Non LOF - Société Centrale Canine

N° de carnet
Le :
Cadre réservé à la S.C.C.
155 avenue Jean Jaurès - 93535 AUBERVILLIERS Cedex - Tél.: +33 (0)1 49 37 54 25 - www.centrale-canine.fr
Pour l’amélioration des races de chiens en France
FORMULAIRE DE COMMANDE DE CARNET DE SUIVI DES ÉPREUVES "CHIEN NON L.O."
OBÉISSANCE, PISTAGE, RECHERCHE UTILITAIRE
Le carnet de suivi des épreuves est délivré par la S.C.C. aux propriétaires des chiens non inscrits à un Livre Généalogique reconnu par la
F.C.I. sous réserve de l'envoi d'un dossier comprenant les éléments suivants :
Photocopie de la carte d'identification du chien (civilité indispensable)
accompagnée du Règlement ( voir montant ci-dessous ) à l'ordre de la S.C.C.
A REMPLIR (en lettres capitales) par le PROPRIÉTAIRE DU CHIEN :
1
NOM
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ADRESSE
1
CODE POSTAL
Courriel
Téléphone fixe
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RACE OU TYPE RACIAL
NOM du CHIEN
1
VILLE
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PRÉNOM
Téléphone portable
1
1
DATE de NAISSANCE
TRANSPONDEUR
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1
1
Mâle
Femelle
1
NATURE DU POIL
1
ou TATOUAGE
BON DE COMMANDE à retourner avec le dossier complet à : SOCIETE CENTRALE CANINE, Carnets de travail / Mme ROZE
155 Avenue Jean Jaurès, 93535 AUBERVILLIERS Cedex
2
Carnet seul 15€
2
Carnet + protège-carnet Nubuck bleu 25€
3
€
x Protège-carnet(s) Nubuck bleu seul(s) à 15€ =
x Protège-carnet(s) cuir seul(s) à 25€ soit
3
3
pour un total de
€
Pour toute question concernant cette demande :
 01 49 37 54 25
Je joins mon règlement par
x caramel 1 étiquette
x corail 1 étiquette
3
3
x caramel 2 étiquettes
x corail 2 étiquettes
[email protected]
Carte bancaire n°
Signature :
Chèque bancaire ou postal à l’ordre de
la Société Centrale Canine
3 derniers chiffres imprimés
au dos de la carte bancaire
Date d’expiration
(1) Champs obligatoires
(2) Ne cocher qu'une seule case
(3) Indiquer la quantité si commande de protege carnet(s) seul(s) ou supplémentaire(s)
Cryptogramme
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
SCC-CARNLF/06-2014
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