Bulletin d`inscription - Déplacement à Dakar (Sénégal) (2).xlsx

Service Communication
Déplacement de Manuel VALLS, Premier ministre
à Dakar (Sénégal)
du jeudi 22 septembre au vendredi 23 septembre 2016
BULLETIN D'INSCRIPTION
NOM
PRENOM
NATIONALITE
N° CARTE DE PRESSE
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
N° DE PASSEPORT
DATE DE DELIVRANCE DU PASSEPORT
DATE D'EXPIRATION DU PASSEPORT
LIEU DE DELIVRANCE DU PASSEPORT
NOM DU MEDIA
ADRESSE
FONCTION
TELEPHONE
PORTABLE
MAIL
TRANSPORT (nous ne prenons pas en charge la réservation)
OUI (*)
NON (*)
OUI (*)
NON (*)
ALLER - le mercredi 21 septembre 2016 Option 1 : Décollage par Vol Air France de l'aéroport de Roissy Charles-de-Gaulle à 16h25 Atterrissage à l'aéroport Léopold Sédar Senghor International à 20h05
Option 2 : Décollage par Vol Corse Air de l'aéroport d'Orly à 17h10 - Atterrissage à l'aéroport Léopold
Sédar Senghor International à 20h55
RETOUR - Vendredi 23 septembre 2016 Option 1 : Décollage par Vol Air France de l'aéroport de l'aéroport Léopold Sédar Senghor International
à 22h45 - Atterrissage à l'aéroport Roissy Charles-de-Gaulles, samedi 24 septembre 2016 à 06h05
Option 2 : Décollage par Vol Corse Air de l'aéroport de l'aéroport Léopold Sédar Senghor International
à 23h40 - Atterrissage à l'aéroport d'Orly, samedi 24 septembre 2016 à 07h15
HÉBERGEMENT (nous prenons en charge la réservation)
Nuitée du mercredi 21 septembre 2016 au jeudi 22 septembre 2016 - Hôtel Hotel NOVOTEL - av
Abdoulaye Fadiga - DAKAR - 18524 SENEGAL
Nuitée du jeudi 22 septembre 2016 au vendredi 23 septembre 2016 - Hôtel Hotel NOVOTEL - av
Abdoulaye Fadiga - DAKAR - 18524 SENEGAL
En cas d'accident, je suis couvert par une assurance
A défaut d'assurance, les inscriptions ne pourront être prises en compte
Merci de fournir une photo d'identité électronique (au format JPEG) par mail à l'adresse
[email protected]
(*) Merci de cocher votre réponse
Date et signature de l'intéressé