CROSS CREDIT MUTUEL DE LA MORAINE

CROSS CREDIT MUTUEL DE LA MORAINE
SAMEDI 21 NOVEMBRE 2015 A STOSSWIHR
Organisé par le CREDIT MUTUEL et les skieurs du Tanet
PRE-INSCRIPTION - RENSEIGNEMENTS: Pascal SESTER
9 Rue des Bleuets 68120 PFASTATT
E-mail: [email protected]
Portable 07.83.12.21.44
Assurance:
les coureurs participent aux épreuves sous leur entière
responsabilité.
Aussi les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d'accident,
de vol ou de défaillances consécutives à un mauvais état de santé.
Certificat médical (loi du 22/03/99):
pour les coureurs non pré-inscrits
par les capitaines des équipes corporatives:
Non licenciés: joindre un certificat médical de non contre
indication à la pratique de la course à pied en compétition,
daté de moins de 1 an.
Licenciés: joindre la photocopie de la licence.
En cas d'inscription sur place, le certificat médical ou la copie de la
licence est à remettre aux organisateurs.
Mineurs: joindre la décharge ci-dessous signée par les parents
avec un certificat médical
AUTORISATION PRENTALE
Je soussigné(e)____________________ père, mère de______________
autorise mon enfant à participer au cross de la Moraine, décharge
l'organisateur de ce cross de toutes responsabilités pouvant découler de
cette participation.
Je déclare avoir en ma possession soit un certificat stipulant aucune
contre-indication concernant la pratique de la course à pied,
soit une licence de compétition, que je présenterai à l'organisateur.
Fait à ________ le ___/__/_____
Signature
PROGRAMME DES COURSES ET HORAIRES
Année de
Horaire
Catégorie
1
13H30
Microbes
2007 et après
2
13H40
Poussins
2005-2006
3
13H50
Benjamins
2003-2004
4
14H00
Minimes
2001-2002
5
14H15
Cadets
1999-2000
6
15H15
Course N°
Cross corporatif Juniors, Espoirs, Séniors,
Vétérans
BULLETIN D'ENGAGEMENT
Sexe:
M
Numéro du dossard
F
NOM:
Prénom:
Date de naissance: _____/____/____
Catégorie: __________
Adresse: ______________________________________
Code postal:___________
N° de course: ______
Ville: ______________________
N° de licence: ___________
Club ou entreprise: ______________________________
Date: _______________
Signature:
Signature obligatoire des parents pour les moins de 18ans
naissance
1998 et avant
AUCUNE INSCRIPTION NE SERA PRISE SANS CERTIFICAT MEDICAL !
PENSEZ AUX EPINGLES!
Pour accéder : prendre D417 direction col de la Schlucht