La Médecine d`Urgence en TUnisie KarL sTorz a pionneer in

Transcription

Trimestriel
ISSN 2226-1006
La Médecine d’Urgence en Tunisie
Karl Storz a pionneer in endoscopy
Highlights on imaging for abdominal emergencies
Use of plants to induce chemical submission in Tunisia
Myiasis
How to approach the Alzheimer patient in the ER
Hémorragie digestive grave chez un thrombasthénique de
Glanzmann
Endorsed by
Médecine de pèlerinage, le modèle tunisien
Envenimations par les serpents en Tunisie
Les traumatismes médullaires
Secourisme sur les pistes de ski
Voie intra-osseuse : utilité chez l’avalanché
Hyperkaliémie paralysante en préhospitalier
Pédagogie de l’ECG 4
Training of the LRC ambulance drivers
Revue Médicale - Décembre 2009-N °4
L A T U N I S I E À L’ H O N N E U R
LA MEDECINE D’URGENCE EN TUNISIE :
UN LABEL DE QUALITE !
Le droit du citoyen à la santé est - le renforcement du réseau hospitalier de la médecine d’urgence,
consacré par la constitution tuni- - et la formation du personnel médical et para médical y exerçant.
sienne dès l’indépendance de la Tunisie. Pour le préserver, les auto- Le développement de ce secteur a été, de plus, inscrit parmi les
rités politiques ont, depuis, adopté objectifs du nouveau programme électoral du président Ben Ali
une stratégie réaliste basée sur les pour la période 2009-2014, à travers, tout particulièrement, la
capacités nationales. En effet, à la concentration des efforts sur la consolidation de la formation en
fin de l’occupation française en médecine d’urgence et la généralisation des services mobiles
Pr. Nabil BEN SALAH
1956, les autorités se sont attelées d’assistance médicale d’urgence à tous les gouvernorats.
dans une première phase à restructurer les institutions sanitaires en responsabilisant les méde- Ainsi, outre les services de Tunis (1980) et de Sousse (1994), de
cins et les cadres paramédicaux tunisiens disponibles, en déve- nouveaux SAMU ont été créés à Sfax (1999), à Gafsa (2001), à
loppant les écoles de santé publique, destinés à la formation des Gabès (2007) et à Jendouba (2008). Ces divers services dispeninfirmiers, et en créant la faculté de médecine de Tunis dès 1964. sent leurs prestations via les services mobiles d’urgence et de
Dans une seconde phase d’environ vingt ans, il a fallu développer réanimation (SMUR) qui ont été renforcés, au cours de la dernière
les centres de soins de santé de base, les hôpitaux régionaux et décennie, pour atteindre 14 services, répartis sur onze gouvernoles hôpitaux universitaires comportant les services
rats. Les efforts tendant à généraliser la couverture
des grandes spécialités médicales et chirurgicales,
en SAMU et SMUR, à l’ensemble des régions du pays,
indispensables à la continuité des soins et à la forse poursuivent pour atteindre les objectifs tracés par

mation des médecins et des infirmiers.
la stratégie nationale.
Ce n’est qu’à la troisième phase, débutée à l’orée des
années 80 que la structuration, des unités « Porte »
ou urgence des hôpitaux, s’est imposée. Ces unités
étaient alors sous l’autorité de l’administration hospitalière qui gérait le tableau de garde incluant les
médecins de tous les services hospitaliers. La première action a consisté en la promotion de ces unités
en « services » hospitaliers des urgences avec une
équipe spécifique de soignants et un médecin chef
de service comme le reste des services de l’hôpital.
Il faut remarquer que cette promotion s’est imposée,
dans un esprit de cohérence, après la création du
premier SAMU Tunisien, autrement dit de la première
structure d’urgence pré-hospitalière médicalisée :
le blessé pris en charge en pré-hospitalier par un
médecin urgentiste devait trouver à son arrivée un
service bien structuré !
La volonté politique,
élément crucial,
s’est exprimée en
la personne de la
plus haute autorité
de l’Etat, à savoir
le Président de la
République, qui a
ordonné la mise
en place d’une
stratégie nationale
de promotion des
urgences.
La médecine d’urgence est née en tant qu’activité reconnue !
Il reste à la nourrir et à la développer jusqu’à l’âge de raison !
Rappelons que le contexte a changé. Plusieurs écoles de santé
publique produisent annuellement des infirmiers, quatre facultés
produisent des promotions de médecins généralistes et spécialistes. Une formation en « compétence en médecine d’urgence » est
mise en place à la faculté de médecine de Tunis dès le début des
années 90 pour harmoniser la formation des médecins exerçant
aux urgences et au SAMU.
La volonté politique, élément crucial, s’est là aussi, exprimée en
la personne de la plus haute autorité de l’Etat, à savoir le Président
de la République, qui a ordonné la mise en place d’une stratégie
nationale de promotion des urgences.
Cette stratégie nationale, mise en place depuis 1998, est axée sur
trois volets principaux :
- le développement des services d’urgence pré-hospitaliers,
MED EMERGENCY - Dec 2009 No4

Aussi, l’infrastructure de la médecine d’urgence qui
compte 182 services dans les différentes régions du
pays, s’est consolidée par la réalisation de nouveaux
projets d’extension et d’aménagement, ce qui a permis d’accroître leur capacité d’accueil, outre leur
dotation des équipements médicaux de pointe et des
compétences spécialisées en médecine d’urgence.
Ceci en plus de la décision de construire un nouveau
service d’urgence à l’hôpital Charles Nicolle, principal centre hospitalo-universitaire de Tunis, et de
parachever l’édification du nouveau siège du SAMU
de Tunis, dans les plus proches délais.
La création sur instructions du président de la République du Centre de traumatologie et des grands
brûlés de Ben Arous, premier centre du genre spécialisé dans la prise en charge des brûlures graves,
s’inscrit dans le droit-fil de cette démarche. Opérationnel depuis
novembre 2008 le pôle des urgences de Ben Arous (banlieue
sud de Tunis), d’une capacité d’accueil de 168 lits, assure la prise
en charge multidisciplinaire des patients polytraumatisés de la
région. Un second pôle d’urgence, à l’hôpital Mongi Slim, de La
Marsa (banlieue nord de Tunis), a également été entamé depuis
septembre 2008, moyennant un coût global de prés de 10 millions
de dinars.
Eu égard à la spécificité du travail dans cette spécialité médicale,
la stratégie nationale pour la promotion du secteur a englobé
le renforcement de la formation dans ce domaine, à travers la
création, depuis 1998, de mastères spécialisés en médecine
d’urgence dans les universités de Tunis, Sousse et Sfax, et, depuis
2001, de la spécialité paramédicale de technicien supérieur, en
urgences. Précisons que c’est en 2005 que la médecine d’urgence
est promue au rang de « spécialité » à part entière comme dans
1
L A T U N I S I E à L’ H O N N E U R
beaucoup de pays développés. Ainsi des résidents, des assistants
et des maîtres de conférences agrégés hospitalo-universitaires
professent désormais dans cette discipline à part entière.
Le haut niveau des prestations dispensées dans le domaine des
urgences constitue l’une des caractéristiques du système médical
moderne, instauré en Tunisie, grâce aux plans de développement
et aux stratégies mises en œuvre, durant les deux dernières
décades, à seule fin de promouvoir la qualité des services et de
renforcer la médecine de pointe, et partant de consolider les
attributs de la santé pour l’ensemble des Tunisiens.
Pr. Nabil BEN SALAH
Directeur de la recherche médicale
Ministère de la Santé Publique
EMERGENCY MEDICINE IN TUNISIA: QUALITY LABEL!
The right of the Tunisian citizen to access health is a right that was consecrated by the Tunisian constitution since the country’s
independence. In order to safeguard it, the political authorities have since adopted a realistic strategy based on the national capabilities. In a first restructuring phase, paramedical services and existing public health schools were developed and the Faculty of
Medicine of Tunis was established in 1964. In a second phase of about 20 years, there was the development of basic health services
centers, regional and university hospitals including large medical and surgical specialties that are indispensable for the continuity
of care and the formation of doctors and nurses.
It is only in the third phase in the beginning of the 80s that structuring of the “gate” units or emergency rooms of hospitals became
a must. These units managed by the hospital’s administration have developed into full-fledged hospital services in parallel to the
creation of the first medical pre-hospital emergency structure (SAMU): the injured who is taken care of by an emergency doctor
before reaching hospital, had to find a well-structured service upon arrival to hospital! This improvement imposed itself within a
spirit of coherence and recognition of Emergency Medicine as a specialty. Formation is not less important thus an “Emergency
Medicine competence” has been put in place at the Faculty of Medicine of Tunis as early as the beginning of the 90s with a bid to
harmonize the formation of doctors who exercise their profession in emergency units and at the SAMU.
Since 1998 and with the support of the President of the Republic a national strategy for the development of emergency units was
put in place. This strategy is axed around three main axes:
1- Development of pre-hospital emergency services: 14 mobile emergency and reanimation services are now operational in 11
governorates. Efforts to widen coverage of mobile units to all the regions in the country are underway with a view to achieve the
objectives drawn by the National strategy.
2- Reinforcement of the Emergency medicine hospital network that includes 182 units all over the country with high-tech medical
equipment and specialized teams in emergency medicine. This comes on top of a decision to build a new Emergency department at
Charles Nicolle hospital that is the major University hospital of Tunis and to finalize the construction of the new headquarters of the
SAMU in Tunis very soon. The creation upon an instruction by the President of the Republic, of a Trauma and Heavy Burns Center
in Ben Arous (Southern suburb of the capital Tunis) that has started to operate since November 2008 falls within the framework
of this overall plan. A second emergency pole at Mongi Slim hospital in La Marsa (northern suburb of the capital Tunis) became
operational since September 2008.
3- The formation of medical and paramedical staff: Specialized masters degrees have been introduced in Tunis, Sousse and Sfax
universities since 1998 as well as trainings for EMT (Emergency Medicine Technicians) since 2001. It is to be noted that in 2005 only
that Emergency medicine has been promoted to the rank of full-fledged “specialty” alike in many developed countries. Hence,
residents, assistants and accredited hospital-university conference specialists teach this full-fledged “specialty”.
The high-level of services delivered in the field of emergency, constitute one of the characteristics of the modern medical scheme
implemented in Tunisia owing to the development plans and strategies put in place in the past two decades with a bid to promote
quality services, reinforce advanced medicine and consolidate health attributes to all Tunisians.
S
U
M
M
A
R
Y

La Médecine d’Urgence en Tunisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Médecine de pèlerinage, le modèle tunisien. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Karl Storz a pionneer in endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Envenimations par les serpents en Tunisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Highlights on imaging for abdominal emergencies . . . . . . . . . . . . 5
Les traumatismes médullaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Use of plants to induce chemical submission in Tunisia . . . . . . . 9
Secourisme sur les pistes de ski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Myiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Voie intra-osseuse : utilité chez l’avalanché . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
How to approach the Alzheimer patient in the ER . . . . . . . . . . . . . 17
Hyperkaliémie paralysante en préhospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Hémorragie digestive grave chez un thrombasthénique de
Pédagogie de l’ECG 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Glanzmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2

Training of the LRC ambulance drivers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
When there is a will
there is a way.

Tawarek Publication
By New Health Concept
P.O.Box 90.815 Jdeideh - Lebanon
Tel: 00961.1.888921 – Fax: 00.961.1.888922
Email: [email protected]
Website: www.newhealthconcept.net

Editorial Board
Editor in Chief
Dr. Nagi SOUAIBY
Managing Editor
Karen ABOUMRAD
Dany MATAR

Members
Jean Claude DESLANDES (France)
Chokri Hamouda (Tunisia)
Abdo KHOURY, Afif MUFARRIJ,
Jean-Cyrille PITTELOUD (Switzerland),
Alissar RADY.

Lecture Committee
Haytham ABDULRAHMAN, Rony ACHKAR,
Rabih ASMAR, Nisrine BAZARBACHI
Charbel BOU GHOSN,
Nabil DAGHER , Ibrahim DAO,
Georges FHAILY, Michel HAKIM,
Adel HIKRI, Rima JABBOUR,
Kamal KAMEL, Joseph KHAIRALLAH,
Pierre KHAlifeh, Joe KHAZEN,
Bassem KOUCH, Dany RAAD,
Chadi SABBAGH.

Scientific Committee
Pierre Abi Hanna, Georges abi saad,
Georges abizeid, Bahig arbid, Chahine
assi, Omar Ayach, Melhem Azzi, Charles
Baddoura, Nasri Diab, Jean Luc FORTIN
(France), Aziz Geahchan, Bernard Gerbaka, Regis Guarigues (France), Berthe
Hachem, Jamil Halabi, Khalil helou,
Kamal kallab, Amin kazzi, Ziad Kazzi
(USA), Garabet keskejian, Georges
Kettaneh, christina Khater, James
Moises (USA), Gladys Mouro, Ahmad
OSMAN (Egypt), Joseph Otayek, Maurice
Khoury, Maurice Haddad, Wassim Raffoul (Switzerland), Georges Rouhana,
Antoine Zoghbi

in partnership with urgence
pratique
The Princes of Emergency Medicine
An Example to be followed…..
Whilst this issue of Tawarek pays tribute to Tunisia, we cannot
but pay a vibrant homage to those « Princes of Emergency Medicine » which will certainly thrill our Tunisian colleagues and
all Emergency medicine stakeholders in the Arab world.
On the occasion of the return of Saudi Crown Prince Sultan
Bin Abdel Aziz to the Kingdom after having recovered from
a medical treatment abroad, the Saudis invited each others
to banquets in order to celebrate his return. Everybody was
Saudi Crown Prince
Prince
Salman Bin Abdel Aziz rejoicing and happy because the beloved Crown Prince has a Sultan Bin Abdel Aziz
special place in the hearts of his citizens…..But his eldest brother Prince Salman governor of Riyadh and his deputy Prince
Sattam intervened and requested their citizens to save the exorbitant amounts of money of these banquets
and use the funds to launch welfare humanitarian projects that bear the name of Prince Sultan. Prince
Salman and his deputy Prince Sattam decided to adopt three projects and implement them fully.
The first project was the construction of a hospital bearing the name of Prince Sultan to treat Emergencies
resulting from road and home accidents with a capacity of 180 beds.
The second project was the establishment of 15 first aid medical centers and 15 primary healthcare centers
in 15 different locations of Riyadh. This project was conducted by Prince Faisal bin Abdullah, chairman
of the SRCA (Saudi Red Crescent Authority).
As for the third project, it was the establishment of a faculty called “Prince Sultan Arab faculty for Emergency Science” that would graduate between 300 and 500 first aid workers every year.
This is indeed a great event not only in the Kingdom of Saudi Arabia but in the history of Arabs from the
Ocean to the Gulf. The ingenuity of this Great man Prince Salman is amazing as he replaced the feasts
and all the food and drinks with humanitarian projects that will benefit so many people who will always
pray God to grant him and his brother the Crown Prince, good health and a long life. This was the best
gift that Prince Salman could offer to his brother Saudi Crown Prince. This creative initiative was probably
driven by the joy that Prince Salman felt when his brother returned to the kingdom in good health and
it was a way to perpetuate the memory of his brother who triumphed over illness and returned safe to
his homeland.
What about us here in Lebanon ?
One thing is sure, when there is a will there is a way. Be it our dear Saudi Princes or the visionary Tunisian
President Ben Ali the will is always the drive for the accomplishment of any project. In Lebanon, we are
pioneers in this challenge and our Phoenician ancestors are renowned for having exported their knowhow to all the parts of the world. But the will of our leaders namely our Minister of Health Mohammed
Jawad Khalifeh –strong defender of a national strategy for the organization of Emergency Medicine- needs
to express itself. We had barely started to rejoice over having a national unity government and the climate
of optimism that started to reign over the minds that criticism from all sides and mutual accusations
amongst members of the same government coupled with an omnipresent Israeli threat reminded us
that it is forbidden to dream.
Emergency medicine in Lebanon mirrors the image of our nation: scattered pieces of a puzzle that need to
be constructed and reconstructed over and over again. Emergency medicine is recognized as a specialty
by the Order of Physicians since quite some time and a Masters degree of Emergency Medicine is taught
at the Public Health Faculty of the Lebanese University; Emergency rooms of major hospitals of the capital
are being equipped with important human and material resources; pre-hospital first aid services namely the Lebanese Red Cross have implemented a
five-year strategic plan; two centers teaching emergency care courses have
been established with a private initiative; the Lebanese Society of Emergency
Medicine is active and is offering quality continuous education; studies undertaken by the Ministry of Health are numerous; involvement and support
of the World Health Organization is visible in addition to a long list of similar
factors. All of the above constitute landmarks of a more global organization of
Emergency Medicine that is waiting to be implemented. But as long as there
is no clear strategy and vision on the short, medium and longer terms access
to emergency care in our country continues to evolve in a two-speed world.
Wondering about the recipe? We all know it: PEACE…………..
Nagi Souaiby, MD.
In the name of all Tawarek team, our best wishes for a new year of peace……….
Editor in Chief
www.newhealthconcept.net
3
H
O
m
A
G
E
“Interest is the prerequisite of creativity”
Dr. h. c. med. Karl Storz a Pioneer in endoscopy
When looking at the stories of many people who have achieved excellence in their field, one often has the impression that they were
practically born with the inclination toward and a special interest in that activity. This can also be said of Karl Storz. He was born in
Tuttlingen, Germany on March 31, 1911. Once he finishes his school education, he completed an apprenticeship as an instrument
maker in the family operation. Having realised that there are limits to his further development within the boundaries of a small
company in Tuttlingen he found a job as a medical salesman in a renowned medical supply company in Leipzig. This job gave him
the opportunity to precisely analyze the products of numerous manufacturers and – perhaps more importantly – the opportunity to
communicate directly with physicians, whose problems with the various instruments he records in detail. Some of the fundamental
concepts upon which his later work was based were formed during these years. He laid special importance upon his conviction,
received from countless discussions with medical specialists, that the best instruments can only be created in close cooperation
with the users: the physicians. This may hardly seem revolutionary today, but at that time close contact between the instrument
maker and the doctor was in no way a matter of course. The contact person for the instrument maker was more likely to be the
dealer, and Karl Storz did not at all feel this was the ideal partner in the development of user-oriented instruments.
Dr. h. c. med. Karl Storz
4
The end of the Second World War meant
a new start for Karl Storz. He returned to
his hometown Tuttlingen and founded
his own company in 1945. The ideas he
collected in Leipzig were now brought
logically into practice, and close contact
with physicians was sought and found.
The developments inspired by this quickly reaped their first successes: a 6x magnifying binocular loupe and numerous
other otolaryngology instruments which,
in part, still maintain a place today in the
company catalogue.
However, from the outset there were
also developments in the field which is
most associated with the name of Karl
Storz nowadays: endoscopy. Apart from
laryngoscopes and bronchoscopes a
telescope was developed back in the
1950’s, also a flash unit for endoscopic
photography in which light is reflected in
the body with the aid of quartz rods.
Nevertheless the illumination and image
transmission limited the performance
and endoscopy was still far away from
its modern-day importance. In 1960 Karl
Storz’ ideas led to a crucial breakthrough. He realized that glass fibres were
excellent for transmitting light. The cold
light source was born and revolutionized
the world of endoscopy within a very
short space of time. It was now possible to separate the light source from the
endoscope, thus enabling a very much
higher light intensity than the distal incandescent bulb. For endoscopic diagnostics and therapy completely new
possibilities were opened up. Karl Storz
was awarded the patent for this new
development.
Only a few years later another very important milestone was brought into the
field of endoscopy: the rod lens system.
The system had already been patented
by the British physicist, Prof. H. H. Ho-
pkins, back in 1959. Karl Storz immediately realized
what scope the new system offered and contacted
Prof. Hopkins without delay. Very soon the first rod
lens telescopes went into production - and they are
still the benchmark for endoscopic image transmission
nowadays.
Then the company began to grow steadily, and is still
doing so today, bringing forth numerous new developments. The company’s creativity no doubt has plenty to
do with the fact that, even as his company was expanding worldwide, Karl Storz stood by his fundamental
ideas which influenced him when he formed the company: close contact with physicians, careful development of instruments, and openness toward new ideas
continue to govern his attitude and actions.
With Bonfils the first endoscope for the difficult airway
was developed in 1983 and laid the foundation for the
Airway Management at KARL STORZ. Amongst continuous enhancements in the field of laryngoscopes
KARL STORZ worked on further improvements for an
endoscopic solution. Finally the first video laryngoscope
was launched in 1998. After ten years of experience the
new C-Mac as the 4th generation of video laryngoscopes is provided with a separate high resolution monitor
with storage capability and set a new standard for video
intubation. Due to innovative products and the continuous support of training and education the Airway
Management could be further developed in the field of
Emergency Medicine and Emergency Medical Service.
Being successful in the field of Emergency Medicine
since 2001 lies in the capability of identifying trends
and developments at a very early stage and implements
these with creative products solutions. Nowadays the
product portfolio includes laryngoscopes, retromolar
intubation endoscopes, flexible intubation fiberscopes
and video laryngoscopes for the standard, anticipated
as well as for the unanticipated difficult airway.
After the death of Dr. med. h. c. Karl Storz in 1996 his daughter Dr. h. c. mult. Sybill Storz took over the management
as Chief Executive Officer of the KARL STORZ group.
The management of the family business has
already been secured for the future. Karl-Christian Storz, Dr. Sybill Storz’s son, has been responsible for various departments since1996 and
has been a member of management since 2005.
R
A
D
I
O
L
O
G
Y
Lamya A. Atweh, MD
Highlights on Imaging and Intervention for Abdominal
Emergencies.
Evaluating the patient with acute abdominal pain presenting to
the Emergency Unit (EU) involves a rapid assessment to identify
the patients requiring surgical or immediate action; i.e. a triage
of surgical verses non-surgical conditions. It entails a preliminary
clinical assessment to guide further radiological testing based
on a working presumptive or provisional diagnosis. Of patients
presenting to EU with acute abdominal pain, 50% of them are
hospitalized, and 15% of them undergo surgery.
The classification of abdominal emergencies is based on the
following terminology: the “itis” i.e. inflammatory and infectious
conditions, such as appendicitis, diverticulitis, choleystitis, and
the “tion” such as bowel perforation, bowel, renal, biliary, and
vascular obstruction, aortic dissection, and intestinal or ovarian
torsion. A number of patients, approximately 22% have non-specific abdominal pain of unclear etiology.
cope of the Emergency Unit.” A “focused assessment sonography
for trauma” (FAST) is particularly useful in the setting of trauma,
when a patient is hemodynamically unstable with a blood pressure of <80 mmHg and cannot be ambulated. It is performed by
EU physicians using a hand-held portable ultrasound equipment
at the bed-side looking for hemopericardium, hemothorax, and
hemoperitoneum.
Ultrasound is the modality of choice in evaluating patients presenting with right upper quadrant (RUQ) pain. The most common etiologies causing RUQ pain include cholecystitis, biliary
colic, and cholangitis. The diagnosis of acute cholecystitis by
ultrasound relies on major diagnostic criteria consisting of visualization of a gallstone obstructing the gallbladder neck or
cystic duct, a positive sonographic Murphy’s sign, and minor
criteria of gallbladder wall thickening of 3 mm or greater, gallbladder overdistension with a diameter of 4 cm or greater, and
pericholecystic fluid (Figure 1). The sensitivity of ultrasound for
detecting choledocholithiasis is low, approximated at 70%. The
main application of sonography is differentiating obstructive
jaundice from hepatitis. ERCP has gained wide acceptance as the
procedure of choice for diagnosis and treatment of choledocholithiasis on an emergent basis for a patient with biliary obstruction
and sepsis requiring stone extraction, sphincterotomy, and
balloon dilatation with possible
stenting.
Ultrasound is also the diagnostic modality of choice
when evaluating pelvic pain
in women whether gynecologic or obstetrical emergencies
including pelvic inflammatory
disease, ruptured corpus luteum, hemorrhagic cyst, ectopic pregnancy, and placental
abruption.
Due to the development and availability of more sophisticated
equipment particularly in referral centers, the role of conventional
radiography is decreasing. However, there remains an important place for conventional radiographs in evaluating patients
suspected of having intestinal perforation or obstruction, in addition to the evaluation of an unstable trauma patient. Abundant
pneumoperitoneum can be
recognized by the presence of
subdiaphragmatic air on erect
chest radiographs. CT scan
viewed at “lung windows” settings enhances the sensitivity
for detecting extraluminal air.
Abdominal radiography can
confirm a clinical suspicion of
bowel obstruction, however,
with a limited sensitivity of
66%. CT scan can distinguish
between mechanical obstruction and paralytic ileus, it can
define the level and cause of
obstruction, and determine
Due to the concern of radiation
the presence or absence of
dose in infants and children,
associated complications of
ultrasound has been devebowel ischemia, infarction and
loped to aid diagnosis when
Fig. 1
incarceration. In the setting of
applicable. In the hands of a
Sonography showing an impacted large 2.4cm stone in
trauma and hemodynamicaltrained radiologist, ultrasound
the gallbladder neck, gallbladder distention and biliary
ly unstable patient, portable
is helpful in evaluating patients
sludge in a patient with acute cholycystitis.
chest and pelvis radiographs
with necrotizing enterocolitis,
are performed in addition to
malrotation, midgut volvulus,
lateral projection of the cerviand intussusceptions. Plain racal spine to exclude unstable cervical spine fracture prior to diography and fluoroscopic procedures in these entities remain
surgery.
as a mainstay in diagnosis and guiding treatment. In cases where
CT scan is advised to evaluate bowel obstruction, appendicitis,
Ultrasound is an important diagnostic tool in evaluating a patient mesenteric adenitis, vasculitis, and pyelonephritis, it is crucial
in the Emergency Unit, and as such has been named “the stethos- in children and premenopausal women, to use a low dose CT
5
R
A
D
I
O
L
O
G
Y
examination with adjustment to a low mA and
kV technique.
Multidetector CT scan (MDCT), when available
in an advanced specialized trauma center is becoming more important in the evaluation of the
trauma patient, especially when it is integrated
with angiography units available on-site in the
emergency unit. It is performed in search for
treatable conditions such as a contrast blush
due to blood extravasation treatable by immediate transcatheter embolization, or looking
for lack of renal enhancement indicating renal artery injury treatable with percutaneous
stenting.
Summary
Imaging plays an important role in evaluating the
patient with acute abdominal pain presenting to
the Emergency Unit (EU). Due to the development and availability of more sophisticated equipment, the role of conventional radiography is
decreasing, in favor of cross sectional imaging.
Ultrasound is an important diagnostic tool in
evaluating a patient in the Emergency Unit, in
the setting of trauma, looking for hemopericardium, hemothorax, and hemoperitoneum,
or in the setting of right upper quadrant pain
looking for cholecystitis. Ultrasound is also the
diagnostic modality of choice when evaluating
gynecologic and obstetrical emergencies as well
as evaluating infants and children.
Multidetector CT scan (MDCT) is becoming more important in the evaluation of the trauma patient, especially
when it is integrated with angiography
units available on-site in the emergency
unit. MDCT scans are also important in
evaluating patients suspected of having
acute appendicitis, diverticulitis, ureteric colic, complications of pancreatitis,
abdominal aneurysm, splenic infarction
and abscess.
Key Words
Acute abdominal pain
Abdominal emergencies
Ultrasound
MDCT
Multidetector CT scans are also important in
evaluating patients with right lower quadrant
(RLQ), left upper quadrant (LUQ) and left lower
quadrant (LLQ) pain, patients suspected of having ureteric colic, and patients with central
and diffuse abdominal pain. LUQ
pain is not frequent, and the etiologies evaluated by CT include splenic
infarction and abscess. Other causes
of LUQ pain including gastric ulcer,
irritable colon, and constipation are
established clinically and by endoscopic evaluation.
The diagnosis of acute pancreatitis rests on the
clinical and laboratory data. Contrast enhanced
CT scan with oral water administration is the
modality of choice in assessing the severity of
the disease using the Balthazar score, and to
detect complications such as necrosis, fluid collections, splenic and portal venous thrombosis,
and splenic artery aneurysm.
Leaking abdominal aneurysm is a life-threatening condition which can be evaluated by
IV enhanced MDCT without oral contrast
The most frequent cause of RLQ pain
is appendicitis. At our institution,
MDCT with intravenous and rectal
contrast proved to be a highly useful
technique, allowing quick and accurate diagnosis (Figure 2). Findings
include a thickened appendix, nonopacification of its lumen, enhancement of its wall, and peri-appendiceal fat streaking are diagnostic of
uncomplicated appendicitis. CT scan
is also capable of identifying complication by rupture, perforation, and
peri-appendiceal abscess formation.
Plain radiographic films are of limited
diagnostic value.
Ultrasound has become an important imaging option in pregnant patients and children due to radiation
concern.
Fig. 2
Contrast enhanced CT scan with rectal contrast showing an
inflamed thickened nonopacified appendix compatible with
a noncomplicated acute appendicitis (arrow).
The most common cause of LLQ pain is diverticulitis. The diagnosis on enhanced CT with IV
and oral contrast relies on identifying colonic
diverticulae, segmental colonic wall thickening,
and pericolonic mesenteric inflammatory changes with a sensitivity approaching 100%.
Non-enhanced CT scan is the modality of choi-
6
ce for evaluating patients suspected of having
ureteric colic. It has a higher sensitivity because
all calculi are radiopaque regardless of their
chemical composition. Acute pyelonephritis
and renal infarction causing flank pain and entering in the differential diagnosis of renal colic,
can be diagnosed by a CT scan examination
with intravenous (IV) contrast enhancement.
capable of demonstrating a retroperitoneal
hematoma, and the site of active arterial
extravasation of blood. Emergent surgery
or endovascular repair is the mainstay of
treatment.
MRI and nuclear medicine have limited role
in the acutely ill patient. MRI is used as an adjunct second-line investigation in the very rare
R
A
D
I
O
L
O
G
instances when the diagnosis remains unclear with other cross-sectional imaging techniques.
Hepatobiliary scintigraphy has a role in suspected acute cholecystitis when ultrasound findings
are equivocal or in patients with suspected bile leak.
The practice of radiology for patients presenting with acute abdomen has changed dramatically
over the past few years. The presumptive clinical diagnosis tailors specific imaging examinations
to answer specific questions. Plain radiography has been largely replaced by cross-sectional imaging techniques, mainly ultrasound and MDCT. The radiologist should be familiar with ominous
diagnostic signs that need immediate surgical intervention and differentiating them from conservatively treatable conditions.
Y
Lamya A. Atweh, M.D.
Chief Resident (PGY V)
American University of Beirut
Medical Center
Department of Diagnostic
RadiologyP.O. Box 11-0236
Beirut, Lebanon
Tel: +961 1 344128
Fax: +961 1 743634
E-mail: [email protected]
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Birjawi GA, Nassar LJ, Atweh LA, Akel S, Haddad MC. Emergency abdominal radiology:
the acute abdomen. J Med Liban 2009;57(3):178-212.
Lingawi SS, Buckley AR. Focused abdominal US in patients with trauma.
Radiology 2000;217(2):426-429.
Naffaa LN, Ishak GE, Haddad MC. The value of contrast-enhanced helical CT scan with
rectal contrast enema in the diagnosis of acute appendicitis. Clinical Imaging 2005;29:255-258.
Hammoud DA, Khoury NJ, Haddad MC. Unenhanced spiral CT scan in the initial evalution of renal colic:
AUBMC experience. J Med Liban 2001; 49(4):185-191.
Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.
Radiology 1990; 174(2):331-336.
Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT.
Radiology 1985; 156(3):767-772.
T
odays
news
Emergency physicians,
radiologists prefer CT
imaging to diagnose
pulmonary embolism.
MedPage Today (12/22, Emery)
reported, «Emergency physicians and radiologists overwhelmingly choose computed tomography (CT) imaging
to diagnose pulmonary embolism,» University of Pennsylvania researchers found
after surveying 62 radiologists
and 52 physicians. «Ninety percent of radiologists and 96%
of emergency physicians use
CT as their first-line choice for
the diagnosis of pulmonary
embolism.» According to the
paper in the American Journal of Roentgenology, the «respondents cited test accuracy
as one of the major determiMED EMERGENCY - Dec 2009 No4
CT, ultrasound may be similar in detecting loculated effusion, lung necrosis or abscess.
nants of their choice, followed
by overall access to CT, availability of 24-hour interpretation
and capability for alternative
diagnosis.» But, in «cases where women were pregnant and
radiation exposure of greater
concern,» the «emergency
physicians favored ultrasound,
while radiologists preferred
nuclear medicine studies.»
ACEP Dec 23, 2009 n
MedPage Today (11/20, Smith) reported, «In pediatric patients
with complicated pneumonia, chest ultrasound works as well
as CT scanning to detect complications such as loculated pleural
effusion, lung necrosis, or lung abscess,» according to research
published in the Dec. issue of the American Journal of Roentgenology. In the study of «children with complicated pneumonia
and parapneumonic effusion,» researchers found that «the two
imaging methods were similar in their ability to detect loculated
effusion and lung necrosis or abscess.» In fact, «compared with
ultrasound, chest CT ‘did not provide any additional clinically
useful information.’» The researchers noted that their finding «is
important...because the increasing use of CT scanning in such
cases raises the burden of ionizing radiation on the patients.»
ACEP Nov 23, 2009 n
Automated cardiac CT-analysis software said to
have a high negative predictive value.
HeartWire (12/1, Miller) reported that "automated cardiac CTanalysis software has a high negative predictive value and may
help move patients quickly through the emergency department,"
according to a study presented at the Radiological Society of
North America 2009 Scientific Assembly. For "the study, [a] COR
Analyzer processed CCTA images from 115 low- to intermediaterisk patients who came to the hospital with suspected coronary
disease." Researchers found that "the COR Analyzer's overall
sensitivity was 83% and its specificity was 82%."
ACEP Dec 2, 2009
n
7
T O X I C O L O G Y
Hayet Ghorbal, Chokri HAMOUDA, Nabil BEN SALAH, Abderrazek HEDHILI
Use of Plants to induce Chemical Submission
in Tunisia
Induced chemical submission is defined as the administration of a psychoactive substance without
the victim’s knowledge, to reduce that person’s physical and psychological activities. Whatever the
goals may be criminal or religious, induced chemical submission is a practice which deteriorates
the moral foundation of a society. Instigators of this practice are always looking to manipulate their
victims to make maximum profit.
This practice is both a legal and scientific problem. This report represents the characteristics of
plant use to induce submission in Tunisia through the efforts of the Toxological laboratory of the
poison control center (PCC) of Tunis.
Materials & Methods
A retrospective study of 100 files collected between January 1990 and December 2001 was done.
Cases of witchcraft and induced submissions by drugs, alcohol and solvents were not taken in
to account, but the use of plants was sought. The samples taken routinely were urine and blood.
Diagnosis was based on a positive legal investigation, botanical recognition, and toxological analysis. The active principles of plants were identified by thin-layer chromatography and gas chromatography. Blood and urine samples were also collected for toxicological screening to rule out
the ingestion of other drugs. Since cannabis poisoning has been well represented and discussed
in other literature, we did not repeat that discussion here.
Dr Hayet Ghorbal
Results
We recorded 25 cases of plant-induced chemical submissions. In the majority of cases the goals
were criminal acts like rape, stealing, revenge, or corruption of a minor. The victim’s ages ranged
between 13 and 56 years old; the majority came from Tunis and its suburbs. The products were
usually used in small doses and easily added to food or drink. The identified substances are listed
in table 1
Table 1. Plants identified in instances of induced submission (N=25)
Latin name
French name
Tunisian
name
Incidences
%
Cannabis sativa (Cannabinaceae)
Chanvre indien
Takrouri
12
48%
Datura stramonium (Solanaceae)
Datura
Koukhra
9
36%
Mandragora officinalis (Solanaceae)
Mandragore
Bidh El Ghoul
4
16%
The seeds of Datura stramonium were masticated smoked or ingested in a decoction with tea or
coffee. The fruits were decocted also with alcohol, tea or «legmi» (sap of dates). With the use of
Mandragora officinalis, the leaves and roots were decocted, but the fruit was consumed directly.
Case 1:
A 56-year-old senior manager was reported missing for 10 days. Investigation led to discovery of
his corpse buried in his garden and that he had
an intimate relation with one of his relatives. His
death was caused by drinking tea into which
grains of Datura were decocted by the relative
to make him sign a document to make her his
only heir. After poisoning him, in order to mislead any investigation, she put the victim in a
room heated by a brazier, a device that burns
charcoal and is likely to cause suffocation by
carbon monoxide. The diagnosis was based
on analysis of stomach washing, in which scopolamine and atropine were identified and the
finding of carboxyhemoglobin in the victim’s
muscle tissue.
Abstract
induced chemical submission is the administration or instigation of consumption of one or
more substances to an individual without their
knowledge to alter attentiveness and make the
person vulnerable to abuse. Specific experiences in managing victims of induced submission
from plant materials at a poison control center
are presented.
Key Words
chemical submission, plants, poisoning
9
T O X I C O L O G Y
Case 2:
Eight teenagers were together for a New Year’s Eve party. They consumed a drink with a decoction of Datura
grains. One died and the others were taken to a hospital
where they were placed in intensive care because of
their comatose state. Analysis of stomach washing and
the tea showed the presence of the active principles
of Datura stramonium. The clinical effects were rapid
pulse, decreased intestinal motion, nervous stimulation,
confusion and coma.
Case 3:
Two adolescents, 13 and 14 years old, were raped after
drinking tea prepared with leaves of Mandragora. Diagnosis was based on botanic recognition of the leaves,
but the urine analyses gave no useful information.
According to Hedhili et al (3) and Hamouda et al (4),
plants caused more than 1% of acute intoxications admitted to Tunis’ PCC.
Serious poisoning can occur following the consumption
of plants containing anticholinergics (5, 6). In our study
the cases involved the use of Datura stramonium (Fig
1 and Fig 2) and Mandragora officinalis (Fig 3 and Fig
4). Flowers, leaves and seeds of Datura stramonium
contain atropine and scopolamine; consumption of its
flowers and/or seeds caused severe poisoning (3, 4, 6),
affecting the central nervous and cardiovascular systems. Anticholinergic signs include nausea, thirst, pupil
dilatation, dry mouth, redness and dryness of skin, rash,
decreased bowel sounds, urinary retention, headache,
and rapid pulse. In severe poisoning, the patient may
develop hyperpyrexia, high blood pressure, excitation,
Discussion:
The actual incidence of induced chemical submission cannot be estimated. The
terminology ensues from the definition:
«previous amnesia». Some victims benefit from toxicological diagnosis when an
assertion is made by the victim and / or
a demand is made for the expertise of
authorities leading to inquiry. This produces a search for toxins in biological fluids
(blood, urine, gastric liquid) and tissues
(hair). In the series presented by Raul,
among the 127 suspected induced chemical submission cases, only 30 accusations
were formulated, and 3 were confirmed
by Toxological assay (1).
Products were often incorporated into Fig. 1 Datura stramonium seed
drinks, especially into coffee or alcoholic
preparations. The victims were often women, children
psychosis, hallucinations, delirium, convulsions, coma
or the elderly. The most frequently incriminated proand even death. Amnesia of the episode is frequent
ducts were alcohol, hypnotic drugs, anesthetic drugs
when the scopolamine content of the plant is high, an
and hallucinogenic compounds (2). Plants and, in pareffect desired by criminals. In addiction the effects of
ticular, the solancaseaes are rarely used for induced
the atropine and other anti-cholinergic alkaloids may be
chemical submission which makes our work original.
enhanced by concomitant administration of
drugs with anticholinergic properties, such
as amantadine, antihistamines, tricyclic
antidepressants and butyrophenones (7).
These combinations may be detected in
instances of induced chemical submission
when systematic analytical searches are
done in biological samples.
Within 24 hours, 77 to 94% of the alkaloids
are excreted in urine (8). This makes toxicological diagnosis difficult. Although immunochemistry techniques are useful for
semi-quantitative detection of Cannabis
sativa, these techniques do not recognize
scopolamine. Only thin-layer chromatography and gas chromatography, coupled with
mass spectrometry, can detect scopolamine
and other associated alkaloids like atropine
and hyoscyamine. Toxicological diagnosis
Fig. 2 Datura stramonium white flower
10
T O X I C O L O G Y
is limited by the short half-life of substances
to be analyzed, low concentrations, delays
in analysis, and limited availability of equipment necessary for the analytical technique
(9). Antidotes for Datura stramonium poisoning (physostigmine salicylate or eserine
sulphate) are commonly available as antagonists for the anticholinergic effects, but their
use is limited to severe cases (10, 11)
In our series, diagnosis of induced chemical
submission with Mandragora was made by
botanical.
Conclusion
In our country chemical submission induced with plants is not rare (25%). The plants
used for this purpose are freely found in the
Fig. 3 Mandragora officinalis leaves
country and easily prepared. The use of
solanceae to produce chemical submission is original. Since immunochemistry
analysis does not detect the scopolamine
and delays in analysis frequent the diagnosis depends more on data from judicial inquiry and botanical recognition of
the plant than from accurate analytical
techniques. Authorities have taken strong
preventive measures to decrease the incidences of chemical submission attempts.
Specific laws addressing the inducing of
chemical submission have been available
since 1992.
Hayet GHORBAL (1), Chokri HAMOUDA (2), Nabil BEN SALAH
(2) & Abderrazek HEDHILI (1)
(1) Laboratoire de Toxicologie, CAMU 1006 Tunis
(2) Service des Urgences, CHU la Rabta 1007 Tunis
Fig. 4 Mandragora officinalis fruits
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Raul JS, Kintz P, Ludes B: Soumission chimique: produits, prise en charge dans un service de médecine légale. 40ème congrès de la société française de toxicologie clinique et analytique. Recueil des conférences 40 : 28 ; 2002
Kintz P : Soumission chimique : aspects pratiques en vue d’une expertise toxicologique. 40ème congrès de la société française de toxicologie clinique et analytique. Recueil des conférences 40 : 30-33, 2002.
Hédhili A, Slim L. Ben Salah N et al : Overdose collective par une plante toxicomanogène : « Koukhra ». Essaydaly 39 : 15-17, 1991.
Hamouda C, Hédhili A, Amanou M et al : Plant poisoning from herbal medication admitted to a Tunisian toxicology intensive care unit, 1983-1998. Vet Hum Toxicol 42 : 137-141, 2000.
Jouglard : Intoxication d’Origine Végétale. Encyclopédie Médicochirurgicale 16064 A10, 1977.
Chan TYK : Anticholinergic poisoning due to Chinese herbal medicines. Vet Hum Toxicol 37 : 156-157, 1995.
Goodman LS, Gilman A : The pharmacological Basis of Therapeutics, 6th edition Macmillan, New York, 1982.
Pronczuk J : Datura stranonium L. IPCS INTOX. Published on behalf of the international programme on the chemical safety. United Nations Environmental programme, International Labour Organization and World Health Organization 1988.
Verstraete A : Fenêtre de détection des xénobiotiques. 40ème congrès de la société française de toxicologie clinique et analytique. Recueil des conférences 40 : 34, 2002.
Geehr E : Common toxic plant ingestion, Emergency Clinics of North America 2 : 553-562, 1984.
Klein–Schwartz W, Oderda GM: Jimson weed intoxication in adolescents and young adults. AJDC 138: 737-739, 1984
Pottier-Alapetite G: Flore de la Tunisie, angiospermes- Dicotylédones, Gamopétales. Eds Publications scientifiques-programme flore et végétation, 1981.
Boukef MK : Les plantes dans la médecine traditionnelle tunisienne. Ed Agence de coopération culturelle et technique, médecine traditionnelle et pharmacopée, 1986.
11
Médicaments spécifiques
en médecine d’urgence
Antidotes des intoxications chimiques
Toxicarb®
Contrathion®
Succicaptal®
Narcan®
Charbon activé
Pralidoxime
Succimer DMSA
Naloxone
✔ Antidote des intoxications
médicamenteuses
✔ Antidote des intoxications par
les dérivés organophosphorés
✔ Antidote des intoxications par
le plomb et le mercure
✔ Antagoniste
des morphinomimétiques
TOXICARB, suspension buvable. Composition qualitative et quantitative(*) : Charbon activé : 20 g/100 ml. Indications
thérapeutiques : Intoxications et surdosages médicamenteux, alors que les substances en cause peuvent être présentes dans le
tube digestif consécutivement à une prise orale ou en raison d'un métabolisme avec cycle entéro-hépatique. Le charbon activé ne
supprime pas l'intérêt des traitements symptomatiques et spécifiques. Posologie et mode d’administration : Voie orale.
Administrer le charbon activé soit isolément, soit avant et (ou) après évacuation digestive, le plus tôt possible après l'ingestion du
toxique présumé. Chez l’enfant : Il est recommandé de tenir compte de la capacité gastrique du patient. En pratique, la posologie est
de 1 g/kg (soit environ 5 ml de suspension/kg). En cas d'intoxication importante ou vue tardivement, le renouvellement de la prise, 4 à
6 heures après, peut être nécessaire (demander l'avis du Centre Antipoison). Chez l’adulte : La dose est de 50 g de charbon activé en
suspension (1 flacon à 250 ml). En cas d'intoxication importante ou vue tardivement, des prises répétées de 25 à 50 g, toutes les 4 à
6 heures, pendant 48 heures peuvent être nécessaires après le traitement initial (demander l'avis du Centre Antipoison). Contreindications : Intoxication par des produits caustiques. Mises en garde et précautions particulières d’emploi(*) : En raison
de la présence de saccharose, ce médicament est contre-indiqué en cas d'intolérance au fructose, de syndrome de malabsorption du
glucose et du galactose, ou de déficit en sucrase-isomaltase. Intéractions avec d’autres médicaments et autres formes
d’intéractions : Adsorbant un large éventail de médicaments, le charbon activé peut diminuer l'action d'autres médicaments
(émétisants, antidotes spécifiques, autres traitements) administrés simultanément par voie orale. Effets indésirables : Le charbon
activé est en général bien toléré ; cependant, possibilité de : vomissements (en cas d'administration trop rapide de quantités trop
importantes de charbon activé) ; constipation. La coloration noire des selles signe le transit intestinal. Propriétés
pharmacodynamiques : Administré par la bouche ou la sonde gastrique, le charbon activé adsorbe les substances toxiques et
s'oppose à leur résorption digestive. Il fixe faiblement les cyanures, les sels ferriques, le lithium, le méthanol, l'éthanol et
l'éthylèneglycol. La présence du charbon activé dans le tractus digestif réduit le taux sanguin de certains toxiques, en interrompant le
cycle entéro-hépatique. Pour les intoxications importantes, l'administration répétée de charbon activé est recommandée pour
empêcher le relargage dans l'intestin du toxique adsorbé ou pour en accélérer l'élimination et en empêcher la réabsorption (cycle
entéro-hépatique). Propriétés pharmacocinétiques(*). Données pharmaceutiques : Excipients : propylèneglycol, glycérol,
saccharose, eau purifiée. Durée de conservation : 3 ans. Nature et contenance du récipient : Flacon en polyéthylène de 60 ml ou 250
ml avec bouchon de polypropylène. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché : Laboratoires SERB, 53 rue Villiers de
l’Isle-Adam, 75020 PARIS. Présentation et numéro d’identification administrative : 354 489-3 : flacon de 250 ml
(polyéthylène) ; 354 488-7 : flacon de 60 ml (polyéthylène). Date de première autorisation : 28 décembre 2000. Date de mise à
jour du texte : 13 novembre 2002. Agréé à l’usage des collectivités (J.O. du 20 mai 2003). (*)Pour une information complète, se
reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (disponible sur le site www.serb-labo.com).
CONTRATHION 2 pour cent, poudre et solvant pour solution injectable. Composition qualitative et quantitative(*) :
Methylsulfate de pralidoxime 3,225 g (quantité correspondante en pralidoxime 2,000 g). Indications thérapeutiques :
Intoxications par les dérivés organophosphorés anticholinestérasiques. Posologie et mode d’administration(*) : Voie
intraveineuse en cas d’urgence. Voie intramusculaire, sous-cutanée, ou voie orale si l’intoxication à traiter ne présente pas de
caractère d’urgence. La solution doit être préparée extemporanément par introduction dans le flacon de poudre de 10 ml de solvant.
Chez l’adulte : Voie intraveineuse (soit sans dilution en injection lente (1 ml/mn), soit en perfusion après dilution de la solution dans une
solution de glucose ou de chlorure isotonique) ; voie intramusculaire, sous-cutanée : lors de la première injection, posologie habituelle
de 200 à 400 mg de pralidoxime, peut être augmentée jusqu’à 2 g, dose d’entretien de 400 mg/heure ; voie orale : 1 à 3 g toutes les
5 heures. Chez l’enfant : lors de la première injection, 20 à 40 mg/kg de pralidoxime suivant la sévérité de l’intoxication et la réponse au
traitement ; dose d’entretien de 10 mg/kg/heure. Chez l’insuffisant rénal : Réduire les doses. Contre-indications : hypersensibilité à
la pralidoxime. Mises en garde et précautions particulières d’emploi(*) : L’efficacité de la pralidoxime varie selon les diverses
classes d’insecticides organophosphorés. La prise de lait ou des corps gras favorise l’absorption des organophosphorés ; La
pralidoxime est d’autant plus efficace qu’elle est administrée peu de temps après l’intoxication. Les doses doivent être réduites chez
les patients ayant une fonction rénale altérée. L’atropine est habituellement associée à la pralidoxime, en contrôlant de façon
permanente, au cours de ce traitement, l’état de la pupille et de la fréquence cardiaque. Grossesse et allaitement(*). Effets sur
l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : L’attention est attirée, notamment chez les conducteurs de
véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques de troubles de la vision attachés à l’emploi de ce médicament. Effets
indésirables : Troubles de la vision : diplopie, vision floue ; malaise, vertiges, céphalées, tachycardie. Surdosage : La pralidoxime
pourrait à doses très élevées, aggraver le bloc neuromusculaire dû à l’organo-phosphoré. Propriétés pharmacodynamiques(*) :
ANTIDOTE (V : divers). Pralidoxime : antidote des produits organophophorés. La pralidoxime se fixe sur le groupement alkylphosphate de la cholinestérase alkyl-phosphorylée et le détache de l’acétyl-cholinestérase qui est ainsi régénérée. Propriétés
pharmacocinétiques(*). Données pharmaceutiques : Excipients : chlorure de sodium, eau pour préparations injectables.
Durée de conservation : 3 ans. A conserver à l’abri de la lumière. Nature et contenance du récipient : Flacon en verre incolore de type
II de 15 ml fermé par un bouchon en caoutchouc chlorobutyl. Ampoule bouteille en verre incolore de type I de 10 ml. Présentation
et numéro d’identification administrative : 302 525-9 : 10 flacons de poudre (verre incolore) + 10 ampoules de solvant (verre
incolore de 10 ml). Titulaire de l’autorisation de mise sur le marche : Laboratoires SERB, 53 rue Villiers de l’Isle-Adam, 75020
PARIS. Date d’approbation/Révision : 4 juin 2002. Agréé à l’usage des collectivités (J.O. du 13 août 1995). (*)Pour une
information complète, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (disponible sur le site www.serb-labo.com).
NARCAN 0,4 mg/1 ml, solution injectable en ampoule. Composition qualitative et quantitative : Chlorhydrate de naloxone
anhydre 0,4 mg/1 ml. Indications thérapeutiques : Traitement des dépressions respiratoires secondaires aux morphinomimétiques
en fin d'interventions chirurgicales à but thérapeutique ou diagnostique ; diagnostic différentiel des comas toxiques ; traitement des
intoxications secondaires à des morphinomimétiques ; confirmation de la non-dépendance aux opiacés chez le toxicomane sevré
depuis suffisamment longtemps (cf Mises en garde) comme préalable éventuel à la mise en route d'un traitement par un antagoniste
morphinique de longue durée d'action (cf Naltrexone). Posologie et mode d’administration(*) : Adulte et enfant de plus de 3 ans :
ANESTHESIE : Le chlorhydrate de naloxone dosé à 0,4 mg/1 ml sera administré en I.V. à raison de 1 à 2 ,ug/kg. En pratique, ces doses
peuvent être obtenues grâce à la méthode de dilution : 1 ml de naloxone (1 ampoule) additionné à 9 ml de solution physiologique
donne une solution dosée à 0,04 mg/ml; des réinjections de doses identiques sont faites si nécessaire à quelques minutes d'intervalle
jusqu'à obtention de l'effet recherché. Des réinjections ultérieures et l'usage de la perfusion peuvent prolonger encore l'action et éviter
notamment les risques de dépression respiratoire et de remorphinisations secondaires. REANIMATION : Dans le diagnostic
différentiel des comas toxiques : on injecte à trois reprises, à 5 minutes d'intervalle, une ampoule dosée à 0,4 mg/1 ml par voie IV. Des
réinjections plus importantes peuvent être faites jusqu'à une dose totale de 10 mg. Dans ce cas, s'il n'y a pas de modification clinique, il
ne s'agit pas d'une intoxication morphinique. Traitement des intoxications aux morphinomimétiques : les doses sont extrêmement
variables d'une intoxication à l'autre. Une dose initiale de 0,4 à 2 mg peut être administrée par voie IV. L'administration se fera par
doses progressives de 0,1 mg jusqu'à l'obtention d'une ventilation respiratoire suffisante. Si l'amélioration clinique est jugée
insuffisante, on renouvellera la dose initiale à des intervalles de 2 à 3 minutes. Le produit peut être utilisé en perfusion : 2 mg de
chlorhydrate de naloxone (5 ampoules) seront diluées dans 500 ml de soluté injectable (la stabilité de cette dilution est de 24 heures).
Le chlorhydrate de naloxone est compatible avec les solutés massifs habituellement utilisés. Si la voie IV n'est pas possible, le
chlorhydrate de naloxone sera utilisé par voie IM ou SC. CONFIRMATION DE LA NON-DEPENDANCE AUX OPIACES CHEZ LE
TOXICOMANE SEVRE : Injection intraveineuse de 0,2 mg de chlorhydrate de naloxone. En l'absence de réaction après 2 à 3 minutes,
une nouvelle injection de 0,6 mg de chlorhydrate de naloxone peut être faite. Une surveillance médicale du sujet pendant la demiheure qui suit est nécessaire pour détecter l'apparition d'un syndrome de sevrage. S'il persiste un doute quant à l'état d'intoxication, il
est possible de faire une nouvelle injection de 1,6 mg de chlorhydrate de naloxone. En l'absence de signe de sevrage, on peut débuter
l'administration du traitement par le chlorhydrate de naltrexone. Contre-indications : Hypersensibilité à la naloxone. Mises en
garde et précautions particulières d’emploi(*). Grossesse et allaitement(*) : Par mesure de prudence, la naloxone ne sera
administrée aux femmes enceintes qu'en cas de nécessité absolue. Effets indésirables(*) : frissons, hyperventilation,
vomissements, agitation, anxiété. A de très fortes doses : hypertension artérielle, œdème pulmonaire. Surdosage : En cas de
surdosage en anesthésie, on observe une réapparition de la douleur avec agitation et excitation du système neurovégétatif.
Propriétés pharmacodynamiques(*) : ANTIDOTE. Antagoniste des morphiniques. Antagoniste pur et spécifique des
morphinomimétiques sans effet agoniste. Lorsqu'elle est injectée à des sujets ayant reçu des morphinomimétiques, la naloxone
antagonise leurs effets. Son action dépend de la dose, de la puissance du morphinomimétique à antagoniser et de l'intervalle
séparant les injections des deux produits. Par contre, lorsqu'elle est administrée seule, elle est dépourvue de propriétés
pharmacologiques propres. La naloxone est sans effet sur la dépression respiratoire d'origine non opiacée. Propriétés
pharmacocinétiques(*). Données pharmaceutiques : Excipients : chlorure de sodium, acide chlorhydrique 0,1 N, eau pour
préparations injectables. Durée de conservation : 3 ans. A conserver à l’abri de la lumière et de l’humidité. Nature et contenu de
l’emballage extérieur : 1 ml en ampoule (verre). Titulaire de l'autorisation de mise sur le marché : Laboratoires SERB, 53 Rue
Villiers de l’Isle-Adam, 75020 PARIS. Présentation et numéro d’identification administrative : 329 146-9 : 1 ml en ampoule
(verre) (boîte de 10). Date de première autorisation/de renouvellement de l’autorisation : 24 octobre 1977 / 24 octobre
2002. Date de mise à jour du texte : 28 décembre 2004. Conditions de prescription et de délivrance : Liste I. Agréé à
l’usage des collectivités (J.O. du 7 avril 1988). Médicament soumis à prescription médicale. (*)Pour une information complète, se
reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (disponible sur le site www.serb-labo.com).
Photos : JB Guiton
SUCCICAPTAL 200 mg, gélule. Composition qualitative et quantitative(*) : Succimer : 200 mg. Indication
thérapeutique : Traitement des intoxications par le plomb et le mercure. Posologie et mode d'administration(*) : Adulte :
10 mg/kg (ou 350 mg/m2) à administrer toutes les 8 heures pendant 5 jours (soit 30 mg/kg/jour), puis 10 mg/kg ou 350 mg/m2 toutes
les 12 heures pendant 2 semaines (soit 20 mg/kg/jour), ne pas dépasser 1,80 g/jour chez l'adulte. Enfant : 10 mg/kg (ou 350 mg/m2) à
administrer toutes les 8 heures pendant 5 jours (soit 30 mg/kg/jour), puis 10 mg/kg ou 350 mg/m2 toutes les 12 heures pendant
2 semaines (soit 20 mg/kg/jour). Contre-indications : Ce médicament est généralement déconseillé en cas de grossesse ou
d'allaitement. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : En raison de la présence de lactose, ce
médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de
déficit en lactase. Grossesse et allaitement : Il est déconseillé d'administrer ce produit pendant la grossesse. Son utilisation est
déconseillée pendant l'allaitement en raison de la propriété du succimer d'éliminer les métaux lourds. Effets indésirables :
Nausées, vomissements, diarrhée ou constipation, possibilité d'odeur désagréable et de perte d'appétit, éruptions cutanéomuqueuses, rhinite et toux. Surdosage : En l'absence de recul dans l'utilisation clinique du succimer, une conduite thérapeutique en
cas de surdosage ne peut être actuellement proposée. Propriétés pharmacodynamiques : ANTIDOTE / CHÉLATEUR DE METAUX
LOURDS (V : divers). Propriétés pharmacocinétiques(*). Données pharmaceutiques : Excipients : lactose, stéarate de
magnésium, silice colloïdale anhydre. Enveloppe de la gélule (n°1) : gélatine, dioxyde de titane. Durée de conservation : 3 ans. A
conserver à une température inférieure à 25°C, à l’abri de la lumière et de l’humidité. Nature et contenance du récipient : 15 gélules
sous plaquette thermoformée (PVC/Aluminium). Présentation et numéro d’identification administrative : 365 710-8 : 15
gélules sous plaquette thermoformée (PVC/Aluminium). Titulaire de l'autorisation de mise sur le marché : Laboratoires SERB,
53 Rue Villiers de l’Isle-Adam, 75020 PARIS. Date d'approbation/Révision : 2 novembre 2004. Conditions de prescription et de
délivrance : Liste I. Médicament soumis à prescription initiale hospitalière. Remboursable aux assurés sociaux (J.O. du 25 août
2006). PPTTC : 111.90 €. Médicament soumis à prescription médicale. (*)Pour une information complète, se reporter au Résumé des
Caractéristiques du Produit (disponible sur le site www.serb-labo.com).
Laboratoires SERB, la vie avant tout.
Laboratoires SERB. Information Médicale et Pharmaceutique / Pharmacovigilance : Tel. : +33.(0)1.44.62.55.00. Fax : +33.(0)1.46.36.75.47. [email protected]
E N T O M O L O G Y
Amal Tohmy
MYIASIS
In all the 24 years of my clinical practice, I did not expect at all that I may encounter a case of human myiasis
in ambulatory settings, because I had the belief, and we were taught and trained that myiasis is the disease
of orifices of bed ridden patients and of prolonged hospitalization, with necrotic tissues, occurring mainly
in tropic regions. Having this background in my clinical evaluation , I missed very easily the first case of
human myiasis that have presented to me as a case of innocent appearing boil that kept on relapsing inspite
of treatment and minor surgery .
The case was a 36 years old married male , previously healthy , negative family history , negative
past medical and surgical history , who presented
to me with a skin lesion quite similar to the one in
picture ( 1 ) , that is , a small ulcerated boil on the
dorsum of the middle toe , afebrile , no lymphadenopathy , and no lymphangitis . Intermittent minimal
oozing of serous fluid was reported by the patient.
The story has been going for some time. He denied
firmly any history of trauma.
He consulted multiple physicians, including myself.
Laboratory data and culture did not reveal any specific
abnormality.
Multiple therapeutic
regimens including
oral and local antibiotics of different
families yielded only
temporary and partial
response.
N.B. : The patient allowed me to tell his
story , and refused to
show his pictures at
the present time , may
be later , after he feels
safe , secured , and
free of relapses .
p i c t u r e (1)
The big surprise to me, and with a big bonus of luck,
was when I tried to squeeze his boil , and tried to incise it. The boil at this time was something similar to
picture ( 2 )
My surprise was the emergence of what initially ,
picture
(2)
I thought it was a tendon, or a piece of bone,
although the incision
was so superficial , but
it started to move , it is
a larvae , typically as
shown in picture ( 3 ) .
picture
Dr. Amal TOHMY
(3)
It is human cutaneous Myiasis.
What is Myiasis ??
Myiasis is defined as an infestation or invasion of the living tissues or organs by the immature developing larvae
(maggots) of a variety of fly species (myia is Greek for
fly) within the arthropod order Diptera . 1,2,3 ,
Myiasis may be caused in human hosts by several species of arthropods of the order Diptera, the two-winged
true fly.
picture
(4)
Two approaches to classification are possible , one
entomological and the other etiological , derived from
differences in the behavior of the various species of fly
and the nature of the parasitic relationship .1,5,10
The infestation is most often subcutaneous and produces a furunculoid or boil-like lesion, but it is also known
to occur in wounds and certain body cavities.
picture
(5)
13
E N T O M O L O G Y
As travel to endemic regions becomes more common,
physicians in non-endemic areas are increasingly
confronted with cases of myiasis.1,2,3,5,8,
History of Myiasis goes Well into the 17th century; European scientists believed that rotten meat itself gave
rise to maggots and flies.
picture
(6)
In 1668, the Italian poet and physician Francisco Redi
(1626-1697) correctly judged that the maggots developed
from eggs, too small to be seen, were deposited on the
meat samples by the adult flies.1,2,3
The term myiasis was first proposed by Hope (1840)
to refer to diseases of humans originating specifically
with dipterous larvae , as opposed to those caused
by insect larvae in general , scholechiasis (Kirby and
Spence, 1815).11
Physicians in the developed and non-endemic countries
may be unfamiliar with this parasitic infection; thus ,
misdiagnosis and inappropriate treatment regimens
are not infrequent .
Greater awareness on the part of physicians about clinical symptoms and relevant exposure histories would
improve the expediency and efficacy of treatment for
patients with myiasis.
The Clinical Presentation of Myiasis in Humans is divided into :
1- Furuncular cutaneous myiasis.
2- Wound myiasis.
3- Myiasis of body cavities .1,2,3,4,6
14
picture
(7)
1- Furuncular cutaneous myiasis is caused by both the
human botfly and the tumbu fly. The location of lesions
varies because of the different means of transmission.
Myiasis caused by the tumbu fly, C. anthropophaga,
usually appears on the trunk, buttocks, and thighs,
picture
(8)
while myiasis caused by the human botfly, D. hominis,
commonly occurs on exposed sites such as the scalp,
face, forearms, and legs .1,2,3,5,8,
While abrasions and wounds are commonly inhabited
by several larvae, perhaps even by several species of
larvae, furuncular and migratory myiatic lesions usually
contain one or very few larvae .1,2,3,4
2- Wound myiasis, Also referred to as traumatic or
opportunistic myiasis, wound myiasis occurs when flies
deposit larvae in decomposing flesh, or in a pus oozing
wound. Some species of larvae remain within the decaying tissue, while other species continue feeding on
living tissue nearby, and may produce subcutaneous
nodules.1,2,3,4
3- Myiasis of body cavities.
The human botfly , D. hominis , and both the Old World
and New World screwworms ,
C. bezziana and C. hominivorax, may cause invasive
myiasis of the eye, orbit , nose , or ear canal , inaddition
to wounds and open sores . Destruction of tissue is only
the beginning of the problem , as larvae may gain access
picture
(9)
E N T O M O L O G Y
to the brain, where they can cause meningitis,
leading to death 1,2,3,4,6,9
Infections with myiatic flies start out as itchy
sores that then develop into painful boil-like
p i c t u r e (1 0 )
drainage from a central punctum.
4- A small, white, thread-like structure protruding from the lesion.
5- Local symptoms of pruritis, pain, movement,
or tenderness.
Diagnostic tools may include the followings :
1- Complete blood cell count may show
leukocytosis and eosinophilia .1,2,3
2- MRI has been used in a number of cases
of cerebral myiasis, breast myiasis, facial
myiasis, orbital myiasis , and furuncular
myiasis .1,2,3
3- CT scan has also been suggested. 1,2,3
4- Ultrasonagraphy can also be very useful
in establishing the diagnosis and in determining the size of the larvae.1,2,3
5- Doppler ultrasonography was performed using a high-resolution soft-tissue
transducer.1,2,3
lesions, which often ooze.
Most of these cases of human myiasis are uneventful, but patients should be monitored for
additional and subsequent lesions as the development of the maggots is not synchronous
or isolated, and their growth phase may be
prolonged. 1,2,3,4,5
In order to diagnose myiasis, physicians should
be aware of the existence of this entity in the
civilized world and outside the boundaries of
endemic areas.
A prompt diagnosis is important in avoiding
the use of unnecessary and ineffective costy
courses of antibiotics.
The key diagnostic features of myiasis are
summarized as follows :
1- Recent travel to an endemic area.
2- One or more non-healing lesions on exposed area of skin.
3- Serous, serosanguineous, or seropurulent
Summary
Myiasis is the invasion or infestation of living tissue by the immature larvae of Diptera. Physicians
should be aware of this condition which has broken
the boundaries and spread to civilized and nonendemic regions. Awareness is the first step for
diagnosis and avoiding unnecessary and ineffective costy courses of antibiotics. Once diagnosis
is confirmed, the treatment is simple mechanical
extraction after forcing the maggot to show itself.
Key Words
Myiasis, larvae, Diptera.
p i c t u r e (11)
Successful treatment of human myiasis is simply based on the fact of forcing the maggots
to the skin’s surface by cutting their air supply
(Suffocation technique), which can be simply
performed by applying Vaseline or similar material on the punctums, this will encourage the
maggot to move towards the surface exposing
more of the maggot’s body that can then be
extracted.
A local anaesthetic and incision to extract
the maggot is another common method of
treatment.1,2,3,4,5
Dr Amal TOHMY
Chairman of Department of Medicine
Saint Charle’s Hospital
Email : [email protected]
References
1- Myiasis by Eleni Grammatikopoulou MD, Visiting Physician, August 2009, University of Virginia School of Medicine.
2. Myiasis by Anna M. West M.D. and Scott Smith M.D. Stanford University .
3. Exotic Myiasis by K.G.V. Smith M.D. Department of Medical Entomology , British Museum , London .
4. Medical and Veterinary Entomolgy by Kettle, D.S. 1995, CAB International, Wallingford, UK.
5. Myiasis in Man and Animals in the old world by Zumpt , F. 1965 , London UK.
6. Myiasis by Millikan L. M.D. Clinical Dermatology , 1999,17:191-195.
7. Myiasis by Noustis C. M.D. and Millikan L. M.D. Clinical Dermatology , 1994,Oct,12(4):729-736 .
8. Dermatology and the recently returned traveler infectious diseases with dermatologic manifestations by Lucchina L. M.D. and Wilson M.
M.D. , and Drake L. M.D. , Int. J. Dermatology 1997 Mar, 36(3):167-181 .
9. Neonatal myiasis by Bapat, Sonali M.D. Pediatrics 2000 Jul, 106(1):e6.
10. Agents causing human myiasis, a review released from Stanford University.
11. Screwworms flies as agents of wound myiasis , by Dr Matin J. Hall .
15
16
I N T E R V I E W
by dany matar
How to approach the Alzheimer patient
in the Emergency Room?
Alzheimer is a chronic and progressive degenerative dementia that occurs mainly in the elderly. Reducing
the cognitive capacities of the patient, it consequently limits its capacity of interaction and communication with his environment. Thus, it becomes difficult for the patient to express his needs and feelings. As
the Alzheimer patient does have his emergency cases, it becomes challenging to know how to deal with
such patients in the emergency room.
How should we deal with an Alzheimer patient in the ER? Why is such
a patient more challenging to the medical staff then others? Do they
Dr. Nabil Naja
have specific emergencies related to their disease? We asked these
questions to Dr. Nabil Naja, Head of the geriatric department at Dar Al
Ajaza Al Islamia Hospital. Nominated as Western Asia representative
in the International day for older person at the UN headquarters in New York, Dr
Naja is also the founding president of the Lebanese Geriatric Society and vice
president of the Lebanese Alzheimer Association.
Q: To Start With, can you give us a brief introduction on self. Currently, treatment only slows the progression of the
disease. It cannot neither stop its evolution, nor reverse it.
the physiopathology of the Alzheimer disease?
A: The Alzheimer disease is a degenerative disease of the Two families of medications are in use: the cholinesterase
Central Nervous System of unknown etiology. It is related inhibitors that increase the levels of acetylcholine in the
to the appearance of specific lesions in the CNS which are neurological synapses, and the NMDA receptors inhibitors
the extra cellular-amyloid plaques and the intra cellular that reduce the effect of the glutamate neurotransmitter.
However, new treatments are currently under trial with much
neurofibrillary tangles.
Clinically, the patient presents a progressive and irreversible better expected results and more hope of an impact on the
evolution and deterioration of the disease.
loss of short term memory which results in a

disturbance in the socio-professional life of the
patient. I want to stress here on the importance The major risk factor
Q: Are there any risk factors for the diof this impact on daily life in the diagnosis of
is age
sease?
the disease. In fact, in the absence of such an

A: The major risk factor is age. In fact, 5 to 10%
impact, we are probably not dealing with an
Alzheimer disease but with another cause of dementia. The of people aged 65 years are affected, and this number douAlzheimer patient finally dies from complications of bedrest, bles every 5 years to reach a prevalence of around 50% at
from any other cause not related to disease, or from the 85 years and above. Considering the life expectancy is rising
destruction of the central nervous system by the disease it- and has reached 72 in Lebanon for women, the incidence of
the disease is increasing massively. In the US, they expect
to have 15 million patients in 2050. Moreover, the direct
(diagnosis) and indirect cost of the disease is very high reaching 100 billion dollars per year in the US, while Alzheimer
is the number one neurologic research domain with more
than 60 products under trials and 3500 ongoing randomized
control trials.
Other risk factors related to the disease are the female
gender, probably because they live longer than men, head
Normal brain cortex
PET Scan of Normal Brain
AD patient
PET Scan of Alzheimer’s
Disease Brain
MRI scans
17
I N T E R V I E W
trauma, and cardiovascular factors such as diabetes, hypertension and lipid disorders. In fact, we have enough proof
that physical activity, good nutrition and prevention of cardiovascular problems protect from Alzheimer. As for heredity,
it only plays a role in about 5 to 10% of cases.
year starting 65 years of age. In the Alzheimer patient, the
frequency is 10 times higher. In addition to the emergencies
we talked about in the moderate stage, we will now add the
emergencies related to the functional disorders, especially
falls.
One final emergency we should talk about is
the severe denutrition of an Alzheimer patient.
In fact, aging by itself causes the lean mass to

fall by 40% between 30 and 60 years of age.
With the Alzheimer patient, this number can
The major
be as high as 80% (which also increases the
problem of
risk of bedsores).
Q: Let us go now into the emergency field related to Alzheimer. Are there any emergency
directly related to the Alzheimer disease?
A: Yes there are, and they are related to the
stage of the disease. In fact, we distinguish
three stages in the evolution of the Alzheimer
the Alzheimer
disease.
The mild stage consists of short term memory
Q: What are the differences in the approach
patient is that
problems as well as other cognitive problems
of an Alzheimer patient compared to other
he cannot
such as mood disorder and personality chanemergency patients?
express what
ges. At this early stage, the major emergency
A: The major problem of the Alzheimer patient
he feels or
risk we have is actually the major depression
is that he cannot express what he feels or sufdisorder and the risk of suicide, especially when
fers from. I will give you two examples about
suffers from
the patient discovers his illness. In fact, the mild
this fact. An Alzheimer patient can be very

stage is the only one where the patient still
agitated, unrelieved by sedating treatment
has self conscience and being told about his
because of a urinary retention due to a prosdiagnosis should be done with care. The patient should tatic adenoma. You can also face a patient who is refusing
be directly taken in charge by a medical and psychological to go to the bathroom and who gets irritated each time you
team with hospitalization to start medical treatment and
try to take him only because he is
anti-depressants if needed. This risk
suffering from a spontaneous frac
of suicide is also greatly increased if
ture of the neck of the thighbone he
the patient has had a previous bad
cannot express.
There is no acute and sudden
experience with an Alzheimer pabehavioral change in an Alzheimer Thus, all Alzheimer patients pretient, and thus greater care should
senting in the emergency room
patient without an underlying
be provided in this case.
have the same major symptoms
emergency cause to find and
The second stage of the disease is
of irritability and agitation. The imthe moderate stage. Here, the sympportant point is not to dismiss this
treat. A complete and exhaustive
toms are more striking and affect
as a simple behavioral problem of
physical examination is thus of
the independence and autonomy of
an Alzheimer patient. There is no
utmost importance
the patient who becomes in need of
acute and sudden behavioral chan
a tierce person to help him. Emerge in an Alzheimer patient without
gencies in this stage are not life
an underlying emergency cause to
threatening but are related to the impact of the disease on find and treat. It is very important to be sure if this agitation
the environment of the patient. In fact, the behavioral and is caused by a cognitive or an organic disorder. A complete
personality disorders can lead to great agitation, irritability, and exhaustive physical examination is thus of utmost imaggressiveness and insomnia which can sometimes need portance to find out any potential organic emergency, keethe bonding of the patient in order to take him to the emer- ping in mind that an Alzheimer patient can suffer from any
gencies to sedate him. However, we should also stress that emergency that can affect the normal patient in addition to
the patient is relatively not dangerous to his environment the specific problems related to his disease.
because most are elderly.
The third and final stage is the severe stage of the disease Q: Are there more vital risks on Alzheimer patients then
where we have the triad cognitive, behavioral and functional on other individuals in case of an organic emergency?
problems appear such as heat disorders, gate problems and A: The vital and infectious risk of an Alzheimer patient is the
falls which make the patient bedridden, thus causing the same as any other individual. However, the diagnosis is more
appearance of bedrest complications. For a normal elderly difficult. An Alzheimer patient normally suffers from denutripatient, incidence of falls is estimated to be around 1 or 2 per tion, but can also have a gastric ulcer causing his aggravating
18
I N T E R V I E W
denutrition. An acute abdominal pain in an Alzheimer patient
only manifests in behavioral disorders, and it is only the
physical examination that can guide the diagnosis.
This is why it is important to have an acute geriatric unite
especially for people suffering from dementia and some
hospitals already have it. The specific approach of an Alzheimer patient is a teamwork approach of a geriatrician and a
qualified trained medical staff that knows how to approach
such patients. A scale has also been conceived to help examining an Alzheimer patient: the Comprehensive Geriatric
Assessment (CGA). It covers all the aspects to be examined
in the patients so that proper care and treatment can be
provided.
ver to leave him alone (he can burn the house if no one is
watching him), remove all possible hazards such
as water on the floor; carpets that can make him

It is important fall… One important thing to keep in mind is not
to restrict food on an Alzheimer patient. Even if he
to have an
is suffering from diabetes or lipid disorders, food
acute geriatric should never be diminished because of the risk
of malnutrition (except in the particular case of
unite
severe terminal renal failure).

Q: What is the role of the family and the environment of the Alzheimer patient, especially
during emergencies?
A: People directly in contact with an Alzheimer
patient should keep in mind that any acute change of behavior (including sleeping, eating, gate
or any other functional disorder) can be related
to an organic emergency. Thus, in front of such
a situation, they should immediately take the
patient to his doctor or to the emergencies. They should also
never forget the patient can have any disease not related to
Alzheimer and vitally threatening such as internal hemorrhagic, stroke, infarct…
The family should also take some precautions such as ne-
Nabil Naja, MD
Geriatric Medicine
P.O. Box 11-2555 Beirut, Lebanon
Email: [email protected]
AD and the Brain
Beta-amyloid Plaques
1
Amyloid precursor protein (APP) is the precursor to amyloid plaque.
2
1. APP sticks through the neuron membrane.
2. Enzymes cut the APP into fragments of protein, including
beta-amyloid.
3. Beta-amyloid fragments come together in clumps to
form plaques.
In AD, many of these clumps form, disrupting the work
of neurons. This affects the hippocampus and other
areas of the cerebral cortex.
3
19
H É M AT O LO G ie
N. BORSALI-FALFOUL, M. KEFI, M. REZGUI, I. ZAGHDOUDI,
A. KILANI, R. KASTALLY, Z. JERBI
HÉMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE
CHEZ UN THROMBASTHÉNIQUE DE GLANZMANN
SEVERE DIGESTIVE HEMORRHAGE
IN GLANZMANN’S THROMBASTHENIA
Pr BORSALI-FALFOUL Nèbiha
INTRODUCTION
La thrombasthénie de Glanzmann est une thrombopathie rare due à une anomalie quantitative des
glycoprotéines IIb et IIIa, qui sont absentes dans le type I, et présentes à un taux faible (de 13 à 15%) dans
le type II; des variants intermédiaires avec des taux de glycoprotéines autour de 50% de la normale ou
des taux normaux mais présentant une anomalie majeure de l’agrégation plaquettaire sont également
décrits (8-19-20). Cette pathologie est révélée précocement dès l’enfance par des hémorragies cutanéomuqueuses parfois gravissimes (13,14). Le diagnostic est posé sur l’absence d’agrégation plaquettaire avec
un allongement du temps de saignement, un taux de plaquettes normal et une irrétractibilité du caillot
(17). La thrombasthénie a été décrite par Glanzmann dès 1918 comme étant un défaut de rétraction du
caillot alors que la numération et la morphologie des plaquettes sont normales (5). C’est une maladie
génétique à transmission autosomique récessive (18) qui a connu des progrès considérables dans le
diagnostic physiopathologique, immunologique et génétique au cours des dernières années (4-5-8).
Nous discutons les critères diagnostiques, les manifestations cliniques, les modalités évolutives et la
prise en charge thérapeutique de la thrombasthénie de Glanzmann à propos d’un cas d’hémorragie
digestive grave.
Résumé
La thrombasthénie de Glazmann est une thrombopathie autosomique, récessive, rare due à une
anomalie quantitative des glycoprotéines IIb et IIIa
occasionnant des hémorragies cutanéo-muqueuses
révélatrices du diagnostic à un âge précoce. Ces
manifestations tendent à diminuer voire disparaître
vers l’âge adulte. Nous décrivons un cas de thrombasthénie de Glanzmann de type II qui a présenté
une hémorragie digestive grave sur ulcère du bulbe
compliquée d’un état de choc hémorragique. Le
traitement a nécessité le recours aux transfusions
massives de globules rouges, de plaquettes et de
plasma frais congelé en plus des drogues anti-ulcéreuses spécifiques ce qui a permis d’arrêter le
saignement. Ces mesures thérapeutiques propres
à la thrombasthénie de Glanzmann, doivent être
connues par les urgentistes pour éviter des gestes
chirurgicaux agressifs.
Mots CLés
Glanzmann, thrombasthénie, hémorragie digestive,
transfusion plaquettaire.
OBSERVATION
Monsieur F. R, âgé de 31 ans, avait dans ses antécédents plusieurs épisodes d’épistaxis et de gingivorragies
depuis le très jeune âge ayant nécessité l’hospitalisation en urgence à quatre reprises et le recours aux
transfusions une seule fois à l’âge de 18 ans. Le diagnostic de thrombasthénie de Glanzmann de type II
avait été fait à l’âge de 14 ans et une
étude familiale a permis de révéler la
même maladie chez un frère avec la
notion de consanguinité de premier

degré. L’épisode actuel remontait à 24
heures avant son admission, marqué
C’est une
par l’installation brutale de douleur
épigastrique accompagnée d’hémamaladie
témèse de faible abondance et de
méléna.
A l’admission aux urgences, le patient
une pression artérielle à 90/50 mm Hg,
des extrémités et des genoux froids,
cutanées au niveau du thorax, de
était sensible, sans défense et sans
génétique à
transmission
autosomique
récessive

était conscient, apyrétique, pâle, avait
un pouls à 120 battements/min avec
il présentait des tâches purpuriques
l’abdomen et des cuisses, l’épigastre
viscéromégalie.
La biologie a montré un taux d’hémoglobine à 6 g/dl, un hématocrite à
18.9%, des globules rouges à 2020000 éléments/mm3, des globules blancs à 21700 éléments/mm3, des
plaquettes à 89000 éléments/mm3, une glycémie à 7.1 mmol/l, une urée à 6.9 mmol/l, une natrémie à
138 mEq/l, une kaliémie à 3.3mEq/l, une chlorémie à 96mEq/l, un Taux de Prothrombine à 80%, un INR
à 1.30, un Temps de Céphaline Kaolin à 30 secondes pour le témoin et 40 secondes pour le malade, une
fibrinémie à 3.21g/l, un temps de saignement supérieur à 12 minutes, des ASAT à 34 UI/l, des ALAT à 30
UI/l, une bilirubine totale à 7 mmol/l, un fer sérique à 10.5 mol/ et une CRP à 6mg/l. L’électrocardiogramme
était normal, la radiographie du thorax était sans anomalie.
Le lavage gastrique effectué au sérum salé isotonique a ramené un liquide hématique et le lavement
évacuateur a ramené des selles noirâtres sans stigmates de saignement d’origine basse. La fibroscopie
digestive a montré un œsophage normal, un cardia en place, une muqueuse gastrique normale, un
pylore perméable, un bulbe déformé présentant un ulcère étoilé sur la petite courbure avec un dépôt
hématique.
Le patient a reçu alors une transfusion de 2 culots globulaires isogroupe, isoRhésus, 3 poches de plasma
frais congelé, 2 culots de 5 unités plaquettaires, 600 mg de fer, 15 mg d’acide folique, 4 cuillerées à soupe de
21
H É M AT O LO G ie
absence d’agrégation plaquettaire à l’Adénosine-disolution antiacide, 40 mg d’omeprazole en intraveiphosphate et
neux puis par
au collagène.
voie orale, 3g

E n ef fet , l a
d’amoxicilline
Les alternatives thérapeutiques récentes proposent symptomatoloet 2g de méle facteur VIIa recombinant aussi bien en cas de
gie clinique de
t ron ida zole.
saignement
cutanéo-muqueux qu’en prévention du la thrombasL’é v o l u t i o n
saignement dans les actes chirurgicaux ou lors des thénie de Glana été favorazmann est doextractions dentaires
ble avec à J7
minée par les
d’hospitalisa
manifestations
tion un pouls
hémorragiques de types épistaxis, ecchymoses et
à 76 battements/min, une pression artérielle à
gingivorragies (9-12-13-14). L’interrogatoire de notre
130/80 mm Hg, un épigastre indolore et souple
patient a retrouvé un long passé hémorragique,
et à la numération-formule sanguine de contrôle
cutanéo-muqueux surtout de la sphère ORL depuis
un taux d’hémoglobine à 7.8 g/dl, un hématocrite
le très jeune âge ayant nécessité l’hospitalisation à
à 24.7%, des plaquettes à 166000 éléments/mm3
quatre reprises et la transfusion à l’âge de 18 ans.
des globules rouges à 2640000 éléments/mm3
Habituellement, les manifestations hémorragiques
et des globules blancs à 9800 éléments/mm3. Le
deviennent espacées voire rares ou absentes vers
patient était sorti à domicile sous omeprazole,
l’âge adulte (3- 14- 17) ce qui n’est pas le cas de
fumafer et acide folique. Le suivi en externe a
notre patient, qui à l’âge de 31 ans, présente une
montré, à six mois d’évolution, une normalisation
hémorragie digestive grave avec un retentissement
de la numération-formule sanguine avec un taux
hémodynamique. On rejoint donc Reichert (21) qui
d’hémoglobine à 15.3g/l, un hématocrite à 45%,
rapporte une série de 10 patients dont 8 ont contides globules rouges à 5271000 éléments/mm3 ,
nué à présenter des manifestations hémorragiques
des globules blancs à 6400 éléments/mm3 et des
au-delà de l’âge de 20 ans.
plaquettes à 148000 éléments/mm3, la fibroscopie digestive de contrôle a montré un œsophage,
Biologiquement, le bilan montre un taux de plaun cardia, une muqueuse gastrique et un pylore
quettes normal dans la majorité des séries (3-14-17normaux avec un bulbe déformé sans perte de
21). La thrombopénie transitoire notée chez notre
substance et un reflux duodéno-gastrique sans
patient, a été également observée par Meddeb (17)
retentissement sur la muqueuse. Le malade était
dans un cas sur une série de 22 observations, par
mis sous famotidine, solution antiacide et solution
Caen (6) dans un cas sur 15 observations et par Desd’alginate de sodium et de bicarbonate de sodium
buquois (7) dans un cas sur quatre observations.
pendant un an.
Le temps de saignement allongé conforte le diagnostic mais un
Les trois types de Thrombopathie de Glanzman
temps de sa ignement normal
Glanzmann de type I avec moins de 5% de complexes en surface (nombreux types à u n e x a m e n
de déficits dans le complexe) ; absence de fibrinogène dans les granules (défaut ne suffirait pas
à l’exclure si les
de transport du plasma vers les granules du fait de l’absence de récepteur).
autres critères
Glanzmann de type II : 10 – 20% de récepteurs en surface ; présence de fibrinogène sont présents (17).
L’irrétractibilité
intra plaquettaire.
du caillot est un
Glanzmann variant : au moins 50% de la quantité normale de complexe en surface, critère essentiel
et présence de fibrinogène intra plaquettaire ; l’agrégation plaquettaire existe mais pour le diagnostic
d’intensité réduite.
de la thrombasthénie de Glanzmann. Ce critère
DISCUSSION
permet
de
classer
les
patients
en
2 types selon que
L’hémorragie digestive, authentifiée par le lavage
la rétraction du caillot est nulle avec un fibrinogène
gastrique et le lavement évacuateur était confirintra-plaquettaire indétectable (type I) ou une rémée par l’endoscopie digestive qui a montré les
traction du caillot diminuée avec un fibrinogène
stigmates de saignement et l’origine ulcéreuse
intra-plaquettaire présent mais diminué (type II) (1).
bulbaire. L’abondance du saignement était éluciChez notre patient, la rétractibilité du caillot est
dée par la gravité du retentissement hémodynamodérément diminuée ce qui le classe dans la
mique avec les signes cliniques de choc, le taux
thrombasthénie de Glanzmann de type II; on rebas d’hémoglobine et la nécessité du remplissage
lève trois types de thrombasthénie de Glanzmann
vasculaire massif et des transfusions.
(tableau I) mais la prévalence du type II est la plus
élevée en Tunisie (10).
Le diagnostic de thrombasthénie de Glanzmann
n’a fait aucun doute chez ce patient à long passé
Le thromboélastogramme confirme l’irrétractibilité
d’hémorragies cutanéo-muqueuses répétées avec
par la diminution de son amplitude (3-6-17-21),
un taux de plaquettes souvent normal, un temps de
dans certains cas, le thromboélastogramme est
saignement allongé, un caillot irrétractible et une
normal malgré une rétraction du caillot patholo22
Summary
Glanzmann’s thrombasthenia is a rare autosomal,
recessive quantitative disorder due to the lack of
the glycoproteïn IIb-IIIa complex which engenders
mucocutaneous bleeding revelating the diagnosis
at the chilhood. These hemorrhagic symptoms
tend to decrease and even to disappear at the
adult age.
We describe a type II Glanzmann’s thrombasthenia
case who presented a severe digestive hemorrhage
complicated by a hemorrhagic shock. Treatment
involved transfusions of red blood cells, platelets
and fresh frozen plasma in addition to specific
medications anti-ulcer which permitted to stop
the bleeding. The emergency physician should be
familiar with these treatment modalities to avoid
aggressive surgical procedures in Glanzmann’s
thrombasthenia.
KeysWords
Glanzmann, thrombasthenia, digestive hemorrhage, platelet transfusion.
Références
1) Belluci S. Thrombopathies. Encycl. Méd. Chir.
(Elsevier, Paris), Hématologie 1996 ; 13 – O21 –
1 – 10. P7.
2) Belluci S. Devergie A. Gluckman E. Jobelem G.
Lethielleux P. Benbunan M. et al. Complete correction of Glanzmann’s thrombasthenia by allogenic
bone marrow transplantation. Brit. J. Haematol
1985; 59 : 635-641.
3) Bentegeat, Verger, Boisseau, Dejoigry, Lemenn.
Considérations cliniques, génétiques, biologiques
et physiopathologiques sur la thrombasthénie de
Glanzmann (à propos de 5 cas). Coagulation 1968
; 1 : 237-248.
4) Boizard-Boval B. Wantier JL. Gruel Y. Caen JP.
Immunological study of platelet glycoproteins and
alloantigens in families of patients with glanzmann’s
thrombasthénia. Nouv. Rev. Fr. Hematol 1992;
34 : 93-8.
5) Caen JP. Glanzmann’s thrombasthenia. Clin.
Haematol 1989; 2 : 609-625.
6) Caen JP. Castaldi, Leclerc, Incemann, Larrieu,
Probst et Bernard. Congenital bleeding disorders
with long bleeding time and normal platelet count in
Glanmann’s thrombasthenia (report of 15 patients).
Amer. J. Med 1966; 41 : 4- 26.
7) Desbuquois, Combe, Grenier, Leroux, Langier,
Fanchier. A propos de 4 cas de thrombasthénie de
glanzmann. Ouest. Med 1970 ; 23 : 1109-1114.
8) George JN. Caen JP. Nurden AT. Glanzmann
thrombasthenia, the spectrum of clinical disease.
Blood 1990; 75 : 1383-95.
9) Harvey J. Weiss M.O. Platelets physiology and
abnormalities of platelet function. The New England
Journal of Medicine 1975 ; Sept, 11 : 12.
10) Houissa-Kastally R. Mrad A. Gharbi Y. Rosa
H É M AT O LO G ie
gique (5); chez notre malade l’élastogramme a
montré une amplitude légèrement diminuée.
Les alternatives thérapeutiques récentes proposent
L’absence d’agrégats plaquettaires sur le frottis le facteur VIIa recombinant aussi bien en cas de
sanguin est un critère essentiel pour le diagnostic saignement cutanéo-muqueux qu’en prévention du
positif, qu’on retrouve dans toutes les observations saignement dans les actes chirurgicaux ou lors des
de la littérature (3-7-14-17-21). Notre patient n’avait extractions dentaires (25-26).
pas d’agrégats plaquettaires au frottis sanguin et Par ailleurs, un traitement spécifique anti-ulcéreux
présentait en plus des macrothrombocytes comme a permis la cicatrisation complète de la muqueuse
c’est le cas chez six patients
bulbaire. De même, les mesur une série de 22 observasures préventives doivent être

tions rapportées par Meddeb
rappelées au patient à chaLe pronostic des
(17).
que consultation et à chaque
hémorragies digestives chez
L’exploration du reste de la
incident hémorragique, lui
coagulation par le Taux de
conseillant une hygiène de
les thrombasthéniques de
prothrombine, l’Internatiovie calme évitant les actiGlanzmann reste grave
nal Normalised Ratio et le
vités sportives à fort risque

Temps de Céphaline Kaolin
traumatique, la proscription
n’avait pas montré d’anomade médicaments interférant
lie chez notre patient comme dans la majorité des avec la fonction plaquettaire et la proscription des
cas rapportés dans la littérature (17); cependant injections intramusculaires et de la voie intrarectale
la consommation de la prothrombine peut être (1). L’attention sur les soins dentaires doit être partiperturbée dans certains cas (6-21), elle est due à un culièrement attirée pour éviter des gestes agressifs
retard de la disponibilité du facteur 3 plaquettaire amenant à la transfusion de plaquettes (12).
au cours de la coagulation (3).
Enfin, le pronostic des hémorragies digestives chez
Sur le plan thérapeutique, la transfusion de pla- les thrombasthéniques de Glanzmann reste grave
quettes reste la seule méthode efficace pour arrêter avec une mortalité de 12,8% (27) ; de même, l’héle saignement (24) mais souvent devient limitée morragie digestive est retrouvée dans 57,1% des
par l’apparition d’une immunisation antiplaquet- causes directes de décès chez ces patients (27).
taire créant un état réfractaire aux transfusions
(23); dans ces cas le recours à la transplantation CONCLUSION
allogénique de moelle peut être proposée (2-11- La thrombasthénie de Glanzmann reste une mala16). La sélection rigoureuse des plaquettes dès les die rare (24), nécessitant une prise en charge rigoupremières transfusions peut retarder l’apparition reuse car les syndromes hémorragiques peuvent
être graves et mortels, auquel cas une hospitalisade cette immunisation (24).
Certaines mesures efficaces peuvent permettre tion en milieu de réanimation avec la collaboration
d’éviter les transfusions de plaquettes telles que des hématologistes permet de passer le cap difficile
les compressions locales, les colles hémostatiques et de planifier la prise en charge ultérieure, évitant
ou l’embolisation artérielle qui peut être efficace ainsi des gestes agressifs. La transfusion d’unités
au cours d’épistaxis sévères et répétées; la desmo- plaquettaires, seule salvatrice dans les cas graves,
pressine peut également prévenir ou atténuer une doit être évitée tant que possible pour éviter l’appahémorragie modérée (1). Si la transfusion de pla- rition d’immunisation anti-plaquettaire. L’avenir de
quettes est indispensable, le recours aux plaquettes la thrombasthénie de Glanzmann verra ses espoirs
phénotypées est plus intéressant pour éviter cette se réaliser par la thérapie génique grâce aux techimmunisation antiplaquettaire, ceci est possible niques de biologie moléculaire de même que la
en transfusion réglée mais non disponible dans le détection des sujets hétérozygotes et cliniquement
contexte de l’urgence vitale. Chez notre patient, la sains.
transfusion de plaquettes s’imposait devant cet état
de choc hémorragique qui mettait en jeu le pronostic vital et qui a nécessité en plus la transfusion
de culots globulaires, l’absence de recours répétés
aux transfusions dans ses antécédents permet de
prédire le faible risque d’immunisation antiplaM. KEFI**; M. REZGUI**; I. ZAGHDOUDI** ;
quettaire. Dans certaines situations de saignement N. BORSALI-FALFOUL*;
A. KILANI***; R. KASTALLY****; Z. JERBI**
massif comme le cas d’une jeune patiente de 14
*Eme hameur Hospital, Tunis.
ans qui a présenté une métrorragie , le contrôle de
**** Laboratory department – Habib Thameur Hospital, Tunis.
la situation a nécessité la transfusion de 20 culots
globulaires, 37 unités plaquettaires et 7 culots de
:
plasma frais congelé associés à l’administration CORRESPONDANT
Pr BORSALI-FALFOUL Nèbiha : Service des Urgences – Hôpital La
Rabta,
15,
Rue
Djebel
Lakhdhar – La Rabta, 1007 intraveineuse d’œstrogènes et de maléate de méTUNIS – TUNISIE
thylergotine; ce qui a arrêté le saignement et évité E.mail : [email protected]
le recours à l’hystérectomie (15). La transfusion de
plaquettes peut aussi s’imposer pour encadrer un
geste chirurgical (22) ou un acte stomatologique
(12).
Références(suite)
JP. Evaluation of Glanzmann thrombastenia types
in Tunisia. Haemostasis 1998; Oct. 28 S2 :p595,
abstract.
11) Johnson A. Goodall AH. Downie CJ. Velladi
A. Michael DP. Bone marrow transplantation for
Glanzmann’s thrombasthenia. Bone marrow transplant 1994; Jul. 14, 1: 147-50.
12) Kantarci A. Cebeci I. Firatli E. Atamer T. Tuncer
O. Periodontal management of Glanzmann’s
thrombasthenia : report of 3 cases. J. Periodontal
1996 ; Aug. 67, 8:816-820.
13) Khanduri U. Pulimoo O. Sudarsam A. Carman
Ch. Jadhay M. Perneira S. Glanzmann’s thrombasthenia : a review and report of 42 cases from
south India. Thromb. Haemostas 1981 ; (stuttgart),
46 : 717-721.
14) Larrieu, Caen, Lelong, Bernard. Maladie de
Glazmann : étude clinique, biologique et pathogénique à propos de 5 observations. Nouv. Revue
Fr. Hématol 1961 ; 1 : 662-693.
15) Markovitch O. Ellis M. Holzinger M. Goldberger S. Beyth Y. Severe juvenile vaginal bleeding due
to Glanzmann’s thrombasthenia : case report and
review of the litterature. Am. J. Haematol 1998 ;
Mar, 57, 3 : 225-227.
16) Mc Coll MD. Gibson BE. Sibling allogenic bone
marrow transplantation in a patient with type I
Glanzmann’s thrombasthenia. Br. J. Heamatol
1997; Oct. 99, 1: 58-60.
17) Meddeb B. Ben Abid H. Hafsia R. Hafsia A.
Khaier R. Ben Hafsa R. Contribution à l’étude
de la thrombasthénie de Glanzmann, à propos
de 22 cas. La Tunisie Médicale 1986 ; Jan. 64.
1 : 35-40.
18) Musial J. Krzanowski M. Judkiewicz L. Cierniewski C. Familial occurrence of Glanzmann
thrombasthenia. Pol. Tyg. Lek 1992 ; Feb. 3, 47
(5-6) : 138 – 140.
19) Nurden, Caen. An abnormal platelet glycoprotein pattern in three cases of Glanzmann’s thrombasthenia. Br. J. Haemat 1974; 28 : 253-260.
20) Philips, Poh Agin. Platelet membrane defects
in Glanzmann’s thrombasthenia. The journal of
Clinical Investigation 1977; 60 : 535-545.
21) Reichert, Seligsohn, Ramot. Clinical and genetic
aspects of Glanzmann’s thrombasthenia in Israel :
report of 22 cases. Thrombos. Diathes. Hemorrh
1975; 34: 806-820.
22) Sweeney JD. Hoernig LA. Behrens AA. Bloom
ML. Hand surgery in Glanzmann’s thrombasthenia.
Am J. Haematol 1992; Oct. 41, 2: 140-141.
23) Taaning E. Knudsen FU. Thorsen S. Jonsson V.
Immunization against platelet glycoprotein IIb-IIIa
in Glanzmann’s thrombasthenia. Eur. J. Haematol
1997 ; May. 58, 5: 360-361.
24) Wantier JL. Gruel Y. La thrombasthénie de
Glanzmann, une maladie rare mais exemplaire.
Rev. Prat 1993 ; (Paris). 43 : 15.
25) Calabrese C, Di Febo G, Areni A, et al. Severe
and relapsing upper gastrointestinal bleeding in a
patient with Glanzmann’s thrombasthenia. Dig Dis
2000 Mar;45(3):633-6.
23
Q U I Z
Test your knowledge (ACEP)
I-Carbon Monoxide Poisoning
C.
D.
1-The most common presenting sign or symptom in victims of carbon monoxide poisoning is:
A.
Altered mental status.
B.
Cardiac ischemia.
C.
Headache.
D.
Nausea/vomiting.
2-A normal carboxyhemoglobin level in a nonsmoker who
lives in an urban area is:
A.
0%
B.
1%
C.
5%
D.
12%
3-Which of the following treatments should be initiated as
soon as the physician suspects the diagnosis of CO poisoning?
A.
Antiplatelet therapy.
B.
Fluid resuscitation.
II-Acute Ischemic Stroke
1-A 64-year-old woman presents with acute onset of rightsided arm and leg paralysis for one hour. Which of these is
the most appropriate next step in management?
A.
Aspirin 325mg PO
B.
Bedside glucose determination
C.
Intravenous fluids
D.
rt-PA administration
E.
EKG
2-A 55-year-old man presents with loss of sensation and extreme muscle weakness on the left side of his body 2 hours
prior to arrival. The paramedics report a blood glucose level
of 100 and blood pressure of 165/85. You confirm the neurologic deficit with a focused assessment. Which of these is
the most appropriate next step in management?
A.
Rapid sequence intubation
B.
rt-PA administration
C.
CT brain without contrast
D.
Detailed neurologic examination
E.
Labetalol 20mg IV
1-C, 2-B, 3-D, 4-B, 5-C
1-B, 2-C, 3-E, 4-A
24
I- II-
Correct answers
Hyperbaric oxygen (HBO) therapy.
Oxygen by face mask.
4-A victim is rescued from a burning house trailer and
brought to the ED. She is comatose, with second degree
burns, hypotension (BP 70/30), and severe lactic acidosis
(pH 7.1). Her carboxyhemoglobin level, measured after 30
minutes on oxygen via endotracheal tube, is 8%. In addition
to stabilizing therapy, the most important next step is to:
A.
Determine if the patient is a cigarette smoker.
B.
Evaluate for alternate causes of shock and acidosis,such as trauma and cyanide poisoning.
C.
Perform a pregnancy test.
D.
Transfer the patient for HBO therapy.
5-Hyperbaric oxygen is administered to CO poisoning victims primarily in order to prevent:
A.
Acute respiratory distress syndrome (ARDS).
B.
Cardiomyopathy.
C.
Delayed neurological injury.
D.
Seizures.
3-A 70-year-old patient is diagnosed with acute ischemic
stroke and is deemed to be a suitable candidate for rt-PA.
The patient’s family is concerned about the possibility of
bleeding. You can accurately tell them:
A.
«There is no increase in bleeding risk with rt-PA.»
B.
«There is an increase in bleeding risk with rt-PA, but it’s the same risk as giving aspirin.»
C.
«The risk of bleeding with rt-PA is greater than the
potential benefit.»
D.
«If you don’t agree to the rt-PA, you’re letting the patient die.»
E.
«There is an increase in bleeding risk with rt-PA,
but the patient will likely do better long-term with
rt-PA than if we didn’t give it.»
4-A 60-year-old man presents with 2 hours of right-sided
leg weakness and dysarthria. After a normal head CT, you
diagnose an acute ischemic stroke and consult with the
neurologist. The decision to give rt-PA is made at 2.5 hours
post-symptom onset. The heart rate is 85 and the blood
pressure is 200/110. Which of these is the most appropriate
next step in management?
A.
Give labetalol 20mg IV
B.
Recheck blood pressure after 1 hour of observation
C.
Give clonidine 0.1mg PO
D.
Give rt-PA immediately
E.
Recheck blood pressure after 15 minutes, and if it
remains stable, give rt-PA
soins
p ré - h O s p italiers
Hamouda Chokri, Ben Salah Nabil
MÉDECINE DE PÈLERINAGE,
UNE MÉDECINE EN SITUATION D’EXCEPTION !
PILGRIMAGE MEDICINE,
A MEDICINE IN SITUATION OF EXCEPTION!
1. Introduction
Chaque année, le nombre total des pèlerins
qui se rendent à La Mecque avoisine les trois
millions. Cette population en exode de par le
monde se réunit pendant une période limitée, dans une superficie réduite, et se déplace
souvent en masse pour accomplir les rites
selon un ordre prescrit. Les conséquences de
toutes ces contraintes sont une promiscuité,
une pollution extrême et un état de
dépense et d’usure physique : effort physique intense par « dopage»
spirituel avec une perturbation de
l’hygiène et de la ration alimentaire
et une mauvaise observance des
traitements.
2. Les Arrangements du
Modèle
de la liste d’inaptitude, on tient compte :
– des principales affections ayant nécessité des
hospitalisations ;
– des motifs de consultations ;
– des moyens techniques disponibles ;
– des limites du champ d’action de la délégation médicale en pré-hospitalier.
L’âge moyen des pèlerins, calculé pour les
Pour assurer les soins pré-hospita- Graphique 1 : Évolution du nombre de candidats au pèlerinage durant les huit
dernières années.
liers à nos 10000 concitoyens qui se
rendent chaque année à la Mecque,
notre département de santé a mis en place deux dernières décennies, est de 65 ans. Au
un modèle d’organisation des soins faisant moins une tare est retrouvée dans 35 % des
intervenir une équipe multidisciplinaire préa- cas : il s’agit souvent de l’hypertension artélablement initiée à ce modèle, et participant, rielle, du diabète, ou de l’insuffisance respien retour de mission, à l’évaluation et à la mise ratoire chronique. Les pèlerins sont vaccinés
à jour annuelle du modèle. Nous rapportons selon les recommandations de l’Organisation
ce modèle original de soins pré-hospitaliers, Mondiale de la Santé, et sensibilisés en terarticulé avec le système de soins de l’Arabie mes de facteurs de décompensation de tares.
Saoudite.
Le plateau technique comprend une équipe
La population visée par ce modèle est sélec- médicale pluridisciplinaire, préalablement
tionnée et identifiée à l’avance. En effet, quatre initiée à cette mission, et une logistique permois avant le voyage, les pèlerins potentiels mettant l’installation de locaux de consultation
subissent une visite d’aptitude physique et et de soins primaires. La délégation médicale
psychique au pèlerinage. Au terme de cet est composée d’un médecin-chef ayant déjà
examen clinique, les candidats sont classés participé aux délégations antérieures, d’un
en 3 groupes (G1 = aptes, G2 = inaptes pour administrateur chargé de la coordination avec
tare(s) décompensée(s) ou tares multiples, les autorités administratives Saoudiennes, de
G3 = aptes conditionnels). Au cours de cette plusieurs médecins spécialistes dont quatre
sélection, le praticien s’appuie sur une liste urgentistes, de médecins généralistes, d’infirnon exhaustive des inaptitudes. Cette liste est miers et d’auxiliaires de santé. La délégation
établie par des médecins spécialistes ayant est organisée, avant le départ, en 4 groupes
déjà participé aux délégations médicales an- de travail. Ils accompagnent les 10 000 pèletérieures. Au cours de la mise à jour annuelle rins dans leurs déplacements successifs. La
Résumé
Pour assurer les soins pré-hospitaliers à nos 10 000
concitoyens qui se rendent chaque année à la Mecque, notre département de santé a mis en place un
modèle d’organisation des soins faisant intervenir
une équipe multidisciplinaire préalablement initiée
à ce modèle, et participant, en retour de mission, à
l’évaluation et à la mise à jour annuelle du modèle.
Nous rapportons ce modèle original de soins préhospitaliers, articulé avec le système de soins de
l’Arabie Saoudite.
Au terme des différents ajustements initiés depuis
1993, nous nous sommes organisés selon le modèle
des trois axes : un axe de médecine communautaire
et sociale dit préventif (MC), un axe de médecine
générale et de consultation spécialisée (MG), et un
axe de médecine d’urgence et de réanimation (UR).
La coordination entre ces trois axes est assurée par
le centre de régulation (CR).
Ceci a permis de réduire le nombre de malades
hospitalisés dans les hôpitaux Saoudiens donc privés
des pratiques rituelles : Ce marqueur est passé d’une
moyenne de 200 cas au début des années 1990 à
une moyenne de 50 cas ces dernières années.
Mots clés : la Mecque, Hadj, Pèlerinage, Soins pré
hospitaliers, Médecine d’urgence.
Mots Clés
la Mecque, Hadj, Pèlerinage, Soins pré hospitaliers,
Médecine d’urgence.
25
soins
mission dure 30 jours. Les médicaments, les
équipements de réanimation pré-hospitalière
et les ambulances sont acheminés en Arabie
Saoudite, quelques semaines avant le début
de la mission. Une autorisation d’exercice
de la médecine est délivrée par les autorités
Saoudiennes après vérification des moyens et
synchronisation des approches visant essentiellement la prévention du risque infectieux.
Depuis 1993, et à chaque fin de mission, l’équipe médicale se réunit pour évaluer la stratégie adoptée et proposer des ajustements du
modèle. Les paramètres adoptés dans cette
évaluation sont :
– le nombre total de consultations,
– l’effectif des pèlerins hospitalisés dans les
hôpitaux Saoudiens,
– le nombre de malades rapatriés,
– l’analyse des cas de décès en comparaison
avec la mortalité dans la même tranche d’âge
parmi la population générale.
3. Le Modèle d’Organisation
des Soins
Abstact
Every year, 10 000 Tunisian citizens go to the
Hajj – The pilgrimage to Mecca - and many are
faced with -various- medical problems. In order
for us to provide pre-hospital care to the Tunisian
pilgrims, our health department has put in place
an organizational model of care involving a multidisciplinary team, already familiar with this same
model of care. The participants will evaluate and
perform the yearly update of this model, once
back from their mission. We would like to report
this original model of pre-hospital care that was
run in accordance with the Saudi Arabian health
care system.
In line with the various adaptations introduced
since 1993, we adopted a model built on three
axes: an axis based on Community and Social
(Preventive) Medicine (MC), an axis based on
General Medicine and Specialist Consultations
(MG), and an axis based on Emergency and
Critical Care Medicine (UR). The coordination
between these three axes is done by the Regulation Center (CR).
This approach reduced the number of admissions
(therefore missed rituals) to Saudi hospitals from
an average of 200 cases/year in the beginning
of 1990’s, to an average of 50 cases/year in the
past few years.
KeysWords
Mecca, Hajj, Pilgrimage, Primary care, Emergency
Medicine.
26
Au terme des différents ajustements initiés
depuis 1993, nous nous organisons selon le
modèle des trois axes : un axe de médecine
communautaire et sociale dit préventif (MC),
un axe de médecine générale et de consultation spécialisée (MG), et un axe de médecine
d’urgence et de réanimation (UR). La coordination entre ces trois axes est assurée par le
centre de régulation (CR).
Le CR est composé du médecin chef, de l’administrateur, de 4 médecins et de 4 infirmiers
représentant chacun les groupes en action.
La mission de ce CR est de gérer et d’adapter
l’organigramme de travail préétabli avant la
mission, de gérer l’information sanitaire, d’assurer le rapatriement sanitaire des pèlerins, de
synchroniser l’intervention des quatre groupes
de travail avec celle des autorités sanitaires
du pays d’accueil, de vérifier l’adhésion des
praticiens aux protocoles de prise en charge,
et d’analyser les éléments des dossiers des
pèlerins hospitalisés.
L’axe MC comprend une unité mobile d’éducation sanitaire et d’identification des personnes
à risque et une sous-unité de suivi des pèlerins
hospitalisés. Les membres de la délégation
chargés de cet axe assureront des visites périodiques aux pèlerins dans leurs résidences
respectives. Au cours de la première visite, on
s’intéressera aux conditions d’hygiène, aux
risques d’incendies et autres conditions de
Photographie 1 : Médecin chef de groupe à l’écoute
d’une concitoyenne lors de la visite des immeubles
Photographie 2 : Suivi d’une concitoyenne hospitalisée
sécurité des pèlerins.
On leur prodiguera des conseils quant aux précautions à prendre lors de l’accomplissement
des rites du pèlerinage (risque d’insolation,
de déshydratation,
d’étouffement dans
la foule). En 2006,
nous avons réalisé
422 visites, ce qui
a permis l’identification de 49 personnes à risque de
décompensation de
tares: nous les avons
assisté médicalement au cours des
déplacements vers
Arafat et Mina (sites
fondamentaux d’accomplissement des
Diagramme 1 : Modèle d’organisation des soins pré-hospitaliers en période de rites du pèlerinage
en banlieue de La
pèlerinage, Modèle des trois axes.
soins
Photographie 3 : Cuisine aménagée en pharmacie
et salle de soins
Photographie 4 : Chambre de résidence aménagée
en salle de consultation
Graphique 3 : Exposé des motifs de consultations des pèlerins aux lieux saints
durant l’année 2008(avec effectifs).
dans les hôpitaux Saoudiens.
L’axe MG fonctionne 24 heures sur 24. Les équipes
chargées de cet axe effectuent un travail posté de
8 heures. Elles sont assistées par des équipes d’astreinte. Le nombre et l’emplacement des consultaPhotographie 5 : Chambre de résidence aménagée
tions de médecine générale sont fixés selon les lieux
en unité d’hospitalisation de courte durée
de résidence des pèlerins. Le nombre total de
consultants, cette année
2008, a été de 13 543 patients pour une période
d’un mois. La pathologie
inflammatoire aiguë otorhino-laryngologique et
broncho-pulmonaire a
occupé 61,7 % du nombre total des motifs de
consultations.
Parmi les présentations
cliniques originales observées, nous rapportons
Graphique 2 : Évolution de l’afflux journalier des pèlerins aux différents sites de consulta- « le syndrome d’épuisetion durant les saisons de pèlerinage (exemples de 2003 et 2008).
ment du pèlerin ». Les
facteurs favorisant l’apparition de ce syndrome
Mecque) ; à Arafat et à Mina, la visite
sont
l’âge
avancé,
les
tares
et
le manque d’acclimatedes tentes a été effectuée, au même
ment
du
pèlerin
à
la
longueur
du voyage, au décalage
titre que la visite des résidences.
horaire,
à
l’irrégularité
des
horaires
de lever et de
Par ailleurs, et au cours du suivi des
coucher,
aux
conditions
du
séjour
et
de
l’accomplissepèlerins hospitalisés, nous tenons un
ment
des
rites.
La
symptomatologie
clinique
est faite
registre médical afin d’assurer le suivi à
d’hyperthermie
(38
°C),
d’asthénie,
de
difficulté
de
la sortie de l’hôpital. En effet, la décision
concentration,
de
céphalées,
de
pâleur,
de
trembled’évacuation des pèlerins hospitalisés
est souvent prononcée prématuré- ments, de tachycardie et de signes de déshydratation
ment en raison de l’afflux des patients globale. La conduite thérapeutique préconisée est le
pendant la période de pèlerinage et repos en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV)
de l’énorme pression d’hospitalisation et le traitement symptomatique.
27
soins
p ré - hos p italiers
Diagramme 2 : La pratique des rites
et les distances parcourues par le pèlerin
L’axe UR assure : la mise en condition des
malades en détresse vitale ; la mise en observation pendant 24 à 48 h des pèlerins
nécessitant une surveillance rapprochée
dans l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), ce qui permet de réduire le
nombre de pèlerins à hospitaliser ; la surveillance des patients sortis des hôpitaux
Saoudiens et dont l’état de santé est jugé
précaire.
Durant les 4 jours de déplacement vers Arafat et Mina, sont effectuées des visites des
tentes (sacs à dos multi-kits). Le personnel
de cet axe est chargé aussi du transport,
au besoin médicalisé, des malades aux
hôpitaux Saoudiens.
En 2008, nous avons mis en observation de
courte durée 185 pèlerins ; nous avons, par
ailleurs, hospitalisé 25 patients dans les hôpitaux Saoudiens. Au terme du pèlerinage 2008,
nous avons rapatrié 24 pèlerins. En fin de mission, nous avons recensé 9 décès, dont 5 morts
subites.
Les données motivant l’ajustement annuel du
modèle sont représentées par le graphique suivant :L’activité de rapatriement sanitaire a
commencé en 1999, celle de mise en observation des personnes à risque de décompensation de tares en 2001. Ceci a permis
de réduire le nombre de malades hospitalisés dans les hôpitaux Saoudiens.
Les outils d’évaluation de notre modèle
Photographie 6 : Aménagement des soins à « Arafat »
sont de type quantitatif et qualitatif. Parmi les paramètres quantitatifs, nous pouvons citer le rapport
décès des pèlerins/décès dans
la population générale appariée
selon l’âge. Ce rapport est en
moyenne de 1‰ pèlerins/2,5‰
population générale (Institut National de Statistique).
En termes de qualité de pratique rituelle et, par conséquent,
de satisfaction du pèlerin, nous
évaluons l’effectif de patients
hospitalisés, donc privés des
pratiques rituelles. Ce marqueur
est à la baisse : il est passé d’une
moyenne de 200 cas au début des
années 1990 à une moyenne de
50 cas ces dernières années.
La période de pèlerinage correspond au douzième mois de
l’année lunaire, « Dhi El-Hejja »,
lequel coïncide avec une période
variable de l’année solaire. Ainsi,
en dehors du risque infectieux,
hantise des autorités Saoudiennes, le type de pathologie observée est dominé par le coup de
Graphique 4. Effectifs des pèlerins nécessitant une surveillance rapprochée
chaleur en période estivale et
28
soins
p ré - hos p italiers
par les broncho-pneumopathies en saison hivernale. Ces urgences médicales préoccupent
les délégations sanitaires gouvernementales exerçant en pré-hospitalier et accompagnant les
pèlerins dans leurs déplacements rituels, et ce, à cause de la charge en soins et de la décompensation des maladies préexistantes.
Ces décompensations perturbent l’activité de soins préventifs et l’activité de consultation médicale de première ligne, allouées à ces délégations sanitaires.
En 1992, la délégation tunisienne avait enregistré 26 cas de décès parmi les pèlerins Tunisiens,
soit 2,5 fois la moyenne saisonnière; il est à signaler que ces décès n’étaient pas en rapport
avec l’épidémie de méningite survenue à l’époque. Depuis, notre département de santé a initié
un modèle évolutif de soins pré-hospitaliers fondé sur le triage des personnes à risque de décompensation de tares et sur la mise en observation des pèlerins nécessitant une surveillance
rapprochée. Il faut dire que nous gérons une population identifiée à l’avance. Ainsi, l’emprunt
à la médecine d’urgence et de catastrophe de la procédure de triage pour les pèlerins à risque a rendu cette pratique plus facile. Ce triage est justifié, d’une part, par l’inadéquation des
capacités physiques des pèlerins, souvent âgés, face aux exigences rituelles ; et d’autre part,
par les difficultés rencontrées pour accéder rapidement aux urgences des hôpitaux Saoudiens,
difficultés en rapport essentiellement avec la non-fluidité de la circulation et les barrages sécuritaires imposés par les autorités locales.
Bien que les capacités d’accueil des urgences Saoudiennes soient impressionnantes en termes
de capacité et de qualité de prise en charge, le nombre de lits d’hospitalisation est souvent limité
face à l’afflux important des malades âgés, souvent tarés, angoissés et épuisés, nécessitant
plutôt une surveillance rapprochée. Ceci incite souvent les praticiens à prononcer une sortie
prématurée de l’hôpital.
Pour consolider notre modèle, il est impératif d’adopter les recommandations des sociétés savantes dans les domaines de l’organisation, du diagnostic précoce et du monitorage d’urgence.
En outre, bien que le risque infectieux ne paraisse pas poser de problème actuellement, comme
l’atteste nos données épidémiologiques, nous devons rester vigilants quant à l’émergence d’épidémies à microorganismes tels que le virus responsable du syndrome respiratoire aigu sévère
(SRAS) et les différents sérogroupes de méningocoque.
4. Conclusion
Notre modèle de médecine pré-hospitalière mérite une concertation élargie en vue d’une généralisation. L’apport de l’informatisation du dossier médical pré-hospitalier sera, sans doute,
important en termes de gestion des malades et d’échanges rapides d’informations.
Dr Hamouda Chokri, Pr. Ben Salah Nabil
Service des Urgences, CHU la Rabta 1007 Tunis.
E.mail : [email protected]
RÉfÉrences BIBLIOGRAPHIQUES
01. Ministère du Hadj, Arabie Saoudite. Informations générales sur tous les aspects du Hadj. Available online : http://www.hajinformation.com [accès, 4 mars 2009]
02. Ministry of Public Health. Kingdom of Saudi Arabia, Health Statistical Year Book 2006.
Available on line: http://www.moh.gov.sa/statistics/S1427/default.htm [accès, 4 mars 2009]
03. Taha MK, Achtman M, Alonso JM, et al. Serogroup W135 meningococcal disease in Hajj pilgrims. Lancet 2000; 356: 2159.
04. Khan N A, Azhar E I, El Fiky S, Madani H H, Abuljadial M A, Ashshi A M, Turkistani A M, Hamouh E A. Clinical profile and outcome of hospitalized patients during first outbreak of dengue in Makkah, Saudi Arabia. Acta Tropica 2008; 105: 39-44.
05. Qanta A Ahmed, Yaseen M Arabi, Ziad A Memish. Health risks at the Hajj. Lancet 2006; 367(9515): 1008-15.
06. Khogali M. Epidemiology of heat illnesses during the Makkah Pilgrimages in Saudi Arabia. Int J Epidemiol 1983; 12: 267-73.
07. Moore PS, Reeves MW, Schwartz B, Gellin BG, Broome CV. Intercontinental spread of an epidemic group A Neisseria meningitides strain. Lancet 1989; II: 260-3.
08. Lepine P. Genèse et périodicité des grandes épidémies. Méd mal Infect 1971; 1 (9): 357-68.
09. Al-Yousuf M, Akerele TM, Al-Mazrou YY. Organization of the Saudi health system. East Mediterr Health J 2002; 8: 645-53.
10. Hamouda C, Ben Salah N, Garbouj M, Amamou M. Médecine de pèlerinage, un exemple de médecine en situation d’exception. JEUR 2004; 17(Sup. 1): 95.
11. Hamouda C, Ben Salah N, Garbouj M. Prise en charge préhospitalière des pèlerins tunisiens en séjour à La Mecque JEUR 2006; 19 (3): 132-6.
12. World Health Organization. Weekly epidemiogical record. Health conditions for travelers to Saudi Arabia for the pilgrimage to Mecca (hajj). 2008; 83 (46): 413-15. (http://www.who.int/wer)
13. Gendrel D. Vaccination du voyageur. Rev Prat 2004; 54: 519-25.
14. Ould Rouis B, Dif S, Tédjiza M, Mésbah S, Bouakaz R. Pèlerinage aux lieux saints de l’Islam. Organisation, prise en charge et prévention du risque infectieux. Méd Mal Infect 1996; 26: 397-401.
15. Riou JY, Guibordenche M, Hubert B et al. Infections à Neisseria meningitides du sérogroupe A en France (août 1987 – mars 1988), Relation avec l’épidémie de la Mecque d’août 1987. Méd mal Infect 1989; 19: 305-14.
16. Matsika-Claquin MD, Perrocheau A, Taha MK, Levy-Bruhl D, Renault P, Alonso JM, Desenclos JC. Epidémie d’infections à méningocoque w135 liée au pèlerinage de la Mecque de 2000.
Presse Med 2001; 30: 1529-34.
17. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Huches JM. Meningococcal disease. N Engl J Med 2001; 344(18): 1378-88.
18. El Bashir H, Rashid H, Memish ZA, Shafi S. Meningococcal vaccine coverage in Hajj pilgrims. Lancet 2007; 369: 1343.
19. Balkhy HH, Memish Z A, Osoba AO. Meningococcal carriage among local inhabitants during the pilgrimage 2000 – 2001. International J Antimicrobial Agents 2003; 21: 107-11.
29
soins
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
30
p ré - h 0 s p italiers
Rashid H, Booy R, Shafi S. Conjugate versus polysaccharide meningococcal vaccine. Lancet Infect Dis 2008; 8: 215.
Ryan ET, Wilson M E, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med 2002; 347(7): 505-16.
Gatrad A R, Sheikh A. BMJ 2005; 330 : 133-7
Ben Mansour Z. Profil socio-sanitaire des candidats au pèlerinage : expérience du centre de santé de base du 9 avril 1938 pour la saison 2001-2002. Mémoire du Master Spécialisé en Gériatrie. Faculté de Médecine de Tunis, 03/07/2003.
Baomer AA, El Bushra HE. Profile of diabetic Omani pilgrims to Mecca. East Afr Med J. 1998; 75(4): 211-4.
Berrada A. Les conditions matérielles, sociales et économiques du pèlerinage de la Mecque. Méd mal Infect 1971; 1 (3): 125-30.
Shafi S, Memish ZA, Gatrad AR, Sheikh A. Hajj 2006: communicable disease and other health risks and current official guidance for pilgrims. Euro Surveill. 2005; 10 (50): pii = 2857. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=2857, 2006 [accès, 4 mars 2009].
Al-Gahtani YM, El Busshra HE, Al-Qarawi SM, Al-Zubaidi AA, Fontaine RE. Epidemiological investigation of an outbreak of meningococcal meningitis in Makkah (Mecca), Saudi Arabia, 1992. Epidemiol Infect 1995; 115: 399-409.
Institut de veille sanitaire (France), Département international & tropical. Pèlerinage du Hadj et les risques sanitaires. Rapport du 9 décembre 2008.
Al-Ghamdi SM, Akbar HO, Qari YA, Fathaldin OA, Al-Rashed RS. Pattern of admission to hospitals during muslim pilgrimage (Hajj). Saudi Med J 2003; 24: 1073-6.
Al-Harthi AS, Al-Harbi M. Accidental injuries during muslim pilgrimage. Saudi med J. 2001; 22: 523-5.
Arabi Y, Venkatesh S, Haddad S, Al Malik S, Al Shimemeri A. The characteristics of very short stay ICU admissions and implications for optimizing ICU resource utilisation: the Saudi experience. Int J Qual Health Care 2004; 16: 149-55.
Madani T A, Ghabrah T M, Al-Hedaithy M A, Alhazmi M A, Alazraqi T A, Albarrak AM, Ishaq A H. Cause of hospitalization of pilgrims during the Hajj period of the Islamic year 1423 (2003).
Ann Saudi Med. 2006; 26(5): 346-51.
Khan N A., Ishag A M, Ahmad M S, El-Sayed F M, Bachal Z A, Abbas T G. Pattern of medical diseases and determinants of prognosis of hospitalization during 2005 Muslim pilgrimage (Hajj) in a tertiary care hospital. A prospective cohort study Saudi Med J. 2006; 27(9): 1373-80.
El-Sheikh S M, El-Assouli S M, Mohammed K A, Albar M. Bacteria and viruses that cause respiratory tract infections during the pilgrimage (Haj) season in Makkah, Saudi Arabia. Trop Med Int Health 1998; 3: 205-9.
Madani TA, Ghabrah TM, Al-Hedaithy MA, Alhazmi MA, Alazraqi TA, Albarrak AM, Ishaq AH. Causes of hospitalization of pilgrims during the Hajj period of the Islamic year 1423 (2003). Ann Saudi Med 2006; 26(5): 346-51.
Khamis NK. Epidemiological pattern of diseases and risk behaviors of pilgrims attending mina hospitals, hajj 1427 h (2007 g). J Egypt Public Health Assoc. 2008; 83(1-2): 15-33.
Khan N A, Ishag A M, Ahmad M S, El-Sayed F M, Bachal Z A, Abbas T G. Pattern of medical disease and determinants of prognosis of hospitalization during 2005 Muslim pilgrimage (HAJJ) in a tertiary care hospital, A prospective cohort study. Saudi Med J. 2006, 27: 1373-80.
Whitney CG. Preventing pneumococcal disease. ACIP recommends pneumococcal polysaccharide vaccine for all adults age ≥ 65. Geratrics 2003; 58: 20-2.
Balkhy HH, Memish ZA, Bafaqeer S, Almuneef MA. Influenza a common viral infection among Hajj pilgrims: time for routine surveillance and vaccination. J Travel Med 2004; 11: 82–6.
Mustafa AN, Gessner BD, Ismail R. A case-control study of influenza vaccine effectiveness among Malaysian pilgrims attending the Hajj in Saudi Arabia. Int J Infect Dis 2003; 7: 210-4.
Rashid H, Shafi S, Haworth E, Memish ZA, El Bashir H, Ali KA, Booy R. Influenza vaccine in Hajj pilgrims: Policy issues from field studies. Vaccine 2008; 26: 4809-12.
Khogali M. Epidémiology of heat illness during the Makkah pilgrimages in Saudi Arabia: Int J Epidemiol 1983; 12: 267-73.
Khogali M, Weiner JS. Heatstroke: report of 18 cases. Lancet 1980; 327: 276-8.
Ghaznawi HI, Khalil MH. Health hazards and risk factors in the 1406 (1986) Hajj season. Saudi Med J 1989; 9: 274–82.
Al-Mazrou YY. Food poisoning in Saudi Arabia. Potential for prevention? Saudi Med J 2004; 25: 11-4.
Beshyah SA, Sherif IH. Care for people with diabetes during the moslem pilgrimage (Hajj), an overview. Libyan J Med 2008; 3(1): 39-41.
Elamin A, Khan LA. Insulin therapy for diabetic ketoacidosis. Saudi Med J 2002; 23(1): 117-8.
Dhafar KO, Gazzaz ZJ, Shahbaz J. Hajj caravan 1423. Saudi Med J 2004; 25 (10) 1529.
Memish SA, Al Khenaizan S, Memish ZA. Dermatologic challenges of pilgrimage. Clinics in Dermatology 2008; 26: 52-61.
Fatani MI, Al Afif KA, Hussain H. Pattern of skin diseases among pilgrims during Hajj season in Makkah, Saudi Arabia. Int J Dermatol. 2000; 39: 493-6.
Fatani MI, Bukhari SZ, Al Afif KA, Karima TM, Abdulghani MR, Al Kaltham MI. Pyoderma among Hajj Pilgrims in Makkah. Saudi Med J 2002; 23: 782-5.
Al Qattan MM. The “Friday Mass” burns of the feet in Saudi Arabia. Burns 2000; 26: 102-5.
Fied M, Kahanovitz S, Dagan Reiss R. Full-thickness foot burn of a pilgrim to Mecca. Burns 1996; 22(8): 644-5.
Shafquat MR, Rashid H, Haworth E, Booy R. Hazards of hepatitis at the Hajj. Travel Med Infect Dis 2008; xx: 1-8 (article in press).
Bibes B, Ghiringhelli C, Chirouze C, Loeille D, Ludig A, Schuhmacher H, Rabaud C, May T. Un pèlerinage qui marque... Rev Méd Interne 2001; 22(S2) : 274-6.
Azarpazhooh MR, Rafi S, Etemadi MM, Khadem N, Fazlinejad A.
The relation between short-term oral contraceptive consumption and cerebrovascular, cardiovascular disorders in Iranian women attending Hajj. Saudi Med J 2008; 29(7): 1024-7.
Yaqub BA. Neurologic manifestations of heatstroke at the Mecca pilgrimage. Neurology 1987; 37: 1004-6.
Arabi YM, Alhamid SM. Emergency room to the intensive care unit in Hajj, the chain of life. Saudi Med J 2006; 27(7): 937-41.
Al-Harthi SM, Al-Harbi M. Accidental injuries during muslim pilgrimage. Saudi Med J 2001; 22(6): 523-5.
Madani TA, Ghabrah TM, Albarrak AM, Alhazmi MA, Alazraqi TA, Althaqafi AO, Ishaq AH. Causes of admission to intensive care units in the Hajj period of the Islamic year 1424 (2004).
Ann Saudi Med 2007; 27(2): 101-5.
Severe sepsis and septic shock at the Hajj: Etiologies and outcomes. Travel Med Infect Dis 2008; xx: 1-6. (article in press)
Meysamie A, Ardakani HZ, Razavi SM, Doroodi T. Comparison of mortality and morbidity rates among Iranian pilgrims in Hajj 2004 and 2005. Saudi Med J 2006; 27(7): 1049-53.
Desenclos JC, De Valk H. Les maladies infectieuses émergentes : importance en santé publique, aspects épidémiologiques, déterminants et prévention. Med Mal Infect 2005 ; 35 : 49-61.
Ahmed QA, Barbeshi M, Memish ZA. The quest for public health security at Hajj: The WHO guidelines on communicable disease alert and response during mass gatherings.
Travel Med Infect Dis 2009; xx: 1-5. (article in press)
Shafi S, Booy R, Haworth E, Rashid H, Memishe ZA. Hajj: Health lessons for mass gatherings. J Infect Public Health 2008; 1: 27-32.
Ahmed QA, Memish ZA. Hajj medicine for the Guests of God: Apublic health frontier revisited. J Infect Public Health 2008; 1: 57-61
b oo k s
Clinical Procedures in
Emergency Medicine, 5th Ed.
Textbook of Emergency Cardiovascular Care and CPR
by Jerris R. Hedges MD, MS,
James R. Roberts MD
by John M. Field MD, FACEP
RSI (rapid sequence intubation)
has become the primary method of
airway management in the Emergency Department, yet there is no
text dedicated to this important skill.
RSI has evolved significantly since
many EM physicians went through
residency, yet most physicians probably do not have the time to wade
through one of the more comprehensive airway texts on the market to
get updated.
that are new to RSI or boring those
that are more experienced. This
book could also be used to orient
new ED nurses, respiratory therapists, medical students and residents
rotating through the Emergency Department.
This book was created as a concise
readable text on all aspects of RSI,
emphasizing evidence-based medicine and potential pitfalls. Advanced
and controversial material is presented in separate blue boxes. In this
manner, learners at all levels can
benefit without overwhelming those
Published: 2009
Pages: 192
Publisher: University of New Mexico
School of Medicine
This book offers the first clinically
oriented reference textbook in emergency cardiac care. It’s a first-of-itskind reference that translates the latest CoSTAR and AHA resuscitation
research for practical implementation at point-of-care. More than 50
internationally acclaimed physicians
share up-to-the-minute guidance on
sudden cardiac death ... life-threatening cardiac arrhythmias ... postcirculatory arrest management ...
imaging in ECC ... acute coronary
syndromes and STEMI systems of
care ... and more.
Additionally, you’ll have free access to
a bonus companion Website that lets
you instantly search the book’s text,
images, and technique videos.
Based on AHA science–and directed
by an AHA physician certified in cardiology and emergency medicine–
this book functions as a complete
reference source to emergency cardiac care offering bench research
translated to the clinician’s needs at
the bedside and end-of-life issues.
The content is appropriate for a large
audience including the early caregivers (ED, CCU nurses), house staff
(students, residents, fellows), and
hospitalists responsible for cardiovascular emergency situations.
Publisher: Lippincott Williams &
Wilkin
Published: 2009
Pages: 640
Neonatal Emergencies
Clinical Procedures in
Emergency Medicine, 5th Ed.
by Richard Cantor MD, FAAP,
FACEP, Peter Sadowitz MD
by Jerris R. Hedges MD, MS,
James R. Roberts MD
Written by emergency physicians
for emergency physicians, Neonatal
Emergencies is designed to provide
an authoritative clinical reference on
the management of neonates in the
emergency department. Organized
logically by anatomic region and
illustrated in full color with clinical
photographs and imaging studies,
this book covers the full spectrum
of neonatal diseases - from eye, ear,
nose and throat emergencies to orthopedic ones.
Features:
•Organized by organ system -- to simulate the way you must think in the
emergency room
•The perfect hands-on reference to
guide you through the diagnosis and
treatment of your youngest and most
challenging patients
•Written by emergency physicians for
emergency physicians –- information
selected and organized to meet the
daily clinical needs of the emergency
physician
•Illustrated in full color
•Covers full spectrum of neonatal
Clinical Procedures in Emergency
Medicine, by Roberts and Hedges, is
far and away the most well-known
and trusted procedures manual in
emergency medicine. Completely
updated with the latest equipment,
devices, drug therapies, and techniques, this 5th edition enables you to
make optimal use of today’s best options. A new, full-color format makes
the book easier to consult than ever
before, and online access at expertconsult.com lets you rapidly reference the complete contents from any
computer. Online and in print, you’ll
see exactly how and when to perform
every type of emergency procedure,
so you can choose and implement
the best possible approach for every
patient!
•Covers the latest equipment, devices, drug therapies, and techniques,
including new devices for cricothyrotomy, monitoring CPR effectiveness,
intraosseous infusion, autotransfusion and transfusion therapy, and
wound closure
•Incorporates coverage of ultrasound-guided procedures throughout the book to assist you in the
and infant diseases -– outstanding
sections on infectious diseases
•Numerous examples of CT and ultrasound scans
Publisher:McGraw-Hill
Published: 2009
Pages: 256
use of these increasingly pervasive
new techniques
•Presents a new chapter on Chemical and Physical Restraints to
facilitate management of violent or
aggressive patients
•Features a brand new, full-color
design together with all-new algorithms, illustrations, and tables for
expedited reference and streamlined
clinical decision making
•Reflects the most recent clinical evidence and guidelines for dependable
decision-making guidance
•Includes online access via Expert
Consult, allowing you to rapidly reference the book’s complete contents
from any computer. A perfect source
for quick answers in your challenging, fast-paced field!
•Offers updated coverage of tracheal
intubation and infectious exposure
management, so you can make spiltsecond decisions on these difficult
procedures
Publisher:Elsevier Mosby
Published: 2009
Pages: 1504
31
E N S E I G N E M E N T
Hamouda C., Hammas Z., Mâaroufi N., Maghraoui H., Nouira N. Borsali Falfoul N., Ben Salah N.
ENVENIMATIONS PAR
LES SERPENTS
EN TUNISIE
1. Introduction
Résumé
Durant les années 1993-2007, les morsures de serpents déclarées étaient au
nombre de 250 cas annuellement à l’origine de 2 décès par an. 70% des morsures par serpents étaient signalées dans le
centre et le sud du pays. La morsure par
les serpents est une pathologie accidentelle touchant la population active surtout
de sexe masculin. Les deux principales
familles dont les représentants sont très
venimeux sont les familles des élapidés et
des vipéridés. Au plan pharmacologique
et d’une façon générale les venins des
Elapidés ont principalement une action
neurotoxique, alors que les venins des
Vipéridés entraînent des troubles de
l’hémostase. Toute morsure de serpent
n’est pas suivie d’une envenimation. Le
pourcentage de morsures sèches varie
de 20 à 50 %. D’emblée il faut classer
les manifestations d’envenimation en manifestations locales regroupées sous la
dénomination de «syndrome vipérin» et
en manifestations systémiques. L’œdème
signe l’inoculation du venin, il est précoce
et évolutif. L’œdème apparaît dans les
minutes qui suivent la morsure.
Il s’agit d’un œdème dur, froid et douloureux. Il prend progressivement un aspect
décoloré bleuâtre puis hémorragique et
atteint généralement son maximum en 2
à 3 jours. Les troubles cardiovasculaires
regroupent les états de choc, les anomalies de l’ECG et les thromboses veineuses
profondes. Les troubles de l’hémostase
sont souvent rapportés lorsqu’il s’agit de
vipères ou de crotales. Le taux de fibrinogène s’effondre rapidement, suivi ultérieurement par l’abaissement progressif
des autres facteurs de la coagulation. Les
complications locales mettent en jeu essentiellement le pronostic locorégional et
fonctionnel du membre atteint.
Dans le monde, il existe environ 2700 espèces de
serpents. Seulement 500 espèces (20%) sont considérées comme venimeuses. Les envenimations
les plus sévères sont dues essentiellement à deux
groupes de serpents qu’il est classique d’opposer,
les élapidés (cobras, mambas, serpents marins) et
les vipéridés (vipères, crotales).
Toute morsure de serpent n’est pas synonyme d’envenimation. Les serpents quand ils mordent n’injectent pas toujours leur venin. L’envenimation est
attestée par l’apparition de manifestations locales
et générales. La prédominance d’un syndrome par
rapport à l’autre dépend largement de la composition du venin inoculé.
Dr. Chokri Hamouda
que pour se défendre et protéger leur fuite et ne
sont pas agressifs au sens où ils s’attaqueraient
délibérément à l’homme. Dans la majorité des cas
on note une prédominance des morsures au membre inférieur.
2. ÉPIDEMIOLOGIE
Plusieurs millions de personnes seraient mordues
chaque année et environ 50 000 d’entre elles décèdent.
À ces chiffres, il faut également ajouter 400 000
personnes qui gardent des séquelles fonctionnelles
graves.
En Tunisie, l’incidence ainsi que la morbidité des
envenimations ophidiennes viennent en deuxième
rang après celles des scorpions. Durant les années
1993-2007, les morsures de serpents déclarées à la
DSSB étaient au nombre de 250 cas annuellement
à l’origine de 2 décès par an. 70% des morsures
par serpents étaient signalées dans le centre et le
sud du pays. Dans le nord du pays, les deux gouvernorats de Jendouba et Siliana comptent à eux
seuls la moitié des accidents de morsures du nord
de la Tunisie.
La périodicité saisonnière des morsures de serpents, correspond à la saison chaude s’étalant du
début du printemps à l’automne. Cette période
de l’année est marquée par une hyperactivité
mutuelle de l’homme et du reptile. En effet, les
serpents sont des animaux poïkilothermes c’est-àdire à température interne variable selon le milieu
ambiant ; pendant la saison froide, ils entrent dans
un état de torpeur et d’engourdissement lié à la
baisse de leur température interne, c’est l’hivernation. Les serpents attendent donc la saison chaude
pour reprendre leur activité d’alimentation et de
reproduction.
La morsure par les serpents est une pathologie
accidentelle touchant la population active surtout
de sexe masculin. En effet, les serpents ne mordent
PROVENANCE DES CAS DE MORSURES DE SERPENTS
HOSPITALISÉS AU CENTRE ANTIPOISON DE TUNIS
3. LES SERPENTS TUNISIENS
Les serpents sont des vertébrés, de la classe des
reptiles et de l’ordre des squamates. On dénombre
plus de 3 000 espèces de serpents de part le monde.
Parmi les serpents évolués, on trouve notamment
les colubridés (couleuvres), les élapidés (cobras et
mambas), et les vipéridés (vipères et crotales).
En Tunisie on a décrit 20 espèces de serpents qui
appartiennent à 5 familles. Les deux principales
familles dont les représentants sont très venimeux
sont les familles des élapidés et des vipéridés.
Parmi les élapidés une seule espèce est représentée en Tunisie par sa sous espèce nominale Naja
Haje Haje qui possède 2 crochets venimeux canaliculés et fixes sur chaque maxillaire en avant de l’articulation maxillo-frontale. Ces Naja Haje Haje sont
retrouvés dans
la zone allant
du sud de Djebel Zaghouan
jusqu’aux reliefs situés au
nord des chotts
et à la plaine
côtière au sud
de Gabes (Mareth, Zarzis).
Naja haje haje
33
Parmi les vipéridés 5 espèces sont représentées en Tunisie. Elles ont différencié leurs
crochets, insérés sur le maxillaire, en arrière du point d’articulation maxillo-frontale.
- La Vipère lébétine est communément rencontrée sur les reliefs rocheux et broussailleux. Son
aire de distribution s’étend de l’extrémité du
Cap Bon jusqu’au sud des chotts. Son activité
varie selon les saisons : Elle est crépusculaire
ou nocturne en saison chaude ; diurne en hiver.
- Vipère lataste très rare en Tunisie.
- Vipère des pyramides ou Echis Carinata Pyramidum a été observée entre Gafsa et Médenine et
dans la région de Bouhertma. Elle vit surtout dans
les zones rocheuses des steppes buissonnantes.
La vipère lébétine (Vipera lebetina)
- Vipère à cornes ou Cérastes Cérastes est rencontrées depuis la région de Ghar El Melh en passant
par Hammamet et Bouficha jusque dans l’extrême
sud. Elle laisse sur le sable des empreintes caractéristiques dues à son mode de reptation latéral.
Nocturne et erratique l’été, elle devient diurne et
sédentaire l’hiver.
- Cérastes Vipéra. Limitée au sud tunisien, nettement sablonneuse, elle est aussi plus franchement
nocturne.
Resumé(suite)
Un œdème persistant ou récidivant, une
raideur et une douleur chronique peuvent
être observés pendant des mois et même
des années suivant la morsure. Il est admis que l’immunothérapie, une fois son
indication posée, est d’autant plus efficace
qu’elle est précoce. Cependant, un long
délai entre la morsure et la possibilité de
mise en route du traitement ne doit pas
conclure à l’exclure.
Mots clés:
Envenimation, Vipère, Œdème, Troubles
de l’ hémostase, Sérum anti-vipérin.
34
En cas de morsure avec capture de l’animal, la
première étape à franchir est de s’assurer qu’il s’agit
bien d’une vipère. La confusion demeure, en effet,
possible avec la couleuvre qu’on peut différencier
assez aisément par :
Taille
Vipère
< 80 cm
Queue
Brève
Teinte
Vipère à cornes
4. LES VENINS DES VIPERES
Au plan biochimique il s’agit d’enzymes et de toxines protéiques :
- Les enzymes sont des oxydo-réductases qui donnent la couleur jaune du venin. Il s’agit d’enzymes
actives sur les esters de phosphates, les composés
glycosylés, les peptides, les radicaux carboxyles
des esters et sur les aryles amides.
Ces enzymes des venins de serpents agissent principalement à trois niveaux :
- Au plan local, ils entraînent la nécrose des capillaires et des tissus. (protéases, phospholipases,
arginine esters hydrolases, hyaluronidases).
- Au niveau de la coagulation, ils entraînent des
troubles de l’hémostase par les protéases et les
phospholipases.
- Au niveau vasculaire, ils entraînent des troubles
vasomoteurs et la libération de peptides vasoactifs.
- Les toxines protéiques se répartissent en deux
variétés : les neurotoxines et les toxines de membrane.
- Les neurotoxines sont :
- Soit à action pré-synaptique, très dangereuses.
Elles se rapprochent des phospholipases A2 à action myonécrotique ;
- Soit à action post-synaptique mimant l’action
des curares.
- Les toxines de membrane sont hémolysantes,
cytotoxiques et entraînent une dépolarisation des
membranes excitables (neurologiques, myocardiques). Elles agissent par le biais d’une action sur le
transport plasmatique et sur l’activité des enzymes
de membrane.
Tête
Pupilles
-Brune ou grise Triangulai- Verticales
-Dessin dorsal re détachée
noir en -zigzag- du tronc
Couleuvre Jusqu’à 2m Longue ef- Variable selon Dans le pro- Rondes
filée
les espèces
longement
Ecailles
-Multiples sur la
tête
-Plusieurs rangées entre l’œil
et la bouche
-Neuf grandes
écailles sur la
tête
-Une seule rangée entre l’œil et
la bouche
Les substances non protéiques des venins sont : des
composés non organiques (Na+, K+, Zn++, CO++,
Mg++) et des constituants organiques (lipides,
polysaccharides et mucopolysaccharides).
Au plan pharmacologique et d’une façon générale:
- les venins des Elapidés ont principalement une
action neurotoxique,
- alors que les venins des Vipéridés entraînent des
troubles de l’hémostase.
Crochets et Venin de vipères
5. LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
TYPE DE DESCRIPTION : ENVENIMATION PAR MORSURE DE
VIPERE
Toute morsure de serpent n’est pas suivie d’une
envenimation. Le pourcentage de morsures sèches
varie de 20 à 50 %. D’emblée il faut classer les manifestations d’envenimation en manifestations locales regroupées sous la dénomination de «syndrome
vipérin» et en manifestations systémiques.
5.1. SIGNES FONCTIONNELS :
La douleur initiale contemporaine de la morsure
est souvent modérée. Elle se traduit par une sensation de piqûre au niveau du point d’inoculation
et prend ensuite un aspect de picotement pour
irradier généralement vers la racine du membre
mordu. La douleur pourrait secondairement être
assez vive. Elle est, alors, due aux lésions tissulaires
et à l’œdème étendu. Elle est surtout provoquée
par les mouvements et les contacts, rarement
spontanée.
La douleur s’accompagne souvent d’autres signes
fonctionnels, déclenchés par l’identification du
serpent agresseur, tels que la peur, l’angoisse et
la lipothymie qu’il faut alors distinguer des signes
d’envenimation.
5.2. SIGNES PHYSIQUES :
5.2.1. SIGNES LOCOREGIONAUX :
a. Les traces des crochets :
La lésion typique qui permet le diagnostic est représentée par deux traces punctiformes distantes
d’environ un centimètre, elles sont souvent entourées d’une auréole rouge. Il est possible d’observer
plusieurs traces s’il y a eu des morsures multiples.
Dans certains cas, les traces des crochets ne sont
pas visibles car noyées dans l’œdème ou masquées
par des lésions nécrotiques.
b. L’œdème :
Signe l’inoculation du venin, il est précoce et évolutif. L’œdème apparaît dans les minutes qui suivent
la morsure. L’absence d’œdème après un délai
de 3 à 4 heures remet en cause l’existence d’une
envenimation et indique soit une morsure blanche
(sans injection de venin) soit une morsure par un
serpent non venimeux c’est-à-dire n’ayant pas d’appareil inoculateur de venin ou aglyphe.
Il s’agit d’un œdème dur, froid et douloureux. Il
prend progressivement un aspect décoloré bleuâtre, hémorragique et atteint généralement son
maximum en 2 à 3 jours. La rapidité et l’importance
d’extension de l’œdème est proportionnelle, pour
une espèce donnée, à la quantité de venin injectée et donc à la sévérité de l’envenimation. Dans les
formes bénignes, l’oedème se limite à l’extrémité
mordue. Dans les formes sévères dites extensives,
il peut s’étendre envahissant l’hémicorps homolatéral voire controlatéral. Dans ces formes, il régresse
lentement en 3 à 4 semaines.
Parfois apparaissent des phlyctènes qui sont des
surélévations épidermiques contenant une sérosité sanglante. Elles peuvent même apparaître à
distance du point d’inoculation.
Cette réaction lymphatique atteste
l’inoculation microbienne dans les
suites de l’effraction cutanée.
J1
J2
J3
c. Les ecchymoses :
Elles entourent généralement le siège de la morsure. Elles se présentent selon leur étendue soit sous
forme d’une petite tâche soit sous forme de plaque
ou de traînée, pouvant intéresser tout un membre
ou le dépasser. Elles seraient dues à l’extravasation
sanguine par l’action des protéases sur l’endothélium et aux troubles de la coagulation locaux. Elles
apparaissent généralement tardivement.
5.2.2. SIGNES SYSTEMIQUES :
d. La nécrose :
Le plus souvent humide et suintante, elle apparaît
2 à 4 jours après la morsure et est précédée d’un
syndrome inflammatoire. Elle est annoncée par
une phlyctène ou un hématome cernant les traces
des crochets. Elle évolue rapidement en surface et
parfois en profondeur. Elle serait due au potentiel
nécrosant des enzymes des venins des serpents
du sud du pays.
Les venins de serpent, du fait de
leur composition, affectent un
grand nombre de systèmes biologiques. Souvent, les signes cliniques
systémiques d’une envenimation
apparaissent dans un délai bref
de 5 à 30 minutes. Par ordre chronologique d’apparition, les signes
systémiques sont :
e. Les adénopathies :
Elles se palpent à la racine du membre mordu.
Elles sont noyées dans l’œdème dans les formes
extensives et doivent donc être recherchées par un
examen minutieux.
a. Réaction psychologique
déclenchée par la morsure :
Elle apparaît immédiatement
après la morsure. Les principaux
symptômes sont une frayeur et
une anxiété, accompagnées de
J4
Evolution de l’œdème au décours
d’une envenimation vipérine (J1 à J4)
35
symptômes neurovégétatifs. Ces symptômes sont
fugaces et transitoires. Ils sont généralement absents lors de l’examen du patient, déjà réconforté,
à l’arrivée dans la structure sanitaire d’accueil.
Abstract
From 1993 to 2007, around 250 snakebites were reported per year in Tunisia.
Reported fatalities were around 2 deaths
per year. 70 % of the snakebites occurred in the Center and the South of the
country. Most often, snakebite victims are
male workers. The two main families of
snakes are the elapids’ and the viperides.
The elapids’ poisons are mainly neurotoxic, while the poisons of the viperides
produce haemostatic disorders. The percentage of “dry” bites varies from 20%
to 50 %. Right away, it is necessary to
classify poisoning symptoms in local ones,
that are called «viperine syndrome», and
in general symptoms. Oedema signifies
poison inoculation; it is an early finding
that evolves with time. Oedema starts
within minutes after the bite. It is characterized by hardness, coldness and pain.
The colour is initially of bluish aspect, and
then changes over the next 2 to 3 days
into a hemorrhagic aspect. Symptoms are
diverse and multiple organs may be affected; Neurologic symptoms are mainly
confusion, Cardiovascular symptoms are
multiple; EKG abnormalities and deep
venous thrombosis are some of them.
Haemostatic disorders, most often associated with viper and rattlesnake bites
may occur too. The fibrinogen levels are
initially markedly decreased. This is later
followed by a progressive reduction in
the other coagulation factor levels. Local
complications compromise essentially the
functional prognosis of the affected member. A persistent or recurring oedema and
a chronic pain can be observed for a few
months and even years following snakebites. It is observed that immunotherapy,
if indicated, is effective when initiated
promptly. Therapy however, should not
be withheld from patients whose snake
bites are thought to be too late for immunotherapy.
Key words
Poisoning, Viper, Oedema, haemostatic
disorder, immunotherapy
36
b. Symptômes gastro-intestinaux :
Ces symptômes sont précoces et apparaissent dans
la plupart des cas dans un délai variant de quelques
minutes à deux heures. Il s’agit de nausées accompagnées de vomissements répétés, de douleurs
abdominales et de diarrhées profuses. Ils seraient
secondaires à une hyperréactivité des fibres musculaires lisses. Les signes digestifs peuvent être
retardés ou récurrents.
Des formes digestives graves peuvent s’observer
chez des enfants. Ces formes miment un abdomen aigu.
Parmi les autres symptômes digestifs rares, on peut
citer les hématémèses, les melænas, la pancréatite
aigue voir l’iléus paralytique et l’ascite.
c. Symptômes cardiovasculaires :
Bien que moins fréquents que les troubles digestifs,
ce sont les signes systémiques les plus importants,
non seulement en terme de pronostic immédiat,
mais aussi en raison de leur valeur prédictive dans
la détermination de la gravité de l’envenimation.
Les troubles cardiovasculaires regroupent les états
de choc, les anomalies de l’ECG et les thromboses
veineuses profondes.
- Les états de choc :
La chronologie d’apparition du choc est corrélée au
mécanisme physiopathologique de l’état de choc.
Ainsi l’état de choc peut survenir précocement,
dans les minutes suivant la morsure. Celui ci peut
être en rapport avec, soit une réaction vagale secondaire à l’émotion et à la douleur, soit une réaction anaphylactique au sérum anti-vipérin (SAV)
chez un sujet déjà sensibilisé, soit encore à une
réaction anaphylatoxique par activation du complément par sa voie alterne sous l’action du venin
inoculé. Dans ces deux derniers cas, la survenue
de manifestations cutanées telles qu’un prurit et/
ou une urticaire est très évocatrice. Lorsque l’état
de choc est retardé, entre la 1ère et la 6ème heure,
il serait sous la dépendance d’une accumulation
vasculaire de bradykinines responsables d’une
vasodilatation artériolaire et d’une augmentation
de la perméabilité capillaire, réalisant un tableau
hémodynamique d’hypovolémie relative. Ailleurs,
L’état de choc est tardif, au-delà de la 6ème heure,
il est hypovolémique vrai, en rapport avec une fuite
plasmatique massive, responsable d’un œdème
important. A ces trois mécanismes physiopathologiques d’états de choc on peut rajouter les pertes
hydriques liées aux vomissements, à la diarrhée
et à la transpiration comme causes majorant l’hypovolémie. Les états de choc évoluent souvent
favorablement sous traitement.
- Les anomalies de l’ECG :
Des troubles du rythme, des troubles de la conduction et des troubles de la repolarisation peuvent
être observés.
L’origine de ces troubles serait en rapport avec
soit:
- une toxicité myocardique directe d’une cardiotoxine composant le venin;
- les anomalies micro circulatoires de l’état de
choc;
- l’apparition de thromboses coronariennes ou
d’hémorragies intra pariétales sous l’action des
venins.
- La thrombose veineuse profonde :
Elle est favorisée, d’une part, par l’association de
la stase circulatoire secondaire à l’alitement et à
l’œdème et, d’autre part, par la toxicité du venin au
niveau de l’endothélium vasculaire. Cette complication, bien que rare, doit faire discuter sa prévention
en cas de localisation de la morsure au membre
inférieur.
d. Symptômes neurologiques :
- Symptômes neurologiques centraux :
Les symptômes affectant le système nerveux central (SNC) ne sont pas rares et incluent des étourdissements, des vertiges, une anxiété, la fatigue voir
une somnolence. Des symptômes neurologiques
centraux plus sévères, comme le coma et/ou les
convulsions peuvent résulter soit d’une excitation
directe du SNC par le venin ou d’un bas débit de
perfusion cérébrale dans les suites d’un état de
choc.
- Symptômes neurologiques périphériques :
Alors que les symptômes centraux sont souvent
secondaires à une dysfonction circulatoire transitoire, les symptômes neurologiques périphériques
seraient corrélés à une action neurotoxique directe
du venin. Des atteintes des nerfs crâniens et du
système nerveux périphériques ont été observées
après morsures de vipères et surtout d’élapidés
(Naja Hadja Hadja) dont le tropisme neurologique
du venin est certain.
e. Symptômes respiratoires :
Ils sont le plus souvent mineurs et liées à l’angoisse
provoquée par la morsure, qu’elle ait été ou non
suivie par une envenimation. Plus rarement, la détresse respiratoire peut être rapidement inquiétante
lorsqu’elle est secondaire à l’extension locorégionale de l’œdème après une morsure de la face, ou
à un œdème glottique par réaction allergique au
venin ou au SAV.
f. Syndrome hémorragique :
Le syndrome hémorragique apparaît progressivement. Il se traduit, dans un premier temps, par des
saignements persistants au siège de la morsure. Par
la suite apparaissent des traînées ecchymotiques
accompagnant l’œdème. Ces troubles s’expliquent
par l’action locale des hémorragines qui sont le
résultat de l’association de protéases et de cytolysines avec comme cible l’endothélium vasculaire.
Ailleurs, une épistaxis, une hématurie, un purpura
massif, voir une hémoptysie ou une hémorragie
digestive, surviennent secondairement. Notons la
tendance hémorragique des serpents du sud de
la Tunisie.
Ces complications hémorragiques entraînent le décès dans
la plupart des cas.
5.3. MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES :
5.3.1. MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES :
Cependant, 15 à 20% des grades 1 vont se transformer en
grade 2. Ce pourcentage varie selon l’espèce de vipère. Les
grades 3 sont en fait des grades 2 que l’on a laissé évoluer
durant plusieurs heures sans traitement spécifique.
6.2. LES DETERMINANTS DU PRONOSTIC IMMEDIAT :
a. Troubles de la coagulation :
Les troubles de l’hémostase sont souvent rapportés lorsqu’il
s’agit de vipères ou de crotales. Le taux de fibrinogène s’effondre rapidement, suivi ultérieurement par l’abaissement
progressif des autres facteurs de la coagulation. Les symptômes cliniques sont classiquement retardés par rapport
aux troubles biologiques. Le tableau de coagulation intra
vasculaire disséminée complet s’observe surtout dans les
suites d’une envenimation par les vipères exotiques. La
défibrination persiste alors de 8 à 10 jours en moyenne. Elle
se traduit par des saignements patents.
La gravité de la morsure est déterminée par de très nombreux facteurs:
b. Anomalies de la numération formule sanguine :
En raison du saignement et de l’hémolyse, l’évolution ultérieure se caractérise généralement par le développement
d’une anémie et d’une hémoconcentration, nécessitant en
cas de mauvaise tolérance des transfusions sanguines. Une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est présente
précocement dans les formes modérées et sévères. Cette hyperleucocytose peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome
de réponse inflammatoire systémique toxique (SIRS).
- La quantité de venin inoculée :
La veninémie et la veninurie sont très élevées dans les populations de grade 2 et 3 comparativement aux populations
de grade 0 et 1.
5.3.2. PERTURBATIONS BIOCHIMIQUES :
- L’hyponatrémie :
Il s’agit d’une hyponatrémie de dilution dans tous les cas.
- Les autres manifestations
A type de rhabdomyolyse, d’hyperglycémie voir de diabète
insipide central.
6. FORMES CLINIQUES ET DETERMINANTS DU PRONOSTIC
6.1. LA NOTION DE GRADE :
En cas de morsure, la quantité de venin injectée par le
serpent peut varier considérablement réalisant ainsi des
tableaux cliniques plus ou moins graves. Une gradation
croissante en quatre niveaux de gravité, tenant compte des
signes cliniques locaux et systémiques, a été établie chez
les patients mordus par Vipera aspis :
-Le grade 0 correspond à une absence d’envenimation,
c’est à dire à une morsure sans injection de venin (morsure sèche).
-Le grade 1 correspond à une envenimation légère sans
gravité dont le seul signe clinique est un œdème local.
-Le grade 2 correspond à une envenimation modérée associant, à un œdème régional du membre, des symptômes
généraux modérés (vomissements, diarrhées et hypotension transitoire).
-Le grade 3 correspond à une envenimation sévère caractérisée par un œdème extensif et des symptômes généraux
sévères et prolongés.
La majorité des envenimations restent au grade 1 avec des
signes locaux stables pour régresser spontanément en 24
à 72 heures.
- L’espèce responsable de la morsure :
Les envenimations par les serpents du nord de la Tunisie
s’accompagnent surtout de manifestations locorégionales,
c’est le syndrome vipérin. Lequel est dominé par l’œdème
locorégional, sans que le pronostic vital ne soit compromis.
Les envenimations par les serpents du Sud sont pourvoyeurs
de troubles neurologiques et de troubles de l’hémostase qui
conditionnent le pronostic vital.
- La localisation de la morsure :
Les morsures au niveau du tronc, de la tête et du cou, ainsi
que les régions richement vascularisées, bien que relativement rares, seraient particulièrement dangereuses et
pourraient entraîner une toxicité systémique plus rapidement
que les morsures aux extrémités. Les morsures au niveau du
visage et au niveau du tronc peuvent également comporter
une particularité du fait de l’œdème local et de l’obstruction
des voies respiratoires qui en résulte.
- L’activité physique dans les suites de la morsure :
L’activité physique importante en général et celle du membre
mordu en particulier pourrait accélérer l’apparition d’une
toxicité systémique sévère.
- Le statut sanitaire de la victime :
L’âge et le poids de la victime : sont également des facteurs
importants. Les jeunes enfants sont les sujets les plus vulnérables. Ceci serait dû au bas poids des enfants rapporté
à une quantité de venin injectée indépendante du poids de
la cible.
L’état de santé antérieur de la victime : (malnutrition, infection
intercurrente, une maladie métabolique etc...) conditionne le
pronostic des envenimations par les serpents.
Au cours de la grossesse, le venin de serpent peut traverser
le placenta. Cependant, les effets toxiques majeurs sur le
fœtus n’ont été que rarement documentés, à type d’affaiblissement des bruits de cœur fœtaux voir de mort fœtale
intra-utérine.
7. ÉVOLUTION
La surveillance clinique sera de quelques heures dans les
suites d’une morsure.
Si l’envenimation est confirmée (œdème), un bilan biologique
sera pratiqué et sera le plus complet possible. Un ECG et une
radiographie pulmonaire seront faits si possible à l’admission
et serviront de référence.
Parmi les éléments cliniques de surveillance et en dehors de
l’oedème, figurent les saignements. Ils traduisent une envenimation sévère et un stade avancé de l’évolution. Une reprise
des saignements après un premier traitement efficace n’est
pas exceptionnelle et indique le renouvellement de l’immu37
nothérapie. La mesure du temps de coagulation sur tube sec (inférieur
à 30 min), à défaut d’analyses hématologiques précises, constitue une
alternative assez fiable de surveillance biologique.
Après une envenimation par Elapidé (Naja Hadja Hadja), la résolution
des manifestations de curarisation neuromusculaire (dyspnée, ptose
palpébrale, contracture musculaire, hypersudation, vomissements)
annonce la fin de l’envenimation; ce qui autorise donc l’arrêt de l’immunothérapie. En tout cas, la surveillance sera prolongée 24 H par
mesures de sécurité.
7.1. LES COMPLICATIONS LOCALES :
Elles mettent en jeu essentiellement le pronostic locorégional et fonctionnel du membre atteint.
7.1.1. L’INFECTION ET LE SEPSIS :
Suite à toute morsure, plusieurs facteurs entrent en jeu pour favoriser
l’infection qui empêche la guérison rapide et peut entraîner un état
septique. Les crochets sont de bons vecteurs de germes saprophytes
de la cavité buccale du serpent (pseudomonas et clostridium) dans
les profondeurs d’un tissu en cours de destruction par les enzymes et
souffrant d’une hypoperfusion. Les manœuvres locales (scarifications,
succion, application d’emplâtre) constituent un facteur aggravant.
7.1.2. L’EXTENSION DE LA NECROSE :
La nécrose, le plus souvent humide, suintante, évolue rapidement en
surface et parfois en profondeur.
7.1.3. LES COMPLICATIONS VASCULO-NERVEUSES :
L’œdème, s’il évolue rapidement, peut être responsable d’une compression locorégionale et parfois d’un authentique syndrome des loges.
7.2. LES COMPLICATIONS SYSTEMIQUES :
7.2.1. LES REACTIONS DE TYPE ALLERGIQUE :
Ces manifestations doivent être différenciées de l’envenimation systémique. Elles peuvent compromettre le pronostic vital dans les plus
brefs délais.
7.2.2. LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES :
La complication respiratoire la plus redoutée est l’apparition d’un
oedème pulmonaire de type lésionnel. Cette complication survient
habituellement au bout de 3 à 5 jours et a été particulièrement observée chez des jeunes enfants présentant un œdème étendu. Les
autres complications pulmonaires sont les hémorragies alvéolaires et
l’hémothorax, survenant surtout en cas de troubles de l’hémostase,
ainsi que l’exsudation pleurale.
7.2.3. LES TROUBLES DE LA FONCTION RENALE :
La principale complication rénale est l’insuffisance rénale aigue (IRA).
Plusieurs facteurs pourraient expliquer sa genèse. En premier lieu,
la baisse de la volémie efficace qui apparaît lors de la constitution
d’oedèmes massifs, insuffisamment ou tardivement corrigés. Cette
hypovolémie provoquerait, par le biais d’une diminution du débit
régional rénal, une insuffisance rénale fonctionnelle.
Les glomérulonéphrites, de pathogénie plus complexe, sont plus
tardives. Elles se manifestent par une hématurie microscopique et/
ou une protéinurie.
7.2.4. LES THROMBOSES VASCULAIRES A DISTANCE DU SIEGE DE
LA MORSURE :
Complications hématologiques graves mais rares. Elles peuvent être
responsables d’infarctus viscéraux à distance du siège de la morsure.
7.3. LES SEQUELLES :
Un œdème persistant ou récidivant, une raideur et une douleur chronique peuvent être observés pendant des mois et même des années
38
suivant la morsure. Une maladie sérique peut être induite par le sérum
antivenimeux.
8. TRAITEMENT
8.1. Conduite à tenir initiale :
Le recours aux thérapeutiques traditionnelles (mise en place d’un
garrot, scarification et succion) est considéré comme dangereux. En
outre, il est vraisemblable que la mise en œuvre de ces gestes occasionne un retard thérapeutique préjudiciable au pronostic ; en plus des
complications locorégionales que ces pratiques occasionnent.
La majorité des auteurs s’accordent pour recommander de limiter les
premiers secours aux gestes suivants :
- Le patient doit rester couché, au repos et être réconforté : toute activité motrice est susceptible de favoriser la diffusion du venin.
- Nettoyage rapide et soigneux de la plaie par du savon, de l’alcool ou
un antiseptique.
- L’endroit de la morsure ne doit pas être manipulé : pas de succion,
ni d’incision ni d’emplâtre.
- Le membre mordu doit être immobilisé par une attelle, en position
surélevée : ceci diminue la mobilité du membre et par conséquent la
diffusion du venin et les douleurs provoquées.
- Ne pas poser de garrot et enlever les garrots potentiels tels que les
bagues, les montres et les bracelets. Un bandage ample peut avoir
un certain intérêt en ralentissant la diffusion lymphatique du venin. Il
devrait être appliqué plus haut que la morsure de la racine du membre
vers la périphérie. Il exercerait ainsi une pression légère à modérée
sans gêner la circulation normale. Il faut toujours pouvoir passer un
doigt entre la peau et la bande.
- Tout traitement par voie orale doit être évité dans un premier temps,
en particulier l’administration de sédatifs ou d’analgésiques centraux
en dehors de l’hôpital. La confirmation du diagnostic ainsi que la
gradation de l’envenimation doivent être faites par le médecin, aux
urgences.
- Dans les circonstances suivantes, l’évacuation vers le centre de santé
doit être médicalisée : Enfant de moins de 15 ans ; personne âgée ou
atteinte d’une maladie grave préexistante ; Morsure sur le tronc, la tête
ou le cou ; présence de signes systémiques d’envenimation précoces
et progression rapide de la réaction locale.
8.2. TRAITEMENT AU CENTRE DE SANTE :
8.2.1. LES CRITERES D’HOSPITALISATION :
Un patient qui n’a pas de symptômes locaux ou généraux dans un certain délai après la morsure soit 6 à 8 h, restera probablement asymptomatique, car cela signifie que le venin n’a pas été injecté (grade 0). Les
patients ayant des signes locaux ou généraux d’envenimation, même
mineurs, doivent être hospitalisés pour une observation pendant au
moins 24 h, selon l’évolution clinique.
8.2.2. LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
a. Le traitement des signes locaux :
L’immobilisation et la surélévation du membre mordu peuvent, dans
une certaine mesure, aider à limiter l’extension de l’œdème. Des analgésiques type Paracétamol seront administrés si nécessaire.
En cas d’infection ou de sepsis, l’antibiothérapie sera adaptée en fonction des données bactériologiques, l’antibiothérapie prophylactique
systématique n’étant pas recommandée.
Le traitement de la nécrose sera de préférence médical jusqu’à la
stabilisation des lésions. Les excisions précoces des tissus nécrosés
ne sont d’aucun bénéfice tant que les lésions ne sont pas stabilisées
et l’inflammation n’est pas parfaitement contrôlée. Ces excisions sont
sources de complications hémorragiques et septiques. En revanche,
après quelques jours, lorsque l’état local le permet, la chirurgie retrouve
sa place pour permettre le nettoyage de la plaie et établir un
bilan lésionnel.
b. Le traitement des désordres hémodynamiques :
Rejoint celui des états d’hypovolémie.
c. Le traitement des troubles respiratoires :
Les symptômes initiaux de type allergique ou anaphylactique
comme l’œdème de Quincke, le bronchospasme et l’œdème
des muqueuses répondent souvent bien à l’adrénaline ; les
corticoïdes et les antihistaminiques peuvent également être
utiles. La présence d’un œdème de l’oropharynx ou laryngé
important peut parfois nécessiter une intubation ou une
trachéotomie.
d. Le traitement des désordres hématologiques :
Une anti-coagulation prophylactique par de l’héparine à bas
poids moléculaire (HBPM) est indiquée chez les patients
immobilisés par un œdème étendu survenant lors de la
morsure du membre inférieur.
Dans les hémorragies foudroyantes, l’apport de sang frais ou
de fractions sanguines est indiqué.
e. Autres aspects thérapeutiques :
Les corticoïdes ont été largement utilisés dans le traitement
des envenimations ophidiennes. Ils n’ont cependant jamais
fait la preuve de leur efficacité même à doses élevées. Leur
seule indication actuelle serait la prévention des symptômes
de type allergique secondaires à l’effet directe du venin ou à
l’utilisation du sérum antivenimeux.
L’utilité des antihistaminiques n’a jamais été établie. Ils restent cependant fréquemment utilisés pour la prévention et
le traitement des manifestations allergiques.
Il n’a jamais été décrit de cas de tétanos transmis par une
morsure de serpent ; cependant un tel accident constitue
une occasion pour vérifier et éventuellement compléter la
vaccination antitétanique.
8.2.3. LA SEROTHERAPIE :
La sérothérapie antivenimeuse (SAV) découverte par Albert Calmette en 1894 est le seul traitement spécifique des
envenimations. De nos jours, le terme d’immunothérapie
antivenimeuse est préférable à celui de sérothérapie car les
producteurs purifient le sérum des animaux hyperimmunisés de manière à n’injecter que la fraction neutralisante,
c’est-à-dire les immunoglobulines développées au cours de
l’immunisation.
a. Caractéristiques des sérums antivenimeux :
Les SAV peuvent être mono ou polyvalents selon qu’ils sont
dirigés contre un ou plusieurs venins. Il existe deux types
de sérums antivenimeux : des sérums à base d’anticorps
d’origine équine F(ab’) 2 et des sérums à base de fragments
Fab d’origine ovine. En pratique clinique, les différents types
de sérums ont presque une efficacité équivalente. Toute
fois, la neutralisation des antigènes de venin est fugace et
incomplète avec les fragments Fab, tandis qu’elle est durable et totale avec les anticorps F(ab’)2. Cette différence
s’explique par leur pharmacocinétiques différentes : Les
Fab ont une vitesse d’élimination plus rapide que celle des
F(ab’)2 (quelques heures comparées à quelques jours) et ils
sont donc éliminés de l’organisme plus rapidement que les
venins de vipère.
En Tunisie, on utilise le sérum antivipérin purifié de l’Institut
Pasteur. Il est produit par hyper- immunisation de chevaux
par des doses croissantes de venin des deux espèces de
vipères Tunisiennes : la vipère à corne (Vipère Cerastes) et
la vipère lébétine (Vipera Lebetina). Ce sérum est déspécifié par purification pour réduire les accidents de nature
allergique. C’est donc un sérum polyvalent purifié à base
d’anticorps d’origine équine F(ab’) 2. Il est présenté sous
forme d’ampoules de 10ml.
b. Modalités d’utilisation du sérum antivenimeux :
- Le délai d’administration :
Il est admis que l’immunothérapie, une fois son indication
posée, est d’autant plus efficace qu’elle est précoce. Cependant, un long délai entre la morsure et la possibilité de mise
en route du traitement ne doit pas conclure à l’exclure.
- La voie d’administration :
Le SAV de l’Institut Pasteur de Tunis s’emploie par voie souscutanée ou intramusculaire. Les producteurs de SAV tunisien
semblent être septiques à l’utilisation de la voie intraveineuse
qui devrait, selon la notice du produit, être réservée à des
circonstances exceptionnelles de gravité.
La voie veineuse a été longtemps récusée en raison d’un
risque élevé de réactions secondaires sévères. La purification
poussée des immunoglobulines utilisées en immunothérapie
réduit considérablement ce risque.
- La posologie :
Les échelles cliniques de gravité pourront servir non seulement à poser l’indication d’une immunothérapie, mais aussi
à en adapter la posologie.
-Grade 0 : pas de sérum antivenimeux.
-Grade 1 : surveillance médicale au moins 6 H pour détecter une évolution vers un grade 2.
-Grade 2 : une dose seringue (en fonction du terrain).
-Grade 3 : deux doses seringues.
La dose minimale à injecter est une ampoule soit 10ml aussi
bien chez l’adulte que chez l’enfant. Par ailleurs la survenue d’envenimation sur certains terrains comme l’enfant, la
femme enceinte et certains terrains cardiovasculaires justifie
l’élargissement de la prescription au grade 1.
- Les effets indésirables :
Les réactions secondaires observées au cours de la sérothérapie sont dues à l’administration de protéines hétérologues,
à la sensibilisation préalable au sérum de cheval ou à la
présence de complexes immuns difficilement éliminés par
l’organisme. Longtemps préconisé avant toute sérothérapie,
encore conseillé par les fabricants, entre autre l’Institut Pasteur de Tunis, le test prédictif de BERDESKA semble décevant
quant à sa capacité à prévoir les réactions d’hypersensibilité
au sérum. Ainsi la sérothérapie, quand elle est nécessaire,
devrait cependant être réalisée en milieu médical et jamais
sur les lieux de l’accident.
8.2.4. LE TRAITEMENT DES COMPLICATIONS :
a. Le traitement des complications locales :
Bien que rare, un syndrome de loges peut se développer
nécessitant une aponévrotomie de décharge.
39
b. Le traitement des complications systémiques :
La survenue d’un œdème pulmonaire lésionnel tardif impose
un traitement symptomatique par oxygénothérapie et, si
nécessaire, une ventilation assistée avec pression positive
télé expiratoire (PEEP).
Les désordres de la fonction rénale sont principalement liés à
la déshydratation et à l’altération du débit régional corollaire
de l’état de choc. Ainsi dans la plupart des cas, une diurèse
adéquate peut être obtenue par une réhydratation appropriée
et une optimisation de l’hémodynamique générale. Dans le
cas d’une rhabdomyolyse ou d’une hémolyse sévère, une
diurèse alcaline pourrait être recommandée. L’insuffisance
rénale aiguë par tubulopathie peut être prévenue par la relance précoce de la diurèse et son maintien autour de 50ml/h
pendant toute la durée de l’envenimation. La recherche régulière d’une protéinurie et d’une hématurie microscopique
est indispensable.
Le traitement de l’insuffisance rénale dans ce cas relèverait
d’une dialyse d’autant plus efficace qu’elle sera précoce.
L’arrêt du traitement va dépendre des critères de guérison
variables selon le serpent en cause. À la suite d’une envenimation vipérine, l’immunothérapie sera suspendue à l’arrêt des saignements et lorsque les critères hématologiques
seront normalisés. Après une envenimation par Elapidé, la
résolution des manifestations neuromusculaires traduit la fin
de l’envenimation; ce qui autorise donc l’arrêt de l’immunothérapie. En tout cas, la surveillance sera prolongée 24h par
mesures de sécurité.
Hamouda C., Mâaroufi N., Maghraoui H., Nouira N.
Borsali Falfoul N., Ben Salah N.
Service des Urgences, CHU la Rabta 1007 Tunisie.
[email protected]
Mobile +216 98 319 129
RÉfÉrences
1. Moujahid A., Laoutid J., Hajbi H., Baite A., Safi L. Échange plasmatique chez un patient victime d’une morsure grave de vipère. Annales
Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 2009, 28 (3), pp. 258-260.
2. Obianim F., Belotte F. Conduite à tenir devant une morsure de vipère. Soins la revue de référence infirmière 2001, (660), pp. 55-56.
3. Stoebner P.E., Cabot C., Jarry D.M., Meynadier J., Meunier L. Envenimation neurotoxique par morsure de vipère. Presse Medicale 2001,
30 (5), pp. 220.
4. De Haro L., Jouglard J. Morsure de vipère en France métropolitaine. Revue du Praticien - Médecine Génerale 1997, 11 (388), pp. 35-38.
5. Bouquier J., Ronayette D., Lienhardt A., Lecry-Betoule F., De Lumley L., Boulesteix J. Les morsures de vipères chez l’enfant. Gazette Medicale 1992, 99 (23), pp. 20-23.
6. Slavtchev R.S. Etude immunologique et activité hémolytique du venin de la vipère à cornes, cerastes cerastes. Archives de l’Institut Pasteur
de Tunis 1985, 62 (3), pp. 269-280.
Lduesnlivres
o
La rédaction médicale
De la thèse à l’article original
La communication orale
M. Huguier, H. Maisonneuve
Les lecteurs ont plébiscité les précédents ouvrages des auteurs, ce qui
les a incité à écrire une 4ème édition ! Le premier livre qu’ils avaient
consacré à la rédaction des articles médicaux était déjà préfacé par le
Professeur Jean Bernard, référence scientifique s’il en est. Ceux qui ont
à écrire une thèse, ou un article, ceux qui doivent rendre un mémoire
ou souhaitent faire de l’enseignement trouveront dans ces pages de
précieux renseignements de rédaction. A leur savoir ils pourront ajouter
la qualité du faire savoir. Certains chapitres sont même consacrés à
la présentation orale lors d’un congrès, ou à la création de posters.
Enfin l’outil de communication informatique n’est pas oublié. Nous ne
saurions que trop recommander aux lecteurs comme aux rédacteurs
d’Urgence Pratique et de Tawarek l’acquisition de ce livre.
40
Editions DOIN - Groupe Liaisons S.A.
Broché, 174 pages
Format : 17 x 24 cm
n
TRAUMATOLOGIE
Fabien TRABOLD, Karl FLAIS, Fernand BOEGLIN, Frank KOEBERLEN, Denis MULLER, Francis LÉVY
Les traumatismes médullaires
Comment bien faire en préhospitalier ?
Les traumatismes vertébro-médullaires (TVM) sont responsables d’une morbi-mortalité majeure, et ont un impact
sur la société d’autant plus important qu’ils touchent préférentiellement les sujets jeunes.
ÉPIDÉMIOLOGIE
TRAITEMENT PRÉHOSPITALIER
DES TVM
et le traitement des détresses immédiatement vitales (évaluation A Airway -incluant la stabilisation en ligne du rachis
cervical- , B Breath , C Circulation).
L’évaluation secondaire, plus fine, permet le cas échéant de
préciser l’atteinte neurologique.
L’initialisation et/ou la mise en œuvre des traitements définitifs (support hémodynamique etc…).
Enfin, l’orientation du patient vers les
structures hospitalières adaptées, en
accord avec le CRAA 15.
L’amélioration du pronostic général
Q
des patients présentant un TVM au
« prévenir et traiter cours des 10-20 dernières années est
également lié à une amélioration de
les agressions
la prise en charge préhospitalière
secondaires »
(diagnostic et traitement des agresQ
sions secondaires, rapidité de prise
en charge, conditions d’immobilisation, transfert rapide vers des centres
hospitaliers adaptés).
L’objectif général de la prise en charge préhospitalière est de diagnostiquer et de traiter
les défaillances vitales (respiratoires, hémodynamiques, neurologiques), d’identifier et de
traiter les conséquences du TVM, et de prévenir
autant que faire se peut l’aggravation secondaire du TVM.
D’une façon générale, la séquence de prise en
charge préhospitalière comprend, dans cet ordre :
La protection de la victime et des intervenants (balisage sur
accident de la voie publique…).
Dès l’arrivée sur site, la « lecture » de la scène permet l’appréciation du mécanisme lésionnel et donc, des blessures
potentielles de la victime.
L’évaluation primaire du patient permet ensuite le diagnostic
o
MED EMERGENCY
- Dec -2009
URGENCE
PRATIQUE
2008N N4o90
© Dr Jean-Luc Fortin.
L’incidence annuelle des TVM est estimée à 43-77 nouveaux
cas par million d’habitants, dont 20 % de ses patients décéderont avant leur admission à l’hôpital (1).
La majorité des patients victimes de TVM sont des adultes
jeunes : en effet, 50-70 % des patients ont entre 15 et 35 ans et
4-14 % ont moins de 15 ans. Le sex-ratio est de 4/1 (1). Il existe
par ailleurs un pic d’incidence après 50 ans en raison d’une
vulnérabilité accrue de la colonne vertébrale (ostéoporose,
rétrécissement du canal médullaire).
Les principales causes de TVM de l’adulte sont les accidents
de la voie publique (40-45 %), les chutes (20-30 %), les accidents de sport (15-20 %) et les actes de violences (10-20 %).
Chez l’enfant, la majorité des TVM est principalement liée
aux accidents de sport.
Quand ils surviennent, les TVM sont localisés au niveau
cervical (29 %), thoracique (24 %), lombaire (37 %) et sacré
(10 %) (2).
La symptomatologie associée aux TVM est importante à
préciser en préhospitalier, de façon à trier les patients qui
nécessiteront des précautions ou des traitements particuliers (2). La douleur, habituellement présente, n’est pas nécessairement localisée dans la zone du traumatisme : dans
18 % des traumatismes cervicaux, 63 % des traumatismes
thoraciques et 9 % des traumatismes lombaires, la douleur
est localisée dans des zones différentes.
Concernant les associations lésionnelles, il est démontré que
5-10 % des traumatismes crâniens présentent un TVM. De la
même façon, 25-30 % des TVM présentent un traumatisme
crânien associé (3). De plus, 10-30 % des patients polytraumatisés présentent un TVM. Un TVM doit donc toujours être
suspecté chez un patient polytraumatisé, ce d’autant plus
que le patient est inconscient.
Fabien TRABOLD
ÉVALUATION PRIMAIRE ET TRAITEMENT
DES DÉTRESSES VITALES :
La prise en charge initiale du patient se focalise sur l’identification rapide et le traitement des détresses immédiatement
vitales (i.e. obstruction des voies aériennes, pneumothorax
suffocant, hémorragie cataclysmique…) selon les recommandations actuelles en vigueur.
41
15
TRAUMATOLOGIE
Examen d’un traumatisé du rachis
Motricité
ÉVALUATION SECONDAIRE :
L’évaluation secondaire du patient, plus fine,
permet notamment de suspecter ou d’affirmer le TVM. Cette évaluation comprend
entre autres un examen du patient de la tête
aux pieds : l’existence de douleurs du rachis, d’une parésie/ paralysie, de parésies,
d’une incontinence, d’un priapisme, d’une
modification de température cutanée doit
expressément orienter vers le diagnostic de
TVM. Ces éléments doivent naturellement
être colligés sur la fiche bilan.
Mouvement possible
Intégrité de la racine
Flexion avant bras
C5
Extension du poignet
C6
Extension du coude
C7
Flexion des doigts
C8
Ecartement des doigts
D1
Flexion de la hanche
L2
Flexion plantaire du pied
S1
Localisation
Racine correspondante
Bicipital
C5
Styloradial
C6
Cutanéo abdominal
D7 à D12
Rotulien
L4
Achilléen
S1
Cremastérien
S3
Localisation cutanée
Niveau médullaire
Deux travers de doigt sous
D2
le manubrium sternal
Ligne mamelonnaire
D4 - D5
Appendice xiphoïde
D7
Ombilic
D10
Trois travers de doigt au
D12
dessus du pubis
Sensibilité
Réflexes
IMMOBILISATION DU PATIENT :
On estime que plus de 25 % des TVM se sont
aggravés secondairement, soit pendant le
transport, soit lors des premières heures de
la prise en charge hospitalière (4). Ces données sont néanmoins anciennes et aucune
donnée récente ne les confirme.
L’utilisation de matériels d’extraction adéquate et la limitation des mouvements sont
fondamentales lors de la désincarcération
de patients suspects de TVM. L’immobilisation du rachis avec maintien de l’axe tête-cou-tronc est
une priorité de la prise en charge. Cette immobilisation est
réalisée précocement et maintenue durant le transport. Elle
est classiquement réalisée sur un plan dur complet (collier (baisse de 50 % de la capacité vitale et de 85 % de la capacervical, dispositif de maintien de la tête, sangles, coussins cité résiduelle fonctionnelle)(5). Lorsque le TVM concerne
de rembourrage des creux anatomiques ou pathologiques). des niveaux supérieurs à C3, le patient présente un arrêt
En Europe, le matelas à dépression est encore largement respiratoire. Enfin, la fonction ventilatoire peut être encore
utilisé (avec collier cervical et coussins de rembourrage), altérée par des lésions liées au polytraumatisme (i.e. pneuprivilégiant le confort à l’immobilisation parfaite. L’efficacité mothorax).
Dès la prise en charge, l’oxygène est adminisde l’immobilisation sur plan dur est parfaite :
tré. L’intubation orotrachéale est notamment
néanmoins, il en résulte un inconfort certain,
indiquée devant une détresse respiratoire
des points de compression cutanée si l’immo(SpO2 inférieure à 90 %, hypoventilation albilisation se prolonge, ainsi qu’une altération
véolaire franche) et/ou un score de Glasgow
Q
de la fonction ventilatoire à type de syndrome
inférieur ou égal à 8. La trachée est intubée
restrictif. Dès lors, les dispositifs d’immobili« stabilisation
après induction en séquence rapide (6), avec
sation doivent être retirés rapidement s’ils ne
manuelle
du
rachis
stabilisation manuelle du rachis en ligne. La
sont plus nécessaires. Au total, le choix entre
stabilisation du rachis en ligne limite les moul’utilisation d’un matelas à dépression ou d’un
en ligne »
vements du rachis cervical sans pour autant les
plan dur se fait par l’évaluation du bénéfice /
Q
prévenir totalement. L’intubation sous fibrosrisque pour chaque patient : il existe un prix à
copie étant exceptionnellement réalisable en
payer pour une immobilisation parfaite.
préhospitalier, l’induction en séquence rapide
Les systèmes d’immobilisation de type KED™,
SED™ (en complément de la pose du collier cervical) sont avec stabilisation manuelle du rachis en ligne correspond à
parfaitement indiqués pour extraire une victime d’un vé- la meilleure technique de sécurisation des voies aériennes
hicule ou pour l’immobilisation en milieu hostile (secours supérieures.
en paroi…) quand une civière ne peut être immédiatement
disponible. La mise en place de ces dispositifs peut prendre PRISE EN CHARGE DE LA
du temps : leur emploi est donc possible en absence de DÉFAILLANCE CIRCULATOIRE :
détresse vitale ou de danger imminent pour la victime ou les Les TVM peuvent se compliquer d’un choc neurogénique
sauveteurs qui nécessitent une extraction d’urgence. En cas (niveau supérieur à T5 avec sympathoplégie sous-jacente)
d’extraction d’urgence, les sauveteurs veilleront néanmoins et/ou d’un choc hypovolémique (hémorragie liée au traumatisme). Le choc neurogénique se caractérise par une
à respecter autant que possible l’axe tête cou tronc.
hypotension artérielle (vasodilatation artérielle et veineuse)
et une bradycardie classique liée à l’interruption de l’innerPRISE EN CHARGE DE L’AIRWAY ET OXYGÉNATION :
Les TVM peuvent se compliquer de détresses respiratoires vation sympathique cardiaque.
aiguës par hypoventilation alvéolaire, inhalation, perturba- L’objectif principal de prise en charge de la défaillance cirtion de la mécanique ventilatoire (atteinte diaphragmatique culatoire des TVM est de rétablir la pression de perfusion
des organes dont la moelle épinière : les catécholamines
lors des lésions cervicales hautes C3-5).
Lorsque le TVM épargne la fonction diaphragmatique mais et l’atropine sont instaurées précocement devant une hyaltère les muscles intercostaux et abdominaux, le patient potension artérielle ou une bradycardie. Le remplissage
présente un balancement thoraco-abdominal et une toux vasculaire est volontiers associé s’il existe une hypovolémie
inefficace. Les volumes pulmonaires générés sont moindre vraie. En absence d’hémorragie non contrôlable, l’objectif est
42
16
o
MED EMERGENCY
- Dec
2009NNo90
4
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
TRAUMATOLOGIE
Planche Baxtrap. - Photo E. Torres.
de maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à
90 mmHg. De principe, tout épisode d’hypotension artérielle
(PAS < 90 mmHg) doit être rapidement traité (7).
Concernant le remplissage vasculaire, il n’existe pas de
consensus sur le type de soluté à employer (colloïde ou
cristalloïde) : le seul impératif est de ne pas employer de
soluté hypotonique (dont le ringer lactate). Les solutés salés
hypertoniques (SSH) présentent l’avantage expérimental de
diminuer l’adhésion leucocytaire (modulation inflammatoire), de majorer le débit vasculaire spinal et d’améliorer
le pronostic neurologique (8,9). Néanmoins, même si les SSH
semblent intéressants, il n’existe aucune preuve irréfutable
démontrant le bénéfice de leur utilisation en clinique. Dès
lors, on peut proposer leur utilisation chez le patient hypovolémique, hypotendu, présentant un TVM et/ou un traumatisme crânien grave avec des signes d’engagement.
Enfin, la perfusion de solutés glucosés est contre-indiquée en
dehors d’une hypoglycémie symptomatique. Le contrôle glycémique strict, difficile en préhospitalier, est néanmoins un
des objectifs de la prise en charge hospitalière des TVM.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES :
L’effet des glucocorticoïdes, en particulier la méthylprednisolone, a été souvent étudié sur les conséquences du
traumatisme médullaire expérimental. Quelques-unes de
leurs propriétés paraissent adaptées à certains aspects de
la physiopathologie des lésions médullaires secondaires :
pouvoir stabilisant de membrane, réduction de l’œdème
vasogénique, augmentation du
débit sanguin médullaire, inhibition de la libération d’endorphine,
chélation des radicaux libres,
limitation de la réaction inflammatoire. Néanmoins, de multiples études n’ont pas confirmé
les effets bénéfiques de la méthylprednisolone sur la motricité
et la récupération fonctionnelle,
décrits dans NASCIS II et NASCIS
III. Inversement, l’effet néfaste du
traitement sur l’immuno-compétence, les complications infectieuses (en particulier respiratoires),
les hémorragies digestives et la
durée de séjour sont fréquemment décrits. Dès lors, il n’est plus recommandé d’utiliser
les glucocorticoïdes dans les TVM (10).
Recherche des
lésions instables.
TRANSPORT VERS L’HOPITAL ADAPTÉ
L’orientation d’un blessé présentant un TVM suspecté ou
avéré doit s’effectuer rapidement vers un établissement hospitalier de référence, permettant un traitement définitif dans les
plus brefs délais, ce d’autant plus qu’il existe des lésions neurologiques (troubles sensitifs et/ou moteurs). L’établissement
hospitalier de référence dispose en permanence des moyens
en matériel et en personnel nécessaire au diagnostic et au
traitement des lésions vertébrales et des lésions associées
(unité de réanimation, équipe chirurgicale multidisciplinaire
entraînée, plateau technique d’imagerie complet incluant la
scanographie et si possible la remnographie (IRM)). Le transport héliporté du blessé médullaire est possible si les conditions matérielles le permettent, pourvu que cette modalité
de transport ne retarde pas l’hospitalisation. L’association au
traumatisme médullaire de lésions hémorragiques sévères
et non stabilisées par la prise en charge extra-hospitalière
impose le traitement de ces dernières dans l’établissement
accessible dans le plus court délai (établissement de proximité)(10).
Q
Fabien TRABOLD1, Karl FLAIS1, Fernand BOEGLIN2,
Frank KOEBERLEN2, Denis MULLER1, Francis LÉVY1
1. SSSM, SDIS 68, 7 avenue J. Rey, 68027 COLMAR cedex
2. CSP Colmar, SDIS 68, 7 avenue J. Rey, 68027 COLMAR cedex
Courriel : [email protected]
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. - Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine. 2001;26:S2-12.
2. - Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Rivera-Rivera EJ, Frederiksen SM. Prehospital clinical findings associated with spinal injury. Prehosp
Emerg Care. 1997;1:11-5.
3. - Stevens RD, Bhardwaj A, Kirsch JR, Mirski MA. Critical care and perioperative management in traumatic spinal cord injury. J Neurosurg
Anesthesiol. 2003;15:215-29.
4. - Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W. Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma. 1983;23:461-5.
5. - Mansel JK, Norman JR. Respiratory complications and management of spinal cord injuries. Chest. 1990;97:1446-52.
6. - Davis BD, Fowler R, Kupas DF, Roppolo LP. Role of rapid sequence induction for intubation in the prehospital setting: helpful or harmful ?
Curr Opin Crit Care. 2002;8:571-7.
7. - Chiles BW 3rd, Cooper PR. Acute spinal injury. N Engl J Med. 1996;334:514-20.
8. - Spera PA, Vasthare US, Tuma RF, Young WF. The effects of hypertonic saline on spinal cord blood flow following compression injury. Acta
Neurochir. 2000;142:811-7.
9. - Spera PA, Arfors KE, Vasthare US, Tuma RF, Young WF. Effect of hypertonic saline on leukocyte activity after spinal cord injury. Spine.
1998;23:2444-8.
10. - Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire, conférence d’expert, SFAR 2003.
MED
EMERGENCY
- Dec 2009
No4No90
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
43
17
S E C O U R I S M E
Jean-Cyrille PITTELOUD, Fabrice FOLLONIER
Secourisme sur les pistes de ski
L
a montagne, si attractive soit elle, reste un milieu sinon hostile, tout au moins à risque. Ses usagers ne doivent jamais l’oublier. Elle reste le domaine quotidien d’interventions qui avant d’être médicales sont d’abord
secouristes. Ce premier maillon de la chaîne du secours est essentiel.
LE DOMAINE SKIABLE,
UN RASSEMBLEMENT A RISQUE
Malgré leur image de loisir et de détente, les
domaines skiables sont le théâtre de ce qu’il
est coutume d’appeler des rassemblements
à risque. Au cours des dernières années la
technique du ski de piste et le matériel utilisé ont évolué pour en faire un sport où des
skieurs mêmes débutants, évoluent à haute
vitesse sur des pistes très fréquentées, augmentant le risque de collisions et leur gravité.
L’usage toujours plus répandu sur les pistes
du baladeur portatif, version alpine du téléphone portable au volant, constitue un risque
supplémentaire.
En outre, le ski étant pratiqué par des personnes de tout âge et de toute condition physique,
les problèmes médicaux ne sont pas rares sur
les domaines skiables. Ajoutez à ce tableau un
domaine skiable étendu, difficile à surveiller
et des touristes de toute provenance, souvent
peu au courant des numéros d’urgence ou ne
parlant tout simplement pas la langue locale,
et vous commencez à comprendre l’étendue
du problème pour un système de secours opérant de façon conventionnelle. Heureusement,
les services de sécurité des pistes viennent
compléter la chaîne des secours de façon très
efficace, moyennant certains ajustements.
QUELQUES EXEMPLES D’ACTION SECOURISTE EFFICACE
EXEMPLE 1 :
Un skieur de 65 ans est victime d’un malaise cardiaque sur une piste de ski. Un médecin
faisant du ski donne l’alerte et commence une réanimation cardio-pulmonaire. Le service de
sécurité des pistes envoie deux patrouilleurs équipés d’une bouteille d’oxygène qui arrivent 4
minutes après l’alarme. Un second groupe équipé d’une DSA arrive sur place 7 minutes après
l’alarme et en présence d’une fibrillation ventriculaire donne le premier choc, sans succès.
La réanimation est poursuivie par les deux patrouilleurs aidés par le médecin. L’hélicoptère
médicalisé pose 15 minutes après l’alarme et le patient reprend un rythme normal après 2
autres chocs. L’hélicoptère redécolle avec le patient intubé, ventilé et stabilisé 10 minutes
plus tard vers la salle de cathétérisme. La coronarographie montre une maladie des trois
vaisseaux avec une fonction ventriculaire conservée. Le patient subira un triple pontage 2
jours plus tard, et survivra sans séquelles.
EXEMPLE 2 :
Un skieur de 40 ans tombe d’un téléski avec sa fillette de 3 ans. Dans sa chute, le harnais
de sécurité de l’enfant s’enroule autour du cou de son père et le traîne sur 20 mètres avant
que l’installation ne s’arrête. Un patrouilleur présent au sommet de l’installation saute sur
un motoneige et rejoint le lieu de l’accident 30 secondes plus tard. A ce moment la victime
est déjà inconsciente et en train de suffoquer. Le patrouilleur réussit à trancher le harnais à
l’aide d’un couteau de poche. Après un contrôle à l’hôpital, la victime rejoindra son domicile
le jour suivant.
Q
LES ÉLÉMENTS
DÉFAVORABLES
Le premier souci des touristes arrivant sur un domaine skiable n’est
malheureusement
LES ÉLÉMENTS FAVORABLES
pas de se renseigner
Formés de patrouilleurs prosu r les nu méros
fessionnels connaissant parfaid’appel urgent, sur
tement la topographie du dola topographie du
maine skiable, les services de
domaine ni de suivre
sécurité des pistes quadrillent
un cours accéléré de
le domaine skiable bien avant
langues. En cas d’url’ouverture des pistes pour végence, l’alarme télérifier le balisage, les dangers
phonique se traduit
sur et aux abords des pistes,
trop souvent par un
la préparation de la neige et
touriste appelant son
pour le risque d’avalanche. Ils
Fabrice FOLLONIER
hôtel en Russe pour
disposent donc d’une parfaite connaissance dire au premier compatriote disde l’accessibilité et de la visibilité à chaque ponible qu’il a eu un accident sur © Air Glacier.
endroit du domaine. De plus, les patrouilleurs une piste de ski, il ne peut pas exactement dire
effectuant souvent plusieurs saisons dans la où… dans ces conditions, une descente rapide
même station, ils connaissent bien les zones jusqu’au premier poste de patrouilleurs reste
à risque où les accidents ont le plus de chance pour l’instant la meilleure solution, même à
de se produire. Enfin, leur efficacité et leur l’époque du téléphone portable. Une équipe
professionnalisme sont une carte de visite des d’intervention partie généralement du haut des
stations de ski, qui sont donc particulièrement installations peut alors rapidement rejoindre le
motivées pour les former et les équiper.
lieu de l’accident à ski ou en motoneige.
MED
EMERGENCY
- Dec 2009
No4No89
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
FORMATION ET
MOYENS D’INTERVENTION
Formés de petites équipes très mobiles, les
patrouilleurs doivent avoir un équipement
adapté à une action de secourisme rapide
et efficace en attendant l’arrivée des moyens
« lourds », typiquement l’hélicoptère médicali45
49
S E C O U R I S M E
fait partie de la formation
de base des patrouilleurs,
alors qu’auparavant seule
la RCR était enseignée. Les
patrouilleurs de l’exemple 1
avaient participé à un cours
de base BLS AED 2 semaines avant cette intervention
(un tel cours a une durée de
6 heures et est axé sur la
pratique quasi uniquement).
L’apparition de défibrillateurs semi-automatiques
sur les domaines skiables
est assez récente, et toutes
les stations de ski du Valais
n’ont pas encore fait le pas
mais les expériences positives en particulier sur les domaines de Haute-Nendaz et
de Zermatt permettent d’espérer leur usage généralisé
dans un proche futur.
© Air Glacier.
sé. Recherche avalanche, relevage simple, hémostase et immobilisation sont l’épine dorsale
de leur formation, que la pratique intensive
de la réanimation cardio-respiratoire et plus
récemment de la défibrillation semi-automatique sont venus compléter. Depuis Décembre
2007, un cours intégrant l’utilisation d’un DSA
CONCLUSION
© Air Glacier.
des pistes sont venus ces dernières années
compléter de façon extrêmement efficace les
limitations de la chaîne des secours « classique ». Pas de doute que leur action soit encore
appelée à se développer au cours des prochaiQ
nes années.
Les domaines skiables sont un milieu bien
particulier, où la chaîne des secours classique
avec numéro d’appel d’urgence et moyens
conventionnels n’est pas toujours applicable.
Dans ces conditions, les services de sécurité
Lduesnlivres
Dr Jean-Cyrille PITTELOUD
Anesthésiste Réanimateur
Fabrice FOLLONIER
Technicien ambulancier
Air Glaciers Base de Sion
mémento
OPÉRATIONNEL
o
Monitorage du patient traumatisé grave endu Secours à Victimes
Tous les gestes et techniques en
préhospitalier
conformité avec les formations
secouriste et équipier secouriste
(PSE 1 et 2), plus les techniques de
Conférence d’experts
désincarcération (TOP1),
les sorties de victime (SAP1), etc...
Ce document fondamental, édité sous la responsabilité de la SFAR, fait leFormat : 16 x11 cms à l’italienne ;
point des techniques permettant d’évaluer les conséquences physiopatho-500 pages environ ;
logiques des lésions et propose la surveillance optimale tenant comptecouverture souple plastifiée.
des particularités du travail hors des murs de l’hôpital. La qualité des informations fournies en font aussi un ouvrage de référence pour les services
d’accueil des urgences et les salles de réanimation. Parmi les 9 chapitres,
nous notons avec intérêt que la femme enceinte et l’enfant ne sont pas
oubliés, situations toujours bien particulières et sources d’inquiétude.
Réf. MOS 03
Collection SFAR
Elsevier Masson
Format : 16 x 24 cm, 240 pages
Site web: www.masson.fr 46
50
NOUVEAUTÉ
2008
n
o
MED EMERGENCY
- Dec- 2009
URGENCE
PRATIQUE
2008 NNo489
M É D E C I N E
P R É - H O S P I T A L I È R E
Pasquier M*, Zen Ruffinen G*, Pitteloud JC**
Deux ans d’expérience pré-hospitalière dans
l’utilisation d’un modèle d’aiguille intra-osseuse
adulte :
Utilité chez l’avalanché.
Two years of experience with an adult
intra-osseous device:
Utility for avalanche victims.
Introduction
Dr. Mathieu Pasquier
Résumé
Nous avons étudié rétrospectivement 37
cas d’utilisation d’un modèle d’aiguille intraosseuse adulte suite à l’introduction de cette
technique dans notre service de sauvetage.
Les patients présentaient dans tous les cas
des situations de menace vitale. Le taux
de succès à l’insertion a été de 89%. Les
avantages de l’aiguille intra-osseuse adulte
incluent la facilité d’usage et d’apprentissage
ainsi que la rapidité d’insertion, même dans
des conditions difficiles. Son usage en seconde intention pour obtenir un accès vasculaire lorsque la pose d’une voie veineuse
périphérique a échoué, est bien connu.
Dans certains cas, l’utilisation de l’abord intra-osseux en première intention est également possible. Nous en recommandons
l’usage en première intention comme abord
vasculaire chez les patients avalanchés.
Mots Clés
Aiguille intra-osseuse adulte avalanche
Air-Glaciers est une compagnie commerciale et
de sauvetage héliporté fondée en 1965 et basée
à Sion, capitale du Valais, une région de Suisse
située au cœur des Alpes. La population résidente
couverte s’élève à environ 220’000 personnes, chiffre qui peut aisément doubler durant les saisons
touristiques, principalement en hiver. Fondée en
1995, la Maison du Sauvetage François-Xavier Bagnoud est l’entité sanitaire de la compagnie. Son
concept unique et original est de concentrer en
un même lieu les équipages (pilotes, assistants
de vol, guides de montagne et médecins) ainsi
que tout le matériel technique (avalanche, crevasse, canyoning,...) et médical. Nous intervenons
à des altitudes entre 500 et plus de 4000 mètres,
avec des temps de vol généralement inférieurs
à 20 minutes. La superficie couverte est d’à peu
près 250 km2. Environ 1700 missions de sauvetage
héliporté sont réalisées chaque année, ainsi que
700 interventions SMUR. Plus de 90% des engagements concernent des missions primaires (allant
de l’accident de la voie publique au sauvetage en
haute montagne), le solde étant constitué de missions secondaires (transferts interhospitaliers). La
plupart des patients sont acheminés à l’hôpital de
Sion, un hôpital régional disposant d’un plateau
technique complet incluant la neurochirurgie, la
chirurgie et le cathétérisme cardiaques, ainsi que
la réanimation. Une partie importante de l’activité
héliportée est constituée de missions techniques
(plus de 200 treuillages par année). L’aiguille intraosseuse adulte a été introduite en 2007 dans notre
système de sauvetage médicalisé, comportant un
SMUR ainsi que plusieurs hélicoptères. Les médecins urgentistes ont suivi une formation interne
pratique et théorique d’une heure, comprenant
notamment la pose d’aiguilles intra-osseuses sur
des mannequins. L’objectif de notre analyse est
de tirer le bilan, un peu plus de deux ans après
son introduction, de l’utilisation sur le terrain de
l’aiguille intra-osseuse adulte.
MÉTHODOLOGIE
Les données des missions durant lesquelles
l’aiguille intra-osseuse a été utilisée, avec ou sans
succès, du 01.01.2007 au 1.05.2009, ont été rétrospectivement recueillies. La pose « avec succès » a
été définie si l’aiguille était fixée fermement dans
l’os, et si l’injection de 10 millilitres de soluté salin
pouvait être effectuée sans aucune évidence d’extravasation. Les données récoltées ont été l’âge
et le sexe des patients, le mécanisme lésionnel,
la gravité des pathologies selon l’index NACA, le
taux de succès et les difficultés rencontrées lors de
l’insertion, ainsi que les différents médicaments
administrés par cet abord. Nous avons utilisé
comme type d’aiguille intra-osseuse la B.I.G.®
(Bone Injection Gun,WaisMed Ltd.). Il s’agit d’un
trocart armé sur un système de détente, lequel
propulse l’aiguille avec une énergie suffisante pour
qu’elle perfore la corticale osseuse. La profondeur
d’insertion est réglable suivant le site d’insertion
choisi (majoritairement le tibia).
Exercice sur le terrain de prise en charge d’un patient avalanché :
Recherche, extraction et médicalisation.
RÉSULTATS
37 patients chez qui la BIG® a été utilisée ont été
rapportés. L’âge moyen était de 62.06 ans (range
15-87, déviation standard 18.90), et 76% étaient
des hommes (sexe ratio H/F=3.11/1). 9/37 (24%)
concernaient des cas de traumatologie.
47
M É D E C I N E
Le type de pathologies rencontrées est représenté majoritairement (plus de 80%) par les arrêts
cardio-respiratoires médicaux ou traumatiques
(tableau 1), suivi par les patients avalanchés. Les
index NACA sont résumés dans le tableau 2. Chez
33 patients (89%) la première tentative d’insertion
a été un succès, permettant une perfusion efficace.
Chez les 4 patients (11%) dont l’insertion a été un
échec, les raisons ont été deux cas d’impossibilité
d’ôter le trocart lors de températures très basses,
une fracture tibiale secondaire chez une dame
âgée, et un cas de malposition de l’aiguille. Les
différents médicaments administrés par la voie
intra-osseuse ont été l’adrénaline (32 patients),
l’atropine (21), la cordarone (4), la lidocaïne (3), le
fentanyl (2), le midazolam (2), l’etomidate (1), et la
succinylcholine (1).
Tableau 1
Type de lésions (N=37)
Summary
We report here our experience with an
adult intraosseous device, recently introduced in our emergency rescue base. 37 cases
were retrospectively studied. All the patient
were critically ill or injured. The insertion
was successfull in 89% of the cases. The advantages of this technique include the ease
of use and short insertion time, even in hard
conditions. His use as a backup method for
intravenous access in life-threatening situations when other methods of intravenous
access fail is well known. In several situations, the use of the intraosseous route in
first intention (i.e without preceeding failure
of obtaining a peripheric veinous catheter) is
also possible. After two years of use of the
adult BIG® in our EMS system, we use this
device in first intention for obtaining venous
access for avalanche victims.
Key words
Intraosseous adult infusion avalanche
48
Arrêt cardio-respiratoire médical
73%
Arrêt cardio-respiratoire traumatique
16%
Avalanché
8%
Polytraumatisme
3%
Les recommandations de l’American Heart Association de 2005 mentionnent l’abord intra-osseux
comme étant la première alternative à la voie veineuse périphérique dans l’arrêt cardio-respiratoire
(classe IIa).(1) Son utilisation en seconde intention
(après échec de pose d’une voie veineuse périphérique) dans des situations de menace vitale
pour lesquelles un abord vasculaire immédiat est
nécessaire est également de plus en plus reconnue,
comme en témoigne le développement et la commercialisation de plusieurs types de systèmes de
pose de ces aiguilles intra-osseuses chez l’adulte.
Tableau 2
Index NACA (N=37)
5
3%
6
30%
7
67%
Type d’aiguille intra-osseuse utilisée
Le choix du modèle d’aiguille intra-osseuse utilisé
a été guidé par des considérations techniques,
opérationnelles et économiques. Le poids faible,
l’encombrement minimal, la facilité d’utilisation en
terrain difficile ainsi que la plus grande expérience
d’utilisation alors disponible nous ont fait choisir le
modèle B.I.G.®, le premier système non-manuel
à avoir été développé et mis sur le marché, en
2001. Le taux de succès de mise en place (étude
sur cadavres humains) est d’environ 95%, dans un
délai moyen de 17 secondes.(2) Le taux de succès
légèrement inférieur que nous avons dans notre
série (89%) reflète certainement la difficulté supplémentaire amenée par une utilisation dans le terrain
et dans le cadre de situations médicales réelles et
critiques. Des taux de succès possiblement plus
élevés pourraient possiblement être retrouvés
avec d’autres systèmes mis sur le marché depuis lors, notamment le EZ-IO® (VidaCare), qui
fonctionne comme une perceuse à main. Un des
avantages de ce système pourrait être une insertion de l’aiguille plus rapide que pour la B.I.G.®
(environ 10 secondes), même si une comparaison
fiable des rapidités d’insertion est difficile à réaliser.(3) Contrairement au système par propulsion
B.I.G.®, le EZ-IO® permet à l’utilisateur d’avoir
le sensation de passage de la corticale, rendant
l’insertion probablement plus précise, notamment
chez la population pédiatrique. Le risque de lésion osseuse (fracture) ainsi que de blessure pour
l’opérateur (notamment en cas de déclenchement
inopiné) est certainement également diminué
par rapport à la B.I.G.®.(4) Le choix du modèle
d’aiguille intra-osseuse adulte est évidemment
dicté par les besoins et impératifs spécifiques à
chaque service de sauvetage.
Gravité des cas
La gravité des cas a été évaluée à l’aide de
l’échelle NACA (National Advisory Committee for
Aeronautics), développée initialement durant la
guerre du Viet-Nam et modifiée par la suite afin
d’également être applicable aux cas présentant
des pathologies non-chirurgicales.(5) Ce score,
estimé par le médecin d’urgence à la fin de la
mission, est constitué d’une échelle de gravité à
sept niveaux (cf tableau 3), et estime de manière
fiable la gravité des lésions. Il est notamment
corrélé à la mortalité et la morbidité, ainsi qu’au
transfert en unité de réanimation.(6) Ainsi, une
étude a objectivé, dans une population variée de
patients secourus par des moyens héliportés ou
terrestres, des taux de mortalité pour les NACA 4,
5 et 6 de respectivement 8.7%, 15.3% et 63.2%.(7)
Avec des NACA 5 à 7, notre collectif de patients
chez qui l’aiguille intra-osseuse a été utilisée est
donc constitué par des patients présentant des
pathologies sévères mettant en jeu le pronostic
vital, et nécessitant dans la plupart des cas un
traitement d’urgence sur site.
Utilisation chez l’avalanché
Si le nombre exact de victimes décédées dans
des accidents d’avalanche dans le monde est peu
connu, on sait que pour les 17 pays d’Europe et
d’Amérique du Nord membres de la Commission
Internationale de Secours Alpin (CISA) il s’élève à
près de 150 victimes par année. Près de 90 personnes sont complètement ensevelies en Suisse
chaque année, occasionnant environ 25 décès
par an.(8) Avec une dizaine de missions annuelles
concernent des avalanches, et 5 à 10 victimes par
année, notre base possède une masse critique
non négligeable de patients victimes de ce type
d’accident.
M É D E C I N E
Tableau 3
Index
NACA
1
2
3
4
5
6
7
dité d’insertion avec un taux élevé
de réussite, permettant un gain de
Description
temps précieux chez ces patients
hypothermes chez qui la pose
d’une voie veineuse périphérique
ne nécessitant pas de soins médicaux
se révèle souvent problématique.
traitement nécessaire, ambulatoire
La rapidité sur site requise dans
ce type de missions est essentielle
hospitalisation, pas de menace vitale
afin de lutter contre le refroidissemenace vitale potentielle
ment secondaire du patient, ainsi
menace vitale avérée
qu’en raison de la présence inétransport après restauration des fonctions vitales vitable dans ces interventions de
dangers pour les équipes de saudécès avec ou sans tentative de réanimation
vetage, notamment liés au risque
résiduel d’avalanche. Ces arguments ont
abouti, suite à une réflexion menée à l’interne par les différents médecins de notre
service de sauvetage, à une recommandation préconisant l’utilisation de l’abord
intra-osseux en première intention chez
l’avalanché inconscient ou en arrêt cardio-respiratoire.
Conclusion
L’obtention rapide d’un abord vasculaire
chez les patients sévèrement atteints est
cruciale. Les avantages de l’aiguille intraosseuse adulte incluent la facilité d’usage
et d’apprentissage ainsi que la rapidité
Avalanche de plaque, patient en arrêt cardio-respiratoire enseveli à une profondeur d’insertion, même dans des conditions
d’un mètre (flèche). Après extraction, intubation trachéale, pose d’une voie intra-os- difficiles. Son usage en seconde intention
seuse et administration d’un milligramme d’adrénaline, le patient a repris un pouls
pour obtenir un accès vasculaire dans des
a pu être héliporté à l’hôpital.
situations de menace vitale, lorsque la
pose d’une voie veineuse périphérique a
échoué, est bien connu. Dans certains cas, l’utilisaL’utilisation, dès son introduction, de l’aiguille intion de l’abord intra-osseux en première intention
tra-osseuse adulte chez ces patients s’est révélée
(i.e sans échec préalable d’obtention d’un abord
particulièrement attrayante, le dispositif étant en
veineux périphérique) est également possible.
général posé en première intention, sans tentative
Après deux ans d’utilisation de l’aiguille intra-ospréalable d’accès vasculaire périphérique convenseuse adulte dans notre service de sauvetage, nous
tionnel. Le collectif des patients avalanchés est en
en tirons un bilan très positif. Nous en recommaneffet caractérisé par des situations médicales critidons l’usage en première intention comme abord
ques (polytraumatismes, arrêt cardio-respiratoire
vasculaire chez les patients avalanchés.
hypoxémique ou sur hypothermie sévère), nécessitant dans la majorité des cas la pose d’un abord
vasculaire. L’abord intra-osseux conjugue la rapi-
Dr Mathieu Pasquier*, Dr Grégoire Zen Ruffinen*, Dr Jean-Cyrille Pitteloud**.
*Maison François-Xavier Bagnoud du Sauvetage,
Air-Glaciers, 1950 Sion, Suisse
** Service d’Anesthésiologie, Centre hospitalier
du Centre du Valais, 1951 Sion, Suisse
[email protected]
[email protected]
[email protected]
RÉfÉrences
1. ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005 ;13:112(24Suppl):IV1-203.
2. Spriggs NM, White LJ, Brawley D, Chambers RM. Comparison of two intraosseous infusion techniques in an EMT training program. AcadEmerg Med 2000;10:1168.
3. Davidoff J, Fowler R, Gordon D, Klein G, Kovar J, Lozano M, Potkya J, Racht E, Saussy J, Swanson E, Yamada R, Miller L. Clinical evaluation
of a novel intraosseous device for adults. JEMS Suppl 2005:20-23.
4. Miller DD, Guimond G, Hostler DP, Platt T, Wang HE. Feasibility of sternal intraosseous access by emergency medical technician students.
PreHosp Emerg Care 2005;9:73-9.
5. Tryba M, Brüggemann H, Echtermeyer V. Klassifizierung von Erkrankungen und
Verletzungen im Notarztrettungssystemen. Notfallmedizin. 1980;6:725–727.
6. Weiss M, Bernoulli L, Zollinger A. The NACA scale. Construct and predictive validity of the NACA scale for prehospital severity rating in
trauma patients. Anaesthesist. 2001;50:150-4.
7. Sefrin P, Sellner J. Qualitätssicherung in der präklinischen Notfallmedizin. Notfallmedizin 1993;19:267-74.
8. Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001;51:7–15.
49
L I V R E S
Quelques livres de l’Urgence lus par la Rédaction
Avec l’aimable collaboration de nos amis de la Revue Urgence Pratique.
Prise en charge des
sujets en état de mort
encéphalique dans l’optique du prélèvement
d’organes et de tissus.
Ouvrage publié sous l’égide de
l’agence de biomédecine, de la SFAR
et de la SRLF
Quatre confrères professionnellement impliqués dans cette démarche, et connus pour leur rigueur
scientifique (Géry Boulard, Philippe
Guiot, Thierry Pottecher, Alain Tenaillon), ont rassemblé les données
éthiques et médicales les plus à
même d’aider tous ceux qui, de
la victime au receveur, en passant
par les équipes d’urgence, et sans
oublier les familles, sont concernés.
C’est ainsi que sont successivement
traités le diagnostic de mort cérébrale, la prise en charge du donneur
potentiel, l’évaluation des organes
à greffer, et l’organisation logistique
globale. Nous ne pouvons que féliciter les auteurs de cet ouvrage ainsi
que l’éditeur d’avoir aussi clairement
présenté ce sujet à la fois douloureux
et porteur d’espoir.
Format: 17 x 24 cm, 368 pages.
Elsevier Paris
Site internet: http://france.elsevier.com
Urgences à raconter :
Le quotidien d’un médecin
Philippe Marguet présente
Au fil des saisons défilent les urgences: les unes, parfois cocasses ou
poétiques, tendres et insolites; les
autres avec leur cortège de drames
ou de miracles.
Elles sont présentes sous la neige, sur
la glace, au profond des entrailles de
la Terre, sur les parois calcaires des
montagnes, dans les airs et dans le
vent.
Elles jouent avec le feu, flirtent avec
les fantômes de la mort, croisent parci par-là de drôles de bestioles d’ici
ou d’ailleurs.
On y rencontre pêle-mêle tout un
méli-mélo de personnages: Bernard
l’ermite, Médor et sa baballe, Bébel à
court de salive et un curé mousseux,
Johnny, le Père Noël et une bande patibulaire de pygmées pragmatiques.
On y renifle le pet du piaf et le pain
50
d’épices, saupoudré de gypse ou de
charbon.
Mais si tous les maux du quotidien
s’ajoutent, c’est avec les mots de tous
les jours que l’on joute!
L’auteur, Philippe Marguet, est médecin responsable des urgences et
du SMUR de l’Hôpital de Pontarlier France. Passionné par les secours en
milieux extrêmes (spéléo, escalade,
neige…), il exerce depuis plus de
vingt ans dans ses montagnes. Grand
voyageur, il a ouvert une consultation de médecine tropicale. Pour cet
amoureux de l’hiver qui fait le Jura et
ce féru de littérature et de poésie, ce
livre est son premier essai.
LES GESTES DE MÉDECINE
D’URGENCE SANS MATÉRIEL
2e édition
Philippe Ecalard
Un ouvrage pratique qui donne des
solutions facilement réalisables pour
la prise en charge des accidents graves et moins graves. De la piqûre
d’hyménoptère aux luxations, des
corps étrangers à l’accouchement
inopiné, ce livre permet de ne pas
se sentir désarmé en proposant chaque fois l’application de techniques
simples faisant appel à des ustensiles
basiques. Médecins et secouristes
l’apprécieront. Il fourmille d’astuces
comme le retrait d’une tique sans
laisser le rostre en place ou la réduction de la luxation d’un doigt à l’aide
d’un crayon. On ne peut que regretter
qu’il n’existe pas en format de poche
facile à glisser dans un blouson ou
un sac à dos.
Editions Arnette
Format : 15 x 21 cm, 224 pages
Site internet : www.arnette.fr
Urgences à domicile
F. Higelin, F. Cerruti,
J. Dubas, F. Meier
Quel médecin ne s’est jamais retrouvé au domicile du patient, seul, muni
d’une « simple » trousse d’urgence,
loin de l’atmosphère rassurante du
cabinet médical ou du milieu hospitalier. Pour nous aider les auteurs
nous proposent un ouvrage original
qui permet une approche des différentes situations d’urgence par
symptômes et signes d’alarme. Les
aspects concrets (prise en charge
téléphonique, trucs pratiques…) ne
sont pas oubliés. Enfin, une présentation très soignée rend cet ouvrage
de format pratique particulièrement
agréable à consulter.
Editions Médecine et Hygiène
Format: 14 x 21 cm, 352 pages,
U R G E N C E
M É T A B O L I Q U E
M. Methamem, M. Hamila, M. Omri, H. Kraiem, M. Naija, M. N. Karoui.
Hyperkaliémie paralysante en préhospitalier:
Un diagnostic souvent difficile
Hyperkalaemic paralysis in a prehospital setting:
A hard to establish diagnosis
elle est traitée depuis 3 ans pour un cancer
du rectum et suivie pour insuffisance rénale
L’hyperkaliémie est une anomalie biologique
obstructive par envahissement tumoral defréquemment rencontrée aux urgences. Elle
puis 6 mois.
est menaçante par les troubles du rythme
L’examen clinique trouve une patiente
graves qu’elle peut engendrer. Ses étiologies
consciente qui présente une tétraplégie flassont multiples, cependant la plus commune
que avec un déficit moteur total et bilatéral
reste l’insuffisance rénale suivie par les caudes quatre membres, les muscles cervicoses médicamenteuses. Ses mafaciaux étaient épargnés. Il n’y
nifestations cliniques sont essen
avait pas de déficit sensitif, et
tiellement cardiaques à type de
les réflexes ostéo-tendineux et
troubles du rythme et/ou de la
Les symptômes
cutanés plantaires étaient aboconduction. Secondairement, une
cliniques sont
lis des deux côtés. Sur le plan
symptomatologie neuromusculaiessentiellement
re peut se voir à type de faiblesse
cardiaques à type respiratoire, elle était dyspnéique sans polypnée, sans signes
de troubles du
musculaire, crampes et rarement
de lutte associés avec une saturythme et/ou de
une paralysie qui peut simuler
ration pulsée en O2 à 98% à l’air
la conduction.
un tableau en rapport avec une
ambiant. L’auscultation pulmoPlus
rarement
étiologie neurologique. Le rôle
naire était normale. Sur le plan
neuromusculaires.
de l’urgentiste est de suspecter
hémodynamique, la pression
ce désordre métabolique grave

artérielle était à 140/90mmHg
qui peut engager le pronostic vital
et la fréquence cardiaque à 98
afin de le traiter rapidement et
cycles/mn. A l’examen abdocorrectement.
minal, on avait noté la présence d’un globe
(Insérer le premier encadré bleu)
vésical avec des fosses lombaires libres. La
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de
glycémie au doigt était correcte.
45 ans qui présentait une tétraplégie d’installation brutale en rapport
avec une hyperkaliémie
> 10mmol/l. Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 45 ans qui
présentait une tétraplégie
d’installation brutale en
rapport avec une hyperkaliémie > 10mmol/l.
1. Introduction
Dr. Mehdi Methamen
Résumé
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée
de 45 ans, traitée pour une tumeur maligne
du rectum et qui a présenté une tétraplégie avec détresse respiratoire d’installation
brutale. Le diagnostic d’hyperkaliémie à été
établi en préhospitalier devant l’aspect électrocardiographique d’un rythme idioventriculaire et un examen cardio-respiratoire
normal. La kaliémie dosée aux urgences
était très élevée (supérieure à 10 mmol/l).
La correction de l’hyperkaliémie avait permis la récupération d’un état neurologique
et respiratoire normal.
Mots clés
Tétraplégie, Hyperkaliémie, troubles du
rythme.
2. Observation
Madame MM âgée de 45
ans a été prise en charge
par notre équipe SMUR
pour dyspnée et faiblesse
musculaire généralisée
d’apparition brutale.
Dans ses antécédents,
Figure1: Rythme non sinusal (absence d’onde p) fréquence à 100 c/min, axe QRS
à – 58°, durée
QRS 0,21 s, onde T ample pointue en toit de tente diffuse : évoquant une hyperkaliémie
menaçante
51
U R G E N C E
Le monitorage par électrocardioscope avait ventriculaire, fibrillation ventriculaire et arrêt
montré des complexes QRS larges avec ab- cardiaque(1). La symptomatologie neurolosence d’onde P. L’ECG réalisé en urgence avait gique de l’hyperkaliémie est plus rare. Dans
objectivé un rythme régulier non sinusal à notre observation, une kaliémie exceptionnelQRS larges avec une onde T ample et positive lement élevée était responsable de la sympévocateur d’un rythme idio-ventriculaire (Fi- tomatologie neurologique de la patiente. La
gure 1). Le diagnostic d’hyperkaliémie a été présentation habituelle de la paralysie hyperévoqué devant le déficit moteur sans signes kaliémique est un déficit moteur pur ascendant
sensitifs associés, le trouble du rythme à l’ECG d’apparition progressive, sur plusieurs jours.
et les antécédents d’insuffisance rénale.
Dans la forme typique, il n’est pas rare d’évoEn préhospitalier, la patiente avait reçu 2g de quer le diagnostic de syndrome de GuillainGluconate de Calcium en IVL puis
Barré(2). Plus rarement, la symptomatologie
100 ml de bicarbonate de sodium 4,2% en est brutale et fait évoquer le diagnostic d’ac30 min avec amélioration de la
cident vasculaire cérébral, voire
symptomatologie respiratoire et
de traumatisme médullaire(3).

diminution de la largeur des QRS
et de l’amplitude des ondes T.
Il existe deux types de paralysie
«L’intubation à
hyperkaliémique: héréditaire ou
séquence rapide
Le bilan biologique montrait les ne devra, en aucun non. Dans la forme héréditaire,
résultats suivants: kaliémie très
il s’agit d’une dysfonction d’un
cas, comporter
élevée (non chiffrée par l’autocanal sodique dû à une mutation
de curares
mate), pH à 7.31, PCO2 à 28.1,
chromosomique. La forme non
dépolarisants. »
PO2 à 96.5, HCO3 à 14.5, une
héréditaire est souvent de cause

fonction rénale altérée avec une
iatrogène, associée à une insufcréatinémie à 995 μmol/l, une
fisance rénale sous-jacente. Le
urée à 69.8 mmol/l, une natrémédicament le plus souvent mis
mie à 134mmol/l, une calcémie à 2.47μg/l et en cause est la Spironolactone. D’autres subsune Hb à 7.8 g/dl.
tances ont aussi été rendues responsables de
L’échographie rénale a révélé une im- cette pathologie, comme les anti-inflammaportante dilatation urétéro-pyélocali- toires non stéroïdiens (AINS), l’Atenolol, le
cielle bilatérale avec amincissement triméthoprime–sulfaméthoxazole et l’assodu parenchyme sans obstacle évident. ciation Héparine-Triatec(4).
Abstract
We report the case of a 45 year-old-patient, currently undergoing treatment for
rectal cancer, who presented with flaccid
paralysis and respiratory distress. The
normal cardiopulmonary review and the
idioventricular rythm on the electrocardiogram lead us to suspect the diagnosis
of hyperkalaemia in a pre-hospital setting.
In the emergency department, blood tests
revealed renal failure with a high potassium
level (>10 mmol/l). The correction of the
hyperkalemia led to a fast and complete
neurological and respiratory recovery. This
fact confirmed the diagnosis of hyperkalaemic paralysis.
Key words
Paralysis, Hyperkalaemia, arythmia.
52
Devant l’hyperkaliémie menaçante, la patiente a reçu une deuxième injection intraveineuse de 2g de Gluconate de calcium et 30g de Kayexalate par voie orale.
La perfusion de bicarbonate de sodium a été
poursuivie, suivie d’une perfusion lente de 30 UI
d’insuline rapide dans 250 ml de soluté glucosé
à 30%, sous surveillance stricte du monitorage
cardioscopique et de la glycémie capillaire.
L’évolution a été marquée par la régression
totale du déficit moteur et la normalisation
électrocardiographique avec un retour à un
rythme sinusal à QRS fins 4 heures après le
début de la prise en charge. La kaliémie, ainsi
que les gaz du sang, recontrôlés à la 24ème
heure étaient normaux. La patiente à été mise
sortante le lendemain avec une sonde urinaire à demeure.
3. Discussion
L’hyperkaliémie est une situation fréquemment rencontrée aux urgences. Sa gravité
réside dans les complications cardiaques
qu’elle entraîne à type de bloc auriculoventriculaire, bloc intra-ventriculaire, tachycardie
En revanche, la physiopathologie de la paralysie hyperkaliémique secondaire est encore
obscure. Certains ont avancé une atteinte
directe musculaire alors que d’autres ont évoqué une action sur la conduction nerveuse(5).
Il est important de souligner qu’outre le fait
que le pronostic vital soit engagé par le risque
d’arrêt cardiaque par arythmie, il l’est également par l’insuffisance respiratoire aiguë
pouvant survenir par atteinte des muscles
respiratoires et relevant alors de la mise sous
ventilation mécanique(6). L’intubation à séquence rapide ne devra donc, en aucun cas,
comporter de curares dépolarisants, sous
peine d’une majoration brutale de la kaliémie qui, dans ce contexte, pourrait se révéler
fatale.
Dans notre observation, la patiente a survécu
avec une récupération neurologique intégrale
après correction de l’hyperkaliémie.
Devant une paralysie d’installation progressive, il est impératif de chercher les facteurs favorisant la survenue d’une hyperkaliémie(7-8).
Ces facteurs sont :
• L’insuffisance rénale.
• Le traitement par : AINS, Aténolol, Triatec, triméMED EMERGENCY - Dec 2009 No4
U R G E N C E
thoprime–sulfaméthoxazole, Spirinolactone.
• Une néoplasie avec syndrome de lyse tumorale.
4. Conclusion
Cette observation rapporte le cas d’une hyperkaliémie paralysante d’apparition brutale.
L’absence de retentissement cardiaque, en
rapport avec l’installation progressive de ce
trouble ionique, est à l’origine de cette symptomatologie essentiellement neurologique.
Son diagnostic en préhospitalier reste difficile.
Devant l’apparition de signes neurologiques
déficitaires isolés et l’existence des facteurs de
risque, la réalisation d’un ECG à la recherche
de signes électriques évocateurs d’une hyperkaliémie est fortement recommandée. La
littérature est pauvre et le mécanisme physiopathologique est encore un sujet de plusieurs
controverses.
M. Methamem, M. Hamila, M. Omri, H. Kraiem,
M. Naija, M. N. Karoui.
Service d’aide médicale urgente du Centre-est (SAMU 03).
CHU Sahloul
Sousse Tunisie
Email : [email protected]
RÉfÉrences bibliographiques
1. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of an
attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med 1998; 158: 917-24.
2. E. Desport, J. Leroy, H. Nanadoumgar, D. Chatellier, R. Robert. Un diagnostic inhabituel de quadriparésie : l’hyperkaliémie paralysante. À
propos de quatre cas non familiaux. La Revue de médecine interne 27 (2006) 148–151
3. R. Berrebi, J.-C. Orban, J. Levraut, D. Grimaud, C. Ichai. Tétraplégie flasque aiguë secondaire à une hyperkaliémie. Annales Françaises
d’Anesthésie et de Réanimation 28 (2009) 381–383.
4. P. Brazille, O. Benveniste, S. Herson, P. Chérin. Une cause méconnue d’hyperkaliémie : le triméthoprime–sulfaméthoxazole. Rev Méd
Interne 2001 ; 22 : 82–3
5. Villabona C, Rodriguez P, Joven I, Costa P, Valdes M. potassium disturbances as a cause of neuromyopathy. Intensive Care Med 198; 13
:208-10.
6. Tamirisa KP, Aaronson KD, Koelling TM. Spironolactone induced renal insufficiency and hyperkalemia in patients with heart failure. Am
Heart J 2004; 148: 971-8.
7. A. Lahouegue, M. Ben Salah, M. Tagorti, J. Hmida, A. Balma. Diagnosis of hyperkaliemia in patients with chronic renal failure in the emergency department. Journal Européen des Urgences (2008) 21, 123—128
8. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J
Med. 1999; 341: 709-17.
Les Congrès de l'Urgence
Conférences de Réanimation Pré-Hospitalière - Cycle 2009-2010
Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris- Service de santé et de Secours Médical
Service de Santé des Armées - Club des Anesthésistes Réanimateurs
et Urgentistes Militaires
Les dates : mardi 12 janvier 2010, mardi 9 mars 2010, mardi 13 avril,
mardi 18 mai 2010.
Consulter le programme détaillé.
Amphithéâtre ROUVILLOIS de l'École du Val de Grâce
1, Place Alphonse Laveran - 75005 PARIS Cedex (RER Port Royal)
Secrétariat des conférences : BSPP / SMU - 1 place Jules Renard BP 31 - 75823 Paris Cedex
Urgences 2010 de Marrakech
du 25 au 27 février 2010
Hôtel Royal Mirage, Marrakech - Maroc
Thèmes : Douleur et urgences. Urgences pédiatriques. Aide médicale urgente.
Des info : [email protected]
Site web : www.urgences-maroc.ma
XXX Congrès S.I.T.E.M.S.H.
Société Internationale de Traumatologie et Médecine des Sports
d'Hiver Internationaux
du 14 au 18 avril 2010
Avoriaz - France
Site web : www.sitemsh.org
@ : [email protected]
URGENCES 2010 : le congrès de l'urgence
& Winfocus : 1er Congrès français sur l'échographie en médecine d'urgence
2, 3 et 4 juin 2010
Paris, Porte Maillot
Informations : www.urgences-lecongres.org
30e Congrès national SFETB
Société Française d'Etude et de Traitement des Brûlures
9, 10 et 11 juin 2010
Centre des congrès - Lyon Cité
Journée Urgence le 10 juin 2010: le brulé des lieux de l'accident au
centre de brûlés.
Informations : www.sfetb.org et www.brulure.org
SFAR 2010
22 au 25 septembre 2010
Palais des Congrès de Paris
Des informations sur le site web.
ESICM : Barcelona 2010 (European Society of Intensive Care Medecine)
23rd Annual congress
10 - 13 October 2010
@ : [email protected]
Informations : www.esicm.org
53
T rucs
du
m étier
Eric TORRES
Abord veineux sous-clavier :
Technique dite «de l’aiguille tordue»
Lors de l’abord veineux central, le choix de la voie sous clavière expose particulièrement au risque de
pneumothorax. En effet, la veine sous clavière, disposée à cheval sur la première côte, présente une direction générale presque horizontale dans un plan frontal passant au voisinage de la clavicule (figure 1).
Une ponction malencontreuse qui s’écarterait trop en arrière de ce plan pourrait perforer la plèvre. Une
méthode simple permet de faciliter le maintien du trajet de l’aiguille de ponction à l’intérieur de ce plan et
de diminuer d’autant le risque iatrogène.
D’après «les gestes de
pratique médicale
d’urgence», Kiegel, Barra,
Garrigues, Flamarion
M130decine Sciences
BIBLIOGRAPHIE
P. Kiegel, J.L. Barra, B. Garrigues.
- Les gestes de pratique médicale
d’urgence. - Flammarion MédecineScience1989.
J.Y. Dallot, A. Bordeloup. - Guide pratique des gestes médicaux. - Maloine
1990.
P. Barriot, P. Carli, B. Riou. - Réanimation initiale des blessés graves. Éditions Frison-Roche1994.
B. Chéru. - Vade-mecum d’aide médicale Urgente. - Servier Médical.
Eric TORRES
Médecin Capitaine
CSP Digne - SAMU 04
E.mail : [email protected]
54
TECHNIQUE
La technique de travail reste classique : on conseillera la technique de Seldinger ainsi que la voie d’abord
d’Aubagnac (ou de Wilson). Les précautions d’usage en matière d’asepsie ne seront pas décrites.
Le patient est installé en décubitus dorsal. On lui impose une légère déclivité (position de Trendelenbourg)
destinée à favoriser la réplétion veineuse et à limiter le risque d’embolie gazeuse. Sa tête est orientée du coté
opposé à la ponction. Le bras situé du côté de la ponction (à droite de préférence où le confluent veineux
est plus large) est maintenu en légère traction dans l’axe du corps par un aide. Un billot peut être installé
sous l’épaule pour favoriser l’ouverture de l’angle costo-claviculaire.
Le point de ponction est situé à l’union du tiers interne et du tiers moyen de la clavicule (voie d’Aubaniac)
ou sur la ligne médio-claviculaire (voie de Wilson) au ras du bord inférieur de la clavicule. La ponction est
dirigée selon une ligne horizontale visant le moignon de l’épaule opposée. Cette ligne doit être incluse dans
un plan frontal passant sous la clavicule.
La difficulté consiste à pratiquer l’exploration en se situant toujours dans
ce plan frontal. Force est de constater que le moignon de l’épaule situé
du coté du point de ponction a tendance à soulever la seringue au dessus
de ce plan ce qui provoque une déviation de l’aiguille vers la profondeur
où elle risque de léser la plèvre. Pour limiter ce risque, l’auteur conseille
de tordre légèrement l’aiguille de ponction au niveau de sa base. La
déformation se fera du côté du biseau et n’excédera pas un angle de trente degrés. Avant de piquer, on s’assurera que le guide métallique coulisse toujours librement dans la lumière de l’aiguille.
La progression de l’aiguille se fera «le vide à la main» en visant le moignon
de l’épaule opposée. On profitera du fait que, la seringue n’étant plus dans
l’axe de l’aiguille, l’épaule homolatérale n’est plus un obstacle au maintien
de l’aiguille dans le plan frontal.
AVANTAGES
Le maintien dans le plan frontal est facilité ce qui diminue d’autant le risque de pneumothorax.
Le biseau, repéré par la déformation de l’ensemble seringue-aiguille, reste toujours tourné vers le haut ce
qui simplifie l’introduction du guide métallique dans la veine.
INCONVÉNIENTS
Cette méthode ne semble pas avoir d’inconvénients propres. En particulier, nous n’avons jamais rencontré
de rupture de l’aiguille lors de la manœuvre de torsion ou lors de la ponction. Le seul problème possible est
le rétrécissement accidentel de la lumière de l’aiguille responsable d’un blocage du guide métallique. C’est
pour cette raison que nous avons insisté sur la nécessité de toujours vérifier que ce guide coulisse librement
dès que l’aiguille a été tordue.
Les autres inconvénients correspondent aux complications classiques (autres que le pneumothorax) de
l’abord sous clavier :
Risque de plaie de l’artère sous-clavière dont l’hémostase est toujours très difficile à réaliser (introduction
du pouce derrière la clavicule, dans la salière, les autres doigts prenant appui en arrière, comme pour le
point de compression).
Risque d’embolie gazeuse d’autant plus important que le sujet est hypovolémique (limité par la position de
Trendelenbourg).
Risque de lymphorragie par ponction du canal thoracique (en cas de ponction à gauche).
CONCLUSION
Cette méthode, en raison de sa simplicité de mise en œuvre, nous parait intéressante. La série de cas dont
nous disposons laisse penser que, si on utilise cette technique, le risque de survenue d’un pneumothorax
est largement diminué.
Rappelons pour mémoire que cette méthode ne dispense pas des précautions d’usage :
En cas de traumatisme thoracique, on abordera la veine sous-clavière du côté de la lésion pour ne pas risquer
de créer un pneumothorax du côté sain.
En cas d’échec de la manœuvre, on s’abstiendra de toute tentative immédiate de ponction controlatérale
pour les mêmes raisons.
P É D A G O G I E D E L’ E C G
L’E.C.G. pour les nuls
Yannick GOTTWALLES
La systole ventriculaire débute avec le QRS et s’achève à la fin de l’onde T. Elle
englobe ainsi les phases de dépolarisation et de repolarisation des ventricules.
Dans ce chapitre seront analysées les phases de repolarisation avec l’analyse
des segments ST, de l’onde T et de l’intervalle QT. Ces 3 éléments sont, ou
peuvent être, le témoin d’une affection grave, avec possibles complications
immédiates, nécessitant une prise en charge médicale sans retard.
4 - T là ou T pas là ? ST toi ?
LE SEGMENT ST
Il représente la phase initiale de la repolarisation ventriculaire, phase dite en plateau. La transition entre l’onde S (ou
la pente ascendante de l’onde R en cas d’absence de S) et le
segment ST est appelée point J.
Il s’agit d’un segment situé sur la ligne de base dans les conditions normales ; il est horizontal et plat, et par définition, est
de même niveau que les autres zones de la ligne de base.
Le problème souvent rencontré est de pouvoir, dans les
conditions de réalisation des tracés en urgence, déterminer
cette ligne isoélectrique.
Pour être considéré comme normal, le segment ST ne doit
pas dévier dans une dérivation quelconque de plus de 1 mm
au-dessus ou en dessous de la ligne iso-électrique. 1 mm
est significatif dans les dérivations des membres, 2 mm le
sont en précordial.
Un sus ou un sous décalage du segment ST correspond à
une lésion ou un courant de lésion, qui peut être sous-épicardique (sus), ou sous-endocardique (sous).
Les modifications du segment ST peuvent avoir des origines
multiples : ischémique, hypertrophie ventriculaire, bloc de
branche, médicamenteux, non spécifiques.
ENFIN, UN SEGMENT ST PEUT ÊTRE :
• iso-électrique
• sous décalé
• sus décalé
• ascendant
• descendant
• horizontal ou rigide
• en cupule
• Sous décalage du segment ST
• Sous décalage majeur, horizontal, du segment ST ; il
s’agit d’une « onde de Pardee » inversée, témoin d’une lésion
coronaire menaçante
• Sus décalage du segment ST
• Segment ST ascendant
• Segments ST iso-électriques
• Sous décalage descendant du segment ST
MED
EMERGENCY
- Dec 2009
No4No90
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
55
53
• Sous décalage descendant mais plus rectiligne que le
précédent
Aspect de T normal avec T négative en aVR, et T négative en
V1, positive en V2 (20% des tracés).
• Segment ST horizontal, rigide
Une modification de l’onde T correspond à un aspect d’ischémie, avec habituellement inversion profonde et symétrique
de cette onde. Cela correspond à une ischémie sous-épicardique en cas de T négative, à une ischémie sous-endocardique en cas de T positive.
ENFIN, UNE ONDE T PEUT ÊTRE :
• d’aspect normal
• iso-électrique ou aplatie
• ample, en cas de tonus parasympathique marqué
• ample et pointue en cas d’hyperkaliémie
• ample, pointue, symétrique (et le plus souvent négative)
en cas d’ischémie myocardique
• Segment ST en cupule, sur imprégnation digitalique
• Onde T normale, positive, asymétrique, correspondant
à environ 1/3 de l’amplitude du QRS
• Courant de lésion sous-endocardique antérieur étendu,
avec sous décalage de ST de V2 à V6
• Onde T aplatie voire iso-électrique
L’ONDE T
Elle représente la phase finale de la repolarisation ventriculaire, phase dite rapide et efficace, les myocytes retrouvant
leur charge interne de repos. C’est généralement une onde
asymétrique, arrondie, lisse, et positive.
Une onde T normale est positive dans l’ensemble des dérivations, à l’exclusion d’aVR. Les variantes de la normale
sont une onde T négative ou plate en V1 dans 20% des cas,
une onde T inversée en V1 et V2 dans 5 à 10% des cas. Il est
plus important de retenir qu’une onde T positive en V1 et
négative en V2 est toujours anormale, qu’une onde T négative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale, et qu’une onde
T normale est toujours asymétrique. Une onde T peut être
physiologiquement négative isolément en DIII, sous couvert
d’une concordance avec un QRS fortement négatif (déviation
axiale, hémibloc, …).
54
56
• Onde T ample, très ample, pointue, avec élargissement
du QRS, sur hyperkaliémie majeure
o
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
MED EMERGENCY
- Dec
2009NNo90
4
• Onde T ample, pointue, symétrique sur ischémie myocardique ; noter le caractère franchement rigide du
segment ST surtout visible après le premier complexe
DIFFÉRENTS ASPECTS POSSIBLES DE L’ONDE T SONT
EXPOSÉS DANS LES TRACÉS SUIVANTS :
1
2
3
4
5
6
• Onde T négative (à noter un BAV du premier degré),
tracé normal en V1
• Aspect d’ischémie sous-épicardique avec onde T ample,
pointue, symétrique, sur ischémie myocardique (rythme
en fibrillation auriculaire)
1. Tracé normal
2. Onde T s’aplatissant en précordial
3. Aspect d’ischémie sous-épicardique en antérieur étendu
4. Onde T inversée sur bloc de branche droit ; en cas de BBD,
une onde T inversée est normale jusqu’en V3, à surveiller si
elle dépasse V4, est franchement pathologique dès V5
5. BBD avec cupule digitalique associée, et onde T restant
positive
6. Angor per-tachycardie avec onde T ample, symétrique,
et courant de lésion sous endocardique apico-latéral (ST
ascendant en V2-V3, sous décalé de V4 à V6)
ISCHÉMIE OU LÉSION
• Autres aspects d’ondes T négatives, asymétriques sur
surcharge ventriculaire, sans caractère ischémique myocytaire
Un moyen mnémotechnique simple est de placer un « O »
symbole de la lésiOn, et un « X » symbole de l’ « iXhémie » de
part et d’autre de la ligne iso-électrique, le sous-épicardique
étant au dessus de la ligne, le sous-endocardique en dessous.
Une onde T négative sera une ischémie sous-épicardique,
et ainsi de suite.
Ischémie ou lésion ?
MED
EMERGENCY
- Dec 2009
No4No90
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
55
57
L’INTERVALLE QT
LES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS OU SCA
Il a une importance clinique considérable car il est le reflet
global de la systole ventriculaire, englobant l’ensemble de la
dépolarisation et de la repolarisation ventriculaire.
Il se mesure entre le début le plus précoce du complexe QRS
et la fin la plus tardive de l’onde T. Ce point signifie que ce
début et cette fin ne sont pas toujours visibles sur la même
dérivation, et théoriquement, il faudrait comparer les diverses
dérivations pour rechercher les phases les plus précoces et
les plus tardives.
Des équipes s’intéressent beaucoup à la dispersion de cet intervalle QT : ce sont les différences de QT d’une dérivation à
l’autre, différences qui pourraient refléter une inhomogénéïté
de la phase de repolarisation au sein du VG. La dynamicité
de l’intervalle QT, qui dépend entre autre du système nerveux
autonome, est aussi à l’étude. La dynamicité est fonction du
temps, des efforts physiques, … Dispersion et dynamicité vont
peut être amener de nouvelles voies de recherche dans le
traitement des arythmies ventriculaires, car elles sont toutes
deux des éléments prédictifs d’arythmies ventriculaires
potentiellement létales.
L’ECG est un reflet indirect de la vascularisation du myocarde
et donne une approche de l’état anatomique des artères
coronaires. Outre ses capacités à porter le diagnostic d’ischémie coronaire, il permet également d’établir l’étendue et
la chronologie de ce dernier.
La classification des SCA est en régulière modification, tout
comme le diagnostic de l’infarctus du myocarde, récemment
révolutionné. Nous nous cantonnerons aux aspects purement
électriques de cette pathologie ischémique myocardique.
Dans tous les cas, il faut vérifier si les anomalies relevées sur
le tracé correspondent à un territoire anatomique (voir dans
le prochain module). L’ischémie perturbe exclusivement
la fin de la repolarisation ventriculaire qu’elle retarde. La
repolarisation reste interprétable en cas de bloc de branche
droit ou d’hémibloc, mais les critères habituels retenus ne
sont plus transposables en cas de bloc de branche gauche
ou d’électrostimulation, interne ou externe.
Ischémie, lésion et nécrose sont d’évolution croissante en
l’absence de traitement.
L’ischémie, liée à une hypoxie cellulaire, se traduit par une
inversion de l’onde T, symétrique. Les dérivations précordiales étant les plus proches des ventricules et plus spécialement du ventricule gauche, les modifications sont plus
marquées et plus fréquentes à ce niveau.
La lésion, ou courant de lésion, correspond à un sus ou sous
décalage du segment ST. Tout sous décalage du segment ST
traduit jusqu’à preuve du contraire une baisse du débit coronaire, d’autant plus que ce sous décalage reste horizontal.
L’aspect dans le temps est évolutif ; les signes électriques
combinent en général des ondes de nécrose, de lésion et
d’ischémie qui apparaissent, se développent et régressent
selon un ordre chronologique défini mais variable :
Le QT est fréquence dépendant, car au cours d’une accélération du rythme cardiaque, dépolarisation et repolarisation
sont plus rapides, afin d’augmenter leur efficacité propre.
En conséquence de quoi, l’intervalle QT diminue pour des
fréquences croissantes.
Sa valeur normale est de 390 ms chez l’homme, de 440 ms
chez la femme, pour une fréquence cardiaque ramenée à
60 cycles/mn. Son allongement peut être congénital, acquis,
ou sporadique.
Très récemment une étude portant sur plus de 24 000 ECG
a démontré qu’il existait une variation saisonnière du QT,
avec un allongement significatif de celui-ci à l’automne chez
l’homme.
La découverte d’un QT long peut être fortuite chez des patients asymptomatiques, ou mise en évidence lors de pathologies ou de traitements médicamenteux. La problématique
est que ce QT long peut rester muet, tout comme entraîner
des symptômes à type de vertiges, de lipothymies, de syncopes ou de mort subite par troubles ventriculaires malins.
La liste des molécules contre-indiquées, déconseillées ou à
utiliser avec précaution est régulièrement
mise à jour, et peut être consultée sur de
multiples sites via le net (CHU de Rouen,
Doccismef, Université de Louvain, Université de Toronto, Orpha.net, …)
• Déclenchement d’une torsade de
pointe sur un QT long.
Le danger du QT long réside dans sa
possibilité de déclenchement d’un trouble du rythme ventriculaire malin, lors
de la survenue d’une extra-systole dans
la phase terminale de la repolarisation,
phase dite active.
56
58
• une onde T géante, positive, pointue, symétrique d’ischémie sous endocardique (stade I) ; il n’y a ni onde Q, ni signe
de lésion ;
• puis apparaît progressivement un sus décalage du segment
ST qui va en s’amplifiant, englobant l’onde T, constituant
l’onde de Pardee (stade II) ;
• une onde Q débutante avec Pardee diminuant et une
inversion de T (stade III précoce) ;
• l’onde Q augmente en durée et en profondeur et une onde
T se creusant, le ST diminuant progressivement (stade III
tardif) ;
• une onde Q, un ST iso-électrique et T positive ou restant
négative (stade IV) ;
• l’onde Q reste immuable fréquemment, ou peut se modifier
spontanément ou sous l’effet d’altérations électriques nouvelles (bloc de branche, récidive d’infarctus, …).
Onde T géante, pointue, symétrique, avec segment ST rigide ;
il n’y a ni onde Q, ni courant de lésion significatif ; nous
sommes au stade I du SCA.
o
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
MED EMERGENCY
- Dec
2009NNo90
4
59
L’INTERVALLE QT
Ce qu’il faut retenirLES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS OU SCA
Il a une
considérable
car il est le reflet
L’ECG estjusqu’à
un refletpreuve
indirect
la vascularisation
du myocarde
1. Toutes modifications
duimportance
segment ST,clinique
de l’onde
T, ou un allongement
du QT traduisent
dudecontraire
une pathologie
avec
global
de
la
systole
ventriculaire,
englobant
l’ensemble
de
la
et
donne
une
approche
de
l’état
anatomique
des artères
possibilité d’évolution défavorable à très court terme
et de la repolarisation
ventriculaire.
coronaires. Outre ses capacités à porter le diagnostic d’is2. Modification dedépolarisation
ST = lésion ; Modification
de T = ischémie
Il se mesure
entreST
le traduit
début lejusqu’à
plus précoce
chémie
coronaire,
il permet également d’établir l’étendue et
3. Tout sous décalage
du segment
preuvedu
ducomplexe
contraireQRS
une baisse
du débit
coronaire
et
la
fin
la
plus
tardive
de
l’onde
T.
Ce
point
signifie
que
ce
la
chronologie
de
ce
dernier.
4. Un sous décalage de ST est d’autant plus ischémique qu’il est horizontal ou non ascendant
début
et
cette
fin
ne
sont
pas
toujours
visibles
sur
la
même
La
classification
des
SCA
est en régulière
modification, tout
5. Une onde T normale est toujours asymétrique ; une onde T est d’autant plus ischémique qu’elle est symétrique
et pointue
dérivation,
et théoriquement,
il faudrait
lesàdiverses
6. Une onde T normale
est positive
dans l’ensemble
des comparer
dérivations,
l’exclusion comme
d’aVR le diagnostic de l’infarctus du myocarde, récemment
phases
les plus
révolutionné.
nous5cantonnerons
7. Une onde T est dérivations
négative oupour
platerechercher
en V1 dansles20%
des cas,
une précoces
onde T estetinversée
en V1 etNous
V2 dans
à 10% des casaux aspects purement
les
plus
tardives.
électriques
de
cette
pathologie
ischémique myocardique.
8. Une onde T positive en V1 et négative en V2 est toujours anormale
Des
équipes
s’intéressent
beaucoup
à
la
dispersion
de
cet
inDans
tous
les
cas,
il
faut
vérifier
si
les anomalies relevées sur
9. Une onde T négative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale
tervalle
QT : ce sont les différences
QT d’une en
dérivation
à couvert
le tracé
correspondent
à un
territoire
anatomique (voir dans
10. Une onde T peut
être physiologiquement
négativedeisolément
DIII, sous
d’une
concordance
avec
son QRS
l’autre,
quicardiaque,
pourraientdu
refléter
inhomogénéïté
le prochain module). L’ischémie perturbe exclusivement
11. Le QT est fonction
de différences
la fréquence
sexe, une
et de
la saison chez l’homme
dedu
la phase
de repolarisation
au seindedumolécules,
VG. La dynamicité
la fin thérapeutiques,
de la repolarisation
qu’ellelibre
retarde. La
12. Un allongement
QT interdit
un nombre certain
de toutes classes
dont ventriculaire
certaines en vente
de l’intervalle QT, qui dépend entre autre du système nerveux repolarisation reste interprétable en cas de bloc de branche
autonome,
aussi à l’étude.
La dynamicité
est fonction du
droit« ou
d’hémibloc,
critères
TROISest
EXERCICES
AVEC
INTERPRÉTATION
SELON
L’ECG
POUR mais
LES les
NULS
» habituels retenus ne
temps, des efforts physiques, … Dispersion et dynamicité vont sont plus transposables en cas de bloc de branche gauche
peut être amener de nouvelles voies de recherche dans le ou d’électrostimulation, interne ou externe.
Interprétation
selon «Ischémie,
l’ECG pour
les nuls
»
classique en
traitement des arythmies ventriculaires, car
elles sont toutes
lésion
et nécrose
sont Traduction
d’évolution croissante
deux des éléments prédictifs d’arythmies ventriculaires l’absence de traitement.
Onde P présente, chacune suivie
d’un QRS,liée
intervalle
PQ
potentiellement létales.
L’ischémie,
à une hypoxie
cellulaire,
se traduit
par une
Rythme sinusal
régulier
identique d’un complexe à l’autre
inversion de l’onde T, symétrique. Les dérivations précordiales étant les plus proches des ventricules et plus spéciaFréquence à 62 cycles/mn lement du ventricule gauche, les
à 62
cycles/mn sont plus
modifications
marquées
et
plus
fréquentes
à
ce
niveau.
QRS fins, DI positif, DII positif, pas d’aspect en oreille de
Pas de bloc de branche,
La lésion, ou courant de lésion, correspond
à un sus ou sous
lapin en V1
pas d’hémibloc
décalage du segment ST. Tout sous décalage du segment ST
ST iso-électrique, sans sus ou sous décalage
Pas de lésion
traduit jusqu’à preuve du contraire une baisse du débit coroT positive dans toutes les dérivations
sauf aVRplus que ce sous Pas
d’ischémie
naire, d’autant
décalage
reste horizontal.
L’aspect
dans
le
temps
est
évolutif
;
les
signes
QT normal
Pas de QT long électriques
combinent en général des ondes de nécrose, de lésion et
d’ischémie
apparaissent,
se /mn,
développent
Conclusion
sinusalqui
régulier
à 62 cycles
normal et régressent
Le QT est fréquence dépendant, car au cours d’une
accélé-: Rythme
ration du rythme cardiaque, dépolarisation et repolarisation selon un ordre chronologique défini mais variable :
sont plus rapides, afin d’augmenter leur efficacité propre.
pour Tlesgéante,
nuls »positive, pointue,
Traduction
classique
une onde
symétrique
d’ischéEn conséquence de quoi, l’intervalle QTInterprétation
diminue pour selon
des « •l’ECG
mie
sous
endocardique
(stade
I)
;
il
n’y
a
ni
onde
Q,
ni signe
fréquences croissantes.
Onde P présente, chacune suivie
d’un QRS,
de lésion
; intervalle PQ Rythme sinusal régulier
Sa valeur normale est de 390 ms chez
l’homme,
de
440
ms
identique d’un complexe à l’autre
chez la femme, pour une fréquence cardiaque ramenée à • puis apparaît progressivement un sus décalage du segment
l’onde T, constituant
60 cycles/mn. Son allongement peut
être congénital,
acquis, ST qui va en s’amplifiant, englobant
Fréquence
à 90 cycles/mn
à 90 cycles/mn
l’onde
de
Pardee
(stade
II)
;
ou sporadique.
QRS
positif,• pas
oreille deavec
PasPardee
de bloc diminuant
de branche,etpas
uned’aspect
onde Qen
débutante
une
Très récemment une étude portant
surfins,
plusDIdepositif,
24 000DII
ECG
lapin
en
V1
d’hémibloc
inversion
de
T
(stade
III
précoce)
;
a démontré qu’il existait une variation saisonnière du QT,
l’onde
Q augmente en duréePas
et en
et une onde
avec un allongement significatif deSTcelui-ci
à l’automne
chez
iso-électrique,
sans
sus ou•sous
décalage
de profondeur
lésion
T
se
creusant,
le
ST
diminuant
progressivement
(stade III
l’homme.
T négative dans tout le précordium et en DI-aVL
Ischémie sous-épicardique
La découverte d’un QT long peut être fortuite chez des pa- tardif) ;
positive ou restant
QTévidence
normal lors de patho- • une onde Q, un ST iso-électrique
Pas de et
QTTlong
tients asymptomatiques, ou mise en
négative
(stade
IV)
;
logies ou de traitements médicamenteux. LaConclusion
problématique
: Rythme
sinusal
régulier
à 90 cycles/mn
avec ischémie
• l’onde
Q reste
immuable
fréquemment,
ou peut se modifier
est que ce QT long peut rester muet, tout comme entraîner sous
épicardiqueouensous
antérieur
spontanément
l’effet
d’altérations
électriques noudes symptômes à type de vertiges, de lipothymies, de syncovelles
(bloc
de
branche,
récidive
d’infarctus,
…).
pes ou de mort subite par troubles ventriculaires malins.
La liste des molécules contre-indiquées, déconseillées ou à
Interprétation selon « l’ECG pour les nuls »
Traduction classique
utiliser avec précaution est régulièrement
mise à jour, et peut être consultée sur de
Pas d’onde P visible, fréquence irrégulière, trémulation de la ligne de base Rythme en fibrillation auriculaire
multiples sites via le net (CHU de Rouen,
Fréquence
moyenne Université
à 80 cycles/mn
à 80 cycles/mn
Doccismef,
de Louvain, Université
de
Toronto,
Orpha.net,
…)
QRS fins, aspect en oreille de lapin en V1
Bloc de branche droit
ST sous décalage
de V3 à V6 d’une torsade de
Lésion sous endocardique
• Déclenchement
pointe
long.
T négative
dans sur
toutun
le QT
précordium
Ischémie sous-épicardique
Le danger du QT long réside dans sa
QT normal
Pas de QT long
possibilité de déclenchement d’un trouble du rythme ventriculaire malin, lors
Conclusion : Fibrillation auriculaire à 80 cycles/mn de moyenne, avec bloc de branche droit et
de la survenue d’une extra-systole dans Onde T géante, pointue, symétrique, avec segment ST rigide ;
troubles de la repolarisation à type de courant de lésion sous endocardique apico-latéral, et
la phase terminale de la repolarisation, il n’y a ni onde Q, ni courant de lésion significatif ; nous
ischémie sous épicardique septo-apico-latéral
sommes au stade I du SCA.
phase dite active.
60
56
URGENCE PRATIQUE - 2008 No90
o
59
MED EMERGENCY
- Dec
2009N
No90
4
URGENCE
PRATIQUE
- 2008
E M S
Ziad Wazen
Lebanese Red Cross – Emergency Medical Services
Training of Red Cross Ambulance Drivers
As we all know driving in the jungle of Lebanese
roads presents a particular set of problems and
challenges. One of our missions in the Lebanese
Red Cross – EMS is to transport patients safely
to hospitals after stabilizing them as best as we
can.
Therefore our main objective is NOT to drive
mum period of 1 year in addition to holding a driving
license covering that period too. The training course
consists of a mandatory minimum of 25 hours of
theoretical and practical sessions.
A list of learning objectives for the ambula nce dr iver t ra inees wa s developed
a nd is cont i nuousl y bet ween updated:
Ziad Wazen
as fast as our ambulances will go, but to drive
within the limits of safety and efficiency. We have
to avoid accidents, to make sure that the patient
is comfortable and not scared by the driving,
and to allow the volunteers sitting in the back to
continue providing care to the patient.
These are the main reasons that pushed the National Direction of EMS to put in place a national
system for the training and certification of ambulance drivers.
National Ambulance Driver Training Committee
The national ambulance driver training committee was created in 1998. It was launched with 15
experienced drivers from the LRC EMS who were
appointed by the Director of EMS. Presently the new
members are being chosen through a standardized
selection and interviewing process.
The Committee’s mission is to prepare the candidates to drive ambulances safely under all conditions
and in all regions.
To apply to the training sessions, the candidates
should be active members in the EMS for a miniMED EMERGENCY - Dec 2009 No4
All LRC EMS ambulance drivers should:
•Understand the Lebanese traffic laws and regulations
•Understand basic vehicle mechanics
•Be able to perform emergency repair son vehicles
•Be able to park safely and divert traffic on the scenes of road accidents
•Be able to change tires in under 5 minutes
•Be able to install snow chains on vehicles in under
10 minutes
•Understand the concepts of preventive mechanical
maintenance
•Be able to carry out the daily check-up of ambulances and vehicles
•Understand the spread of fires and the principles of safely extinguishing fires with commonly
available tools
•Be able to apply the standard operation procedures
during accidents
•Understand the mechanics of accidents and be able to analyze the causes
•Understand the functioning and advantages of seat
61
E M S
belts and airbags.
• Understand and be able to apply safe driving
techniques
• Understand the concepts of emergency driving, the use of lights and sirens, and be able to adjust
for a maximum of 3 times.
After succeeding the exam, the driver receives an
official certificate and enters into a coaching period
during which he or she drives ambulances under the
supervision of a more experienced driver. At the end
the driving technique according to road conditions
and the type of patients being transported.
•Understand the difference between normal and
4 by 4 vehicles
of that period the driver is certified and can drive
ambulances without supervision.
However even after certification, the driver is always
held accountable for his actions and performance. He
or she still has to abide by all the rules and regulations
of driving ambulances, and can be sanctioned in different ways in cases of mistakes or careless driving.
We will continue to improve this training and monitoring process in the hopes of providing the best service
possible to the population in Lebanon.
At the completion of the theoretical courses, the
trainees are allowed a one-month preparation before applying to the standardized ambulance driver
exam. This exam is divided into two components:
practical and theoretical. The trainee has to pass
both exams to be certified and can repeat the exam
Ziad Wazen
Head of the National Ambulance Driver
Training Committee
LRC EMS
[email protected]
[email protected]
62
L I V R E S
Techniques et méthodes de conduite des ambulances
Par le Comité National de formation des ambulanciers*
Croix Rouge Libanaise
Sous la direction de Mr Georges kettaneh : Directeur des services de secours
Avec le soutien du CICR (Comité International de la Croix Rouge)
Deuxième édition, 152 pages
La prise en charge de l’urgence depuis le lieu de survenu jusqu’à l’arrivée à l’hôpital s’opère dans le
cadre de ce qui est convenu d’appeler « the Golden Hour » ou l’heure d’or des Anglo-Saxons. Dans
ce court délai où toutes les étapes s’enchainent et sont exécutées avec le maximum de précaution,
rien ne doit être laissé au hasard et la sécurité des patients, des secouristes et des citoyens doit
être assurée. Convaincu que la formation aux techniques de conduite est aussi importante que
la formation aux techniques de secours, la Croix Rouge Libanaise a formé le Comité National de
formation des ambulanciers qui a mis au point ce guide, une référence pour les principes d’une
conduite sure et efficace.
Les auteurs de ce guide méritent d’être félicités. Bien qu’il soit consacré aux ambulanciers, ce
guide peut tout aussi bien profiter à tous les conducteurs notamment les jeunes. Il est très utile et
comporte :
•Un rappel du code de la route et de la signalisation,
•Des données techniques et pratiques sur l’état des véhicules et des routes.
•Des conseils relatifs à la conduite dans tous les temps et toutes les conditions.
•Des informations sur la marche à suivre en cas de panne ou d’accident et les règles d’entretien des véhicules.
•Des données d’accidentologie et des principes de sécurité routière.
n
•Le tout bien illustré par des tableaux, graphes, schémas, images et photos couleurs.
*Comité National de formation des
ambulanciers
Ziad Wazen : Président
Joseph Abi Karam : Direction générale
de la CRL
Joseph Abou Jaoudek, Joseph Kfoury,
Philippe Najm : CRL Mont Liban
Kamil Hayek, Khalil Abdel Ahad : CRL
Bekaa
Talal Ali Ahmad : CRL Sud-Ouest
Rony Rahmé, Nicolas Wadi : CRL Nord
Samer Chamseddine, Hassan Abou
Hamra : CRL Sud
Akram Malli, Riad Zeineddine : CRL Sud-Est
Le Service De La Santé Au Liban
Jean Ducruet s.j.
Histoire, législation, institutions, état de santé de la population et présentations de soins,
système et politique de la santé
Cet ouvrage rend compte des modalités de la prestation des soins de santé au Liban. Au Liban,
comme en tout pays, des institutions assument l’offre et la demande de soins de santé et organisent
leur rencontre.
L’offre de soins implique formation, activité et rémunération de professionnels de santé, invention,
production et commercialisation de médicaments et de technologies médicales, fonctionnement
de centres de soins. La demande de soins implique conscience de besoins de soins de santé et
leur expression.
Les modalités selon lesquelles les institutions de santé exercent leurs activités sont différentes selon
les pays ; au Liban, ces modalités sont celles d’un régime libéral. Mais quel que soit le degré d’autonomie et de liberté que les législations nationales laissent aux institutions de santé, les activités de
celles-ci doivent être cohérentes, coordonnées et orientées, si elles entendent promouvoir égalité
et facilité d’accès aux soins, veiller a la qualité de ceux-ci et concilier le montant des d de ceux-ci
et concilier le montant des dépenses de santé et celui des ressources d’un pays. Cette cohérence,
cette coordination, cette orientation constituent un système de santé dans lequel se manifeste la
politique de santé d’un pays, en l’occurrence celle du Liban.
Jean Ducruet a été Chancelier des Facultés de droit, de sciences économique et de gestion de l’université Saint Joseph de 1963 a 1975 et Recteur de cette université de 1975 a 1995. De 1981 a 2001, il
été Président du Conseil d’administration de l’hôtel Dieu de France a Beyrouth. Il est actuellement
directeur du centre universitaire d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé.
n
63
The Advertising Organizations:
La Société Tunisienne de Médecine d’Urgence – cover page 2 ; XVIII IPSCAN International Congress – page 8 ;
SERB – page 12; Lundbeck - page 16 ; Novo Nordisk page 20; New Health Concept - page 32; National School
for Emergency Care - page 44; ESA de Beyrouth – cover page 3; STORZ - back cover . n
4 ISSUES/
YEAR ($USD)
8 ISSUES/2
YEARS
($USD)
Individual
o 80
o 140
Student
o 60
o 100
Institution
o 100
o 180
MEMBERSHIP
Kindly fill and return to: TAWAREK Publications
P.O. Box 90.815, Jdeideh- Lebanon, Tel: +961-1-888921;
Fax: +961-1-888922
Name :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surname : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Outside Lebanon*
o Add +20%

DIRECTOR OF PUBLICATION
Dr. Nagi SOUAIBY
EDITORIAL BOARD
Jean Claude DESLANDES (France)
Chokri HAMOUDA (TUNISIA)
Abdo KHOURY, Afif MUFARRIJ,
Jean-Cyrille PITTELOUD (Switzerland),
Alissar RADY

COVER PICTURES
SMUR Tunis
Abdominal Ultrasound
Lebanese Red Cross Ambulances
Alzheimer and the brain
o Add +20%

PRINTING AND LAYOUT
WIDE eXPertise
Unileb Bldg 1st floor
Mar Antonios Str.
Jdeideh, Lebanon
Telefax: +961-1-888545
* +$10 USD to send outside Lebanon
Address :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................
P.O. Box: :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . City : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Country : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telephone: --------------------------
Profession: --------------------------
Affiliation: -------------------------------------------
o Bank Check (Cheque Bancaire)
Please send to: TAWREK PUBLICATIONS - New Health Concept, Samra Center, Block C 4th floor
Fanar, Jdeidet El Metn P.O. Box 90.815.

Quarterly Journal
ISSN No 2072-8719
Printed in Lebanon
All rights reserved. Please note New TAWAREK
PUBLICATIONS copyright in all reprints.

Bientôt chez votre libraire / Soon at your bookseller
Special TAWAREK for public
Vos articles et contributions seront bien appréciés
Your articles and contributions will be well appreciated
For any further information: [email protected]
Tel: +961.1.888921, Fax: +961.1.888922
64
65
AN 26/E-RCE/10/09/A
Coping with any
situation!
KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen/Germany Telephone: +49 (0)7461 708-0, Fax: + 49 (0)7461 708-105, E-Mail: [email protected]
KARL STORZ Endoskope, Regional Center for Endoscopy s. a. l., St. Charles City Center, 5thFloor, Phoenicia Street, Mina Elhosn, 2020 0908 – Beirut/Lebanon,Telephone
+961 (1) 368181, Fax: +961 (1) 365151, E-mail : [email protected]
www.karlstorz.com

La Médecine d`Urgence en TUnisie KarL sTorz a pionneer in

Transcription

Documents pareils

Travel Insurance / Assurance voyage

Plan : ALAIN ROLLAND - Hôtel Alpen Roc, La Clusaz

EMERGENCY

EMERGENCY EVACUATION INFORMATIONand SITE

technische daten technical data donnees techniques

le bonheur de se révéler

SICUROLUX-TK

Liste pour préparation de la trousse d`urgence

CLUB MED d`Opio - Atlantic Guillot