En faveur de la stérilisation masculine

Volume 21
Numéro 3
Décembre 2004
Outlook
En faveur de la
stérilisation masculine
Dans ce numéro
• Vasectomie sans bistouri
• VSB ou vasectomie
classique
• Opter pour la vasectomie
• Coût
• Vasectomie dans des
pays en développement
• Effets secondaires
et complications possibles
• Regret
• Réversibilités
• Autres stratégies
C’est chose ardue que d’engager les hommes à
prendre part à la santé de la eproduction – et
à celle de leur partenaire. En effet, il existe bien
des endroits dans le monde où les hommes et les
femmes ont bien du mal à parler de questions
se rapportant à la sexualité, à la santé sexuelle
et à la planification familiale (voir encadré, page
2). La vaste majorité des méthodes contraceptives ayant été mises au point pour les femmes,
elles ne sont disponibles que dans les services
maternels et infantiles. Les condoms masculins
et la vasectomie sont les seules méthodes contraceptives pour les hommes outre des techniques
moins efficaces comme l’abstinence périodique et
le retrait. Dans la plupart des pays en développement, moins de 5% des couples dépendent de
méthodes masculines, comme le condom et la
vasectomie, pour la contraception.1
D’autres raisons viennent expliquer pourquoi
la participation des hommes à la contraception
ne correspond pas à la part que détiennent les
hommes dans la population mondiale. Selon des
enquêtes réalisées depuis 1990 dans 46 pays en
développement, les hommes qui ne veulent pas
utiliser un moyen de contraception font savoir
qu’ils veulent des enfants ou pensent qu’il y a peu
de chances que leur partenaire tombe enceinte.
D’autres encore invoquent une opposition à la
planification familiale (pour raisons religieuses
ou autres) ou disent qu’ils ne sont pas suffisamment au courant de la contraception.2 Souvent,
les prestataires de la planification familiale
se concentrent sur les besoins des femmes et
semblent ainsi dire, sans le vouloir, que les portes
des services contraceptifs des centres de PF ne
sont pas ouvertes aux hommes. Nombreux sont
les hommes qui sont réticents voire hostiles à
l’idée d’assumer la responsabilité de la contraception.
De plus, l’appareil reproducteur chez l’homme
est un thème complexe pour la recherche et
l’intervention contraceptive, d’où des possibilités
restant limitées pour les hommes en dépit de
décennies de recherche consacrée à la mise au
point de méthodes contraceptives masculines. En
effet, contrairement à la production périodique
d’ovules par les ovaires, les spermatozoїdes sont
produits continuellement et les mécanismes de
spermatogenèse, maturation et transport des
spermatozoїdes ainsi que les relations entre les
ovules et les spermatozoїdes ne se prêtent pas
aisément à la régulation de la fertilité.3–5
Et pourtant, il existe une intervention contraceptive dont on reconnaît l’efficacité: la vasectomie. Le présent numéro de Outlook se penche
sur divers aspects se rapportant à la vasectomie :
technique de vasectomie sans bistouri ; opter
pour la stérilisation comme méthode de contraception ; coût, disponibilité et utilisation dans
les pays en développement ; effets secondaires et
complications et caractère réversible. Ce numéro
esquisse également d’autres stratégies pour la
contraception masculine permanente.
Vasectomie
La vasectomie est une intervention relativement
simple, réalisée généralement sous anesthésie
locale. Le prestataire commence par localiser les
canaux déférents, les tubes dans le scrotum qui
se servent au transport du sperme provenant des
testicules. Dans le cas de la vasectomie classique,
le chirurgien fait ensuite une petite incision (1–2
cm) de chaque côté du scrotum ou parfois une
petite incision au milieu. Ensuite, il extrait une
petite section de chaque canal déférent et 1 à 2
cm du canal est sectionné. Puis les deux bouts
sont noués, cautérisés ou clampés à l’aide d’une
pince chirurgicale. Après une vasectomie, les
spermatozoїdes ne peuvent plus transiter par le
canal déférent (voir Figure 1, page 3).6–8
Vasectomie sans bistouri
Si la vasectomie est utilisée depuis la fin du 19e
siècle pour stériliser les hommes, c’est après
la première guerre mondiale pourtant que
Outlook
Volume 21 Numéro 3
2
cette méthode contraceptive a commencé
véritablement à se répandre.9 En 1974, le
Dr Li Shunqiang de la Province de Sichuan
a mis au point la vasectomie sans bistouri
(VSB) dans le but de renforcer l’utilisation
de cette méthode contraceptive en Chine.
En 1986, l’Association for Voluntary Surgical
Contraception (AVSC, appelée à présent
EngenderHealth) a joué un rôle essentiel en
introduisant la VSB dans le reste du monde.
Depuis lors, les activités d’amélioration et
de promotion de la vasectomie s’attachent
essentiellement à dispenser une formation
à un plus grand nombre de chirurgiens en
matière de technique sans bistouri, à rendre
la méthode plus acceptable, à perfectionner
les méthodes de vasectomie réversible et à
collecter de meilleurs données sur l’efficacité
des différentes méthodes d’obturation.10–13
L’intervention a été pratiquée sur plus
de neuf millions d’hommes depuis que le
Docteur Li a introduit la VSB. A l’aide de
cette technique, le chirurgien repère les
canaux déférents et les manipule sous la peau
du scrotum pour les amener au raphé du
scrotum. Sous anesthésie locale, le chirurgien saisit ensuite le canal avec une pince
mosquito. L’étape suivant consiste à faire
une simple ponction dans la peau scrotale
à la place de l’incision nécessaire pour la
vasectomie classique (voir Figure 2, page 4).
Le canal est ensuite tiré par cette ouverture
et obturé à l’aide des mêmes techniques que
pour la vasectomie classique, à savoir ligature
ou cautérisation. La même ouverture sert à
l’obturation du second canal. Point besoin de
sutures tellement l’ouverture est petite. Pas de
risques non plus de saignement.14
VSB ou vasectomie classique
Nul doute, la vasectomie sans bistouri a
l’avantage d’être une petite ponction pratiquement sans sang, n’exigeant généralement pas
de sutures comparé à l’incision plus invasive
utilisée pour la vasectomie plus classique.
La VSB comporte moins d’effets secondaires,
occasionne moins de douleurs et permet de
reprendre plus rapidement l’activité sexuelle.
Lors d’un examen systématique de 31 études
comparatives, les auteurs ont conclu que
la VSB semblait être l’approche la plus sûre
comportant un risque moindre de complications chirurgicales.15
Une étude aléatoire avec cas-témoins,
effectuée de 1988 à 1999, dans huit endroits
au Brésil, au Guatemala, en Indonésie, au
Sri Lanka et en ailande met également en
avant la VSB par rapport à la vasectomie classique. Tout au long de l’étude, 1 429 hommes
ont été répartis dans deux groupes de l’une ou
l’autre de ces interventions. Si les résultats ont
montré que les techniques étaient l’une aussi
efficace que l’autre, le temps d’opération par
contre pour le groupe VSB était plus court, les
complications et la douleur également moins
fréquentes dans ce groupe et les hommes
ont repris plus rapidement l’activité sexuelle
que dans le groupe de comparaison.16 Dans
le cadre d’une autre étude, réalisée de 1993
à 1995, une enquête a été faite auprès de 256
hommes qui avaient eu soit une vasectomie
sans bistouri soit une vasectomie classique
dans l’un des deux hôpitaux au Danemark.
L’étude a constaté que les hommes qui avaient
eu une VSB avaient eu moins de douleurs
après la première semaine, avaient utilisé
moins d’analgésiques, avaient eu moins
d’infections et avaient consulté moins souvent
leur médecin. Il n’existait pourtant aucune
différence significative entre les deux groupes
du point de vue douleur et gêne ou désagrément pendant l’intervention chirurgicale et
lors de la première semaine après la vasectomie et aucune différence sensible du point
de vue complications physiques, douleurs
pendant l’activité, absence du travail, échec
de la vasectomie (mesuré par l’analyse de
spermatozoides) ou satisfaction avec la zone
vasectomisée.7
Il convient de noter que la VSB est une
technique dont l’apprentissage s’avère plus
difficile (selon le Dr Li, il faut entre 15 et 20
interventions supervisées). Il n’en reste pas
moins qu’un grand nombre de prestataires
qui ne sont pas des chirurgiens ont été
formés pour apprendre la technique. La VSB
Participation des hommes à la santé de la reproduction
Pour augmenter l’acceptabilité de la vasectomie, surtout dans les pays en développement, une façon efficace est de faire appel aux
hommes et de leur demander de prendre part aux décisions en la matière. Ainsi ils sont davantage responsabilisés pour des questions de santé qui au fond touchent tant les hommes que les femmes. Par ailleurs, il est important que les services de reproduction
soient davantage ouverts aux hommes.
Dans nos sociétés, il est assez rare que les hommes consultent les services de santé, que ce soit d’ailleurs pour eux-mêmes ou pour
leur famille. Ce déséquilibre penche encore davantage d’un côté car les services de santé ont tendance à se concentrer sur les femmes
et les enfants et les services de planification familiale sont orientés vers les besoins des femmes.
A La Paz en Bolivie, deux organisations non gouvernementales – CISTAC (Centro de Investigación Social, Technología Apropriada, y Capacitación) et EngenderHealth – ont allié leurs forces et ont décidé de voir comment on pouvait améliorer la participation des hommes. Ils ont organisé un atelier à l’intention des responsables des soins de santé sur les liens entre les questions liées au
genre et la participation des hommes à la santé de la reproduction. La formation était axée sur la santé reproductive des hommes, la
santé mentale, la consommation excessive d’alcool, la violence conjugale, détermininants du comportement masculin et la fréquentation des services de santé de la reproduction y compris la planification familiale. Les participants ont mis au point des plans
d’action pour collaborer avec les décideurs et les administrateurs afin d’intégrer l’optique équité entre les genres dans les soins de
santé et d’ouvrir davantage les portes des services de santé de la reproduction aux hommes. Cette formation a ouvert les yeux à bien
des hommes qui se voient à présent dans une autre lumière – utilisateurs de la planification familiale, partenaires de la santé de la
reproduction et décideurs des questions de santé familiale.17
Outlook
Volume 21 Numéro 3
Figure 1. Avant et après la vasectomie.
Après
la vasectomie
After vasectomy
Avant
vasectomie
Beforela
vasectomy
Le sperme
contient
Semen
des
spercontains
matozodes
Le sperme ne
Semenplus
contient
contains
de
spermatozo
no des
sperm
Vessie
Bladder
sperm
Vésicule
Seminal
séminale
vesicle
Prostate
Prostate gland
Urètre
Urethra
Les canaux
Tube is occluded
sont obturés
Canal
déférent (tube)
Vas deferens
Cellules
de
Sperm cells
spermatozodes
Cellules de
Sperm cells
spermatozodes
Testicules
Testicles
Sperm
pass freely through
Les spermatozo
des passent
the
reproductive
librement
dans tract.
le tractus genital.
The
are sont
closed
and sperm
are
prevented des ne
Les tubes
canaux
obturés
et les
spermatozo
from
reaching
joining
peuvent
plusand
s’unir
aux female
ovules.egg cells.
Source: AVSC International.18 Reimprimé avec autorisation.
s’apprend essentiellement par la pratique et
ce n’est pas donc forcément la bonne méthode
pour des chirurgiens qui ne réalisent que peu
de vasectomies.
Occlusion des canaux déférents
• Sectionner un segment du canal pour
disposer d’un espace entre les bouts
sectionnés.
• Ligaturer chaque bout sectionné avec des
sutures ou des agrafes (en s’assurant qu’il
existe une petite distance entre les bouts
pour éviter qu’ils ne se reconnectent).
• Utiliser l’interposition fasciale : les bouts
sont noués et la fine couche de tissus
qui entoure le canal (gaine fasciale) est
suturée sur un bout du canal coupé pour
que les deux bouts soient sur des niveaux
différents.
• Replier les bouts en forme de U et
les nouer dans cette position. Cette
technique n’est pas autant pratiquée que
les autres car la plupart des chirurgiens
considèrent qu’elle est plus traumatique
et qu’elle prend plus de temps que les
autres techniques.6,8
• Cautériser : dans ce cas, le chirurgien
brûle ou coagule les surfaces internes
des bouts sectionnés du canal avec un
fil brûlant (cautérisation thermique)
ou en insérant un électro-cautère dans
l’ouverture du canal (cautérisation électrochirurgicale).19
Quelle est donc la technique d’occlusion
la plus efficace ? Ces dernières années, un
débat animé entoure la question. Le seul essai
aléatoire, avec témoins, de grande envergure
publié à ce jour nous montre que l’adjonction
de l’interposition fasciale améliore effectivement les chances de réussite de la vasectomie
avec utilisation de la ligature et de l’excision.
L’essai auquel ont participé 841 hommes s’est
déroulé de décembre 1999 à juin 2002 dans
huit consultations externes de sept pays de
l’Asie, de l’Amérique latine et de l’Amérique
du Nord. Les résultats se fondant sur les analyses de sperme ont montré que l’échec de la
vasectomie diminuait, passant de 12,7 % avec
d’autres techniques de ligature et d’excision
à 5,9% avec l’utilisation de l’interposition
fasciale.20 Une autre étude réalisée récemment
au Brésil, au Canada, au Royaume-Uni et
aux Etats-Unis constate que la cautérisation
est une technique d’obturation extrêmement efficace pour la vasectomie. En effet,
les analyses de sperme de 378 participants
indiquent un taux d’échec inférieur à un pour
cent après 12 semaines de suivi.21 Les deux
études ont utilisé le même protocole sous la
direction de la même équipe de recherche.
Dans le cadre des deux études, la plupart des
vasectomies ont été réalisées en utilisant la
VSB. Une analyse comparative des données
provenant des deux études semble montrer
que la cautérisation est la technique la plus
efficace pour l’obturation des canaux.22 Enfin,
d’après un examen systématique de 2004,
la cautérisation conjuguée à l’interposition
fasciale vient encore améliorer l’efficacité de
cette technique.15
Vérifier l’efficacité de la vasectomie
Certes, la vasectomie est une méthode contraceptive extrêmement efficace mais elle n’est
pourtant pas parfaite. Si son taux de réussite
signalé peut aller jusqu’à 99,8%, il n’en varie
pas moins et risque de baisser en fonction
notamment de la technique d’occlusion utilisée.23 Aux Etats-Unis, environ 50% des grossesses non souhaitées après une vasectomie
sont dues à des rapports sexuels non protégés
immédiatement après l’opération et dans
les pays en développement, la plupart sont
imputables à une reperméabilisation précoce
(réversibilité de la vasectomie après que
l’analyse du sperme a établi la stérilité).24,25
Un homme ne devient pas stérile immédiatement après avoir subi une vasectomie.
En effet, l’homme et sa partenaire doivent
continuer à utiliser une méthode contraceptive s’ils veulent éviter une grossesse jusqu’à
ce que tous les spermatozoїdes dans les
canaux déférents meurent ou sont éjaculés.
Est-ce que le nombre d’éjaculations suivant
une vasectomie (15 à 20 selon certaines
sources) est plus important que le passage du
temps ? La question reste controversée. Une
étude se penchant sur la question a constaté
que le fait d’attendre 12 semaines après une
vasectomie est probablement une méthode
plus fiable que de compter le nombre
3
Outlook
Volume 21 Numéro 3
4
d’éjaculations surtout si la ligature et l’excision
sont la méthode d’occlusion utilisée. Ce
résultat a été corroboré par l’étude récente de
l’interposition fasciale : il revêt d’ailleurs une
importance toute spéciale dans les pays aux
ressources modiques où l’analyse du sperme
n’est pas toujours possible.22,26 De plus,
l’Organisation mondiale de la Santé recommande actuellement d’attendre trois mois
avant de pouvoir compter sur la vasectomie
comme méthode contraceptive.27
Aux fins de confirmation de l’azoospermie
(absence de spermatozoїdes motiles dans
le sperme) ou d’oligospermie prononcée
(moins de 100 000 spermatozoїdes non
motiles/mL, mesure à l’aune de laquelle bon
nombre de chirurgiens décident de la réussite
de la vasectomie), un homme qui a eu une
vasectomie présente un ou deux échantillons
de sperme pour l’analyse de laboratoire. Les
spermatozoїdes continuent à être produits
suivant une vasectomie réussie mais ils se
dégénèrent et sont absorbés dans le corps.21,28
Une vasectomie ne confère aucune protection
contre des infections sexuellement transmissibles y compris le VIH/SIDA (voir encadré
page 5).
Opter pour la vasectomie
Quelles sont les raisons qui poussent un
couple à choisir entre la vasectomie et la
stérilisation féminine ? En dernière analyse,
chacun doit décider pour lui-même. Par
contre, les faits sont là pour montre que la
stérilisation masculine est un meilleur choix
pour beaucoup de couples. En effet, la stérilisation féminine est une intervention plus
invasive et elle revient bien plus chère que
la stérilisation masculine. Les complications
tant mineures que majeures surviennent bien
plus souvent après la stérilisation féminine
que suite à une vasectomie.
Si d’une part l’intervention chirurgicale
n’est que mineure, la vasectomie pourtant
n’en reste pas moins une grave décision pour
l’homme et sa partenaire. Il existe des raisons
bien valables d’opter pour une vasectomie :
• Se mettre d’accord avec sa partenaire
qu’on ne veut pas ou qu’on ne veut plus
d’enfants.
• Souhaiter une méthode contraceptive
permanente qui n’a pas besoin d’être
renouvelée.
• Ne pas vouloir utiliser d’autres méthodes
à cause de problème médical ou de
crainte des effets
secondaires.
• Risque qu’une grossesse comporte des
conséquences négatives
pour la partenaire.
• Souhait de vouloir profiter des relations sexuelles
sans crainte de grossesse.
• Epagner à la partenaire
l’intervention chirurgicale et les dépenses.8,29
Figure 2. Technique de vasectomie
sans bistouri.
La main
gauche
Left hand
Une méthode contraceptive permanente
Les hommes et leurs
partenaires doivent prendre
la vasectomie comme une
méthodes contraceptive
La
mainthe
gauche
est utilisée
pour
lesthe
tissus,
faisantmaking
une
Note
left hand
is used
toécarter
spread
tissues,
permanente. S’il existe des
ouverture dans la peau deux fois le diamètre du canal.
a skin opening twice the diameter of the vas.
techniques de réversibilité de
la vasectomie (voir page 6),
Source: EngenderHealth 2003. Reimprimé avec autorisation.
elles sont par ailleurs compliquées, chères et ne réussissent
pas toujours. Un homme ne
devrait pas décider d’avoir une vasectomie
vasectomie aux Etats-Unis s’élève à 644$. (Le
s’il souhaite encore avoir un enfant à l’avenir
coût moyen de la ligature des trompes pour la
ou s’il sent que d’autres le poussent à avoir
stérilisation féminine est de 4,627$). Toujours
une vasectomie. La vasectomie n’est pas une
d’après le même article, les avantages finansolution à des problèmes conjugaux, sexuels
ciers de la vasectomie se chiffrent à 17 300$
ou financiers.8
sur une période de cinq ans du point argent
économisé sur les coûts de grossesse et les
Counseling
complications imputables à la grossesse.30
Le counseling des prestataires de la planifiUne étude de 1995 avait estimé que le coût
cation familiale et d’autres agents de santé
de la vasectomie s’élevait dans une fourchette
peut aider les hommes et leurs partenaires
allant de 353$ à 755$, prévoyant par ailleurs
à décider si la vasectomie est effectivement
que l’intervention permettrait d’économiser
la solution qui leur convient. Seulement
13 373$ sur les coûts de soins de santé sur
ce counseling n’est pas toujours disponible
une période de cinq ans.31
ou suffisamment approfondi. Une étude
En 1994, le Fonds des Nations Unies pour
faire au Kenya indique que les prestataires
la population a estimé que le coût total des
sont très mal à l’aise lorsque les hommes
produits nécessaires pour une vasectomie
leur demandent des conseils à propos de la
dans les pays en développement était de
vasectomie. Par ailleurs, quand le counseling
l’ordre de 10,35$ par intervention. Engenest possible, il est important que les hommes
derHealth estime que le coût de la même
et leurs partenaires comprennent pleinement
intervention s’élève à 11,63$ en 2000. Ces estil’intervention, la procédure pour déterminer
mations ne tiennent pas compte de nombreux
l’azoospermie et le risque d’échec de la vasecautres coûts (fournitures supplémentaires,
tomie.3,24
locaux, équipement et autres dépenses
d’infrastructure).23,32
19
Coût de la vasectomie
Les coûts liés à la vasectomie varient grandement. Selon un article récent étudiant le
coût et les effets sur la santé de plusieurs
méthodes contraceptives, le coût moyen de la
Vasectomie dans les pays en
développement
La vasectomie n’est pas encore très pratiquée
dans la plupart des pays en développement.
Outlook
Volume 21 Numéro 3
D’ailleurs, même dans les pays développés,
ce n’est qu’aux Pays-Bas, en Nouvelle Zélande
et au Royaume-Uni que la vasectomie est
réalisée plus souvent que la stérilisation féminine. Généralement les statistiques sont chose
rare dans les pays en développement mais il
est pourtant évident que la vasectomie n’est
pas une technique courante (par ailleurs, elle
joue un grand rôle dans certains programmes
de planification familiale, par exemple ceux
de la Chine, de l’Inde, de la aїlande et du
Mexique).23,33 La raison se trouve au niveau
des conceptions erronées : bien des hommes
pensant que l’intervention les rendra faibles
ou impuissants. Il faut se donner des moyens
novateurs et efficaces pour promouvoir la
vasectomie et lutter ainsi contre ce problème
(voir encadrés, pages 6-7).
En 1997, un article faisait état des résultats
d’une étude qualitative réalisé dans cinq
pays en développement (Bangladesh, Kenya,
Mexique, Rwanda et Sri Lanka) ainsi qu’aux
Etats-Unis. Les chercheurs ont organisé 218
interviews approfondies avec des couples
qui avaient opté pour la vasectomie. Une
tendance générale s’est dégagée puisque tant
les hommes que les femmes ont avancé la
santé de la femme comme raison principale
pour avoir choisi la vasectomie. Bien des
couples préfèrent une vasectomie à la place
de la ligature des trompes en raison du
rétablissement plus prompts et des risques
médicaux moindres. Une autre raison importante du choix de la vasectomie est d’ordre
économique : un certain nombre de couples,
surtout ceux au Bangladesh, au Rwanda et au
Sri Lanka ont indiqué qu’ils avaient du mal à
subvenir à leurs besoins et à ceux des enfants
qu’ils avaient déjà. Dans le même ordre
d’idée, un grand nombre des répondants
pauvres au Bangladesh, au Rwanda et au Sri
Lanka trouvaient que la vasectomie était une
méthode contraceptive à long terme, plus
abordable du point de vue financier, que les
autres méthodes disponibles.4
Une étude faite au Népal constate que
les taux d’échec de la vasectomie dans des
contextes à ressources modiques risquent
d’être plus élevés que dans d’autres endroits.
Les chercheurs partent de l’hypothèse que
c’est dû à la seule utilisation de la section
et obturation (au lieu d’inclure également
une interposition fasciale ou d’utiliser la
cautérisation des bouts des canaux) ainsi
qu’au manque de disponibilité de l’analyse
du sperme en vue de vérifier la réussite des
interventions de vasectomie.24
Effets secondaires et
complications possibles
La vasectomie est généralement une intervention simple et efficace avec une faible incidence de problèmes bien que des complications post-opératoires puissent se présenter.
Les hommes qui ont subi une vasectomie
se plaignent surtout de douleurs suivant
l’intervention mais ce désagrément postchirurgical ne dure généralement qu’une
à deux semaines. Certains hommes se
plaignent de douleurs plus prolongées dans
la région scrotale qui se présentent immédiatement après la vasectomie ou plusieurs
mois après mais généralement, ils signalent
une douleur faible à modérée et qui ne leur
donnent pas cause de regret. Les causes de
la douleur chronique après une vasectomie
ne sont pas claires mais seraient dues à une
congestion dans l’épididyme, un granulome
enflammé du sperme et/ou englobement
de nerf au site de vasectomie.34,35 On n’en
connaît vraiment la fréquence. D’après une
étude prospective récente, 3% des hommes
ont signalé au moins un épisode récent de
douleurs scrotales légères ou modérées lors
de la visite de suivi de 12 mois.22 Il existe des
moyens pour soulager la douleur : suspensoir
du scrotum, médicaments anti-inflammatoires sans stéroїdes et anesthésie du cordon
spermatique (analgésique). L’hématome
(bleu) est un autre effet secondaire qui se
présente souvent (jusqu’à 18% des cas).
Les complications graves sont rares.
S’agissant notamment de l’épididymitie
(inflammation d’un canal à l’arrière des testicules), abscès, infection, hydrocèle (collection de liquides séreux autour des testicules)
et reperméabilisation spontanée tardive.
Le granulome du sperme – petits nodules
enflammés qui se forment en cas de fuite de
sperme du canal déférent ou de l’épididyme
– est un effet secondaire courant de la vasectomie, n’étant douloureux que pour 2-3 % des
hommes.23
On se demande s’il existe un lien entre
la vasectomie et les maladies cardiaques, le
cancer des testicules ou le cancer de la prostate mais le lien n’a pas pu être confirmé. En
effet, on n’a constaté aucune association entre
la vasectomie et soit les maladies cardiaques
soit le cancer des testicules. Par exemple, une
étude de cohorte auprès de plus de 73 000
hommes ne constate aucun risque accru de
cancer des testicules suivant une vasectomie.
Au début des années 90, plusieurs études
ont invoqué un lien entre la vasectomie et
le cancer de la prostate mais des études et
examens ultérieurs ont remis en question
les méthodes de ces études précédentes,
n’établissant aucun lien causatif.15,36,37
Regret
La possibilité de regretter par la suite
l’opération est un important aspect dont
doivent tenir compte les hommes et les
femmes qui envisagent une intervention de
stérilisation. Ce regret est souvent noté chez
des hommes qui ont une vasectomie alors
qu’ils vivent une relation instable, chez ceux
Prévention du VIH et des autres IST après la vasectomie
La prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) suivant la stérilisation
masculine, y compris le VIH, est un volet important de la promotion et du counseling pour
la vasectomie. Le concept de double protection (utilisation d’une ou plusieurs méthodes
qui confèrent une protection contre la grossesse et les IST) revêt une importance toute
particulière pour les couples qui envisagent une vasectomie. Si l’un ou les deux membres
du couple ne connaissent pas leur statut VIH ou ne sont pas sûr de l’activité sexuelle du
partenaire ou de la partenaire, les condoms masculins ou féminins aident à protéger
contre les IST quand l’homme a eu une vasectomie.4
D’après une étude réalisée en aїlande, la vasectomie ne diminue en rien le caractère
infectieux des hommes séropositifs à VIH puisqu’un sperme sans spermatozoїdes peut
quand même contenir des niveaux élevés de virus. Les hommes vasectomisés courent
également un risque plus élevé de contracter l’infection par le VIH à moins que les deux
parties soient séronégatives et monogames.39
5
Outlook
Volume 21 Numéro 3
de moins de 31 ans, chez des hommes sans
enfants ou avec des enfants en bas âge et chez
ceux qui ont décidé d’avoir une vasectomie
pendant une crise financière ou à cause d’une
grossesse.23
Tant les hommes que les femmes devront
songer sérieusement au caractère permanent
de la stérilisation avant d’opter pour cette
intervention. Outre les facteurs susmentionnés, des événements imprévisibles
comme le divorce ou le décès d’une épouse ou
encore la perte d’un enfant font parfois que
l’homme regrette d’avoir eu une vasectomie.38
La section suivante se penche sur ce que
les hommes peuvent faire si le regret ou un
changement de circonstances les poussent à
envisager d’inverser la vasectomie.
Reversibilité
Certes, la vasectomie devrait être vue comme
une intervention permanente et pourtant la
littérature récente sur la stérilisation masculine fait une part importante à la réversion
de la vasectomie. Aux Etats-Unis, environ 6%
des hommes vasectomisés demandent une
reperméabilisation car ils souhaitent un autre
enfant. Divorce et remariage sont les deux
raisons avancées le plus souvent. Il en existe
d’autres dont le décès d’un enfant, un changement de croyances religieuses ou tout simplement un changement d’avis. Une douleur
chronique explique également le souhait de
réversion mais c’est chose rare.
Deux techniques sont utilisées pour la
reperméabilisation. Le chirurgien applique
d’abord une anesthésie locale, procède à une
incision unilatérale ou deux incisions bilatérales et ensuite enlève les bouts cicatriciels
des canaux déférents. Ensuite sont examinés
les bouts sectionnés les plus proches des
testicules pour déterminer le contenu du
sperme et la qualité du liquide séminal. Si
des spermatozoїdes sont trouvés dans le
liquide séminal, le chirurgien réalise une
vaso-vasotomie et procède à la reconnection
des extrémités obturées. Si on ne trouve pas
de spermatozoїdes ou si le liquide est opaque,
signe de rupture ou de blocage des canaux
épididymaires, le chirurgien opte généralement pour la vaso-épididymostomie. Cette
intervention permet de connecter le canal
déférent à l’épididyme à un endroit permettant aux spermatozoїdes de circuler directement de l’épididyme dans le canal déférent.40
Un programme réussi de vasectomie au Brazil
6
Un projet qui a démarré en 1994 à Santa Barbara d’Oeste au Brésil dégage un enseignement intéressant si l’on veut augmenter l’acceptation
de la vasectomie dans le cadre des services publics de soins de santé. Et en premier lieu vient le rôle que peuvent jouer les anciens patients.
Le Center for Research on Maternal and Child Health a mis sur pied un projet de vasectomie pour améliorer la qualité des soins, le
choix en matière de reproduction et l’accès des clients aux services de santé. Une enquête initiale a indiqué que les hommes et les femmes
souhaitaient avoir un meilleur accès aux services de planification familiale et de santé de la reproduction. Les hommes aimeraient qu’on
réponde davantage à leurs besoins sur le plan de la santé de la reproduction et souhaitent par ailleurs participer à la prise de décisions en la
matière.
Le projet a commencé par inviter les femmes à venir avec leur partenaire aux consultations de santé de la reproduction, encourageant
ainsi les hommes à participer aux séances éducatives sur la contraception et les IST. Des condoms ont également été distribués aux hommes
dans les centres de santé municipaux. Ensuite, le projet a organisé des services de vasectomie, commençant par des réunions avec le secrétaire municipal de la santé pour obtenir un soutien politique. Utilisant d’un centre de santé existant, ils ont créé un centre modèle de santé
de la reproduction, ont formé le personnel et leur ont remis cinq trousses chirurgicales pour la vasectomie. La formation se concentrait sur
les caractéristiques d’un service de planification familiale de haute qualité ; les compétences de counseling et de communication ; une mise
à jour sur la contraception et la réalisation de la vasectomie. L’équipe a également reçu une formation en matière de sexualité, genre et IST y
compris le VIH/SIDA.
Les hommes qui se rendent au centre de référence et demandent une vasectomie doivent répondre à plusieurs conditions. Ils doivent
avoir au moins 30 ans, une existence commune avec leur partenaire actuelle pendant cinq ans au moins et deux ou plusieurs enfants vivants
de plus d’un an. Une fois faite leur demande, ils doivent attendre au moins 60 jours pour l’intervention, durée pendant laquelle le centre
leur remet une méthode contraceptive. Chaque homme doit assister à au moins une de deux séances éducatives et passer une interview de
dépistage psychologique (de pair avec leur partenaire) pour vérifier qu’ils sont de bons candidats pour la vasectomie. En dernier lieu, les
couples doivent signer un formulaire de consentement informé, indiquant qu’ils réalisent que l’intervention est permanente et qu’ils savent
qu’il existe d’autres options. Après la chirurgie, le centre demande que les hommes reviennent dans 2-3 mois (ou après 25-30 éjaculations)
pour vérifier l’azoospermie.
De juin 1996 à mars 1999, 888 hommes ont demandé une vasectomie auprès d’un centre de référence : 535 hommes ont répondu à tous
les critères de recevabilité, ont eu une vasectomie et ont terminé le suivi. Seuls 11 hommes n’ont pas atteint l’azoospermie et ils ont subi
l’intervention une seconde fois. Quatre grossesses sont survenues après ces vasectomies. Une étude du projet est arrivée à des conclusions
importantes : premièrement, il est possible d’introduire les services de santé de la reproduction auprès des hommes dans une petite ville
du Brésil. Deuxièmement, la réussite du projet devait beaucoup à l’importance accordée à la qualité des soins et au choix en matière de
reproduction. Troisièmement, la vasectomie et d’autres services de santé de la reproduction pour les hommes peuvent être intégrés au
programme de santé pour les femmes. Quatrièmement, le soutien communautaire et politique a donné une assise durable au projet. Enfin,
les hommes qui avaient eu une vasectomie ont fait une promotion positive de la stérilisation masculine et ont augmenté ainsi la participation des hommes à la santé de la reproduction.33
Outlook
Volume 21 Numéro 3
Le temps qui s’est écoulé depuis que
la réalisation de la vasectomie est un des
principaux facteurs expliquant la réussite de
la réversion. Une étude sur l’intervalle entre la
vasectomie et la grossesse a constaté que pour
76% des hommes qui avaient eu une vasectomie depuis moins de 3 ans, une grossesse a
été possible après la reperméabilisation. Ceux
qui avaient eu une vasectomie depuis 3 à 8
ans avaient un taux de réussite de 53%, ceux
qui avaient eu une vasectomie depuis 9 à 14
ans un taux de grossesse de 44% et chez ceux
qui avaient eu une vasectomie depuis plus de
14 ans, la grossesse n’avait été possible que
dans 30% des cas. L’âge joue un rôle prédictif
de grossesse suivant la réversion de la vasectomie puisqu’on note des taux plus élevés
chez les partenaires féminines plus jeunes.42
Autres stratégies de stérilisation masculine
Exception faite de l’utilisation du condom
masculin, la vasectomie avec ou sans bistouri
reste la seule technique efficace disponible
actuellement pour la contraception masculine. Toutefois, d’autres techniques de stérilisation sont en cours d’étude ou en train d’être
mises au point.
Les bouchons de silicone sont à l’étude
longtemps et leur mise au point suscite un
nouvel intérêt récemment. Ces bouchons
(Intra vas device ou IVD) avec des bouts en
nylon pour les fixer au canal sont insérés en
pratiquant une chirurgie sans bistouri. Une
chirurgie mineure est nécessaire pour les
retirer.
Styrene maleic anhydride (SMA) est un
composé qui entraîne la stérilité une fois
injecté dans le canal déférent, tel qu’on
le constate dans les tests d’essai sur les
animaux. SMA bloque le transport passif
des spermatozoїdes, baisse le Ph à un niveau
qui détruit les spermatozoїdes et déchire la
membrane acrosomale, causant ainsi la stérilité. Cette méthode appelée RISUG (reversible inhibition of sperm under guidance ou
inhibition réversible des spermatozoїdes sous
supervision) a été mise au point par Sujoy
Guha et ses collègues en Inde où la méthode
est à l’étude actuellement.43
Toutes les techniques novatrices décrites
ci-dessus nécessitent des études et essais
supplémentaires et aucune n’est sur le point
de recevoir une approbation réglementaire.5,23,44
Promotion de la vasectomie
Les programmes de l’Amérique latine présentent des mécanismes efficaces pour promouvoir la vasectomie dans certains contextes. Une étude de six projets d’expansion de la
vasectomie au Brésil, en Colombie et au Mexique constate que la promotion de la vasectomie est bien plus efficace lorsque les partenaires féminines y participent. Cet arrangement permet en effet aux hommes et aux femmes de discuter ensemble des différentes
options contraceptives. Les hommes qui ont eu une vasectomie jouent également un
rôle important dans les efforts promotionnels. Ils peuvent participer aux programmes
d’éducation des pairs pour atteindre d’autres hommes et discuter ainsi des répercussions
et avantages de la vasectomie.
Les mass média – journaux, radio et television – sont également de bons moyens pour
promouvoir la vasectomie, surtout dans les régions où un grand nombre de personnes
ont accès à l’intervention. Le plus grand prestataire de la planification familiale en
Colombie, Profamilia, a plus que doublé le nombre de vasectomies dans deux de ses cinq
clinques suite à une campagne de cinq mois à la radio et dans les journaux. Au Kenya, un
programme de mass média a permis d’augmenter le nombre de vasectomies de l’ordre de
125 % après 6 mois. Dans certaines cultures, les centres pour hommes ou du moins des
salles d’attente séparées pour hommes permettent également d’augmenter l’acceptabilité
de la vasectomie. L’Instituto Mexicano del Seguro Social, plus grand prestataire de la
planification familiale au Mexique, a plus que triplé les vasectomies réalisées (de 6 100 en
1988 à 20 000 en 1994) grâce à une approche qui rendait disponible la VSB au niveau des
soins de santé primaires et en apportant une supervision et un soutien technique aux sites
de prestation.3,47
Conclusion
Les prestataires de soins de santé et les
chercheurs ont accompli des progrès notables
pour minimiser le caractère invasif de la
vasectomie en tant qu’intervention chirurgicale et pour améliorer les résultats de la
reperméabilisation. Qui plus est, la vasectomie est une intervention moins invasive et
moins chère, s’accompagnant d’une récupération plus rapide, que la ligature des trompes
chez la femme. Et pourtant, le nombre de
stérilisations féminines continue à dépasser
le nombre de vasectomies dans tous les pays,
exception faite pourtant de quelques uns.
Malgré cette disparité, la vasectomie prend
un caractère plus courant grâce à la technique
sans bistouri. En 1989, l’Instituto Mexicano
del Seguro Social, premier prestataire de
soins de santé et de services de planification familiale au Mexique, a mis sur pied un
programme pour augmenter le nombre de
vasectomies réalisées dans le pays. L’adoption
de la technique sans bistouri, une formation
sur place pour tout le personnel concerné,
la réalisation de la vasectomie dans les
centres de soins de santé primaires ainsi
qu’une supervision et un soutien technique
constants pour le personnel dans toutes les
structures sanitaires étaient les grandes axes
de la stratégie utilisée pour l’expansion de
la vasectomie. Deux années après le lancement du programme, le nombre de vasectomies au Mexique a plus que doublé et il ne
cesse d’augmenter depuis.45 Dans le cadre
d’une activité analogue, à la fin des années
90, les autorités indiennes ont déployé un
effort de grande envergure pour former des
chirurgiens en matière de technique sans
bistouri afin d’améliorer la disponibilité et
l’acceptabilité de la vasectomie.46
Il convient de noter que les hommes qui
optent pour la vasectomie lors d’une étude
dans six pays ont avancé le souci de santé de
leur partenaire comme principale raison pour
avoir choisi l’intervention.4 Les programmes
de planification familiale qui offrent aux
hommes conseils, communication et éducation les aideront à assumer une plus grande
responsabilité sur le plan de la santé de la
reproduction : ils se soucieront davantage
de la santé de leur partenaire, songeront
à la vasectomie comme une bonne option
contraceptive et prendront part à toutes les
décisions en matière de contraception et de
santé de la reproduction en général.
7
References
1. United Nations (UN). World Contraceptive Use 2003
[wall chart]. Sales No. E.04.XIII.20. New York: UN; 2004.
2. Salem, RM. Population Reports. Series M, No. 18.
2004;32(2):1–23.
3. Finger WF. Vasectomy offers many advantages. Network.
1997;18(1):12–15.
4. Landry E, Ward V. Perspectives from couples on the vasectomy decision: a six-country study. Beyond Acceptability:
Users’ Perspectives on Contraception. London: Reproductive Health Matters/WHO; 1997. Available at:www.who.int/
reproductive-health/publications/beyond_acceptability_
users_perspectives_on_contraception/abstract.en.html.
5. Lohiya NK, Manivannan B, Mishra PK, Pathak N. Vas
deferens, a site of male contraception: an overview. Asian
Journal of Andrology. 2001;3(2):87-95.
6. Weiske W-H. Vasectomy. Andrologia. 2001;33:125–134.
7. Skriver M, Skovsgaard F, Miskowiak J. Conventional or Li
vasectomy: a questionnaire study. British Journal of
Urology. 1997;79:596–598.
8. All about vasectomy page. Planned Parenthood Federation
of America website. Available at: www.plannedparenthood.
org/bc/allaboutvas.htm. Accessed July 16, 2004.
9. e history of vasectomy page. Vasectomy Information
website. Available at: www.vasectomy-information.com/
moreinfo/history.htm. Accessed July 16, 2004.
10. Jones JS. Percutaneous vasectomy: a simple modification
eliminates the steep learning curve of no-scalpel vasectomy. e Journal of Urology. 2003;169(4):1434–1436.
11. Sigman M. e relationship between intravasal sperm
quality and potency rates aer vasovasostomy. e Journal
of Urology. 2004;171(1):307–309.
12. MacDonald IR, Page SA. No-scalpel vasectomy as
performed by a general practitioner/surgeon between
1990 and 1999. Canadian Journal of Rural Medicine.
2002;7(1):30–33.
13. Sokal DC. Recent research on vasectomy techniques. Asian
Journal of Andrology. 2003;5(3):227–230.
14. Li S, Goldstein M, Zhu J, et al. e no-scalpel vasectomy.
e Journal of Urology. 1991;145(2):341–344.
15. Labrecque M, Dufresne C, Barone MA, St-Hilaire K. Vasectomy surgical techniques: a systematic review. BMC Medicine. 2004;2(21). Available at: www.biomedcentral.com/
1741-7015/2/21.
16. Sokal D, McMullen S, Gates D, Dominik R. A comparative
study of the no scalpel and standard incision approaches
to vasectomy in 5 countries. e Journal of Urology.
1999;162(5):1621–1625.
17. Eschen A. Why Bolivians are talking about
gender roles. EngenderHealth website. Available at:
www.engenderhealth.org/pubs/avscnews/sp98/808boli.html. Accessed July 16, 2004.
18. AVSC International. No-Scalpel Vasectomy Curriculum:
A Training Course for Vasectomy Providers and Assistants. Participants’ Handbook. New York: AVSC; 1997.
19. EngenderHealth. No-scalpel Vasectomy: An Illustrated
Guide for Surgeons. 3rd ed. New York: EngenderHealth;
2003. Available at: www.engenderhealth.org/res/offc/steril/
nsv/index.html#nsv.
20. Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA, the
Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized
controlled trial. BMC Medicine. 2004;2(1):6. Available at:
www.biomedcentral.com/1741-7015/2/6.
21. Barone M, Irsula B, Chen-Mok M, Sokal DC, the Investigator Study Group. Effectiveness of vasectomy using cautery.
BMC Urology. 2004;4(10)1471–1490. Available at:
www.biomedcentral.com/1471-2490/4/10.
22. Sokal DC, Irsula B, Chen-Mok M, Labrecque M, Barone M.
A comparison of vas occlusion techniques: cautery more
effective than ligation and excision with fascial interposition. BMC Urology. 2004;4(1):12.
23. EngenderHealth. Contraceptive Sterilization: Global
Issues and Trends. New York: EngenderHealth; 2002.
24. Nazerali H, apa S, Hays M, Pathak LR, Pandey KR, Sokal
DC. Vasectomy effectiveness in Nepal: a retrospective
study. Contraception. 2003;67(5):397–401.
25. Deneux-araux C, Kahn E, Nazerali H, Sokal DC.
Pregnancy rates aer vasectomy: a survey of US urologists.
Contraception. 2004;69(5):401–406.
ISSN:0737-3732
26. Barone MA, Nazerali H, Cortes M, Chen-Mok M, Pollack
AE, Sokal D. A prospective study of time and number of
ejaculations to azoospermia aer vasectomy by ligation
and excision. e Journal of Urology. 2003; 170(3):
892–896.
27. WHO. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. 2nd ed. Geneva: WHO; 2004. Available
at: www.who.int/reproductive-health/publications/spr/
index.htm.
28. Vasectomy page. HealthGuidesOnline.Com website. Available at: www.healthguidesonline.com/Vasectomy.html.
Accessed July 16, 2004.
29. EngenderHealth. No-scalpel vasectomy page. EngenderHealth website. Available at: www.engenderhealth.org/wh/
fp/cnsv.html. Accessed July 23, 2004.
30. Sonnenberg FA, Burkman RT, Hagerty CG, Speroff L,
Speroff T. Costs and net health effects of contraceptive
methods. Contraception. 2004;69(6):447–459.
31. Trussell J, Leveque JA, Koenig JD, et al. e economic value
of contraception: a comparison of 15 methods. American
Journal of Public Health. 1995;85(4):494–503.
32. UNFPA. Contraceptive Use and Commodity Costs in
Developing Countries, 1994-2005. New York: UNFPA;
1994.
33. Penteado LG, Cabral F, Diaz M, Diaz J, Ghiron L, Simmons
R. Organizing a public-sector vasectomy program in Brazil.
Studies in Family Planning. 2001;32(4):315–328.
34. Kolettis PN, Woo L, Sandlow JI. Outcomes of vasectomy
reversal performed for men with the same female partners.
Urology. 2003;61:1221–1223.
35. Nangia AK, Myles JL, omas, Jr., AJ. Vasectomy reversal
for the post-vasectomy pain syndrome: a clinical and
histological evaluation. e Journal of Urology. 2000;164:
1939–1942.
36. Cox B, Sneyd MJ, Paul C, Delahunt B, Skegg DC. Vasectomy and risk of prostate cancer. JAMA. 2002; 287(23):
3110–3115.
37. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and
Female Sterilisation: Evidence-based Clinical Guideline
4. London: RCOG Press; 2004.
38. Jequier AM. Vasectomy related infertility: a major
and costly medical problem. Human Reproduction.
1998;13(7):1757–1760.
39. Krieger JN, Nirapathpongporn A, Chaiyaporn M, et al.
Vasectomy and human immunodeficiency virus type 1 in
semen. e Journal of Urology. 1998;159(3):820–825.
40. CMPC.net website. When would a surgeon perform a vasoepididymostomy rather than a vasovasostomy? Available
at: http://cpmcnet. columbia.edu/dept/urology/infertility/
vasectomy /vasr0010.html. Accessed July 17, 2004.
41. Belker AM, omas AJ, Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID.
Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by
the vasovasostomy study group. e Journal of Urology
1991;145(3): 505–511.
42. Fuchs EF, Burt RA. Vasectomy reversal performed 15 years
or more aer vasectomy: correlation of pregnancy outcome
with partner age and with pregnancy results of in vitro
fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Fertility and Sterility. 2002;77(3):516–519.
43. Mishra PK, Manivannan B, Pathak N, et al. Status of
spermatogenesis and sperm parameters in langur monkeys
following long-term vas occlusion with styrene maleic
anhydride. Journal of Andrology. 2003; 24(4):501–509.
44. Personal communication with David Sokal, FHI, October
2004.
45. Jezowski TW, Alcarón F, Juárez C, Estrada A, Gómez
F. A Successful National Program for Expanding
Vasectomy Services: e Experience of the Instituto
Mexicano del Seguro Social. New York: EngenderHealth; 1995. AVSC Working Paper No. 8. Available at:
www.engenderhealth.org/pubs/workpap/wp8/wp_8.html.
46.Rao GR, Sinha RK. Male Participation in Family Planning:
An Evaluation Study of No-Scalpel Vasectomy Project.
Mumbai: International Institute for Population Sciences;
2001.
47. Dunmoye OO, Moodley J, Popis M. Vasectomy in developing countries. Journal of Obstetrics and Gynaecology.
2001;21(3):295–297.
Outlook est publié par PATH dont la mission
consiste à améliorer la santé des gens dans le
monde grâce aux progrès technologiques, au
renforcement des systèmes et en encourageant les comportements sains. Des numéros
choisis sont disponibles en chinois, en français,
en indonésien, en portugais, en russe et en
espagnol. Outlook traite de sujets d’actualité
en santé de la reproduction revêtant un intérêt
tout particulièrement pour les lecteurs des pays
en développement. La publication bénéficie
d’un don du Fonds des Nations Unies pour la
population. Tout contenu ou toute opinion
exprimée dans Outlook ne reflète pas forcément celles des organismes de financement
d’Outlook, des membres individuels du Conseil
consultatif ou de PATH.
Le présent numéro a pu être réalisé grâce au
soutien apporté par le Fonds des Nations Unies
pour la population (UNFPA).
Abonnement
Outlook est envoyé gratuitement aux lecteurs
dans les pays en développement. Les abonnements pour toutes les personnes intéressées
dans les pays développés sont de 40$ par année. Prière de libeller les chèques à l’ordre de
PATH. Pour s’abonner, prière de contacter :
Jack Kirshbaum, Chef de la rédaction
PATH
1455 NW Leary Way
Seattle, WA 98107-5136 U.S.A.
Téléphone: 206-285-3500 • Fax: 206-285-6619
Courrier électronique: [email protected]
Les anciens numéros
Les anciens numéros d’Outlook sont disponibles
à l’adresse suivante: www.path.org/resources/
pub_outlook.htm. Pour de plus amples informations en ligne sur les divers thèmes de la santé
de la reproduction, prière de consulter le site
web Outlook (RHO) (www.rho.org).
Conseil consultatif
Giuseppe Benagiano, M.D., Ph.D., University La
Sapienza, Italy • Gabriel Bialy, Ph.D, National
Institute of Child Health & Human Development, U.S.A. • Willard Cates, Jr., M.D., M.P.H.,
Family Health International, U.S.A. • Lawrence
Corey, M.D., University of Washington, U.S.A.
• Horacio Croxatto, M.D., Chilean Institute of
Reproductive Medicine, Chile • Judith A.
Fortney, Ph.D., Family Health International,
U.S.A. • John Guillebaud, M.A., FRCSE, MRCOG,
Margaret Pyke Centre for Study and Training
in Family Planning, U.K. • Atiqur Rahman Khan,
M.D., Technical Assistance Inc., Bangladesh•
Roberto Rivera, M.D., Family Health International, U.S.A. • Pramilla Senanayake, MBBS, DTPH,
Ph.D., Sri Lanka and U.K. • Melvin R. Sikov, Ph.D.,
Battelle Pacific Northwest Labs, U.S.A. • Irving
Sivin, M.S., Population Council, U.S.A. • Richard
Soderstrom, M.D., University of Washington,
U.S.A. • Martin P. Vessey, M.D., FRCP, FFCM,
FRCGP, University of Oxford, U.K.
Contributors
Benjamin Weil était le rédacteur du présent
numéro. Jack Kirshbaum et Kristin Dahlquist ont
apporté une assistance éditoriale et au niveau
de la production. Outlook est reconnaissant
des commentaires et les suggestions des
critiques suivants : Dr M. Barone, Dr L. Edouard,
Dr M. Labrecque et Dr D. Sokal.
Copyright © 2004, Program for Appropriate Technology in Health (PATH). Tout droits
réservés. Le contenu de ce document peut
être utilisé librement à des fins d’enseignement
ou à des fins non commerciales, à condition
d’en mentionner la source.
Imprimé sur papier recyclé.