de Neurochirurgie propose donc une prise en charge selon les facteurs
de risque de complications et le groupe de TC léger auquel appartient le patient.
Le groupe 0 nécessite une observation brève (environ 6 heures) suivi d’un retour à domicile
avec un document écrit mais sans arrêt de travail ; par contre, la présence de facteurs de
risque(*) implique une hospitalisation de 24h et la pratique d’un scanner cérébral.
Le patient appartenant au groupe 1 doit bénéficier d’une hospitalisation de 24 heures avec
une surveillance neurologique et un scanner cérébral au bout de 2 heures si les signes
neurologiques persistent. Le scanner cérébral doit être systématique s’il existe des facteurs de
risques (*) ou une anesthésie générale prévue.
La prise en charge des patients du groupe 2 passe par une mise en observation systématique,
un scanner en urgence et une prolongation de l’hospitalisation jusqu’à la récupération de
fonctions supérieures normales.
Pour le groupe 3, la mise en observation est de 24 heures mais l’indication de scanner en
urgence n’est pas systématique, impérative si le score de Glasgow est à 14 ou si une
anesthésie est prévue, différée si le score est à 15.
- 19 -
Lorsqu’il s’agit de TC léger ou de TC modéré avec scanner cérébral négatif aucun suivi
particulier n’est prévu après la sortie de l’hôpital.
(*) facteurs de risques impliquant la pratique systématique d’un scanner cérébral
-
une détérioration de l’état neurologique après admission
-
un Score de Glasgow inférieur à 15 avec une confusion
-
la présence et/ou la persistance de céphalées ou de vomissements
-
un âge supérieur à 60 ans (critère controversé)
-
la présence d’un traumatisme facial grave
-
la présence de facteurs aggravants de type coagulopathies spontanées et
thérapeutiques,
intoxication
éthylique
chronique,
épilepsie
ou
affection
neurochirurgicale antérieure
-
nécessité de réaliser une anesthésie générale
-
score de Glasgow de 14 ou 15 avec signes neurologiques focaux et/ou fracture de
la base du crâne.
7- Traumatisme crânien et Accident de la route
a- Physiopathologie
Lors d’un accident de la route, quel que soit le véhicule en cause, le mécanisme du
traumatisme crânien présente des éléments d’impact et d’inertie.
En effet, il existe un mouvement d’accélération/décélération lors du choc du véhicule contre
un autre véhicule ou un objet fixe, et un choc direct du crâne contre le sol (vélo, deux-roues)
ou un élément du véhicule (volant, pare-brise, montant de la portière, appui-tête).
La localisation des lésions dépend de l’orientation du mouvement d’accélération/décélération
(plan frontal ou latéral) et du point d’impact du choc direct. Plus la cinétique du traumatisme
est importante (grande vitesse), plus les lésions par impact ou inertie sont graves et étendues.
b- Les chiffres
La part des accidentés de la route chez les traumatisés crâniens pris en charge en milieu
hospitalier varie selon les études 6, 18 de 60 à 90 %.
- 20 -
Et lorsque l’on considère les accidentés de la voie publique étant passés par l’hôpital, 21 à
23% présentent un traumatisme crânien léger 8.
Ainsi, étudier la population des traumatisés crâniens légers accidentés de la route, c’est
à la fois étudier une partie importante des traumatisés crâniens et une population non
négligeable des accidentés de la route qui jusqu’à présent était peu suivie et donc peu
connue.
C- LE SYNDROME DE STRESS POSTTRAUMATIQUE (OU SSPT)
Le Syndrome de Stress Post-Traumatique est une pathologie du psychisme regroupant
plusieurs symptômes dont l’origine commune est une perturbation du traitement cognitif des
émotions et des informations en rapport avec l’événement traumatique.
Ce syndrome apparaît après un temps de latence pendant lequel le sujet a tenté de s’adapter, il
n’apparaît donc qu’en cas d’échec des mécanismes naturels de défense et d’adaptation du
psychisme face aux événements traumatiques 1.
1- Diagnostic 19
Les critères diagnostiques retenus sont ceux de la classification DSM IV (ou Diagnostic and
Statistical manual of Mental disorders, quatrième version).
Il s’agit d’une classification séméiologique et descriptive des symptômes, syndromes et
maladies psychiatriques, mise en place par un consensus très large de psychiatres aux Etats
Unis. Cette classification a plusieurs versions ; le syndrome de Stress Post-Traumatique
apparaît dans la 3ème version (DSM III) puis a été repris dans la DSM III-R et enfin dans la
DSM IV.
Cette définition est celle qui est la plus utilisée dans les études internationales sur le
Syndrome de Stress Post-Traumatique.
Le diagnostic de Stress Post-Traumatique s’appuie sur les 6 critères suivants :
- 21 -
-
l’exposition à un événement traumatique pendant lequel le sujet a vu sa vie ou son
intégrité physique ou celle d’autres personnes menacée, ce qui s’est traduit par une
peur intense ;
-
la reviviscence de l’événement traumatique ou symptômes de répétition ;
-
l’évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et l’émoussement de la
réactivité générale ;
-
la présence de symptômes d’activation neurovégétative ;
-
une durée supérieure à un mois de la perturbation ;
-
la présence d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Le syndrome de stress post-traumatique est dit aigu s’il dure depuis moins de 3 mois et
chronique s’il dure depuis 3 mois ou plus , il peut être aussi à début différé si les symptômes
apparaissent 6 mois ou plus après le traumatisme.
Définition détaillée en ANNEXE III
2- Le retentissement clinique du Syndrome de Stress PostTraumatique
Dans cette pathologie, le patient est envahi par le souvenir de l’événement traumatisant avec
des réminiscences nocturnes sous forme de rêves ou cauchemars, mais aussi diurnes, avec des
épisodes de flash back, des illusions ou des hallucinations où le sujet a l’impression que
l’incident va se reproduire. Ces réminiscences sont responsables de manifestations de peur ou
d’angoisse pouvant s’accompagner de troubles somatiques tels la tachycardie, les sueurs ou
les tremblements. Elles sont souvent favorisées par le contact avec des éléments en rapport
avec l’accident (mêmes conditions de temps, mêmes occasions que lors du traumatisme).
Devant ces manifestations, le sujet va donc essayer, consciemment ou non, d’éviter tout ce qui
pourrait lui faire penser à « l’accident ». Dans le même temps, va apparaître une sorte de
détachement par rapport au monde extérieur et une « anesthésie » des capacités émotionnelles
ce qui enferme le sujet dans sa pathologie avec d’importantes difficultés à imaginer un avenir,
une évolution, en dehors de cette maladie.
- 22 -
L’image, que le sujet atteint donne, est celle d’une personne atteinte de troubles anxieux avec
troubles du sommeil, irritabilité et difficultés de concentration. Il existe un épuisement chez
ces personnes en permanence « sur le qui vive » avec des réactions de sursaut à la moindre
stimulation.
L’ensemble est responsable d’une altération importante de la qualité de vie avec des conflits
familiaux, une nette diminution de la vie sociale et parfois une incapacité de travailler avec les
difficultés financières qui en découlent 20.
3- La place de l’Etat de Stress Aigu ou ESA 19, 21
Il s’agit d’un ensemble de symptômes apparaissant dans les heures suivant le traumatisme et
pouvant persister jusqu’à quatre semaines après l’événement traumatisant.
Ces symptômes sont composés du trépied qui constitue le SSPT avec des symptômes de
répétition et d’intrusion, des conduites d’évitement et des symptômes d’excitation
neurovégétative ou d’anxiété, auxquels se rajoutent des symptômes dissociatifs tels un
sentiment de torpeur, une réduction de conscience de son environnement, une impression de
déréalisation, une sensation de dépersonnalisation ainsi qu’une amnésie dissociative
(incapacité de se souvenir d’une partie importante du traumatisme).
La prévalence de l’Etat de Stress Aigu chez les victimes de traumatisme crânien léger après
un accident de la route va de 14 à 27 % selon les études 4.
Lors d’un accident de la voie publique (que les personnes aient ou non un traumatisme
crânien), 80 % des victimes présentant un Etat de Stress Aigu sont susceptibles de développer
une symptomatologie de SSPT 4, 13.
4- Echelles d’évaluations du SSPT 22
a- Posttraumatic CheckList Scale (PCLS)
Cette échelle permet une évaluation de la sévérité du stress post-traumatique.
Elle se base sur les critères diagnostics du DSMIV ; il existe donc 17 items correspondant aux
3 dimensions du trouble : dimension de répétition (B) pour les items de 1 à 5, dimension
- 23 -
d’évitement (C) pour les items de 6 à 12 et dimension d’hyperactivité pour les items de 13 à
17.
Chacun des items est évalué par le sujet selon son intensité de 1 (pas du tout) à 5 (très
souvent).
Cette échelle a été évaluée avec une bonne valeur discriminative entre les sujets indemnes et
les sujets avec Syndrome de Stress Post-Traumatique, la valeur seuil étant de 44.( Blanchard
et coll.,1996 23)
Elle a été validée en langue française lors d’une étude faite en 1993 (Ventureyra et coll.24)
Grille détaillée en ANNEXE IV
b- Modified PTSD Symptoms Scale (MPSS)
Elle permet une évaluation non seulement de l’intensité des symptômes du Syndrome de
Stress Post-Traumatique mais aussi de leur fréquence. Elle se fonde aussi sur les critères du
DSM IV.
Il y a donc deux échelles de cotation, une qui cote la fréquence de 0 (pas du tout) à 3 (5 fois
ou plus par semaine) et une qui cote la sévérité de A ou 0 (pas du tout perturbant) à E ou 4
(extrêmement perturbant.
Le score total est la somme de l’échelle de fréquence et de l’échelle de sévérité.
Ce test, moins évalué que le précédent, présente tout de même une bonne spécificité selon les
études qui ont comparé sujets atteints et sujets indemnes avec une moyenne de 71 pour les
atteints et de 46 pour les indemnes. (Falsetti et coll.,1993 25 et Stephenson et coll. 1999 26)
Grille détaillée en ANNEXE V
c- Impact of Event Scale Revised (ou Echelle révisée d’impact
de l’événement)
Cette échelle permet d’évaluer le degré actuel d’impact subjectif d’un événement stressant.
Cette échelle révisée évalue les trois dimensions répétition, évitement et hyperactivité
neurovégétative, elle comprend 22 items, chacun
étant côté de 0 (pas du tout) à 4
(extrêmement).
Les items 1,2, 3,6, 9,14, 16 et 20 concernent les symptômes intrusifs ; les items 5, 7, 8, 11, 12,
13, 17 et 22 concernent les symptômes d’évitement et les items 4, 10, 15, 18, 19 et 21 se
rapportent aux symptômes d’hyperactivité neurovégétative.
- 24 -
Les différentes études d’évaluation ont montré une bonne validité de ce test ; avec une valeur
seuil de 22 pour la présence d’un état de stress aigu. (Horowitz et coll., 1979
27
; Weiss et
coll., 1996-1998 28, 29)
Grille détaillée en ANNEXE VI.
d-
Peritraumatic Distress Inventory
Cet inventaire a été développé pour avoir une estimation quantitative du critère A2 de l’état de
stress post-traumatique du DSM IV.
Il comprend 13 items qui sont cotés de (pas du tout vrai) à 4 (extrêmement vrai), ces items
étant répartis en 2 groupes : les émotions négatives (7 items) et « menace de vie perçue et
activation de sensations corporelles » (6 items).
(BRUNET A., WEISS D.S., METZLER T. et coll.- The Peritraumatic Distress Inventory : a
proposed measure of PTSD criterion A2. American journal of Psychiatry, 2001)
Grille détaillée en ANNEXE VII.
5- Les causes de SSPT
En France, comme le montre une étude réalisée à LYON entre 1997 et 2000
30
, la première
cause de SSPT reste les accidents de la route qui correspondent à 23% des SSPT. La
répartition des autres causes est proposée dans la figure 1.
Figure 1 : Répartition (en pourcentage) des cas de SSPT selon l’événement traumatisant 30
Les causes de SSPT
9%
23%
6%
AVP
braquages
agressions physiques
agressions sexuelles
mort d'un proche
témoins de violence
accident
autres
7%
6%
11%
20%
18%
Les agressions sexuelles comprennent les viols et les cas d’inceste ; dans les braquages sont comptabilisés les
vols et les cambriolages et l’item « témoins de violence » traite aussi des violences familiales.
- 25 -
Aux Etats Unis, une étude
31
récente (mai 2006) a montré que malgré un rôle important des
accidents de la route dans le développement d’un SSPT, la première cause de SSPT chez
l’homme correspond aux traumatismes de guerre et que pour les femmes il s’agit des viols.
6- Prévalence du SSPT selon l’évènement et la population
La prévalence du SSPT dépend de la population étudiée.
Les différentes études menées ces dix dernières années ont montré des chiffres assez
différents selon qu’il s’agissait de la population de Hong Kong : 0,6% (Chen, 1993) ; de
Munich : 1,6% des 14-24 ans (Perkonigg, 2000 32 ) ou des USA 7,8 à 9,2 % selon les études
(Kessler33, 1995, étude menée sur une population âgée de 14 à 54 ans et Breslau
34
, 1991,
étude menée chez les 18-45 ans).
Ces études ont toutefois concerné un petit nombre de personnes et leurs résultats ne peuvent
être étendus à la population générale de ces différents pays 35.
La prévalence est différente selon le traumatisme en cause 32, 34, 36, 37.
Les chiffres sont beaucoup plus élevés pour la population militaire, et ceci quelque soit le
pays d’origine, c’est d’ailleurs dans cette population que le SSPT a été le plus étudié ; les
différentes études retrouvent des chiffres entre 15 et 22 % (Vietnam = 15 %, Kulka et Coll.,
1990 ; guerre des Malouines = 22 %)
Les évènements individuels violents tels les attentats, agressions ou crimes peuvent entraîner
jusqu’à 24% de SSPT (Breslau, 1991-1996 ) ; les viols entraînent de 50 à 80 % de SSPT
(Kessler, 1995).
La prévalence lors d’un accident de la route est variable suivant les études.
Différentes études
38, 39
ont montré une prévalence moyenne du SSPT de 20% chez les
victimes d’accident de la route prises en charge en milieu hospitalier.
Ces taux sont assez variables allant de 10 % 40 à 16,5 % (Ehlers and al.) et pouvant atteindre
23 % 41 et même 39 % 42, 43.
- 26 -
Syndrome de Stress Post-Traumatique, accidents de la route et traumatismes crâniens
légers
On retrouve une prévalence du SSPT de 11 à 14% chez les victimes de traumatismes crâniens
légers prises en charge dans des services hospitaliers 18, 36.
Dans un contexte de traumatisme crânien léger lors d’un accident de la route, les différentes
études internationales retrouvent une prévalence du SSPT allant de 11 à 33 %, selon les
études, en moyenne de 24% 4, 5, 44.
7- Evolution naturelle de la pathologie
En l’absence de traitement, l’évolution peut se faire vers la guérison spontanée. Certaines
études
44
montrent un taux de guérison de 47% même dans le cas où le SSPT est considéré
comme chronique (supérieur à 6 mois)
Dans ce cas là, le maintien d’une activité professionnelle et de liens affectifs et sociaux joue
un rôle important dans la bonne évolution de la maladie.
Plus l’intensité des symptômes aigus apparaissant lors de la première réaction posttraumatique est importante, plus le risque de chronicisation du syndrome est élevé.
Pour les patients dont les symptômes ne régressent pas spontanément avec le temps, les
traitements ont montré une réelle efficacité.
8- Traitements
a- Traitement pharmacologique 45, 46
Le but de ces traitements médicamenteux est de réduire les symptômes caractéristiques,
d’améliorer la résilience au stress ainsi que la qualité de vie, de diminuer le handicap généré
par les troubles psychologiques et enfin de réduire les co-morbidités.
Dans cette indication, différents médicaments ont été évalués avec une efficacité variable
selon les symptômes prédominants.
Les antidépresseurs de type inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRSS) sont le
traitement de 1ère intention du fait de leur efficacité sur le « cœur » des symptômes tout en
- 27 -
ayant des effets indésirables modérés ; en effet, ils sont actifs sur les symptômes d’anxiété et
de troubles du sommeil ainsi que sur les phénomènes d’hyper vigilance.
En second lieu, ce sont les antidépresseurs tricycliques qui sont prescrits, du fait de leur
efficacité sur les phénomènes d’intrusion et les symptômes d’anxiété et de dépression ; par
contre leur efficacité est moindre sur l’évitement et l’émoussement affectif.
Les antidépresseurs peuvent être associés aux benzodiazépines.
Tous ces traitements sont le plus souvent associés à une psychothérapie pour une efficacité
optimale.
b- Traitement par psychothérapie 45-47
La thérapie cognitivo-comportementale
C’est la thérapie la plus souvent utilisée dans le traitement du Syndrome de Stress PostTraumatique ; selon certaines études, elle serait même plus efficace que les traitements
médicamenteux.
Selon la théorie psychanalytique, le Syndrome de Stress Post-Traumatique est la persistance
des symptômes de stress du fait d’un traitement de l’information inachevé.
Cette thérapie a pour but de corriger les convictions erronées de la victime, de favoriser
l’analyse et le traitement émotionnel des souvenirs du traumatisme et de développer des
stratégies comportementales adaptées pour gérer les situations de stress en lien avec
l’évènement traumatique ou non .
La thérapie d’inspiration analytique et la thérapie psychodynamique sont couramment
utilisées dans le traitement de ce type de pathologie mais n’ont pas démontré leur efficacité
dans le traitement du Syndrome de Stress Post-Traumatique lors des différentes études
cliniques.
c- La prévention du Syndrome de Stress Post-Traumatique
(45 30, 35, 48, 49)
Etant donné l’évolution assez longue de cette pathologie, naturellement ou sous traitement, et
les perturbations qu’elle entraîne chez ceux qui en sont victimes, des moyens de prévenir
l’apparition du Syndrome de Stress Post-Traumatique dans les suites d’un événement
stressant ont été activement recherchés.
C’est ainsi qu’a été mis en place le principe de débriefing psychologique.
- 28 -
Il s’agit d’une psychothérapie abréactive précoce, pendant laquelle on offre au sujet la
possibilité d’objectiver, de relativiser et de maîtriser le traumatisme.
Elle repose sur l’incitation à la verbalisation de l’expérience vécue afin d’amener le sujet à
reconnaître la réalité du traumatisme psychique, d’atténuer les sentiments de culpabilité,
d’impuissance et d’échec et enfin de mettre un point final à l’événement. Elle permet aussi
d’informer le sujet sur les symptômes pouvant apparaître dans un but de dédramatisation et
surtout de repérer les sujets vulnérables pour une prise en charge plus complète.
En France, le débriefing est mis en place, le plus souvent, par les cellules d’Urgence
Médico-Psychologique qui peuvent, en plus, en cas d’Etat de Stress Aigu, débuter un
traitement médicamenteux et prévoir le suivi psychiatrique futur.
Récemment s’est posé le problème de l’efficacité du débriefing ; en effet plusieurs études et
méta-analyses (Wessely et al.) ont montré un nombre plus important de personnes atteintes de
SSPT dans les groupes avec débriefing que dans ceux n’en ayant pas bénéficiés, rendant
l’intérêt du débriefing très controversé.
Une autre possibilité de prévention a été évaluée ces dernières années.
En effet, l’Etat de Stress Aigu étant un fort facteur prédictif de SSPT (8 personnes sur 10 avec
ESA risquent de développer un SSPT), l’idée a été de mettre en place des traitements à ce
stade afin de limiter l’évolution vers le SSPT.
Dans ce contexte, la thérapie cognitivo-comportementale semble avoir toute sa place avec de
bons résultats si elle est mise en place de façon précoce13.
Il s’agit donc d’une pathologie qui n’est pas rare et dont l’évolution se fait après un
temps de latence qui peut être long (jusqu’à plus de 6 mois).
Cette caractéristique rend difficile un diagnostic et une prise en charge précoce alors
que ceci serait le garant d’une meilleure évolution de la maladie.
Dans le cadre des accidents de la route, le Syndrome de Stress Post-Traumatique ne
concerne donc pas seulement les structures d’urgences mais aussi les acteurs médicaux
et para-médicaux qui vont avoir en charge le patient dans les suites de son accident.
L’ensemble des partenaires dont le médecin traitant devrait être capable de repérer et
d’orienter les patients présentants ou susceptibles de présenter cette pathologie afin de
mettre en place des traitements dont l’efficacité a été prouvée et donc d’éviter les effets
néfastes de la maladie qui ne concernent pas seulement le patient, mais aussi son
entourage.
- 29 -
III- METHODOLOGIE
L’étude que nous avons réalisée se situe dans le cadre plus vaste de la cohorte ESPARR
(Etude de suivi d’une population d’Accidentés de la Route dans le Rhône).
A- L’ENQUETE ESPARR
1- Descriptif de l’étude
Il s’agit d’une cohorte prospective des victimes survivantes d’accidents de la route mise en
place dans le département du Rhône dans le but d’analyser les conséquences sanitaires,
familiales, sociales et professionnelles de ces accidents de la route encore peu ou mal connues
à ce jour.
L’objectif primaire est d’identifier les facteurs pronostiques de conséquences graves pour les
victimes d’accident de la circulation en fonction de leurs caractéristiques initiales et
secondairement d’apporter des données chiffrées sur les conséquences des accidents.
L’étude ESPARR, elle-même, s’appuie sur le Registre des Accidents de la Circulation du
Rhône qui répertorie depuis 1995 toutes les victimes blessées au cours d’un accident mettant
en jeu un engin de transport à roues dans le département du Rhône et ayant consulté ou ayant
été hospitalisées dans un des services de soins publics ou privés du département ou de
départements limitrophes.
Les résultats devraient permettre :
-
de formaliser des filières de prise en charge de la personne accidentée et d’élaborer
des recommandations pour l’amélioration de cette prise en charge
-
de mettre en place des programmes spécifiques de réadaptation pour les populations à
risque de handicap ou de mauvaise réinsertion que l’étude aura identifiée
-
de réorienter les actions de prévention des conséquences d’accident
-
de mettre à disposition les données acquises pour la réalisation d’études sur le coût
économique des accidents de la route.
- 30 -
2- Matériel et Méthode de l’étude ESPARR
a- Population de référence
Il s’agit de la population domiciliée dans le département du Rhône sans sélection d’âge ou de
sexe.
b- Population étudiée
• généralités
-
Elle comprend toute personne victime survivante d’un accident de la circulation
routière, dans lequel un moyen mécanique de locomotion est impliqué, s’étant déroulé
sur une voie privée ou publique du département du Rhône,
-
habitant le Rhône,
-
consultant (ou étant hospitalisée) dans un service hospitalier public ou privé
participant au recueil du Registre, et ayant accepté de participer au recueil.
-
Le consentement de la victime (ou de sa famille) est exigé pour faire partie de la
cohorte ainsi que l’acceptation d’un suivi régulier comme prévu dans l’étude.
Ont été exclus de l’étude, tous les traumatisés d’une autre origine ainsi que les personnes
décédées immédiatement après l’accident.
Pour tenir compte de la forte disproportion entre les accidentés légers (90%) et ceux plus
gravement atteints, et afin d’obtenir un groupe de sujets gravement atteints suffisamment
conséquent pour des analyses statistiques fiables, l’étude ESPARR a été conçue de façon à
surdimensionner cette catégorie de sujets, l’objectif visé étant d’être exhaustif dans le
recrutement de ce groupe, et de recruter environ 20% des autres blessés.
Pour que la cohorte soit représentative de l’ensemble des victimes, les vacations à réaliser
dans chaque service d’urgence ont été tirées au sort en fonction du nombre de sujets reçus par
les différents services hospitaliers, en fonction des jours de la semaine et des heures de la
journée.
- 31 -
a- Le recrutement des sujets
Le recrutement s’est fait en temps réel, si possible, dés les premières heures d’hospitalisation
dans les différents services.
• Recrutement dans les services d’accueil ( blessés AIS 1 et 2)
Le technicien d’enquête a effectué des vacations de 5 heures (8-13h ; 13-18h ; 18-23h) dans
les principaux services d’urgence du département, l’ordre et les heures de vacations ont été
tirés au sort en fonction de la fréquentation de chaque service (chiffres de fréquentation tirés
du Registre du Rhône), sur toutes les journées de la semaine, sur tous les mois de la période
de recrutement. Pour les plus gros services (SMA à HEH ou SAU au CHLS) cela
correspondait à 5 vacations par semaine, réparties sur la journée et la semaine, samedi et
dimanche compris, au cours de la totalité de la période.
Le but de cette vacation était de recruter les personnes qui ne passaient qu’en consultation ou
qui étaient hospitalisées moins de 24 heures. Lors de ces vacations, tous les sujets arrivant
dans le service hospitalier et répondant aux différents critères d’inclusion ont été intégrés,
après accord, à la cohorte.
• recrutement des personnes ayant un score M.AIS ≥ 3
Ces personnes ont été, pour la plupart, hospitalisées plus de 24 heures.
L’enquêteur a profité de sa vacation dans les services d’accueil pour repérer les victimes,
répondants aux critères de l’étude, hospitalisées dans l’hôpital depuis la vacation précédente
et qui présentaient un score M.AIS ≥ 3. Il est allé à leur chevet afin d’y recueillir les
informations nécessaires.
Pour les victimes séjournant en réanimation, ce sont les familles ou les proches qui ont
répondu au questionnaire après que l’enquêteur ait été introduit auprès d’eux par le médecin
responsable.
Enfin, pour optimiser le recrutement, le coordonnateur avait des contacts téléphoniques
réguliers avec les services hospitaliers susceptibles d’accueillir ce type de patient afin de
contacter les sujets non repérés par l’enquêteur.
En cas d’échappement aux 2 méthodes de recrutement précédentes, un contact a été pris par
courrier avec, en cas d’accord, une visite directement au domicile.
- 32 -
• accord de participation
Le consentement écrit de chaque victime a été obtenu après une information donnée par
l’enquêteur et par une brochure fournie lors de chaque inclusion.
Lorsque qu’il s’agissait de mineurs ou de personnes gravement atteintes ce sont les
représentants légaux ou les proches qui ont été sollicités.
L’inclusion des sujets dans l’étude ESPARR s’est déroulée entre le 1er septembre 2004 et
le 31 décembre 2005 et a réuni 1373 accidentés. Pour augmenter le nombre de blessés
très graves dans la cohorte, les blessés admis en service de réanimation ont été recrutés
jusqu’au 30 juin 2006.
b- Données collectées et suivi dans le temps
• données collectées lors du recrutement des sujets
Elles concernent la démographie, les informations sur les conditions de l’accident, la
description des lésions initiales, le suivi clinique lors du passage en réanimation, la qualité de
vie et l’état de santé des sujets avant leur accident ainsi que l’environnement familial, social et
professionnel de chaque victime.
• le suivi dans le temps
Un bilan est réalisé pour toutes les victimes à 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans (après
l’accident) grâce à des auto-questionnaires standardisés et validés qui évaluent le handicap, la
qualité de vie et les séquelles psycho-cognitives suite à l’accident. Certaines sous-populations,
les personnes gravement traumatisées (AIS ≥ 3) ou les personnes souffrant de traumatismes
crâniens modérés ou graves, bénéficient d’un examen clinique lors des bilans de suivi de 1 an,
3 ans et si possible 5 ans.
- 33 -
B- ETUDE DU SYNDROME DE STRESS POSTTRAUMATIQUE CHEZ LES SUJETS ADULTES
PARTICIPANT A ESPARR
L’objectif est, ici, de rechercher des facteurs prédictifs du Syndrome de Stress PostTraumatique dans un contexte qui est connu pour être pourvoyeur de cette pathologie
(l’accident de la route fait partie des causes les plus fréquentes de SSPT) et dans une
population qui est à la fois très représentée (il existe de nombreuses victimes chaque année
d’accident de la route, le traumatisme crânien y est très fréquent et le traumatisme crânien
léger correspond à 80% des traumatismes crâniens pris en charge en milieu hospitalier) et à la
fois très peu étudiée car sortant très rapidement de la sphère hospitalière.
1- Définition de la population étudiée
Nous avons limité notre population d’étude aux adultes et aux jeunes de plus de 16 ans,
ayant souffert d’un traumatisme crânien léger au moment de leur accident.
En effet, l’évaluation de la gravité du traumatisme crânien et l’évaluation du Syndrome de
Stress Post-Traumatique n’utilisent pas les mêmes outils selon qu’il s’agit d’enfants ou
d’adultes. Surtout chez l'enfant, ces atteintes nécessitent une évaluation spécifique par du
personnel qualifié et n’auraient aucune valeur en évaluation par auto-questionnaire.
Sur le même plan, les conséquences de ces différentes pathologies sont aussi très différentes
entre les enfants et les adultes.
Dans le domaine médical, à partir de 16 ans, les enfants sont considérés, pour la prise en
charge, comme des adultes ; de plus, cet âge est celui du début de la conduite auto en cas de
conduite accompagnée et celui des sorties fréquentes en véhicules à deux roues.
2- Définition retenue du traumatisme crânien léger
• Premier critère : définition du traumatisme crânien
Les personnes recrutées avaient la notion de « traumatisme du crâne » notée sur le cahier
médical lors de la prise en charge en service hospitalier. A ces personnes ont été rajoutées
celles avec un traumatisme de la face, conséquence d’un choc avec forte cinétique.
- 34 -
Ainsi sont recrutés les traumatismes crâniens par mécanisme d’impact et ceux par mécanisme
d’inertie.
• Deuxième et troisième critères : définition d’une lésion crânienne légère
Les critères retenus sont les suivants :
et -
score de Glasgow compris entre 13 et 15
perte de connaissance absente ou inférieure à 15 minutes ou non renseignée.
Ces deux critères, renseignés dans les dossiers médicaux, ont été évalués par du personnel
paramédical et médical (par les pompiers en premier lieu et dans un deuxième temps par le
médecin à l’arrivée en service hospitalier), ils peuvent donc être considérés comme fiables car
non liés à la subjectivité de l’accidenté.
Nous considérons que si la perte de connaissance n’a pas été renseignée sur le cahier médical
alors qu’il s’agit d’un critère de gravité connu par tout le personnel paramédical et médical ;
c’est qu’elle devait être absente ou en tout cas trop courte (moins de 15 minutes) pour qu’elle
ait pu être repérée et donc rentre bien dans la définition du traumatisme crânien léger.
• Les critères connus non utilisés dans cette définition
-
L’échelle AIS : elle n’a pas été utilisée, ici, pour définir le traumatisme crânien léger
car il s’agit d’un critère utilisé, souvent, à posteriori pour les études épidémiologiques
mais beaucoup plus rarement retrouvé en pratique clinique ; nous avons donc
privilégié la pratique clinique avec des critères d’évaluation initiale qui sont
couramment utilisés par les médecins ou par les pompiers.
-
L’amnésie post-traumatique : étant donné que c’est sa durée qui conditionne le
classement de sévérité du traumatisme crânien et que ce critère n’a été évalué qu’à
posteriori par le patient et sans contrôle par du personnel médical, elle ne peut être
considérée comme un critère fiable pour définir le traumatisme crânien léger.
Ce critère sera utilisé dans la recherche des facteurs de risque de Syndrome de Stress PostTraumatique mais seulement en évaluant sa présence ou son absence, ce qui semble beaucoup
plus fiable et donc entraînera moins de biais.
- 35 -
3- Evaluation du Syndrome de Stress Post-Traumatique
Cette évaluation s’est faite par un auto-questionnaire inséré dans le questionnaire envoyé aux
accidentés 6 mois après leur accident. (Questionnaire en ANNEXE VIII)
Evaluer le Syndrome de Stress Post-Traumatique à 6 mois après l’accident permet le
recrutement de l’ensemble des personnes atteintes même celles présentant un SSPT à début
tardif.
Cet auto-questionnaire correspond à l’échelle PCLS ; cette échelle se base sur les critères
diagnostics de la classification DSM IV. Toutefois, l’échelle PCLS n’évalue que les critères
B, C et D de la définition diagnostique proposée par la classification DSM IV.
(Cf. ANNEXE III)
Au sujet du critère A : les accidents de la route rentrant parfaitement dans la définition d’un
événement traumatisant que propose la classification DSM IV, ce critère a été considéré
comme rempli, lors du questionnaire à 6 mois.
Pour compléter le diagnostic, nous demandions aux personnes de remplir le questionnaire
concernant le SSPT en considérant le dernier mois écoulé (donc une évaluation entre le 5ème et
le 6ème mois après l’accident), ce qui permet d’éliminer les Etats de Stress Aigu (qui
concernent le premier mois après l’accident) et d’avoir des symptômes évoluant depuis un
mois ou plus, ce qui correspond au critère E.
En ce qui concerne le critère F, l’échelle PCLS a montré une bonne spécificité lors du
diagnostic de Syndrome de Stress Post-Traumatique et donc si les sujets présentent un
résultat supérieur ou égal à 44, les perturbations présentées sont telles que la vie des sujets en
est obligatoirement altérée. (Ventura V.A.G., Yao N., Cotraux J., The validation of Posttraumatique Checklist Scale (PTSD) in post-traumatique stress disorder… 24)
Le seuil calculé pour le score au-delà duquel un patient est considéré comme souffrant d’un
SSPT est 44.
Nous n’avons pas évalué la différence entre SSPT aigu (durant moins de 3 mois) et SSPT
chronique (durée de 3 mois ou plus), le but étant seulement de découvrir l’impact
épidémiologique de cette pathologie et les facteurs pronostiques qui permettraient de détecter
les personnes atteintes et pas d’en évaluer les caractéristiques d’évolution.
- 36 -
En pratique, le questionnaire a été rempli soit par le patient, soit par les secrétaires de l’étude
lors d’une conversation téléphonique, soit par même.
C- TRAITEMENT STATISTIQUE DE L’ETUDE
1- Contrôle de données
Parmi les sujets souffrant d’un traumatisme crânien léger, une séparation a été faite entre
ceux qui avaient répondu au questionnaire à 6 mois et donc pouvaient être évalué sur le plan
du Syndrome de Stress Post-traumatique et ceux qui n’y avaient pas répondu.
Nous avons donné à ces groupes les noms de « répondants » et « non-répondants » à 6
mois.
2- Etude statistique
a- Représentativité des « répondants » par rapport aux « nonrépondants » et description
Une comparaison a été faite entre les populations des « répondants » et des « nonrépondants » afin de s’assurer que les deux groupes n’étaient pas statistiquement différents,
dans le but de pouvoir étendre les résultats que nous avons obtenus avec les « répondants » à
l’ensemble des victimes de TC légers.
Cette comparaison s’est faite au moyen du test chi-deux pour les variables qualitatives. Le
test de Student a été utilisé pour comparer les moyennes.
b- Recherche des facteurs prédictifs de SSPT
Par la suite, l’analyse a recherché les facteurs prédictifs du Syndrome de Stress PostTraumatique. Elle a été faite à partir d’une analyse de survie (modèle de Cox). La présence
d’un SSPT ou son absence représente la variable dépendante.
Dans cette analyse, le temps de base est le délai entre l’accident et la date de passation du
questionnaire à 6 mois. Chaque variable est analysée séparément.
- 37 -
Pour les individus dont la date de remplissage du questionnaire n’a pas été renseignée, c’est la
date de retour dans les locaux qui fait figure de date de passation. Lorsque cette date était trop
éloignée des 6 mois post-accident, le dossier était comptabilisé dans la population des
victimes de TC léger ayant répondu au questionnaire à 6 mois mais n’était pas utilisé pour
l’étude du Syndrome de Stress Post-Traumatique.
Une comparaison entre la population présentant un SSPT et celle indemne a été faite grâce à
une analyse univariée.
Les variables significativement liées, à un seuil de 10 %, à l’apparition du Syndrome de Stress
Post-Traumatique lors de l’analyse univariée ont été sélectionnées pour une analyse
multivariée.
Une procédure descendante a été utilisée au cours de laquelle toutes les variables sont
introduites dans le modèle. Les variables qui ne sont pas significativement liées (p >0,05) sont
sorties du modèle pas à pas. Seules sont conservées dans le modèle final les variables
considérées comme facteurs de risque significatifs.
L’ensemble des évaluations statistiques s’est fait au moyen du logiciel SAS 9.1.
- 38 -
IV- RESULTATS
A- DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE
1- Généralités sur la population de l’enquête ESPARR
La population de l’enquête ESPARR concerne 1373 victimes d’un accident de la route dans le
Rhône dont 1179 sont des adultes ou des jeunes de 16ans ou plus.
Sur ces 1179 personnes, 726 sont des hommes soit 61 % et 453 sont des femmes soit 39 %.
Un traumatisme crânien a été retrouvé chez 498 victimes, il est donc retrouvé chez 42 %
des accidentés adultes (16 ans et plus).
Figure 2 : Répartition des victimes de traumatisme crânien, selon la gravité du TC.
Ensemble des traumatismes crâniens adultes
(498)
301
40%
197
60%
TC légers
TC moyen ou grave
Les nombres de personnes auxquels correspondent les pourcentages sont proposés dans les étiquettes encadrées.
Comme nous pouvons le voir sur la figure 2, les victimes de traumatisme crânien léger
concernent plus de la moitié des victimes adultes de traumatisme crânien de l’étude. Elles
représentent ainsi 26 % de l’ensemble de la population adulte d’ESPARR.
Les accidents de la circulation ont eu lieu à différentes occasions, les trajets pour motif
privé sont largement représentés mais plus d’un quart de ces accidents se sont déroulés
lors d’un déplacement à visée professionnelle (figure 3). Ces déplacements professionnels
se répartissent en trajet domicile-travail (trajet-travail) et en trajet pendant le travail
(mission-travail).
- 39 -
Figure 3 : Répartition (en pourcentage) des victimes adultes d’ESPARR selon le motif du
déplacement pendant lequel a eu lieu l’accident.
motif de déplacement chez les adultes d'ESPARR
trajet privé
26%
trajet travail
mission
travail
5%
69%
2- Description des victimes de traumatisme crânien léger
(301 personnes)
a- Caractéristiques épidémiologiques
Comme pour l’ensemble de la population ESPARR, il existe une majorité d’hommes (217)
soit 72 % pour seulement 28 % de femmes (84).
Figure 4 : Répartition des victimes de TC léger selon leur âge (en chiffre réel de personnes)
répartition des victimes deTC léger selon leur âge
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
92
63
49
41
27
16-19 ans 20-29 ans
30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans
29
> ou = 60
ans
Comme le montre la figure 4, lorsque nous regardons la répartition des âges dans la
population victime de TC léger, nous retrouvons logiquement une majorité dans la
- 40 -
population active. La tranche d’âge la plus touchée est la tranche 20-29 ans qui comprend
30 % des sujets traumatisés crâniens légers puis il existe une décroissance progressive
jusqu’à 60 ans.
Les 16-19 ans, bien qu’étant une tranche d’âge moins large (4 ans), représentent 16 % de
l’ensemble des sujets atteints de TC légers.
Les plus de 60 ans sont encore nombreux à être victime d’accident avec TC léger puisqu’ils
font 10 % de l’ensemble.
Plus de la moitié des victimes de TC léger a présenté une perte de connaissance. (59 %
soit 177 personnes)
b- Situations professionnelle, sociale et familiale
• Sur le plan professionnel
Sur l’ensemble des sujets traumatisés crâniens légers près des 2/3 étaient en activité lors de
leur accident (192 personnes soit 64 %)
Figure 5 : La répartition des victimes selon la catégorie socioprofessionnelle. (en valeur
absolue)
catégories socioprofessionnelles
111
120
100
85
80
55
60
32
40
20
16
22
0
professions
indépendantes
cadres et prof.
supérieures
professions
intermédiaires
employés
ouvriers
étudiants,au
foyer,alternance…
Les catégories correspondent aux catégories définies selon l’INSEE.
Nous pouvons nous apercevoir sur la figure 5 que les étudiants et les formations en alternance
sont très représentés dans la population des victimes de TC léger.
Au niveau professionnel, les employés sont nombreux, ils représentent 37 % de la population
des TC légers. Les ouvriers constituent 18 % de cette population.
- 41 -
Toujours salariées, les cadres et professions supérieures représentent 11 % des victimes de
TC légers.
Les professions intermédiaires et surtout les professions indépendantes sont moins
retrouvées avec respectivement des chiffres de 7 et 5 %.
Il reste donc 1/3 de personnes n’ayant pas d’activité professionnelle au moment de l’accident,
ce 1/3 se compose de différentes catégories que l’on retrouve au niveau de la figure 6.
Les étudiants correspondent à 40 % des personnes sans activité professionnelle et donc
15% de l’ensemble des sujets traumatisés crâniens légers.
Les retraités et les personnes en recherche d’emploi sont les deux autres grosses catégories
des personnes sans activité professionnelle, à hauteur respectivement de 25 et 20 %. Ce qui
correspond à 9 et 7 % de la population des victimes de TC légers.
Figure 6 : Répartition des personnes qui n’étaient pas en activité lors de leur accident (109
personnes soit 36 % de l’ensemble des victimes de TC léger).
Les victimes de TC léger sans activité professionnelle lors de l'accident
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
45
27
22
4
étudiant
recherche
d'emploi
longue maladie
retraite
6
5
au foyer
autres
L’item « retraite » comprend aussi les préretraites, les personnes en invalidité sont comptées dans le critère
« longue maladie » et les personnes en congé parental se retrouvent sous la dénomination « au foyer ».
Les chiffres sont donnés en valeur absolu.
Dans 17 % des cas, les victimes n’ont aucun diplôme, 41 % possèdent un niveau BEPCAP et 16 % ont obtenu le BAC ou un équivalent. Ils sont 13 % au niveau BAC+2 ou
équivalent et les études plus longues à partir de BAC+3 ne sont que peut représentées : 7 %.
L’information n’a pas été retrouvée pour 17 personnes soit les 6% restant.
- 42 -
• Sur le plan social
Une façon d’estimée le niveau de vie est de regarder le type de logement que les personnes
occupent.
Dans notre étude, la moitié des sujets traumatisés crâniens légers est propriétaire (soit 150
personnes), l’autre moitié est locataire à 48 %, les 2 % restant ont un autre moyen de
logement (chez les parents pour certains étudiants…).
• Sur le plan familial (figure7)
Les célibataires représentent près de la moitié (48 %) de la population des sujets traumatisés
crâniens légers.
La seconde moitié se répartie entre les personnes vivant en couple essentiellement (40 %) et
une partie qui vit seule après avoir connu une vie de couple (12 %).
Figure7 : Répartition de la population d’étude selon le statut marital (en valeur absolue)
35
situation familiale
célibataire
145
121
vie à deux
séparé/veuf/divorcé
c- Troubles préexistants à l’accident et habitudes médicamenteuses
et toxiques
• Troubles préexistants
Des anomalies de la fonction visuelle (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie,
cataracte…) ont été retrouvées chez 133 personnes ce qui correspond à 44 % de l’ensemble
des traumatisés crâniens légers.
Il existait des troubles du sommeil (insomnie, réveils fréquents) chez 70 victimes soit 23 %
de l’ensemble.
Onze personnes ont déclaré avoir un suivi régulier par un psychologue, soit 3,7 % de la
population des victimes de TC légers.
- 43 -
• Habitudes médicamenteuses
Une utilisation régulière d’antidépresseur a été retrouvée chez 20 sujets traumatisés crâniens
légers soit 6,7 % de cette population. Lorsqu’il s’agit de « médicaments contre l’anxiété »,
cela concerne 8,7 % des victimes de TC légers (soit 26 personnes).
Ils ne sont que 4 % à avoir déclaré prendre régulièrement des somnifères.
• Habitudes toxiques
Une consommation régulière de vin, de bière et/ou d’alcool fort est retrouvée chez 50 %
des sujets traumatisés crâniens légers.
Nous retrouvons dans cette population, 43 % de fumeurs (129 personnes) ; sur ces fumeurs,
38 consomment du cannabis ce qui correspond à près de 13 % des victimes de TC légers.
3- Descriptif des accidents responsables de victimes de TC
légers
a- Motif de déplacement et période du jour et de la semaine
Plus des deux tiers (70 %) des accidentés avec traumatisme crânien léger ont eu leur accident
lors d’un trajet motivé par une raison d’ordre privé (Figure 8). Pour les 30 % restant, le
trajet était motivé par le travail : la grande majorité de ces accidents (84 %) se sont déroulés
sur le trajet entre le domicile et le travail, le reste (soit 16 %) constitue les accidents de
mission qui ont lieu pendant le travail.
Figure 8 : Les différentes raisons privées qui ont motivé le trajet pendant lequel a eu lieu
l’accident. (chiffres donnés en valeur absolue)
Déplacements privés
100
80
80
65
60
40
20
13
22
29
0
domicile école retour de soirée
courses
- 44 -
loisirs
autres
déplacements
privés
Les trajets « domicile-école » constituent 6 % des trajets privés pendant lesquels ont eu lieu
les accidents. Les trajets pour « les courses » correspondent à 14% des trajets privés
répertoriés.
Les trajets en vue de loisirs sont largement représentés atteignant 38 % de l’ensemble. Les
« retours de soirée » ont bénéficiés d’un item particulier, ils représentent 11% des trajets
privés responsables d’un accident avec traumatisme crânien léger.
En somme, environ deux tiers des trajets responsables d’accidents avec TC léger
concernent le quotidien des personnes et des familles.
Après ces différents types de trajets privés, il reste encore 1/3 de trajets privés pour
d’autres raisons (trajet pour les vacances, visite familiale, etc.…).
En ce qui concerne les accidents responsables de TC légers, la répartition est harmonieuse
entre tous les jours de la semaine avec des chiffres entre 13 et 14 % pour chacun des jours
sauf le mercredi où il existe un léger pic à 17 % de l’ensemble de la population des victimes
de TC légers.
Pour 62 % des victimes l’accident a eu lieu alors qu’il faisait jour (186 personnes) ; il y a eu
96 victimes la nuit soit 32 % et pour les 19 personnes restantes (soit 6 %) cela s’est déroulé
dans une atmosphère « entre chien et loup ».
b- Types d’usagers
Lors d’un accident de la route avec un TC léger, dans la majorité des cas (41 %), la victime
se déplace dans une voiture. Le deuxième moyen de locomotion retrouvé, à 28 % est un
« deux roues » motorisé, toutes puissances de moteur confondues.(Figure 9)
Moins fréquents sont les piétons et les vélos correspondant, tout de même, à, respectivement,
15 % et 12 % des victimes de TC léger.
Pour les véhicules à quatre roues ou à deux roues motorisés, la victime est le plus
souvent conductrice du moyen de locomotion : il y a 77 % de conducteurs (soit 98
personnes) chez les victimes en lien avec un véhicule à quatre roues et 93 % (soit 78
personnes) quand il s’agit de véhicules motorisés à deux roues.
- 45 -
Figure 9 : La répartition des différents types d’usager dans la population étudiée
Types d'usagers
124
140
120
84
100
80
45
60
37
40
11
20
0
voiture
2 roues
piéton
vélo
autres
L’item « 2 roues » comprend tous les véhicules à deux roues motorisés type moto, scooter ou cyclomoteur.
Dans la catégorie « autres », sont retrouvés les quads, les camions, les transports en commun, les camionnettes et
les trottinettes et rollers trop peu nombreux pour constituer une catégorie propre.
Les chiffres sont donnés en valeur absolue.
Lorsqu’il s’agit d’un véhicule à quatre roues, les victimes sont à 15 % passagère avant (soit
19 personnes) et à 9 % passagère arrière (soit 8 personnes) dans la population des sujets
traumatisés crâniens légers. Pour quatre personnes soit 3 % l’information n’a pas été
retrouvée.
c- Antagoniste lors de l’accident
Dans plus de la moitié des cas (61,5 %), l’accident impliquait un autre véhicule en
circulation ; une fois sur 6 (16,5 %) l’antagoniste était un obstacle ou un véhicule fixe.
Dans 13,5 % des cas il n’y avait pas d’antagoniste, il s’agit donc d’une perte de contrôle du
véhicule qui peut être le fait de facteurs humains (somnolence, erreur de manœuvre…) de
facteurs environnementaux (verglas, aquaplaning…) ou de facteurs mécaniques (anomalie du
véhicule…). (Figure 10)
Dans les 8,5 % restant (soit 26 personnes), certaines personnes ont déclaré un autre type
d’antagoniste que les deux premiers proposés, c’est dans cette catégorie que nous retrouvons
les piétons ou roller (3 réponses) et les vélos (4 réponses) (il n’y avait pas dans cette
population d’animal déclaré comme antagoniste).
- 46 -
Figure 10 : Répartition des victimes selon le type d’antagoniste déclaré.
Antagonistes lors des accidents
185
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
49
véhicule en circulation
41
obstacle ou véhicule
fixe
aucun
26
autres
Dans l’item « véhicule en circulation », il s’agit de véhicules motorisés. La catégorie « autre » comprend les
victimes qui ont déclaré un autre type d’antagoniste (piéton, vélo, animal) ainsi que les victimes qui ne savaient
pas s’il y avait eu ou pas un antagoniste et de quel type il s’agissait.
Les chiffres donnés correspondent aux nombres de victimes concernées.
d- Description des lésions suite à l’accident
Dans 11 % des cas (soit 18 personnes), le traumatisme crânien est la seule lésion observée et
donc la gravité globale de l’accident est considérée comme étant légère. Dans les autres cas,
une ou plusieurs autres lésions sont observées et font la gravité de l’atteinte lésionnelle.
• Gravité générale des lésions
Elle a été évaluée par le M.AIS qui correspond au score AIS de la lésion la plus grave
retrouvée chez la victime. (Cf. Chapitre sur les moyens de classification de la gravité des
traumatismes crâniens)
Un peu plus de la moitié des sujets souffrant de TC légers (53%) a un score global de gravité
peu élevé : M.AIS 1 (gravité légère : 15 % des cas) ou 2 (gravité modérée : 38 %).
(Figure 11)
Par contre, 47 % des victimes souffrant de TC léger le sont dans un contexte de gravité
globale sérieuse (M.AIS=3 : 32 %) ou grave (M.AIS 4 et 5 : 15 %), le TC n’étant alors
qu’une atteinte secondaire dans un contexte de polytraumatisme.
- 47 -
Figure 11 : Répartition des victimes selon leur atteinte lésionnelle cotée par le M.AIS.(en
valeur absolue)
Importance de l'atteinte lésionnelle côtée par le M.AIS
114
120
96
100
80
60
46
41
40
20
4
0
M.AIS=1
M.AIS=2
M.AIS=3
M.AIS=4
M.AIS=5
• Contexte lésionnel complémentaire
Lorsqu’il s’agit d’un tableau de polytraumatisme, la lésion la plus fréquemment associée au
TC léger est une atteinte d’un (ou des) membre supérieur et/ou membre inférieur (50 %
des cas).
Puis viennent :
-
les atteintes de la face (35 % des cas soit 106 victimes)
-
les traumatismes du thorax (87 personnes soit 29 %) dans lesquels nous retrouvons
fréquemment les contusions créées par la compression de la ceinture de sécurité lors
de l’accident.
-
un traumatisme cervical (21 % de cette population soit 63 personnes) : la plupart
du temps, il s’agit d’un étirement de la colonne cervicale sans atteinte osseuse ou
ligamentaire : le « coup du lapin ».
-
une atteinte de l’abdomen (50 victimes soit 16,5 %)
-
12 personnes présentaient un traumatisme médullaire associé (soit 4 % des
victimes de TC légers)
Ensemble des résultats concernant la population des victimes de TC léger en ANNEXE IX
- 48 -
B- LE SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
Le taux de réponse lors de l’évaluation qui recherchait le Syndrome de Stress postTraumatique à six mois a été de 56 %
(168 sujets répondants pour 133 sujets non-
répondants). Sur ces 168 questionnaires, vingt n’avaient pas de date de remplissage du
questionnaire valable et n’ont donc pas été comptabilisés dans cette étude, puisque nous nous
étions limitées à l’étude du SSPT et de ses facteurs de risque à six mois après l’accident.
1- Description de la population présentant un SSPT par
rapport à ceux ne présentant pas de SSPT
Un total égal ou supérieur à 44 lors de l’évaluation par l’échelle PCLS a été retrouvée chez
33 personnes faisant partie du groupe des « répondants » ; ce qui correspond à 22,3 % de
cette population. Les personnes présentant un Syndrome de Stress post-Traumatique seront
appelées « SSPT + » et celles indemnes seront dénommées « SSPT − ».
A titre de comparaison, au niveau de la population adulte d’ESPARR ne présentant pas de TC
léger soit 878 sujets, il y a 428 victimes qui ont été évaluées sur le sujet du SSPT, soit un
taux de réponse de 48,7 %. Sur ces 428 victimes, 66 ont eu un score ≥ 44 avec l’échelle
PCLS. Le Syndrome de Stress Post-Traumatique concerne donc 16,9 % des personnes ayant
une (ou des) lésion autre qu’un TC léger dans la population ESPARR.
Le SSPT semble donc plus fréquent dans la population des victimes souffrant de TC
léger que dans la population d’accidentés ne présentant pas ce type de lésion.
a- Au niveau épidémiologique
Figure 12 : Répartition des populations « SSPT+ » et « SSPT- » selon le sexe.
15
SSPT négatifs
SSPT positifs
30%
homme
45%
femme
55%
18
81
34
70%
Les nombres de personnes auxquels correspondent les pourcentages sont proposés dans les étiquettes encadrées.
- 49 -
La répartition des sexes chez les victimes « SSPT+ » (Figure 12) est pratiquement d’une
moitié de la population pour chacun. Alors que chez les sujets « SSPT − », la répartition se
fait avec 70 % d’hommes pour 30 % de femmes.
Comme nous pouvons le voir sur la Figue 13, la tranche d’âge des 25-34 ans est
proportionnellement beaucoup plus représentée chez les sujets « SSPT+ » que les autres
tranches d’âge. En effet, pour la tranche d’âge des 25-34 ans, 35 % de sa population est
« SSPT+ » alors que la part des victimes « SSPT+ » n’est que de 19 % chez les 16-24 ans et
de 18 % chez les 35 ans et plus.
Figure 13 : Répartition des populations « SSPT+ » et « SSPT- » selon l’âge des victimes. (en
nombre réel de victimes concernées)
répartition des âges chez les victimes SSPT+ et
SSPT60
51
42
50
40
22
30
20
10
12
11
SSPT+
SSPT-
10
0
16-24 ans
25-34 ans
35 ans et plus
Lors de l’accident, seuls 18 des sujets « SSPT + » avaient une activité professionnelle soit
54,5 % contre 15 sans activité soit 45,5 %. Par contre, les victimes « SSPT− » étaient 62 %
en activité (soit 71 sur 115 personnes). Cette différence n’est pas significative.
Il n’existe pas de différence dans la répartition des niveaux d’étude et des formations
professionnelles entre les populations « SSPT+ » et « SSPT− ». (Figure 14)
- 50 -
Figure 14 : Répartition des victimes des populations « SSPT+ » et « SSPT- » selon leurs
niveaux d’étude. (Valeurs proposées correspondant au nombre de victimes concernées)
Niveaux d'étude selon le critère SSPT+ ou SSPT55
60
45
50
40
SSPT+
30
SSPT-
20
6
10
11
6
1
0
aucun diplôme
ou BEP/CAP
BAC à BAC+2
BAC+3 et plus
La répartition des niveaux d’étude est proportionnellement la même que les victimes soient
« SSPT+ » ou « SSPT− ».
Figure 15 : Les catégories socioprofessionnelles retrouvées dans les populations, de victimes
de TC léger, « SSPT+ » et « SSPT- ».
Catégories socioprofessionnelles
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
41
32
26
SSPT+
SSPT-
16
11
8
cadre, libéral et
agriculteur
employé
7
ouvrier
7
étudiant,
alternance, au
foyer…
Les chiffres correspondent au nombre de victimes concernées.
Au niveau des catégories socioprofessionnelles, il n’y a pas non plus de différence
significative entre les deux populations, nous pouvons juste noter que les ouvriers sont un
peu plus représentés chez les sujets « SSPT+ » (21 %) que chez les sujets « SSPT− » (14 %)
alors que c’est l’inverse lorsque nous considérons la catégorie des « étudiant, alternance, au
foyer et autres » (21 % des sujets « SSPT+ » contre 28 % chez les sujets « SSPT− »).
- 51 -
Lorsqu’il s’agit du type de logement, que ce soit la répartition entre « appartement » et
« maison » ou entre « locataire » et « propriétaire », il n’y a pas de différence significative
entre populations « SSPT+ » et « SSPT− ».
Tableau n°1 : Type de bien et logement selon le critère SSPT+ ou SSPT−
SSPT +
SSPT−
N
%
N
%
Maison particulière
15
47
51
44
Appartement
17
53
65
56
Propriétaire
19
60
60
54
Locataire
13
40
52
46
N= nombre de personnes concernées
Sur le plan familial, les victimes « SSPT+ » sont 48,5 % dans la catégorie « célibataire »
soit 16 personnes ; elles sont 12 soit 36,5% à vivre en couple et 15 % (soit 5 personnes) à
être seule après avoir connu une vie de couple.
Pour les sujets « SSPT− », la répartition n’est pas significativement différente avec 54 %
de « célibataire» (62 personnes), 38 % de « vie de couple » (44 personnes) et 8 % soit 9
sujets à être « séparé, divorcé ou veuf ».
Il n’y a donc pas de différence significative entre les populations « SSPT+ » et « SSPT−»
que ce soit sur la situation professionnelle, sociale ou familiale.
c- Troubles préexistants et habitudes médicamenteuses et
toxiques
• Troubles préexistants
Les troubles de la vue concernent 14 sujets
« SSPT+ » soit 42 % de l’ensemble ; la
tendance est inversée chez les sujets « SSPT− » avec 52,2 % de personnes qui déclarent des
troubles de la vue.
A l’inverse, nous retrouvons 39 % de victimes ayant des troubles du sommeil (soit 13
personnes) chez les victimes « SSPT+ », ce pourcentage diminue à 22 % chez les victimes
« SSPT− ».
- 52 -
De même, ils sont 15 % soit 5 victimes « SSPT+ » à déclarer un suivi régulier par un
psychologue avant l’accident contre seulement 1% chez les victimes « SSPT− ».
(Figure 16)
Figure 16 :
Suivi régulier par un psychologue chez
les SSPT--
Suivi régulier par un psychologue chez
les SSPT+
15%
28
1%
oui
5
1
114
non
99%
85%
Les nombres de personnes auxquels correspondent les pourcentages sont proposés dans les étiquettes encadrées
•Habitudes médicamenteuses et toxiques
On peut voir sur la figure 17 que 21 % des sujets « SSPT+ » déclarent utiliser de façon
régulière des médicaments de type somnifères, anxiolytiques ou antidépresseurs contre
seulement 7 % des sujets « SSPT− ».
Les victimes « SSPT+ » sont près de la moitié à être fumeuses (15 soit 45,5 %) dont 4
consomment du cannabis, les fumeurs sont moins nombreux chez les victimes « SSPT− »
avec seulement 42 fumeurs sur 115 personnes soit 37 % dont 11 consommateurs de cannabis.
La consommation de vin, de bière ou d’alcool fort concerne environ la moitié de la
population (42,4 à 60 %) que ce soit pour les sujets « SSPT+ » ou les sujets « SSPT− ».
Figure 17 : Consommation de médicaments à visée psychique avant l’accident dans les
populations « SSPT+ » et « SSPT− »
Consommation de médicaments à visée
psychique avant l'accident
120
100
80
60
40
20
0
107
SSPT+
SSPT-
26
8
7
oui
non
.
- 53 -
d- Au niveau de l’accident
• Motif du déplacement
Figure 18 : Les deux sous-populations réparties selon le motif du déplacement responsable de
l’accident.
Motifs de déplacement
100
83
80
60
SSPT+
32
27
40
SSPT-
6
20
0
privé
travail
Les trajets pour cause professionnelle sont moins fréquents chez les sujets présentant un SSPT
(18 % des sujets « SSPT+ » et 28 % des personnes « SSPT− »). Pour les deux catégories, le
déplacement privé est le plus souvent retrouvé (82 % chez les sujets « SSPT+ » et 72 % chez
les sujets « SSPT− »). (Figure 18)
Toutefois, la différence n’est pas significative.
• Types d’usagers et antagonistes (Figures 19 et 20)
Chez les sujets « SSPT+ », il y a proportionnellement plus de personnes ayant eu leur
accident en véhicule à 4 roues et moins en véhicule à 2 roues motorisés que chez les sujets
« SSPT− ». En effet, les usagers en véhicule à 4 roues représentent près de la moitié des
victimes « SSPT+ ».(46 %)
Figure 19 : Répartition des deux populations selon leur type d’usager (en valeur absolue)
Types d'usagers
44
50
41
40
30
30
20
15
9
9
10
0
véhicule 4 roues véhicule 2 roues
motorisé
- 54 -
piéton, vélo et
équivalent
SSPT+
SSPT-
Figure 20 : Les populations « SSPT+ » et « SSPT− » selon l’antagoniste déclaré
Types d'antagoniste
70
60
50
40
30
20
10
0
66
41
SSPT+
10
véhicule en
circulation
5
3
obstacleou véhicule
fixe ou pas
d'antagoniste
8
SSPT-
autre
La catégorie « autre » comprend les personnes ayant déclarées avoir comme antagoniste un piéton (3) ou un vélo
(3) ainsi que les personnes qui ne savaient pas, s’il y avait un antagoniste ou de quel type d’antagoniste il
s’agissait. Les chiffres sont donnés en valeur absolue.
Il existe des différences au sujet des antagonistes entre les populations « SSPT+ » et
« SSPT− » notamment pour la catégorie « véhicule ou obstacle fixe ou absence
d’antagoniste » et la catégorie « autre » mais le petit nombre de sujets concernés rend
l’interprétation des pourcentage sans intérêt ; en effet, du fait des petits effectifs les
différences retrouvées ne sont pas significatives.
e- Les lésions suite à l’accident
• Gravité générale des lésions
Suite à l’accident, 61 % des sujets « SSPT+ » présentaient des lésions sévères à graves
(cotées M.AIS = 3 ou plus) (soit 20 personnes) contre seulement 39% chez les sujets
« SSPT− ».
Comme nous pouvons le voir sur la figure 21, la différence est significative (p =0,03).
Figure 21 : La gravité des lésions complémentaires dans les deux populations
20
SSPT positifs
SSPT négatifs
M.AIS<ou=2
M.AIS>ou=3
61%
70
39%
39%
45
61%
13
- 55 -
• Contexte lésionnel complémentaire
Figure 22 : Les atteintes de la colonne vertébrale chez les sujets « SSPT+ » et les sujets
« SSPT− » (chiffres réels de victimes concernées)
Atteinte de la colonne vertébrale
90
100
80
SSPT+
SSPT-
60
40
20
16
25
17
0
oui
non
Il existe une différence significative (p=0,009), entre les deux populations, au sujet des
atteintes de la colonne vertébrale. Celles-ci comprennent surtout les contusions, et les
« coups du lapin » ; très rarement des atteintes médullaires.
Nous retrouvons 48 % d’atteinte de la colonne vertébrale soit près de la moitié chez les
sujets « SSPT+ », alors que cette atteinte n’est retrouvée que chez 22 % des sujets
« SSPT− ». (Figure 22)
Un (ou les deux) membre supérieur est touché chez près de la moitié de la population (4648 %) qu’il s’agisse des sujets « SSPT+ » ou des sujets « SSPT− ».
L’atteinte d’un (ou des deux) membre inférieur est proportionnellement plus fréquente chez
les victimes « SSPT+ » mais cette différence n’est pas significative (p=0,2), voir figure 23.
Les lésions du thorax se retrouvent à 40 % chez les victimes « SSPT+ » et à 27 % chez les
sujets « SSPT− », cette différence n’est pas significative (p= 0,1).
Lorsque l’on étudie les atteintes de l’abdomen, les résultats sont similaires entre les deux
populations avec 15 % de réponses positives.
- 56 -
Figure 23 : Evaluation de la présence d’une atteinte d’un (ou des) membre inférieur dans les
deux sous-populations (données en valeur absolue)
Atteinte d'un (ou des) membre inférieur
70
60
55
60
50
40
30
SSPT+
SSPT-
22
20
11
10
0
oui
non
• Les séquelles
L’amnésie post-traumatique est plus fréquemment retrouvée chez les sujets « SSPT+ »
que chez les sujets « SSPT− ». (Figure 24)
Figure 24 : L’amnésie post-traumatique chez les victimes « SSPT+ » et celles « SSPT− »
Amnésie post-traumatique chez les
SSPT--
Amnésie post-traumatique chez les SSPT+
15%
5
28
présence
66
absence
57%
43%
49
85%
Il existe une différence significative entre personnes « SSPT+ » et personnes « SSPT− » au
sujet des douleurs persistantes suite à l’accident.
Les personnes qui présentent des douleurs séquellaires sont proportionnellement beaucoup
plus nombreuses dans la population « SSPT+ » que dans celle « SSPT− » ; et ceci, quel
que soit le mode d’évolution des douleurs : intermittentes ou permanentes. (Figure 25)
- 57 -
Figure 25 : Recherche de douleurs séquellaires dans les deux sous-populations
Douleurs séquellaires chez les SSPT
positifs
Douleurs séquellaires chez les
SSPT négatifs
32
présence
3%
97%
71
37%
absence
42
1
63%
Ensemble des résultats comparant les populations « SSPT+ » et « SSPT-» parmi les victimes
de TC léger ayant répondu au questionnaire à 6 mois, dans l’ANNEXE X
2- Les facteurs de risque indépendants du Syndrome de
Stress Post-Traumatique
Sur l’ensemble des facteurs de risque de développer un Syndrome de Stress PostTraumatique, beaucoup peuvent être corrélés entre eux. Par une analyse multivariée, nous
avons donc recherché les facteurs indépendants les uns des autres en relation avec le fait
de présenter un Syndrome de Stress Post-Traumatique. (Tableau n°2)
Ces facteurs de risque de développer un Syndrome de Stress Post-Traumatique sont les
suivants :
-
Le sexe féminin.
-
L’âge : 25-34 ans.
-
La présence d’une amnésie post-traumatique, représentée par la variable « absence
de souvenir suite à l’accident ».
-
La réalisation d’un suivi par un psychologue avant l’accident (les personnes
concernées sont les mêmes personnes qui utilisaient des antidépresseurs).
Il est à noter que le risque relatif de cette variable est très instable du fait du petit nombre de
sujets concernés.
-
La sévérité globale des blessures (cotée par le M.AIS).
- 58 -
Tableau n°2 : Facteurs de risque associés au Syndrome de Stress Post-Traumatique (Analyse
multivariée)
SSPT
N
positifs
%
SSPT
N
négatifs
%
RR
IC à 95%
18
15
54,5
45,5
82
34
70,7
29,3
1
2,25
1,09-4,64
Suivi régulier par un psychologue
non
28
84,8
oui
5
15,2
115
1
99,1
0,9
1
6,29
Gravité des lésions par M.AIS
< ou = 2
12
> ou = 3
21
36,4
63,6
70
46
60,3
39,7
1
2,17
Age au moment de l'accident
16-24 ans
10
25-34 ans
12
35 ans et +
11
30,3
36,4
33,3
42
22
51
36,5
19,1
44,4
1
3,09
1,46
50
66
43,1
56,9
1
3,57
Sexe
homme
femme
p-value
0,03
0,001
2,10-18,85
0,04
1,04-4,52
0,03
Souvenir suite à l'accident
oui
5
15,1
non
28
84,9
RR= risque relatif ; IC = intervalle de confiance
1,29-7,43
0,56-3,78
0,02
1,19-11,11
3- Etudes complémentaires sur le Syndrome de Stress PostTraumatique
a- Etude sur les facteurs de risque de SSPT selon le sexe.
Figure 26 : Répartition des deux sexes dans les populations « SSPT+ » et « SSPT− »
Répartition des "SSPT+" et "SSPT-" chez chaque
sexe
100
81
80
60
40
34
18
15
20
0
hommes
femmes
- 59 -
SSPT+
SSPT-
Les hommes ne sont que 18 % à présenter un SSPT, alors que les femmes sont 31 % à
présenter cette pathologie. (Figure 26)
Compte-tenu de la forte disparité de la distribution des sexes dans la population de
traumatisés crâniens par rapport aux personnes présentant un SSPT, nous nous sommes
demandées s’il existait des facteurs de risque différents (autre que le fait d’être une femme)
entre les deux sexes.
Dans la population des femmes aucun facteur n’apparaît significativement associé au
risque de développer un SSPT.
Toutefois le petit nombre de sujets féminins pourrait expliquer que certaines différences
observées ne soient pas significatives (vie de couple, gravité globale, le fait d’avoir eu une
intervention chirurgicale, l’amnésie post-traumatique) par manque de puissance statistique.
Dans la population masculine, nous avons retrouvé d’autres facteurs de risque que ceux
retrouvés au niveau de la population générale.
En plus de l’amnésie post-traumatique, le critère « antagoniste » et le critère « existence de
complications médicales lors de l’hospitalisation » sont significativement associés au
Syndrome de Stress Post-Traumatique.(Tableau n°3)
Tableau n°3 : Facteurs de risque associés au SSPT chez les hommes ayant eu un TC léger.
(Analyse univariée)
SSPT positifs SSPT négatifs
N
%
N
%
RR
IC à 95%
0,14-1,93
1,33-12,36
Antagoniste
véhicule en circulation
aucun ou véhicule/obstacle fixe
autre
10
3
5
55,6
16,7
27,8
44
32
5
54,3
39,5
6,2
1
0,52
4,05
Complications médicales
non
oui
12
6
66,7
33,3
71
10
87,6
12,4
1
3,48 1,21-10,04
p-value
0,01
0,02
Amnésie post-traumatique
non
2
11,1
oui
16
88,9
RR= risque relatif ; IC = intervalle de confiance
0,04
35
46
43,2
56,8
1
4,76
1,07-20,0
Compte-tenu du petit nombre de sujets, l’analyse multivariée ne permet pas de sélectionner
les facteurs significatifs après ajustement les uns par rapport aux autres.
Ensemble des résultats de l’étude univariée dans les populations masculine et féminine en ANNEXE XI.
- 60 -
b- Recherche de facteurs de risque du SSPT chez les
conducteurs de véhicules motorisés
Une étude spécifique a été réalisé chez les conducteurs de véhicules motorisés adultes (16 ans
et plus) de l’ensemble de la population ESPARR (tout type de lésion confondu) ayant répondu
au questionnaire à 6 mois.
Dans cette population le taux de SSPT est légèrement inférieur à celui de l’ensemble de la
population ESPARR : 17,7%.
En étudiant cette sous-population de l’enquête ESPARR qui comprend 328 sujets, il est
apparu que la proportion des victimes atteintes de traumatisme crânien était
significativement plus élevée chez les personnes atteintes de SSPT que chez les personnes
indemnes, avec un facteur de risque de 1,87 ( p= 0,003 en analyse univariée).
De plus, le fait d’avoir déjà été victime d’un accident de la voie publique est aussi ressorti
comme facteur de risque ; le risque étant de 1,84 lorsque ce critère est positif (p = 0,04).
Les autres facteurs de risque retrouvés sont les mêmes que dans la population des victimes de
TC légers : M.AIS ≥ 3, consommation de médicaments à visée psychologique, suivi par
psychologue et souvenir de l’accident .(Tableau n°4)
Tableau n°4 : Facteurs de risque du SSPT (autres que ceux retrouvés chez les victimes de TC
légers) dans la population des conducteurs de véhicules motorisés adultes.
SSPT+
SSP¨TRR
IC
p-value
n
%
n
%
Traumatisme crânien
0,03
NON
21
36 ,8
165
61,1
1
-
OUI
36
63,2
105
38,9
1,87
1,08-3,25
Déjà victime d’AVP
0,04
NON
17
29,3
100
37,3
1
-
OUI
41
70,7
168
62,7
1,84
1,01-3,34
- 61 -
c- Valeur discriminative des critères B, C et D de l’échelle
PCLS dans le diagnostic de SSPT chez les victimes de
traumatisme crânien léger
Les critères B (Reviviscence), C (Evitement et Emoussement affectif) et D (Hyperactivité
neurovégétative) de l’échelle PCLS ont été étudiés chez 154 personnes, dont le questionnaire
était exploitable, parmi les 168 victimes de TC légers ayant été évaluées à 6 mois ; afin de
vérifier si chacun de ces critères était discriminant dans le diagnostic de SSPT.(Tableau n°5)
Tableau n°5 : Etude des différences de score entre les personnes « SSPT + » et les personnes
« SSPT- » pour les différents critères diagnostics du SSPT.
n
Résultats obtenus à l’évaluation par l’échelle PCLS
p-value
Minimum
Médiane
Maximum
Moyenne
Critère B
<0,0001
Total sur 25
SSPT+
34
5
14,5
25
14,73
SSPT-
120
5
7
16
7,86
Critère C
<0.0001
Total sur 35
SSPT+
34
11
20
31
20,20
SSPT-
120
7
9
24
10,48
Critère D
<0.0001
Total sur 25
SSPT+
34
9
20
25
18,67
SSPT-
120
5
6
19
7,76
« n » = nombre de personnes évaluées
Chacun des trois critères est significatif dans l’évaluation du SSPT.
d- Syndrome de Stress Post-Traumatique et Coping 50
Le coping désigne la manière dont un individu réagit pour faire face à des situations difficiles.
Deux fonctions du coping ont été décrites : la régulation de la détresse émotionnelle et la
gestion des problèmes.
- 62 -
Deux catégories de stratégie de coping ont été décrites : des stratégies dites passives
(évitement, fuite, déni, acceptation stoïque, autoaccusation) et des stratégies dites actives
(recherche d’information, élaboration de plans de résolution des problèmes).
Il a été montré que les stratégies d’ajustement à un événement traumatique peuvent jouer sur
la survenue de troubles post-traumatiques. La Ways of Coping Check List (WCCL) est un
outil standardisé, validé en français, pour évaluer ces stratégies d’ajustement.
Sur l’ensemble des victimes de TC léger répondant à 6 mois, seulement 20 ont été
évaluées individuellement sur le sujet du coping avec la WCCL. Sur ces 20 personnes, 7
présentaient un SSPT soit 35 %.
Nous avons évalué la relation entre les résultats de l’échelle WCCL sur le coping et les souspopulations « SSPT+ » et « SSPT− ». (Tableau n°6)
Tableau n°6 : Evaluation des différents critères du coping dans les populations SSPT+ et
SSPT-.(étude univariée)
n
p-value
Résultats de l’évaluation par l’échelle WCCL
Minimum Médiane Maximum Moyenne
Score général
0,02
WCCL
7
69
81
95
82,00
SSPT+
13
61
69
89
71,07
SSPTScore coping
0,04
problème
7
25
37
40
33,86
SSPT+
13
13
27
38
27,31
SSPTScore coping
0,2
émotion
7
17
25
29
23,57
SSPT+
13
15
21
29
20,77
SSPTScore coping
0,4
soutien social
7
19
25
95
24,57
SSPT+
13
14
24
89
23,00
SSPTDans notre étude, un score élevé à l’évaluation du coping par la WCCL est retrouvé
comme facteur de risque de développer un SSPT, avec un seul critère discriminatif sur
les trois : le coping problème.
- 63 -
En conclusion :
Les facteur indépendants prédisposants et prédictifs du SSPT, retrouvés dans cette
étude, sont : le sexe , l’âge entre 25 et 34 ans, un suivi psychologique avec prise de
médicaments à visée psychique avant l’accident, un score M.AIS ≥ 3 et une amnésie
post-traumatique suite à l’accident.
D’autres variables ont été repérées lors des analyses univariées mais le nombre de sujets
étudiés insuffisants n’a pas permis de les retenir comme facteur de risque de SSPT.
C- REPRESENTATIVITE DES VICTIMES DE TC
LEGERS REPONDANT A 6 MOIS
Nous avons cherché s’il existait des différences entre les sujets ayant un TC léger étudiés pour
le Syndrome de Stress Post-Traumatique et les autres sujets avec TC léger mais non étudiés
dans le cadre de cette pathologie.
1- Description des 20 personnes avec TC léger, ayant
répondu à 6 mois, non comptabilisées dans l’étude du
SSPT
Ce groupe est constitué de 7 femmes et 13 hommes, une majorité a entre 16 et 24 ans (13
personnes), 3 ont entre 25 et 34 ans et 4 ont 35 ans ou plus.
Six ont un niveau d’étude à BAC+3 ou plus ; 3 ont un niveau Bac à BAC+2 ; 10 avaient un
niveau BEP/CAP ou pas de diplôme et enfin un seul n’avait pas été coté.
Quinze, sur ces vingt victimes, étaient en activité au moment de l’accident.
Sur le plan familial, 6 sont célibataires ; 11 ont une vie de couple et donc 3 sont divorcés,
veufs ou séparés.
Sept se déplaçaient en « véhicule à 4 roues », 4 en « véhicule à 2 roues » et 9 étaient piétons
ou cyclistes ou équivalent.
Onze se déplaçaient pour raison privée et 9 pour raison professionnelle.
Sept personnes ont eu des lésions M.AIS = 1 ou 2 ; les 13 autres étaient cotées M.AIS = 3 ou
plus.
- 64 -
Sur ces 20 victimes, deux prenaient régulièrement des antidépresseurs, aucune n’avait
de suivi par psychologue, cinq avaient des troubles du sommeil et enfin une seule
utilisait régulièrement des somnifères.
Seize sujets étaient non-fumeurs et 4 fumaient régulièrement. Aucun d’eux ne consommait du
cannabis. La moitié de cet effectif était consommatrice de vin, de bière ou d’alcool fort.
Le retrait de ces personnes, du groupe d’étude pour le Syndrome de Stress postTraumatique, ne modifie pas la répartition de la population des sujets avec TC léger
répondants sur les différents thèmes abordés.
2- Comparaison entre victimes de TC léger répondantes
et victimes de TC léger non-répondant
Sur l’ensemble de la population des traumatisés crâniens seulement une partie a répondu au
questionnaire envoyé à 6 mois pour l’évaluation du Syndrome de Stress Post-Traumatique
(SSPT) ; ce qui a divisé la population en deux sous-populations : les traumatisés crâniens
légers ayant répondu à ce questionnaire ou « répondants » et les traumatisés crâniens n’ayant
pas répondu à ce questionnaire ou « non-répondants ».
Le taux de réponse a été de 56 % avec 168 sujets répondants et 133 sujets nonrépondants.
Nous avons donc comparé ces deux populations pour évaluer la possibilité d’une
extrapolation, des résultats retrouvés au sujet du
SSPT, à l’ensemble des victimes de
traumatisme crânien léger.
a- Au niveau épidémiologique
Figure 27 : Sexe ratio entre les populations répondantes et non-répondantes au questionnaire.
Répartition des sexes dans les populations
"répondants" et "non-répondants"
150
100
112
105
hommes
56
28
50
femmes
0
répondants
non-répondants
.
- 65 -
Le sexe ratio est différent entre les « répondants » et les « non-répondants » (p=0,02).
Le sexe ratio est de 2/3 – 1/3 pour les hommes dans la population des « répondants », alors
que pour les « non-répondants » les hommes représentant 79% de la population. (Figure 27,
résultats donnés en valeur absolue)
Il n’y a pas de différence dans la répartition des âges entre les « répondants » et les
« non-répondants ».
Nous avons retrouvé une différence significative de niveaux d’étude entre les deux souspopulations (p< 0,0001). Les « répondants » ont, de façon significative, un niveau d’étude
plus élevé que les « non-répondants ». (Figure 28)
Les niveaux d’étude élevés (BAC+3 et plus) correspondent à 11 % de la population des
« répondants » alors qu’il ne font que 1,5 »% des « non-répondants ».
Et les niveaux d’étude les plus faibles (aucun diplôme ou CAP/BEP) correspondent à 70 %
des « non-répondants » alors qu’ils ne font que la moitié des « répondants ».
Figure 28 : Répartition des niveaux d’étude selon les populations « répondants » et « nonrépondants » (chiffres donnés en nombre de victimes concernées)
Niveaux d'étude dans les populations "répondants" et
"non-répondants"
100
83
93
80
59
60
40
28
19
2
20
7 10
répondants
non répondants
0
aucun
diplôme ou
CAP/BEP
BAC à
BAC+2
BAC+3 et
plus
non côtés
Aucune différence n’a été trouvée au sujet de l’activité professionnelle ou de la catégorie
socioprofessionnelle.
Sur le plan du logement, il existe aussi des différences nettes entre les deux sous-population.
En effet, 60 % des « répondants » sont propriétaires, alors qu’ils ne sont que 41 »% chez
les « non-répondants ».
- 66 -
Les « répondants » semblent avoir un niveau de vie plus aisé que les « non-répondants ».
(p=0,001)
Il n’y a pas de différence lorsque c’est la situation familiale qui est étudiée.
c- Troubles préexistants à l’accident et habitudes toxiques
D’après la figure 29, nous pouvons nous apercevoir que la population des « répondants »
fume moins que celle des « non-répondants ». (p= 0,009)
Figure 29 : Fumeurs et non-fumeurs dans les population « répondants » et « non-répondants »
répartition des fumeurs dans les populations
"répondants" et "non-répondants"
106
120
100
80
61
68
64
60
fumeurs
non fumeurs
40
20
0
répondants
non-répondants
Les valeurs données sont en nombre réel de victimes
De plus, de façon significative, il y a moins, proportionnellement et en valeur absolue, de
consommateurs de cannabis chez les « répondants » (15 personnes soit 9 % des
répondants) que chez les « non-répondants » (23 personnes soit 17% des nonrépondants).(p= 0,03).
Il n’a pas été trouvé de différence significative par rapport aux troubles du sommeil (p=0,3)
ou au sujet du suivi par un psychologue (p=0,9).
Que ce soit pour les médicaments contre l’anxiété, pour les antidépresseurs ou pour les
somnifères, les « répondants » et les « non-répondants » ne présentent pas de différence
significative (p>0,1).
La consommation de vin, de bière ou d’alcool fort n’amène pas de différence significative
entre les deux sous-population (p<0,2).
- 67 -
d- Au sujet de l’accident
Les « répondants » et les « non-répondants » ne présentent pas de différence significative sur
toutes les caractéristiques de l’accident, que ce soit sur le type d’usager, l’antagoniste, le jour
de la semaine, le motif de déplacement ou la place dans le véhicule.
De même, la répartition est harmonieuse entre les deux sous population dans l’évaluation des
lésions et de leur gravité (p > 0,1).
Ensemble des tableaux de résultats comparatifs entre la population des répondants et la
population des non-répondants en ANNEXE IX.
En somme, à l’exception du sexe, aucun des facteurs apparaissant lié au SSPT
n’apparaît comme étant distribué différemment entre les « répondant » et les « nonrépondants ». Il est donc vraisemblable, que les « non-répondants » ne biaisent pas les
résultats de l’étude : par contre, il y a certainement eu une perte de puissance statistique
et certains facteurs non significativement associés au SSPT dans notre étude pourraient
l’être de fait.
V- EXTRAPOLATION AU REGISTRE DU RHONE
Le but est ici de vérifier que la population des victimes de TC léger ayant répondu au
questionnaire à 6 mois est représentative de l’ensemble des victimes de TC léger dans l’étude
ESPARR ainsi que des accidentés victimes de TC léger retrouvés dans le Registre du Rhône.
Et par extension que les résultats retrouvés dans notre études peuvent être extrapolés à
l’ensemble des accidentés du Registre du Rhône.
A- COMPARAISON REPONDANTS ET NONREPONDANTS PARMI LES VICTIMES DE TC
LEGER DE L’ETUDE ESPARR
- 68 -
Il existe des différences significatives entre les sous-populations « répondants » et « nonrépondants » des victimes de TC léger.
Les « répondants » sont 168, ils correspondent à 56 % des victimes de TC léger.
La première différence significative (p = 0,02) entre les deux sous-populations est la
répartition des sexes. La proportion de femmes est plus élevée chez les « répondants » que
chez les « non-répondants » avec 33 % contre 21 %. Nous avons découvert que dans
cette population, le fait d’être une femme est un facteur pouvant favoriser le
développement d’un SSPT.
Les chiffres des personnes présentant un SSPT ont donc pu être surestimés en étudiant les
« répondants » par rapport à l’ensemble de la population victime de TC léger.
De plus, en étudiant le statut social et professionnel des deux sous-populations, nous
pouvons nous apercevoir d’une différence significative du niveau de vie entre elles.
En effet, les « répondants » semblent avoir un meilleur niveau de vie que les « nonrépondants » ; ils ont fait des études plus longues et sont proportionnellement plus souvent
propriétaires.
La différence, au moins sur le niveau d’étude, peut s’expliquer par les biais que nous avons
rencontrés dans la sélection de la population ; en effet, il semble que les sujets ayant fait des
études plus longues soient mieux à même de comprendre les termes de l’auto questionnaire au
sujet du Syndrome de Stress Post-Traumatique et donc plus enclins à y répondre.
Notre évaluation du SSPT semble donc avoir été faite sur une population « plus aisée » que
celle de l’ensemble des victimes de TC léger.
Dans les différentes études traitant du SSPT, le fait d’avoir un niveau de vie « aisé »
n’est pas ressorti comme facteur favorisant ou facteur protecteur dans le développement
d’un SSPT.
Nous retrouvons seulement une étude faite à Nairobi
54
(Kenya) en 2004 qui montre comme
facteur de risque du SSPT le fait d’avoir fait des études « secondaires et plus » (p<0,05) ;
mais le SSPT a été évalué dans cette étude par l’Impact of Event Scale Revised et il n’y a
apparemment pas eu d’étude multivariée pour rechercher si ce facteur de risque était
indépendant des autres variables.
Il se peut donc qu’en évaluant le SSPT chez des sujets ayant fait des études longues,
nous ayons légèrement surestimé le nombre de personnes atteintes de SSPT.
- 69 -
Il existe aussi une différence entre « répondants » et « non-répondants » du point de vue des
habitudes toxiques avec proportionnellement plus de fumeurs et plus de consommateurs
de cannabis, chez les « non-répondants » par rapport aux « répondants ».
Une étude faite aux Etats-Unis
57
, en Californie, retrouve comme facteur prédictif
indépendant dans le développement du SSPT, chez des victimes d’accidents de la route ou
d’agressions, la consommation de stimulants dans les jours précédents le traumatisme ; et
ceci au même titre que le sexe féminin.
Dans cette étude, c’est aussi la PTSD Checklist Scale qui a été utilisée pour évaluer le SSPT.
Ces
résultats
suggèrent
que
le
fait
d’avoir
proportionnellement
moins
de
consommateurs de cannabis chez les « répondants » par rapport aux « non-répondants »
pourrait avoir entraîné une sous-estimation du nombre de victimes présentant un SSPT.
En somme, bien qu’il existe des différences significatives entre les « répondants » et les
« non-répondants » de la population des victimes de TC léger, ces différences semblent
s’équilibrer dans leur impact sur le développement du Syndrome de Stress PostTraumatique.
La population étudiée peut donc bien être considérée comme représentative de
l’ensemble des victimes de TC léger de l’étude ESPARR.
B- COMPARAISON ENTRE LES VICTIMES DE TC
LEGER DE L’ETUDE ESPARR ET CELLES DU
REGISTRE DU RHONE
Pour cette comparaison, nous avons dû utiliser la classification AIS pour déterminer le critère
«TC léger» ; en effet, les renseignements descriptifs des lésions du Registre du Rhône ne
permettent pas une évaluation du TC léger aussi précise que celle que nous avons utilisé dans
l’étude ESPARR.
Nous avons donc sélectionné, dans l’étude ESPARR comme dans le Registre du Rhône, les
victimes présentant un traumatisme du crâne côté AIS 1 ou 2, ce qui se rapproche le plus de la
définition utilisée dans notre étude. (Cf. ANNEXE I)
Dans cette évaluation, nous retrouvons 361 victimes de TC léger dans l’étude ESPARR (ce
qui est légèrement plus que dans notre étude, probablement du fait de la durée de la perte de
connaissance) et 843 victimes supplémentaires dans le Registre du Rhône, le recrutement
- 70 -
de l’étude ESPARR concerne donc 30 % des victimes du Registre du Rhône, si l’on
considère le TC léger.
La représentativité d’ESPARR a été contrôlée sur les facteurs communs dont on dispose
dans les deux populations.
-
Pour la répartition selon le sexe : 38,9 % de femmes dans la population du Registre
du Rhône et 33,5 % dans le recrutement de l’étude ESPARR : il n’y a pas de
différence significative.
-
Pour la répartition selon l’âge (Tableau n°7) : Il n’y a pas de différence significative
entre les victimes du Registre du Rhône et celles de l’enquête ESPARR sur la
répartition des classes d’âge.
Tableau n°7 : La population des victimes de TC léger d’ESPARR et du Registre selon le
critère d’âge
Registre
[16-18[ ans
[18-25[ ans
[25-35[ ans
[35-45[ ans
[45-55[ ans
[55-65[ ans
>=65 ans
-
43
256
187
152
78
65
62
ESPARR
5,1%
30,4%
22,2%
18,0%
9,3%
7,7%
7,4%
31
102
78
63
42
22
23
8,6%
28,3%
21,6%
17,5%
11,6%
6,1%
6,4%
Pour la répartition selon le type d’usager (Tableau n°8) : Il existe une différence
significative entre les victimes de TC léger d’ESPARR et celle du Registre du Rhône.
Il y a proportionnellement plus de piétons et de deux roues dans l’étude ESPARR
(p< 0,001). Ceci peut s’expliquer par le fait que les victimes les plus graves ont
volontairement été plus recrutées ; souvent ces victimes sont des piétons et des
utilisateurs de véhicules motorisés « deux roues ».
Tableau n°8 : Répartition de la population avec TC léger selon le type d’usager
Registre
piéton
4 roues
2 RM, quad
vélo
roller/trotinette
autre
NSP
53
518
123
83
8
9
19
6,3%
61,4%
14,6%
9,8%
0,9%
1,1%
2,3%
- 71 -
ESPARR
50
151
112
43
3
2
0
13,9% p<0,0001
41,8%
31,0%
11,9%
0,8%
0,6%
-
Ceci ne remet pas en cause la représentativité de la population victime de TC léger de
l’enquête ESPARR sur le sujet du Syndrome de Stress Post-Traumatique ; en effet, le type
d’usager n’étant pas ressorti comme facteur de risque, les différences retrouvées à ce sujet ne
devraient pas modifier les chiffres de victimes de SSPT.
Il n’y a donc pas de différence significative entre la population des victimes de TC léger
de l’enquête ESPARR et celle du Registre du Rhône au niveau des variables qui ont un
impact sur le développement du Syndrome de Stress Post-Traumatique.
Nous pouvons donc considérer que la population des victimes de TC léger de l’enquête
ESPARR est un bon reflet de la population des victimes de TC léger du Registre du
Rhône et donc des accidentés de cette catégorie dans le Rhône.
L’extrapolation des chiffres retrouvés dans l’étude peut donc se faire au niveau du
Registre du Rhône. Au total, sur une année, environ 250 victimes de traumatismes
crâniens légers du fait d’un accident de la circulation pourraient souffrir d’un
Syndrome de Stress Post-Traumatique dans les suites de l’accident.
C- EXTRAPOLATION DES RESULTATS A LA
POPULATION DES ACCIDENTES DU RHÔNE
(Registre du Rhône)
Le même type de calcul peut être fait sur la population totale des victimes. En partant du
principe que la population ESPARR est un bon reflet des victimes d’accidents corporels du
Rhône (Résultats comparatifs en ANNEXE XII), on peut extrapoler les données concernant
le SSPT.
Sur la période de l’enquête ESPARR (septembre 2004-décembre 2005), le Registre des
Victimes d’Accident de la Circulation du Rhône a enregistré 10639 victimes dont 9900
adultes (16ans et plus).
Les adultes et les jeunes de plus de 16 ans sont 1179 dans la population ESPARR soit 13
% des adultes (16 ans et plus) du Registre du Rhône.
Le calcul d’extrapolation des chiffres du SSPT, retrouvés dans la population des victimes de
TC léger de l’enquête ESPARR, s’est fait en combinant les trois variables, qui ont été
- 72 -
retrouvées comme facteurs prédisposants ou prédictifs du SSPT et que nous pouvions
retrouver dans les dossiers du registre du Rhône.
Il s’agit du Sexe, de l’Age et de la Gravité des lésions cotées par l’échelle M.AIS.
La période sélectionnée est celle de l’enquête ESPARR, c’est à dire de septembre 2004 à
décembre 2005.
Le résultat de cette extrapolation montre qu’en moyenne 1450 personnes pourraient être
concernées par le Syndrome de Stress Post-traumatique dans les suites d’un accident de
la route pratiquement chaque année (sur une période d’un an et 3 mois), dans le département
du Rhône.
Résultats de l’extrapolation en ANNEXE XIII.
Après comparaison des différentes populations : « répondants » et « non-répondants »
parmi les victimes de TC léger de la population ESPARR ; sujets avec TC léger
d’ESPARR et du Registre du Rhône et population d’ESPARR et du Registre ; nous
avons pu montrer qu’une extrapolation des chiffres retrouvés dans notre étude à
l’ensemble des accidentés du département du Rhône était possible, sans perte de
signification. Les chiffres ainsi retrouvés mettent en avant une possible atteinte par le
Syndrome de Stress Post-Traumatique chez 1450 personnes par an dans le département
du Rhône.
L’étude a été faite à 6 mois après l’accident, dans ce cas là, le SSPT peut être considéré
comme chronique et donc, a priori, d’une évolution plutôt longue avec des chances de
guérison spontanée réduite. (Cf. chapitre sur le Syndrome de Stress Post-Traumatique)
C’est donc dans les 6 mois qui suivent l’accident de la route que ces 1450 personnes,
résidant dans le Rhône, doivent être dépistées et prises en charge.
- 73 -
VI- DISCUSSION
A- AU SUJET DES RESULTATS
1- Généralités sur le Syndrome de Stress PostTraumatique
Le SSPT a été retrouvé chez 22,3 % des sujets avec TC légers répondants au questionnaire
à 6 mois (148 personnes). Ce pourcentage est nettement plus élevé que celui observé dans le
reste de la population ESPARR (16,8 %). Au total, dans la population ESPARR (des
personnes de plus de 16 ans), le taux de prévalence du SSPT à six mois est de 18,3 %.
Ces résultats suggèrent qu’un nombre non négligeable d’accidentés de la route, avec ou
sans TC léger, est susceptible de présenter un Syndrome de Stress Post-Traumatique
alors que cette pathologie n’est que peu connue en dehors du contexte des grandes
catastrophes. Ainsi longtemps associé aux grandes catastrophes, le SSPT qui dépend de la
perception subjective de chaque victime, se retrouve lors d’accidents moins « spectaculaires »
mais n’en étant pas moins traumatisants sur le plan psychique.
Cette pathologie, qui peut être responsable de troubles de l’humeur (avec des phénomènes
anxieux), d’une atténuation des affects, de troubles du sommeil ainsi que d’une modification
de la vigilance ; est susceptible d’altérer de façon importante la qualité de vie des victimes
avec des difficultés sur le plan social, familial et/ou professionnel.
La place importante du SSPT dans les accidents de la route a déjà été retrouvée par d’autres
études.
En 1998, une étude, menée par le département de psychiatrie de l’université d’Oxford
51, 52
,
auprès de 967 sujets ayant consulté aux urgences suite à un accident de la route retrouve 23,1
% de victimes atteintes de SSPT à 3 mois et 16,5 % à un an.
Une autre étude faite en 2001 par l’université de Manchester, auprès de 265 victimes
accidentées de la route, retrouve une incidence du SSPT de 23 % à 6 mois 39.
Une nouvelle étude faite à Oxford
38
en 2002 retrouve les chiffres suivants : 19 % de
victimes d’AVP présentant un SSPT sur un échantillon de 27 personnes hospitalisées et 24
- 74 -
% de personnes atteintes de SSPT sur un échantillon de 176 accidentés de la route n’ayant
pas été hospitalisés après leur passage aux urgences.
Les résultats obtenus dans la population ESPARR (dans sa totalité) sont donc plutôt un
peu inférieurs à ceux retrouvés dans les études anglaises et américaines.
Ceci peut s’expliquer par des prises en charge médicales et hospitalières très différentes selon
l’établissement choisi pour l’étude. De même, les instruments de mesure du SSPT ne sont pas
toujours la PCLS et les évaluations ont été réalisées tantôt à l’aide d’autoquestionnaires, tantôt
lors d’entretiens.
Par ailleurs, le traumatisme crânien, même léger, est pourvoyeur de SSPT lors d’un
traumatisme même si celui-ci n’est pas un accident de la route. Une étude israélienne, faite
auprès de 120 personnes victimes d’un traumatisme crânien léger prises en charge aux
urgences, retrouve 14 % de SSPT 18.
Or le traumatisme crânien léger est retrouvé chez un pourcentage non négligeable (21 à 23
%) d’accidentés de la route8. Dans notre étude, il concerne même 26 % de l’ensemble de la
population adulte (de 16 ans ou plus) de l’enquête ESPARR.
Chez les victimes de TC léger évaluées dans notre étude, 22,3 % présentent un SSPT à 6
mois.
Ce chiffre est similaire à ceux retrouvés dans d’autres études, qui ont étudié les SSPT chez les
personnes présentant un TC léger dans les suites d’un accident de la route.
Une étude faite par le département de psychologie de l’université d’Oxford en partenariat
avec l’université de Sydney 5 (Australie) a évalué 63 personnes accidentées de la route avec
traumatisme crânien léger, 24 % d’entre elles présentaient un SSPT à 6 mois.
Notre étude est basée sur un nombre de sujets plus importants que les études
précédemment citées, ce qui nous permet de réaliser une estimation du taux de
prévalence du SSPT plus précise.
Une étude faite en Allemagne
36
, auprès de 46 victimes de traumatismes crâniens toutes
gravitées confondues dans les suites d’un accident de la route, a montré qu’un Syndrome de
Stress Post-Traumatique s’était développé chez 27 % des patients ayant présenté une perte de
connaissance inférieure à une heure mais chez seulement 3 % dont la perte de
connaissance avait dépassé les 12 heures. Dans notre étude, le critère de sélection pour
définir le TC léger est une durée de perte de connaissance inférieure à 15 minutes.
De plus une autre étude8 a montré que le SSPT était plus représenté à 3 mois chez les
personnes ayant présenté une perte de connaissance initiale par rapport à celles n’en ayant
pas présenté dans les suites d’un accident de la route.
- 75 -
Ces résultats pourraient expliquer un taux de SSPT plus important chez les victimes de
TC léger par rapport à l’ensemble de la population ESPARR en raison de la présence
d’une perte de connaissance brève chez la plupart des sujets.
2- Les facteurs prédisposants et prédictifs du SSPT
a- Facteurs prédisposants
Nous avons retrouvé comme facteur prédisposant le développement d’un SSPT chez les
adultes (personnes de plus de 16 ans) le sexe féminin ; en effet, le risque de présenter un
SSPT lors d’un accident de la route dans la population des victimes de TC léger est 2,25 fois
plus important pour les femmes que pour les hommes.
Les différentes études faites à ce sujet retrouvent les chiffres suivants :
-
risque relatif de 1,5 pour les femmes par rapport aux hommes dans une étude sur le
SSPT dans les suites d’un accident de la route52.
-
risque relatif de 4,39 des femmes par rapport aux hommes toujours avec une étude
sur le SSPT chez les accidentés de la route
53
(p = 0,002). Dans cette étude, il a été
montré que la différence homme/femme portait surtout sur les critères C (attitude
d’évitement et émoussement affectif) et D (hyper activité neurovégétative) du DSMIV (cf. ANNEXE III) avec un risque relatif, respectivement, de 4,7 et 3,8 ; alors que
le critère B (reviviscence de l’événement) ne présentait pas de différence entre les 2
sexes.
L’âge est ressorti aussi comme facteur prédisposant indépendant pour le développement d’un
SSPT avec un risque multiplié par 3,09 pour la tranche des 25-34 ans par rapport à la
tranche d’âge présentant le moins de SSPT (les 16-24 ans) et à la tranche d’âge des 35 ans et
plus.
Une seule étude 54, sur le SSPT et les accidents de la route retrouvant l’âge comme facteur de
risque, a été retrouvée. Dans cette étude qui s’est déroulée dans un hôpital kenyan, il existait
une différence significative dans la répartition des âges entre les sujets « SSPT+ » et les sujets
« SSPT− » avec une proportion plus importante de personnes de la tranche d’âge 20-29
ans chez les sujets « SSPT+ » (p < 0,05).
- 76 -
De plus, il semble que l’âge avancé, plus de 50 ans 55voir plus de 60 ans 56 soit un facteur
protecteur dans le développement du SSPT, cet élément a été découvert dans des situations
bien précises : séjour en réanimation sous ventilation
55
ou suite aux ouragans de Floride de
2004 56.
Nous pouvons aussi observer qu’un suivi par un psychologue avant l’accident, qui est
associé chez les sujets de l’étude avec la prise d’antidépresseurs, prédispose au
développement d’un SSPT avec un risque multiplié par 6,29 après un accident de la route
avec TC léger.
Il s’agit du facteur de risque de SSPT le plus important et le plus significatif (p = 0,001)
retrouvé dans cette étude mais le petit effectif concerné rend extrêmement instable le risque
relatif.
En somme, il semble que des troubles d’ordres psychologiques préexistant à l’accident
favorisent l’apparition secondaire d’un SSPT.
Cette relation entre troubles psychologiques préexistants et SSPT a été souvent retrouvé dans
les études faites précédemment sur le sujet.
L’étude
52
faite par le département de psychiatrie d’Oxford en 1999 retrouve un risque de
développer un SSPT multiplié par 2,3 lorsqu’il existait avant l’accident de la route des
problèmes émotionnels et multiplié par 1,7 quand il existait une personnalité à tendance
anxieuse ( p = 0,05).
Dans une étude faite par le département de psychiatrie de Manchester
39
en 2000, il a été
montré que les personnalités névrotiques et psychotiques (évaluation par « The Eysenck
Personality Questionnaire » ou EPQ) sont plus susceptibles de développer un SSPT que les
sujets indemnes, ces variables ont été retrouvées comme facteurs prédisposants indépendants
(p = 0,001) avec un facteur multiplicatif allant de 5 à 6 suivant le trouble psychologique
étudié.
b- Facteurs prédictifs
Lors d’un accident de la route, la victime est souvent polytraumatisée avec des lésions de
gravités différentes sur différentes parties du corps.
Dans notre étude, le traumatisme crânien léger « pur », c’est à dire sans autre lésion de gravité
plus importante, est un phénomène rare avec seulement 11 % (soit 18 personnes) concernées
parmi les 148 victimes de TC léger répondants.
- 77 -
Nous avons donc répertorié et évalué les lésions complémentaires que présentaient les sujets
étudiés à l’aide de l’échelle M.AIS. (Cf. ANNEXE I)
Les résultats obtenus ont montré que la gravité des lésions complémentaires cotée par cette
échelle était un facteur prédictif indépendant de l’apparition d’un SSPT.
En effet, une ou des lésions complémentaires cotées M.AIS = 3 ou plus grave multiplient
le risque de développer un SSPT par 2,17 (p= 0,04), par rapport aux personnes ne
présentant que des lésions complémentaires cotées M.AIS = 1 ou 2.
Des résultats similaires ont été retrouvés dans d’autres études, avec une relation entre gravité
du score AIS et apparition secondaire d’un SSPT.
Dans une étude faite par l’université d’Albany
43
, chez des sujets accidentés de la route, les
patients présentant un SSPT avait un score AIS significativement plus élevé que les
patients indemnes. L’inter corrélation entre les deux variables a été chiffrée à 0,302 (p
<0,001) et était présentée comme indépendante des autres variables.
Par contre une étude faite aux Etats-Unis
57
en 2002, qui s’est spécifiquement attachée à
étudier le problème de la gravité des lésions, ne retrouve pas ce facteur comme significatif
dans le développement du Syndrome de Stress Post-Traumatique.
Enfin, l’absence de souvenir suite à l’accident, ce qui correspond à l’amnésie posttraumatique est ressorti comme facteur prédictif indépendant du SSPT avec un facteur
risque de 3,57. Les personnes présentant une amnésie post-traumatique sont donc plus
susceptibles de développer un SSPT que celles qui n’en ont pas présenté.
Ces derniers résultats vont plutôt dans le sens inverse de ceux observés dans différentes
études antérieures.
Ainsi, l’étude réalisée à l’université d’Haïfa en Israël
18
en 2003 conclue que le fait de
conserver une mémoire intacte (absence d’amnésie post-traumatique) dans les premières 24
heures suivant le traumatisme (il s’agissait dans cette étude de traumatisme crânien) est un
fort facteur prédictif de développement de SSPT à 6 mois avec un risque multiplié par
4,6 (p<0,001). Dans cette étude, l’amnésie post-traumatique n’a pas été retrouvée comme
facteur prédictif mais plutôt comme facteur protecteur lorsqu’elle dépasse les 24h.
Dans notre étude, les patients ont subjectivement évalué la durée de leur amnésie posttraumatique ; quelle que soit cette durée les résultats sont les mêmes, l’amnésie posttraumatique est proportionnellement plus fréquente chez les patients atteints de SSPT
que chez les patients indemnes. (Cf. tableau des résultats ANNEXE IX)
- 78 -
Nous n’avons pas retrouvé d’étude présentant l’amnésie post-traumatique comme facteur
4, 56
prédictif du SSPT. Par contre deux études
montraient que le SSPT pouvait exister en
l’absence de souvenir du traumatisme responsable.
c- Les facteurs de risque connus mais non retrouvés dans cette
étude
La perte de connaissance initiale a été retrouvée plusieurs fois comme facteur prédictif du
SSPT dans différentes études. Il a été retrouvé plus de cas de SSPT chez ceux ayant présenté
une PC initiale que chez ceux indemnes
8
par contre le SSPT serait proportionnellement
moins fréquent chez les sujets ayant présenté une PC supérieure à 12h que chez ceux qui
n’ont pas présenté de PC ou dont la PC a duré moins d’une heure 36.
Ce critère faisant partie de notre définition de la population (définition du traumatisme
crânien léger), son étude sur le plan des facteurs prédictifs de SSPT n’a que peu de
valeur dans ce contexte. Dans le contexte du traumatisme crânien léger, il n’a pas été
trouvé de différence significative entre les sujets « SSPT+ » et les sujets « SSPT− » sur
les critères PC absente ou PC présente inférieure à 15 minutes. (p= 0,09 en analyse
univariée).
Les problèmes de santé suite à l’accident ont été retrouvés comme facteur prédictif
significatif de SSPT dans certaines études 52 avec un facteur multiplicatif de 3,8.
Dans notre étude, l’évaluation des victimes « SSPT+ » et des victimes « SSPT− » a fait
ressortir une différence significative chez les hommes à ce sujet : les complications
médicales lors de l’hospitalisation étaient proportionnellement plus fréquentes chez les
sujets « SSPT+ » que chez les sujets « SSPT− » (p= 0,02).
Le fait de ne pas avoir d’activité professionnelle lors de l’accident a été retrouvé comme
facteur prédictif dans certaines études avec une différence selon le sexe. En effet, l’étude faite
par le département de Psychologie de Buffalo
20
dans une population de 223 personnes, a
montré que chez l’homme le fait d’être sans emploi multipliait par 10 le risque de
développer un SSPT et que chez la femme dans les mêmes conditions ce risque était
multiplié par 2,85.
Dans notre étude, ce critère n’est jamais ressorti comme facteur prédictif que ce soit en
analyse univariée dans l’ensemble de la population « SSPT+ » ou dans les sous-populations
«hommes SSPT+ » et « femmes SSPT+ ».
- 79 -
Nous avons trouvé, dans notre étude, une relation entre les résultats obtenus à l’évaluation de
certains critères du coping et le développement du SSPT, mais, le petit nombre de personnes
évaluées rend toute conclusion à ce sujet aléatoire. Par contre, nous avons retrouvé une
étude58 qui a montré que certains critères du coping étaient des facteurs prédictifs
indépendants du développement du SSPT.
L’Etat de Stress Aigu apparaissant dans les suites d’un accident de la circulation (avec ou
sans traumatisme crânien) est un fort facteur prédictif de SSPT avec 80 % des victimes
atteintes d’Etat de Stress Aigu qui présentent à 6 mois un SSPT 5.
Ce critère n’a pas été évalué lors de notre étude.
Le profil du sujet accidenté avec TC léger qui risque de présenter à 6 mois post-accident
un Syndrome de Stress Post-Traumatique est le suivant :
-
une femme
- dont l’âge se situe entre 24 et 35 ans
- qui présentait des troubles psychologiques avant l’accident ayant entraîné la
consultation auprès d’un psychologue ou la prise d’antidépresseurs,
- qui a présenté dans les suites de l’accident une amnésie post-traumatique
- et qui avait des lésions, en plus du TC léger, de gravité cotée M.AIS=3 ou plus.
B- DISCUSSION METHODOLOGIQUE
Le plan d’échantillonnage de l’étude a volontairement surdimensionné le recrutement de
sujets plus gravement atteints (M.AIS ≥ 3) ce qui nous amène à avoir plus d’accidentés
sévères que nous n’en retrouverions dans une étude ayant sélectionné les sujets au hasard.
L’exemple en est que les victimes avec traumatisme crânien léger ne font que 60 % de
l’ensemble des traumatisés crâniens de l’étude alors que la plupart des études faites
précédemment retrouvent des taux de 70 à 90 %. (10,28)
La gravité des lésions étant un facteur pronostic du SSPT, le taux retrouvé dans l’enquête
ESPARR est surestimé par rapport au taux réel de victimes de SSPT chez les accidentés du
Rhône.
- 80 -
Pour extrapoler les résultats de l’enquête ESPARR à la population du Registre du Rhône il a
fallu prendre en compte ce biais. D’ailleurs nous retrouvons, après les calculs d’extrapolation,
un taux présumé de SSPT de 15,7 % dans la population adulte du Registre du Rhône.
La sélection des victimes de traumatisme crânien léger au sein d’ESPARR a
vraisemblablement été exhaustive puisque nous n’avons pas seulement comptabilisé les
personnes avec traumatisme du crâne mais aussi celles avec un traumatisme de la face
présentant des critères de traumatisme du crâne par phénomène d’inertie, nous avons donc
sélectionné les traumatismes crâniens par contact et ceux par inertie.
On peut se demander si les critères de sélection des traumatismes crâniens légers utilisés
peuvent être à l’origine d’un biais. Ceux-ci
sont des critères objectifs notifiés par du
personnel médical ou paramédical (perte de connaissance inférieure à 15 minutes, la non
mention d’une perte de connaissance nous a fait considérée celle-ci comme ayant été absente
et score de Glasgow) on peut penser que le biais est de ce fait minime.
Cependant, ces examens ont été réalisés par de nombreuses personnes différentes (médecin,
infirmière, pompier) dans des contextes plus ou moins difficiles (prise en charge de patients
non graves à l’hôpital versus accident avec nombreuses victimes polytraumatisées) et des
délais variables : ils peuvent donc présenter des aléas rendant parfois leur évaluation
approximative. Cela est surtout vrai pour la perte de connaissance dont la réalité et la
durée peuvent être interprétées différemment selon l’observateur ; par contre, l’échelle de
Glasgow étant un examen validé en pratique clinique et reproductible, le risque de biais
est moindre lors de son utilisation.
Les résultats de l’étude ESPARR au sujet des traumatisés crâniens légers comparés aux
résultats d’autres études suggèrent que ce biais est peu important 8.
En ce qui concerne la recherche du syndrome de Stress Post-Traumatique, nous avons
évalué les sujets par autoquestionnaire. L’utilisation d’un auto-questionnaire nécessite une
bonne compréhension des questions et une objectivité dans les réponses.
Nous avons eu l’occasion de relancer par téléphone certains patients qui n’avaient pas
répondu au questionnaire à 6 mois ; la plupart n’ont montré aucune réticence à réaliser ce
questionnaire par téléphone. Or, lors de ces conversations téléphoniques, il nous a fallu
régulièrement expliquer certains termes des questions notamment au niveau du questionnaire
concernant le Syndrome de Stress Post-traumatique ; ce qui suggère que certaines questions
aient pu être mal comprises et donc mal évaluées.
- 81 -
Ce biais est certainement limité. L’échelle PCLS est le meilleur outil que nous pouvions
utiliser en France, car c’est la seule échelle diagnostique du Syndrome de Stress PostTraumatique complète qui a été évaluée et validée par plusieurs étude dans sa version
francophone en autoquestionnaire. (Cf. chapitre Syndrome de Stress Post-Traumatique). De
plus, nous avons pu montrer que chaque critère de l’échelle PCLS utilisé était discriminatif
dans l’évaluation du SSPT.
Il se peut cependant qu’une évaluation des sujets, par téléphone ou même mieux lors
d’entretien particulier, permette une étude plus objective des patients à qui nous pourrions
expliquer les questions s’ils ne les comprennent pas. Ceci pourrait aussi permettre
d’augmenter le taux de réponse au questionnaire, bien que déjà un taux de réponse de 56 %
(qui correspond aux victimes de TC léger) soit largement équivalent à ceux obtenus dans
d’autres études 39, 52 sur le sujet.
Mais en épidémiologie, les autoquestionnaires restent malgré tout les instruments de
choix.
En somme, bien qu’imparfaites, les méthodes de sélection et d’évaluation des
populations étudiées semblent être les plus exhaustives possible d’ailleurs les facteurs
prédictifs et prédisposants retrouvés l’ont été aussi par d’autres études ; à l’exception de
l’amnésie post-traumatique ce qui peut ouvrir un nouveau débat sur le Syndrome de
Stress Post-Traumatique.
C- LES PROPOSITIONS
Nous avons donc montré que le Syndrome de Stress Post-Traumatique peut toucher chaque
année un nombre important de personnes accidentées de la route notamment dans le
département du Rhône.
Le but est donc de trouver un moyen de dépister ces personnes afin que les soins soient le plus
rapidement mis en place pour limiter les conséquences de cette pathologie sur le vie sociale,
familiale ou professionnelle des victimes.
La mise en place d’un débriefing est matériellement impossible pour chaque accident du
département et son efficacité étant maintenant controversée, il ne semble pas que cela
soit une solution.
- 82 -
Le dépistage des personnes à risque de développer un SSPT dans le cadre de la prise en
charge initiale aux urgences semble tout aussi aléatoire du fait des difficultés matérielles et
de personnel qui touchent tous les services d’urgences ; de plus, suggérer à des patients
encore en « état de choc » qu’ils pourraient développer des troubles psychologiques dans les
suites de leur accident alors que la prise en charge de leurs lésions organiques n’est même pas
terminée serait plus délétère que bénéfique.
La solution la plus envisageable est donc de profiter du suivi post-accident, à distance de
l’épisode aigu, pour dépister l’apparition des symptômes de SSPT, en s’aidant des
facteurs prédisposant et prédictifs que nous avons retrouvé dans cette étude.
Il s’agirait de dépister avec un questionnaire court et rapide lors d’une consultation de suivi
les personnes considérées comme à risque de développer le SSPT, c’est à dire, les femmes, les
personnes entre 25 et 34 ans, celles qui ont eu des lésions physiques graves et/ou une amnésie
post-traumatique dans les suites de leur accident et surtout les personnes présentant déjà des
troubles psychologiques avant l’accident.
Pour les personnes qui ont présenté des lésions graves suites à l’accident, un suivi par
psychologue est régulièrement proposé dans les centres de rééducations avec un dépistage
facilité.
Pour les autres, le médecin traitant semble être le seul intervenant, du domaine médical,
qui aura l’occasion de voir régulièrement les patients dans les suites de leur accident,
notamment pour le traitement des douleurs et les rendez-vous auprès des spécialistes.
De plus, il connaît les traitements et les possibles suivis par psychologue des ses patient et il
reçoit le compte rendu de la prise en charge initiale du patient aux urgences ce qui pourra lui
permettre d’évaluer les facteurs prédictifs.
Le médecin traitant est donc l’intervenant le mieux placé pour dépister les sujets
présentant un SSPT dans les suites d’un accident de la route.
Des médecins américains proposent dans un article de l’American Family Physician20, trois
questions qui pourraient constituer un dépistage court des symptômes du SSPT :
Avez-vous cru, à un moment de l’accident, que vous alliez peut-être mourir ?
Avez-vous régulièrement des flash-back ou des cauchemars en rapports avec l’accident ?
Depuis l’accident, avez-vous des difficultés à conduire ou à être passager d’une voiture (ou
d’une moto) ?
(Pour les piétons, « de marcher dans des endroits similaires à celui où ils ont eu l’accident :
passage piéton, trottoir etc.….)
- 83 -
Suite à ces questions s’il existe un doute au sujet d'un Syndrome Post-Traumatique, le patient
pourra être adressé à un centre spécialisé pour les traitement des troubles anxieux de ce type
ou à un psychiatre.
A Lyon, un service spécialisé existe, il s’agit du service du Dr Cottraux à l’Hôpital
Neurologique.
En attendant la prise en charge spécialisé, les psychothérapies ayant la plus grande efficacité,
un traitement médicamenteux peut être débuté par antidépresseurs inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine.
Un dépistage rapide par le médecin traitant, orienté vers les personnes considérées
comme à risque de développer un Syndrome de Stress Post-Traumatique, permettrait
une prise en charge précoce des patients touchés par ce syndrome dans les suites d’un
accident de la route ; et donc de limiter les conséquences de cette pathologie.
- 84 -
VII- CONCLUSIONS
La prévention des accidents de la route est une priorité du gouvernement car ils sont
responsables de nombreux décès et handicaps chaque année.
Mais les accidents de la route ne sont pas seulement pourvoyeurs de décès et de séquelles
physiques et/ou cognitives, ils sont aussi à l’origine de troubles psychologiques secondaires
qui apparaissent à distance de l’événement et sont donc souvent sous-estimés, voir
méconnus : il s’agit du Syndrome de Stress post-Traumatique (ou SSPT). Or, cette
pathologie peut entraîner une importante altération de la qualité de vie avec des difficultés à
retrouver une situation familiale, sociale ou professionnelle stable alors que des traitements
efficaces pour soulager les patients sont connus.
L’étude ESPARR a permis d’étudier en détail une partie de la population des accidentés du
Rhône afin d’en explorer les sous-populations qui sont les moins connues du milieu
hospitalier et donc qui n’ont pas été beaucoup étudiées jusqu’à maintenant.
C’est le cas des victimes de Traumatisme Crânien Léger.
L’étude du Syndrome de Stress Post-Traumatique, dans la population adulte (âge supérieur
ou égale à 16 ans) de l’enquête ESPARR, a permis de montrer que cette pathologie n’est pas
rare lors d’un accident de la route ; de plus, lorsqu’un Traumatisme Crânien Léger est
associé à cet accident, le risque de développer ce syndrome semble être encore supérieur
(16,8 % de SSPT dans la population adulte d’accidentés de l’enquête ESPARR, 22 % de
SSPT dans la population victime de traumatisme crânien léger).
Cette étude a aussi permis de retrouver, dans cette population des accidentés victimes de
traumatisme crânien léger, des facteurs prédisposants et des facteurs prédictifs au
développement du SSPT, indépendants par rapport aux autres variables étudiées : le sexe
féminin, l’âge entre 25 et 34 ans, la présence de troubles psychiques avant l’accident
ayant nécessité un suivi par un psychologue et/ou la prise d’antidépresseurs, l’existence
de lésions physiques autres que le traumatisme crânien léger et dont la gravité est cotée
M.AIS ≥ 3 ainsi que la présence d’une amnésie post-traumatique dans les suites de
l’accident.
Une extrapolation à l’ensemble des accidentés du Rhône, tenant compte des caractéristiques
de la population des sujets ayant répondu au questionnaire de suivi à 6 mois et de celles de la
population des victimes enregistrées dans la base de données du registre des victimes
d’accidents de la route du Rhône, montre qu’entre septembre 2004 et décembre 2005, environ
- 85 -
1450 accidentés de la route dans le département du Rhône ont pu présenter un
Syndrome de Stress Post-Traumatique.
Cette pathologie semble concerner un assez grand nombre de personnes chaque année pour
qu’on s’intéresse aux moyens les plus adéquats de la dépister afin d’obtenir un traitement
précoce et par la même plus efficace, avant que l’altération de la qualité de vie ne s’installe.
Le fait que cette pathologie n’apparaisse qu’à distance de l’accident en cause, rend impossible
un dépistage hospitalier, les patients avec les lésions les moins graves ayant depuis longtemps
quitté la structure hospitalière.
Il faut donc se tourner vers le médecin traitant qui pourrait dépister, avec quelques
questions rapides, les personnes les plus à risque, lors d’une consultation de suivi dans les
6 mois suivant l’accident de la route. En cas de suspicion, il pourrait adresser le patient à un
centre médical de gestion de cette pathologie.
La détermination et l’évaluation de l’efficacité diagnostique des questions susceptibles de
permettre un dépistage du Syndrome de Stress Post-Traumatique dans le cadre de la médecine
générale pourrait être le sujet d’une autre étude.
- 86 -
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- 90 -
ANNEXES
ANNEXE I : Définition de l’AIS et échelle détaillée au niveau de la Tête
Pages 2 à 7
ANNEXE II : Score de Glasgow détaillé
Page 8
ANNEXE III : Définition DSM IV du Syndrome de Stress postTraumatique
Pages 8 à 10
ANNEXE IV : Grille d’évaluation de l’échelle PCL-S
Pages 10 à 11
ANNEXE V : Grille d’évaluation de l’échelle MPSS-SR
Pages 12 à 14
ANNEXE VI : Grille d’évaluation de l’échelle révisée d’impact de
l’évènement
Pages 14 à 15
ANNEXE VII : Grille d’évaluation
péritraumatique
de l’Inventaire de détresse
Pages 15 à 16
ANNEXE VIII : Questionnaire à 6 mois de l’enquête ESPARR évaluant le
SSPT
Pages 17 à 18
ANNEXE IX : Résultats concernant la population des victimes de TC léger
et comparaison entre « répondants » et « non-répondants »
Pages 19 à 25
ANNEXE X : Résultats comparant les populations « SSPT+ » et « SSPT- »
Pages 26 à 30
ANNEXE XI : Tableaux des résultats de la comparaison des populations
« SSPT+ » et « SSPT-» dans les populations masculine et féminine
Pages 31 à 37
ANNEXE XII : Comparaison entre la population de l’enquête ESPARR et
celle du Registre du Rhône
Page 39
ANNEXE XIII : Tableaux des extrapolations des chiffres du SSPT à la
population du Registre du Rhône
Pages 41 à 42
1
ANNEXE I : Définition de l’AIS et échelle détaillée au niveau de la Tête
2
3
4
5
6
7
ANNEXE II : Score de Glasgow détaillé
Critère E : ouverture des yeux
Spontanée = 4 ; Au bruit = 3 ; A la douleur = 2 ; Absence d’ouverture des yeux = 1
Critère V : réponse verbale
Normale = 5 ; Confuse = 4 ; Inappropriée = 3 ; Incompréhensible = 2 ; Aucune = 1
Critère M : réponse motrice
Commandée = 6 ; Orientée = 5 ; Evitement = 4 ; Flexion stéréotypée = 3 ; Extension
stéréotypée = 2 ; Aucune = 1
TOTAL entre 3 et 15
Un score inférieur ou égal à 8 dénote un trouble de conscience qui nécessite une intubation.
ANNEXE III : Définition DSM IV du Syndrome de Stress postTraumatique
Définition selon la classification DSM IV qui se compose de 6 items classés de A à F .
A- Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les 2 éléments
suivant étaient présents :
-
1_ Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à 1 événement ou
à des évènements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être
très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave
blessure ou bien durant lesquels son intégrité ou celle d’autrui a pu
être menacée.
-
2_ La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur
intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.
B- L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une ( ou de plusieurs)
des façons suivantes :
-
souvenirs répétitifs et envahissants de l’évènements provoquant un
sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des
perceptions
-
rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse
8
-
impressions ou agissements soudains « comme si » l’événement
traumatique allait se reproduire (flashback)
-
sentiment intense de détresse psychologique lors de l’exposition à des
indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de
l’événement traumatique en cause
-
réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou
externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement
traumatique en cause
C- Evitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la
réactivité générale ( ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la
présence d’au moins 3 des manifestations suivantes :
-
efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations
associés au traumatisme
-
efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent
des souvenirs du traumatisme
incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme
-
réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien
réduction des souvenirs du traumatisme de la participation à ces
mêmes activités
-
sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par
rapport aux autres
-
restriction des affects
-
sentiment d’avenir « bouché »
D- Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (
ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins
2 des manifestations suivantes :
-
difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu
-
irritabilité ou accès de colère
-
difficultés de concentration
-
hypervigilance
-
réaction de sursaut exagérée
E- La perturbation ( symptômes des critères B,C et D) dur plus d’un mois.
9
F- La perturbation entraine une souffrance cliniquement significative ou une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
importants
Le syndrome de stress post-traumatique est dit aigu s’il dure depuis moins de 3 mois et
chronique s’il dure depuis 3 mois ou plus , il peut être aussi à début différé si les symptômes
apparaissent 6 mois ou plus après le traumatisme.
ANNEXE IV : Grille d’évaluation de l’échelle PCL-S
10
11
ANNEXE V : Grille d’évaluation de l’échelle MPSS-SR
12
13
ANNEXE VI : Grille d’évaluation de l’échelle révisée d’impact de
l’évènement
14
ANNEXE VII : Grille d’évaluation de l’Inventaire de détresse
péritraumatique
15
16
ANNEXE VIII : Questionnaire à 6 mois de l’enquête ESPARR évaluant le
SSPT
17
18
ANNEXE IX : Résultats concernant la population des victimes de TC léger et comparaison entre « répondants » et « non-répondants »
TC léger
Ensemble
Variables
Moment de la journée
De jour
De nuit
Entre chien et loup
Jour de la semaine
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Sexe
Homme
Femme
Type d'usager
Piéton
Voiture
Camion
Transport en commun
Camionette
Vélo
Roller/trotinette
Cyclomoteur
Scooter < 50 cm3
Scooter > 50 cm3
Moto < 125 cm3
Moto > 125 cm3
Répondant à Q6mois Non répondant à Q6mo
n
%
n
%
n
%
186
96
19
61,8
31,9
6,3
119
41
8
70,8
24,4
4,8
67
55
11
50,4
41,3
8,3
43
42
53
40
42
39
42
14,3
13,9
17,6
13,3
13,9
13,0
13,9
33
19
31
24
22
18
21
19,6
11,3
18,5
14,3
13,1
10,7
12,5
10
23
22
16
20
21
21
7,5
17,3
16,5
12,0
15,0
15,8
15,8
217
84
72,1
27,9
112
56
66,7
33,3
105
28
78,9
21,1
45
124
3
1
1
37
4
4
8
10
8
54
15,0
41,2
1,0
0,3
0,3
12,3
1,3
1,3
2,7
3,3
2,7
17,9
18
66
0
0
0
27
3
2
5
7
1
37
10,7
39,3
0
0
0
16,1
1,8
1,2
3,0
4,2
0,6
22,0
27
58
3
1
1
10
1
2
3
3
7
17
20,3
43,6
2,3
0,8
0,8
7,5
0,8
1,5
2,3
2,3
5,3
12,8
19
Quad
2
0,7
2
1,2
0
0
124
5
86
86
41,2
1,6
28,6
28,6
66
0
54
48
39,3
0
32,1
28,6
58
5
32
38
43,6
3,8
24,0
28,6
129
86
86
42,9
28,6
28,6
66
54
48
39,3
32,1
28,6
63
32
38
48,4
24,0
28,6
98
19
3
3
2
2
2
75,9
14,7
2,3
2,3
1,6
1,6
1,6
49
9
2
3
2
1
0
74,2
13,6
3,0
4,6
3,0
1,5
0
49
10
1
0
0
1
2
77,8
15,9
1,6
0,0
0
1,6
3,2
98
29
77,2
22,8
49
16
75,4
24,6
49
13
79,0
21,0
78
8
93,0
7,0
50
4
92,6
7,4
30
2
93,8
6,2
49
92
63
41
27
29
16,3
30,6
20,9
13,6
9,0
9,6
28
49
33
24
14
20
16,7
29,2
19,6
14,3
8,3
11,9
21
43
30
17
13
9
15,8
32,3
22,6
12,8
9,8
6,7
Type d'usager
Voiture
Camion, véhicule utilitaire léger, tranport en commun
Deux roues motorisés, quad
Piéton, vélo, trotinette
Type d'usager
Quatre roues
Deux roues motorisés, quad
Piéton, vélo, trotinette
Place dans le véhicule (4 roues)
Conducteur
Passager Avant
Passager arrière centre
Passager arrière gauche
Passager arrière droit
Ne sais pas
Passager SAP
Conducteur
Passager
Conducteur
Passager
[16; 19]
[20; 29]
[30; 39]
[40; 49]
[50; 59]
>=60 ans
20
Antagoniste
Aucun
Véhicule en circulation
Obstacle fixe / Véhicule fixe
Autre
Motif du déplacement
Trajet domicile-travail
Trajet domicile-école
Loisirs
Autre déplacement privé
Courses
Retour de soirée
Autre
Utilisation professionnelle
Ne sais pas
Type d'accident
Privée
Trajet domicile-travail
Mission
M.AIS
1
2
3
4
5
M.AIS
<=2
>=3
Situation familiale
Célibataire
Vie à deux
Séparé, divorcé, veuf
41
185
49
26
13,6
61,5
16,3
8,6
30
99
23
16
17,9
58,9
13,7
9,5
11
86
26
10
8,3
64,7
19,5
7,5
75
13
80
65
29
22
2
14
1
24,9
4,3
26,6
21,6
9,6
7,3
0,7
4,7
0,3
41
9
54
31
16
10
1
6
1
24,4
5,4
32,1
18,5
9,5
6,0
0,6
3,6
0,6
34
4
26
34
13
12
1
8
1
25,6
3,0
19,5
25,6
9,8
9,0
0,8
6,0
0,8
209
75
14
70,1
25,2
4,7
120
41
6
71,9
24,5
3,6
89
34
8
67,9
26,0
6,1
46
114
96
41
4
15,3
37,9
31,9
13,6
1,3
25
65
55
20
3
14,9
38,7
32,7
11,9
1,8
21
49
41
21
1
15,8
36,8
30,8
15,8
0,8
160
141
53,2
46,8
90
78
53,6
46,4
70
63
52,6
47,4
145
121
35
48,2
40,2
11,6
84
67
17
50,0
39,9
10,1
61
54
18
45,9
40,6
13,5
21
Type de logement
Appartement
124
176
41,3
58,7
80
87
47,9
52,1
44
89
33,1
66,9
Propriétaire
Locataire
Autre
150
143
7
50,0
47,7
2,3
96
67
4
57,5
40,1
2,4
54
76
3
40,6
57,1
2,3
16
32
22
111
55
65
5,3
10,6
7,3
36,9
18,3
21,6
10
18
14
57
28
41
6,0
10,7
8,3
33,9
16,7
24,4
6
14
8
54
27
24
4,5
10,5
6,0
40,6
20,3
18,1
109
192
36,2
63,8
64
104
38,1
61,9
45
88
33,8
66,2
45
22
4
27
3
3
5
41,3
20,2
3,7
24,8
2,7
2,7
4,6
29
12
1
18
0
1
3
45,3
18,7
1,6
28,1
0
1,6
4,7
16
10
3
9
3
2
2
35,6
22,2
6,7
20,0
6,7
4,4
4,4
113
177
11
37,5
58,8
3,7
62
101
5
36,9
60,1
3,0
51
76
6
38,4
57,1
4,5
289
12
96,0
4,0
162
6
96,4
3,6
127
6
95,5
4,5
Type de bien
CSP (recodé)
Agriculteur, Artisans, commerçant et chefs d'entreprise
Cadres et professions intellectuelles supérieures
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Etudiant, mére au foyer, alternance, autre
Travaille au moment de l'accident
Non
Oui
Situation des sujets ne travaillant pas actuellement
En formation, étudiant, lycéen
En recherche d'emploi
En longue maladie ou invalidité
En retraite ou en préretraite
Au foyer
En congé parental
Autre
Perte de connaissance
Non
Oui
Ne sais pas
Traumatisme médullaire
Non
Oui
22
Traumatisme cervical
Non
Oui
237
63
79,0
21,0
135
32
80,8
19,2
102
31
76,7
23,3
Non
Oui
0
301
0
100
0
168
0,0
100,0
0
133
0
100
Non
Oui
275
26
91,4
8,6
156
12
92,9
7,1
119
14
89,5
10,5
Non
Oui
195
106
64,8
35,2
115
53
68,4
31,6
80
53
60,2
39,8
Non
Oui
214
87
71,1
28,9
119
49
70,8
29,2
95
38
71,4
28,6
Non
Oui
214
87
71,7
28,9
117
51
69,6
30,4
97
36
72,9
27,1
Non
Oui
251
50
83,4
16,6
142
26
84,5
15,5
109
24
81,9
18,1
Non
Oui
174
127
57,8
42,2
92
76
54,8
45,2
82
51
61,7
38,3
Non
Oui
146
155
48,5
51,5
80
88
47,6
52,4
66
67
49,6
50,4
Non
Oui
Ne sais pas
167
133
1
55,5
44,2
0,3
82
86
0
48,8
51,2
0
85
47
1
63,9
35,3
0,8
Type de lésions
Tête
Cou
Face
Colonne
Thorax
Abdomen
Membres supérieurs
Membres inférieurs
Troubles de la vue
23
Troubles du sommeil
Non
Oui
Ne sais pas
Non
Oui
Ne sais pas
Consommation de médicament contre l'anxiété
Non
Oui
Consommation d'antidépresseur
Non
Oui
Consommation de somnifére
Non
Oui
Consommation de médicaments dopants
Non
Oui
Fumeur
Non
Oui
Consommation de cannabis
Non
Oui
Consommation de substances psychoactives
Non
Oui
Consommation de vin
Non
Oui
229
70
2
76,1
23,3
0,6
124
43
1
73,8
25,6
0,6
105
27
1
78,9
20,3
0,8
289
11
1
96,0
3,7
0,3
162
6
0
96,4
3,6
0
127
5
1
95,5
3,8
0,7
274
26
91,3
8,7
157
11
93,5
6,5
117
15
88,6
11,4
279
20
93,3
6,7
157
11
93,5
6,5
122
9
93,1
6,9
287
12
96,0
4,0
158
9
94,6
5,4
129
3
97,7
2,3
297
2
99,3
0,7
165
2
98,8
1,2
132
0
100
0
170
129
56,9
43,1
106
61
63,5
36,5
64
68
48,5
51,5
261
38
87,3
12,7
152
15
91,0
9,0
109
23
82,6
17,4
294
5
98,3
1,7
166
1
99,4
0,6
128
4
97,0
3,0
130
170
43,3
56,7
72
96
42,9
57,1
58
74
43,9
56,1
24
Consommation de bière
Non
Oui
Consommation d'alcool fort
Non
Oui
Niveau d'études (recodé)
Niveau 1-2
Niveau 3-4
Niveau 5-6
Manquant
149
150
49,8
50,2
86
81
51,5
48,5
63
69
47,7
52,3
143
156
47,8
52,2
74
93
44,3
55,7
69
63
52,3
47,7
21
87
176
17
7,0
28,9
58,5
5,6
19
59
83
7
11,3
35,1
49,4
4,2
2
28
93
10
1,5
21,1
69,9
7,5
Niveau 1 : Bac+5, DEA, 3ième cycle,…
Niveau 2 : Licence, Maîtrise, BAC+4, BAC+3
Niveau 3 : Bac+2, DUT, BTS, DEUG
Niveau 4 : BAC, BP, BT, BTA
Niveau 5 : CAP, BEP, Certif
Niveau 6 : Aucun diplôme
25
ANNEXE X : Résultats comparant les populations « SSPT+ » et « SSPT- »
Variables
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Prise de médicaments (anxiété, antideprésseur ou somnifere)
Non
Oui
Consommation de tabac
Non
Oui
Non
Oui
Consommation de vin
Non
Oui
Consommation de bière
Non
Oui
Consommation d'alcool fort
Non
Oui
Score PTSD >=44
n
%
Score PTSD <44
n
%
Analyse de survie
Temps de base = delai depuis acc
RR
IC à 95%
p-value
0,1
29
4
87,9
12,1
112
4
96,6
3,4
1
2,43
0,84 - 6,99
28
5
84,9
15,1
112
4
96,6
3,4
1
5,25
1,97 - 13,97
28
5
84,9
15,1
113
3
97,4
2,6
1
3,77
1,44 - 9,88
26
7
78,8
21,2
108
8
93,1
6,9
1
2,87
1,23 - 6,69
18
15
54,5
45,5
73
42
63,5
36,5
1
1,12
0,56 - 2,24
0,0009
0,007
0,02
0,8
0,7
29
4
87,9
12,1
104
11
90,4
9,6
1
1,25
0,43 - 3,58
0,3
18
15
54,5
45,5
45
71
38,8
61,2
1
0,72
0,36 - 1,44
0,9
19
14
57,6
42,4
53
62
46,1
53,9
1
0,97
0,47 - 2,02
16
17
48,5
51,5
49
66
42,6
57,4
1
0,63
0,31 - 1,28
0,2
26
0,3
Migraine
Non
Oui
32
1
97,0
3,0
103
13
88,8
11,2
1
0,33
0,05 - 2,44
0,9
Troubles de la vue
Non
Oui
19
14
57,6
42,4
56
60
48,3
51,7
1
1,06
0,52 - 2,16
0,1
Troubles du sommeil
Non
Oui
20
13
60,6
39,4
90
25
78,3
21,7
1
1,79
0,86 - 3,71
0,0001
Non
Oui
28
5
84,8
15,2
115
1
99,1
0,9
1
7,09
2,64 - 19,04
Homme
Femme
18
15
54,5
45,5
82
34
70,7
29,3
1
2,09
1,03 - 4,25
[16; 24]
[25; 34]
>=35
10
12
11
30,3
36,4
33,3
42
23
51
36,2
19,8
44,0
1
2,50
0,86
1,06 - 5,88
0,35 - 2,07
[16; 18[
[18; 24]
[25; 34]
>=35
2
8
12
11
6,1
24,2
36,4
33,3
9
33
23
51
7,8
28,4
19,8
44,0
0,79
1,33
2,93
1
0,17 - 3,63
0,52 - 3,38
1,25 - 6,85
-
Sexe
0,04
0,02
0,06
0,7
Situation familiale
Célibataire, petit ami
Vie à deux
16
12
5
48,5
36,4
15,1
62
45
9
53,4
38,8
7,8
Niveau 1-2
Niveau 3-4
Niveau 5-6
2
11
18
6,4
35,5
58,1
11
46
55
9,8
41,1
49,1
27
1
0,99
1,54
0,45 - 2,18
0,56 - 4,23
0,5
Niveau 1-2-3-4
Niveau 5-6
13
18
41,9
58,1
57
55
50,9
49,1
1
1,33
0,64 - 2,75
0,6
Bac +
Bac
Bac -
13
13
5
41,9
41,9
16,1
57
42
13
50,9
37,5
11,3
1
1,47
1,06
0,67 - 3,22
0,37 - 3,02
8
11
7
7
24,2
33,3
21,1
21,1
27
41
16
32
23,3
35,3
13,8
27,6
0,55
1
0,77
0,38
0,21 - 1,42
0,29 - 2,03
0,14 - 1,07
15
18
45,5
54,5
44
72
37,9
62,1
1
0,86
0,43 - 1,73
13
5
15
39,4
15,1
45,5
51
17
44
45,5
15,2
39,3
1
0,92
1,12
0,32 - 2,62
0,52 - 2,41
0,3
CSP (recodé)
Cols blancs / Agriculteurs
Employé
Ouvrier
Travaille au moment de l'accident
Non
Oui
Type de contrat
CDI
Autres
Ne travaille pas
M.AIS
<=2
>=3
Tc leger polytraumatisé
Non
Oui
Type d'usager
Quatre roues
Deux roues
Piéton, vélo,…
Type d'accident
Privée
Trajet domicile-travail / Mission
0,7
0,9
0,08
12
21
36,4
63,6
70
46
60,3
39,7
1
1,89
0,92 - 3,89
0,2
9
24
27,3
72,7
54
62
46,5
53,5
1
1,63
0,75 - 3,53
0,3
15
9
9
45,4
27,3
27,3
44
41
31
37,9
35,3
26,7
1
0,50
0,68
0,22 - 1,16
0,28 - 1,62
26
7
78,8
21,2
81
35
69,8
30,2
1
0,66
0,28 - 1,52
0,8
28
0,07
Antagoniste
Aucun / Obstacle fixe / Véhicule fixe
Autre
20
6
7
60,6
18,2
21,2
67
41
8
57,8
35,3
6,9
1
0,66
2,26
0,26 - 1,67
0,94 - 5,43
1
32
3,0
97,0
15
101
12,9
87,1
1
2,54
0,35 - 18,66
0,4
Hospitalisation
Non
Oui
Hospitalisation et complications médicales
0,9
Pas d'hospitalisation / Hospitalisation et pas de complications médicales
25
75,8
97
83,6
1
-
8
24,2
19
16,4
1,07
0,44 - 2,64
Non
Oui
1
32
3,0
97,0
42
72
36,8
63,2
1
10,79
1,47 - 79,18
Douleurs Permanentes
Douleurs Spontanées mais non permanentes
12
13
36,4
39,4
6
16
5,3
23,0
8,65
3,28
3,39 - 22,07
1,30 - 8,28
8
24,2
81
71,7
1
-
28
5
84,9
15,1
66
50
56,9
43,1
1
0,25
0,09 - 0,73
5
28
15,1
84,9
49
66
42,6
57,4
1
3,93
1,38 - 11,24
9
7
2
2
3
4
33,3
25,9
7,4
7,4
11,1
14,8
35
14
6
2
1
7
53,8
21,5
9,2
3,1
1,5
10,8
Douleurs
0,01
Douleurs
<0,0001
Douleurs seulement selon certaines circonstances / Pas de douleurs
Souvenir de l'accident
Non
Oui
Oui
Non
Si non, durée de ma perte de mémoire (n=94)
Moins d'une heure
Plus d'une heure mais moins d'un jour
Plus d'un jour mais moins d'une semaine
De 1 à 4 semaines
Un mois et plus
Ne sais pas
0,01
0,01
29
Souvenir de l'accident (recodé)
0,04
Oui
Non, moins d'une heure
Non, plus d'une heure
Non, sans precision
5
9
14
5
15,1
27,3
42,4
15,1
50
35
23
8
43,1
30,2
19,8
6,9
1
3,09
4,16
5,89
0,95 - 10,09
1,37 - 12,68
1,55 - 22,44
Type de lésions
Cou
Non
Oui
31
2
93,9
6,1
107
9
92,2
7,8
Colonne
0,02
Non
Oui
17
16
51,5
48,5
88
28
75,9
24,1
1
2,34
1,15 - 4,76
Non
Oui
20
13
60,6
39,4
84
32
72,4
27,6
1
1,73
0,85 - 3,51
Non
Oui
28
5
84,8
15,2
98
18
84,5
15,5
1
1,11
0,43 - 2,90
Non
Oui
17
16
51,5
48,5
63
53
54,3
45,7
1
0,77
0,38 - 1,58
Non
Oui
11
22
33,3
66,7
61
55
52,6
47,4
1
1,57
0,75 - 3,28
15
17
46,9
53,1
51
65
44,0
56,0
1
0,85
0,42 - 1,73
0,1
Thorax
0,8
Abdomen
0,5
Membres supérieurs
0,2
Membres inférieurs
0,7
Type de logement
Appartement
Appartenance du logement
Propriétaire
Locataire
Perte de connaissance
Non
Oui, inférieure à 15 minutes
0,8
19
13
59,4
40,6
60
52
53,6
46,4
1
1,08
0,52 - 2,24
0,09
6
25
19,4
80,6
30
49
65
43,0
57,0
1
2,32
0,88 - 6,12
ANNEXE XI : Tableau des résultats de la comparaison des populations « SSPT+ » et « SSPT-» dans les populations masculine et
féminine
Population masculine :
Score PTSD >=44
Variables
n
%
16
88,9
Non
2
11,1
Oui
16
88,9
Non
2
11,1
Oui
15
83,3
Non
3
16,7
Oui
14
77,8
Non
4
22,2
Oui
Fumeur
8
44,4
Non
10
55,6
Oui
15
83,3
Non
3
16,7
Oui
Vin
7
38,9
Non
11
61,1
Oui
Score PTSD <44
n
%
80
2
97,6
2,4
81
1
98,8
1,2
82
0
100
0
80
2
97,6
2,4
49
33
59,8
40,2
73
9
89,0
11,0
Analyse de survie
RR
IC à 95%
p-value
0,9
1
1,07
0,41 - 2,81
0,6
30
52
31
36,6
63,4
1
0,80
0,30 - 2,10
0,3
Bière
Non
Oui
7
11
38,9
61,1
30
52
36,6
63,4
1
1,76
0,61 - 5,04
0,7
Alcool fort
Non
Oui
7
11
38,9
61,1
35
47
42,7
57,3
1
0,80
0,30 - 2,12
0,2
Age
[16; 24]
[25; 34]
>=35
4
7
7
22,2
38,9
38,9
27
17
38
32,9
20,7
46,4
1
3,00
1,46
0,84 - 10,74
0,43 - 5,00
7
7
4
38,9
38,9
22,2
43
36
3
52,4
43,9
3,7
1
1,16
4,15
0,39 - 3,47
1,19 - 14,44
0,06
Situation familiale
Vie à deux
Niveau 1-2
Niveau 3-4
Niveau 5-6
CSP (recodé)
Employé
Ouvrier
Travaille actuellement
Non
Oui
M.AIS
<=2
>=3
Non
Oui
0,4
1
5
12
5,6
27,8
66,7
8
29
43
10,0
36,3
53,7
1
0,26
0,73
0,03 - 2,06
0,23 - 2,28
3
7
7
1
16,7
38,9
38,9
5,5
23
28
15
16
28,0
34,2
18,3
19,5
7
11
38,9
61,1
27
55
32,9
67,1
1
0,67
0,25 - 1,76
5
13
27,8
72,2
42
40
51,2
48,8
1
2,56
0,90 - 7,30
2
16
11,1
88,9
29
53
35,4
64,6
1
3,62
0,82 - 15,96
0,4
0,08
0,09
32
0,7
Type d'usager
Quatre roues
Deux roues
Piéton, vélo,…
7
8
3
38,9
44,4
16,7
27
34
21
32,9
41,5
25,6
1
0,67
0,70
0,23 - 1,92
0,18 - 2,76
Privée
3
15
16,7
83,3
23
59
28,1
71,9
1
1,56
0,45 - 5,44
10
3
5
55,6
16,7
27,8
45
32
5
54,9
39,0
6,1
1
0,53
4,14
0,14 - 1,97
1,36 - 12,63
0
18
0
100
8
74
9,8
90,2
0,5
Type d'accident
Antagoniste
Autre
Hospitalisation
Non
Oui
Hospitalisation et pas de complications médicales
Hospitalisation et opération
Hospitalisation et pas d'opérations
Non
Oui
Oui
Non, sans precision
0,009
0,03
12
6
66,7
33,3
71
11
86,6
13,4
1
3,13
1,09 - 9,03
0,4
9
9
50,0
50,0
46
36
56,1
43,9
1
1,53
0,58 - 4,05
16
2
88,9
11,1
46
36
56,1
43,9
1
0,21
0,05 - 0,91
2
4
8
4
11,1
22,2
44,4
22,2
36
22
17
7
43,9
26,8
20,7
8,6
1
3,01
5,32
8,54
0,55 - 16,50
1,10 - 25,69
1,52 - 47,93
0,04
0,08
33
Population féminine :
Score PTSD >=44
Variables
n
%
13
86,7
Non
2
13,3
Oui
12
80,0
Non
3
20,0
Oui
13
86,7
Non
2
13,3
Oui
12
80,0
Non
3
20,0
Oui
Fumeur
10
66,7
Non
5
33,3
Oui
Vin
11
73,3
Non
4
26,7
Oui
Bière
12
80,0
Non
3
20,0
Oui
Alcool fort
9
60,0
Non
6
40,0
Oui
Score PTSD <44
n
%
Analyse de survie
RR
IC à 95%
p-value
32
2
94,1
5,9
31
3
91,2
8,8
31
3
91,2
8,8
28
6
82,4
17,6
24
9
72,7
27,3
1
1,96
0,64 - 6,04
15
19
44,1
55,9
1
0,92
0,28 - 3,05
0,2
0,9
0,6
23
10
69,7
30,3
1
0,69
0,19 - 2,54
0,07
14
19
35
42,4
57,6
1
0,37
0,13 - 1,10
0,06
Age
[16; 24]
[25; 34]
>=35
6
5
4
40,0
33,3
26,7
15
6
13
44,1
17,7
38,2
1
3,05
0,52
0,89 - 10,42
0,12 - 2,15
9
5
1
60,0
33,3
6,7
19
9
6
55,9
26,5
17,6
1
1,52
0,27
0,46 - 5,08
0,03 - 2,20
1
6
6
7,7
46,1
46,1
3
17
12
9,4
53,1
37,5
0,60
1,02
1
0,07 - 5,21
0,33 - 3,19
-
5
4
0
6
33,3
26,7
0
40,0
4
13
1
16
11,8
38,2
2,9
47,1
0,3
Situation familiale
Vie à deux
Niveau 1-2
Niveau 3-4
Niveau 5-6
CSP (recodé)
Employé
Ouvrier
Travaille actuellement
Non
Oui
M.AIS
<=2
>=3
Non
Oui
Type d'usager
Quatre roues
Deux roues
Piéton, vélo,…
Type d'accident
Privée
0,09
0,3
8
7
53,3
46,7
17
17
50,0
50,0
1
1,81
0,62 - 5,27
8
7
53,3
46,7
28
6
82,4
17,6
1
2,30
0,80 - 6,61
7
8
46,7
53,3
25
9
73,5
26,5
1
1,72
0,60 - 4,95
8
1
6
53,3
6,7
40,0
17
7
10
50,0
20,6
29,4
3
12
20,0
80,0
9
25
26,5
73,5
0,1
0,3
36
Antagoniste
Autre
Hospitalisation
Non
Oui
Hospitalisation et pas de complications médicales
Hospitalisation et pas d'opérations
Non
Oui
Oui
Non, sans precision
10
3
2
66,7
20,0
13,3
22
9
3
64,7
26,5
8,8
1
14
6,7
93,3
7
27
20,6
79,4
13
2
86,7
13,3
26
8
76,5
23,5
9
6
60,0
40,0
28
6
82,4
17,6
12
3
80,0
20,0
20
14
58,8
41,2
3
5
6
1
20,0
33,3
40,0
6,7
14
13
6
1
41,2
38,2
17,7
2,9
0,7
37
1
0,82
0,26 - 2,54
ANNEXE XII : Comparaison entre la population de l’enquête ESPARR et celle du Registre du Rhône
MAIS <3
- 01/10/04 au 31/12/05
AGE >=16 ANS
Taux d'inclusion par rapport RG
Reste Registre
Inclus
7712,00
0,87
826,00
34,20
16,00
22,00
29,50
42,50
96,00
15,60
33,80
16,10
22,10
29,20
41,40
87,60
530,00
2308,00
1962,00
1245,00
783,00
441,00
443,00
0,07
0,30
0,25
0,16
0,10
0,06
0,06
Hommes
4747,00
Type d'usager piéton
4 roues
2 RM, quad
vélo
roller/trotinette
autre
NSP
652,00
4092,00
1816,00
779,00
162,00
93,00
118,00
Age le jour
moyenne
de l'accident minimum
1er quartile
médiane
3ème quartile
maximum
[16-18[ ans
[18-25[ ans
[25-35[ ans
[35-45[ ans
[45-55[ ans
[55-65[ ans
>=65 ans
Test
0,83
0,10
MAIS >= 3
Inclus
Reste Registre
Test
354,00
0,78
343,00
15,10 NS
42,90
16,20
23,90
38,10
57,20
95,70
21,30
36,60
16,10
22,10
33,10
46,70
85,10
16,90 p<0,0001
57,00
250,00
205,00
148,00
70,00
53,00
43,00
0,07 NS
0,30
0,25
0,18
0,08
0,06
0,05
31,00
65,00
64,00
50,00
44,00
31,00
69,00
0,09
0,18
0,18
0,14
0,12
0,09
0,19
33,00
87,00
64,00
58,00
54,00
21,00
26,00
0,10 p<0,001
0,25
0,19
0,17
0,16
0,06
0,08
0,62
461,00
0,56 p<0,01
259,00
0,73
265,00
0,77 NS
0,08
0,53
0,24
0,10
0,02
0,01
0,02
80,00
432,00
221,00
78,00
12,00
3,00
0,10 NS
0,52
0,27
0,09
0,01
0,00
72,00
84,00
118,00
46,00
18,00
9,00
7,00
0,20
0,24
0,33
0,13
0,05
0,03
0,02
57,00
108,00
132,00
37,00
9,00
0,00 0,00 -
0,17 NS
0,31
0,38
0,11
0,03
-
39
0,91
0,49
ANNEXE XIII : Tableaux des extrapolations des chiffres du SSPT à la population du Registre du Rhône
Estimation du nombre de PTSD dans la population du registre du Rhône (septembre 2004 - décembre 2005) chez les 16 ans et plus
Type de sondage
Sondage stratifié
Strate 1 : MAIS<=2
Strate 2 : MAIS>=3
n
N
364 9233
179 667
543 9900
y_est
180 5670
129 499
309 6169
184 3563
50
168
234 3731
120 3212
54
203
174 3415
0,14436532
14,44%
1429
0,112047
11,20%
1109
0,17668365
17,67%
1749
V_chap(Y_chapst)
0,000271885
0,08600248
0,1839874
0,10624327
10,62%
655
0,06715474
6,72%
414
0,1453318
14,53%
897
0,000397728
0,14445236
0,24040816
0,18319276
18,32%
683
0,13186348
13,19%
492
0,23452203
23,45%
875
0,133333333
0,277777778
soit
s^2
0,116815
0,2024355
0,173913043
0,38
soit
Sondage stratifié par classe d'âge
les 16-24 ans
Strate 1 : MAIS<=2
Strate 2 : MAIS>=3
IC sup
0,094444444
0,240310078
soit
Femme
Strate 1 : MAIS<=2
Strate 2 : MAIS>=3
IC inf
0,134615385
0,279329609
soit
Sondage stratifié par sexe
Homme
Strate 1 : MAIS<=2
Strate 2 : MAIS>=3
Y_est
0,000685833
0,11652661
0,20440252
0,14191964
14,19%
485
41
0,08522297
8,52%
291
0,19861631
19,86%
678
0,000836764
les 25-34 ans
Strate 1 : MAIS<=2
Strate 2 : MAIS>=3
91 2430
31
120
122 2550
0,131868132
0,322580645
soit
les 35-44 ans
Strate 1 : MAIS<=2
Strate 2 : MAIS>=3
76 1554
37
106
113 1660
77 2037
57
238
134 2275
0,14084284
14,08%
359
0,07513764
7,51%
192
0,20654804
20,65%
527
0,131578947
0,27027027
soit
les 45 ans et plus
Strate 1 : MAIS<=2
Strate 2 : MAIS>=3
0,11575092
0,22580645
0,11578947
0,2027027
0,14043514
14,04%
233
0,07019089
7,02%
117
0,2106794
21,07%
350
0,142857143
0,263157895
soit
0,001123796
0,001284427
0,12406015
0,19736842
0,15544245
15,54%
354
42
0,08554734
8,55%
195
0,22533756
22,53%
513
0,001271691
Nom de l’auteur : BONNAVION Valérie
Titre de la thèse : Le Syndrome de Stress Post-Traumatique dans une population d’accidentés
de la route présentant un traumatisme crânien léger :
Etude menée dans le département du Rhône dans le cadre de l’enquête ESPARR.
90 p., 8 tab., 29 fig. - Th. MED. : Lyon : 2007
Résumé:
Les accidents de la route, préoccupation constante des pouvoirs publics, font l’objet de
nombreuses recherches dans un but de prévention. Il reste pourtant des victimes dont les
séquelles sont peu étudiées du fait d’une sortie rapide de l’hôpital.
Notre étude est basée sur l’enquête ESPARR qui explore les conséquences secondaires à un
accident de la route dans le département du Rhône. En étudiant chez les victimes de
traumatisme crânien léger le Syndrome de Stress Post Traumatique, nous avons pu montrer
que ce syndrome n’était pas rare (prévalence de 22 % dans la population étudiée avec une
extrapolation rendant compte d’une possible atteinte de 1450 personnes par an sur le Rhône).
Nous avons mis en évidence des facteurs prédisposants au Syndrome de Stress PostTraumatique : le sexe féminin, la tranche d’âge 25-34 ans, l’existence de troubles d’ordre
psychologique avant l’accident, une amnésie post-traumatique et une gravité globale des
lésions sévère (cotées M.AIS ≥ 3).
Le Syndrome de Stress Post-Traumatique n’apparaissant qu’à distance de l’accident, il semble
que ce soit le médecin traitant qui soit le plus à même de dépister cette pathologie grâce aux
facteurs prédisposants mis en évidence.
Mots clés :
Accidents de la route – traumatismes crâniens légers – syndrome de stress post-traumatique
Jury :
Président : Monsieur le Professeur Alain BERGERET
Membres : Monsieur le Professeur Alain VIGHETTO
Madame le Professeur Marie-France LE GOAZIOU
Madame le Docteur Sai Nan YAO
Madame le Docteur Martine HOURS
Date de soutenance : Le Mardi 9 Octobre 2007
Adresse de l’auteur : 19 rue du Centre 69420 Ampuis
[email protected]

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Transcription

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