La situation de la procréation médicalement assistée en Suisse
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La situation de la procréation médicalement assistée en Suisse
CABINET Forum Med Suisse No 16 16 avril 2003 382 La situation de la procréation médicalement assistée en Suisse Michael K. Hohl Importance croissante du problème de la stérilité Le problème de la stérilité a aussi pris de l’importance en Suisse ces dernières années. Une des raisons essentielles qui l’explique est le report du projet de famille à un âge supérieur à 30 ans, associé à la réduction marquée de la fertilité féminine dès le début de la trentaine. Ainsi le percentage de naissances chez les femmes de plus de 30 ans a augmenté en 10 ans de 21% à 37% (Office fédéral de la statistique). Le registre national (FIVNAT Suisse) montre aussi, que l’âge moyen des patientes concernées a augmenté de un ans depuis 1995 à 2001. Environ 1 couple sur 6 est en traitement Correspondance: Pr Michael K. Hohl Frauenklinik Kantonsspital Baden CH-5404 Baden [email protected] Tableau 1. Modèle hypothétique de grossesses spontanées cumulées divisées en 5 catégories de fertilité et la durée de la sous-fertilité [6]. Catégorie FM Composition des couples n’attendant pas encore d’enfants après 0 mois 6 mois 12 mois 24 mois 60 mois hyperfertile 60% normalement fertile 20% 79% 58% 30% 5% 10% 21% 30% moyennement sous-fertile 3% 30% 8% sévèrement sous-fertile 1% 5% 13% 24% 40% 44% stérile 0% 3% 8% 16% 30% 48% FM = fécondabilité mensuelle Tableau 2. Etiologies des stérilités. Etiologies Etiologies Fréquence Défaut ou dysfonction de spermatozoïdes 30% Troubles de maturation des ovules 25% Troubles tubaires-péritonéaux 30% Stérilité idiopathiques 25% Contacts sexuels rares ou insuffisants 5% Troubles de mucus cervical 3% Pathologie utérine (myome, malformation) médical pour des problèmes de stérilité [1]. Grâce à l’omniprésence des médias, les couples sont aujourd’hui mieux informés sur les possibilités des traitements modernes de la stérilité. Cela entraîne malheureusement en contre-partie parfois des attentes irréalistes envers la procréation médicalement assistée. La fécondité naturelle humaine est faible comparée à celles d’autres espèces. La fécondabilité maximale (chez les femmes de 25 ans) culmine à environ 33% (fécondabilité = probabilité de devenir enceinte par cycle de menstruation). La fécondabilité moyenne (FM) est seulement de 20% [2]. Cette fécondabilité moyenne est soumise à de grandes variations mensuelles (de 0 à 60%) [3]. Cette faible fécondabilité est probablement d’origine chromosomique. Une méiose est associée dans environ 25% des conceptions à une aneuploïdie [4] et au moins 50% des embryons préimplantatoires portent des anormalités chromosomiques [5]. La composition de la population sous-fertile dépend essentiellement de la durée du désir de grossesse. Un médecin qui commence un traitement de procréation assistée chez les couples souhaitant des enfants depuis un an est confronté à des couples stériles dans 16% des cas et à des couples avec une fécondabilité normale dans 30% des cas. Si le médecin prend un collectif de couples espérant des enfants depuis deux ans, il n’y a plus de couples avec une fertilité normale, 30% sont moyennement sousfertiles, 40% sévèrement sous-fertiles et 30% stériles. Après 5 ans d’attente, la proportion des couples sévèrement sous-fertiles augmente à 40% et celle des couples stériles à 48% [6] (tableau 1). <1% Somme supérieure à 100%, car 20% des couples souffrent de plus d’un facteur de stérilité [1]. Les causes les plus fréquentes de sous-fertilité ou de stérilité sont des facteurs masculins (lésions ou dysfonction des spermatozoïdes) ou, chez la femme, des lésions ovariennes ou des trompes (tableau 2). Une dysfonction des spermatozoïdes (motilité, morphologie normale, survie et pénétration à travers le mucus) réduit les chances de fertilisation. Une azoospermie (absence de production ou trouble d’écoulement) est par contre très rare (2%). Des ovaires polycystiques sont CABINET présents chez 90% des femmes souffrant d’oligoménorrhée et chez 30% des femmes souffrant d’aménorrhée [7]. Les obstructions ou lésions des trompes (aujourd’hui le plus fréquemment secondaire à des infections à chlamydia) ainsi que les adhésions péritubaires et périovariennes (après intervention chirurgicale ou lors d’endométriose) sont présentes chez environ 20% des couples. Plus d’une étiologie est en cause pour 20% des couples, et on ne peut fournir une explication malgré des investigations intensives de la stérilité pour 25% des couples (stérilité idiopathique). Facteurs complémentaires Une progression de l’âge (particulièrement audelà de 35 ans) réduit la fertilité naturelle, mais aussi les chances de succès d’un traitement de la stérilité. Chez les femmes plus jeunes également, une réserve ovarienne diminuée (caractérisée par une élévation du taux de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH) mesuré entre le 2e et le 5e jour du cycle) est aussi grevée d’un très mauvais pronostic, même dans le cadre des fertilisations in vitro [8]. La surcharge pondérale mais aussi une maigreur excessive réduisent la fécondabilité féminine. Une surcharge pondérale modérée (BMI 25–30) réduit les chances de succès de tout traitement de la stérilité [9]. Le tabagisme nuit également à la fertilité des femmes, les goudrons sont toxiques pour les oocytes [10]. Investigations et traitement de la stérilité – Coopération entre cabinets et centres spécialisés Une répartition des tâches entre les gynécologues de base et les centres spécialisés est tout à fait souhaitable. Lors d’une durée de stérilité relativement brève (<2 ans) et pour un âge de la patiente de moins de 36 ans, la probabilité qu’une grossesse puisse être obtenue sans trop d’efforts est relativement élevée (tableau 1). Comme il y a plus d’un facteur pathologique dans 20% des cas, il convient en général de faire un bilan complet. Le tableau 3 résume tous les tests utiles et les conséquences qu’il faut en tirer. Remarques sur les facteurs de stérilité individuels Le spermogramme demeure l’élément diagnostic central des troubles de la stérilité masculine, bien que sa corrélation avec la fonction des spermatozoïdes et la fertilité masculine ne soit pas très bonne. Un résultat pathologique unique ne suffit pas pour poser le diagnostic, car la qualité dépend aussi de facteurs externes Forum Med Suisse No 16 16 avril 2003 383 (variables). Le tableau 3 énumère les nouveaux critères de l’OMS définissant un spermiogramme normal [11]. La signification du test post-coïtal est controversée. Mais une corrélation positive existe entre une conception naturelle chez les couples désirant un enfant depuis moins de 3 ans et les chances d’une fertilisation par FIV. Troubles ovulatoires. Une ovulation peut être prouvée chez 95% des femmes ayant un cycle de menstruation conservé [12]. La détermination de la progestérone et la confirmation/l’exclusion d’un syndrome d’ovaires polycystiques (SOPC) sont les premiers examens à effectuer lors de cycles irréguliers (tableau 3). La détermination de la FSH (entre le 2e et le 5e jour du cycle) permet d’estimer les réserves ovariennes. Un examen pronostique très important, aussi pour la fertilisation in vitro. Une hypothyroïdie est rare chez les femmes avec un cycle régulier mais son diagnostic est en revanche important à cause du risque accru d’avortement. Une hyperprolactinémie et un taux de SHBG abaissé sont des indices de SOPC. Facteur tubo-péritonéal. La constatation intéressante a été faite que la sérologie chlamydia est une excellente méthode de screening du facteur tubaire. Un taux d’anticorps élevés (>1:256) a une bonne valeur prédictive pour une lésion tubaire [13]. Des taux d’anticorps élevés témoignent d’une infection passée ou bien d’une infection active persistante et font recommander une antibiothérapie (Tétracycline ou Azithromycine) aux deux partenaires. D’après notre expérience, une hystérosalpingographie donne des résultats plus significatifs que l’ultrasonographie avec produit de contraste, particulièrement pour juger les pathologies tubaires proximales (par ex. Salpingitis isthmica nodosa). Une laparoscopie est la seule façon de poser un diagnostic de certitude d’endométriose. Comme le rôle d’une endométriose a minima sur la fertilité est incertain, il convient de renoncer dans un premier temps, lors de problème de fertilité de brève durée et en l’absence de facteurs de risque (facteur tubaire), à cette modalité diagnostique invasive. Les critères permettant de déterminer qui doit être adressé sans délai à un centre spécialisé de procréation médicalement assistée ne sont pas absolus, mais ressortent de ce qui a été énoncé ci-dessus (tableau 4). La procréation médicalement assistée en Suisse La fertilisation in vitro (FIV), utilisée pour la première fois avec succès en 1978, a eu une influence énorme sur les examens et les traitements des troubles de la fertilité. Elle est considérée aujourd’hui par beaucoup comme la CABINET Forum Med Suisse No 16 16 avril 2003 384 Tableau 3. Investigation de la stérilité en cabinet et en centre (répartition du travail). Examen But Marche à suivre adéquate lors de résultats pathologiques Sérologie rougeole confirmation de l’immunité (risque fœtal si la mère n’est pas immune) vaccination rougeole si non immune; contrôle de l’immunité après un mois Formule sanguine complète (si possible avec ferritine) réserves adéquates lors d’une grossesse et exclusion d’anémie investigation, si pas clairement en rapport avec une hyperménorrhée; apport de fer si nécessaire Sérologie Hépatite B + C et HIV important, particulièrement lors de FIV invest. compl. chez spécialiste si séropositfs (de nombreux centres ne traitent pas de couples où l’un des partenaire est porteur d’hépatite ou est séropositif) Spermogramme examen de la production de spermatozoïdes; valeurs normales: volume >2,5 ml, nbre >20 mio./ml, 50% motiles, >15% normal (Norme OMS); résultats calculé comme concentration de sperm. à motilité normale (nbre x (% mobile) x (% normal)/ml): valeur normale: > 1 mio./ml petit volume: contrôle, échantillon complet ou éventualité d’éjaculation rétrograde azoospermie: répéter l’examen, examen andrologique (tailles des testicules, consistance et présence d’un vas deferens); mesure FSH et caryotype et (si suspicion d’absence de vas deferens) examen de fibrose cystique oligospermie (<10 mio./ml): contrôle caryotype; référer à un centre Test post-coïtal examen des sperm., du mucus cervical et fonction coïtale; valeur normale: >1 sperm. mobile progressif pro high-power champ microscopique (x 400), 8–18 heures post-coïtales test négatif suggère une possible dysfonction sperm.; seulement lors de mucus cervical clair et suffisamment élast. avec un pH >6,5; en cas de sperm. immobiles: examen d’anticorps antisperm. dans mucus séminal et cervical. Adresser tôt et rapidement aux centres, si test pathologique répété FSH (2e–5e jour du cycle) mesure réserve ovarienne; si augmentation, indice d’insuffisance ovarienne (débutante) adresser rapide. aux centres si mesure élevée (>10 IU/l) LH (2e–5e jour du cycle) si élevé (lors de FSH normale), indice de SOPC SOPC est un syndrome complexe: Clomifen si anovulation, Metformin lors de suspicion de pathologie de qualité des oocytes; adresser aux centres si absence de succès après 6 mois de traitements Investigation générale lors de stérilité Dysfonction des spermatozoïdes Troubles d’ovulations Testostérone un taux moyennement élevé est un indice de SOPC Progestérone (5–10 jr avant menstruation) prouve une ovulation; après valeur basse à moyenne lutéale (en général <30 nmol/l) prouve une anovulation ou trouble ovulatoire traitement spécifique si prouvé (p.ex. hyperprolactinémie); lors d’anovulation idiopathique, le citrate de Clomifen est le traitement de choix (jr 2–6/50 – max. 100 mg/die) SHBG taux abaissé indique SOPC SHBG abaissé souvent suite à hyperinsulinisme lors de SOPC; traitement Metformin lors de cycles irréguliers TSH élevé lors d’hypothyroïdie mesure des anticorps et adresser à un spécialiste Prolactine lors d’hyperprolaktinémie: indice de SOPC lors d’élévation légère et cycle régulier; associé à une aménorrhée, indice de prolactinome exclusion d’hyperprolactinémie médicamenteuse; adresser aux centres Sérologie chlamydia test de dépistage pour lésions tubaires post-infectieuses: normal <1:128 si taux >1:256 traiter le couple avec antibiotique correspondant; adresser aux centres précocément si titre élevé Salpingographie par ultrasonographie de contraste examine la perméabilité des trompes couverture antibiotique lors de sérologie chlamydia ou antigènes chlamydia positifs Hystérosalpingogramme examine la cavité uterine, la perméabilité et la structure fine des muqueuses des trompes adresser aux centres Laparoscopie et test au bleu examine perméabilité des trompes, morphologie ovarienne, mobilité, présence d’implants d’endométriose estimation de l’opérabilité par microchirurgie des trompes ou lors d’inopérabilité (indication à FIV); fonction d’un centre Pathologies des trompes CABINET technique de référence standard à laquelle doivent se mesurer toutes les autres thérapies conventionnelles de la stérilité. L’inconvénient de cette méthode est qu’elle demande aux femmes concernées relativement beaucoup de ressources physiques, émotionnelles et financières, et qu’elle n’est toujours pas prise en charge par les caisses d’assurance-maladie en Suisse. Le taux d’abandon est relativement élevé, ce qui signifie que les taux cumulatifs de grossesse après FIV (Life-table analyse) sont généralement surestimés [14]. Une comparaison de trois registres nationaux (FIVNAT Suisse, Grande-Bretagne et Etats-Unis) montre qu’il n’y a pas de grandes différences de taux de succès entre les différentes indications. Les «meilleurs» résultats aux Etats-Unis dépendent en grande partie avec une autre politique de «transfert». Tandis qu’en Grande-Bretagne 43,9% des patientes reçoivent 3 embryons transférés, mais jamais plus de 3, en Suisse 27% des femmes reçoivent 3 embryons, 60% 2 embryons, 13% 1 embryon. (Aux Etats-Unis 33,8% des femmes reçoivent 3 embryons, mais 45,8% des femmes en reçoivent 3 ou plus!) Le nombre moyen d’embryons transférés est de 3,46 aux Etats-Unis (contre 2,35 en GrandeBretagne et 2,5 en Suisse). On comprend que le taux de grossesses multiples soit nettement plus élevé aux Etats-Unis (40,1% aux EtatsUnis, 29,7% en Grande-Bretagne et 21,7% en Suisse). Une autre différence concerne l’âge moyen plus élevé en Suisse (âge moyen en 2000 pour les FIV et ICSI 351 ans, fertilité nettement réduite plus l’âge avance). Les complications principales d’une procréation médicalement assistée dépendent de la sur-stimulation ciblée des ovaires (SHSO) et de la ponction folliculaire (saignements, infections). Les complications que l’on craint le plus sont cependant les complications de la grossesse (pré-éclampsies, grossesses extra-utérines, avortements et accouchements précoces surtout lors de grossesse multiple). Ce revers de médaille rappelle le soin avec lequel doit être posée l’indication pour une FIV et une ICSI. Tableau 4. Adresser sans délai à un centre de procréation médicalement assistée. Critère Remarques Durée de la stérilité >3 ans haute probabilité de la présence d’une pathologie importante Age de la femme >36 ans diminution rapide de la fertilité naturelle Réserves ovariennes diminuées traitements conventionnels voués à l’échec SOPC sévère prise en charge complexe Troubles sévères de la fertilité mâle seule l’ICSI a des chances de succès Facteur tubo-péritonéal microchirurgie ou FIV indiquées (fonction de centres) Forum Med Suisse No 16 16 avril 2003 385 2797 couples ont été traités par FIV ou ICSI en Suisse en l’an 2000, répartis en 923 FIV et 2019 cycles ICSI et 1614 cycles de réchauffement. Il y a eu en moyenne 1,6 cycles par patiente dans l’année 2000. Le taux de grossesses réussies est un peu plus bas en Suisse comparé aux pays anglo-saxons, ce qui s’explique outre une «politique de transfert» conservatrice peut-être aussi par les grands écarts de taux de grossesse entre les différents centres. Le taux moyen de grossesse était de 22,4% par cycle pour l’ICSI en 2000 mais variait entre 0 et 32% pour les 8 centres. La définition et la mise en œuvre des standards de qualité sont donc prioritaires. La coopération déjà instaurée entre les médecins (représentés par FIVNAT-CH) et les organisations de patients (par ex. Verein Kinderwunsch) peut servir d’exemple. On ne peut passer sous silence que la Loi sur la procréation médicalement assistée entrée en application en 2001 (LPMA) a entraîné une restriction essentielle de la liberté d’action des médecins et des couples. Le futur montrera si son application reste sans modifications, si elle entraîne une perte de qualité de la procréation médicalement assistée! Conséquences pratiques de la Loi sur la procréation médicalement assistée (LPMA) en Suisse L’art. 4 de la LPMA interdit le don d’ovules et d’embryons. Beaucoup trouvent ceci injuste et incohérent alors que le don de sperme est par contre autorisé. Comme le don d’ovules et d’embryons se pratique à la satisfaction de tous les participants depuis des années dans des centres de traitement de la stérilité sérieux dans des proches pays voisins européens, il ne reste plus d’autre possibilité aux couples suisses que d’aller consulter ces centres à l’étranger (le dit tourisme médical de reproduction assistée). Comme l’insuffisance ovarienne (indication classique pour don d’ovule et éventuellement à l’avenir de capsule d’ovule) sera un problème croissant à l’avenir, il faut déclarer prioritaire la révision de l’art. 4 de la LPMA. L’art. 5 de la LPMA interdit de prélever une ou plusieurs cellules d’un embryon pour analyse. Or, nous savons déjà qu’au moins 50% des embryons au stade précoce sont défectueux génétiquement [5], et ne sont pas, dans la grande majorité des cas, compatibles avec une implantation et un développement fœtal normaux. L’interdiction du diagnostic préimplantatoire, bien qu’il ne soit pas encore praticable pour l’instant, ne favorisera pas la qualité à l’avenir. CABINET Forum Med Suisse No 16 16 avril 2003 Le diagnostic préimplantatoire permet le transfert d’un embryon unique, génétiquement sain, avec un grand potentiel vital. Il réglerait simultanément le problème des grossesses multiples Quintessence Le problème de la stérilité a augmenté aussi en Suisse, en particulier à cause du report du désir d’avoir des enfants après la trentaine. Le traitement de la stérilité suppose une bonne répartition des tâches entre le médecin de premier recours et le centre spécialisé, répartition qui est aussi réalisable. La procréation médicalement assistée est aujourd’hui au premier plan en Suisse, grâce à son efficacité toujours en progrès. Elle est cependant freinée par la Loi sur la procréation médicalement assistée qui vient d’entrer en vigueur. Une proche révision de la loi est une priorité du point de vue des personnes concernées. 386 non désirées et toutes les complications associées et aurait donc aussi une grande signification de médecine préventive. L’article 17 de la LPMA constitue une autre intervention massive dans la qualité des actes médicaux. Seules trois cellules fertilisées par cycle peuvent être développées au stade d’embryon. Le choix d’un embryon normal dans un cycle est ainsi très réduit et pourrait en dernière conséquence réduire le nombre de grossesse vitales. L’interdiction de la conservation d’embryons entraîne également, entre autres, la destruction d’embryons, alors qu’au moment du transfert le risque semble trop grand de transférer 3 embryons (risque de grossesses multiples). Il paraît douteux que cela corresponde à l’intention du législateur. C’est pourquoi les personnes intéressées (organisations de patients et médecins spécialistes en procréation médicalement assistée) s’engagent pour une révision prochaine de la LPMA. Références 1 Hull M, et al. Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. BMJ 1985;291:1693–7. 2 Leridon H, Spira A. Problems in measuring the effectiveness of infertility therapy. Fertil Steril 1984; 41:580–6. 3 Jansen RP. Relative infertility: modeling clinical paradoxes. Fertil Steril 1993;59:1041–5. 4 Delhanty JD. Preimplantation genetics: an explanation for poor human fertility? Ann Hum Genet 2001;65: 331–8. 5 Munne S, Cohen J. Chromosome abnormalities in human embryos. 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Cambridge: Cambridge University Press 1999. 12 Rosenfeld DL, et al. A comparison of endometrial histology with simultaneous plasma progesterone determinations in infertile women. Fertin Steril 1976;27:1256–66. 13 Mol BW, et al. Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting fertility outcome. Hum Reprod 1999;14:1237–42. 14 Land JA, et al. Patient dropout in an assisted reproductive technology program: implications for pregnancy rates. Fertil Steril 1997;68:278–81.