prestation sociale interministerielle subvention pour séjour d`enfant
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prestation sociale interministerielle subvention pour séjour d`enfant
PUBLIC PRESTATION SOCIALE INTERMINISTERIELLE SUBVENTION POUR SÉJOUR D’ENFANT PRIVE Année 20.… Gîte rural, d’étape, chambre d’hôtes, camping à la ferme, portant le label « Gîtes de France » (1) Village de vacances ou maison familiale de vacances ayant reçu l’agrément national de tourisme social et familial (1) Deux exemplaires du présent imprimé sont à adresser dès la fin du séjour à : l’ Inspection Académique de Maine-et-Loire Pôle des ressources humaines - Bureau Action Sociale – cité administrative- 49047- ANGERS CEDEX DEMANDEUR CONJOINT(E) ou CONCUBIN(E) ou PACSE(E) NOM NOM DE NAISSANCE Prénom Date de naissance Situation familiale du demandeur (1) Célibataire Marié(e) (depuis le…………….) Vie maritale (depuis le…………….) Pacsé(e) (depuis le…………….) Séparé(e) (depuis le…………….) Divorcé(e) (depuis le…………….) Veuf(ve) (depuis le…………….) Adresse personnelle tél. personnel : Corps du demandeur Profession du conjoint Dénomination et lieu d’exercice tél. professionnel : ENFANTS AU TITRE DESQUELS LA PRESTATION EST DEMANDÉE NOM Prénom Date de naissance Dates du séjour A ..................................................., le………………………………… Signature du demandeur Pièces à joindre : - RIB - Attestation de séjour - Attestation l’employeur ou du C.E. du conjoint en cas de participation - Dossier initial si celui-ci n’a pas déjà été constitué (1) Cocher la case correspondante INFORMATIONS SUR LE SEJOUR GITE rural –gîte d’étape - chambre d’hôte - camping à la ferme (1) homologué(e) par la Fédération nationale des gîtes de France Joindre une attestation de séjour avec l’entête de la Fédération nationale des gîtes de France mentionnant : les noms-prénoms des personnes ayant participé au séjour, les dates, le lieu et le coût du séjour. VILLAGE DE VACANCES ayant reçu l’agrément national de tourisme social et familial (1) Liste disponible sur : http://www.tourisme.gouv.fr/fr/z2/vacances/difficultes_sociales/agrement_organismes.jsp Joindre une attestation de séjour (ou une facture) avec l’entête de l’organisme mentionnant : les noms-prénoms des personnes ayant participé au séjour, les dates, le lieu et le coût du séjour, la formule retenue : hébergement seul, demi-pension ou pension complète. MAISON FAMILIALE DE VACANCES, ayant reçu l’agrément national de tourisme social et familial Liste disponible sur : http://www.tourisme.gouv.fr/fr/z2/vacances/difficultes_sociales/agrement_organismes.jsp (1) Joindre une attestation de séjour (ou une facture) avec l’entête de l’organisme mentionnant : les noms-prénoms des personnes ayant participé au séjour, les dates, le lieu et le coût du séjour, la formule retenue : demi-pension ou pension complète. CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION QUOTIENT FAMILIAL = ………………………….. Prénom de l’enfant Age Taux Nombre de jours Coût du séjour Autres aides perçues par la famille Subvention par enfant TOTAL (1) Cocher la case correspondante 2