fiche pilote - Engage

ESSAIS CIRCUIT DE LEDENON - SUPERBIKE 2015
LUNDI 1ER JUIN 2015
BULLETIN D’INSCRIPTION
Document à retourner impérativement signé avec votre règlement
Au Moto Club de Ledenon - Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON
par mail, fax ou courrier - [email protected] ou fax 04 66 37 15 92
Je, soussigné, Monsieur _______________________________________________
Nom du Team : ______________________________________________________
souhaite inscrire à la journée du
Lundi 1er juin 2015
sur le Circuit de Lédenon :
___________ moto(s) ou Side-Car aux Essais SBK 2015 – Catégorie : cochez une
case ci contre :
 Supersport et Pirelli
 Superbike
 European Bike
 Coupe Honda
 Side-Car
Tarif =
75 € TTC par véhicule soit ________ X
75,00€ TTC = _______________ TTC
Tarif = 150 € TTC par véhicule soit ________ X 150,00€ TTC = _______________ TTC
Tarif Box : 110 € TTC par Box soit ________ X 110,00€ TTC = _______________ TTC
Soit un montant total de : _____________ TTC
Vous pouvez effectuer votre paiement par téléphone ou par chèque bancaire à l’ordre du
Moto Club de Lédenon ou effectuer un virement bancaire aux coordonnées ci-dessous.
Coordonnées Bancaires : ASS MOTO CLUB DE LEDENON - CODE BANQUE : 16607
CODE GUICHET: 00264 / COMPTE: 09368448019 / CLE RIB: 78 DEV: EUR
IBAN: FR76 1660 7002 6409 3684 4801 978 / BIC: CCBPFRPPPPG
BANQUE: BANQUE POPULAIRE DU SUD 45 AVENUE JEAN JAURES - 30900 NIMES - FRANCE
Lieu: __________________ Date: __________________ Signature :
Adresse de Facturation :
(la facture sera prête le jour de votre location ou peut vous être adressée par courrier)
Nom: _______________________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________
Code Postal : ______________________ Ville : _____________________________
Email : ___________________________ Tél. : _____________________________
HORAIRES du LUNDI 1ER JUIN 2015
 09h00 - 09h25 ...................Supersport et Pirelli
 09h30 - 09h55 ...................Coupe Honda
 10h00 - 10h25 ...................European Bike + Superbike
 10h30 - 10h55 ...................Supersport et Pirelli
 11h00 - 11h25 ...................Coupe Honda
 11h30 - 11h55 ...................European Bike + Superbike
 12h00 - 12h25 ...................Side-Car
PAUSE
 14h00 - 14h25 ...................Supersport et Pirelli
 14h30 - 14h55 ...................Coupe Honda
 15h00 - 15h25 ...................European Bike + Superbike
 15h30 - 15h55 ...................Supersport et Pirelli
 16h00 - 16h25 ...................Coupe Honda
 16h30 - 16h55 ...................European Bike + Superbike
 17h00 - 17h25 ...................Side-Car
En cas de chute ou d’arrêt de la piste / Pas de rattrapage dans les séances
Inclus dans le prix : Sécurité Piste, Véhicule de ramassage, médical, PC Vidéo
Prix par Pilote : 150,00 € TTC
Prix pour les Side car : 75,00 € TTC
Le niveau sonore des motos est réglementé à 99 DB sur le Circuit de Ledenon.