programme défi santé

Les défis des clients hauts
consommateurs de services
ALAIN PARADIS
CHEF DE PROGRAMME DÉFI SANTÉ
Anne-Marie Lauzon
Infirmière clinicienne/ gestionnaire de cas
Défi santé
CSSS DES SOMMETS
NOVEMBRE 2011
CSSS DES SOMMETS
•
•
•
•
•
•
MRC des Laurentides (Ste-Agathe-Mt-Tremblant)
104 lits de soins actifs
212 lits de soins longue durée
Population : de 45,000 à 60,000
Variabilité saisonnière (tourisme)
2 GMF et 5 points de services CLSC
• Urgence:
– 28 000 visites/an
• Hospitalisation:
– 5 100 admissions/an
2
CONTEXTE AU DÉBUT DU PROJET
•
•
•
•
Mise en place du CSSS en 2004
Nouvelle responsabilité populationnelle
Situation budgétaire difficile
Problème de temps supplémentaire en milieu
hospitalier
• Fréquentations répétées à l’urgence d’un groupe
restreint de patients
3
CONTEXTE AU DÉBUT DU PROJET
• Besoin de revoir l’organisation des soins et services en
lien avec le projet clinique
• Nécessité de trouver un point de convergence avec les
médecins de famille
• Utilisation des données probantes pour la réflexion et
l’action
• Fenêtre d’opportunité au MSSS pour un projet de
réorganisation du travail: projet local financé par
l’Agence
4
SOUTIEN AU PROJET
• Partenaire financier de premier plan:
– MSSS
• Partenaires académiques et de recherche:
– HEC (CETO)
– FCRSS (FORCES) / France Laframboise, directrice de la
DSI. Mentor: Dr Jean Mireault, DSP au CSSS
• Partenaire philanthrope:
– Fondation de Gaspé Beaubien
• Partenaire informationnel avec MAGIC:
– MédiaMed Technologies
5
CE QUE L’ON SAVAIT…
• Défi mondial: la prise en charge proactive de la maladie
chronique
• Qu’environ 20 diagnostics expliquent l’utilisation de 75 %
des ressources
• Qu’un nombre restreint de personnes fréquente
régulièrement l’urgence, les lits d’hospitalisation
• Qu’il faut avoir des stratégies individualisées pour les hauts
consommateurs de soins
• Les dépenses peuvent difficilement suivre un rythme de
croissance élevé: nécessité de faire autrement
6
STE-AGATHE-DES-MONTS
• Hospitalisations répétées
– 2,7% représente12,5% des hospitalisations
– 10% représente29% des hospitalisations
• Visites répétées sur civière à l’urgence
– 3,4% représente 17,1% des cas couchés sur civière
– 10,8 % représente 34% des cas couchés sur civière
7
CE QUE L’ON NOUS DISAIT DE FAIRE?
•
•
•
•
•
Dépistage proactif, efficace et rapide
Mieux contrôler les effets des maladies
Diminuer les complications et les crises
Optimiser la gestion des médicaments
Rendre le client / famille autonome et augmenter son
contrôle de la situation
• Meilleure qualité de vie et de fin de vie
• Éviter l’urgence et les hospitalisations inutiles
Référence: DH. 2005. Supporting people with long term conditions
8
COMMENT Y ARRIVER POUR FAIRE UNE
DIFFÉRENCE?
Par un projet de transformation clinique pertinent,
structurant et intégrateur:
Le programme DÉFI santé
9
CE QUE L’ON A FAIT?
• Revue exhaustive de la littérature sur la pratique
infirmière de proximité, la gestion de cas, la gestion
proactive des maladies chroniques
• Rencontres d’information aux équipes (intra et extra
CSSS)
• Sélection d’une infirmière gestionnaire de cas selon le
modèle britannique de l’infirmière de proximité
• Stratification nominative et caractéristiques qualitatives
et quantitatives de la clientèle visée (200 clients hauts
consommateurs)
10
CE QUE L’ON A FAIT?
• Élaboration d’outils
– Collecte de données
– Plan d’intervention interdisciplinaire
– Utilisation de MAGIC chronique
• Contact individualisé avec chaque médecin traitant
ou/et chaque intervenant impliqué dans le dossier
11
PRINCIPAUX ENJEUX ET DÉFIS
• S’assurer de l’adhésion de toutes les directions
programmes
• La mobilisation des ressources humaines et financières
du RLS au bon moment autour du client: CSSS et
partenaires
• Mettre en place la pratique interdisciplinaire et inter
programme
• Légitimer le rôle des gestionnaires de cas complexes
auprès de tous les acteurs du RLS
12
ILLUSTRATION DE CAS
Femme 58 ans, demeure avec son conjoint dans un
logement insalubre, histoire de misère sociale,
consultation répétée à l’urgence, aux soins courants et au
CLSC.
Réseau social limité: le milieu hospitalier est un lieu de
socialisation.
Madame présente une dermite de stase sévère MIG qui
requiert des pansements couteux. Le CSSS accepte de
défrayer un pansement sur deux.
L’infirmière des soins courants constate que la plaie ne
s’améliore pas.
13
ILLUSTRATION DE CAS
Ce qui a été fait:
Aide à la recherche active d’un logement abordable, budget, nourriture.
Arrimage avec le pharmacien et le médecin de famille.
Démarche auprès de l’agente d’aide socio-économique pour demande
de prestation spéciale non prévue au règlement.
Rencontre PII en présence de la chef du module ambulatoire, l’infirmière
des soins courants, madame et son conjoint, les deux gestionnaires de
cas Défi.
Contrat de service suite à la non compliance de madame à ses soins.
Démarche afin que madame se munisse de bas de contention.
14
ILLUSTRATION DE CAS
• Résultats obtenus après deux ans de suivi
• 2009-2010, plus de 40 visites à l’urgence et aux soins
courants
• 2011: 2 visites à l’urgence
15
Modèle de Wagner: la collaboration entre le
système, la communauté et le patient, un
élément clé de succès
Modèle de gestion des maladies chroniques
Communauté
Système de santé
Organisation des soins de santé
Ressources et
politiques
Soutien à
l’autogestion
Patient informé et actif
Coordination des
services
Soutien à la
décision
Interactions productives
Amélioration des résultats
Source: Traduction libre du modèle de Dr. Wagner, MacColl Institute
Système
d’information
clinique
Équipe préparée et
proactive
16
RÉSULTATS 2010-2011
Source
des
données
Cibles
2010-2011
Cumulatif
2010-2011
Magic
E.G. 1.9A
50
47
Pourcentage (%) de réduction du nombre de visites à l’urgence de cas
identifiés DÉFI 3e cohorte 2010-2011 (P1 à P6) vs 2009-2010 (P8 à P13)
dernière période
Magic
50 %
71.9 %
Pourcentage (%) de réduction du nombre de visites couchées à l’urgence de cas
identifiés DÉFI 3e cohorte 2010-2011 (P1 à P6) vs 2009-2010 (P8 à P13) dernière
période
Magic
55 %
63.2 %
Pourcentage (%) de réduction du nombre d’admissions des cas identifiés
DÉFI 3e cohorte 2010-2011 (P1 à P6) vs 2009-2010 (P8 à P13) dernière
période
Magic
60 %
75 %
Pourcentage (%) de réduction du nombre de jours présence hospitalisés des cas
identifiés DÉFI 3e cohorte 2010-2011 (P1 à P6) vs 2009-2010 (P8 à P13) dernière
période
Magic
60 %
Description
Nombre de clients hauts consommateurs / cas complexes suivis 3e cohorte
17 89.3 %
AVANTAGES ET DÉFIS
DU RÉSEAU LOCAL
• RLS du programme Défi: autres programmes du CSSS, pharmacies
communautaires, médecins œuvrant en cliniques privées ainsi que le
personnel médical de l’hôpital, organismes communautaires, centres
de réadaptation (DI-TED,DP, Dépendances)
• Le travail en silo: net désavantage pour les clients complexes qui
doivent faire affaire avec plusieurs programmes et services en
parallèle. En contrepartie, les services coordonnés procurent un
apaisement de tous les acteurs autour du dossier
• La possibilité de mettre à contribution au bon moment les différents
niveaux hiérarchiques de services du RLS requis par la priorisation
des besoins du client
• L’intégration des services amène toutefois une difficulté au niveau de
la communication entre les différents acteurs autour du client
18
IMPACTS SUR LE RSL
• Tiré du sondage sur la satisfaction de la clientèle 2011 d’Agrément
Canada
– En moyenne 76% des clients Défi sondés disent que l'intervenant
rencontré les rassure
– En moyenne 80% des clients Défi sondés disent que l'intervenant
rencontré les met en confiance
• Les groupes communautaires notent une pression supplémentaire sur
leurs services
• Les employés de l’urgence et de plusieurs autres programmes du
CSSS consultent de plus en plus rapidement les gestionnaires de cas
• Les médecins de famille ont une prise en charge plus rapide lorsqu’ils
sont informés de la surconsommation au CH de leurs clients
19
MOBILISATION AUTOUR DU PROJETPROGRAMME DÉFI SANTÉ
• Mobilisation en deux temps:
– Comme un projet de recherche-action dans un premier temps de 2005 à
2008. Constat des leaders de Défi: mobilisation difficile à l’interne; plan de
communication à bonifier aux équipes cliniques du CSSS, surtout au SAD.
Gouvernance administrative et clinique pas assez claire autour de
l’implantation de Défi santé.
– Comme un programme à implanter dans un deuxième temps depuis ce
temps. Plan de communication ajusté et nouvelle tournée des équipes
cliniques et des médecins du CSSS. Des procédures claires de référence et
de collaboration entre Défi et les autres programmes du CSSS. Orientation
stratégique claire et inscrite dans les priorités organisationnelles.
Actuellement, la mobilisation interne et externe est améliorée au niveau
stratégique, opérationnel et clinique.
20
FACTEURS DE SUCCÈS
• Bonne connaissance de la clientèle qu’on voulait desservir;
système d’information Magic chronique
• On a pris le temps de faire une revue de littérature et d’utiliser
les données probantes ainsi que les meilleures pratiques
• Nous avons impliqué les médecins des cliniques privées et GMF
dans un premier temps et les médecins du CH et les pharmacies
communautaires dans un deuxième temps
• Nous rendons disponible l’information à tous les acteurs autour
du PII du client
21
FACTEURS DE SUCCÈS
• Nous avons des ententes de collaboration entre Défi et les
autres programmes
• Nous mesurons l’effet de nos actions et nous diffusons ces
résultats
• Nous avons implanté au CSSS la fonction de gestionnaire de
cas dans tous les programmes: un rôle clé qui transforme
• La présence de la Fondation de Gaspé Beaubien et des HEC
permet un regard extérieur sur nos pratiques et un apport
financier qui nous a permis de développer la gestion de cas
social à Défi
22
PIÈGES ET RECOMMANDATIONS
• Ne pas sous-estimer le plan de communication: répéter et
s’assurer que l’adhésion est acquise
• S’assurer que le projet soit soutenu par une orientation
stratégique connue de tous
• Ne pas penser qu’un projet de changement de culture de cette
nature se fera sans ajout de ressources et modification des rôles
traditionnels
• Formaliser et garder des traces des ententes de collaboration
pour éviter que le projet ne repose que sur des personnes
• Mesurer les effets sur une base régulière, analyser et adapter le
programme en conséquence
23
CONCLUSION…
Ne pas faire plus de la même chose, mais
faire différemment !
24
MERCI !!