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Effets secondaires anorectaux
Effets secondaires
anorectaux
des topiques,
des suppositoires,
des lavements...
V. de Parades*
L
es topiques locaux, les
suppositoires, les lavements sont utilisés depuis longtemps et largement en thérapeutique.
On a tendance à considérer cette voie d’administration comme anodine
et inoffensive. Pourtant,
elle peut être à l’origine
d’effets indésirables au
niveau de l’anus, du rectum, voire du côlon, dont
la fréquence et la gravité
potentielle sont sous-estimées (1, 2). La meilleure
connaissance de ces lésions anorectocoliques
permettrait de les prévenir. Nous avons donc tenté d’en rappeler les aspects cliniques, endoscopiques et histologiques, le
traitement et la physiopathologie.
* Service de proctologie médico-chirurgicale,
Hôpital des Diaconesses, Paris.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
P O I N T S
F O R T S
P O I N T S
F O R T S
■ Les effets secondaires ano-rectocoliques des topiques locaux, des suppositoires et des lavements sont mal
connus et de fréquence sous-estimée.
■ L’évolution est le plus souvent favorable dès l’arrêt de l’administration des
produits en cause. Cependant, dans certains cas, la sévérité des lésions peut
conduire à l’amputation abdomino-périnéale ou au décès.
■ La prévention est essentielle et repose
sur le respect de règles simples de prescription.
Effets indésirables des topiques
Les effets secondaires des topiques au
niveau de l’anus sont particulièrement
fréquents, notamment en automédication, avec utilisation prolongée de multiples produits. Le diagnostic, systématiquement évoqué, repose sur l’interrogatoire orienté (1).
Aspects cliniques et endoscopiques
Les signes fonctionnels : prurit, brûlures,
douleurs, suintements, sont non spécifiques et se confondent avec ceux de l’affection ayant motivé la prescription.
A l’examen, les lésions concernent la
marge et la peau péri-anale alors que le
canal anal est peu atteint et la muqueuse
rectale en principe saine. Les lésions
aiguës sont superficielles (érythème,
vésicules, érosions, ulcérations) et peuvent, en cas d’évolution prolongée, se
lichénifier (épaississement et aspect
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blanc-grisâtre caractéristique de la peau
et des plis radiés) et/ou se surinfecter.
Dans certains cas, l’aspect est plus spécifique : atrophie cutanée, érythrose ou
télangiectasies liées à l’utilisation prolongée des corticoïdes.
Diagnostic différentiel
Des lésions anales peuvent relever de
causes nombreuses et variées : mycoses,
infections bactériennes ou virales, psoriasis, lichen plan, maladies de Paget ou
de Bowen parmi les plus fréquentes.
Dans le doute, des prélèvements à visée
infectieuse ou histologique doivent être
pratiqués.
Evolution et traitement
Le traitement nécessite l’arrêt de l’application de tout topique. Il faut être aussi
peu agressif que possible en recommandant une toilette locale à l’eau après
chaque selle et l’utilisation de colorants
en solution comme l’éosine aqueuse.
L’évolution est en général favorable.
De façon préventive, il convient de respecter certaines règles : prescrire à bon
escient, éviter les associations et les traitements prolongés, utiliser les antiseptiques à large spectre et bien tolérés
(biguanides, carbanilides, hexamidine,
etc.), réduire progressivement les doses
des corticoïdes, éviter les pommades et
les poudres et préférer les solutions, les
crèmes ou les pâtes.
Agents en cause et aspects
physiopathologiques
Les principes actifs sont incriminés au
même titre que les excipients.
Concernant les principes actifs, les antiseptiques (alcools, ammoniums quaternaires, oxydants, dérivés mercuriels,
dérivés acides, phénols, etc.), corticoïdes, anesthésiques locaux (procaïne,
etc.), antibiotiques (sulfamides, néomycine, etc.) ou antihistaminiques sont les
molécules le plus souvent impliquées. La
physiopathologie est très variable selon
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le produit en cause et la durée d’évolution : réactions d’hypersensibilité, effet
toxique, surinfection bactérienne, mycosique ou virale.
Les excipients jouent également un rôle :
les pommades, en raison de leur forte
teneur en corps gras, ont un effet irritant ;
les crèmes ont un effet desséchant et les
poudres perdent rapidement leur pouvoir
lénifiant (1, 3).
Effets indésirables
des suppositoires
Photo 1. Ulcérations péri-anales, en ailes de
papillon, creusantes et à fond nécrotique, après
administration chronique de suppositoires de DiAntalvic® et de Gynergène®.
Ces effets secondaires sont, de façon
caractéristique, liés à un traitement prolongé, pouvant dépasser plusieurs
années, et souvent dissimulés par le
patient. Le terrain habituel est celui
d’une femme de la cinquantaine, neurodystonique ou dépressive, qu’il faut systématiquement interroger sur ce point.
Une pharmacodépendance vis-à-vis de
certains constituants des suppositoires
explique leur utilisation excessive et la
difficulté de cesser leur administration
(1, 2, 4).
Aspects cliniques et endoscopiques
Les signes fonctionnels d’appel ne sont
pas spécifiques, variant selon la durée
d’évolution et l’extension des lésions :
brûlures, suintement, prurit, douleurs de
type fissuraire, ténesme, épreintes, faux
besoins de sang et de glaires. Le plus
souvent, l’évolution se fait sur un mode
subaigu ou chronique.
A l’examen, on note des ulcérations, de
taille et de profondeur variables, au
niveau de la marge ou du canal anal, souvent étendues à la face antérieure du rectum, pouvant détruire le sphincter (photographies n° 1 et 2). Des sténoses
anales et/ou rectales, transitoires ou définitives (photographie n° 3), ainsi que
des fistules recto-vaginales ont été
décrites.
Photo 2. Ulcération rectale purrulente après administration de suppositoires de Véganine®.
Diagnostic différentiel
L’histologie permet de diagnostiquer les
tumeurs, le syndrome de l’ulcère solitaire,
les rectites inflammatoires ou infectieuses. L’inflammation non spécifique
réalise des ulcérations plus ou moins profondes, à fond fibrino-leucocytaire, infiltrant le tissu conjonctif de cellules polymorphes, sans hyperplasie de la muscularis mucosae, ni granulome (5, 6). Des
ulcérations chroniques, profondes, oblitérant la lamina propria par une prolifération fibro-musculaire, ont été rapportées
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Photo 3. Sténose anale avec pont muqueux après
administration chronique de suppositoires de DiAntalvic®.
après prise d’acide acétylsalicylique, de
paracétamol (4) et surtout d’ergotamine
(7). En outre, l’ergotamine induirait des
lésions de vascularite oblitérante et
nécrosante (7, 8).
L’endoscopie permet d’éliminer des
lésions d’amont, et les prélèvements bactériologiques, virologiques et parasitologiques une cause infectieuse (2).
Il est plus facile d’éliminer les séquelles
postchirurgicales, les lésions radiques ou
ischémiques, l’endométriose, les compressions extrinsèques ou les traumatismes dont les circonstances de survenue sont univoques (2).
Evolution et traitement
Le traitement repose sur l’arrêt de l’administration des suppositoires, souvent
difficile à obtenir, permettant la cicatrisation sans séquelle dans la plupart des cas.
Un soutien psychologique, en raison du
terrain particulier, peut être nécessaire.
Le risque de sténose secondaire ou de
récidive, lié à une reprise le plus souvent
non avouée des suppositoires, impose
une surveillance prolongée.
Le traitement des sténoses peut être instrumental : laser, dilatation au doigt, à la
bougie ou au ballonnet, ou chirurgical :
anoplastie, résection limitée des lésions,
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excision rectale avec anastomose coloanale, sachant qu’une amputation abdomino-périnéale a été nécessaire dans
quelques cas. Le traitement des fistules
recto-vaginales est difficile.
Avant tout, le traitement doit être préventif, en évitant la prescription de suppositoires dans les syndromes douloureux
chroniques. En outre, il faut respecter les
posologies maximales recommandées par
le dictionnaire Vidal® : pour le DiAntalvic®, elle est de deux suppositoires
par jour pendant dix jours et pour le
Gynergène® de trois par jour et cinq par
semaine (2).
Molécules en cause
et aspects physiopathologiques
• Di-Antalvic® (dextropropoxyphène et
paracétamol)
Il a été le plus souvent impliqué et la fréquence réelle est probablement sous-estimée. Au moins 47 cas ont été publiés
depuis 1982 (2, 9). Le dextropropoxyphène serait responsable des lésions par
un effet irritatif local et de la pharmacodépendance par son analogie structurale
à la méthadone (5).
• Véganine® (acide salicylique, phosphate de codéine et paracétamol) et
Perdolan® (acide salicylique, phosphate
de codéine, carbromal, bromisoval
et paracétamol)
Depuis 1983, au moins 38 observations
ont été rapportées avec la Véganine® en
France et le Perdolan® en Belgique (2,
10, 11). La toxicité de l’acide acétylsalicylique passerait par un blocage enzymatique de la cyclo-oxygénase et de la lipooxygénase entraînant une destruction de
la barrière muqueuse ano-rectale par
déplétion en prostaglandines. L’action
morphinomimétique de la codéine, du
carbromal et du bromisoval expliquerait
la pharmacodépendance (4, 6).
• Ergotamine
Depuis 1980, au moins 37 cas ont été
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
rapportés (2, 12, 13). Les lésions sont
ischémiques par effet vasoconstricteur
local. Le phénomène de rebond des
migraines après arrêt de l’ergotamine
expliquerait son usage abusif (7, 8).
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
La fréquence des lésions semble faible
étant donné leur large utilisation. Des
effets secondaires mineurs, à type d’irritation rectale avec douleurs et diarrhée,
ont été imputés à l’indométacine, au
naproxène et à l’acide méfénamique. Des
rectites érosives ou ulcérées, à tendance
hémorragique, peut-être plus spécifiques,
ont été rapportées pour l’indométacine,
la phénylbutazone et le diclofénac. Une
sténose ano-rectale et une fistule anovulvaire ont été attribuées à l’indométacine. Le mécanisme de survenue des
lésions serait une inhibition de la production des prostaglandines comme pour
l’acide acétylsalicylique. L’effet serait
dose-dépendant et la gravité des lésions
corrélée à la durée du traitement (14).
Pour finir, le traumatisme de la face antérieure du rectum, secondaire à l’introduction itérative des suppositoires, pourrait
jouer un rôle dans la survenue de certaines lésions (15).
Effets indésirables
des lavements
Les lésions induites par les lavements
sont moins stéréotypées que celles des
suppositoires car elles ont été rapportées
pour des lavements aussi bien thérapeutiques que rituels ou accidentels. Le terrain psychologique des patients n’a donc
aucune particularité (2).
• Excipients
Les excipients ont également été impliqués dans la survenue de ces effets secondaires, notamment les glycérides semisynthétiques, dont le Witepsol H15 et W35
et le Witepsol H12 du Di-Antalvic® et le
beurre de cacao surchauffé ou rance (2,
15).
Aspects cliniques et endoscopiques
L’évolution se fait le plus souvent sur un
mode aigu et bruyant en raison de la prédominance de l’atteinte recto-colique,
l’anus étant plus rarement atteint. Le syndrome rectal avec émissions glairo-sanglantes est fréquent. En cas d’atteinte
colique, il peut y avoir une irritation péritonéale avec douleurs abdominales,
fièvre, défense, voire contracture en cas
de perforation.
Les lésions endoscopiques prédominent
au niveau rectal et s’étendent en amont
en s’atténuant progressivement. La
muqueuse peut être congestive, hémorragique, érodée, ulcérée, voire nécrotique
(photographies n° 4 et 5) (2). A part,
l’eau oxygénée donnerait un aspect
caractéristique, avec des ilôts de couleur
blanche (“neige”) parsemés sur la
muqueuse (16).
Le traumatisme lié à la canule du lavement, après administration inadéquate,
peut être à l’origine de déchirures
muqueuses du canal anal et de la paroi
rectale antérieure, de perforations, de fistules recto-vaginales et de gangrènes
ano-périnéales (17).
• Traumatisme
Diagnostic différentiel
• Autres molécules
Des lésions ano-rectales anecdotiques,
d’imputabilité discutable ou peu documentée, ont été signalées pour le Propofan®
(dextropropoxyphène, paracétamol et acétylsalicylate de calcium urée), le Salofalk®
(acide 5-aminosalicylique), le chloramphénicol, le bisacodyl, la glafénine, la phénacétine, l’aminophylline, l’amidopyrine,
la glycérine, les sels biliaires et des suppositoires anti-grippaux à base de camphre,
d’essence de myrthe, d’essence d’eucalyptus, de thiophène carboxylate de sodium
ou d’essences basalmiques (1, 2).
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Photo 4. Rectite érythémateuse par plages après
administration d’un lavement de Normacol®.
Photo 5. Rectite œdémateuse et ulcérée après administration involontaire d’un lavement d’eau chaude.
L’histologie est le plus souvent non spécifique. L’épithélium est abrasé, avec des
polynucléaires dans la lamina propria et
des vaisseaux dilatés et congestifs, voire
nécrosés dans les cas les plus sévères (2).
Les lésions dues au Normacol® sont
proches de celles de la recto-colite ulcéro-hémorragique : cellules glandulaires
dépourvues de mucus, fragilité de la
muqueuse, œdème de la lamina propria,
mais en diffèrent par un aspect rectiligne
de la membrane basale (18). Concernant
le Kayexalate®, l’aspect est celui d’une
nécrose transmurale avec des cristaux de
polystyrène sulfonate de sodium dans la
muqueuse (19). Après administration
d’eau oxygénée, l’infiltration muqueuse
par des polynucléaires neutrophiles, l’œdème de la lamina propria et de la sousmuqueuse et des vaisseaux thrombosés
peuvent évoquer des lésions d’origine
ischémique (20).
L’iléo-coloscopie totale avec biopsies et
les prélèvements à visée infectieuse permettent de discuter les autres diagnostics
possibles : recto-colite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn, lésions infectieuses ou ischémiques (2).
Evolution et traitement
Après arrêt des lavements, les lésions
cicatrisent le plus souvent sans séquelles
en quelques semaines. L’administration
de lavements de corticoïdes pourrait
accélérer la guérison et empêcher la survenue de sténose.
Le traitement chirurgical est rarement
nécessaire pour les sténoses persistantes.
En revanche, la nécrose et les perforations coliques nécessitent une antibiothérapie et la chirurgie. Les déchirures traumatiques du canal anal et de la paroi rectale antérieure imposent un traitement
également rapide afin d’éviter la survenue d’une perforation ou d’une gangrène
anopérinéale. La gravité de ces lésions
peut conduire au décès (2).
Le traitement de ces lésions doit être
préventif, en tenant compte de la concentration et du mode d’administration des
produits. L’administration lente de lavements contenant un litre d’eau avec
moins de 10 cc d’eau oxygénée à 3 % a
été bien tolérée par 300 patients consécutifs (21). Les lésions traumatiques peuvent être évitées par l’emploi d’une canule
souple, à extrémité conique et lubrifiée,
121
introduite prudemment chez un patient
en décubitus latéral (17).
Molécules en cause et aspects
physiopathologiques
• Normacol® (phosphate sodique
hypertonique)
De fréquence probablement sous-estimée,
les lésions muqueuses, après administration de Normacol®, sont d’expression clinique et de gravité variables : anomalies
microscopiques, érythème muqueux, perforations rectales et gangrènes ano-périnéales. Ces effets secondaires sont liés à la
toxicité directe du phosphate sodique
hypertonique (17, 18, 22).
• Kayexalate® (polystyrène sulfonate
de sodium et sorbitol)
Dix colites survenues après administration
de polystyrène sulfonate de sodium et sorbitol ont été rapportées, dont sept dans les
suites d’une greffe rénale. La responsabilité du sorbitol a été évoquée et démontrée
expérimentalement chez le rat (2, 19).
• Eau oxygénée
L’effet caustique de l’eau oxygénée,
décrit pour la première fois en 1951, n’a
été confirmé que plus récemment (au
moins 11 cas) (2, 20, 23). Il faut mentionner également 27 cas de rectites attribués
à l’eau oxygénée encore présente dans les
canaux d’endoscopes mal rincés après
nettoyage et projetée sur la muqueuse
rectale lors de l’insufflation en début
d’examen (2, 16). La physiopathologie de
ces lésions n’est pas claire : réactions
locales caustiques d’oxydation ou ischémie secondaire à la désorganisation des
tissus muqueux et sous-muqueux infiltrés
par des gaz, comme cela a été démontré
expérimentalement chez le rat (2).
• Savons
Les lavements savonneux entraînent des
lésions muqueuses dont la fréquence est
mal connue. Des rectites et colites
congestives ainsi que des perforations
rectales et des gangrènes d’origine trau-
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matique ont été rapportées. La toxicité
muqueuse des savons, attribuée à la présence de bases fortes, de potasse et de
phénol, semble varier selon la concentration des lavements, leur nombre d’administrations et leur durée de contact avec
la muqueuse (17, 24).
• Lavements rituels
Décrits essentiellement en Afrique du Sud,
où leur utilisation est très répandue à des
fins rituelles ou médicinales, leur composition est variable : mélanges de vinaigre,
savons, caustiques divers, dichromate ou
permanganate de potassium, sulfate de
cuivre, chloroxylénol, sucre brun, piments
et herbes médicinales diverses. Les
tableaux cliniques (au moins 37 cas) sont
variés et souvent très sévères (2, 25).
• Autres molécules
Des effets indésirables anecdotiques ont
été mentionnés après administration thérapeutique ou accidentelle de lavements
de bisacodyl, de chlorure de sodium
hypertonique, de paraffine, de sulfasalazine, d’acétate de cortisone, de mercure,
d’acide sulfurique, de soude caustique,
de bisulfate de sodium, d’alcool à 90°, de
formaline et de détergents divers (2).
• Traumatisme
Les lésions traumatiques du canal anal et
de la paroi rectale antérieure par la canule
du lavement ont été attribuées à l’injection sous-muqueuse du lavement, créant
une nécrose et une surinfection secondaire
de la paroi. Il faut souligner leur gravité
et leur fréquence (au moins 75 cas dans
la littérature) (2, 17).
Pour finir, des rectites après administration de lavements chauds chez des nourissons ont été signalées (1).
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