acte candidature 15.16

LIGUE AQUITAINE DE VOILE
ACTE DE CANDIDATURE
Team Aquitaine Habitable
SAISON SPORTIVE 2015 – 2016
Nom du Sportif : Annexes à renvoyer (formulaire Word informatique)
Partie réservée au comité de sélection :
-
ACTE DE CANDIDATURE :
OUI
NON
-
LETTRE DE MOTIVATION :
OUI
NON
-
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS :
OUI
NON
-
AVIS DU PRESIDENT DE CLUB :
OUI
NON
-
AVIS DE L’ENTRAINEUR :
OUI
NON
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FICHE « ACTE de CANDIDATURE »
au Team Aquitaine Habitable
RENSEIGNEMENTS GENERAUX :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Age :
Club :
Adresse
habituelle :
Code postal :
Ville :
N° de téléphone :
Mobile :
Mail parents :
Mail coureur :
Genre (H/F) :
Numéro de
licence :
Taille (en cm) :
Poids (kg) :
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES OU UNIVERSITAIRES - Etablissement fréquenté (nom et adresse précise) :
Nom de l’établissement :
Adresse :
Classe actuellement suivie
:
Options suivie :
S'agit-il d'un redoublement ? oui non
Intitulé des études supérieures (Insa, Staps,
Université,…) :
Option souhaitée :
Niveau envisagé (master 1, 2,…) :
Etablissement souhaité pour la rentrée de
septembre 2014 (lycée, école supérieure ou université)
:
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
Profession du Père :
Autres sports
pratiqués :
Profession de la Mère :
Préciser la durée de pratique, les
meilleurs résultats, le niveau
(départemental, régional, national,
international) et le nombre d’années
pratiquées :
Autres activités (non sportives) :
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Autorisation parentale pour les mineurs
au Team Aquitaine Habitable
Je soussigné(e) Monsieur (ou Madame) (précisez le nom),
Demeurant (indiquer l’adresse)
Agissant en qualité de (père ou mère),
Autorise mon fils (ou ma fille) (précisez le nom)
Demeurant à la même adresse (ou une autre si elle est différente) à faire
Acte de candidature pour intégrer le « Team Aquitaine Habitable ».
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Signature
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FICHE « LETTRE DE MOTIVATION »
De (préciser votre nom/prénom)
Texte :
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FICHE « RENSEIGNEMENTS SPORTIFS »
Nom :
Prénom :
Numéro de licence :
Poste :
Barreur
Club :
Ligue :
Séries pratiquées :
Equipier
Pour les dériveurs doubles, votre coéquipier :
Son Nom :
Son Prénom :
Son mobile :
Son mail :
MEILLEURES PERFORMANCES REALISEES : (SERIE, ANNEE, PLACE)
Année
Championnats de France
(indiquer la place, lieu)
Podium
Autres
Epreuves internationales Jeunes/
Seniors
(indiquer la place, lieu)
Podium
Autres
Autres épreuves
régionales ou
nationales
OBJECTIFS SPORTIFS DE L'ANNEE 201 (sur épreuves de référence et championnats de France) :
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