Impact de la chirurgie bariatrique sur la fertilité

Mini-revue
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2011 ; 13 (4) : 249-56
Impact de la chirurgie bariatrique
sur la fertilité
Impact of bariatric surgery on fertility
1,3
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Pauline Léveillé
Nathalie Sermondade1,3
Céline Faure1,3
Jean-Marc Catheline4
Salomon Benchetrit5,6,7
Serge Hercberg1,2
Sébastien Czernichow8
Rachel Lévy1,3
1
Université Paris-13, Cnam, CRNH IdF,
UMR U557 Inserm, U1125 Inra, unité de
recherche en épidémiologie
nutritionnelle, 74, rue Marcel-Cachin,
93017 Bobigny, France
<[email protected]>
2 Hôpital Avicenne, département de
santé publique, 93017 Bobigny, France
3 Hôpital Jean-Verdier, service de
biologie de la reproduction, avenue du
14-Juillet, 93130 Bondy, France
4 Centre hospitalier de Saint-Denis,
hôpital Delafontaine, service de chirurgie
viscérale, 2, rue du
Docteur-Delafontaine,
93205 Saint-Denis,
France
5 Hôpital privé Jean-Mermoz, 55, avenue
Jean-Mermoz, 69008 Lyon, France
6 Hôpital privé Natecia, 22, avenue
Rockefeller, 69008 Lyon, France
7 Centre de consultation de l’obésité,
29, rue Antoine-Pericaud, 69008 Lyon,
France
8 Hôpital Ambroise-Paré, unité
fonctionnelle nutrition-obésité,
9, avenue Charles-de-Gaulle,
92100 Boulogne-Billancourt, France
doi:10.1684/mte.2011.0374
médecine thérapeutique
Médecine
de la Reproduction
Gynécologie
Endocrinologie
Tirés à part : P. Léveillé
Résumé. L’obésité est un problème majeur de santé publique dans le monde qui touche, à
tous les âges de la vie, un nombre croissant d’individus. L’augmentation de la prévalence de
l’obésité observée au cours des dernières années a concerné particulièrement les populations
défavorisées et les formes graves. Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique est une
option thérapeutique fréquente, adaptée aux obésités sévères, après échec d’autres prises en
charge : la perte de poids obtenue s’avère généralement plus rapide, plus importante et plus
durable, en comparaison à d’autres traitements. Elle a également montré une efficacité sur
plusieurs comorbidités cardiométaboliques, ainsi que sur la mortalité. Des données récentes
de la littérature mettent en évidence des résultats concordants et positifs sur l’amélioration
des troubles du cycle et la réduction du risque maternofœtal après chirurgie bariatrique. Peu
d’études ont exploré l’impact de la chirurgie sur la fertilité masculine. Cependant, quelques
études montrent que les carences nutritionnelles provoquées par certaines interventions malabsorptives sont susceptibles d’agir sur la fertilité et le développement fœtal. Enfin, une littérature
récente aborde la question de la santé des enfants conçus après chirurgie bariatrique, à court
et à long termes.
Mots clés : obésité, chirurgie bariatrique, fertilité, complications maternofœtales
Abstract. Obesity is an increasingly serious public health issue, especially in childbearing
women and men. Weight loss is strongly recommended before planning a pregnancy in order to
increase fertility and decrease obstetrical, maternal, and fetal complications. Bariatric surgery is
an efficient therapeutic tool, which can deeply, quickly, persistently decrease the weight. Bariatric surgery has been shown to fix comorbidities and mortality. Recent data underline positive
effects on menstrual cycles and maternofetal complications after bariatric surgery. However,
few studies show that one of the consequences of bariatric surgery, nutritional deficiencies, may
impact on fertility and fetal development. Finally, long-term health of the offspring conceived
before or after surgery must be investigated.
Key words: obesity, bariatric surgery, fertility, pregnancy complications
L’
obésité est un problème majeur
de santé publique dans le monde
qui touche, à tous les âges de la
vie, un nombre croissant d’individus
et, plus particulièrement, les catégories socioéconomiques défavorisées
[1]. En France, l’étude nationale nutrition santé (ENNS), a retrouvé, en
2006, une prévalence de l’obésité
(indice de masse corporelle [IMC]
mesuré) de 16,1 % chez les hommes
et de 17,6 % chez les femmes (étude
ENNS). L’étude ObÉpi (obésité épidémiologie), sur la base de données
déclaratives répétées dans le temps,
a montré un rythme d’évolution de
la prévalence de 4 à 5 % par
an. L’augmentation de la prévalence
de l’obésité au cours des dernières
années a concerné particulièrement
les populations défavorisées et les
formes graves. La population en âge
de procréer est la plus touchée par
cette augmentation (+ 19,5 % pour la
tranche des 25 à 34 ans entre 2006 et
2009) [2] et, de ce fait, la période de
grossesse n’est pas épargnée (prévalence de l’obésité pendant la grossesse
de 6 à 25 %).
Les conséquences sur la santé
sont dominées par le diabète et
l’hypertension, les maladies cardiovasculaires et respiratoires, les
atteintes articulaires sources de handicaps et certains cancers [2].
De plus, l’obésité augmente le
risque d’infertilité masculine, féminine et de complications maternelles
et fœtales au cours de la grossesse
(tableau 1).
En effet, chez la femme, l’obésité
est responsable de troubles du cycle,
de la sexualité, un allongement du
délai nécessaire à concevoir (DNC) et
Pour citer cet article : Léveillé P, Sermondade N, Faure C, Catheline JM, Benchetrit S, Hercberg S, Czernichow S, Lévy R. Impact de la chirurgie bariatrique sur
la fertilité. mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2011 ; 13 (4) : 249-56 doi:10.1684/mte.2011.0374
249
Mini-revue
Tableau 1. Principales conséquences de l’obésité sur la fertilité
et le déroulement de la grossesse.
Sur la fertilité
Chez la femme
Chez l’homme
Troubles du cycle
Syndrome des ovaires
polykystiques
Endométriose
Allongement du DNC
Fausses couches
Dysfonction érectile et éjaculatoire
Altération quantitative et
qualitative de la spermatogenèse
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Sur les complications maternofœtales
250
Hypertension
Diabète
Pré-éclampsie
Anomalies congénitales
Macrosomie
aujourd’hui que des réductions importantes de poids obtenues après chirurgie bariatrique ont un effet bénéfique
sur les comorbidités de l’obésité [13, 14]. L’effet de la
perte de poids massive et rapide induite par la chirurgie améliore considérablement les troubles du cycle. De
récentes revues de la littérature soulignent également son
impact bénéfique sur la diminution des complications de
la grossesse [15-18]. Chez l’homme, des améliorations de
la fonction gonadotrope, érectile et de la qualité de vie
ont été observées. Cependant, une altération quantitative
des paramètres spermatiques a également été retrouvée.
Cet article propose une revue des dernières données de la
littérature concernant l’impact de la chirurgie bariatrique
sur la fertilité féminine et masculine.
La chirurgie bariatrique
DNC : délai nécessaire à concevoir.
une augmentation du risque de survenue de fausses
couches [3-5]. Plusieurs hypothèses ont été émises : perturbation du milieu intra-utérin, altération de l’endomètre
(taux d’implantation diminué) [6], troubles du cycle hormonal [7]. L’état nutritionnel avant la conception peut
également avoir des conséquences sur la qualité de
l’ovocyte, du zygote, puis sur le développement embryonnaire [8] avec des conséquences sur la capacité à
permettre et maintenir une grossesse, puis un développement fœtal satisfaisant.
Outre les problèmes d’infertilité, l’obésité est associée
à des complications obstétricales, maternelles et fœtales :
césarienne, pré-éclampsie, diabète gestationnel, hypertension artérielle, macrosomie, malformations [9, 10].
Chez l’homme, l’obésité est associée à une altération quantitative, mais également qualitative du sperme.
Ces altérations ont également des conséquences sur le
développement embryonnaire précoce et l’implantation.
Différentes hypothèses physiopathologiques ont été évoquées [11] :
– hypogonadisme hypogonadotrope hyperœstrogénique ;
– effet direct sur la spermatogenèse et sur le spermatozoïde ;
– augmentation de la température scrotale.
L’obésité a un impact important sur la fonction de
reproduction avec un effet-dose. Différents moyens thérapeutiques (des mesures hygiénodiététiques, des méthodes
médicales ou chirurgicales : chirurgie bariatrique) peuvent
être proposés pour réduire les comorbidités de l’obésité
et corriger les troubles de la fertilité. Dans le cas d’une
chirurgie bariatrique, des indications bien précises ont
été fixées et revues en 2009 par la Haute Autorité de
santé (HAS) [12]. En termes d’efficacité, il est bien admis
La chirurgie bariatrique permet d’obtenir une perte de
poids rapide et importante en cas d’obésité massive ou
sévère avec comorbidités. Son efficacité sur la plupart des
comorbidités cardiométaboliques et sur la mortalité a été
largement démontrée [13, 14].
La France détient le deuxième rang mondial, après les
États-Unis, en nombre d’actes de chirurgie de l’obésité.
Ce nombre a été multiplié par sept de 1997 à 2006
(13 653 actes en 2006) [12]. La grande majorité des
patients opérés sont des femmes (87 %) dont l’âge se situe
entre 25 et 54 ans. La part des candidats à la chirurgie
bariatrique âgés de moins de 25 ans s’est considérablement accrue entre 1997 et 2006 (6,5 % en 1997 et 9 %
en 2006).
Indications de la chirurgie bariatrique
Des conditions précises d’accès ont été fixées par la
HAS [12]. La chirurgie bariatrique est indiquée après une
concertation multidisciplinaire (médecin nutritionniste,
endocrinologue, psychiatre, chirurgien et anesthésiste) et
une évaluation du risque préopératoire acceptable. Selon
les recommandations et les directives internationales, une
indication à une opération de chirurgie bariatrique est
retenue en présence :
– d’un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2 associé à
au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée
par la chirurgie : maladies cardiovasculaires (dont HTA),
syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil
et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères (en particulier diabète de type 2), maladies
ostéoarticulaires invalidantes, stéato-hépatite non alcoolique ;
– d’un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2 sans comorbidité associée [19, 20].
Elle peut également être indiquée en seconde intention, après échec (absence suffisante de perte de poids ou
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absence du maintien de la perte de poids) d’un traitement
médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique
bien conduit sur une période de six mois à 12 mois.
Les techniques de chirurgie bariatrique
Les techniques chirurgicales peuvent être restrictives
ou malabsorptives. Les techniques restrictives consistent
en la réduction de la capacité gastrique (gastroplastie
par pose d’anneaux ajustables, gastroplastie verticale calibrée, gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy).
Les techniques malabsorptives entraînent une réduction
gastrique ainsi qu’une malabsorption intestinale par la
création d’un système de court-circuit ou de dérivation
(bypass ou Roux-en-Y, dérivation biliopancréatique ou
switch duodénal) (tableau 2).
Les gastroplasties représentent la très grande majorité
des interventions mais le nombre et la part des interventions complexes (Roux-en-Y, dérivation biliopancréatique,
gastrectomie longitudinale) ont augmenté de manière
régulière, depuis 2003, du fait de leur efficacité et de
l’augmentation importante des candidats pour ce type de
chirurgie.
Le choix de la technique chirurgicale doit être fait
conjointement par l’équipe pluridisciplinaire et le patient.
En plus du rapport bénéfice-risque, il doit aussi prendre
en compte :
– l’expérience de l’équipe chirurgicale ;
– l’importance de l’obésité ;
–
–
–
–
–
–
–
taire.
l’IMC ;
l’âge ;
les antécédents médicaux et chirurgicaux ;
les pathologies digestives associées ;
la présence d’un diabète de type 2 ;
les traitements en cours ;
l’existence de troubles du comportement alimen-
Les conséquences directes de la chirurgie
bariatrique
La chirurgie bariatrique s’est considérablement développée ces 20 dernières années et ses conséquences
sont mieux connues. Outre la perte de poids importante,
la chirurgie bariatrique permet une nette amélioration
des comorbidités. Cependant, ces bénéfices sont contrebalancés par l’apparition de carences en vitamines et
micronutriments, plus fréquents au cours des opérations
malabsorptives, mais dont ne sont pas dénuées les opérations de type restrictives. Toutes ces conséquences sont
susceptibles d’agir sur la fonction de reproduction féminine et masculine.
Amélioration des comorbidités
Dans l’étude Swedish Obese Study (SOS) [13],
Sjostrom et al. montrent, deux et dix ans après la chirurgie, des différences significatives entre le groupe
témoin et le groupe chirurgie sur le taux de rémission du
Tableau 2. Les principales techniques de chirurgie bariatrique.
Techniques de chirurgie bariatrique
Principe
Réduction gastrique
Réduction gastrique et malabsorption
intestinale
Nom associé
Anneau gastrique ajustable
Gastroplastie verticale calibrée
Gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy
Bypass gastrique ou Roux-en-Y
Dérivation biliopancréatique
15 cc
poche gastrique
Estomac
réséqué
Anneau
gastrique
Schéma
Anneau gastrique
Gastrectomie
Bypass gastrique
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 13, n◦ 4, octobre-novembre-décembre 2011
251
Mini-revue
diabète, le taux d’incidence de l’hypertriglycéridémie,
l’hypo-HDLémie, et l’hypertension. En revanche,
aucune différence significative n’est retrouvée pour
l’hypercholestérolémie. De plus, ces modifications
semblent être plus marquées pour le bypass en
comparaison à la sleeve ou à l’anneau gastrique.
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Amélioration de la qualité de vie
252
La perte de poids induite par la chirurgie bariatrique
s’accompagne d’une amélioration de l’image du corps
et de la sexualité [21-25]. Il existe une corrélation positive entre la perte de poids (moyenne de 35 kg) et la
fréquence des rapports sexuels [22]. Dans une revue systématique de 40 études, Herpertz et al. notaient une
amélioration de la qualité de vie, de l’anxiété, de la dépression et de la vie conjugale et sexuelle et des taux de
satisfaction entre 72 et 80 %, trois à quatre ans après chirurgie. Sur un effectif plus important, les résultats d’une
étude montrent une meilleure qualité de vie dix ans après
[26].
Carences nutritionnelles
La technique de chirurgie bariatrique dite « malabsorptive » est à l’origine de déficits ou de carences
nutritionnelles sévères, car les segments grêles exclus
sont le principal site de résorption des macro- et micronutriments [27]. Les études ont montré une dénutrition
protéique et diminution de la masse maigre, carence martiale (une des complications les plus fréquentes), déficit en
vitamines B1 , B9 , B12 , déficits en vitamines liposolubles,
en calcium et déficits en métaux : zinc, sélénium [28, 29].
Une supplémentation permanente et des dosages de ces
micronutriments sont donc indispensables après ce type
d’intervention (tableau 3).
Diminution de l’efficacité de la contraception orale
Du fait d’une plus grande fertilité après l’opération de
chirurgie bariatrique, le risque de grossesse non désiré
Tableau 3. Schéma de supplémentation recommandée
après chirurgie bariatrique malabsorptive.
Micronutriments
Dose
Fer
100-200 mg
Calcium
1 500 g/j
Vitamine D3
1 200-2 000 UI
Zinc
20-30 mg
Complexe vitamine B
2 fois/semaine
Vitamine B12
1 000 ␮g tous les 3 mois
Spécialité multivitaminée avec
oligoéléments
1 fois/j
Acide folique
400 ␮g/j
est accru. De plus, les techniques de chirurgie malabsorptive rendent la contraception orale moins efficace du
fait d’une diminution de l’absorption. Ces problèmes de
malabsorption peuvent être résolus par l’utilisation d’une
autre méthode de contraception.
Récemment, les résultats d’une revue systématique
de la littérature menée sur 29 articles ne notent pas de
diminution considérable de l’efficacité des méthodes de
contraception orales. Par ailleurs, les auteurs ne retrouvent
aucune preuve du taux d’échec des autres méthodes
contraceptives, ni même sur l’existance de l’efficacité des
méthodes contraceptives en général. Le sujet reste donc
encore à débattre [30].
Conséquences de la chirurgie
bariatrique sur la fonction
de reproduction chez l’homme
Conséquences sur l’hypogonadisme et la
qualité de vie
L’impact positif de la chirurgie bariatrique sur
l’hypogonadisme, la dysfonction érectile et la qualité de
vie ont été décrits [31-33]. Selon une récente revue de la
littérature [34], une perte de poids induite après chirurgie,
en comparaison à des méthodes non chirurgicales, améliorerait significativement l’hypogonadisme et la qualité de
la vie sexuelle.
Conséquences sur les paramètres spermatiques
Deux études abordent la question de l’impact de
la chirurgie de l’obésité sur la qualité spermatique. La
première, un case report, concerne une série de six
cas de patients ayant tous conçu précédemment, puis
opérés d’un bypass, et pour lesquels une azoospermie secondaire avec blocage méiotique complet a été
observée. Les auteurs suggèrent que la chirurgie serait
responsable de malabsorption de nutriments essentiels
pour la spermatogenèse [35]. La seconde rapporte, chez
trois patients partenaires de couples infertiles pris en
charge dans un centre d’assistance médicale à la procréation (AMP), une aggravation sévère des paramètres
spermatiques (oligo-asthéno-tératozoospermie extrême)
après chirurgie bariatrique (bypass et gastrectomie longitudinale). Cependant, l’auteur souligne, dans un des
cas, la réversibilité des altérations spermatiques deux
ans après le geste chirurgical. Malgré ces altérations,
les ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde)
réalisées avec spermatozoïdes frais, après la chirurgie,
restent possibles, avec succès, puisque deux des trois
couples ont obtenu une grossesse clinique évolutive
[36].
Cette aggravation des paramètres spermatiques postchirurgie est paradoxale, puisque la perte de poids rapide
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et massive devrait s’accompagner d’une amélioration. Elle
peut, cependant, s’expliquer par plusieurs hypothèses :
– l’impact négatif de la libération massive de toxiques
liposolubles contenus dans les adipocytes de la graisse viscérale abdominale et libérés massivement après chirurgie ;
– l’impact négatif des déficits nutritionnels chroniques suite au geste chirurgical.
Conséquences de la chirurgie
bariatrique sur la fonction
de reproduction chez la femme
Conséquences sur les troubles de l’ovulation
Il a été démontré que toute perte de poids de 5 à 10 %
(liée ou non à la chirurgie bariatrique) peut s’accompagner
d’une reprise de l’ovulation et d’une grossesse spontanée. En effet, deux études [37, 38] retrouvaient chez des
patientes porteuses d’un syndrome des ovaires polykystiques, une amélioration des symptômes après chirurgie.
D’autres études ont également montré une diminution des
troubles du cycle suite à la chirurgie bariatrique [39-41].
Conséquences sur le risque de fausses couches
Les conséquences de la chirurgie bariatrique sur le
risque de survenue de fausse couche spontanée restent
controversées. En effet, les données de la littérature sont
peu nombreuses ; elles notent une diminution, mais non
significative, du nombre de fausses couches [42, 43].
Sur des effectifs plus importants (n = 783 et n = 1136), les
études rétrospectives de Marceau et al. [44] et Friedman
et al. [43] ne retrouvent pas de diminution du taux de
fausses couches (de 21 à 26 % et de 17 à 11 %, respectivement).
La chirurgie bariatrique ne semble pas permettre une
diminution du taux de fausses couches, mais ce point
mériterait d’être étudié sur des effectifs plus importants.
Conséquences sur la grossesse
L’étude des relations entre la chirurgie bariatrique et la
grossesse est un sujet d’actualité puisque la chirurgie de
l’obésité concerne principalement des femmes en âge de
procréer.
En 2009, sur la base de solides études épidémiologiques, la HAS préconisait [12] :
– d’éviter la grossesse après chirurgie bariatrique
jusqu’à ce que le poids soit stabilisé (période de 12
à 18 mois). Notons, que l’effet du délai entre la
chirurgie bariatrique et la conception semble encore discuté par plusieurs auteurs. Récemment, certaines études
n’ont pas trouvé d’impact entre un délai court (inférieur à
un an) et un délai long (supérieur à un an) sur les poids
de naissances, le terme et les complications maternofœtales [46-48] et cela quel que soit le type de chirurgie
bariatrique [49] ;
– de rechercher systématiquement une grossesse
avant d’opérer (la chirurgie étant formellement contreindiquée chez la femme enceinte) et de prévoir
systématiquement une supplémentation en folates après
l’intervention ;
– de réaliser une intervention diététique avant toute
grossesse programmée ou au tout début de la grossesse,
de supplémenter les femmes enceintes en fer, folates,
vitamine B12 , vitamine D ou calcium et de prévenir les
carences par une alimentation équilibrée et diversifiée
selon les repères du plan national nutrition santé.
De récentes études cas-témoin et de cohorte montrent
clairement un effet bénéfique de la chirurgie bariatrique
pour la mère et pour le fœtus.
Dans tous les cas, une prise en charge nutritionnelle
optimale des patientes ayant bénéficié d’une chirurgie
bariatrique avant, pendant et après leur grossesse est indispensable. Une attention particulière est requise pour les
patientes ayant eu une opération malabsorptive (diversion biliopancréatique ou bypass gastrique) et désirant une
grossesse.
Complications maternelles
Conséquences sur les résultats de l’assistance
médicale à la procréation
Il y a peu de données dans la littérature sur les résultats
de la fécondation in vitro (FIV) après chirurgie bariatrique.
Une seule étude disponible montre, chez cinq femmes
ayant eu recours à une chirurgie bariatrique de type malabsorptive (bypass principalement), une bonne tolérance,
sans complication de la FIV, avec dans quatre cas sur
cinq, un accouchement à terme. Trois patientes ont été
enceintes dès le premier cycle de FIV. Les résultats de la FIV
semblent être améliorés par la perte de poids induite par
la chirurgie bariatrique. Il faut toutefois rester prudent, car
nous disposons de peu de données concernant la réussite
des techniques d’AMP chez des patientes opérées [45].
L’incidence des complications de la grossesse telles
que le diabète gestationnel, l’hypertension gravidique
et la pré-éclampsie semble diminuer après chirurgie en
comparaison à un groupe de femmes obèses non opérées [39, 42, 43, 50-60]. Les études rétrospectives vont
également dans ce sens [44, 60-62]. De plus, une étude
récente, menée par Bennett et al. sur 585 femmes opérées
d’un bypass, montre une différence significative du taux
de pré-éclampsie et d’éclampsie (OR : 0,20 ; IC 95 % :
0,09 à 0,44) et d’hypertension gravidique entre le groupe
de femmes ayant conçu avant la chirurgie et celles ayant
conçu après la chirurgie (OR : 0,16 ; IC 95 % : 0,07 à 0,37).
Ces différences sont toujours présentes après ajustement
sur l’âge au moment de l’accouchement, les grossesses
multiples, le type de chirurgie et la préexistence d’un
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 13, n◦ 4, octobre-novembre-décembre 2011
253
Mini-revue
diabète. Par ailleurs, l’auteur retrouve également un taux
de diabète gestationnel significativement différent dans les
deux groupes [63].
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Complications fœtales
Chez les enfants nés de mère ayant eu une chirurgie
bariatrique de type malabsorptive, les données de la littérature, déjà anciennes, rapportent quelques cas de retard
de croissance ou de non-fermeture du tube neural dans des
états de carence [64-66]. Plus récemment, deux auteurs
ont décrit des cas d’hémorragie intracrânienne fœtale liée
à une carence en vitamine K [67, 68].
Outre ces quelques cas isolés de complications
fœtales, l’ensemble des données de la littérature sont en
faveur d’une amélioration des complications maternofœtales.
À plus long terme, une étude récente conclut à un
impact bénéfique de la chirurgie bariatrique (dérivation
biliopancréatique) sur la réduction de la prévalence de
l’obésité (- 52 %) et note une amélioration significative
des paramètres métaboliques chez les enfants nés après
chirurgie en comparaison aux enfants nés d’une même
fratrie avant l’opération [69].
À l’heure actuelle, aucune donnée n’est disponible
concernant l’impact de la chirurgie bariatrique sur l’état
de santé à long terme des enfants nés après chirurgie, ni
sur leur fertilité.
Perspectives et conclusion
Poids de naissance
L’obésité pendant la grossesse influence le poids de
l’enfant à sa naissance.
Les études rétrospectives semblent montrer une réduction des petits poids de naissance (< 2 500 g) et du risque
de macrosomie fœtale (> 4 000 g) chez les enfants nés
après la chirurgie par rapport aux enfants nés avant chirurgie [44, 60, 62, 69].
Dans une étude cas-témoin, Patel et al. retrouvent
une diminution significative de la moyenne des poids
de naissance et de l’incidence de la macrosomie après
une opération de bypass gastrique [70]. Weintraub et al.
retrouvent également une diminution de l’incidence de
la macrosomie après chirurgie (7,6 % versus 3,2 % ;
p = 0,004) [62]. Ces observations ont également été
décrites dans une étude récente mais ne sont pas significatives (16 % versus 4,2 %) [60].
Bien que plusieurs études montrent une réduction dans
l’incidence de la macrosomie, d’autres soulignent une
augmentation du risque de petit poids de naissance chez
les enfants nés de mères ayant subi une chirurgie bariatrique [52, 71]. Les opérations de chirurgie bariatrique
malabsorptive pourraient, en effet, être à l’origine d’une
restriction de croissance fœtale.
Prématurité
Des études déjà anciennes n’ont pas rapporté de différence significative du taux de prématurité chez des
femmes ayant eu des grossesses après chirurgie en comparaison avec une population d’obèses [52, 58, 70], ni
même en comparaison avec des femmes ayant eu des
grossesses avant chirurgie [44, 52, 59, 61]. Cependant,
une récente méta-analyse sur 84 études de cohorte et
cas-témoins rapporte une augmentation du risque de prématurité induite chez les sujets en surpoids ou obèses (RR :
1,30 [1,23-1,37]) ainsi qu’une augmentation de prématurité spontanée et induite avant 32 semaines de gestation
après chirurgie [71].
254
Conséquences de la chirurgie
bariatrique sur les générations futures
Le nombre de candidats à la chirurgie bariatrique
en âge de procréer augmentera considérablement ces
prochaines années. Dans tous les cas, après chirurgie
bariatrique, des apports nutritionnels adaptés, une éventuelle supplémentation en vitamines et minéraux adaptée
au type de chirurgie bariatrique et un suivi clinicobiologique à long terme doivent être systématiquement mis en
place.
Il est désormais indispensable d’évaluer les effets de la
chirurgie bariatrique sur la fertilité et sur ses conséquences pour les générations futures. Chez la femme, la perte
de poids induite par la chirurgie bariatrique contribue à
une amélioration globale de la fertilité. De nombreuses
revues récentes montrent également une diminution des
risques maternel, fœtal et obstétrical. Il semble légitime
d’envisager, pour les patientes obèses en désir de grossesse, le recours à une chirurgie bariatrique préalable,
si les conditions le permettent. Bien que les données
chez l’homme soient rares, il est nécessaire d’informer
les hommes candidats à la chirurgie bariatrique des éventuelles conséquences sur leur fonction de reproduction,
ainsi que de proposer une cryoconservation de spermatozoïdes avant le geste chirurgical. À l’avenir, des études sur
des effectifs plus importants apporteront une réponse plus
précise sur ce point.
Conflits d’intérêts : aucun.
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