Extrapulmonary Tuberculosis - Southeastern National Tuberculosis

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La tuberculose extrapulmonaire
Connie A. Haley, MD MPH
University of Florida
Southeast National TB Center
September 2013
résumer
 Vue d'ensemble de maladie extrapulmonaire (EPTB)
 Évaluation clinique et le traitement des EPTB
 Présentations cliniques des EPTB à travers des exemples
de cas
Vue d'ensemble de tuberculose
extrapulmonaire
 Dans le monde entier, entre 10 et 25 % de la tuberculose,
infections se produisent dans sites extrapulmonaires (en
dehors du poumon)
 TB peut se produire dans n'importe quel site, y compris :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Plèvre (le plus courant)
Les ganglions lymphatiques
Os et articulations
CNS (habituellement de méningite, mais peut se produire dans le
cerveau ou la colonne vertébrale)
Larynx
péricardique
Sites abdominale, Reins
appareil génito-urinaire
Disséminée (miliaire)
3
Extrapulmonaire TB
 Particulièrement fréquente chez les enfants et les
personnes vivant avec le VIH
 EPTB se produit environ 10 % en HIV(-)
 But in HIV(+),
– 33 % avec extrapulmonaire seul
– 33 % avec pulmonaire seul
– 33 % pulmonaire et extrapulmonaire (la plupart avec des
radiographies négatifs)
Évaluation médicale de la tuberculose
extrapulmonaire
 Symptômes de la maladie (quoi et combien de temps)
 Histoire de l'exposition, une infection ou maladie
antérieure TB
 Traitement de la tuberculose passé
 Facteurs de risque démographiques pour la tuberculose
 Troubles médicaux qui augmentent le risque de
tuberculose-maladie
–
–
–
–
VIH
diabète
autre immunosuppression
La sous-nutrition
Les symptômes de tuberculose
extrapulmonaire
 Peut avoir les mêmes symptômes que les personnes atteintes
de tuberculose pulmonaire :
– fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, perte d'appétit, perte de poids.
 En outre, les patients développent souvent des plaintes
spécifiques au site de corps infecté tuberculeuse. Exemples :
– Sang dans les urines (TB du rein)
– Maux de tête/confusion (méningite tuberculeuse)
– Maux de dos (TB de la colonne vertébrale)
– Enrouement (TB du larynx)
– Tuberculose (miliaire) disséminée ne peut avoir aucun signe de
localisation, peuvent se présenter avec une anémie, ou thrombopénie
Diagnostic de tuberculose
extrapulmonaire
 Examen physique
 Échantillons doivent être obtenus sur les sites
soupçonnés de participation
– AFB smear, culture
– Tests de sensibilité
– Tests d'amplification (NAA) des acides
nucléiques
– L'examen histopathologique
 Toujours évaluer pour la tuberculose pulmonaire
: evaluation écran, CXR et expectorations
symptôme, surtout chez les personnes atteintes
du VIH
 Initiative du prestataire le dépistage du VIH
Défis de diagnostic
 Souvent plus difficile à diagnostiquer la tuberculose extra
pulmonaire
 Parce qu'il a EPTB est moins fréquente, médecins pensent
souvent d'abord d'autres causes pour les symptômes du
patient
– Par exemple, douleur à la cheville droite plus probablement une
entorse à la cheville de to de l'articulation
 Deuxièmement, EPTB se produit souvent dans les sites de
corps qui sont difficiles d'accès (par exemple, le foie, qui ne
peut pas être touché ou interroger facilement).
 Ressources limitées peuvent ne pas avoir les capacités de
diagnostic pour obtenir des échantillons cliniques pour tester
les EPTB
Transmission de la tuberculose
extrapulmonaire
En dehors des poumons
(extrapulmonaires) n'est généralement
pas infectieuse, sauf si la personne a :
 L'administration concomitante
maladie pulmonaire
 Extra-pulmonaire dans la cavité
buccale ou du larynx, ou
 Extra-pulmonaire avec ouvrir le site,
surtout avec le liquide en aérosol.
Principaux objectifs du traitement de
la tuberculose
1. Guérir le patient, de minimiser les risques de décès/invalidité,
de prévenir la transmission à des tiers
2. Fournir une thérapie plus sûre, plus efficace dans les plus
brefs délais
3. Prescrire des médicaments multiples auxquelles sont
sensibles les organismes
4. Ne jamais traiter avec un seul médicament ou ajouter un seul
médicament de ne pas avoir de régime
5. Assurer l'adhérence et la fin du traitement
Traitement de la tuberculose
extrapulmonaire
 Dans la plupart des cas, traiter avec les mêmes
régimes de drogue 4 utilisés pour la tuberculose
pulmonaire
 Culture négative TB / (ne culture pas terminé)
– Ne pas isoler M. TB de personne avec des preuves
cliniques n'exclut pas de TB
– Si un risque élevé de tuberculose, initier le traitement par
INH, RIF, PZA et EMB
American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report:
Recommendations and Re- ports, 2003, 52(RR-11):1–77.
WHO. Treatment of Tuberculosis Guidelines, 4th Edition. World Health Organization 2010.
Traitement de la tuberculose
extrapulmonaire
 Considérations particulières pour la thérapie
– Diffusés to ou méningite chez les enfants : traiter pendant
9 à 12 mois
– Pour les os et TB commune, favorable à 9 mois
– Traitement des patients VIH + avec EPTB même comme
pour la tuberculose pulmonaire seulement 6 à 9 mois
basé sur des facteurs cliniques (maladie disséminée,
maladie pulmonaire cavitaire avec réponse lente au
traitement, etc..)
– Dans la méningite tuberculeuse, éthambutol devrait etre
remplacé par la streptomycine.
Le traitement de la tuberculose
extrapulmonaire
 Bien qu'il est parfois nécessaire pour le diagnostic,
chirurgie joue qu'un rôle dans le traitement de la
tuberculose extrapulmonaire.
 Elle est réservée à la gestion des complications tardives
de la maladie tels que :
–
–
–
–
Hydrocéphalie
Uropathie obstructive
Péricardite constrictive
Neuro - implication logique du mal de Pott (tuberculose spinale).
 Pour les grands, fluctuant des ganglions qui semblent être
sur le point de vidange spontanément, aspiration ou
incision et drainage apparaissent bénéfiques
Utilisation de stéroïdes dans la
tuberculose extrapulmonaire
 À moins que la résistance aux médicaments est
suspecté, le traitement adjuvant corticostéroïde est
recommandé pour péricardite et méningite
tuberculeuse
Ref: 1. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diag- nosis and
management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London, Royal College of
Physicians, NICE (National Institute for Health and Clini- cal Excellence), 2006.
2. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis.
Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Re- ports, 2003, 52(RR-11):1–77.
3. Thwaites GE et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and
adults. New England Journal of Medicine, 2004, 351:1741–1751.
Surveillance et suivi
 Évaluer la réponse du patient au traitement :
– Évaluation clinique, examen bactériologique si possible,
une radiographie pulmonaire (si pulmonaire ainsi)
– Comme dans la maladie pulmonaire frottis négatif, le
poids du patient est un indicateur utile
 Effectuer des évaluations cliniques au moins tous les mois
; après que 2 mois de traitement, si les symptômes ne
permettent pas de résoudre, réévaluer pour
– Maladies résistantes aux médicaments potentiels
– Le non respect schéma thérapeutique
– Autre cause de présentation clinique si M. tuberculose
n‘est pas confirmé
Discussion et cas de
1 De cas TB extrapulmonaire A cou de
masse
Presentation
Sept 2011:
 âgé de 80 ans un mâle Caucasiens sur prednisone 20-60mg
pour Artérite à cellules géantes de biopsie négative (GCA) vu
en rhumatologie pour 6 semaines :
– Agrandissement cervical non tendres et adénopathie sus-claviculaire
(LAD)
– > perte de poids 10 livres, une fatigue sévère et battante sueurs
nocturnes
 Examen des symptômes (ROS) autrement productif « gorge
chronique de compensation », mais aucune toux
Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and
Human Services & Dartmouth
Cas de tuberculose extrapulmonaire 1
Histoire sociale
 Neurologue retraité marié
– Soins de santé carrière à Boston Massachusetts sans exposition
connue de TB
– Beaucoup de voyages internationaux pour fournir l'éducation médicale
 Conférences dans les hôpitaux et cliniques, arrondi
 Afrique, Asie du sud-est, Amérique du Sud, pas ex-URSS
– Tests cutanés de tuberculine négative à plusieurs reprises (TCT)
– Fumeur, aucun usage de drogues, alcool modéré
Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human
Services & Dartmouth
Rheumatology Evaluation
 PE: afébrile, anxieux-apparaissant au sujet diagnostic
différentiel
– Confirmed weight loss
– Non-appel d'offres, mobile antérieure cervicale et susclaviculaires LAD
– Poumons degager pour l'auscultation
 Laboratoires WBC normale, vitesse de sédimentation
globulaire (VSG) 100, foie fonction teste normal (enzymes
hépatiques) et VIH négatif
 Radiographie montrant médiastin large et possible
petit nodule de poumon droit apicale
Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services &
Dartmouth
 CT scan image montrant une adénopathie
nécrotique dans région médiastinale supérieure,
sus-claviculaires avec < nodule pulmonaire droite
apicale 1cm
Différentiel et enquête
 Diagnostic différentiel : tumeur maligne vs sarcoïdose vs
maladie mycobactérienne
– QFT-G fortement positif
 Biopsie excisionnelle du nœud à droite du col fait
– Bacilles courantes, fongiques et acido-alcoolo-résistants
(BAAR) frottis négatif
– Culture mycobactérienne en attente
– Cytologie de flux a montré aucune clonalité B ou des
lymphocytes T
– Chemin d'accès a montré des granulomes nécrosantes
Source: Elizabeth A. Talbot MD, TB Lymphadenitis, New Hampshire Department of Health and Human Services &
Dartmouth
Traitement empirique de la tuberculose
 Son médecin préconise pour commencer le traitement avec
HRZE basé sur
– Pathologie
– Voyage
– Des symptômes compatibles
 Le patient a baissé
 Fièvre continue, la perte de poids, fatigue
– Site excisionnelle bien guéri
 Jour de culture positive AFB 23
– Sonde positive pour CMTB
 Commencé sur INH, RMP et PZA EMB
Lymphadénite TB
Epidémiologie
 Lymphadénite TB représente 30 % des EPTB ;
 Représente la réactivation au site graines hématogènes
au cours de la primo-infection tuberculeuse
 Epidémiologie
– Âge de pointe auprès d'enfants, à 30-40 ans
– Femelle mâle ratio : 1.4 à 1
– Infecté par le VIH
– Les Asiatiques et Océaniens
Lymphadénite TB
Typical Presentation
 Le plus souvent présente comme une masse
non unilatérale en triangles cervicales
antérieure ou postérieure, isolée et chronique
– Masse discrète ferme ou emmêlés nœuds fixés aux
structures avoisinantes
– Plusieurs nœuds peuvent être impliqués
– Recouvrant la peau peut être durci
– Peu fréquentes : tuméfaction, sinus de drainage ;
engagement bilatéral
 Mycobactéries Non tuberculeuses de
Diagnostics différentiels, autres néoplasmes
Sarcoïdosique, infections,
Lymphadénite TB
Tests de diagnostic primaires
 Aspiration d'aiguille fine est plus sûre, mais moins
sensible que la biopsie
– environ 50 % sensible et spécifique de 100 %
– Combinant la cytologie et microbiologie peut augmenter la
sensibilité de 91 %
 Tests d'amplification d'acide nucléique (NAAT) sont
sous-utilisées
– Automatisé TAAN (Xpert) active étude est en cours
Le traitement de la tuberculose
lymphatique
Traitement
 Un régime de six mois, y compris HRZE (deux mois HRZE,
quatre mois HR) est recommandé
 Bien que la maladie soit pauci-bacillaire, le développement des
nœuds pendant le traitement ou à la fin du traitement est
fréquente
 Habituellement il n'y a aucune preuve des rechutes
bactériologiques
 Aucun rôle pour les stéroïdes, sauf peut-être dans des
circonstances inhabituelles de l'IRIS avec co-infection VIH
Lymphadénite TB
Connu historiquement
comme la « scrofule » ou le «
roi de mal », il s'agit de TB
des lymphatiques
superficiels généralement
du cou
Le VIH et la
tuberculose:
adénite
Le VIH et la
tuberculose: adénite
1° TB: adénite
Cas extrapulmonaire 2
History of Present Illness
 femme de 40 ans qui ont immigré de l'Éthiopie en
octobre 2010
 Admis avec malaise, douleurs abdominales,
essoufflement, toux, perte de poids de 18kg
(11/2010)
 Un diagnostic de VIH, CD4 de 10
 CT poitrine, abdomen, pelvis : grand épanchement
pleural, nécrotiques nœuds abdominales et
rétropéritonéales, des lésions hépatiques et
spléniques, ascite
Source: Michelle Paulson, M.D. Disseminated TB in An Immunocompromised Host, March 15, 2012
Évolution clinique de sa maladie
 Biopsie ganglionnaire rétropéritonéal (02/12/10)
– Pathologie : histiocytes avec intracellulaires acides rapides
bacilles, aucune nécrose caséeuse « suggestive de M.
avium intracellulaire »
 Déchargé à l'hospice
 Fils à être mis en adoption
Visée à la clinique de TB de District de Columbia (DC)
 13/01/11 : médecin avisé que la culture du liquide
pleural du 29/11/10 positif pour CMTB
– Sensibles aux tous premiers médicaments de ligne (pansensisitve)
 13/01/11 : admis à l'hôpital ; expectorations frottis
négatif de x 3
 14/01/11 : commencé RIF 600 mg, INH 300 mg, 1000
mg PZA, EMB 800 mg (poids 37 kg)
 Décharge meds RIF/INH/PZA/EMB,
– Ainsi que d'autres médicaments, y compris d'ART
 Elle a finalement amélioré et a retrouvé la garde de son
fils
Pleural Tuberculosis
 Deuxième plus commun site de
 environ 4 % d'US cas, jusqu'à 20
% dans d'autres pays où le VIH
commun
 Rupture de focus sub-pleurale
dans la cavité pleurale avec
réaction inflammatoire
 Symptômes : fièvre de douleur,
SOB, thoracique
 Infectés par le VIH plus
susceptibles d'avoir +
frottis/culture et + biopsie
pleurale
Un épanchement pleural
 Unilatérale
 Exsudative, lymphocytaire
 pH 7.3-7.4
 Smear positif <5%
 Culture positif <50%
La ponction pleurale
 Pathologie et microbiologie
combiné sensibilité 65 à 95 %
Pleural Tuberculosis
 Niveau de l'adénosine désaminase (ADA)
– Dans l'ensemble plusieurs méta-analyses montrent la
sensibilité de l'ADA autour de 91 % et une spécificité 89 %
– Performances similaires à infectés par le VIH
 Cochrane review 2007 de stéroïdes dans la pleurésie TB
– Aucun élément de preuve que l'utilisation de stéroïdes
amélioré mortalité ou résidu liquide ou adhésions à 8
semaines (seulement une résolution plus rapide des
symptômes moins épaississement pleural résiduel)
– 1 étude chez les personnes séropositives – Possible
augmente
sarcome de Kaposi
Krenke and Korczynski Curr Opin Pulm Med 2010 Baba K
et al. PLOS One 2008
Engel et al. Cochrane Database 2007 Elliott et al. J
Infect Dis 2004
Cas 3 et 4 tuberculose
extrapulmonaire
Cas 3-femelle GU TB
Janvier 2010 :
 femme de 33 ans, immigrée du Bangladesh en
2006
 Gravida 2 Para 1, jeune enfant à la maison
 IGRA effectué au début du deuxième trimestre =
positif
 Rapport patient, est allé pour chercher CXR mais le
radiologue lui a dit qu'elle doit attendre jusqu'au
prononcé de son bébé
Source: Lynn E. Sosa, MD, Genitourinary Tuberculosis Resulting in Pregnancy Loss
Connecticut Department of Public Health Tuberculosis Control Program
Cas 3-femelle Genito-urinary TB
Fevrier 2010
 Patient admis pour des saignements vaginaux à 21
semaines de gestation
 Miscarriage
 Placenta envoyé pour pathologie
Avril 2010
 Placenta pathologie - AFB, M. to culture négative positive
 Patient maintenant avec toux
 Radiographie pulmonaire (CXR) - modèle miliaire
 Patient a commencé un traitement antituberculeux
Cas 4: Femelle GU TB
Histoire
 médecin âgé de 34 an, a immigré d'Inde en 1994
 Histoire de + TST, dernier CXR négative en 2003
 Non traité pour une tuberculose-infection parce
qu'elle pensait que le test positif résultait de vaccin
BCG comme un enfant
 Gravida 1 par 0, histoire des problèmes de fertilité
Case 4: Female GU TB
Clinical Presentation
Mai 2010:
 Toux, fièvre et nuit sueurs
 Ne pas poursuivre un médecin en ce moment
Aout 2010:
 Admis à la gestation de 16 semaines avec douleurs abdominales ;
Fausse couche ultérieure
– CXR = point miliaire c/w TB
– Sputums AFB négatifs, positifs à la culture
 Placenta pathology
– Necrotic gestational endometrium
– AFB smear negative
– PCR + pour M. tb
La tuberculose génito-urinaire féminin
 Manifestation rare de la tuberculose-maladie
 Implique souvent les trompes de Fallope, aussi
l'endomètre
 Probable cause importante de l'infertilité dans le
monde entier (1-17 %)
 D'autres symptômes incluent : des douleurs
pelviennes chroniques, les irrégularités menstruelles,
les masses abdominales
Traitement de la tuberculose génitourinaire
 Traiter avec un schéma thérapeutique standard-INH,
éthambutol rifampicine, PZA,
– Risques d'effets indésirables de PZA sur le fœtus n'ont pas
été soutenus par l'expérience
– PZA est recommandé par l'OMS et d'autres organisations
internationales
 6 mois suffit généralement
 Chirurgie nécessaire habituellement seulement si
gros abcès tubo-ovarien
La tuberculose congénitale (1)
 Rare manifestation
– Difficile à distinguer de l'infection contractée après la
naissance
 Transmission in utero peut survenir 2 façons– Hématogène se propage par la veine ombilicale au foie
fœtal
– Ingestion/aspiration du liquide amniotique infecté
 Les mères sont souvent asymptomatiques
La tuberculose congénitale(2)
 Symptômes chez le nourrisson peuvent être non
spécifiques
 Cantwell criteria:
– Primaire hépatique complexe/caseating granuloma sur
biopsie
– Tuberculose-infection du placenta
– Appareil génital maternel TB et lésions chez le nourrisson
dans la première semaine de vie
 Taux de mortalité élevé
 Traiter les nouveau-nés présentant quatre
médicaments
Dépistage de la tuberculose chez les
femmes enceintes
Quand test pour la tuberculose survenait chez la femme
enceinte ?
 Dès que possible si les symptômes sont présents
 Dépistage de la tuberculose-infection, doivent être
effectués au début de deuxième trimestre
Ce Test devrait être utilisé ?
 TST est valable et sans danger pendant la grossesse
 TLIG peuvent être utilisés mais peu de données sur
leur précision pour femmes enceintes
Radiographies et grossesse
 Tous les patients séropositifs de TST/TLIG devraient
avoir une radiographie pulmonaire avec blindage
abdominal
 Ne devrait pas être retardée ; identification de
tuberculose-maladie a des implications pour le
traitement et l'infection control
 Exposition aux rayonnements pour 2 vue CXR =
0.1mGy
– 10 x plus bas que l'exposition de 9 mois au contexte
environnemental
– Ce niveau d'exposition considéré comme un risque
négligeable pour les fœtus
Tuberculose et grossesse : Résumé
 Tuberculose non traitée est plus un risque pour la
mère et le fœtus que de traiter TB
 Les femmes enceintes devraient être évaluées pour
leur risque de TB
 TCT et radiographies sont sans danger pendant la
grossesse
 Traitement de l'ITL peut empêcher le développement
de la tuberculose et de la transmission de la
tuberculose pour le fœtus ou le nouveau-né
Tuberculose miliaire : Manifestations
cliniques
 Tuberculose miliaire se produit lorsque le bacille
tuberculeux dans la circulation sanguine et sont
portés à toutes les parties du corps
 Large éventail de presentations
 Peut inclure sur un SDRA extrême et sur l'autre
extrême staturo-pondéral sans fièvre
 Symptômes peuvent être dominés par n'importe quel
système organe intervient principalement
 Patient typique a un syndrome de dépérissement
fébrile d'une durée de 2 à 4 mois
La tuberculose miliaire: Diagnostic
 Aux États-Unis, le patient typique a une maladie sousjacente qui a conduit à une immunosuppression dans
une certaine mesure.
 Symptômes non spécifiques sont la règle
 Frissons sont rarement presents
 Tous les organes peuvent être impliqués
 Beaucoup de résultats tels que viscéromégalie est
plus fréquentes chez les enfants
CXR constatations dans la
tuberculose miliaire
 CXR illustre modèle miliaire dans plus de la moitié des
cas
 Chez les personnes ayant un CXR initiale normale, un
modèle miliaire deviendra apparent dans les jours à
semaines plus tard
 La taille des nodules est généralement de 1 à 3 mm
 25 à 30 % ont un foyer de tuberculose chronique
La tuberculose miliaire: Diagnostic
 Frottis d'expectorations est positif dans environ 25 %
des cas dans le VIH et les patients non-VIH
 Dans les expectorations neg tuberculose miliaire,
bronch conduit à un diagnostic immédiat dans 65 %
des frottis et c'est passé à 79 % avec culture
 Amplification des acides nucléiques (TAAN) n'a pas
été étudiée.
La tuberculose miliaire: Prévisions
 Pronostic est lié à la comorbidité et les facteurs qui
conduisent à un retard dans le diagnostic.
 Chez les patients VIH répondent au traitement de
manière similaire aux patients non-VIH
 20 % de mortalité se trouve, et c'est stable depuis 30
ans.
 Retard de diagnostic est le principal facteur de
mortalité de tuberculose miliaire
Autres Sites de tuberculose
extrapulmonaire
TB osseuses et articulaires
 Maladies osseuses et articulaires, en raison de la TB
affecte tous les âges, mais le plus grand risque semble être
dans ceux > âge de 65y
 La colonne vertébrale TB ou de Pott est la plus fréquente
suivie de hanche et genou puis
 Diagnostic est idéalement faite avec isolement de
l'organisme de la zone touchée
 Le diagnostic est pris en charge par
–
–
–
–
–
Maladie monoarticulaire
Abcès froids
PPD positif
Risques épidémiologiques
Radiographie de la poitrine avec les résultats correspondant à TB
Maladie de Pott
Traitement de l'os et les maladies
articulaires
 Même traitement que pour d'autres formes de
tuberculose (RIPE)
 Neuf mois suffisent
 Myélopathie avec ou sans déficience fonctionnelle
répond médicalement
 Un essai randomisé du Medical Research Council en
comparant un débridement chirurgical avec multi-drug
regimens n’a trouvé aucun avantage à la chirurgie
 Il existe des cas où la chirurgie devrait être considérée
Tuberculose de la colonne vertébrale
Tuberculose extrapulmonaire :
Prendre des points Accueil
 Ne sont pas rares, surtout chez les personnes infectées par le
VIH
 Difficile à diagnostiquer car peut imiter les nombreuses
maladies, le diagnostic limité dans certains pays
 Clé d'isolement respiratoire jusqu'à ce que le PTB exclu
 Toujours obtenir le test VIH chez les patients w / EPTB.
 Traitez-le comme vous le feriez pour une tuberculose
pulmonaire, sauf :
– Stéroïdes dans la maladie méningée et péricardique
– Un traitement plus long dans OS/articulation TB, méningite
tuberculeuse, tuberculose disséminée (chez les enfants)
Questions?
Définitions de cas de TB à l'OMS
 Les définitions de cas de TB qui ci-dessous sont basées sur le
niveau de certitude du diagnostic et sur si oui ou non la
confirmation en laboratoire est disponible.
 Suspect de la tuberculose. Toute personne qui présente des
symptômes ou de signes évocateurs de tuberculose.
 Cas de tuberculose. Un cas précis de la tuberculose
(diapositive suivante définie) ou celle dans laquelle un
travailleur de la santé (médecin ou autre professionnel de la
santé) a reçu un diagnostic de TB et a décidé de traiter le
patient avec un cycle complet de traitement de la tuberculose.
– Remarque. Toute personne qui reçu un traitement pour la tuberculose
doit être comptabilisé comme un cas. Traitement incomplet de TB «
trial » ne conviendrait pas comme méthode de diagnostic.
WHO TB Case Definitions
 Cas précis de la tuberculose. Un patient complexe
Mycobacterium tuberculose identifié dans un
échantillon clinique, par culture ou par une méthode
plus récente comme test de ligne molecular probe.
– Dans les pays qui n'ont pas la capacité de laboratoire pour
identifier systématiquement M. tuberculose, un cas
pulmonaire avec un ou plusieurs frottis initial
expectorations examens positif pour les bacilles acidoalcoolo-résistants (BAAR) est également considéré comme
un cas « certaine », s'il y a un système d'assurance (LQE)
externe de la qualité fonctionnelle avec revérifiant aveugle.
 Cas de tuberculose sont également classés selon le :
– siège anatomique de la maladie ;
– résultats bactériologiques (y compris la résistance aux
médicaments) ;
– histoire du traitement antérieur ;
– Statut sérologique du patient.
TB Définitions des cas
 Définir le site to important d'enregistrement et de générer des rapports
et d'identifier les patients plus infectieux
 La tuberculose pulmonaire (PTB) fait référence à un cas de tuberculose
mettant en cause le parenchyme pulmonaire.
 La tuberculose extrapulmonaire (EPTB) fait référence à un cas de
tuberculose impliquant d'autres organes que les poumons
– Diagnostic doit reposer au moins un spécimen avec confirmé M.
tuberculose ou histologique ou forte preuves cliniques conformes
aux EPTB active, suivie de la décision par le clinicien pour traiter
avec un cycle complet de la chimiothérapie de TB.
– À moins d'un cas d'EPTB est confirmé par la culture comme posés
par M. tuberculose, il ne peut pas répondent à la définition de «
cas précis » donnée ci-dessus.
 Peut/doit encore soigner présumée si fortes preuves cliniques
 Si plusieurs sites touchés, définition du cas d'une affaire de
EPTB dépend du site qui représente la forme la plus sévère de
la maladie.
 Puisqu'il y a des lésions dans le parenchyme pulmonaire,
tuberculose miliaire est classée comme tuberculose
pulmonaire.
 Adénopathie intrathoracique tuberculeuse (médiastinale et/ou
adénopathie) ou pleurésie tuberculeuse, sans anomalies
radiographiques dans les poumons, constitue un cas de EPTB.
 Un patient atteints de tuberculose pulmonaire et
extrapulmonaire doit être classé comme un cas de tuberculose
pulmonaire.
La tuberculose histiocytaire : Cas 1
cours médicaux
première complication
 2 a 4 semaines en pharmacothérapie
– Fatigue et anorexie empirer
 Dormir 18 heures par jour !
– Poids perte et nuit sueurs continuer
 Rapports d'ED où trouvé dans nouvelle fibrillation auriculaire
 Admis et échocardiographie transthoracique montre un épanchement
péricardique mod avec inversion de RA et RV avec facultés affaiblies de
remplissage mais aucun tamponnade
 Drainé 500ml AFB frottis négatif fluide
 Différentiel : péricardique TB vs IRIS ?
cours médical (suite)
Mise à niveau des réactions paradoxales
 Une adénopathie s'élargie ou nouvelle > 10 jours en
thérapie d'antigènes mycobactériens libérés
 Relativement commun
– population d'environ 12 % mélangés (Blaikley et coll. INT J
TUBERC LUNG DIS 15(3):375–378)
– 20-23 % de VIH-neg (Fontanilla et al. 2011 CID 53:555)




Apparition médiane 46D (gamme 21-139)
Résolution près de 4 mois
Rôle controversé des stéroïdes
Rôle de l'excision vs aspiration
Efficacité des corticostéroïdes dans TB péricardite
 Méthodique de 4 essais commandé randomisés
ont montré de bénéfice en survie statistiquement
non significative
– 411 VIH-neg : RR = 0,65, IC95: 0,36 –1.16 ; p = 0,14
– 58 VIH-pos: RR 0,50, 95 % CI 0.19–1.28 ; p = 0,15
 Aucun effet sur la réaccumulation de
l'épanchement ou évolution vers la péricardite
constrictive
Deuxième Complication
 4 semaines en 4-pharmacothérapie
– S'évanouissent éruption maculo-papuleuse
prurigineuse sur la poitrine et le dos
– Fatigue et anorexie pire ; Poids perte et nuit sueurs
continuer
– Isolat confirmé comme entièrement susceptible
– Discontinué INH avec certaines améliorations dans la
fatigue, éruption cutanée
 EMB, RMP, PZA
aujourd'hui
 Asymptomatique, sur poursuite EMB + RMP
 Six mois destinés
– Examen de 8 documents de traitement de la TB LAD a
montré aucune différence entre 6 et 9 mois taux de
rechute (van Loenhout-Rooyackers et al. EUR Respir J
2000 ; 15 : 192-195)
Cours clinique
 Importante N/V et
hepatotoxity associé (élevée
T Bili) et thrombopénie
 02/02/11 : RIF arrêté et
Moxi substitués
 Symptômes et les enzymes
hépatiques améliorées
(thrombopénie jamais
amélioré)
Platelet
ALT
Total
bilirubin
Symptoms
Actions
1/14/11
202
16
1/31/11
96
50
0.4
2.13
n/v
TB Rx
started
(RIPE)
D/C RIF
IPEMoxi
IRIS Protocol
 ClinicalTrials.gov (NCT00286767)
 Objectif : identifier les facteurs qui mènent à l'IRIS ; résultats
de l'IRIS
 Soins complets y compris H/P, imagerie, aphérèse, un
traitement antirétroviral avec une surveillance fréquente, le
dépistage de l'OI et frottis de PAP, ERPRS
 Les critères d'inclusion
– Âge 18 ou plu infectés par le VIH
– Numération de CD4 ≤100 cellules/ml
– Ne pas été préalablement traités par ARV ou les ont pris pour moins
de 3 mois ou none dans les 6 derniers mois
– Doit résider au sein de 120 km de la région de Washington DC, USA
Cas de tuberculose extrapulmonaire 2:
Évolution clinique
Évolution clinique des cas de
tuberculose extrapulmonaire 2
Polling Question?
Commenceriez-vous stéroïdes?
A. OUI
B. NON
Des cas de tuberculose extrapulmonaire 2
IRM pré et Post-toxo traitement
progrès cliniques
TB suivi DC DOH / NIH
 Pancytopenic
– (aplasie médullaire a tendance à s'aggraver au large de
stéroïdes)
– biopsies de moelle osseuse effectuée le 27/02/12
– Culture des mycobactéries en attendant (tache neg) mais
le chemin d'accès
 Positif pour petits granulomes non nécrosante
 Poids 51,9 kg (37,7 kg au début de TB Rx)
 Se sent bien, a commencé à prendre des cours et a
travailler
– Emménagé dans le logement avec son fils
pathogenèse
 Même chose pour la tuberculose pulmonaire et
extrapulmonaire
Microgouttelettes contenant des
bacilles tuberculeux sont
inhalées, pénétrer dans les
poumons et voyager aux
alvéoles.
Bacille tuberculeux se
multiplient dans les alvéoles.
pathogenèse
Un petit nombre de bacilles
tuberculeux dans la circulation
sanguine et se propager dans tout
le corps. Le bacille tuberculeux
peut atteindre n'importe quelle
partie du corps, y compris les
villes où la tuberculose est plus
susceptible de se développer
(comme le cerveau, larynx,
ganglion lymphatique, poumon,
colonne vertébrale, OS ou rein).
Pathogenesis
Dans les 2 à 8 semaines, des cellules
immunitaires particulières appelées
macrophages ingèrent et entourent le
bacille tuberculeux. Les cellules forment
une coquille de barrière, appelée un
granulome, qui maintient les bacilles
confinée et sous contrôle (ITL).
Si le système immunitaire ne peut pas
garder le bacille tuberculeux sous
contrôle, les bacilles commencent à se
multiplier rapidement (tuberculosemaladie). Ce processus peut se produire
dans différentes zones du corps, tels que
les poumons, reins, cerveau ou osseuse.
VIH et tuberculose extrapulmonaire
 De PVVIH, leur système immunitaire ne peut répondre aussi fortement
à une infection tuberculeuse ne sont donc pas en mesure de contenir
les bacilles de la tuberculose à l'extérieur de la circulation sanguine
 D'une infection tuberculeuse primaire est encore les poumons, mais
bacille tuberculeux puis accéder au flux de sang et se propage à travers
le corps, trouver d'autres sites à se multiplier et causer des maladies
 Habituellement les bacilles de la tuberculose demeurent à l'endroit où
ils infectée tout d'abord le corps et ne pas avoir accès à la circulation
sanguine, mais les personnes vivant avec le VIH sont également
infectés de tuberculose souvent avaient des bacilles de la tuberculose
dans le sang
VIH et tuberculose extrapulmonaire
 De PVVIH, leur système immunitaire ne peut répondre aussi fortement
à une infection tuberculeuse ne sont donc pas en mesure de contenir
les bacilles de la tuberculose à l'extérieur de la circulation sanguine
 D'une infection tuberculeuse primaire est encore les poumons, mais
bacille tuberculeux puis accéder au flux de sang et se propage à travers
le corps, trouver d'autres sites à se multiplier et causer des maladies
 Habituellement les bacilles de la tuberculose demeurent à l'endroit où
ils infectée tout d'abord le corps et ne pas avoir accès à la circulation
sanguine, mais les personnes vivant avec le VIH sont également
infectés de tuberculose souvent avaient des bacilles de la tuberculose
dans le sang

Extrapulmonary Tuberculosis - Southeastern National Tuberculosis

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