DISTRICT DU LOIRET DE FOOTBALL

DISTRICT DU LOIRET DE FOOTBALL
I.1 A
Equipe Technique Départementale
16, Avenue des Droits de l’Homme – BP. 2931 - ORLEANS CEDEX 1
Saison 2011-2012
DOSSIER D’INSCRIPTION
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Diplôme Initiateur 1er degré
Ados (15/18 ans)
 Stage n°1* : à La Chapelle
 Du 24 au 26 octobre 2011
 Stage n°2* : sur demande
 Du 5 au 7 mars 2012
 Stage n°3* : sur demande
 Du 2 au 4 mai 2012
* Cochez la ou les cases correspondant à votre demande
LE CANDIDAT DOIT ÊTRE AGE ENTRE 15 ET 18 ANS À LA DATE DU STAGE DE FORMATION
A. IDENTITE DU CANDIDAT
NOM : ………………………………………………………………….………………………..........
Prénom : ……………..……………………………….
SEXE : …….....
Date de Naissance : ……………………………………..
Nationalité : ………………………………………..
(Écrire en toutes lettres)
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………………..
Commune : ………….………………………………..……………………….
Adresse e-mail : …………………………………………………………………………..
Téléphone : (personnel) : ………………………………
Téléphone : (port) : …………………………………….
Situation Scolaire ou Professionnelle : ……………………………………………………………………………………………………..
Etablissement scolaire ou Employeur : ………………………………………………………………………………………………………
Diplôme le plus élevé et date d’obtention : …………………………………………………………………………………………
Niveau d’études atteint : ……………………………………………………………………………………………………………………….
B. RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Niveau de compétition le plus élevé :
 National
 Régional
 Départemental
cocher la case correspondante
Niveau de pratique actuel : …………………………………………
Participation à des sélections Jeunes et Seniors :
Niveau
Catégories et dates

Départementales
……………………………………………………………………….

Régionales
………………………………………………………………………

Nationales
………………………………………………………………………
cocher la case correspondante
Observations :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ACTIVITES AU SEIN DU CLUB
Nom du club : ……………………………………………………………………………………….
Rôle, responsabilité(s) : ……………………………………………………………………..
Encadrement d’une équipe :
oui

non

cocher la case correspondante
Catégorie : ………………………………………………………………
Nom du responsable adulte de la catégorie : …………………………………………………………………..
Niveau d’évolution : ………………………………………………
Nombre d’entraînement(s) / semaine : …………….
Depuis quand encadrez-vous des équipes ?
…………………………………………………………………………………………………
Diplômes d’animation
o
o
B.A.F.A.
Autres.
Dates et lieu d’obtention (indispensable)
oui
oui
Rayer la mention inutile
non
non
………………………………………………………………
………………………………………………………………
joindre une photocopie
ENGAGEMENT DU CANDIDAT(E)
Je soussigné (e) Mlle, Mme ou Mr ……………………………………………………………………………………………
m’engage à suivre l’intégralité du stage de formation « Jeune Animateur »
En cas d’absence, même partielle, je sais que je ne pourrais pas obtenir la certification
de mon diplôme de Jeune Animateur.
Fait à ……………………………………………….. le ……………………………………………
Signature du candidat.
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e)
Mme ou Mr ……………………………………………………………………………………………
autorise ma fille, mon fils ……………………………………………………………………………………………. à participer à
l’ensemble des activités prévues au stage de Jeune Animateur de Football mis en place par le
District de Football du Loiret du …………………………………..
Au ………………………………………. à
……………………………………………………..
En cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale
avec ou sans anesthésie ou même une hospitalisation, j’autorise le responsable du stage à prendre
toutes les dispositions rendues nécessaires pour l’état de santé de l’enfant tout en étant prévenu
dans la mesure du possible au numéro de téléphone suivant :
Dom : ……………………………
Trav : ………………………………….
Portable : ………………………………….
Je m’engage à prendre en charge les dégradations qu’elle ou il pourrait commettre.
Fait à ……………………………………………….. le ……………………………………………
Signature des parents ou du tuteur légal.
AUTORISATION DU CLUB
Je soussigné (e) Mme, Mr …………………………………………………………………………………………… en
qualité de Président(e) du club de Football de ………………………………………………………………………….
Certifie autoriser Mlle ou Mr ………………………………………………………………………………..……………………………………
- Licence N° ……………………..…………….. à participer au stage de Jeune Animateur de Football du
……………………………………………… au ………………………………………… à ………………………………………………………..
Dans le cas d’un règlement autre que par chèque bancaire, j’autorise le District de
Football du Loiret a prélevé sur le « Compte Club » le montant de la formation.
Fait à ……………………………………………….. Le ……………………………………………
Signature du Président(e)
Cachet du club
REGLEMENT
 Frais pédagogiques :
25€00
Les stagiaires doivent prévoir un repas froid pour le midi.
Veuillez sélectionner votre mode de paiement :

Chèque bancaire ou postal**
Nom du titulaire : _______________________
Banque : ______________________________

Prélèvement automatique sur le « Compte Club District »**
* Veuillez indiquer la formule que vous avez choisie, et retranscrire les montants correspondants en face, afin de calculer le coût total de
votre formation.
** Attention, en cas de dossier complet, avec l’autorisation du club dûment complétée, signée et tamponnée, mais sans paiement, le
mode de paiement « prélèvement automatique sur le Compte Club District » sera adopté par défaut
EN RÉSUMÉ VOUS DEVEZ :


Compléter :

Le dossier d’inscription.

L’engagement du candidat à suivre l’intégralité de la formation

L’autorisation du club auquel le candidat appartient.
Joindre :

Le règlement ou attestation de prélèvement compte club

Une copie d’un document d’identité.

Une photocopie de la licence recto verso.

Une photocopie du ou des diplômes déjà obtenu(s)

Une photographie (récente)
OBJECTIFS DE LA FORMATION et ORGANISATION
PUBLIC CONCERNE : Licenciés de 15 à 18 ans
Donner une formation de base permettant à des jeunes de pouvoir encadrer, sous la
responsabilité d’un adulte, l’école de football. (U7/U9, U11)
ORGANISATION DE LA FORMATION ET ENCADREMENT
 Durée : 25 heures sur trois jours sans hébergement.
 Contenu de la formation :
Connaissance de l’enfant (5-10 ans). Le football des U7/U9, des U11. Les séances d’entraînement pour ces
catégories. Les lois du jeu. La politique technique départementale.

Procédé pédagogique :
Alternance de causeries en salle et de travail sur le terrain. Mise en situation sur le terrain
 Equipe technique départementale (CTA et membres de la Commission Technique)
VALIDATION DU DIPLÔME
 Evaluation d’une mise en situation pédagogique
 Evaluation écrite sur le contenu de la formation
 Participation à l’encadrement d’une action départementale